Antibiotikabruk i sykehus

Antibiotikabruk i sykehusKortversjon av Nasjonal faglige retningslinje for antibiotikabruk i sykehus 2014

Kortversjon IS-2151

Forord Denne kortversjonen er basert på fullversjonen av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus som ble publisert på nett i 2013: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/

For pasienter som ikke kan bruke førstevalgene finnes alternative behandlingsregimer i fullversjonen. Der finnes også mer om diagnostikk, prøvetaking, behandlingsvarighet, og anbefalinger for en rekke andre infeksjoner. Kortversjonen er utviklet i samarbeid mellom redaksjonen for retningslinjen, Helsedirektoratet og Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

Norge (og Norden) har fortsatt relativt lav forekomst av antibiotikaresistente bakterier. Retningslinjer fra andre land vil ofte anbefale mer bredspektret behandling. Rasjonell antibiotikabruk er et av de viktigste virkemidler for å motvirke antibiotikaresistens.

Den nasjonale faglige retningslinjen for bruk av antibiotika i sykehus erstatter de veilederne som tidligere har vært brukt i de ulike helseregionene, men det kan fortsatt være behov for tilpasninger ved det enkelte sykehus dersom det er spesielle lokale resistensforhold.

Målet med antibiotikabehandling er best mulig effekt for den aktuelle pasienten, med minst mulig bivirkninger og resistens-utvikling. Penicillin er fortsatt et av de aller mest effektive antibiotika mot følsomme mikrober, og er lite toksisk. Det er derfor viktig at retningslinjen er tydelig på å anbefale penicillin som førstevalg der det har effekt. Bruk av retningslinjen øker dermed pasientsikkerheten og gir trygghet til leger som vil arbeide på en faglig forsvarlig måte.

Helsedirektør

Innhold Bruk antibiotika riktig ........................................................................................................................................... 4Mikrobiologisk prøvetaking ........................................................................................................................ 6Sepsis ............................................................................................................................................................................................... 8Bakteriell meningitt ................................................................................................................................................ 12Postoperativ meningitt .................................................................................................................................... 13Pneumoni, samfunnservervet ............................................................................................................. 14Pneumoni oppstått i sykehus ................................................................................................................ 15Urinveisinfeksjon ......................................................................................................................................................... 16Abdominal infeksjon .............................................................................................................................................. 18Gynekologisk infeksjon ..................................................................................................................................... 20Bein og ledd-infeksjon ....................................................................................................................................... 21Profylakse ved kirurgi ........................................................................................................................................... 22Endokardittprofylakse ........................................................................................................................................ 24Penicillinallergi ................................................................................................................................................................. 25Dosering av antibiotika ved nyresvikt ..................................................................................... 26Antibiotikadosering ved overvekt .................................................................................................. 27Gravide og ammende ............................................................................................................................................ 28Aminoglykosider ........................................................................................................................................................... 29Vankomycin ........................................................................................................................................................................... 30Lenker .............................................................................................................................................................................................. 31Hvilke mikrober er følsomme for hvilke antibiotika? ..................................... 32

Forsidefoto: Kommunikasjonsavdelingen, Haukeland universitetssjukehus.

4 Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/

Bruk antibiotika riktigModerne medisin avhenger av effektive antibiotika for å forebygge og behandle infeksjonskomplikasjoner. Eksempler er kreftbehandling, transplantasjoner, intensiv-medisin og protesekirurgi.

Antibiotika er en begrenset ressurs og må derfor brukes med omhu! Overforbruk og feilbruk av antibiotika fører til toksiske/ allergiske bivirkninger, økte kostnader og økt forekomst av resistente mikrober.

Rasjonell antibiotikabrukRasjonell antibiotikabruk er å gi det mest effektive antibiotikum mot den sykdomsfremkallende bakterien med minst mulig påvirkning på kroppens normale bakterieflora og minst mulig resistensutvikling. • Rett medikament, rett dose, rett intervall og rett behandlings-

lengde.• Revurder behandling etter 48-72 timer.

- Var diagnosen korrekt? Er det infeksjon og fortsatt indikasjon for antibiotikabehandling?

- Er det kommet svar på mikrobiologiske prøver?- Vurder om behandlingen kan justeres til mer smalspektret.

Dosering av antibiotikaBetalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner og karbapene-mer) har tidsavhengig bakteriedrap. Det betyr at effekten mot infeksjonen avhenger av hvor lang tid antibiotikakonsentra-sjonen er høyere enn MIC i infeksjonsfokus.

Den praktiske konsekvens er at disse midlene må doseres hyppig nok. Når det er behov for å øke doseringen, f. eks ved alvorlige infeksjoner, er det mer rasjonelt å gi flere doser, enn å øke enkelt-dosene.

5

Antibiotikaøkologi

All antibiotikabruk fører til økt seleksjon og fremvekst av resistente mikrober. Bredspektrede antibiotika fører til mer resistens enn smalspektrede. Bruk smalspektrede midler når det er mulig!

Benzylpenicillin Smalspektret, lite resistensdrivende

Ampicillin/Amoksicillin

Utvidet spekter i forhold til penicilllin, men økologisk å foretrekke framfor cefalosporiner, makrolider og ciprofloxacin

Kloksacillin/ Dikloksacillin

Smalspektrede stafylokokkmidler (ikke MRSA)

Mecillinam Smalspektret urinveismiddel

Piperacillin- tazobactam

Bredspektret, men økologisk å foretrekke framfor cefalosporiner og karbapenemer

Cefuroksim 2. generasjons cefalosporin, resistens drivende

Cefotaksim 3. generasjons cefalosporin, resistens drivende (ESBL, MRSA, C. diff, VRE etc.)

