Vías de administración

Pauta

Oral Diaria

ParenteralInyectableVaginalTransdérmica

MensualMensualSemanal

Mestranol Etinilestradiol

En 1938 un grupo de la corporación alemana

Schering desarrolló el primer estrógeno esteroide útil por vía oral,

el etinilestradiol

Valerato de estradiol Enantato de estradiol

En 1951, Min-Chueh Chang realizó un descubrimiento crucial

que fue el punto de partida del desarrollo de la píldora anticonceptiva hormonal:

Estudió dos agentes de acción progestacional,la noretindrona y el noretinodrel

y confirmó que eran prácticamente infalibles en suprimir la ovulación en las conejas

cuando eran administrados por vía oral.

Poco después, Luis Ernesto Miramontes sintetizó la

17-alfa etinil 19-nortestosterona (NET)

Este compuesto probó ser un progestágeno extremadamente activo por vía oral:

su actividad es 10 veces mayor que la P4

A pesar de ser derivado de la testosterona, su principal efecto hormonal no es androgénico sino progestágénico

Los progestágenos sintéticos se clasifican en tres grupos:

pregnanos (21 carbonos)estranos (18 carbonos) gonanos (19 carbonos con un grupo ceto en posición 3 y un grupo etilo en posición 13).

Los pregnanos derivan de la 17-hidroxiprogesteronaLos estranos y los gonanos derivan de la 19-nortestosterona. Un nuevo progestágeno, la drospirenona, es un derivado de la espironolactona.Otros, también novedosos, de la 19-norprogesterona

Progesterona

FARMACOCINETICA

Fármacos inductores del citocromo P-450Antiepilépticos Carbamazepina

OxcarbazepinaFenitoínaHidantoína PrimidonaTopiramato

Antiobióticos RifampicinaRifabutina

Antifúngicos Griseofulvina

Antiretrovirales AmprenavirAtazanavirEfavirenzNelfinavirLopinavirSaquinavirRitonavirNevirapine

Gastrointestinales Lansoprazol

Inmunosupresores Tacrolimus

Respiratorio Bosentan

Sistema Nervioso Central Hipérico (hierba de San Juan)Modafinil

MECANISMO DE ACCION

1.- Acción sobre el eje hipotálamo-hipofisario

2.-Acción sobre el moco cervical

3.-Acción sobre el endometrio

4.-Acción sobre las trompas

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARIO

2.- Acción sobre el moco cervical

3.-Acción sobre el endometrio

4.-Acción sobre las trompas

Efectos secundarios adversos de los AHC

1. CARDIOVASCULARBaja incidencia en edad reproductiva

A. ETE. AHC produce: Estado procoagulante que depende de la dosis de EE y tipo de gestágeno

Sin patalogía: no tiene repercusión clínicaCon trombofilia: Efecto sinérgico. Complicación trombóticaDefectos hemorrágicos: AHC Beneficiosa

B. IAMRelacionado con otros factores de riesgo CV: IMC, Dislipémias, tabaco, HTA

C. ACVTrombótico: los AHC incrementan es riego de fumadoras e hipertensasHemorrágicos: No relacionados con bajas dosis

D. HTAAHC no aconsejados en HTA no controladas

2. NEOPLASIASAHC efecto protector sobre conjunto de cánceres (50% endometrio y ovario)

A. CA MAMA

•Relación controvertida

•Mejora las lesiones benignas

•No recomendadas en CA actual o pasado

B. CA CERVIX

•Opiniones contradictorias

•Posible relación como factor cuando hay VPH

C. HEPATOCARCINOMA

•Baja prevalencia

•Se traduce en aumento despreciable de casos

3. OTROS EFECTOS SECUNDARIOS MENORES•No son motivo para desaconsejar la AHC•Son causa de abandono del método•Poco frecuentes•Poco documentados

