ANTIBIOTIKA DAN ANALGETIKADI BEDAH

PENGERTIAN

A. OBAT Adalah semua zat, baik kimiawi, hewani, maupun nabati, yang dalam dosis layak dapat menyembuhkan, meringankan, atau mencegah penyakit

a. OBAT NABATI.

b. OBAT KIMIAWI / SINTETIS

a. OBAT NABATIDimasa laluEmpiris pengalaman dikembangkan turun-temurun :jamu kosmetikaMisal :Strychnin dan curare mulanya sebagai racun panah di Afrika dan Amerika Selatan.Efedrin - dari tanaman Ma Huang ( Ephedra Vulgaris )Kinin- dari kulit pohon kinaAtropin - dari atropa belladonnaMorfin- dari candu ( Papaver somniferum ) dll.

b. OBAT KIMIAWIObat sintetis Awal abad 20 mengalami kemajuan dengan ditemukannya obat baru:AspirinSulfonamid (1935 )Penicillin -1940 - dr Alexander Fleming

B. DEFINISI1. FARMAKOGNOSI2. BIOFARMASI3. FARMAKOKINETIKA.4. FARMAKODINAMIKA5. TOKSIKOLOGI6. FARMAKOTERAPI

1. FARMAKOKINETIKAMempelajari perjalanan obat pemberian,absorpsitransport distribusi biotransformasi ( perombakannya ),ekskresi Singkat : segala sesuatu yang dilakukan tubuh terhadap obat.

PRINSIP-PRINSIP FARMAKOKINETIKAPerjalanan obat didalam tubuh dengan proses-proses farmakokinetika yang dialaminya

2. FARMAKODINAMIKAMempelajari :cara / mekanisme kerja,reaksi fisiologi, efek terapeutis Singkat : segala sesuatu yang dilakukan obat terhadap tubuh.

3. TOKSIKOLOGIMempelajari efek racun obat terhadap tubuh.Prinsip : setiap obat dgn dosis yang cukup tinggi dapat bekerja sebagai racun dan merusak organisme. ( sola dosis facit venenum )- Paracelsus

OBAT-OBAT UNTUK TERAPI DAPAT DIBAGI DALAM 3 GOLONGAN :OBAT FARMAKODINAMIS.mepercepat atau memperlambat proses fisiologis atau fungsi biokimia dalam tubuh; misalnya : hormon, diuretika, hipnotika.

OBAT KEMOTERAPEUTIS.- membunuh parasit dan kuman dalam tubuh tuan rumah- termasuk sitostatika, OBAT DIAGNOSTIK.- obat untuk membantu diagnosis, misalnya : - bariumsulfat - untuk GIT.- Na-iopanoat untk sal empedu-dll.

C. BIOAVAILABILITY ( BA )Adalah %-ase obat yang diresorpsi dari dosis yang diberikan, untuk melakukan efek terapeutisnya.Efek obat, mulai nampak sesudah obat melalui sistem pembuluh porta dan hati, masuk sirkulasi darah besar yang mendistribusikannya keseluruh jaringan.

4. CARA PEMBERIAN OBATTergantung pada :1. Efek yang diinginkan, a. Efek sistemik ( keseluruh tubuh ).b. Efek lokal ( setempat )2. Keadaan pasien.3. Sifat-sifat fisiko-kimia obat.

a. Efek sistemisOral.Sublingual.Injeksi.a. Subcutan ( hipodermal )b. Intrakutan ( didalam kulit )c. Intramuskuler ( i.m )d. Intravena ( i.v )e. Intra arteri.f. Intralumbal ( inter vertebra lumbal )g. Intraperitoneal.h. Intracardial.i. Intraarticular ( celah sendi ).Rektal.Implantasi subkutan.

b. Efek lokalIntra nasal.Intra okuler.Intra aurikuler.Intra pulmonal ( inhalasi ).Intravaginal.Topikal ( kulit ).

KEMOTERAPEUTIKAANTIBIOTIKA

KEMOTERAPEUTIKA / ANTIBIOTIKALatin; anti = lawan , bios = hidup

Dfinisi: zat-zat kimiawi yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri,yang memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan kuman,tanpa merusak jaringan tuan rumah.Sitostatika juga termasuk golongan ini.