Meropenem Det mest bredspektrede middel, bør forbeholdes alvorlige infeksjoner der det ikke er mer smalspektrede alternativer, eller kontraindikasjoner for mer smal spektret behandling

Gentamicin Smalspektret, påvirker ikke normalflora. Raskt bakteriedrap

Klindamycin Moderat bredspektret (grampositive og anaerobe), økt risiko for C. diff. Etablert indikasjon ved nekrotiserende fasciitt, men ellers bør infeksjoner med streptokokker eller gule stafylokokker behandles med hhv penicilliner eller stafylokokk penicilliner

Erytromycin Smalspektret, men resistensdrivende. Nyere makrolider med lengre halveringstid (klaritromycin og særlig azitro mycin) er mer resistensdrivende

Ciprofloksacin Bredspektret, svært resistensdrivende

Trimetoprim- sulfa

Bredspektret, økologisk å foretrekke framfor ciprofloksacin

Vankomycin «Reserveantibiotikum» mot grampositive infeksjoner. Resistensdrivende. Betydelig langsommere bakteriedrap enn penicilliner (ved følsomme mikrober)


Mikrobiologisk prøvetakingFør oppstart av antibiotikabehandlingPrøver til bakteriell dyrkning må tas før oppstart av antibiotika-behandling, ellers kan en få falskt negative svar. Ta prøver fra alle relevante lokalisasjoner, og sikre tilstrekkelig materiale.

Unntak: Bakteriell meningitt eller annen kritisk bakteriell infeksjon der prøvetaking ikke må forsinke oppstart av behandling.

Laboratoriet trenger gode kliniske opplysningerDet er helt essensielt for riktig valg av undersøkelsesmetode og for vurderingene av funn. Manglende eller mangelfulle opplysninger kan medføre direkte feilaktig eller forsinket håndtering i laboratoriet, eller at prøven ikke blir analysert. Laboratoriet finner ikke «alt» i alle prøver.

Laboratoriet utfører relevante prøver dersom det mottar riktig prøvemateriale og kliniske opplysninger.

Gjør deg kjent med laboratoriets tilbudOversikt over hvilke analyser som utføres og hvilke prøvetakings-medier som benyttes finner du på laboratoriets nettsider.

Mikrobiologiske prøver er nyttige og viktige

• ved alvorlige infeksjoner hvor korrekt behandling er helt vesentlig for utfallet

• for å skille mellom bakterielle og virale infeksjoner og for å skille mellom infeksjon og inflammasjon

• ved mistanke om uvanlig etiologisk agens• ved mistanke om antibiotikaresistente bakterier• for epidemiologisk agens- og resistensovervåkning

som grunnlag for empirisk behandling

7

Undersøkelse Indikasjon Kommentar

Blodkultur Mistanke om alvorlig bakteriell infeksjon, evt. sopp

Standard er 2 aerobe og 2 anaerobe flasker. Tatt fra 2 ulike innstikksteder

Spinalvæske Bakteriell meningitt.Andre CNS- infeksjoner. Påvisning av agens el. antistoff

Følg retningslinjer for spinalpunksjon (oftalmoskopi, aseptikk, trykkmåling)

Sårprøver til bakteriell dyrkning

Klinisk mistanke om sårinfeksjon

Puss/sekret vaskes vekk med saltvann, prøve tas fra kanten av såret

Prøver til direkte mikroskopi Gram

Behov for rask diagnostisk avklaring, meningitt, pussprøver, leddvæske

Direkte utstryk på objektglass (husk merking). Lufttørkes

Urin dyrkning Klinisk mistanke om urinveis infeksjon

Midstrømsprøve, bor-syreglass dersom tran sport-tid kan bli >4 timer

Pneumokokk- antigen i urin

Mistanke om alvorlig pneumoni

Sensitivitet <50 %, men høy positiv prediktiv verdi

Legionella- antigen i urin

Mistanke om legionella- pneumoni

Høy sensitivitet ved alvorlig infeksjon, men påviser kun serotype 1

Infeksjons serologi Infeksjoner der spesifikke antistoffer kan påvises

Det tar normalt 1-2 uker fra sykdoms start til det kan påvises antistoffer ved infeksjoner


SepsisRask og målrettet behandling av sepsis, og spesielt alvorlig sepsis, er avgjørende for lavest mulig dødelighet.

Sepsis er infeksjon + 2 av 4 SIRS-kriterier (noen krever 3 av 4 kriterier oppfylt før systematisk monitorering med hensyn på organsvikt).Alvorlig sepsis er sepsis med organsvikt grunnet nedsatt organsirkulasjon (se motstående side).

SIRS-kriteriene*• Feber > 38oC eller hypotermi < 36oC.• Puls > 90/minutt.• Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med

pCO2 < 4,3 kPa i blodgass.• Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L

eller > 10 % umodne leukocytter.

* Klinisk skjønn overstyrer SIRS; og ingen laboratorietester har høyere sensitivitet eller spesifisitet enn en god klinisk undersøkelse!

Tiltak ved mistanke om sepsis• avdekke og sanere infeksjonsfokus• sikre mikrobiologiske prøver• starte virksomt antibiotikum• organstøttende behandling

Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen en time etter innleggelse, men fortrinnsvis etter at blodkultur er sikret. Hver times forsinkelse i oppstart av effektiv behandling har vist å øke mortalitet med ca 7 %. Strukturert overvåkning er nødvendig.

