ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana

ANTICONCEPCIÓN

Charo QuintanaServicio Obstetricia y

Ginecología de Sierrallana

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA

MECANISMOS DE ACCIÓN

• Sobre el eje hipotalamo-hipofisario inhibiendo la secreción de

gonadotropinas y, por tanto, la ovulación

• Sobre el moco cervical: espesamiento que dificulta el ascenso de espermatozoides

• Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la

implantación• Sobre la secreción y motilidad de

las trompas

EFICACIAUso

perfecto

Tasa de

embarazo 0.3

gestaciones

por 100

mujeres que

los utilicen

durante un año

EFECTIVIDADUso típico

8 gestaciones

EFECTOS SECUNDARIOS

•Tromboembolismo venoso

• Infarto agudo de miocardio

•Accidente cerebrovascular

•Mayor riesgo de cáncer de

mama

•Mayor riesgo de cáncer de

cérvix

•Mayor riesgo de colelitiasis

CONDICIÓN CATEGORÍAS OMS

• Categoría 1: No hay restricción para el uso del método anticonceptivo

• Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. Puede usarse pero se necesita seguimiento cuidadoso

• Categoría 3: Los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. Su uso requiere criterio clínico prudente y sólo puede usarse si otros métodos no son aceptables

• Categoría 4: El uso del método representa un riesgo de salud inadmisible

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y RIESGO DE

TROMBOEMBOLISMO

• 5/100.000 en edad reproductiva• 15/100.000 con levonorgestrel• 25/100.000 con desogestrel o

gestodeno• 60/100.00 gestación

• Incremento del riesgo desde los 4 meses

• Disminuye con el tiempo de uso• Desaparece a los tres meses de

suspensión


INFARTO DE MIOCARDIO

• No existe asociación significativa en ausencia de otros factores de riesgo

cardiovascular• Las usuarias de AHC fumadoras

presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en

especial infarto• Fumadoras < 35 años: categoría 2

• Fumadoras > 35 años: – categoría 3 <15 cig/día y – categoría 4 > 15 cig/día


ACV

• No existe aumento del riesgo en mujeres sanas que no fuman sea cual

sea su edad• Las usuarias con migraña tiene de 2 a

4 veces más riesgo de una ACV isquémico que las no usuarias con

historia de migraña: categoría 3-4 en ≥ 35 años

• Las que además tienen aura presentan un riesgo superior de ACV: categoría 4

a cualquier edad

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS E HIPERLIPIDEMIA

• Se considera categoría 2/3 dependiendo del tipo de

hiperlipidemia, su gravedad y la presencia de otros factores de riesgo

cardiovascular• La familiar presenta un riesgo de

1/500 de patología coronaria y es categoría 3

• La hiperlipidemia común es una categoría 2

• No se recomiendan los estudios de lípidos de rutina


CÁNCER DE MAMA

• Se mantiene la controversia• El riesgo está asociado con el uso

actual o reciente• No aumenta con la duración de uso• Retorna a la normalidad tras 10 años

• No está aumentado el riesgo en usuarias con antecedentes familiares


CÁNCER DE MAMA

• Portadoras de mutaciones genéticas asociadas al cáncer de mama se

consideran categoría 3 en la UKMECS


CÁNCER DE CÉRVIX

• Estudios contradictorios

• El riesgo relativo en mujeres con HPV aumentaba con la duración de uso ≥ 5

años

• Pueden utilizarse en neoplasia cervical intraepitelial y en cáncer

diagnosticado a la espera de tratamiento

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y PATOLOGÍA

DE LA VESICULA BILIAR

• Pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de

enfermedades de la vesícula biliar

• Pueden agravar enfermedades preexistentes

• Puede usarse en asintomáticas y tratadas con colecistectomía

CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA

• Trombofilia y episodios de TEV• Anticuerpos antifosfolipídicos• Cirugía mayor e inmovilización

prolongada• Primeras 3 semanas postparto (riesgo de

TVP disminuye a niveles basales a las 6 semanas)