SEJARAHPertama kali ditemukan secara kebetulan oleh dr Alexander Fleming ( Inggris, 1928 , penicillin ).Dikembangkan dan digunakan pada PD-II ( 1941 ) untuk luka-luka infeksi akibat perang.Kemudian disusul lain :1944-streptomycin1947-chloramphenicol1948-tetracyclin1952-erythromycin1960-rifampycn1965-bleomycin1969-doksorubicin1972-minosiklin1974-tobramicin

PEMBUATANAB semisintetis.dibuat dengan jalan biosintetisMisal : penisilin-VAB sintetis.dibuat dengan sintesa kimiawi.Misal : chloramphenicol.

PENGGOLONGAN OBAT ANTIBAKTERIDigolongkan atas dasar mekanisme kerjanya: a. bakterisid.b. bakteriostatis.

BAKTERISID( Latin, caedere = mematikan )Dlm dosis biasa berkhasiat mematikan kuman. Obat ini dibagi lagi :a. Obat-obat yang bekerja pada fase tumbuh sel.misalnya : penisillin,cephalosporin, polipeptid ( polimiksin, basitrasin dll ), rifampisin, asam nalidiksat, kuinolon.Kurang efektif pada kuman dalam fase istirahat. b. Obat-obat yang bekerja pada fase istirahat.misalnya : aminoglikosida, nitrofurantoin, INH, kotrimoksazol, polipeptida.

SIKLUS PERTUMBUHAN SELSIKLUS PERTUMBUHAN MORFOLOGIS.1. Amitosis : sel membelah langsung.2. Mitosisa. Fase mitosis ( 2 - 3 jam ).1. profase - 1 jam dinding inti sel hilang, chromosome menggrombol2. metafase - < 1 jamchromosome berkumpul di daerah equator,dan membagi diri dengan jumlah sama banyak.3. anafase - jamchromosome bergerak kr masing-masing kutub4. telefase bbrp menitsitoplasma pisah menjadi 2 bagian, terbentuk dinding inti sel, sel terbelah menjadi 2 sel yang sama.b. Interfase : sel tidak membiak, sel muda tumbuh dewasa, lamanya variabel.3. Meiosis : pembelahan yang hanya terjadi pada sel-sel kelamin.

SIKLUS PERTUMBUHAN BIOKIMIA.Fase G-1 ( Growth phase -1 ).-lamanya 1 2 jam- sel yang baru terbentuk tumbuh menjadi dewasa,membentuk protein,enzim dll.chromosome hanya mengandung rantai tunggal DNA ( haploid ).- sel dewasa masuk zona perbatasan ( restriction zone ), selanjutnya apakah sel :a. Berhenti tumbuh- bila berhenti tumbuh masuk fase G-0- sel yg masuk G-0 ada 2 :1. Stem sel, sel yang tumbuh lagi bila ada rangsangan ( mengganti sel yang mati ), kembali masuk ke fase-S.2. Sel yang tetap tidak tumbuh smp mati.(sel saraf ).b. Tumbuh terus masuk ke fase-S.

Fase-S ( Synthetic phase ).-lamanya 6-8 jam-disini dibentuk rantai DNA baru,protein,enzim dll.-replikasi DNA dgn bantuan enzym DNA-polimerase.- persiapan masuk fase-M.

Fase G-2 ( Growth phase-2 ).- lamanya 1-2 jam- dibentuk RNA,protein,enzim, dll untuk fase M berikutnya.

Fase Mitosis ( Mitotic phase ).- hampir tidak ada aktifitas kimiawi.- terjadi pembelahan sel.

BAKTERIOSTATIS( Latin, stasis = menghentikan )Yang pada dosis biasa berkhasiat menghentikan pertumbuhan dan perbanyakan kuman.Kuman dimusnahkan oleh sistem kekebalan tubuh sendiri dengan fagositosis.

PENGGOLONGAN LAIN Berdasarkan atas luas aktivitasnya, artinya aktif terhadap banyak atau sedikit jenis kuman :a. Antibiotika narrow-spectrum ( aktivitas sempit ).b. Antibiotika broad-spectrum ( aktivitas lebar ).

NARROW SPECTRUMObat ini terutama aktif terhadap beberapa jenis kuman saja, misalnya : - penisilin-G,penisilin-V,eritomisin, klindamisin,kanamisin,asam fusidat bekerja hanya melawan kuman Gram-positif. - streptomisin, gentamisin, polimiksin-B,asam nalidiksat aktif terhadap kuman Gram-negatif.