9

Valg av antibiotika (se 2 neste sider) Benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid er fortsatt empirisk standardbehandling i Norge. Smalspektret benzyl penicillin må vurderes erstattet med et bredspektret betalaktam-antibiotikum ved sterk mistanke om resistente mikroorganismer som årsak til infeksjonen. Aminoglykosider gitt i én høy daglig dose er uansett gunstig i et empirisk regime.

Kriterier for organsvikt

Hypotensjon Systolisk blodtrykk (SBT) < 90mmHgeller middel-arterietrykk (MAP) < 70mmHgeller fall i SBT > 40 mmHg fra utgangstrykk

RespirasjonssviktOksygenmetning < 90 %eller PaO2/FiO2 < 40 kPa (300mmHg)

Sentralnervøs dysfunksjon:Akutt endring i mental tilstand

NyresviktDiurese < 0,5ml/kg/t (oliguri)eller stigning i s-kreatinin > 50 μmol/L

KoagulasjonssviktINR > 1,5eller aPTT > 60 sek

TrombocytopeniTpk < 100eller reduksjon 50 % fra utgangsverdi siste tre døgn

LeverdysfunksjonS-bilirubin > 70 mmol/L

Redusert mikrosirkulasjonLaktacidose pH < 7, 3 og s-laktat > 4 mmol/L


Sepsis (med organsvikt), ukjent fokus, – empiriske regimer

StandardregimeBenzylpenicillin1 iv 3g x4+ gentamicin2 iv 5-7mg/kg x1Ved septisk sjokk kan benzylpenicillin gis som 6 doser per døgn

Cave aminoglykosid grunnet alvorlig nyresvikt1. Benzylpenicillin1 iv

+ ciprofloxacin iv, eller2. Piperacillin/tazobactam1

Alternativ f.eks. ved høy lokal forekomst av gentamicinresistens 1. Piperacillin/tazobactam1 iv 4g x 3-4, eller2. Cefotaksim iv 2g x3

Ved høy lokal forekomst av ESBL-produserende Enterobacteriaceae bør et karbapenem (monoterapi) vurderes i det empiriske regimetMeropenem iv 0.5-1g x3

Penicillin straksallergi (type I)Klindamycin iv 600-900 mg x3-4+ gentamicin2 iv 5-7 mg/kg x1

Penicillinallergi, ikke type ICefotaksim iv 2g x3

Dosering etter nyrefunksjon, se side 26.

Ved alvorlig sepsis og septisk sjokk kan piperacillin/tazobactam kombineres med et aminoglykosid 5-7 mg/kg x 1 første døgn.NB Serumkonsentrasjons-måling før evt. dose nr. 2.

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2. Gentamicin er hurtig baktericid og vanligvis effektivt mot aktuelle mikrober i Norge,

de induserer i liten grad antibiotikaresistens. Risikoen for alvorlig nyresvikt skal alltid vurderes, og ved fulminant flerorgansvikt eller kronisk nyresvikt er aminoglykosider kontraindisert. Samtidig bruk av andre nyretoksiske midler må unngås, om mulig. Se Aminoglykosider side 29.

Fullversjon av retningslinjen: helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/ 11

Sepsis (med organsvikt), mistenkt fokus, – empiriske standardregimer

Mistanke om utgangspunkt i urinveier3

Ampicillin1 iv 2g x4+ gentamicin2 iv 5-7 mg/kg x1

Mistanke om samfunnservervet pneumoni3

Benzylpenicillin1 iv 3g x4+ evt gentamicin2 iv 5 (-7) mg/kg x1Alternativ ved kontraindikasjon mot standardregimetCefotaksim iv 2g x3

Mistanke om abdominalt utgangspunktAmpicillin1 iv 2g x4+ gentamicin2 iv 5-7 mg/kg x1+ metronidazol iv 1,5g (1. dose), så 1g x 1

Mistanke om postoperativ bukinfeksjonPiperacillin1/tazobactam iv 4g x 3-4, vurdere tillegg av gentamicin iv 5-7 mg/kg x 1 første 1-2 døgn

Mistanke om nekrotiserende fasciittBenzylpenicillin1 iv 3g x 4 - 6+ klindamycin iv 600-900mg x3-4+ gentamicin2 iv 5-7 mg/kg x1

Nøytropen feberBenzylpenicillin1 iv 3g x4+ gentamicin2 iv 5-7 mg/kg x1

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2. Gentamicin er hurtig baktericid og vanligvis effektivt mot aktuelle mikrober i Norge,

de induserer i liten grad antibiotikaresistens. Risikoen for alvorlig nyresvikt skal alltid vurderes, og ved fulminant flerorgansvikt eller kronisk nyresvikt er aminoglykosider kontraindisert. Samtidig bruk av andre nyretoksiske midler må unngås, om mulig. Se Aminoglykosider side 29.

3. For infeksjon uten sepsis/organsvikt, se respektive organkapitler.


Bakteriell meningitt

Behandling skal startes raskt for å redusere risiko for død og sekvele. 1. dose bør gis < 20 min etter ankomst. Behov for billeddiagnostikk før spinalpunksjon skal ikke forsinke infusjon av første dose antibiotika.

Etiologi: Pneumokokker, meningokokker, Haemophilus og Listeria. Listeriameningitt rammer først og fremst pasienter > 50 år, gravide, nyfødte og immunsupprimerte (-immunsuppressiv behandling, malign sykdom, diabetes mellitus, alkoholisme, miltekstirperte, langtkommen nyresvikt).

