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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA Reunião de Serviço de Oftalmologia dos C.H.C. Director: Dr. Roque Loureiro Orientadora: Dr.ª Catarina Paiva Janeiro de 2010 Filipe Mira Ferreira

Antibióticos corrigido

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Page 2: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

•Princípios farmacológicos

Farmacodinâmica

Farmacoterapêuti

caToxicidade

• Etiologia bacteriana

de infecções oculares

• Susceptibilidade aos

AB´s

• Abordagem dos

vários AB´s

disponíveis

Mecanismo de acção

Espectro

Efeitos adversos

Formas de administração

• Associações

Farmacocinética

Page 3: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Farmacodinâmica:

• actividade biológica e efeito clínico dos fármacos;

• efeito do fármaco após a farmacocinética

Ligação aos receptores Alterações intra-celulares

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Farmacoterapêutica:

• aplicação de fármaco com determinado objectivo:

• Dose varia consoante:

- idade;

- género;

- raça;

- comorbilidades;

- outras prescrições;

Tratamento

Prevenção

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Toxicidade:

• efeitos adversos dos fármacos;

• influências da farmacocinética e/ou farmacodinâmica;

• Toxicidade local é superior à sistémica;

absorção pela mucosa olho/nasofaringe

Não há efeito 1ª passagem hepática

Aumento da biodisponibilidade

Reacção de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Toxicidade:

• Princípios farmacológicos diferentes nos idosos:

- < massa muscular, quantidade de água, albumina;

- aumento do tecido adiposo;

- diminuição da função renal, hepática e enzimática;

- polimedicação;

Alteração da farmacocinética e

farmacodinâmica

Page 8: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Farmacocinética:

Vias de Administração:

•TÓPICA

•LOCAL

•SISTÉMICA

Colírio

Gel/pomada

Injecção Periocular

Injecção Intraocular

Oral

Intravenosa

Intramuscular

• NOVAS

ABORDAGENS

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Via tópica:

-A) Colírio:

- maioria dos fármacos;

-maximiza a concentração no segmento anterior e efeitos

adversos;

-pouca retenção pelo olho (+- 20% );

-residence time- tempo que um fármaco permanece no

reservatório

lacrimal e no filme lacrimal;

Page 10: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Via tópica:•manobras para absorção ocular:

- aguardar 5 min antes da próxima instilação;

- compressão do ponto lacrimal;

- oclusão palpebral durante 5 min;

- a viscosidade do veículo;

- sistemas de distribuição farmacológica;

• estrutura corneana impede a passagem do fármaco:

• conjuntiva é 20x mais permeável a subs. hidrofílicas;

Estrutura lipofílica e hidrofílica simultânea

Page 11: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Via tópica:

•Factores que determinam a penetração do fármaco na córnea:

- concentração

- solubilidade

- pH;

- forma iónica;

-B) Pomada:

• tempo contacto;

• normal/ com alta solubilidade lipídica e alguma solubilidade

aquosa;(ex. fluorometolona, tetraciclina)

do excipiente

-tamanho molecular;

-estrutura química;

-surfactantes;

-viscosidade;

Page 12: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Via local: -A) Injecção Periocular:

• Subtenon: anestesia tópica no quadrante ínfero-temporal, agulha 25G a

2/3mm do fórnix;

• Subconjuntival: anestesia tópica, colocar agulha a alguns mm do

limbo, às 4 ou 8h apontada para o fórnix;

Page 13: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

• Retrobulbar:

Níveis terapêuticos a nível da câmara posterior

Importante em fármacos pouco solúveis

Page 14: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

-B) Injecção Intraocular:

•Intra cameral: em procedimentos intra-operatórios (ex. lidocaína,

viscoelástico,triancinolona);

•Intra vítrea: maximizar o efeito terapêutico e diminuir os efeitos

sistémicos (ex. tratamento de endoftalmites, triancinolona, silicone,

gases);

