Antibiotikaresistenta bakterier

Orsaker

Konsekvenser

Åtgärder

Hanna-Sofia Andersson, Labmedicin SkåneHanna-Sofia Andersson, Labmedicin SkåneKlinisk mikrobiologi LundKlinisk mikrobiologi Lund

Upptäckt av antibiotika

• Enorma medicinska vinster– Minskad sjuklighet och

dödlighet i bakteriella infektioner

– Förutsättning för modern sjukvård

• Avancerad kirurgi• Cytostatikabehandling• Transplantationer• Neonatalvård

Sulfa

Tetracykliner

Penicilliner

Aminoglykosider

Makrolider

Glycopeptider

Streptograminer

Kloramfenikol

Kinoloner

Trimetoprim

Linkosamider

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Oxazolidinoner

Introduktion av nya grupper av antibiotika

KarbapenemerKarbapenemer

CefalosporinerCefalosporiner

Antibiotikaresistensär en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling

Hur sker resistensutveckling?1. Bakterier förvärvar slumpmässigt

resistensgen genom mutation eller via horisontell överföring från annan bakterie

2. Selektion av bakterie med resistensgen

3. Spridning av bakterie med resistensgen

4. Endemisk situation/herd immunity

50 %

10 %10 %

TID

1 2

3

4

Andel resistenta stammar

5

Vad gynnar spridning av resistenta bakterier?

• Selektion – Hög och/eller ensidig antibiotikaförbrukning

• Spridning– Bristande hygienrutiner– Asymtomatiskt bärarskap– Spridningsbenägna bakteriestammar– Överbeläggning/trängsel– Hög arbetsbelastning/slarv med hygienrutiner

Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser

• Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar• Ökad dödlighet

– pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat

• Ökade kostnader – pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat

behov av sjukvårdsresurser

Förlorad förutsättning för modern sjukvård

ResistenshotetExempel på problembakterier

• MRSA – Meticillinresistenta Staphylococcus aureus

• ESBL– Extended spectrum betalaktamas

producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae

• VRE– Vankomycinresistenta enterokocker

MRSA

Meticillin Resistenta

Stafylococcus aureus

MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus

• Förvärvat mecA genen vilken kodar för ett förändrat penicillinbindande protein PBP2a

• Medför resistens mot ALLA betalaktamantibiotika

• Ofta multiresistenta- förvärv av genkassett med flera resistensgener

MRSAMeticillinResistenta Staphylococcus aureus

–Indirekt kontaktsmitta via händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast

–Direkt kontaktsmitta (sår)

–Kan överleva länge i miljön (veckor)

Risk faktorer för spridning: icke hel hud (sår, drän, katerar)

Normalflora: t.ex. hud, näsa

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA)

MSSA säkert val före

resistens-

bestämning

MRSA säkert val

före

resistens-

bestämning

Efter resistens-

bestämning

Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam MeronemTazocinVancocinZyvoxid

Vancocin

Zyvoxid

Dalacin

Fucidin

Aminoglykosider

Trimetoprimsulfa

Kinoloner

Rifampicin

MRSA och ESBL 2004 till kvartal tre 2009

160

181

226

159

289

272

371

134

362(kvartal 3)

209(kvartal 3)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

MRSA ESBL

an

tal

fall

2004

2005

2006

2007

2008

kv 3 2009

Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2007

Källa: Health Protection Agency.

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA:

Smittvägar för MRSA 2003 till kvartal 3 2009

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Utomlands vårdpå sjukhus

Utomlands vårdutanför sjukhus

Utomlands isamhället

Sverige vård påsjukhus

Sverige vårdutanför sjukhus

Sverige isamhället

Sverige okänt

an

tal

fall

2003

2004

2005

2006

2007

2008

kv 3 2009

Åldersfördelning för MRSA-bärare i Skåne 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

ESBL

Extended Spectrum

BetaLactamas producerande tarmbakterier

ESBL igår

• 80-talets början:– En eller flera mutationer i

plasmidmedierade betalaktamaser vilket medfört bredare nedbrytningsprofil

– 1986: första utbrottet rapporteras– Klebsiella pneumoniae>>E.coli– Främst sjukhusvårdade patienter, svårt

sjuka

ESBL idag

• Sedan 2000-talets början:• Kraftigt ökad frekvens ESBL• Främst CTX-M typ (CefoTaximas-Munchen)• Pandemi• E.coli>>Klebsiella pneumoniae• Ofta multiresistens• Både öppen och slutenvård• Patienter utan bakomliggande sjukdom

drabbas

ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase)

producerande bakterier

Överlever inte länge i miljön

Riskfaktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

Indirekt kontaktsmitta

Fekal-oral (mat, vatten)

