ANTİFUNGAL DİRENÇ MEKANİZMALARI ve DUYARLILIK TESTLERİ

Nilgün ÇERİKÇİOĞLU

2014

MARMARA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD

İn Vitro Duyarlılık Test Sonuçları (MİK)

• Duyarlı

• Doza bağımlı duyarlı / Orta duyarlı

• Dirençli

• Mikrobiyolojik Direnç:

• Etkenin ilaca karşı in vitro duyarlılığı azalmış ya da yok

• Klinik Direnç:

• Mikrobiyolojik direnç ya da başka nedenlerle tedaviye yanıtsızlık

Candida türlerinde Antifungal Direnç

C.krusei............. FCZ intrensek direnç

C.glabrata.......... FCZ değişken duyarlılık

(sekonder direnç)

C.lusitaniae...............AMB MİK

C.parapsilosis,

C.glabrata Mikafungin, Kaspofungin MİK

Çocuklarda tedavi altında

invazif enfeksiyon*

• CLSI ve EUCAST ile 341 kandidemi kökeni

• (C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis)

• Flukonazol

• Vorikonazol %0.3- 1.5 direnç

Dirence yol açan uygulamalar • Suboptimal doz

• İlaçla uzun süreli karşılaşma

(bir haftadan fazla)

• Bazı antibakteriyel bileşiklerin dirençli popülasyon seçimine katkısı

(Metronidazol: düşük düzey antifungal etki?

barsak florasında değişiklik?

• Tarımsal pestisitlerin” dışa atım pompaları”nı indüklemesi

(Toprak-Hasta; C.glabrata, C.tropicalis, C.albicans) (Japonya-Brezilya)

• Aspergillus fumigatus kompleks ve

• intrensek dirençli diğer türler(EUCAST)

AMB Azoller Ekinokandinler

A.fumigatiaffinis D

A.lentulus değişken

N.pseudofischeri değişken D

A.viridinutans D

N.udagawe D(Vor)

A.terreus D

A.flavus D

A.versicolor değişken

A.calidoustus D değişken

A.allilaceus değişken değişken

• A.fumigatus: Azollere Kazanılmış Direnç

• Azollerle önceden karşılaşmış olmak risk

• Zirai azollere karşı direnç X medikal azollere direnç

• Nötropenik hastalarda

İtrakonazol proflaksisi altında

Vorikonazol tedavisi altında

(Avrupa- ABD- Asya’da yaygınlaşmakta)

• Vorikonazol ve Ekinokandin tedavisine yanıtsız türlere bağlı klinik olgular (çok az)

Yüksek sıklıkta ölümcül invazif

aspergilloz

• Aspergillus türleri için;

• Azollere in vitro «direnç» / klinik sonuç

korelasyon ???

• Ekinokandinlere in vitro “duyarlılık” / klinik sonuç

korelasyon ???

Cryptococcus türlerinde Antifungal Direnç

• HIV (+) hastalarda tekrarlayan menenjit etkeni: C.neoformans

Flukonazol MİK≥16 μg/ml

• İn vitro Posakonazol / Vorikonazol

duyarlılığı > Flukonazol

(klinik veriler çok az)

• Amfotersin B: CLSI’e göre:

MİK ≤0.25........Hayatta kalış: 14. gün (%97)

0.5....... (%87)

≥1.0........ (%67)

Direnç Mekanizmaları • Doğal tip (DT) kökenler:

Fenotipik yöntemlerle saptanan

( mutasyonal ya da kazanılmış) direnç ∅ (İlaca klinik yanıt ±)

• Doğal olmayan tip (DOT) kökenler:

Fenotipik yöntemlerle saptanan

( mutasyonal ya da kazanılmış) direnç (+)

(İlaca klinik yanıt ±)

Candida türleri; AZOLLERE direnç mekanizmaları

1-İlacın hücre içi birikiminin azaltılması;

Dışa atım pompaları ekspresyonu (CDR, MDR)

2- İlacın hedefi olan

- 14 α-demetilaz enziminde mutasyonal değişiklikler

(ERG 11 geninde mutasyon)

- 14 α demetilazın artan sentezi

(ERG 11 geninin aşırı ekspresyonu)

3- Düşük afiniteli ergosterol sentezi

(ERG 3, 6 genlerinde mutasyon)

Candida türleri; Amfoterisin B’ye direnç mekanizmaları:

• 1-İlacın hedefi olan membran ERGOSTEROL :

- miktarında azalma

- kompozisyonunda değişiklik

• 2- Artan katalaz aktivitesi ile

ilacın oluşturduğu oksidatif hasarın azaltılması

• 3- Duvar β-glukanında artış;

ilacın membrana geçişinde azalma

Candida türleri: Ekinokandinlere direnç mekanizmaları

• İlacın hedefi olan β 1-3 glukan sentaz enzimi genlerinde mutasyonlar;

• 1- FKS1, FKS 2, FKS3 genlerinde “sıcak nokta” mutasyonları, delesyonlar

• Hedefte amino asit değişiklikleri

Aspergillus türleri; Azollere direnç mekanizmaları: • 1-Sterol 14 α demetilaz enzimini kodlayan

Cyp51 A geninde nokta mutasyonlar

(aminoasit değişimleri)

M220K genotipi.......çoklu azol direnci

Çevreden kazanılan dirençli kökenlerin seçimi!!