Page 15: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Via sistémica:• subs lipofílicas com pouca ligação às proteínas, administ. em bólus;

• via oral, IV e IM(toxina botulínica);

• Via IV:

- Diagnóstico (fluoresceína e indocianina verde)

- Terapêutico (bólus,ampicilina,tetraciclina,dexametasona);

- [] esclera>conjuntiva>h. aquoso>coróide>retina;

• Novas abordagens:-prodrogas, composições de libertação prolongada, sistemas trans-

esclerais,lipossomas, lentes contacto com fármacos, iontoforese;

Page 16: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

•Princípios farmacológicos

Farmacodinâmica

Farmacoterapêuti

caToxicidade

• Etiologia bacteriana

de infecções oculares

• Susceptibilidade aos

AB´s

Farmacocinética

Page 17: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Etiologia bacteriana das infecções

oculares:•Patogenicidade influenciada por:

• Infecção pode ter origem externamente com possível extensão interna

ou mesmo cerebral1;

• Flora residente:

• Diagnóstico clínico;

-Virulência do microorganismo;

-Estado anatómico,fisiológico e bioquímico do olho;

-Resposta do hospedeiro;

1-O´Brien and Hazlett,2000

-Estaphylococcus epidermidis

-Estaphylococcus aureus

-Corinebacterium diphtheriae

-Estaphylococcus pyogenes

Page 18: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

•Estudo clínico1 efectuado para determinar os agentes bacterianos mais

comuns em algumas infecções oculares externas:

- 286 doentes, diagnóstico clínico + cultura + Gram;

- diagnósticos mais frequentes:-Conjuntivite bacteriana (31,8%);

-Blefarite inespecífica(18,3%);

-Blefarite bacteriana(15,8%)

177 isolamentos bacterianos

Gram – (26,55%) Gram + (73,45%)

-Estaphylococcus epidermidis (48,46%);

-Estaphylococcus aureus (35,38%);

-Estreptococcus pneumoniae (4,61%);

-Enterobacterium(74,47%);

-Outros

1-Hernández-Rodríguez Patricia., M.Sc Quintero

Gladys., M.Sc, Universidad Javeriana. Bogotá Colombia

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

GRAM POSITIVAS

DIAGNOSTICO

CLINICOS. aureus

S.

epidermidis

S.

pneumoniaeS. viridans Enterococcus

S. grupo D no

enterococo

Corynebact

erium sp.

n % n % n % N % n % n % N %

Conjuntivitis

bacteriana14 30.40 16 25.40 3 50.00 3 100 4 66.66 1 33.33 3 100

B. Bacteriana 9 19.60 13 20.64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. Inespecífica 11 23.90 12 19.05 1 16.67 0 0 1 16.67 0 0 0 0

Conjuntivitis

inespecífica4 8.70 10 15.86 1 16.67 0 0 1 16.67 1 33.33 0 0

Blefaroconjuntivitis 4 8.70 5 7.94 1 16.67 0 0 0 0 0 0 0 0

Dacriocistitis 1 2.17 3 4.75 0 0 0 0 0 0 1 33.33 0 0

Celulitis 1 2.17 2 3.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Queratitis ulcerativa

periférica0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Otro 2 4.35 2 3.18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 46 100 63 100 6 100 3 100 6 100 3 99.99 3 100

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Tabela 1. Relação dos agentes etiológicos de acordo com seu diagnóstico

Queratite Bacteriana(49,6%) Número %

Negativo 48h 202 71.7

S. aureus 20 7

P.aeroginosa 11 3.9

S.epidermidis 6 2.2

S. pneumoniae 7 2.5

K.pneumoniae 2 0.7

outros 34 12

Conjuntivite (37,3%)

Negativo 48h 82 38,3

S. aureus 49 22.9

Candida sp 14 6.6

S.epidermidis 11 5.2

Page 21: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Conjuntivites Número %