• Migrañas con aura• Diabetes con nefropatía, retinopatía o

neuropatía• Trastornos valvulares cardiacos

complicados• Otros factores de riesgo cardiovascular

CONDICIONES DE NO ELEGIBILIDAD MÉDICA

• Hepatitis aguda• Adenoma hepatocelular

• Trastornos de la vesicula sintomáticos

• Uso de antiepilepticos inductores enzimáticos

• Uso de lamotrigina• Uso de rifampicina y rifabutina

• Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir

• Los 6 primeros meses de lactancia

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN

LA ADOLESCENCIA

• Pueden indicarse desde la menarquía

• No se recomienda su uso antes de la

menarquía• No interfieren con la

maduración del eje hipotálamo-hipofisario

• Dosis de 20 μg de etinilestradiol se

asocian a una menor densidad mineral

ósea


MAYORES DE 40 AÑOS

• Se ha eliminado el límite de edad en mujeres sin riesgo

• Proporcionan beneficios no

contraceptivos

• Categoría 2: pueden usarse en general pero

requieren un seguimiento cuidadoso


MUJERES CON IMC> 30• Riesgo mayor de tromboembolismo

venoso que obesas no usuarias

• No mayor riesgo de IAM o ACV que obesas

no usuarias• Limitada evidencia

sobre seguridad y eficacia por exclusión

de ensayos• No son más propensas

a aumentar de peso

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN MUJERES CON IMC> 30

• Hay alguna evidencia sobre disminución de eficacia sin conocer

exactamente la magnitud del riesgo: 2-4 embarazos

más• Cirugía bariátrica puede

interferir en la absorción• La eficacia se mantiene

alta, superior a métodos de barrera

• Los riesgos derivados del embarazo son elevados

• Categoría 2


MUJERES CON HTA

• Entre las mujeres con HTA, las usuarias de AHC tienen mayor

riesgo de ACV, IAM y enfermedad arterial periférica.

Categoría 3, 4• Estos riesgos están también

elevados en mujeres con antecedentes de HTA durante

el embarazo, pero el riesgo absoluto es bajo.

Categoría 2• Suspender la AHC mejora el

control de la TA

• ósea

EFECTOS BENEFICIOSOS

•Disminuye los embarazos no deseados

•Disminuye las IVE•Disminuye los embarazos

ectópicos

EFECTOS BENEFICIOSOS ADICIONALES

• Alivia la dismenorrea• Disminuye el sangrado menstrual

• Evita anemias ferropénicas• Reduce los trastornos benignos de

la mama• Mejora el acné y el hirsutismo

• Protege de la EPI• Reduce el riesgo de cáncer de

ovario y endometrio

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN

• Antecedentes familiares y personales. Preguntar acerca de migraña y factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, HTA, hiperlipidemia, trombofilia,TVE

(familiares de primer grado antes de los 45 años UKMC)

• Riesgo de ITS (doble método)

• Determinación de TA y pesoNo son necesarias exploraciones pélvicas ni

analítica sanguínea RUTINARIAS

30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel

PRIMERA ELECCIÓN

Financiada

20 μg de etinilestradiol 100 μg de levonorgestrel

CONSEJO PORMENORIZADO

• Toma diaria durante 21/28 días• Descanso de 7 días/Placebo• Inicio primer día de la regla o

en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días

• No antes de transcurridas tres semanas del parto ni antes de 6 meses en mujeres lactantes

• Inmediatamente después del aborto

SI EFECTOS ADVERSOS

Acné, aumento de peso, cefalea, mastalgia,

hemorragia de disrupción cambiar a preparados con

drospirenona20 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona

30 μg de etinilestradiol 3 mg drospirenona

SI ACNÉ O HIRSUTISMO

• Mantener hasta tres meses después de la remisión de los síntomas

• A continuación usar un preparado con drospirenona

35 μg etinilestradiol2 mg acetato de ciproterona

Financiada

ELIMINAR INTERVALO LIBRE DE PÍLDORAS

– Si resulta conveniente– Dismenorrea– Migraña menstrual– Síntomas cíclicos asociados a la

menstruación

91 píldoras, 84 activas30 μg de etinilestradiol 150 μg de levonorgestrel

OLVIDOS

• El riesgo de embarazo depende del nº de píldoras olvidadas y de qué píldoras se han olvidado

• Es superior cuando se olvidan dos o más al empezar o finalizar un envase (se suma al periodo libre de tratamiento)

• Una vez tomadas 7 píldoras consecutivas podrían olvidarse otras 7 sin riesgo (como en el periodo de descanso)

OLVIDOS

Si olvido de una píldora (o dos según OMS):

–Tomar cuanto antes la píldora olvidada (2 en el mismo día o al mismo tiempo)

–Seguir con el envase normalmente

–No se necesitan medidas anticonceptivas adicionales

OLVIDOS

Si olvido de dos píldoras (tres según OMS):

– Tomar cuanto antes una de las píldoras olvidadas

– Seguir con el envase normalmente– Precauciones anticonceptivas los 7 días

siguientes – Si olvido en la primera semana: postcoital– Si en la segunda semana: no riesgo – Si en la tercera: comenzar un nuevo

envase sin intervalo de descanso y desechar las píldoras placebo, si el preparado las contiene