Tillhör tarmens normalflora

Överförbar resistens (plasmid-buren)

E-coli

Klebsiella

Proteus

ESBL Multiresistent

ESBL

Amimox

Trimetoprim

Selexid

Furadantin

Ciprofloxacin

Cefadroxil

Zinacef

Claforan

Fortum

Tazoci

Nebcina

Tienam/Meronem

Trimetoprom

Furadantin

Ciprofloxacin

Nebcina

Tienam

Tienam/Meronem

Antibiotikaval vid ESBL-produktionExtended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner

betalaktamantibiotika

Enskilt viktigaste åtgärden är att minska användning av cefalosporiner och

kinoloner

MRSA och ESBL 2004 till kvartal tre 2009

160

181

226

159

289

272

371

134

362(kvartal 3)

209(kvartal 3)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

MRSA ESBL

an

tal

fall

2004

2005

2006

2007

2008

kv 3 2009

Provtagare vid ESBL-fynd 2009 (till kvartal 3)

Allmänläkare44%

Kirurgi3%

Gynekologi4%

Medicin9%

Urologi4%

Ortopedi2%

Barn8%

Infektion10%

IVA2%

Övr14%

Fördelning av prover med ESBL-fynd i Skåne 2008 (n=371)

Urinprov78%

Blododling5%

Luftvägar1%

Cervixodling1%

Sterila punktat1%

Sårodling6%

Feces/diarre3%

Feces/symtomfri5%

Åldersfördelning bland ESBL-bärare i Skåne 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008

Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier

Initialt 1000 patienter

drabbade, 400 döda Extrema åtgärder

– Tvättvakter – följsamhet till handhygien

– Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier

Bristande följsamhet = ingen lön

VRE

Vancomycin Resistenta

Enterokocker

Mekanism glykopeptidresistens

• Glykopeptider hämmar peptidoglykan-syntesen i cellväggen

• Bakterien bildar alternativa enzymer vars produkt är en byggsten (D-alanin-D-laktos) som avviker från den normala byggstenens utseende (D-alanyl-D-alanin)

• De avvikande byggstenarna är ändrade i konfigurationen så att affiniteten för att binda glykopeptider är minskad

VRE (Vankomycin Resistenta Enterokocker)

Överlever länge (veckor) i miljön

Risk faktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

–Indirekt kontaktsmitta via personalens händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast

Tillhör tarmens normalflora

VRE i Sverige 2000-2008

Stockholm 418 fall, Halland 86 fall, Västmanland 83 fall, Uppsala 13 fall

418

200

0

100

200

300

400

500

600

700

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

an

tal

fall

Övriga Sverige

Stockholm

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

PRPPenicillin Resistenta

Pneumokocker

och

Haemophilus influensae

Resistens hos pneumokocker i nasofarynxodling, Sverige 1994-2008

Invasiva pneumokocker 2007, EARSS. Procent med nedsatt känslighet för penicillin

PRP i Skåne 2007Ålder och orsak till provtagning (n=195)

0

10

20

30

40

50

60

< 1

år

1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

6 år

7 år

8 år

9 år

10

år

11-2

0 år

21-3

0 år

31-4

0 år

41-5

0 år

51-6

0 år

61-7

0 år

71-8

0 år

>80

år

Annan

Ingen uppgift

Sjuk

Smittspårning

Screening

Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn

(M Söderberg avhandling 1990)

AT, Austria;BE, Belgium;HR, Croatia;CZ, Czech Republic; DK, Denmark;FI, Finland;FR, France;DE, Germany;HU, Hungary;IE, Ireland;IT, Italy;LU, Luxembourg;NL, The Netherlands; PL, Poland;PT, Portugal;SI, Slovenia;ES, Spain;UK, England only.

