Anticoagulants et Antiagrégants plaquettaires - ALR 13 ?· ALR Anticoagulants et Antiagrégants plaquettaires…

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  • ALRAnticoagulants

    et

    Antiagrgants plaquettaires

    Cours Europens dAnesthsie Ranimation Nice 2012

    Nicolas Dufeu, Daniel Trouslard ,Marc Beaussier

    DAR CHU St Antoine Paris

  • Guidelines

    Regional anaesthesia and antithrombotic agents:

    Recommandations of the European Society of AnaesthesiologyWiebke Gogarten, Erik Vandermeulen, Hugo Van Aken, Sibylle Kosek, Juan V. Llau and Charles M. Samama

    EurJ of Anesthesiol 2010;27:999:1015

    + RELECTURE par un certain nombre dexperts europens et par les membres des sous comits Transfusion-Hmostase et Anesthesie Loco Rgionale de lESA

  • Recommandations gnrales

    1- Interrogatoire et examen clinique minutieux obligatoire la recherche dun tendance anormale au saignement(ptchies, hmatomes,) Grade 1 Niveau A

    2- Les analyses de laboratoire, si indication il y a, doivent tre individualiss -Grade 1 Niveau A

    De base, SANS anticoagulants,..

  • Recommandations SFAR 2011

    Il est recommand de ne pas prescrire de faon systmatique

    un bilan dhmostase chez les patients dont lanamnse et

    lexamen clinique ne font pas suspecter un trouble de lhmostase

    quelque soit le type danesthsie choisi (anesthsie gnrale,

    anesthsie neuraxiale, blocs priphriques ou techniques combines

    y compris en obsttrique.(Grade 1)

  • Recommandations gnrales

    3- La dcision de raliser ou non une ALR doit reposer sur

    une analyse Bnfices Risques approfondie en tenant

    compte des lments de l interrogatoire et de lexamen

    clinique la recherche dune tendance anormale au

    saignement -Grade 1 Niveau A

    De base, SANS anticoagulants,..

  • ALR+

    Anticoagulants

    et/ou

    Antiagrgants plaquettaires

  • Nature du risque?

    Embol

    Hmatome Hematome peridural anterieurC2 C5 (surdosage AVK)

    http://search.babylon.com/imageres.php?iu=http://www.medinol.com/images/Selected1/Thrombus.jpg&ir=http://www.medinol.com/MI%20%E2%80%93%20%20Myocardial%20Infarction.asp&ig=http://images.google.com/images?q=tbn:yxaJ5Px4O--EZM::www.medinol.com/images/Selected1/Thrombus.jpg&h=389&w=396&q=thrombus&babsrc=homehttp://search.babylon.com/imageres.php?iu=http://meds.queensu.ca/medicine/physiol/about/faculty/funk/movies/intravital-microscopy-thrombus-formation.jpg&ir=http://meds.queensu.ca/medicine/physiol/about/faculty/funk/movies.html&ig=http://images.google.com/images?q=tbn:Ym_Bz16QJZDZoM::meds.queensu.ca/medicine/physiol/about/faculty/funk/movies/intravital-microscopy-thrombus-formation.jpg&h=300&w=293&q=thrombus&babsrc=homehttp://img.over-blog.com/499x332/1/99/51/58//hematome.jpg

  • Recommandations gnrales

    SOUS anticoagulants,..

    6- La ralisation de blocs priphriques superficiels

    (Bloc axillaire, bloc fmoral, ou sciatique poplit,..)

    nest pas considre comme une contre indication en prsence daspirine

    ou danticoagulants

    7-Cependant, quand cela est possible, les intervalles de temps

    respecter entre ladministration dune HBPM ou autre..et linsertion

    ou le retrait dun cathter seront les mmes quen cas de blocs

    pri mdullaires

    BLOCS PERIPHERIQUES

  • Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic

    or Thrombolytic Therapy:

    American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

    Evidence-Based Guidelines. 3rd Edition 2010. Thrse T Horlocker. et al

    .

    The associated risk after plexus and peripheral techniques remains undefined.

    There are few investigations that examine the frequency and severity of hemorrhagic

    complications after plexus or peripheral blockade in anticoagulated patients.

    13 cas dans la littrature (6 articles 1996-2007)

    For patients undergoing deep plexus or peripheral block, we recommend

    that recommendations regarding neuraxial techniques be similarly applied (Grade 1C).

    Regional Anesthesia and Pain Medicine: Volume 35 - Issue 1 - pp 64-101

    http://journals.lww.com/rapm

  • Quelles recommandations pour les blocs priphriques des

    membres en cas de

    traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?

    10.1 La survenue dun hmatome chez un patient sous traitement interfrant

    avec lhmostase aprs un bloc priphrique, quel quil soit, est exceptionnelle (D)

    10.2 Limputabilit nest pas toujours certaine.

    10.3 Dans les rares cas rapports, lvolution est le plus souvent favorable

    .

    10.4 Lhmatome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour vacuation, la

    transfusion et la compression nerveuse.