VÓMITOS

• En las dos horas siguientes: tomar otra píldora tan pronto

como sea posible

• Si vómitos o diarrea durante más de 24 horas: seguir las

recomendaciones frente al olvido de píldoras

ATENCIÓN A LAS INTERACCIONES

MEDICAMENTOSAS

• Fenitoina, carbamazepina, barbituricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina

• Rifampicina

• Inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir

NO AFECTAN LA EFECTIVIDAD DE LA AHCA

•Antibióticos de amplio espectro

•Antifúngicos•Antiparasitarios

PREOCUPACIONES COMUNES

• Retorno inmediato de la fertilidad

• No es necesario esperar un tiempo para intentar un

embarazo

• No es necesario hacer descansos

• Puede producirse sangrado disfuncional y amenorrea

VÍA TRANSDÉRMIC

A PARCHE

• Efectividad similar a píldora• La eficacia se ve influida por la correcta adhesión• Potencialmente reducida en mujeres obesas• Criterios de elegibilidad similares • Posible > riesgo de TVP

VÍA TRANSDÉRMIC

A PARCHE

600 μg de etinilestradiol6 mg de norelgestromina, metabolito activo del Norgestimato

20 μg de etinilestradiol150 μg de norelgestrominadiariamente

VÍA TRANSDÉRMIC

A PARCHE

• Minimiza picos y valles de la vía oral• No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales• Menor eficacia si peso > 90 Kg• Reacciones leves que disminuyen con el tiempo• Menos del 2% discontinúan por esta razón

VÍA TRANSDÉRMIC

A PARCHE

•Mayor frecuencia de spotting y hemorragia durante primeros meses•Mayor frecuencia de tensión mamaria •Prolonga periodo menstrual (1-2 días) que aparece un día más tarde que con píldora

VÍA TRANSDÉRMICA PARCHE

• El parche se aplica el primer día del ciclo y a continuación uno cada semana durante tres semanas

• Si en otro momento: método adicional 7 días

• Utilizar diferente localización

OLVIDOS

• Retraso en 1º parche: colocar cuanto antes, método adicional 7 días, cambio del día de aplicación

• Retraso en 2º o 3º: ventana de dos días. Si > 48 horas método adicional, postcoital y cambio del día de aplicación

• Retraso en retirar 3º: retirar y no cambiar día de aplicación

DESPEGAMIENTO

•< 24 horas: Recolocar o aplicar uno nuevo

•> 24 horas: Colocar un nuevo parche, método adicional y cambiar día de aplicación

VÍA VAGINAL: ANILLO

2,7 mg Etinilestradiol / 11,7 mg Etonogestrel

15 μg de Etinilestradiol y 0,12 mg Etonogestrel diariamente


•Evita el primer paso hepático•Tasa de liberación constante• No se ve afectado por alteraciones gastrointestinales•Bien tolerado •Muy frecuente el aumento de flujo•Puede provocar cierto olor desagradable


•Se inserta en la vagina entre 1-5 día•Método adicional 7días•Debe permanecer 3 semanas

•Transcurrido ese tiempo seextrae y después de un periodode descanso de una semana seinserta un nuevo anillo

EXTRACCIÓN / EXPULSIONES /

OLVIDOS• No es necesario retirarlo durante el

coito• Si extracción o expulsión: Lavarlo

con agua fría o tibia (no caliente) y recolocarlo

• Si > 3 horas, recolocarlo, utilizar método adicional 7 días

• Si se mantiene > de 3 semanas pero < de 4 retirarlo y colocar otro tras una semana