BROAD-SPECTRUMBekerja terhadap lebih banyak kuman, baikGram-positif maupun Gram-negatif.Misalnya : sulfonamida, ampisilin, sefalosporin, klorampenikol, tetrasiklin, rifampisin.

Dinding sel : sintesanya terganggu sehingga dinding menjadi kurang sempurna dan tidak tahan terhadap tekanan dari plasma pecah.contohnya : penicillin, sefalosporin.Membran sel : molekul lipoprotein dari membran plasma ( di dalam dinding sel ) sintesa terganggu, hingga jadi lebih permeabel. Hasilnya zat-zat penting dalam sel merembes keluar.contoh : polipeptida dan polyen ( nistatin, amfoterisin ) dan imidazole ( mikonazole, ketokonazol dll )

Protein sel : sintesanya terganggu,contoh : kloramfenikol, tetrasiklin, aminoglikosida, makrolida.Asam-asam inti ( DNA,RNA ): rifampisin (RNA),asam nalidiksat dan kinolon, asiklovir (DNA).Antagonisme saingan. Obat menyaingi zat-zat yang penting untuk metabolisme kuman sehingga pertukaran zatnya terhenti.contoh : sulfonamid, trimetoprim, PAS dan INH.

PEMILIHAN OBATBerdasarkan :kultur cairan tubuh ( darah,kemih,dahak,pus )berdasarkan jenis dan beratnya infeksiPengalaman ( empiris )Dalam memilih AB, hendaknya mempertimbangkan beberapa hal :

Obat bakterisid ,diutamakan,bila daya tahan tubuh berkurang.Obat dengan daya penetrasi yang baik kedalam jaringan atau CSF,mudah ketempat infeksi , infeksi pada jaringan dgn sirkulasi buruk.( rongga dahi, prostat ).Penetrasi baik kedalam jaringan : amoksisilin,linkosin,rifampisin,sulfonamid,kuinolon,klorampenikol dll.Penetrasi baik kedalam CSF : sulfonamid,klorampenikol,rifampisin,minosiklin

Obat dengan dosis 1-2 x sehari lebih disukai daripada 3-4 x shr.Karena kesetiaan minum obat ( drug compliance ) lebih baik, sehingga hasil pengobatan lebih baik.Obat dengan pengikatan protein (PP) rendah.Karena hanya obat bebas yang dapat berdifusi ketempat infeksi.

PENGGUNAAN KOMBINASIKombinasi dua atau lebih AB ( multiple drug therapy, MDT ) tidak dianjurkan, apalagi kombinasi dengan dosis tetap ( fixed dose ). Tapi beberapa kombinasi dapat bermanfaat :Pada infeksi campuran,misal : AB dan antifungi2 AB dengan spektrum sempit untuk memperluas aktivitas terapi. Mis; basitrasin + polimiksin dalam sediaan topikal.Untuk memperoleh potensiasi, misalnya: sulfametoksazole + trimetoprime ( = kotrimoksazole ). Multi drugs terapi ( AZT+3TC=ritonavir ) terhadap AIDS juga menghasilkan efek sangat baik.

Untuk mengatasi resistensi,Misal : amoksisilin+ asam klavulanat yang menginaktivir enzim penisilinase.-Untuk menghambat resistensi, khususnya pada infeksi menahun spt : TBC ( rifampisin + INH + Pirazinamid ) dan Kusta ( dapson + klofazimin dan /atau rifampisin. Berperan pula pada MDT terhadap AIDS.Untuk mengurangi toksisitas, misal : trisulfa dan sitostatika, karena dosis masing-masing komponen dapat dikurangi.

ANTAGONISME-SINERGISMEPADA KOMBINASIKombinasi AB dapat menghasilkanAdisi atau Potensiasi dari khasiat masing-masing obat.Antagonisme dengan penurunan atau peniadaan efek terapi.Contoh : penisilin/sepalosporin dengan tetrasiklin/klorampenikol.Sehingga tidak dianjurkan kombinasi : zat-zat bakterisida yang bekerja terhadap fase tumbuh dengan zat-zat bakteriostatis.Misal : ampisilin + klorampenikol aminoglikosid dengan linkosin/klindamisin

ANTIBIOTIKADI BEDAH

PENDAHULUANPrinsip penggunaan AB pada infeksi bedah sama dengan bidang kedokteran umumnya. Bedanya, terapi AB hanya merupakan tambahan pada pengobatan infeksi bedah Pengobatan operatif ( drainase ) adalah lebih penting. Tujuan terapi AB : mencegah atau mengobati infeksi,dengan mengurangi / menghilangkan organisme smp daya tahan host dapat membersihkan pathogen terakhir.