    10.5 Le risque pourrait intuitivement tre plus important en prsence

    dune anticoagulation efficace ou dune association anticoagulant/antiagrgant et pour

    les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel)

    10.6 La surveillance neurologique postopratoire doit tenir compte

    de la potentielle survenue dune complication type dhmatome

    10.7 La mise en place dun cathter doit pouvoir tre argumente

    2003/2010

  • Apport de lEchographie

  • Fistule artrio veineuse

    et

    Echographie

    br

    bas

    Images extraites du livre de Eryk Eisenberg

    Echographie en anesthsie rgionale priphrique

    Arnette 2007

  • Abstract (Case Report)

    The author describes the use of ultrasound to facilitate a continuous infraclavicular

    brachial plexus block in a patient who had been anticoagulated with 5000 U of

    heparin. The procedure was done 2 h after the patient was anticoagulated, and his

    activated clotting time was 203 s. The patient had vascular checks with a laser

    Doppler monitor every hour and neurological checks every 12 h .

    Ultrasound-Guided Infraclavicular

    in an Anticoagulated and Anesthetized Patient. Bigeleisen P. Anesth Analg May 2007 104:12851287;

    Homme 29 ans

    Rimplantation post traumatique main

    Temps vasculaire / ncessit anticoagulant efficace

    Anesthsie Gnrale

    Ncessit KT analgsique post op

    http://search.babylon.com/imageres.php?iu=http://www.aaeditor.org/HWP/IARS.gif&ir=http://www.aaeditor.org/HWP/underconstruction.html&ig=http://images.google.com/images?q=tbn:RosV4FM_ZgxnWM::www.aaeditor.org/HWP/IARS.gif&h=327&w=339&q=anesthesia%20Analgesia&babsrc=home

  • Et pour une ALR Pri mdullaire ?

  • Rachianesthsie 1 260 000

    Pridurale 450 000 dont 200000 obsttricales

    Hmatomes Pri mdullaires1/156 OOO Rachianesthsie

    1/18.000 Pridurales

    + rare en obsttrique (1/200 000) que PTG 1/3600

    ASRA Reg Anesth Pain Med 2010

    HEMATOME = Quand coagulation anormale(Spontanment ou sous traitement)

    Risque : retrait KT*> Pose KT> ponction*moiti des casVandermeulen.AA 1994

    Hmatome

    Pri Mdullaire

    INCIDENCE ?

    Ortiz Rev Esp Anesttesiol Reanim 2011

    Atteintes neurologiques graves

    Par trauma direct :3/10 000 ALR hmatome, compression

  • APM et risque dhmatome perimedullaire

    APD RA

    sans 1/150000-1/275000 1/220000-1/250000

    HNF 1/1500 1/3600

    HBPM 1/3000 1/40000

    RPC SFAR 2006

  • Recommandations gnrales

    SOUS anticoagulants,..

    4- Linterruption pri opratoire dun traitement anticoagulant dans le

    seul but de raliser en toute scurit une ALR doit tre trs

    srieusement value.

    5- Une autre technique danesthsie devrait tre ralise sil est estim

    que le traitement anticoagulant ne doit pas tre interrompu

  • Rflexion Bnfices / Risques

    BENEFICES

    Pas de relais

    Pas de risque Vital

    RISQUES

    Hmatome :Reprise (patient fragile)

    CompressionTransfusion

    Maintien AC/AAP

    Gestion du Risque MaitrisableHmostase chirurgicale ++

    Echographie++

    Arrt -Relais

    BENEFICE

    Hmatome=0

    RISQUE VITAL?

    ThromboseAVC

    IDM / Stent

    EP

    Gestion du Risque Vital

    INCERTAINE

    Bloc superficiel Bloc profond-Mdullaire

    http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://www.inside.intuiti.net/wp-content/uploads/2009/04/reflexion1.jpg&imgrefurl=http://www.inside.intuiti.net/annonceur-prenez-le-temps-de-la-reflexion/&usg=__h1UCriuM4E2mrSP8jNbNCADp6u0=&h=400&w=400&sz=35&hl=fr&start=25&um=1&itbs=1&tbnid=pW_REG5Rw6vYhM:&tbnh=124&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dr%25C3%25A9flexion%26start%3D20%26um%3D1%26hl%3Dfr%26sa%3DN%26rlz%3D1W1ADFA_fr%26ndsp%3D20%26tbs%3Disch:1

  • Avantages ALR .... dautant si Ambulatoire

    ANESTHESIE

    Morbidit moindre cerveau airway /poumon cur (BNP)personnes ges, obses

    Epargne morphinique per opratoire = Prvention NVPO

    ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO :

    Epargne Antalgiques post op effets secondaires (NVPO, Vertiges)

    Cot moindre -moins de mdicaments per- POST OP ( Anesthsie - DPO NVPO )

    - moins de temps infirmier

    RAPM 2009;34:301-7

    Proprits anti inflammatoires des AL dautant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009

    Analyse Bnfices/Risques

    Tramadol, Nefopam, Morphinique......

    http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://methode-tips.com/wp-content/uploads/2011/07/cerveau.jpg&imgrefurl=http://methode-tips.com/%3Fp%3D942&usg=__Jlz_PAlRe2AZIfu-PLRbqlBzyL0=&h=237&w=300&sz=13&hl=fr&start=8&zoom=1&tbnid=xQSb16J1oE9d6M:&tbnh=92&tbnw=116&ei=qY1oTpOKMI3sOazOveII&prev=/search%3Fq%3Dcerveau%26hl%3Dfr%26gbv%3D2%26tbm%3Disch&itbs=1http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://www.snv.jussieu.fr/bmedia/ATP/images/situ2.jpg&imgrefurl=http://www.snv.juss