• Si > de 4 semanas, colocar otro y método adicional 7 días

SEGUIMIENTO AHC

• A los tres meses• Control de TA ¿anual? • A partir de los 40 años control

de TA a los 6 meses y posteriormente anual

• Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON SÓLO

PROGESTÁGENOS

• Oral: Píldora de desogestrel

• Inyectable: Acetato de medroxiprogesterona

150

• Implante de etonogestrel

PRINCIPAL INCONVENIENTE

• Alteración del patrón de sangrado:Sangrado frecuente,

infrecuente, irregular,

prolongado (≥ 10 días), sangrado

regular, amenorrea

• Es esencial un adecuado

asesoramiento

• La cantidad de sangrado es

inferior a la del ciclo normal

ASESORAMIENTO

• Amenorrea: Indicador de anovulación y alta eficacia sin

perjuicio para la salud• Sangrado irregular: Mejora con el

tiempo• Sangrado inferior al que presentan las mujeres sin

tratamiento• No existe un tratamiento eficaz de

los sangrados

75 μg de desogestrelMetabolito activo etonogestrel

Financiada

MECANISMOS DE ACCIÓN

• Inhibición de la ovulación por supresión de la LH

• Sobre el moco cervical: disminución de volumen, aumento de

viscosidad, alteración estructura molecular

• Sobre el endometrio: atrofia que le hace no receptivo para la

implantación

EFICACIAUso

perfecto

Tasa de

embarazo 0.3

gestaciones

por 100

mujeres que

los utilicen

durante un año


8 gestaciones

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO

• Eficacia comparable a AHC• Indicada si contraindicación a

estrógenos : migraña con aura, historia de TEV, hepatitis aguda, cirugía con inmovilización, lactancia a partir de las 6 semanas, trombofilia genética, diabetes con nefropatía, neuropatía o retinopatía, factores de riesgo cardiovascular,

postparto (21 primeros días si no lacta)

• No interacción con lamotrigina• No disminuye densidad mineral

ósea• Puede recomendarse por encima de

los 50 años

PÍLDORA DE PROGESTÁGENO

Se ha aconsejado su uso en mujeres que con AHC presentan:

•Cambios de humor, depresión•Disminución de la libido

PÍLDORA DE PROGESTÁGENONO ELEGIBLE

•Cáncer de mama•Tumor hepático•TVP y TEP actual•Ac antifosfolipídicos•Lactancia < 6 semanas

PÍLDORA DE PROGESTÁGENONO ELEGIBLE

•Inhibidores de la proteasa reforzados con Ritonavir

•Carbamacepina, fenitoina, primidona, barbituricos, topiramato, oxcarbacepina

•Rifampicina y rifabutina

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE POP

• Antecedentes familiares y personales para identificar categorías 3 y 4

• Riesgo de ITS

• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso del

método

• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea RUTINARIAS

EFECTOS SECUNDARIOS

• Alteración del patrón de sangrado

• El 70% de las mujeres que

presentan amenorrea en los 3

primeros meses, la seguirán

teniendo y el 50% de las que

presentan sangrado infrecuente o

sangrado prolongado mantendrán

este patrón al menos durante el

primer año de uso

CONSEJO PORMENORIZADO

• Toma diaria continua• No se realizan descansos• Inicio primer día de la regla o

en cualquier momento del ciclo utilizando protección adicional 7 días

• Puede empezarse antes de transcurridas 3 semanas del parto

• Inmediatamente después de un aborto

OLVIDOS

Si < a 12 horas tomar la píldora olvidada

Si > a 12 horas tomar la píldora olvidada y utilizar otro método anticonceptivo durante 2 días (tiempo necesario para

espesar el moco cervical)

SEGUIMIENTO POP

•A los tres meses•No se necesitan visitas anuales

•Acudir en caso de problemas o si se desea cambiar el método

ANTICONCEPCIÓN PARENTERAL CON PROGESTÁGENOS

Financiada

150 mg de acetato medroxiprogesterona


• Inhibición de la ovulación por supresión de LH

• Crecimiento folicular mantiene niveles de

estrógeno comparables a fase

folicular temprana

• Alta eficacia

EFICACIAUso

perfecto

Tasa de

embarazo 0.3

gestaciones

por 100

mujeres que

los utilicen

durante un año


3 gestaciones


• Ampolla i. m. en los cinco primeros días que siguen a una

regla• Se repite la dosis

cada 12 semanas• “Periodo de gracia” 4

semanas OMS 2008• Si > 16 semanas

protección adicional 7 días. Postcoital


• Produce sangrado irregular y frecuente

durante los 3 primeros meses en el

80% y al año amenorrea en el 50%

de los casos• Aumento de peso

• Supresión prolongada de la ovulación tras

su cese

ELEGIBILIDAD MÉDICA SI

• Migraña con aura• Hepatitis aguda

• Cirugía con inmovilización• Trombofilia genética

• Historia de TVE• Lactancia a partir de las 6 semanas

• Epilepsia• Uso de anticonvulsivos inductores

enzimáticos• Uso de rifampicina

• No interacción con lamotrigina

NO ELEGIBILIDAD MÉDICA SI

• HTA ≥160 o diastólica ≥100• Diabetes con vasculopatía

• Primeras 6 semanas postparto

• Varios factores de riesgo cardiovascular

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO

• DMPA reduce la DMO en las mujeres que han alcanzado su pico de masa ósea e impide su adquisición en adolescentes <

18años• Tanto en adultas como en adolescentes después de dos

años de uso se pierde un 5-7%• Tras suspender, la DMO se

incrementa salvo en las mujeres que han alcanzado la

menopausia• Se desconoce si ésta pérdida

impide a las adolescentes alcanzar su potencial pico de

masa ósea.