Pertimbangan dasar dalam pengobatan AB adalah : a. efficacy/efikasi ( kemanjuran ) paling utama. b. toksisitas, dan c. biaya. AB efektif bila aktif melawan pathogen yang menyebabkan infeksi dan hrs mampu mencapai tempat infeksi dalamkonsentrasi yang adekuat.

Semua AB punya potensi toksis. Efek toksis,seperti: a. alergi atau b. jarang: aplasia sumsum tulang (bone marrow) yang disebabkan oleh chloramphenicol. Obat ini juga dapat kerusakan jaringan dan organ ( toksisitas ginjal ototoksik ).

AB dapat gangguan pada ekologi mikrobiologi di RS yang resisten terhadap mikroba, suatu problema penting di RS, terurtama di ICU.

Biaya, pertimbangan terakhir dalam pemilihan AB. Selain biaya AB, juga pertimbangkan biaya waktu perawatan, pemberian infus. Waktu rawat di RS bertambah, bila obat yang dipakai tidak mahal, tapi kurang efektif atau lebih toksis, yang akhirnya membuat obat tersebut menjadi AB yang mahal.

DISTRIBUSI AB.Keberhasilan pengobatan infeksi dengan AB sistemik diperlukan adanya konsentrasi obat yang adekuat,yang dibebaskan ketempat infeksi. Konsentrasi AB dalam jaringan harus melewati konsentrasi minimum yang dapat menghambat ( minimum inhibitory concentration - MIC ). Penetrasi ke jar. tgt sbgn dari protein yang mengikat AB ( protein binding antibiotica ).

AB yg tidak terikat dapat menembus dinding kapiler menghambat pertumbuhan bakteri. Hasil pengobatan, tdk berhubungan dgn affinitas ( affinity = daya tarik menarik ) protein,karena ikatan dengan protein bersifat reversible. Kemampuan larut AB didalam lemak Menentukan kemampuan AB melewati membrane dengan diffusi non-ionik kedalam luka, tulang, cerebrospinal fluid (CSF), mata, endolymph pada telinga, abses.

a. darahKonsentrasi AB dalam darah, tergantung Kecepatan ekskresi dan protein binding. Protein binding mempengaruhi ekskresi. AB yang berikatan kuat dengan protein ekskresi lebih lambat dp yg berikatan lemah dengan protein dan mempunyai half-life yang lebih panjang. Oleh karena itu, AB dengan ikatan protein yang kuat umumnya tidak diberikan sesering AB yang mempunyai ikatan lemah dengan protein.AB (nitrofurantoin dan norfloxacin) dgn ekskresi cepat dlm urin sehingga tidak pernah mencapai kadar yang cukup dlm darah atau jaringan untuk mencapai konsentrasi antimicrobial yang efektif. Tetapi obat-2 ini mencapai konsentrasi tinggi dalam urin, efektif mengobati infeksi traktus urinarius.

b. urineyang sering digunakan : sulfonamide,penicillin, cephalosporin,aminoglycoside, tetracycline, quinolon,azoles, ekskresi didalam urin dan mencapai sampai 50 200 x konsentrasi dalam serum.Kecuali, erythromycin dan chloramphenicol. Karena kemampuan konsentrasinya yang besar, menganggu pasien dengan penyakit ginjal. Ph urin dpt dirubah untuk memfasilitasi aktifitas AB :aminoglycoside > aktif pada media yang alkalis, AB lain ( tetracycline,nitrofurantoin,methenamine mandelate ) > aktif dalam lingkungan asam.

c. empeduPenicillin(nafcillin,piperacillin,mezlocillin,azlocillin ), cephalosporin ( terutama cefazolin, cefoperazone, dan cefadroxil ), tetracyclines, dan clindamycin Nafcillin dan Rifampicin ( 20 100 kali dari konsentrasinya didalam serum )Aminoglycoside kurang baik masuk kedalam empedu, terutama bila ada sakit liver, dan konsentrasi dalam empedu lebih rendah dari kadar dalam serum.

d. cairan interstitial dan jaringanKonsentrasi tinggi dlm darah, ikatatan dengan protein lemah, memudahkan AB berdifusi dari serum kedalam jaringan extravasculer. Kadar didalam jaringan tidak secara akurat menunjukkan potensi terapeutik dari AB, karena AB berikatan kuat dengan jaringan sehingga tidak mampu berikatan dengan bakteri.

e. absesPenicillin, cephalosporin, dan beberapa AB lain tidak dapat menembus abses yang sudah matang, metronidazole, chloramphenicol, dan clindamycin dapat mencapai konsentrasi hambatan ( inhibitory concentration ) dalam abses.

