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ANTIBIÓTICOS
EM
OFTALMOLOGIA
Reunião de Serviço de Oftalmologia dos C.H.C.
Director: Dr. Roque Loureiro
Orientadora: Dr.ª Catarina Paiva
Janeiro de 2010
Filipe Mira Ferreira
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
•Princípios farmacológicos
Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
caToxicidade
• Etiologia bacteriana
de infecções oculares
• Susceptibilidade aos
AB´s
• Abordagem dos
vários AB´s
disponíveis
Mecanismo de acção
Espectro
Efeitos adversos
Formas de administração
• Associações
Farmacocinética
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Farmacodinâmica:
• actividade biológica e efeito clínico dos fármacos;
• efeito do fármaco após a farmacocinética
Ligação aos receptores Alterações intra-celulares
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Farmacoterapêutica:
• aplicação de fármaco com determinado objectivo:
• Dose varia consoante:
- idade;
- género;
- raça;
- comorbilidades;
- outras prescrições;
Tratamento
Prevenção
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Toxicidade:
• efeitos adversos dos fármacos;
• influências da farmacocinética e/ou farmacodinâmica;
• Toxicidade local é superior à sistémica;
absorção pela mucosa olho/nasofaringe
Não há efeito 1ª passagem hepática
Aumento da biodisponibilidade
Reacção de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Toxicidade:
• Princípios farmacológicos diferentes nos idosos:
- < massa muscular, quantidade de água, albumina;
- aumento do tecido adiposo;
- diminuição da função renal, hepática e enzimática;
- polimedicação;
Alteração da farmacocinética e
farmacodinâmica
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Farmacocinética:
• ciclo do fármaco a nível do corpo;
1-Absorção;
2-Distribuição;
3-Metabolismo;
4-Excreção;
• concentração suficiente no local acção Efeito
terapêutico
Várias variáveis
─ Quantidade;
─ Forma de administração;
─ Ligação tecidual;
─ Circulação de fluídos;
─ Transporte;
─ Biotransformação;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Farmacocinética:
Vias de Administração:
•TÓPICA
•LOCAL
•SISTÉMICA
Colírio
Gel/pomada
Injecção Periocular
Injecção Intraocular
Oral
Intravenosa
Intramuscular
• NOVAS
ABORDAGENS
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Via tópica:
-A) Colírio:
- maioria dos fármacos;
-maximiza a concentração no segmento anterior e efeitos
adversos;
-pouca retenção pelo olho (+- 20% );
-residence time- tempo que um fármaco permanece no
reservatório
lacrimal e no filme lacrimal;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Via tópica:•manobras para absorção ocular:
- aguardar 5 min antes da próxima instilação;
- compressão do ponto lacrimal;
- oclusão palpebral durante 5 min;
- a viscosidade do veículo;
- sistemas de distribuição farmacológica;
• estrutura corneana impede a passagem do fármaco:
• conjuntiva é 20x mais permeável a subs. hidrofílicas;
Estrutura lipofílica e hidrofílica simultânea
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Via tópica:
•Factores que determinam a penetração do fármaco na córnea:
- concentração
- solubilidade
- pH;
- forma iónica;
-B) Pomada:
• tempo contacto;
• normal/ com alta solubilidade lipídica e alguma solubilidade
aquosa;(ex. fluorometolona, tetraciclina)
do excipiente
-tamanho molecular;
-estrutura química;
-surfactantes;
-viscosidade;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Via local: -A) Injecção Periocular:
• Subtenon: anestesia tópica no quadrante ínfero-temporal, agulha 25G a
2/3mm do fórnix;
• Subconjuntival: anestesia tópica, colocar agulha a alguns mm do
limbo, às 4 ou 8h apontada para o fórnix;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
• Retrobulbar:
Níveis terapêuticos a nível da câmara posterior
Importante em fármacos pouco solúveis
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
-B) Injecção Intraocular:
•Intra cameral: em procedimentos intra-operatórios (ex. lidocaína,
viscoelástico,triancinolona);
•Intra vítrea: maximizar o efeito terapêutico e diminuir os efeitos
sistémicos (ex. tratamento de endoftalmites, triancinolona, silicone,
gases);
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Via sistémica:• subs lipofílicas com pouca ligação às proteínas, administ. em bólus;
• via oral, IV e IM(toxina botulínica);
• Via IV:
- Diagnóstico (fluoresceína e indocianina verde)
- Terapêutico (bólus,ampicilina,tetraciclina,dexametasona);
- [] esclera>conjuntiva>h. aquoso>coróide>retina;
• Novas abordagens:-prodrogas, composições de libertação prolongada, sistemas trans-
esclerais,lipossomas, lentes contacto com fármacos, iontoforese;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
•Princípios farmacológicos
Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
caToxicidade