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y DEPO

• No se recomienda ninguna restricción en el uso, ni en la

duración de uso de DMPA a las mujeres entre 18 y 45 años

• De la menarquía a los 18 años y por encima de los 45, si otro

método no es elegible, las ventajas de usar la DMPA

generalmente superan a los riesgos

• El mantenimiento de este método debe ser reevaluado

periódicamente en estas edades

DENSIDAD MINERAL ÓSEA Y PILDORA CON SÓLO

PROGESTÁGENOS E IMPLANTES

Los métodos anticonceptivos con sólo progestágenos :

• Píldora• Implante de etonogestrel• DIU con levonorgestrel

No parecen tener efectos adversos sobre la DMO

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE AMP

• Antecedentes familiares y personales para identificar

categorías 3 y 4


• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso

del método

• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea

RUTINARIAS

SEGUIMIENTO AMP

•Ni la OMS ni la Faculty of Sexual and Reproductive

Healthcare señalan ninguna recomendación

sobre seguimiento

IMPLANTES

EFICACIAUso

perfecto

Tasa de

embarazo 0,05

gestaciones

por 100

mujeres que

los utilicen

durante un año


0,05 gestaciones

IMPLANTES

•Duración 3 años•Eficacia altísima•Inhibición de la ovulación. Moco impenetrable•20% de usuarias tendrán amenorrea y 50% sangrado irregular•No afectan la densidad mineral ósea•Su eficacia disminuye por fármacos inductores enzimáticos (rifampicina y anticonvulsivos)•No interacción con lamotrigina•No hay evidencia de retraso en el retorno de la fertilidad ni de asociación con cambios en el peso, alteraciones del humor o de la libido

IMPLANTES ELEGIBLES

• Mutaciones trombogénicas • Historia de TVE• Cirugía con inmovilización• Diabetes con retinopatía, nefropatía o neuropatía• Factores de riesgo cardiovascular• Lactancia a partir de las 6 semanas• < 18 años no candidatas a AHC

REQUISITOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE IMPLANTES

• Antecedentes familiares y personales para identificar

categorías 3 y 4


• Determinación de TA y peso, pero su resultado no condiciona el uso

del método

• No son necesarias exploraciones pélvicas ni analítica sanguínea

RUTINARIAS

IMPLANTE DE ETONORGESTREL

• Inserción 1º-5º día de la regla en la cara interna del brazo no dominante

• Inserción en otro momento del ciclo si existe razonable seguridad de ausencia de embarazo. En este caso se usará anticoncepción adicional durante 7 días

IMPLANTE DE ETONOGESTREL

• Puede insertarse inmediatamente tras el parto si no se lacta o aborto

• A las 6 semanas postparto si lactancia

• Duración de tres años• Extracción y recambio a

través de la misma incisión

IMPLANTE DE ETONOGESTREL

PREVIO A INSERCIÓN

Asesoramiento sobre cambios en el patrón de

sangradoNo requiere seguimientoImportancia del recambio

a los 3 años

SEGUIMIENTO IMPLANTE

•No se requieren visitas rutinarias de seguimiento

•Recomendar acudir en caso de problemas o si

desea cambiar de método

ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL

UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD

LEVONORGESTREL 1,5 mg

• Progestágeno aprobado por la Agencia Española del

Medicamento con la indicación de anticonceptivo de

emergencia en las primeras 72 horas

• Reduce el riesgo de embarazo al 1%

• Seguridad confirmada en millones de mujeres, lo que ha permitido libre dispensación

LEVONORGESTREL /ACETATO DE ULIPRISTAL

• Ulipristal no es más eficaz dentro de las 72 horas siguientes a CNP

• Ulipristal es una alternativa menos segura

• Levonorgestrel parece ser igualmente eficaz de las 72 a las 120 horas, por lo que puede utilizarse (Agencia del Medicamento Escocesa) indicando que este empleo no está autorizado

• No hay ensayos clínicos con ulipristal en menores de 18 años

INDICACIONES

• Relaciones coitales no protegidas

• Uso incorrecto de otros métodos

• Rotura de preservativo

• Olvido de píldora

• Uso de teratógenos

• Violación

EFICACIA

Por cada 1000

tratamientos

se evitan 53

embarazos

¿CONTRAINDICACIONES?