AB setelah masuk kedlm abses dpt mempertahankan efikasinya :

Problema: pH yg asam, jumlah mikroba dan produk jaringan yang banyak mengikat AB dlm abses, efikasi antimikroba menurun.multiple bakteri yg ada dlm abses, membuat satu tipe bakteri akan menginaktifkan AB dalam melawan jenis bakteri yang lain. Kurangnya efikasi penicillin dan cephalosporin dalam mengobati abses mgkn akibat tingginya beta-lactamase dlm abses.Metronidazole dan clindamycin dpt masuk kedalam abses, tdk efektif thdp bacteri gram-negatif aerobe, tapi bacteri anaerobe AB yg dpt mengobati abses, adalah AB yang sgt efektif melawan bakteri yang dlm metabolisme aktif, cepat membelah. Kondisi didlm abses tidak baik untuk pertumbuhan bakteri ,sehingga AB tdk mampu masuk dan menjadi aktif melawan bakteri.

Atas semua alasan tsb diatas, AB seharusnya tidak digunakan untuk mengobati semua abses. Walaupun kadang-kadang ada laporan yang sukses mengobati abses dengan AB, drainase tetap merupakan cara utama dalam mengobati abses.

PENGGUNAAN AB DALAM BEDAH

1. PROPILAKSIS TERAPEUTIKa. Empirikb. Definitif

1. propilaksismengurangi insiden infeksi LO pada pasien yang menjalani operasi. Ada perinsip-prinsip sbg panduan dalam penggunaan AB propilaksis. utk melawan bakteri yang mungkin akan mengkontaminasi luka.Utk operasi bersih propilaksis AB adalah tepat. Staph.aureus, Staph.epidermidis, bacteri enteric gram negative, paling sering ILO. Bact. enteric Gram-neg. plng sering menyebabkan ILO pd gastroduodenal, traktus biliaris, kolorektal, apppendiktomi, dan ginekologis.

a. PRINSIP-PRINSIP PROPILAKSISPilih AB yang efektif melawan pathogen yang mungkin ditemukan .Pilih AB dengan toksisitas paling rendah.Berikan single dose terapeutik 30 60 menit preoperative.Berikan dosis kedua dari AB bila operasi berlangsung lebih dari 4 jam atau 2 x dari half-life dari AB.Berikan 2 3 dosis pasca operasi. Tidak perlu diberikan lebih dari 24 jam.

b. INDIKASI PROPILAKSISAB propilaksis diindikasikan apabila kemungkinan terjadi kontaminasi bakteripada :pasien-pasien yang menjalani operasi bersih. luka-luka traumatic, traktus intestinalis yang sudah diluar (prolap) akibat trauma kemudian dimasukkan, operasi elektif pada intestinum atau kolon, gastroduodenal,traktus biliaris, umur diatas 70 tahun dan operasi ginekologis.

2. terapeutikInfeksi bedah yang berat harus diobati dengan AB iv Terapi AB awalnya adalah emphirik, karena hal ini tidak dapat ditunda sampai ada hasil pemeriksaan mikroba ( kultur dan sensitivity test ).Karena bahan kultur biasanya diambil waktu operasi maka, AB yg diberikan sebelumnya tidak akan mempengaruhi hasil kultur.

a. Terapi empirikTerapi empirik secara rasional perlu data ttg mikroba yang paling sering menyebabkan infeksi dan gambaran kerentanan AB di RS atau unit di RS ( mis : ICU ).Pemberian AB diberikan sebelum ada hasil kultur.Contoh :Infeksi bedah intra abdomen hampir selalu disebabkan oleh campuran bakteri gram-negatif dan gram posistif aerobic dan anaerobic. Terapi awal AB harus mempunyai aktivitas broad-spectrum melawan bakteri ini.Kebanyakan infeksi pada jaringan nekrosis, terutama yang berasal dari operasi intraabdominal atau daerah pelvis, juga disebabkan oleh campuran flora bakteri terapi empiric dengan broad-spectrum.Infeksi pada pemasangan protesa biasanya terjadi lambat dibanding infeksi intra abdominal. Cocci gr. positif, terutama Staph.aureus dan Staph..epidermidis, berperanan pada infeksi ini. Sejumlah AB tunggal atau kombinasi tersedia untuk terapi awal atau terapi empiric.