• Etiologia bacteriana
de infecções oculares
• Susceptibilidade aos
AB´s
Farmacocinética
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Etiologia bacteriana das infecções
oculares:•Patogenicidade influenciada por:
• Infecção pode ter origem externamente com possível extensão interna
ou mesmo cerebral1;
• Flora residente:
• Diagnóstico clínico;
-Virulência do microorganismo;
-Estado anatómico,fisiológico e bioquímico do olho;
-Resposta do hospedeiro;
1-O´Brien and Hazlett,2000
-Estaphylococcus epidermidis
-Estaphylococcus aureus
-Corinebacterium diphtheriae
-Estaphylococcus pyogenes
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
•Estudo clínico1 efectuado para determinar os agentes bacterianos mais
comuns em algumas infecções oculares externas:
- 286 doentes, diagnóstico clínico + cultura + Gram;
- diagnósticos mais frequentes:-Conjuntivite bacteriana (31,8%);
-Blefarite inespecífica(18,3%);
-Blefarite bacteriana(15,8%)
177 isolamentos bacterianos
Gram – (26,55%) Gram + (73,45%)
-Estaphylococcus epidermidis (48,46%);
-Estaphylococcus aureus (35,38%);
-Estreptococcus pneumoniae (4,61%);
-Enterobacterium(74,47%);
-Outros
1-Hernández-Rodríguez Patricia., M.Sc Quintero
Gladys., M.Sc, Universidad Javeriana. Bogotá Colombia
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
GRAM POSITIVAS
DIAGNOSTICO
CLINICOS. aureus
S.
epidermidis
S.
pneumoniaeS. viridans Enterococcus
S. grupo D no
enterococo
Corynebact
erium sp.
n % n % n % N % n % n % N %
Conjuntivitis
bacteriana14 30.40 16 25.40 3 50.00 3 100 4 66.66 1 33.33 3 100
B. Bacteriana 9 19.60 13 20.64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Inespecífica 11 23.90 12 19.05 1 16.67 0 0 1 16.67 0 0 0 0
Conjuntivitis
inespecífica4 8.70 10 15.86 1 16.67 0 0 1 16.67 1 33.33 0 0
Blefaroconjuntivitis 4 8.70 5 7.94 1 16.67 0 0 0 0 0 0 0 0
Dacriocistitis 1 2.17 3 4.75 0 0 0 0 0 0 1 33.33 0 0
Celulitis 1 2.17 2 3.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Queratitis ulcerativa
periférica0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Otro 2 4.35 2 3.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 46 100 63 100 6 100 3 100 6 100 3 99.99 3 100
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Tabela 1. Relação dos agentes etiológicos de acordo com seu diagnóstico
Queratite Bacteriana(49,6%) Número %
Negativo 48h 202 71.7
S. aureus 20 7
P.aeroginosa 11 3.9
S.epidermidis 6 2.2
S. pneumoniae 7 2.5
K.pneumoniae 2 0.7
outros 34 12
Conjuntivite (37,3%)
Negativo 48h 82 38,3
S. aureus 49 22.9
Candida sp 14 6.6
S.epidermidis 11 5.2
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Conjuntivites Número %
P. aeroginosa 5 2.4
K.pneumoniae 5 2.4
Outros 48 22.5
Endoftalmites (12,7%)
Negativo 48h 49 68
S.aureus 4 5
S. epidermidis 2 2.8
S. pneumoniae 3 4.2
Candida sp 1 1.4
Outros 13 18
Eliane Usugui et al,Identificação laboratorial dos patogéneos oculares mais frequentes e a sua susceptibilidade in vitro aos
agentes antimicrobianos, Arq. Brasileiro de Oftalmologia 2002;65:339-42;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Tabela 2. Susceptibilidade antimicrobiana in vitro dos agentes
isolados no Laboratório de Microbiologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, no período de 1994 a 1999
S. aureus Vancomicina(60);oxacilina(46); ciprofloxacina(39);
S. epidermidis Vancomicina(18); ciprofloxacina(13); oxacilina(13);
P. aeroginosa Ceftazidima(13);tobramicina(13);gentamicina(12);
ciprofloxacina(12)
Klebesiela pneumoniae Ceftazidime(8);tobramicina(8);amicacina(8);cefoxitim
a
(7);
Estrept. pneumoniae Tetraciclina(9);vancomicina(8);cloranfenicol(8);
ofloxacina(8),penicilina(8);eritromicina(8);
( )-nº de casos onde houve sensibilidade do referido AB
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
•Princípios farmacológicos
Farmacodinâmica
Farmacoterapêuti
caToxicidade
• Etiologia bacteriana
de infecções oculares
• Susceptibilidade aos
AB´s
• Abordagem dos
vários AB´s
disponíveis
Mecanismo de acção
Espectro
Efeitos adversos
Formas de administração
Farmacocinética
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Penicilinas e Cefalosporinas:
- AB`s β-lactâmicos - inactivam a transpeptidase;
- algumas bactérias produzem β-lactmases;
- má penetração a nível ocular e cerebral;
- reacções de hipersensibilidade em 0,7-4% com reacção cruzada em
10% com as cefalosporinas;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Penicilinas:
- 5 classes com espectro e resistências diferentes;
•Penicilina G, penicilina V e feneticilina: efectivos contra a maioria dos
Gram+ e Gram- cocus e alguns anaeróbios; Elevada resistência;
• Floxacilina,dicloxacilina, cloxacilina, meticilina e oxacilina: penicilinase
resistentes, via parenteral ou sub-conjuntival;
• Ampicilina,amoxicilina: >espectro, Gram- (Haemophylus influenza,E.