P. aeroginosa 5 2.4

K.pneumoniae 5 2.4

Outros 48 22.5

Endoftalmites (12,7%)

Negativo 48h 49 68

S.aureus 4 5

S. epidermidis 2 2.8

S. pneumoniae 3 4.2

Candida sp 1 1.4

Outros 13 18

Eliane Usugui et al,Identificação laboratorial dos patogéneos oculares mais frequentes e a sua susceptibilidade in vitro aos

agentes antimicrobianos, Arq. Brasileiro de Oftalmologia 2002;65:339-42;

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Tabela 2. Susceptibilidade antimicrobiana in vitro dos agentes

isolados no Laboratório de Microbiologia da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, no período de 1994 a 1999

S. aureus Vancomicina(60);oxacilina(46); ciprofloxacina(39);

S. epidermidis Vancomicina(18); ciprofloxacina(13); oxacilina(13);

P. aeroginosa Ceftazidima(13);tobramicina(13);gentamicina(12);

ciprofloxacina(12)

Klebesiela pneumoniae Ceftazidime(8);tobramicina(8);amicacina(8);cefoxitim

a

(7);

Estrept. pneumoniae Tetraciclina(9);vancomicina(8);cloranfenicol(8);

ofloxacina(8),penicilina(8);eritromicina(8);

( )-nº de casos onde houve sensibilidade do referido AB

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

•Princípios farmacológicos

Farmacodinâmica

Farmacoterapêuti

caToxicidade

• Etiologia bacteriana

de infecções oculares

• Susceptibilidade aos

AB´s

• Abordagem dos

vários AB´s

disponíveis

Mecanismo de acção

Espectro

Efeitos adversos

Formas de administração

Farmacocinética

Page 24: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Penicilinas e Cefalosporinas:

- AB`s β-lactâmicos - inactivam a transpeptidase;

- algumas bactérias produzem β-lactmases;

- má penetração a nível ocular e cerebral;

- reacções de hipersensibilidade em 0,7-4% com reacção cruzada em

10% com as cefalosporinas;

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Penicilinas:

- 5 classes com espectro e resistências diferentes;

•Penicilina G, penicilina V e feneticilina: efectivos contra a maioria dos

Gram+ e Gram- cocus e alguns anaeróbios; Elevada resistência;

• Floxacilina,dicloxacilina, cloxacilina, meticilina e oxacilina: penicilinase

resistentes, via parenteral ou sub-conjuntival;

• Ampicilina,amoxicilina: >espectro, Gram- (Haemophylus influenza,E.

coli);

• Carbenicilina,ticarcilina- Pseudomonas,Enterobacter;

• Piperacilina- Pseudomonas e Klebesiela,via parenteral ou sub-

conjuntival;

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Usadas sobretudo em idades pediátricas:

Efeitos adversos:

• reacções de hipersensibilidade alérgica:

• reacções locais:

• alterações hidro-electrolíticas;

-Febre;

-Rash urticariforme;

-Vasculite;

-Síndrome de Stevens-Johnson;

-Flebite;

-Tromboflebite;

-Celulite pré-septal;

-Dacrioadenite;

-Dacriocistite

Page 28: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Cefalosporinas:

- 1ª-4ª geração diferente susceptibilidade e resistência;

• 1ª geração: cefalotin,cefazolin: Gram+(Estreptococcus e S.aureus);

• 2ª geração: cefuroxime e cefoxitin: alargamento para Gram-(Neisseria

g.);

• 3ª geração: ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime:>Gram- mas<Gram+;

• 4ª geração: cefepima,cefpirome: Gram- igual mas < resistências

Page 29: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Efeitos adversos:

• Reacções de hipersensibilidade:

• Reacção dissulfiram:

-Urticária;

-Granulocitopenia;

-Anemia hemolítica;

-Rubor facial;

-Zumbidos;

-Náuseas e

vómitos;

Cefalosporinas:

Page 30: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Fluoroquinolonas:

• Ciprofloxacina, Ofloxacina ,Levofloxacina, Gatifloxacina;

• Espectro alargado;

• Actuam a nível do DNA (inibem a topoisomerase IV e girase);

• Estudos afirmam que a ciprofloxacina inibe 90% dos patogéneos a nível

corneano, necessitando de menores concentrações < toxicidade;

• Gatifloxacina demonstrou boa penetração ocular e boa acção para os

agentes causadores de Endoftalmite

Page 31: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

• Tratamento de úlceras corneanas devido a S.aureus, S.epidermidis,

S. pneumoniae,P.aeroginosa…., conjuntivites bacterianas;

• Alta taxa de penetração efeito >12h;

• Elevada eficácia e segurança;

• Efeitos adversos :

oculares:+ freq.:desconforto ocular,olho vermelho,edema facial,dor

ocular, fotofobia,visão enevoada;

sistémicos: alterações articulares, insónias, vertigens, alterações

cardíacas;

Page 32: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

• 5 fármacos disponíveis:

-ofloxacina 0.3%(Exocin®,Foxedol ®);

-ciprofloxacina HCL 0,3%(Oftacilox®);

-levofloxacina0,5%(Oftaquix®);

-lamefloxacina (Okacin®);

-norfloxacina0,3%(Chibroxol®);

Gravidez;

Menor de 18A;

Epilepsia;

Alt. Hidroelectrolíticas;

Page 33: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Sulfonamidas:• Inibem síntese do ácido fólico bacteriano;

• Associar a trimetoprim;

• Sulfacetamida (só em associação-Meocil®);

• Efeitos adversos (5%):

S.pneumoniae, C.diphtheriae, H. influenzae

-Irritação local;

-Edema periorbitário;

-S. Stevens-Johnson;

crianças

e

grávidas/

amamentação

Page 34: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Tetraciclinas:

• clortetraciclina, oxitetraciclina,tetraciclina,doxiciclina,minociclina;

• inibem a síntese proteica;

• espectro alargado: Gram+, Gram-, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsiae;

• via sistémica em infecções gl. Meibómio por S.aureus;

• efeitos adversos:

-irritação gástrica;

-descoloração dentes

-diminuição t. protrombina;

-fotossensibilidade;

Crianças

Miastenia Gravis

Grávidas

Page 35: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Cloranfenicol:

• largo espectro, H influenzae, Neisseria g.;

• inibe a síntese proteica bacteriana;

• efeitos adversos: anemia aplásica letal, irritação ocular,teratogénico;

• disponível: cloranfenicol colírio(Clorocil®) 0,5 e 0,8% e

pomada(Micetinoftalmina®) 1%

• não associar gentamicina com cloranfenicol

Selecção de

Pseudomonas

Gravidez;

Insuf. Hepática;

Page 36: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Aminoglicosídeos:

• inibem a síntese proteíca;

• gentamicina, tobramicina e amicacina Gram-

(ex.P.mirabilis, P.aeroginosa, Serratia),aeróbios;

• resistências à gentamicina e tobramicina amicacina;

• colírio, pomada, injecção periocular, via IV ou IM;

• neomicina:alergia ocular em 8%,atraso na reepitelização corneana;

• efeitos adversos: -ototoxicidade

-nefrotoxicidade;-Gravidez:

-Miastenia gravis;

-IRC;

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Vancomicina:

• tratamento de infecções por E. aureus resitentes a outros AB´s;

• tópico ou intra-ocular em queratites infecciosas ou endoftalmites por

EAMR;

• tratamento empírico de endoftalmite: associado a um aminoglicosídeo;

• via tópica: 50mg/ml; via intra-vítrea: 1mg/0,1ml; via IV: 500mg 6/6h;

• efeitos adversos: ototoxicidade,nefrotoxicidade,febre, anafilaxia;

Eritromicina:

• macrólido que inibe a síntese proteica;