A. LITIASIS BILIAR Relacionado con altas dosis EE

B. HEPATITIS VIRICA

No aconsejado AHC en fase activa

C. ALTERACIONES DEL CICLO

Con AHC buen control del ciclo

D. CEFALEAS Relacionadas con la ansiedad Migrañosas: Con AHC los riesgos superan a los beneficios

E. MASTALGIA • AHC reduce el riesgo de patología mamaria.• 3-5% de nuevas usuarias

F. NAUSEAS Y VOMITOS

• Poco frecuentes• Desaparecen con el uso

G. CLOASMA Relacionado con la exposición al sol

H. CAMBIOS EN LIBIDO

• Muy debatido• Importante el componente psicológico

I. DEPRESION Síntomas descritos en 15% de usuarias con historia previa

J. INFECCIONES URINARIASK. CERVICITIS

• Poco documentados• Dosis estrógeno dependiente

CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDADCategoría 1: no existe ninguna restricción

para el uso del método anticonceptivo.Categoría 2: las ventajas del uso superan a

los riesgos teóricos probados.Categoría 3: los riesgos teóricos o probados

superan a las ventajas del uso del método.Categoría 4: es una condición que

representa un riesgo de salud inadmisible si se usa el método anticonceptivo y por tanto no se debe usar.

CONDICION CATEGORIALactancia materna <6 semanas 4

Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses 3

Postparto sin lactancia <21 dias 3

Edad >35 años y >15 cigarrillos diarios 4

Edad >35 años y <15 cigarrillos diarios 3

Edad >35 años sin fumar <1 año 3

Edad >35 años sin fumar >1 año 2

Obesidad 35-39 IMC 3

Obesidad >40 IMC 4

Múltiples factores de riesgo cardiovascular 3/4

(edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura >88cm.)

Hipertensión controlada 3

Hipertensión no controlada 140-159 / 90-99 3

CONDICION CATEGORIAHipertensión no controlada >160/100 4

Historia personal de TEV / TEP 4

TEV / TEP actual 4

Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4

Inmovilidad no relacionada con la cirugía 3

Trombofilia conocida 4

Sospecha de trombofilia 3

Cardiopatía isquémica 4

Ictus 3/4

Hiperlipemia 2/3

Valvulopatía complicada 4

Migraña con aura 4

Migraña sin aura <35 años 2 (inicio) 3 (continuación)

CONDICION CATEGORIAMigraña sin aura >35 años 3 (inicio) 4 (continuación)

Cáncer de mama actual 4

Cáncer de mama previo, de >5 años de evolución

3

Diabetes con neuropatía, retinopatía y nefropatía 3/4

Diabetes con otras enfermedades o duración >20 años

3/4

Historia de colestasis relacionada con anticonceptivos

3

Hepatitis viral activa 4

Cirrosis compensada / descompensada 3/4

Adenoma hepático 4

Hepatocarcinoma 4

Fármacos inductores enzimáticos 3

Efectos beneficiosos no anticonceptivosPrevención y tratamiento de la anemia.Efectos beneficiosos sobre la piel.Mejoría de la dismenorrea.Prevención de la enfermedad inflamatoria

pélvicaDisminución del riesgo de cáncer de ovario.Disminución del riesgo de cáncer de

endometrio.Disminución del riesgo de cáncer colorrectal .Otros efectos beneficiosos.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOSINICIO DEL ANTICONCEPTIVO ORAL COMBINADO I II II

I

1. La usuaria puede iniciar la toma del anticonceptivo oral combinado dentro de los 5 días de haber iniciado la menstruación, idealmente el primer día.

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2. Si se perdió esta oportunidad de inicio, lo puede hacer:•Después de los 5 primeros días de haber iniciado la menstruación, luego de descartar embarazo actual (aplicar la lista de verificación de ausencia de embarazo). Adicionar condón durante 7 días.•Inmediatamente del posaborto.•Inmediatamente del retiro de un DIU.•Inmediatamente de la administración de Anticoncepción de Emergencia (a las 24 horas)•A los 21 días luego del posparto, si no está dando de lactar.•A las seis semanas luego del postparto, si la lactancia es parcial.•A los seis meses luego del pos parto, si la lactancia es exclusiva.

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3. Si la usuaria aún no menstrúa, puede comenzar cualquier día luego de descartar razonablemente el embarazo (ver lista de verificación de ausencia de embarazo) e indicar el uso de condón por 7 días como respaldo.

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4. Si no cumple estos criterio se debe sugerir otro método anticonceptivo apropiado para el caso.

x x x

EXPLIQUE LA FORMA DE USO DEL ANTICONCEPTIVO ORAL COMBINADO

I II III

5. Muestre a la usuaria el paquete de tabletas que se va a administrar y explique la forma en que tiene que utilizarse según sea de 21 o de 28 tabletas.