coli);
• Carbenicilina,ticarcilina- Pseudomonas,Enterobacter;
• Piperacilina- Pseudomonas e Klebesiela,via parenteral ou sub-
conjuntival;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Usadas sobretudo em idades pediátricas:
Efeitos adversos:
• reacções de hipersensibilidade alérgica:
• reacções locais:
• alterações hidro-electrolíticas;
-Febre;
-Rash urticariforme;
-Vasculite;
-Síndrome de Stevens-Johnson;
-Flebite;
-Tromboflebite;
-Celulite pré-septal;
-Dacrioadenite;
-Dacriocistite
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Cefalosporinas:
- 1ª-4ª geração diferente susceptibilidade e resistência;
• 1ª geração: cefalotin,cefazolin: Gram+(Estreptococcus e S.aureus);
• 2ª geração: cefuroxime e cefoxitin: alargamento para Gram-(Neisseria
g.);
• 3ª geração: ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime:>Gram- mas<Gram+;
• 4ª geração: cefepima,cefpirome: Gram- igual mas < resistências
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Efeitos adversos:
• Reacções de hipersensibilidade:
• Reacção dissulfiram:
-Urticária;
-Granulocitopenia;
-Anemia hemolítica;
-Rubor facial;
-Zumbidos;
-Náuseas e
vómitos;
Cefalosporinas:
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Fluoroquinolonas:
• Ciprofloxacina, Ofloxacina ,Levofloxacina, Gatifloxacina;
• Espectro alargado;
• Actuam a nível do DNA (inibem a topoisomerase IV e girase);
• Estudos afirmam que a ciprofloxacina inibe 90% dos patogéneos a nível
corneano, necessitando de menores concentrações < toxicidade;
• Gatifloxacina demonstrou boa penetração ocular e boa acção para os
agentes causadores de Endoftalmite
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
• Tratamento de úlceras corneanas devido a S.aureus, S.epidermidis,
S. pneumoniae,P.aeroginosa…., conjuntivites bacterianas;
• Alta taxa de penetração efeito >12h;
• Elevada eficácia e segurança;
• Efeitos adversos :
oculares:+ freq.:desconforto ocular,olho vermelho,edema facial,dor
ocular, fotofobia,visão enevoada;
sistémicos: alterações articulares, insónias, vertigens, alterações
cardíacas;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
• 5 fármacos disponíveis:
-ofloxacina 0.3%(Exocin®,Foxedol ®);
-ciprofloxacina HCL 0,3%(Oftacilox®);
-levofloxacina0,5%(Oftaquix®);
-lamefloxacina (Okacin®);
-norfloxacina0,3%(Chibroxol®);
Gravidez;
Menor de 18A;
Epilepsia;
Alt. Hidroelectrolíticas;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Sulfonamidas:• Inibem síntese do ácido fólico bacteriano;
• Associar a trimetoprim;
• Sulfacetamida (só em associação-Meocil®);
• Efeitos adversos (5%):
S.pneumoniae, C.diphtheriae, H. influenzae
-Irritação local;
-Edema periorbitário;
-S. Stevens-Johnson;
crianças
e
grávidas/
amamentação
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Tetraciclinas:
• clortetraciclina, oxitetraciclina,tetraciclina,doxiciclina,minociclina;
• inibem a síntese proteica;
• espectro alargado: Gram+, Gram-, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsiae;
• via sistémica em infecções gl. Meibómio por S.aureus;
• efeitos adversos:
-irritação gástrica;
-descoloração dentes
-diminuição t. protrombina;
-fotossensibilidade;
Crianças
Miastenia Gravis
Grávidas
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Cloranfenicol:
• largo espectro, H influenzae, Neisseria g.;
• inibe a síntese proteica bacteriana;
• efeitos adversos: anemia aplásica letal, irritação ocular,teratogénico;
• disponível: cloranfenicol colírio(Clorocil®) 0,5 e 0,8% e
pomada(Micetinoftalmina®) 1%
• não associar gentamicina com cloranfenicol
Selecção de
Pseudomonas
Gravidez;
Insuf. Hepática;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Aminoglicosídeos:
• inibem a síntese proteíca;
• gentamicina, tobramicina e amicacina Gram-
(ex.P.mirabilis, P.aeroginosa, Serratia),aeróbios;
• resistências à gentamicina e tobramicina amicacina;
• colírio, pomada, injecção periocular, via IV ou IM;
• neomicina:alergia ocular em 8%,atraso na reepitelização corneana;