Diagnose: < 50 % har klassisk triade: hodepine, feber og nakkestivhet. 95 % har 2 av 4: feber, hodepine, nakkestivhet og mental påvirkning.

Adjuvant steroidbehandling gis ved all akutt bakteriell meningitt: Deksametason inntil 10 mg iv ved innkomst. 1. dose gis umiddelbart før eller samtidig med antibiotika.

Empirisk standardregimeCefotaksim iv 3g x4+ ampicillin1 iv 3g x 4+ deksametason iv 10 mg x4 (se over)ellerCeftriakson iv 4 g x 1+ ampicillin1 iv 3g x 4+ deksametason iv 10 mg x4 (se over)

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.


Postoperativ meningittNevrokirurgiske pasienter har postoperativt ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon.

Diagnostikk: Spinalvæske(CSF)-analyse. Blodtilblandet CSF gir redusert glukose, økt laktat og økt leukocyttall i spinalvæske.Behandling iverksettes dersom ett av følgende kritereier er oppfylt• CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding)

eller signifikant økning uten annen forklaring• CSF laktat > 4,0 mmol/L• CSF/plasma glukoseratio <0,35

Empirisk standardregimeCefotaksim iv 3g x 4+ vankomycin1 iv 30-60mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser eller Ceftriakson iv 4 g x 1 + vankomycin1 iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser

1. Monitorering og serumkonsentrasjonsmåling, se Vankomycin side 30.

Vankomycin dosereshøyere ved CNSinfeksjon enn vedandre indikasjoner.


Pneumoni, samfunnservervetPneumokokker er hyppigste etiologi, spesielt ved alvorlig sykdom med akutt debut. Haemophilus influenzae står for ca 10 %, og sees oftere hos pasienter med KOLS. Legionella må vurderes ved pneumoni ervervet i utlandet.

Mikrobiologisk diagnostikkBlodkulturer x2 og nasofarynksprøve og/eller ekspektorat til dyrkning, evt. pneumokokk-antigen i urin. Legionella dyrkning eller PCR i luftveissekret ved mistenkt atypisk pneumoni. PCR for Mycoplasma og virus på nasofarynksprøve.

Empirisk standardregimeBenzylpenicillin1 iv 1,2g x4

Alvorlig pneumoni (CRB65 3-4) og respirasjonssviktBenzylpenicillin1 iv 1,2g x4+ gentamicin2 iv 5mg/kg x1ellercefotaksim iv 1-2g x3

KOLS-eksaserbasjon

Lett KOLS: FEV1 > 80 % av forventet

Moderat KOLS: FEV1 30-80 % av forventet

Alvorlig KOLS: FEV1 < 30 % av forventet

Benzylpenicillin1 iv 1,2g x4

Overgang til peroral behandling så snart klinisk tilstand tillater det.

Tillegg av erytromycin ved klinisk mistanke om Mycoplasma eller Legionella.

Ikke indikasjon for antibiotika.Antibiotika indisert ved to av tre symptomer: økt dyspné, økt ekspektorasjon eller mer purulent ekspektorat.

Alltid antibiotika.

Overgang til peroral behandling vanligvis mulig etter 2-3 dager.

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2. Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29.


Pneumoni oppstått i sykehusEn av de hyppigst forekommende sykehusinfeksjoner, høy morbiditet og mortalitet understreker betydningen av adekvat diagnostikk og behandling.

Mistanke om pneumoni ved:Nyoppstått radiologisk infiltrat + minst to av følgende parametre:• Feber (rektal temperatur>38°C)• Produktiv hoste• Leukocytose med nøytrofili, evt. leukopeni, økt CRP og/eller

procalcitonin.

Ved langvarig innleggelse i sykehus (mer enn 4-5 døgn), tidligere antibiotikabehandling og/eller immunsuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL produserende gramnegative bakterier, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp) som årsak til pneumoni.

Empirisk standardregime UTEN risiko for multiresistente bakterierBenzylpenicillin1 iv 1,2g x4 + gentamicin2 5mg/kg x1ellercefotaksim 2g x3 iv

Empirisk standardregime MED risiko for mulitresistente bakterierPiperacillin/tazobactam1 iv 4g x3ellermeropenem iv 1g x 3Ved alvorlig klinisk bilde vurder «dobbel gram-negativ dekning» dvs. tillegg av aminoglykosid eller ciprofloksacin, se fullversjon av retningslinjen

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2 Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29.


1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2. Kinoloner er resistensdrivende og bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi,

eller andre kontraindikasjoner til alternativene.

Urinveisinfeksjon Nedre UVI - cystittEtiologiHyppigst E. coli, dernest S. saprophyticus ved UKOMPLISERT AKUTT CYSTITT.Sekundærpatogener, som Enterobacter spp, enterokokker, Klebsiella, Proteus og Pseudomonas, assosieres ofte til urinveis infeksjoner i sykehus og sykehjem og er sjeldnere årsak til ukomplisert infeksjon.

Diagnostikk«Midtstrømsurin» til kvantitativ dyrkning. Bruk av urinstiks for forekomst av leukocyttesterase og nitritt anbefales ved klinisk mistanke. Positiv stiks er ikke alene diagnostisk for UVI, og generelt er betydningen av urin stiks overvurdert.