•No existen contraindicaciones

•No usar si embarazo, pero su uso inadvertido no tiene consecuencias

ANAMNESIS

• Fecha de última regla y tipo menstrual, aunque está indicada independientemente del día del ciclo

• Horas transcurridas. Mantienen eficacia sustancial hasta transcurridas 120 horas

• Posibilidad de otros coitos no protegidos

• ¿Fármacos inductores enzimáticos?

MODO DE ACCIÓN

Retraso de la ovulación

INFORMACIÓN

• No previene en todos los casos• Sólo previene del coito

reciente• Puede provocar náuseas y

vómitos, astenia, cefaleas, tensión mamaria y dolor abdominal

• Fecha variable de siguiente regla

• Asesoramiento sobre anticoncepción, ITS y sexo seguro

CONTRACEPCIÓN PERICOITAL CON LEVONORGESTREL ORAL

• Revisión publicada en marzo 2011 en Obstetrics & Gynecology

• Seguro• Moderadamente efectivo • Se necesitan más estudios

DIU

TIPOS DE DIU

COBRE

TCu 380 A: 10 años

MULTILOAD 375: 5 años

LEVONORGESTREL

MIRENA: 5 AÑOS

DIU DE COBRE

TCu 380 A MULTILOAD 375

MODO DE ACCIÓN

• Fundamentalmente impide la fertilización

• La reacción inflamatoria endometrial dificulta la

implantación• La acción sobre el moco

cervical reduce la penetración de los espermatozoidesES EFECTIVO DESDE EL

MOMENTODE LA INSERCIÓN

EFICACIA

• Inferior a dos embarazos por cada 100 mujeres que los utilicen durante 5 años

• Tasa inferior en TCu 380• Fallos en las mujeres más

jóvenes

PREOCUPACIONES

• Infección pélvica • Embarazo ectópico

• Nuliparidad/ adolescentes• Fertilidad• HIV y sida

• Hipermenorrea , dismenorrea

INFECCIÓN PÉLVICA

• Historia sexual para identificar mujeres en riesgo de ITS• Si riesgo: cultivos

endocervicales de gonococo y clamydia

• Riesgo en las 3 semanas que siguen a la inserción menor del

1%, posteriormente como no usuarias

INFECCIÓN PÉLVICA

• Antecedentes en ausencia de gérmenes patógenos no

contraindican• Puede colocarse si ITS distintas a gonococia y

Clamydia• Si se produce una EPI no es

necesario extraer el DIU

ECTÓPICO

• Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto

preconceptivo• 1/1000 mujeres con DIU

durante 5 años• Si embarazo con DIU: 1/ 20 frente a 1/50 en no usuariasNO ASOCIACIÓN ENTRE ECTÓPICO ANTERIOR,

USO DE DIU, FERTILIDAD POSTERIOR Y RECURRENCIA

ECTÓPICO

Si se produce un embarazo intrauterino con DIU, éste

debe ser extraído tanto si se decide continuar con el

embarazo como si se opta por la interrupción

NULIPARIDAD<20 AÑOS

Categoría 2 de la OMS • Las ventajas de usar el método

generalmente superan los riesgos probados o teóricos

(expulsión, ITS)• El método puede ser usado

pero puede requerir seguimiento estrecho

• Según ACOG método de primera línea

EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD

POSTERIOR

NULIPARIDAD>20 AÑOS

Categoría 1 de la OMS

• No hay restricción para el uso del método anticonceptivo

EL USO DEL DIU POR SI MISMO NO AFECTA LA FERTILIDAD

POSTERIOR

FERTILIDAD

El uso del DIU por si mismo no afecta la fertilidad posterior

No asociación entre ectópico anterior, uso de DIU y fertilidad posterior

La fertilidad retorna inmediatamente tras la extracción

HIPERMENORREADISMENORREA

El DIU de cobre incrementa el sangrado menstrual un 50%, así como la

dismenorreaCategorías 2

Preferible el uso del DIU con levonorgestrel

VIH, SIDA

• Alto riesgo de HIV: Categoría 2 de la OMS

• HIV: Categoría 2 de la OMS

• Sida clínicamente bien y en

tratamiento con ARV: Categoría 2 de la OMS SIEMPRE

UTILIZARPRESERVATIVO

NO AUMENTA PROBABILIDAD DE CONTRAER O TRANSMITIR

EL HIV

EFECTOS BENEFICIOSOSNO CONTRACEPTIVOS

•Protección frente al cáncer de cérvix (mitad de riesgo)