• efeitos adversos: -ototoxicidade
-nefrotoxicidade;-Gravidez:
-Miastenia gravis;
-IRC;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Vancomicina:
• tratamento de infecções por E. aureus resitentes a outros AB´s;
• tópico ou intra-ocular em queratites infecciosas ou endoftalmites por
EAMR;
• tratamento empírico de endoftalmite: associado a um aminoglicosídeo;
• via tópica: 50mg/ml; via intra-vítrea: 1mg/0,1ml; via IV: 500mg 6/6h;
• efeitos adversos: ototoxicidade,nefrotoxicidade,febre, anafilaxia;
Eritromicina:
• macrólido que inibe a síntese proteica;
•Legionella pneumophila, M. pneumoniae, Clamydia trachomatis;
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Azitromicina e claritromicina:
• grupo dos macrólidos;
• A azitromicina tem espectro amplo, especialmente em infecções por: N.
gonorrheae, H. influenza e Clamydia;
• Azyter ®- comodidade posológica (2 id durante 3 dias);
Polimixina-B:
• detergente catiónico que provoca disrupção das membranas bacterianas
Gram-;
• tópico ou sub-conjuntival:
Conjunctivone®- Neomicina+Polimixina-B;
Conjunctivone-S®- Neomicina+Polimixina-B+ Prednisolona;
Oftalmotrim®-Trimetoprim+Polimixina-B;
Colírio
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Iodo-povidona:• apresenta um largo espectro;
• usado na preparação do campo operatório;
Bacitracina
• actividade Gram +;
• não se usa por via sistémica;
• em associação com neomicina queratite por Acanthamoeba;
Hipersensibilidade
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Colírios fortificados:
• Obtidos a partir de AB´s sistémicos ou preparações liofilizadas;
• Indicações:
• Vantagens: - [AB] no estroma;
- escolha relativa/ alargada;
- Queratites severas (diâmetro largo, infiltração
estroma, inflamação câmara anterior, idoso);
- Adjuvante na Endoftalmite bacteriana aguda;
• Desvantagens: -difícil preparação;
-condições de conservação;
• Toxicidade:- toxicidade corneana e conjuntival (aminoglicosídeos);
- dificuldade de reepitelização corneana (aminog., vanco);
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Associações:
- ticarcilina + gentamicina + vancomicina;
- cefazolina + amicacina;
• Amicacina 20mg/ml;
• Gentamicina 16mg/ml;
• Tobramicina 16mg/ml
• Cefazolina- 50mg/ml;
• Ceftazidima 50mg/ml;
• Vancomicina 50mg/ml;
Estudo de comparação de fluoroquinolonas e antibióticos fortificados no
tratamento de úlceras corneanas bacterianas complicadas
- Não há diferença entre as fluoroquinolonas e os antibióticos fortificados(tobramicina1,3% +
cefazolina5%) em termos de melhoria visual.
- Complicações:perfuração córnea, evisceração, enucleação (16,7 vs 2,4%);
- Estadia hospitalar e duração de terapia (4 vs 6);
Fonte: Fluoroquinolone and fortified antibiotics for treating bacterial corneal ulcers, Mark Daniel at al, BJ Ophthalmology
2000;84:378-384.
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Associações
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
Associações• prednisolona + cloranfenicol (predniftalmina® );
• prednisolona + neomicina ( neo-davisolona® );
• prednisolona + neomicina + polimixina B (conjunctilone-S®);
• prednisolona + neomicina + sulfacetamida (Meocil®);
• fluorometolona + neomicina (FML-Neo®, Neo-preocil®);
• dexametasona + neomicina (Dexaval O®, Decadron com neomicina®);
• dexametasona + gentamicina (dexamitrex® );
• dexametasona + gentamicina + tetrizolina (colircusi gentadexa® );
• dexametasona + framicetina (frakidex®);
• polimixina B + trimetoprim (oftalmotrim®);
•indometacina + gentamicina (indobiotic®);
ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA
American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of
Ophthalmology, 2007-2008;
Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd
edition, Thieme,2006;
Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach, Elsevier
Limited, 2007;
Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology 2nd
edition, Mosby; 2003;
Bibliografia