Ukomplisert cystitt, ikke-gravide kvinnerEmpirisk standardregimePivmecillinam1 po 200mg x3 i 3 dagerellernitrofurantoin po 50 mg x3 i 3-5 dagerellertrimetoprim po 300mg vesp/160mg x2 i 3 dager

Cystitt hos mennEmpirisk standardregimeTrimetoprim sulfa po 2 tabl. x2 i 7-10 dagerellerpivmecillinam1 po 400mg x3 i 7-10 dagerellerciprofloxacin2 po 250mg x2 i 7-10 dager

17


Øvre UVI - PyelonefrittPyelonefritt skal som hovedregel alltid antibiotikabehandles. En stor andel behandles utenfor sykehus, se egne retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten www.antibiotika.noVanlige differensialdiagnoser er kolecystitt, appendisitt, salpingitt, ekstrauterin graviditet, og «pelvic inflammatory disease».

DiagnostikkUrinstiks (nitritt-testen er bare positiv ved koliforme bakterier). Mikroskopi (pyuri, hvite blodlegemesylindre eller kornete sylindre taler for pyelonefritt). Urindyrkning tas alltid, likeledes blodkulturer ved feber. CT (ved mistanke om kompliserende perinefritisk abscess). Ultralyd med tanke på obstruksjon.

Empirisk standardregime INNTIL SVAR PÅ DYRKNINGSPRØVE FORELIGGERGentamicin2 iv 5mg/kg x1

Kombinert med

Pivmecillinam anbefales generelt ikke gitt ved øvre UVI hos pasienter som trenger sykehusinnleggelse, men kan vurderes for ambulant behandlet pasient med pyelonefritt ved påvist E. coli med MIC ≤ 1 mg/L.

Kinoloner (ciprofloksacin og ofloksacin) er resistens-drivende og bør forbeholdes pasienter med penicillinallergi.

Urosepis se Sepsis side 8-11

ampicillin1 iv 1-2g x4ellertrimetoprim-sulfa po 2 tabl x2


Abdominal infeksjon Sekundær peritonittLokalisert eller diffus inflammasjonstilstand i buken grunnet perforasjon av fordøyelseskanalen eller patologiske prosesser i fordøyelseskanalen som griper over på bukhinnen. Behandling er først og fremst kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika.

Empirisk standardregimePiperacillin/tazobactam1 iv 4g x3-4ellerGentamicin2 iv 5-7mg/kg x1+ ampicillin1 iv 2g x4+ metronidazol iv 1,5g, så 1g x 1

KolecystittKolecystitt er i >90 % av tilfellene relatert til galleblære-konkrementer.

Empirisk standardregimePiperacillin/tazobactam1 iv 4g x3-4ellertrimetoprim-sulfa po 2 tbl. X2+ metronidazol po (iv) 500mg x3 (1,5g, så 1g x1)

PankreatittAkutt ikke-infeksiøs inflammasjon i pankreas forårsakes vanligvis av gallesten eller alkohol. 15-20 % får et alvorlig forløp med organ dysfunksjon og nekroseutvikling.Vanligvis ikke indikasjon for antibiotikabehandling, kun ved mistanke om infiserte nekroser.

Empirisk standardregime, infiserte pankreasnekroserImipenem iv 500mg x3ellermeropenem iv 1g x3

1. Penicillin, kryssallergi til alle penicilliner. Se Penicillinallergi side 25.2. Forsiktighetsregler, se Aminoglykosider side 29.

19


DivertikulittPasienter med milde symptomer og pasienter med CT-verifisert ukomplisert divertikulitt observeres uten antibiotikabehandling.

Empirisk standardregime ved alvorlig tilstandGentamicin2 iv 5-7mg/kg x1 + ampicillin1 iv 2g x4 +metronidazol iv 1,5g x1 (1. dose, så 1g x 1ellerpiperacillin/tazobactam1 iv 4g x3-4

GastroenterittVed diaré er rehydrering viktigst. Indikasjon for antibiotika vurderes fortløpende, spesielt ved alvorlige funn som blodig diaré, feber, lengre varighet, mange tømninger, høye inflamma-sjonsmarkører og dehydrering. Gi ALLTID antibiotika ved Shigella, og ALDRI ved EHEC.

Clostridium difficile-infeksjonSymptomer: Fra mild diaré til fulminant kolitt med toksisk megakolon. Seponer alltid det utløsende antibiotikum om mulig.Mange pasienter med mild sykdom responderer på seponering.

Standardregime ved moderat sykdomMetronidazol po 250mg x4 eller 500mg x3

Standardregime ved alvorlig sykdomVankomycin po 125mg x4Ved residiv eller ved alvorlig sykdom som krever intravenøs behandling: se fullversjon av retningslinjen



Gynekologisk infeksjon Akutt bekkeninfeksjonAkutt bekkeninfeksjon – PID (pelvic inflammatory disease) er sjelden.Etiologi: Chlamydia trachomatis (40 %). Ofte forekommer en poly mikrobiell infeksjon. Dersom usikker diagnose bør det utføres laparoskopi.

Tidlig diagnose og rask antibiotika oppstart hindrer senfølger som infertilitet, extrauterint svangerskap og bekkensmerter. Nullipara anbefales hospitalisering i starten, mtp å bevare fertiliteten.

Empirisk standardregimeDoksysyklin po 100mg x 2 + metronidazol po 400/500mg x 2 Ved uttalte symptomer gis i tillegg + ceftriakson im/iv 1g x 1

Ved sykehusinnleggelse gis iv behandling de første 24 timer, deretter peroral behandling

Barselfeber/puerperal sepsisEr sjelden men forekommer som fødselskomplikasjon. Det kan føre til septisk sjokk, og nekrotiserende fasciitt ofte ifm. episiotomi. Gruppe A streptokokker er viktigste mikrobe.Aggressiv antibiotikaterapi ved minste mistanke om sepsis, sjokkbehandling/ støttebehandling, dessuten hurtig radikal fjerning av affisert vev. Infeksjonsmedisiner bør konsulteres.