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Paquete de 21 tabletas

•Tome una pastilla diaria por 21 días.•A la misma hora.•Sin olvidos•Sin interrupciones ni descansos•Terminadas las tabletas, espere 7 días y reinicie un nuevo paquete al día siguiente.

Paquete de 28 tabletas(21 activas/7 inactivas de otro color, o 24 activas/4 inactivas de otro color)

•Tome una tableta diaria por 28 días.•A la misma hora•Sin olvidos•Sin interrupciones ni descansos.•Terminadas las tabletas, reinicie un nuevo paquete al día siguiente

6. Recalque a la usuaria que debe seguir el sistema de flechas impresas en la parte posterior del paquete de anticonceptivos orales combinados para mantener el orden adecuado.

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7. Recalque a la usuaria que la menstruación se presentará en los días en que no toma tabletas (paquetes de 21 tabletas) o en los días que toma las tabletas de otro color (paquetes de 28 tabletas)

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8. DISCUTA Y REFUERCE EL ENTENDIMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL USO DE ANTICONCEPTIVOD ORALES COMBINADOS:

•Indique a la mujer que la mayoría de mujeres no presentan efectos molestos.•Indique que los efectos secundarios son leves y pueden o no incluir:Náusea, cefalea, mareo, sensibilidad anormal de senos, cambios en el patrón de sangrado.•Indique que no son motivo para dejar de tomar las tabletas.•Recalque que son pasajeros y desaparecen en los primeros 3 meses de uso del método.

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9. DISCUTA Y REFUERCE EL ENTENDIMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE DISMINUYEN LA EFICACIA DEL ANTICONCEPTIVO ORAL COMBINADO Y SU MANEJO:

VOMITO Y/O DIARREA GRAVES POR MAS DE 24 HORAS:•Aconseje la toma de la tableta con las comidas o al acostarse en la noche.•Si la paciente vomita dentro de las dos horas siguientes a la toma de la tableta, debe tomar otra tableta activa lo antes posible y continúe normalmente con el resto de tabletas.•Si el vómito o diarrea persisten por 2 días o más, debe sugerirse el uso regular de condón mientras acude a una visita de seguimiento.•Podría usarse Anticoncepción de Emergencia si ha tenido relaciones

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10. Recalque la importancia de la toma diaria de la tableta, a la misma hora y sin olvidos, pues esta es la principal causa de falla del método anticonceptivo

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11.Explique el uso de anticoncepción de Emergencia en caso de olvido de las tabletas o retraso en el inicio de las mismas.

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EN CASO DE OLVIDO DE LA TOMA DEL ANTICONCEPTIVO ORAL COMBINADO

I II III

12. Olvido de 1 o 2 píldoras o inicio de un paquete nuevo 1 o 2 días tarde:•Indique que tome una tableta activa lo antes posible y que tome normalmente la siguiente a la hora habitual. Es posible que tome dos tabletas simultáneamente en el mismo día.

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13. Olvido de 3 o más píldoras en la primera segunda semana de toma o si comenzó un nuevo paquete 3 o más días tarde:•Indique la toma de una tableta activa lo antes posible.•Uso de condón los próximos 7 días.•Sugiera el uso de Anticoncepción de Emergencia si ha tenido coito en los últimos 5 días.•Indique a la mujer que termine todas las tabletas activas de la tercera semana y que comience un nuevo paquete inmediatamente (si tiene 21 tabletas) o que descarte las 7 últimas tabletas (si tiene 28 tabletas) e inicie un nuevo paquete inmediatamente.

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14. Si olvidó una tableta o más no activa (en el caso de paquetes de 28 tabletas)•Descarte la tableta/s no activa/s que olvidó tomar.•Indique que continúe tomando el paquete normalmente hasta terminarlo.

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15.Recalque a la mujer que debe acudir inmediatamente a la unidad de salud si presenta dolor intenso y constante en abdomen, tórax o piernas; sangrado genital abundante, ictericia, cefalea severa, pérdida de visión con o sin cefalea.

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16.Entregue un ciclo de anticonceptivo oral combinado en la primera consulta, y tres ciclos de tabletas por consultas subsecuentes.