H. Goossens Lancet 2005; 365: 579–87

Korrelation mellan penicillinanvändning ochförekomst av penicillinresistenta pneumokocker

Andel resistens H influenzae , öppen vård, NV sjv distr

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

Betalaktamas+ Kromosomal res. Trimsulfa Tetracykliner

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Vad göra?Vad göra?

En svår balansgång

Individens bästa

Globala behovet av effektiva antbiotika

Rationell antibiotika-användningRationell antibiotika-användning

Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Motverka riskfaktorer för resistenta bakterier

• Selektion – Rationell antibiotikaanvändning

• Spridning– Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer– Specifika vårdrutiner vid känd MRB=Multiresistent

bakterie– Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på

ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken

• Verksamt mot rätt bakteriella agens

• Når den vävnad som är infekterad

• Ingen onödig resistensutveckling

• Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

Källa: SoS. Att förebygga vårdrelaterade infektioner

Basala hygienrutiner - Förebygger kontaktsmitta

• Noggrann handhygien– Handdesinfektion med sprit

• Före och efter patientkontakt– Handtvätt med tvål + handdesinfektion med sprit

• Synlig/kännbar nedsmutsning• Känd/misstänkt tarmsmitta (calicivirus, Clostridium difficile)

• Handskar• Skyddsrock/plastförkläde

• Kortärmad arbetsdräkt• Inga ringar, armband, klockor, lösnaglar• Arbetsdräkt bytas varje dag och då synbart smutsig eller våt

• Patient och besökare – noggrann handhygien

Riktlinjer för handläggning av patienter med resistenta bakterier i slutenvård i Region Skåne

Provtagning/Screening – Vem? Hur?

Placering av patient

Specifika vårdrutiner

Vad gäller för personal

Utarbetat av: Vårdhygien, Smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne

MRB–PMMRSA, ESBL, VRE

www.skane.se/labmedicin/vardhygien

Vad föranleder provtagning av patient för MRB?

• Utlandsvård– Tidgare enbart MRSA. Nytt PM: MRB generellt

• Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning– Riktad screening för aktuell MRB– Just nu (okt 2009): ENBART VRE hos patienter

som vårdats i Stockholm, Halland, Västerås

• Smittspårning kring nytt fall• Tidigare bärare av MRB

– Ny inläggning på sjukhus

Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård?

• Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands – på sjukhus, sjukhem eller barnhem under ett

dygn eller mer– med avancerad poliklinisk behandling, tex

hemodialys– för sår/hudskada, hudinfektion eller fått

urinkateter insatt vid polikliniskt besök

Resistenta bakterier - smittspridning

• Ökad risk för smittspridning– Sår, eksem, hudlesioner– Katetrar, kanyler, CVK– KAD, RIK– Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar– Urin och faecesinkontinens– Diarré

• Överlevnad i miljön– Olika beroende på bakterie-art eller -typ

Provtagning screening av utlandsvårdad patient

• MRB screen utlandsvård• Yttre näsgången, svalg, perineum, rectum

– 4 COPAN pinnar, varav rectumprovet med synlig feaces på pinnen

– Om de förekommer – ta även prov från• Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter,

stomier, andra konstgjorda öppningar– COPAN pinne

• Urin, KAD-urin – urin

Provtagning riktad screening

• MRSA• Yttre näsgången, svalg, perineum (COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar

(COPAN pinne)

• ESBL• Rectum (synlig feaces på COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar

(COPAN pinne)

• VRE• Rectum (synlig feaces på COPAN pinne)• KAD-urin (urin)• Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar

(COPAN pinne)

OBS!Patient med känd eller misstänkt

MRB• Patienten har rätt till samma bemötande

och omvårdnad som andra patienter

• Medicinsk utredning och behandling får inte fördröjas eller förhindras på grund av MRB

Sammanfattning:Hur bekämpar vi antibiotikaresistenta

bakterier (MRB) i vården?• Rationell antibiotikaanvändning

– Minska den totala antibiotikaanvändningen– Minskad användning av resistensdrivande antibiotika

(cefalosporiner och kinoloner)– Ökad användning av ”smala” preparat (penicilliner)

• Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer• Specifika vårdrutiner vid känd MRB• Specifik placering av patient med misstänkt/känd MRB:

Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken

• Screening för MRB i vissa lägen

Apropå den infekterade debatten kring läkarrockar…