•Puede ser un factor protector frente al cáncer

de endometrio

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

– Desde la menarquía a los 20 años– Después de un aborto del segundo

trimestre– Anomalías anatómicas sin distorsión

de la cavidad endometrial– Antecedentes de EPI

CATEGORÍA 2


CATEGORÍA 3

– Entre las 48 horas y las 4 primeras semanas postparto (riesgo de perforación)

– Tromboembolismo venoso actual con tratamiento anticoagulante

– Iniciar el método en mujeres con cáncer de ovario

– Continuar el método en mujeres con tuberculosis pélvica


CATEGORÍA 4

– Iniciar el método en mujeres con sangrado vaginal no filiado

– Enfermedad trofoblástica con HCG elevadas– Iniciar el método en mujeres con cáncer

cervical o cáncer endometrial– Distorsión de la cavidad uterina por anomalías

anatómicas o miomas– Enfermedad pélvica inflamatoria– Cervicitis purulenta– Iniciar el método en mujeres con tuberculosis

pélvica conocida

DERIVACIÓN PARA INSERCIÓN

– Interconsulta: Fax–Citación telefónica–Consejo contraceptivo– Inserción–Control en dos meses.

Ecografia– Informe a Primaria

INSERCIÓN

–En cualquier momento del ciclo si hay razonable seguridad de que no está embarazada

–Tras un aborto puede insertarse inmediatamente

–Tras el parto en las primeras 48 horas o transcurridas 4 semanas

COMPLICACIONES

–Perforación 2/1000–Expulsión 5% en 5 años de

uso–Riesgo de infección 3

semanas siguientes a colocación

–50% doloroso–No detección hilos guía

EFECTOS ADVERSOS

– Incremento de duración y sangrado menstrual, que puede tratarse con AINEs o Ac. tranexámico

–Anemia, ferropenia –Dismenorrea–Sangrado prolongado los 3

primeros meses– Leucorrea

USO DE TAMPONES O COPA MENSTRUAL

SEGUIMIENTO

–No son necesarias visitas rutinarias

–Autocontrol de hilos postregla (uso perfecto) Protección adicional si no se tactan

–Consulta si complicaciones–Descartar embarazo si

amenorrea–Citologías según protocolo

RETIRADA

– Si no deseo de embarazo, en los primeros días de la regla o tras siete días de uso de otro método de contracepción

– Si desea un embarazo puede retirarse en cualquier momento

– A partir de los 40 años aunque se haya superado el periodo autorizado de uso del DIU puede mantenerse con el consentimiento de la mujer hasta un año después de la URN (dos si tiene menos de 50 años)

DIU MIRENA

MODO DE ACCIÓN

– Inhibe la proliferación del endometrio– Espesa el moco cervical– Inhibición de la motilidad y función de

los espermatozoides impidiendo la fecundación

– En el primer año de uso entre el 15-55% de los ciclos son anovulatorios, a continuación sólo el 15%

– Leve reacción de cuerpo extraño. – Según algunas guías el mecanismo

fundamental es la prevención de la implantación, aunque algunos estudios avalan que actúan previniendo la fertilización

EFICACIA

1.1 embarazos por cada 100 mujeres

que lo utilicen durante 7 años

INFECCIÓN PÉLVICA

• Incremento de riesgo en las 3 semanas que siguen a la

inserción• El riesgo en las mujeres que se

exponen a ITS es inferior a las portadoras de DIU de Cu por

espesamiento del moco

ECTÓPICO

• Riesgo inferior al de las mujeres que no usan contracepción: efecto

preconceptivo• Riesgo inferior al de usuarias

de DIU de Cu• Si embarazo con MIRENA: 1/2,

frente 1/ 20 con DIU de Cu y 1/50 en no usuarias


CATEGORÍA 1

•Sangrado menstrual excesivo•Endometriosis•Dismenorrea•Anemia


CATEGORÍA 3

•Mantener MIRENA tras aparición de isquemia miocardica o migraña con aura independientemente de la edad

•Historia de cáncer de mama sin recurrencia en los últimos 5 años

•Hepatitis activa•Cirrosis descompensada•Tumores hepáticos benignos o

malignos


CATEGORÍA 4

Cáncer de mama actual

•

BENEFICIOS ADICIONALES

•Reducción de sangrado menstrual excesivo (trastornos coagulación, terapia anticoagulante)