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17.Registre la elección del método y su entrega en la Historia Clínica x x x

18.Invite a la mujer (y a su pareja o acompañante) a retornar a la unidad de salud, en cualquier momento, si requiere refuerzo en la información o indicaciones suministradas. El segundo control debe realizarse al mes de la primera consulta y las visitas de seguimiento y/o entrega cada 3 meses, siempre antes de que se terminen los insumos entregados.

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Anticoncepción con tecnología de

punta

Constituye una nueva tecnología de punta en la anticoncepción moderna en la que un anillo vaginal usado por tres semanas con una de descanso, protege de un embarazo no programado, con un porcentaje superior al de los A.O

Algo de HistoriaFue aprobado primero en los Países Bajos el 14

de febrero del 2001En el resto de países de la UE el 12 de junio del

2001En USA la FDA lo aprobó el 3 de octubre del

2001, siendo comercializado a partir de julio del 2002

En la actualidad está disponible en más de 40 países, siendo usado por unos 5 millones de mujeres en el mundo.

Es un anillo flexible, transparente de 54 mm de diámetro por 4 mm de espesor.

Está compuesto por EVATANE, que es un polímero sintético (silastic).

Cada anillo contiene 2.5 mg de E.E., y 11.7 mg de etonogestrel.

La inervaciónde la partesuperior de lavagina no essensible al tacto,favoreciendo el uso de tampones, óvulos y otros

El tercio inferior esta inervado periféricamente lo que la hace sensible al tacto y la temperatura

Farmacocinética / Farmacodinámia

El etonogestrel es un derivado de la 19-nor. Se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal y a la semana se alcanzan concentraciones séricas máximas, disminuyendo lentamente hasta la tercera semana.

Tiene vida media de 29 horas y se elimina por bilis y la orina.

Farmacocinética / Farmacodinámia

El E.E. es el estrógeno más usado en anticoncepción, se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal, las concentraciones máximas se observan a los tres días. Se metaboliza principalmente por hidroxilación aromática con una gran variedad de metabolitos hidroxilados y metilados. Tiene vida media de 34 horas y se elimina por la orina y la bilis.

Eficacia

Estudios clínicos en mujeres entre 18 y 40 años en Europa y USA, en un seguimiento de más de 17 mil ciclos se produjeron apenas 10 embarazos como falla del método. Eso representa un índice de Pearl de 0.7

Aplicación

La usuaria debe ser instruida por su prestador de salud sobre la forma de aplicación de anillo, ya que ella debe ser la que se lo aplique en cada ocasión, teniéndolo por tres semanas y descansando una.

Forma de uso

Tanto la aplicación como la extracción se debe efectuar con dos dedos (índice y medio o pulgar e índice)

No se requiere una situación específica del anillo dentro de la vagina para asegurar su efecto.

Libera 15 ug de E.E. y 120 ug de ENG por día.

Recordar

Si por accidente se extrae el anillo o expulsa (ejemplo al retirar un tampón), se debe enjuagar con agua fresca o fría, no caliente y reinsértelo inmediatamente

Variables de uso

Cuando no se ha usado un método hormonal en el ciclo previo al anillo, este irá insertado entre el día 1 y 5 de la menstruación, aunque esta no haya concluido en forma total.

Variables…

Después del uso de un A.O.C., el anillo debe ser insertado el último día de las tabletas de placebo, es decir previo al uso de un nuevo paquete de las tabletas anticonceptivas.

Variables…

En caso de uso de P.O.P., estos se suspenden y se aplica el anillo.

En caso de D.I.U., se lo aplica el día de la extracción y en caso de los inyectables, se lo inserta el día que toca la inyección. Se sugiere un refuerzo los primeros 7 días con el uso de un preservativo.

Variables…

Después de un aborto del 1er trimestre, la usuaria se lo podría aplicar a partir de una semana en que ya podría reanudar las relaciones sexuales y no requiere de un método de refuerzo

Recordar

El anillo debe permanecer en vagina tres semanas y luego retirarlo a fin de tener una semana sin él, tiempo en el que aparece una menstruación en unos dos o tres días, la misma que puede o no haber finalizado completamente antes de insertar el siguiente anillo.

Precauciones Generales

Por tratarse de un método combinado generalmente se recomienda tener similares precauciones que con el uso de los anticonceptivos hormonales en general.