•Legionella pneumophila, M. pneumoniae, Clamydia trachomatis;

Page 38: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Azitromicina e claritromicina:

• grupo dos macrólidos;

• A azitromicina tem espectro amplo, especialmente em infecções por: N.

gonorrheae, H. influenza e Clamydia;

• Azyter ®- comodidade posológica (2 id durante 3 dias);

Polimixina-B:

• detergente catiónico que provoca disrupção das membranas bacterianas

Gram-;

• tópico ou sub-conjuntival:

Conjunctivone®- Neomicina+Polimixina-B;

Conjunctivone-S®- Neomicina+Polimixina-B+ Prednisolona;

Oftalmotrim®-Trimetoprim+Polimixina-B;

Colírio

Page 39: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Iodo-povidona:• apresenta um largo espectro;

• usado na preparação do campo operatório;

Bacitracina

• actividade Gram +;

• não se usa por via sistémica;

• em associação com neomicina queratite por Acanthamoeba;

Hipersensibilidade

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ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Colírios fortificados:

• Obtidos a partir de AB´s sistémicos ou preparações liofilizadas;

• Indicações:

• Vantagens: - [AB] no estroma;

- escolha relativa/ alargada;

- Queratites severas (diâmetro largo, infiltração

estroma, inflamação câmara anterior, idoso);

- Adjuvante na Endoftalmite bacteriana aguda;

• Desvantagens: -difícil preparação;

-condições de conservação;

• Toxicidade:- toxicidade corneana e conjuntival (aminoglicosídeos);

- dificuldade de reepitelização corneana (aminog., vanco);

Page 41: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Associações:

- ticarcilina + gentamicina + vancomicina;

- cefazolina + amicacina;

• Amicacina 20mg/ml;

• Gentamicina 16mg/ml;

• Tobramicina 16mg/ml

• Cefazolina- 50mg/ml;

• Ceftazidima 50mg/ml;

• Vancomicina 50mg/ml;

Estudo de comparação de fluoroquinolonas e antibióticos fortificados no

tratamento de úlceras corneanas bacterianas complicadas

- Não há diferença entre as fluoroquinolonas e os antibióticos fortificados(tobramicina1,3% +

cefazolina5%) em termos de melhoria visual.

- Complicações:perfuração córnea, evisceração, enucleação (16,7 vs 2,4%);

- Estadia hospitalar e duração de terapia (4 vs 6);

Fonte: Fluoroquinolone and fortified antibiotics for treating bacterial corneal ulcers, Mark Daniel at al, BJ Ophthalmology

2000;84:378-384.

Page 42: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Associações

Page 43: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

Associações• prednisolona + cloranfenicol (predniftalmina® );

• prednisolona + neomicina ( neo-davisolona® );

• prednisolona + neomicina + polimixina B (conjunctilone-S®);

• prednisolona + neomicina + sulfacetamida (Meocil®);

• fluorometolona + neomicina (FML-Neo®, Neo-preocil®);

• dexametasona + neomicina (Dexaval O®, Decadron com neomicina®);

• dexametasona + gentamicina (dexamitrex® );

• dexametasona + gentamicina + tetrizolina (colircusi gentadexa® );

• dexametasona + framicetina (frakidex®);

• polimixina B + trimetoprim (oftalmotrim®);

•indometacina + gentamicina (indobiotic®);

Page 44: Antibióticos corrigido

ANTIBIÓTICOS EM OFTALMOLOGIA

American Academy of Ophthalmology, Fundamentals and Principles of

Ophthalmology, 2007-2008;

Gerhard K.Lang Ophthalmology, A Pocket Textebook Atlas, 2nd

edition, Thieme,2006;

Jack J. Kanski, Clinical Ophthalmology, a Systematic Approach, Elsevier

Limited, 2007;

Myron Yanoff , Jay S. Duker , James J. Augsburger Ophthalmology 2nd

edition, Mosby; 2003;

Bibliografia

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