•Amenorrea:20% al año, 50% a los dos años

•Alivio de dismenorrea•Disminución de dolor pélvico y

dismenorrea en endometriosis y retraso de recurrencia

•Tratamiento menorragias idiopáticas, hiperplasias y efecto protector en THS

•Disminución tamaño de miomas y menor frecuencia, así como del sangrado

•

INSERCIÓN

– Igual que DIU de Cobre

–Si se coloca después del día 7 del ciclo, debe utilizarse protección adicional durante 7 días

EFECTOS ADVERSOS

Al inicio del uso pueden aparecer efectos secundarios de tipo hormonal que suelen desaparecer a partir de los 3 meses (Estudio Multicéntrico Europeo) entre el 1-3% de las mujeres:•Acné 3.5% •Sensibilidad mamaria 3.1%•Cefalea 2.8%•Cambios del estado de ánimo 2.5%•Náuseas 2.4%

•Edema 1.1%

EFECTOS ADVERSOS

– Alopecia, exceso de secreción sebácea e hirsutismo son efectos androgénicos posibles e infrecuentes

– Prurito menor a 1/1000. Tiende a desaparecer con el uso.

– Cloasma menos de 1/10.000– Urticaria menos de 1/10.000

– Puede producirse una intolerancia a las lentes de contacto

EFECTOS ADVERSOS

Quistes ováricos: en un 12% de las usuarias. En algunas ocasiones pueden dar lugar a molestias abdominales o dispareunia, pero en general son asintomáticos. En la mayoría de los casos ( 94%) desaparecen espontáneamente en dos o tres meses

EFECTOS ADVERSOS

Cambios en el patrón de sangrado menstrual. Durante los 2-3 primeros meses de uso se producen manchados, reglas prolongadas y hemorragias intermenstruales. Al sexto mes la mayoría de las mujeres presentan una reducción del volumen de pérdida sanguínea durante la menstruación, así como del número de días de duración

DURACIÓN DE USO

– Entre 5 y 7 años. El cambio progresivo de un patrón de oligomenorrea a uno de reglas normales señala la necesidad de recambio

– Cuando el DIU se ha insertado a los 40 o más años puede mantenerse hasta la menopausia, dependiendo del control del sangrado menstrual.

RETIRADA

– En mujeres amenorreicas puede considerarse la retirada del MIRENA a partir de los 50 años.

– Para diagnosticar la menopausia puede medirse el nivel de FSH:•Mayor de 30 repetir pasadas al menos 6

semanas.•Si persiste valor superior a 30 retirar el

DIU transcurrido un año

ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA

ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA

MÉTODOS DE BARRERA

DOBLE PROTECCIÓN

DOUBLE DUTCH

OBJETIVOS DE LA DOBLE PROTECCIÓN

• Protección frente a ITS

• Eficacia anticonceptiva de los AH

• Estimular la responsabilidad individual

• Mejorar la relación de pareja

• Mantener el contacto con los Servicios Sanitarios

PRESERVATIVOS

• Método contraceptivo de transición

• Dificultad para integrarle plenamente como método de

prevención de ITS

INCONVENIENTES

• Pérdida de espontaneidad• Interrupción de la relación

• Disminución de la sensibilidad• Vergüenza para proponerlo a la pareja

• Miedo a suscitar recelo• Asociación con conductas no bien

consideradas• Dificultades para conseguirlo. Precio

• Falta de información• Inexperiencia en su uso

EFICACIA

Tasa de

embarazo 2-

12

gestaciones

por 100

mujeres que

los utilicen

durante un

año

INSTRUCCIONES DE USO

• Establecimientos garantizados• Conservar en lugar fresco y

seco• Comprobar caducidad y su

integridad• Usar un nuevo preservativo en

cada acto sexual• No colocar un preservativo

sobre otro• No usar cualquier lubricante

INSTRUCCIONES DE USO

TASA DE ROTURA

• 0.5-3%• Explicar y dar

instrucciones• Antes de la eyaculación:

cambiarlo• Después: píldora

postcoital

PRESERVATIVO FEMENINO

• Método contraceptivo de transición

• Dificultad para integrarle plenamente como método de

prevención de ITS

DIAFRAGMA

• Uso típico: 16 gestaciones

• Uso perfecto: 6


• Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4• HIV +: 3• SIDA: 3• Historia de Síndrome de

Shock Toxico: 3• Infecciones urinarias: 2• Alergia al látex: 3

ESPERMICIDAS

• Uso típico: 29 gestaciones

• Uso perfecto: 18

CRITERIOS DE ELEGIBILIDADESPERMICIDAS

•Riesgo de HIV: CATEGORÍA 4

•HIV +: 3•SIDA: 3

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ANTICONCEPCIÓN Charo Quintana Servicio Obstetricia y Ginecología de Sierrallana