Precauciones…

Mujeres que presenten ciertas condiciones especiales como prolapso uterino, cistorectocele grado III, constipación severa o crónica, pueden tener mayor riesgo de expulsar o perder el anillo.

Precauciones…

No se ha demostrado que el anillo vaginal tenga indicios de producir vaginitis, sin embargo en caso de aparición de la misma, su tratamiento no interfiere en la eficacia del producto, ni este afecta el tratamiento de la vaginitis.

Precauciones…

Se deberá informar a las usuarias que NUVARING, no protege contra las infecciones por H.I.V. (SIDA) y otras enfermedades de transmisión sexual.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INYECTABLES

COMPOSICION

AlgestonaNoretisteron

a

Enantato de estradiol

Valerato de estradiol

ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOSINICIO DEL ANTICONCEPTIVO INYECTABLE COMBINADO

I II III

1. La usuaria puede iniciar la aplicación del anticonceptivo inyectable combinado idealmente el primer día de la menstruación.

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2. Si se perdió esta oportunidad de inicio, lo puede hacer en cualquier momento, siempre y cuando esté:•Dentro de los 7 primeros días de haber iniciado su menstruación.•Después de los 7 primeros días de haber iniciado la menstruación, luego de descartar embarazo actual (aplicar la lista de verificación de ausencia de embarazo). Adicionar condón durante 7 días.•Inmediatamente del posaborto.•Inmediatamente del retiro de un DIU.•Inmediatamente de la toma de Anticoncepción de Emergencia (a las 24 horas)•A los 21 días luego del postparto, si no está en lactancia.•A las seis semanas luego del postparto, si la lactancia es parcial.•A los seis meses luego del postparto, si la lactancia es exclusiva.

x x x

3. Si no cumple estos criterios se debe sugerir otro método anticonceptivo apropiado para el caso.

x x x

EXPLIQUE LA FORMA DE USO DEL ANTICONCEPTIVO INYECTABLE COMBINADO

I II III

4. Indique a la usuaria del anticonceptivo inyectable que se va a administrar y explique la forma en que tiene que utilizarse según las opciones disponibles:

x

x

x

Valerato de estradiol 5mg +Enantato de Noretisterona

50 mg

Enantato de estradiol 10 mg +

Acetofénido de dihidroprogesterona 150 mg

•Inyecte sólo la primera ocasión el primer día de la menstruación.•Las inyecciones subsecuentes deben ser colocadas el mismo día de mes de la inyección inicial +/-3 días.•Sin olvidos.•Sin interrupciones ni descansos.

•Inyecte dentro de los 7 primeros días de menstruación la primera ocasión y las subsecuentes.•Sin olvidos•Sin interrupciones, ni descansos.•Debe estar más atenta pues las irregularidades menstruales pueden reducir la seguridad del método.

5. La presentación del inyectable mensual Valerato de estradiol 5mg + Enantato de Noretisterona 50 mg viene precargada para mayor facilidad y seguridad.

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6. La presentación del inyectable mensual Enantato de estradiol 10 mg + Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg viene para preparar. Se requiere de jeringuilla y aguja descartables.

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7. Lave sus manos con agua y jabónx x x

8. Limpie el área a inyectar con solución antiséptica.x x x

9. Inyecte intramuscular profundo en el cuadrante supero externo del músculo glúteo.

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10. NO masajee el área luego de la inyección intramuscular.x x x

11. Elimine de forma segura de acuerdo a normas de bioseguridad los implementos utilizados en la inyección.

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12. Invite a la mujer (y a su pareja) a retornar a la unidad de salud si necesita refuerzo en la información o indicaciones suministradas. Mencione que la no administración del inyectable puede facilitar un embarazo no planificado.

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13. Recalque a la mujer que debe acudir inmediatamente a la unidad de salud si presenta dolor intenso y constante en abdomen, tórax o piernas; ictericia, sangrado genital abundante, cefalea severa, pérdida de visión con o sin cefalea.

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14. Programe una siguiente cita para la nueva dosis, después de 4 semanas.x x x

15. Registre la elección del método y su entrega en la historia clínica.x x x

PARCHE ANTICONCEPTIVO

COMPOSICION

Norelgestromina Etinil estradiol

PARCHE TRANSDERMICOINICO DEL PARCHE TRANSDERMICO I II II

I

1. La usuaria puede iniciar la colocación del anticonceptivo transdérmico combinado idealmente el primer día de la menstruación.