Empirisk standardregimeBenzylpenicillin1 iv 3g x4+ klindamycin iv 600mg x 3-4+ evt.gentamicin2 iv 5mg/kg x1

Tekst korrigert i opplag trykket september 2015.



Bein og ledd-infeksjonEmpirisk standardregime, Septisk artritt og osteomyelitt (også posttraumatisk eller postopr)Kloksacillin1 iv 2g x 4

Ved risiko for gram negativ etiologi (co-morbide eldre, immunkompromitterte, iv rusmisbrukere)Cefuroksim iv 1,5g x 3ellercefotaksim iv 1g x 3

Septisk artrittEtiologi: Staphylococcus aureus (>50 %) og streptokokker (30 %). Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og ledd-destruksjon, som kommer etter timer til få døgn. Diagnostisk leddpunksjon og oppstart av antibiotika behandling bør igangsettes umiddelbart. Aspirasjon fra kneledd er enkelt å utføre, fra andre ledd kan det gjøres ultralydveiledet, eller av f.eks. ortoped eller revmatolog. Gramfarging av leddvæske er nyttig.

Osteomyelitt/spondylodiskittEtiologi: S. aureus er dominerende agens.

Dersom ikke akutt forløp, må mikrobiologiske prøver med blodkulturer, og prøver fra infisert vev (ikke puss/sekret fra fistelåpning) eller peroperative vevsprøver tas før det startes med antibiotika.

LeddproteseinfeksjonerKontakt med ortoped eller infeksjonsmedisiner anbefales.


Profylakse ved kirurgiTidsvindu. Timing er kritisk for at profylakse skal ha optimal effekt. Antibiotikakonsentrasjonen i vev skal være høy når inngrepet starter, og under hele operasjonen.• Antibiotikaprofylakse gis som hovedregel siste timen før

operasjons start, infusjon skal være avsluttet før inngrepet starter.• Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet.

Ved innsetting av protese/fremmedlegeme kan den forlenges til maksimalt 24 timer.

• Brukes antibiotika med kort halveringstid (t/2) f.eks. cefalotin, må nye doser gis hvert 90-120 minutt, inntil 4 doser.

• Doksysyklin og metronidazol har lang t/2 og lang infusjonstid, og må derfor gis tidligere for at infusjonen skal være avsluttet når inngrepet starter, se tabell under.

• Peroral profylakse gis >2 t før operasjon.

t/2 Infusjonstid Administreres

Cefalotin 2g 45 min 30-60 minutter,evt. injeksjon 3-5 min

15-30 minutter før inngrep

Doksysyklin400mg

16 timer Minst 60 min Minst 2 timer før inngrep,infusjonen må være avsluttet

Metronidazol 1,5g

8 timer 50-60 min Minst 2 timer før inngrep,infusjonen må være avsluttet

Profylakse anses indisert ved:• Kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko > 20 %).• Ren/potensielt kontaminert kirurgi (infeksjonsrisiko ca 10 %).• Ved inngrep på immunsupprimerte organtransplanterte

pasienter.• Rene kirurgiske inngrep (infeksjonsrisiko <1-5 %) begrenset

til operasjoner med alvorlige konsekvenser ved infeksjon (protesekirurgi, karkirurgi), eller til pasienter med spesielle risikofaktorer.

23

Tabellen viser medikamentvalg. For presise indikasjoner, se fullversjon av retningslinjen.

Gastrointestinal kirurgiDoksysyklin po/iv 400mg+ metronidazol po/iv 1gKompliserte ventralhernier og reoperasjoner etter brokkirurgiCefalotin iv 2g

Keisersnitt (akutte, elektive m risikofaktorer)Cefalotin iv 2gHysterektomiCefuroksim iv 1,5g+ metronidazol iv 1,5g

Lungekirurgi og hjertekirurgiCefalotin iv 2g hvert 90. minutt

KarkirurgiCefalotin iv 2g hvert 90. minutt

Urologisk kirurgiTrimetoprim-sulfa iv 320/ 1600mg

Cefalotin iv 2g

Ortopedisk kirurgiCefalotin iv 2g hvert 90. minutt

ØNH- og kjevekirurgiCefalotin iv 2g hvert 90. min+ metronidazol iv 1,5 g

Peroralt 2 timer før inngrep. Intravenøst: infusjonene må være avsluttet når inngrepet starter.

Gis (0-30 minutter) FØR insisjon, ikke etter avnavling slik som tidligere har vært vanlig.

Cefalotin maks 4 doser, metronidazol gis som engangsdose.

Foretrekkes ved profylakse mot hudflora. Også ved implantatkirurgi.

Inntil totalt 4 doser.

Profylakse mot urinveismikrober Po eller iv. Peroralt 2 timer før inngrep.


EndokardittprofylakseIndikasjon: Prosedyrer med økt risiko for endokarditt hos disponerte pasienter.Pasienter med økt risiko for endokarditt• Klaffeprotese (mekanisk eller biologisk)• Tidligere gjennomgått endokarditt• Komplisert medfødt hjertefeil m. cyanose før korreksjon

og inntil 6 mnd. etter• Korrigert medfødt hjertefeil med restdefekt• Kirurgisk konstruerte shunter• Hjertetransplantert med klaffefeilProsedyrer:• Tannkirurgi (tannekstraksjon/prosedyrer med forventet blødning),• Kirurgi i munnhule og luftveier, inkl. bronkoskopi med biopsi• Kirurgi på infisert vev

Merk: Det er IKKE indikasjon for antibiotikaprofylakse ved en rekke gastrokirurgiske prosedyrer (gastroskopi, koloskopi, ERCP), gynekologiske prosedyrer (provosert abort, innsetting av IUD, fødsel, keisersnitt) eller urologiske prosedyrer (blærekateter-isering, cystoskopi, prostatabiopsi).