TR 34 /L98/H genotipi

TR 46 /Y121F/ T289A genotipi

• 2- Dışa atım pompalarının indüksiyonu

Aspergillus türleri;

• Amfoterisin B’ye direnç mekanizmaları :

İntrensek direnç

(Ergosterol miktarında zalma)

• Ekinokandinlere direnç mekanizmaları:

- Kaspofungine direnç

FKS 1 geninde yüksek ekspresyon (PCR)

Mantarın total CH miktarında artış

Antifungal Duyarlılık Testleri • 2003 anketi : 386 eğitim hastanesi (ABD)

• AFDT uygulaması?

• 171 yanıt

• 115 öncelikle kan izolatlarına 27 steril vücut bölgesi izolatlarına

• 2003 CLSI......EUCAST ile uyum

• EUCAST...........Klinik sınırdeğerler ((CBP)

• 2010 CLSI..... Türe özgül klinik sınırdeğerler (CBP)

• Candida türleri için farklılıkları

• Başlangıçta:

• EUCAST sınır değerleri < CLSI

• Son dönemde:

• CLSI revizyonu-EUCAST ile uyumluluk

• (Ör: Azoller ve flusitozin için 24. saat sonuçları)

Antifungal Duyarlılık testleri; Hangi SINIR DEĞERLER ?

• Buyyon Mikrodilüsyona dayalı

• CLSI Uluslar arası kabul edilen standart yöntemler

• EUCAST

Mevcut Farklılıklar • EUCAST Anidilafungin- Mikafungin

sınırdeğerleri < CLSI

• C.parapsilosis EUCAST’a göre C.guilliermondii Ekinokandinlere orta duyarlı

• EUCAST aşırı değişken sonuçlar nedeniyle, kaspofungin için sınırdeğerleri belirlemiyor

• EUCAST kaspofungine duyarlılıkta belirteç olarak Anidilafungini öneriyor

UYUMLULUK İÇİN YENİ TERİMLER

• CBP: (Klinik sınırdeğer) • İlacın ;

• Farmakokinetik/farmakodinamik özelliklerine,

• Doz ayarlarına,

• Toksikolojisine,

• Direnç mekanizmalarına,

• Kullanım endikasyonlarına,

• Klinik sonuç verilerine,

• Doğal Tip MİK dağılımlarına ....göre belirlenir

• CLSI:

• FCZ, ITR, VOR, Flusitozin için MİK sınırdeğerleri

• Tüm Candida türlerine uyarlanır

• EUCAST:

• CLSI CBP DEĞERLERİ:

• FCZ, VOR; ITR, FLUSİTOZİN MİK değerleri

• Sık izole edilen Candida türleri için

• EUCAST CBP DEĞERLERİ:

• Türlere özgül MİK değerleri

• CBP;

• Klinik duyarlı kökenlerin / klinik dirençlilerden ayırımında yararlıdır

• Doza-bağımlı duyarlı kökenleri de belirler.

• EPİDEMİYOLOJİK SINIRDEĞERLERİ

• (ECOFF) (ECV):

• Bir patojenin Doğal Tip (DT) popülasyonunun, ilaç için üst sınırdaki MİK değeri

• (MİK < ECV)

• ECV;

• Bir ilaca karşı kökenlerde yeni gelişen “duyarlılıkta azalma”nın belirlenmesinde

yararlıdır.

• Bir ilaca karşı türe özgül CBP belirlenmemiş ise;

• ECV , bu ilaca karşı

“potansiyel direnç gelişimi” ni belirlemede kullanılmalıdır.

(Ör: Amfoterisin B, Posakonazol )

TİCARİ YÖNTEMLER

• Etest

• Sensititre Yeast One

• Vitek 2

AFDT İçin Öneriler • RUTİN: Kan, steril materyal izolatları için

• Mukozal Kandidiyaz: Azollere (olası) yanıtsızlık durumunda

• Başlangıç tdv.de klinik başarısızlık olan invazif hastalık durumunda

• İntrensek dirençli türlerle enfeksiyon durumunda:

C.lusitaniae (AMB için)

C.krusei (Flusitozin , nadiren FCZ için)

C.guilliermondii (Ekinokandinler için)

• Olası kazanılmış direnç bilinen türlerle enfeksiyon durumunda:

C.glabrata (FCZ, Ekinokandinler için)

C.krusei (AMB için)

C.guilliermodii (AMB için)

C.rugosa (AMB, FCZ, Ekinokandinler için)

SONUÇ

• AFDT ler,

• İnvazif Mantar Hastalıklarının (İMH)

doğru tedavisi için

• Ticari yöntemlerin optimizasyonu için

• Epidemiyolojik veriler için

GELİŞTİRİLMEYE AÇIK