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2. Si se perdió esta oportunidad de inicio, lo puede hacer:•Después de los 7 primeros días de haber iniciado la menstruación, luego de descartar embarazo actual (Ver la lista de verificación de ausencia de embarazo). Adicionar condón durante 7 días.•Inmediatamente del postaborto.•Inmediatamente del retiro de un DIU.•Inmediatamente de la toma de Anticoncepción de Emergencia (a las 24 horas).•A los 21 días luego del postparto, si la lactancia no está recomendada.•A las seis semanas luego del postparto, si la lactancia es parcial.•A los seis meses luego del postparto, si la lactancia es exclusiva.

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3. Si no cumple estos criterios se debe sugerir otro método anticonceptivo apropiado para el caso.

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EXPLIQUE LA FORMA DE USO DEL PARCHE I II III

4. Muestre a la usuaria el paquete de parches que se va a colocar y explique la forma en que tiene que utilizarse según la opción disponible.

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5. La presentación del parche transdérmico semanal, Etinil estradiol 600mcg + Norelgestromina (NGMN) 6 mg, viene en grupos de 3 parches (uno para cada semana).

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6. Retire el parche de su empaque y despegue la capa posterior sin tocar la superficie adhesiva.

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7. Coloque el parche en un lugar limpio y seco en cualquiera de los siguientes lugares: parte superior externa del brazo, espalda, estómago, abdomen o nalgas. Evite la colocación en las mamas o su cercanía.

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8. Aplique la parte adhesiva del parche contra la piel durante 10 segundos. x x x

9. Deslice el dedo a lo largo del borde para asegurar que el parche esté bien adherido.

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10. El parche no se despegará incluso durante el trabajo, ejercicio, natación o baño x x x

CAMBIO DE PARCHE I II III

11. Debe aplicarse un nuevo parche cada semana por 3 semanas seguidas. Hágalo el mismo día siempre.

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12. No se coloque el nuevo parche en el mismo lugar en donde estaba el parche anterior.

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13. Durante la cuarta semana no se coloque el parche y probablemente la menstruación se presente esa semana.

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14. No deben pasar más de 7 días sin que se use el parche. x x x

EN CASO DE OLVIDO LA APLICACIÓN DE LOS PARCHES:

I II III

15. Si olvidó la aplicación durante la primera semana:

•Aplique un nuevo parche lo antes posible.•Registre este día de la semana como el NUEVO día de cambio de parche.•Utilice un método de respaldo (preservativo o abstinencia) los 7 primeros días.•Si el retraso fue con 3 o más días y tuvo relaciones sin protección adicional dentro de esos días, utilice Anticoncepción de Emergencia.

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16. Si olvidó la aplicación durante la segunda o tercera semana: •Si el atraso es menor a las 48 horas: - aplique un nuevo parche cuanto antes. - no necesita un método de respaldo.•Si el atraso es mayor a las 48 horas: - interrumpa el ciclo actual y comience uno nuevo de 3 parches aplicando un nuevo parche inmediatamente. - registre este día de la semana como el nuevo día de cambio de parche. - use un método de respaldo los primeros 7 días.

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17. En caso de olvido de retiro de parche (cuarta semana)•Retirar parche.•Comience próximo ciclo el día habitual de cambio de parche.•No necesita un método de respaldo.

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18. Mencione que la no administración correcta del parche disminuye la eficacia del mismo, con riego de embarazo no planificado.

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19. Recalque a la mujer que debe acudir inmediatamente a la unidad de salud si presenta dolor intenso y constante en abdomen, tórax o piernas; ictericia, sangrado genital abundante, cefalea severa, pérdida de visión con o sin cefalea.

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20. Registre la elección del método en la Historia clínica. x x x

21. Invite a la mujer (y a su pareja o acompañante) a retornar a la unidad de salud, en cualquier momento, si requiere un esfuerzo en la información o indicaciones suministradas. El segundo control debe realizarse al mes de la primera consulta y las visitas de seguimiento y/o entrega cada 3 meses, siempre antes de que se terminen los insumos entregados.

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