b. Terapi definitifTerapi AB dapat dirubah/diganti bila hasil pemeriksaan kultur dan sensitivity test telah ada. Data-data sensitivitas dapat menentukan AB yang digunakan melawan bakteri yang diisolasi. Penggantian AB, dipilih yang kurang toksis, biaya lebih rendah.Infeksi yg asalnya dari ICU sering disebabkan oleh bakteri yg resisiten terhadap AB. Terutama jenis hospital-acquired Staph.aureus, yang sering resisten terhadap methicillin ( MRSA = methicillin resistant staphylococcus aureus ). Untuk infeksi hospital-acquired staphylococcus, dapat diberikan vancomycin, sampai data sensitivity test ada.Bila Staph.aureus sensitive terhadap penicillin G atau methicillin, obat ini harus digunakan karena lebih efektif dan biaya lebih rendah dari vancomycin.

PEMBERIAN OBATRute-Untuk pasien bedah yang serius pemberian AB diberikan secara I V-Absorpsi melalui rute lain tidak konsisten pada pasien yang sakit berat, dimana GIT tidak berfungsi baik.-Rekomendasi oleh pabrik obat harus digunakan sebagai guide-lines untuk mencapai dosis AB yang lebih tepat.-Umumnya ada batas/margin keamanan yg lebar ( wide margin ) antara konsentrasi terapeutik dan toksis, dari obat-obat seperti : penicillin dan cephalosporin. -Obat lain, aminoglycoside, batas/margin sangat sempit. -Penghitungan dosis pada dewasa didasarkan pada body weight ( BB ). Untuk anak-anak, dosis AB berdasarkan atas luas permukaan badan.

durasi-Umumnya infeksi bedah dapat diterapi dengan AB secara efektif selama 5 7 hari. sepanjang pasien menunjukkan perbaikan secara klinis ( tempratur badan normal, kadar Lekosit dan fungsi GIT telah kembali normal pada pasien dengan peritonitis ).-Apabila perbaikan secara klinis tidak terjadi dalam 4 5 hari setelah operasi (panas, leukositosis setelah 5 hari), kenapa pengobatan ini gagal, harus dicari.

KEGAGALAN PENGOBATANKegagalan pengobatan dengan AB, bisa ok : Terdapat kesalahan dalam memilih AB, Dosis AB tidak adekuat,Rute pemberian tidak tepat,Bacteri resisten,Terjadi superinfeksi oleh bacteri yg resisten thdp AB yg diberikan. ada factor lain yang bertangung jawab : terjadi peritonitis rekuren ( tertiary ) atau suatu abses intraabdomen yang memerlukan tindakan drainase. Penyebab lain dari panas : infeksi traktus urinarius, infeksi pada tempat infus, drug-fever, dan thromboplebitis.

TOKSISITAS OBATDalam keadan normal AB diekskresi oleh ginjal (terutama) dan gangguan fungsi ginjal akumulasi didalam serum. Oleh karenanya, pada beberapa AB perlu dilakukan pengurangan dosis atau menambah interval pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal ( renal failure ).Obat-obat toksis seperti aminoglycoside seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan renal failure, atau, bila digunakan, kadar dalam serum/plasma harus sering diperiksa untuk memverifikasi kadar toksis belum/tidak tercapai.Pendekatan umum terhadap penggunaan AB pada pasien dengan renal failure adalah dosis pertamanya 80 100 % dari jumlah biasanya, kemudian jumlah dari dosis kedua disesuaikan dengan half-life AB yang dipakai.

RefferenceSchwartz, Seymour I,MD; PRINCIPLES OF SURGERY; seventh edition; International Edition, Volume 1; McGraw-Hill; 1999; 133,142 151. Tjay,Tan Hoan; Rahardja,Kirana Drs; Obat-obat Penting,Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya; Edisi Kelima,Cetakan Pertama; PT Elex Media Komputindo;2002;4,5,16-19,20,54-63.