Peroral profylakse til alle – intravenøs kun hvis peroral ikke er mulig.

Standardregime - én doseAmoksicillin1 po 2gVed penicillin straksallergiKlindamycin po 600 mg

Standard parenteralt regime - én doseAmpicillin1 iv 2gVed penicillinallergi (ikke straksallergi)Ceftriakson iv 1gVed penicillin straksallergiKlindamycin iv 600mg



Penicillinallergi

Ca 10 % av pasientene angir at de har penicillinallergi, av disse vil 9 av 10 tolerere penicillin. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hos et fåtall, 15-40 per 100 000 brukere.

Straksallergi: i løpet av noen få minutter etter parenteral tilførsel og opp mot en time etter peroral tilførsel. Kan også opptre etter få dagers behandling ved første gangs bruk.Anafylaksi med sjokk, rastløshet, kløe, blodtrykksfall, kolikk, astmaliknende symptomer, angioødem og/eller urticaria med kløe. Mistenkt antibiotikum seponeres umiddelbart, og må ikke gis igjen.Alvorlig, kan ha fatal utgang, men det er uhyre sjelden. Kontraindikasjon for fremtidig behandling med samme antibiotikum eller samme klasse antibiotika.

Medikamentelt eksantem: Hyppigst forekommende, etter 3-14 behandlingsdøgn, morbilliformt utslett som begynner på brystet. Utslett med kløe og/eller mild urtikaria: seponer.

Utbredt urtikarielt utslett, ev. med hevelse i ansikt eller ledd tidlig i behandlingen: seponer. Kontraindikasjon for fremtidig terapi med samme antibiotikum eller samme klasse antibiotika.

Andre former for allergi: (Hemolytisk anemi, drug fever etc,) Se fullversjon av retningslinjene.

Cefalosporiner og penicillinallergiPasienter med tidligere penicillin straksallergi har økt risiko for allergi også for andre antibiotika. Insidensen av cefalosporin-allergi hos penicillinallergikere er anslått til ca 1 %, og lavere med nyere cefalosporiner.Straksallergi mot penicillin er kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner.


Dosering av antibiotika ved nyresvikt

Vanligste dosering

GFR50-90

GFR10-50

GFR <10

Ampicillin 1-2g x 4 Uendret x 2-4 X 1-2

Benzyl- penicillin

1,2-3g x 4 Uendret 75 % 20-50 %

Cefotaksim 2g x 3 Uendret x 2-3 x 1

Cefuroksim 0,75-1,5g x 3 Uendret x 2-3 x 1

Cipro- floksacin

Uendret 50-75 % 50 %

Erytromycin 500mg x 4 Uendret Uendret 50-75 %

Gentamicin Se Aminoglykosider s 29

Klindamycin Uendret Uendret Uendret

Kloksacillin 2g x 4 Uendret Uendret Uendret

Linezolid 600mg x 2 Uendret Uendret Uendret

Meropenem 1g x3 Uendret 1g x 2 500mg x1

Metronidazol Uendret Uendret 50 %

Piperacillin/ tazobactam

4/0,5g x3-4 Uendret GFR<30: 4/0,5g x2

2/0,25gx2

Vankomycin Se Vankomycin s 30

Dosering ved dialyse, se fullversjon.


Antibiotikadosering ved overvekt

Svær overvekt medfører generelt en risiko for underbehandling ved infeksjoner, fordi standard dose av et antibiotikum ikke gir tilstrekkelige konsentrasjoner av antibiotika. Det er ofte til - strekkelig å øke dosestørrelse, derimot kan doseintervallene være som hos normalvektige.

Et svært viktig unntak gjelder aminoglykosider som doseres etter kilo kroppsvekt: her er det reell fare for overdosering, fordi aminoglykosider i liten grad distribueres i fettvev. Aminoglykosider vil derfor sjelden gis i høyere døgndose enn tilsvarende en kroppsvekt på 100 kg.

Kroppsvekt Dosering i forhold til normaldosering50-80 kg Normal dosering80-100 kg 125 %100-120 kg 150 %120-150 kg 200 %> 150 kg Individuell vurdering


Gravide og ammendeAntimikrobielle midler passerer i varierende grad via placenta over til fosteret. Antibiotika bør doseres høyt under graviditet (forutsatt normal albuminkonsentrasjon hos mor).

Nesten alle antimikrobielle midler passerer over i brystmelk. Toksiske bivirkninger hos barnet er sjeldne, men enkelte midler bør unngås eller ammingen avbrytes midlertidig.

Antibiotika og risiko hos gravide og ammende 1. trimester 2. trimester 3. trimester Ammende

Penicilliner ++ ++ ++ ++

Cefalosporiner + + + ++

Aminoglykosider -(-) -(-) -(-) ++

Klindamycin + + + +

Metronidazol - + + ++

Vankomycin + + + +

Makrolider - + + +

Nitrofurantoin - + + --

Sulfonamider + + -- -(-)

Trimetoprim - + + +

Tetracycliner --- --- --- (-)

Kinoloner - - - -

Karbapenemer + + + ++

Linezolid - - - ?

++ Velegnet+ Kan benyttes - Bør ikke benyttes-- Er kontraindisert, skal kun brukes på vital indikasjon--- Er påvist skadelig for humane fostre


Aminoglykosider dosering og konsentrasjonsmålingForsiktighetsreglerSkal ikke brukes ved kronisk nyresvikt eller fulminant fler-organ-svikt, og kun med stor grad av forsiktighet når man samtidig ikke kan unngå bruk av andre nefrotoksiske legemidler.

Redusert nyrefunksjon er ingen kontraindikasjon for å gi én første dose med aminoglykosid, så lenge man justerer behandlingen etter serumkonsentrasjonsmåling. Når aminoglykosid gis som én døgndose ved alvorlig sepsis/septisk sjokk skal alltid serumkonsentrasjon vurderes før man evt. gir dose nummer 2.

Dosering (Gentamicin og Tobramycin)Aminoglykosider gis som hovedregel én gang i døgnet.

Alvorlige infeksjoner 5-7mg/kg x 1Moderat alvorlige infeksjoner 5mg/kg x 1Pasient >70 år eller stafylokokker 3-4mg/kg x 1

Dosen kan rundes av til nærmeste 20mg eller 40mg (pga pakningsstørrelse).

KonsentrasjonsmålingBehandling med aminoglykosider skal monitoreres med serumkonsentrasjonsmålinger.Unntak: behandlingstid < 3 dager og normal nyrefunksjon.

Grenseverdier for serumkonsentrasjon av aminoglykosider:Antibiotikum Minimumsverdi

«0-prøve»Verdi «8-timers prøve»

Maksimumsverdi «1-times prøve»

Gentamicin og Tobramycinx 1 daglig < 0,5 mg/L 1,5 - 4,0 mg/LAmikacinx 3 daglig < 10mg/L


Vankomycin dosering og konsentrasjonsmåling

Dosering:30-40 mg/kg/dag initialt, uavhengig av nyrefunksjon.For pasienter i hemodialyse gis 15-20 mg/kg etter dialysen.

Dosering av Vankomycin ved redusert nyrefunksjon Ved redusert nyrefunksjon beholdes samme dose, men doseintervallet forlenges.

GFR> 80

GFR60-79

GFR40-59

GFR20-39

GFR11-20

Kontinuerligdialyse *

Dose-intervall(antall timer)

12

18

24

36 etter

serum-kons.

etterserum-

kons.

* hemodialyse eller hemofiltrasjon

Infusjonshastighet for Vankomycin500 mg: Minimum infusjonstid 1 time.Høyere dose: Max 10 mg/minutt. For rask infusjon kan fremkalle allergisk reaksjon.

KonsentrasjonsmålingAnbefalt bunnkonsentrasjon (umiddelbart før neste dose)15-20 mg/L

Første prøve tas etter 3. eller 4. dose.Ved høyere bunnkonsentrasjon skal doseintervallet økes.

Konsentrasjonsmåling bør gjøres ved redusert nyrefunksjon og samtidig bruk av aminoglykosider, ciklosporin og amfotericin, ved hemofiltrasjon/dialyse og ved alvorlige infeksjoner.

Tekst korrigert i opplag trykket september 2015.


- portal med lenker blant annet til:• Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus • Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling

i primærhelsetjenesten, inkl. sykehjem• Veileder for antibiotikabehandling av barn• Nasjonale kompetansetjenester for antibiotikabruk

i sykehus og primærmedisin

www.antibiotikabruk.no - kortversjon av denne retningslinjen tilpasset smarttelefon og nettbrett.

www.unn.no/norm NORM - Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober med årsrapporter over resistensforhold og antibiotikaforbruk.

Plass til lokal informasjon, f.eks.• telefon/calling til infeksjonsmedisiner/

mikrobiolog• telefonnummer og åpningstider

for mikrobiologisk laboratorium• hvor en finner oversikt over lokale

resistensforhold• hvor en finner oversikt over sykehusets

antibiotikaforbruk

Hvilke mikrober er følsomme for hvilke antibiotika?

S = Sensitiv. Effekt kan forventes. I = Intermediær følsom. Effekt kan forventes dersom middelet

doseres høyt, eller det konsentreres i infeksjonsfokus. R = Resistent. Effekt kan ikke forventes.

Diag

ram

met

er r

epre

sent

ativ

t for

nor

ske

forh

old

(201

3) o

g ba

sert

på

kjen

te, u

nive

rsel

le re

siste

nsfo

rhol

d,

data

fra

NORM

-Rap

port

201

2, w

ww

.unn

.no/

norm

og

Euca

st d

atab

ase,

ww

w.e

ucas

t.org

. Bla

nke

felte

r bet

yr

at d

ata

man

gler

, elle

r at m

idde

let e

r ueg

net t

il beh

andl

ing

av a

ktue

lle m

ikro

be, f

. eks

pga

iboe

nde

resis

tens

.

Benzylpenicillin

Ampicillin

Oksacillin

Mecillinam (gjelder kun UVI)

Piperacillin-tazobactam

Cefuroksim

Cefotaksim

Meropenem

Gentamicin

Klindamycin

Erytromycin

Ciprofloksacin

Trimetoprim-sulfa

Vankomycin

E. co

li

Kleb

siella

spp.

P. ae

rugi

nosa

S. a

ureu

s

Gr. A

stre

ptok

okke

r

S. p

neum

onia

e

Ente

roco

ccus

spp.

Documents

Antibiotikabruk i sykehus