Antifúngicos EMC

Tratamientos antifngicosC. Lacroix, M. Feuilhade de Chauvin

Las infecciones micticas que se ven en dermatologa son esencialmente micosissuperficiales que afectan a la piel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria se tratade dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor. El arsenal teraputico disponible endermatologa para el tratamiento de las micosis se beneficia de la bsqueda de nuevosantifngicos activos frente a las micosis sistmicas. En la actualidad, se dispone de variasfamilias de antifngicos: polienos (anfotericina B, nistatina), anlogos pirimidnicos(flucitosina), griseofulvina, azoles (imidazoles, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,voriconazol, posaconazol), alilaminas (terbinafina, tiocarbamatos (tolnaftato),morfolinas (amorolfina) e hidroxipiridina (ciclopiroxolamina), cuyas molculas sonempleadas por va sistmica y/o por va local. La eleccin de la molcula depende de suespectro de accin, su toxicidad, su farmacocintica y farmacodinamia, y de las posiblesinteracciones con otros medicamentos. Unas molculas nuevas muy activas asociadas anumerosas formulaciones galnicas, permiten en la actualidad adaptar la formulacin altipo de lesin, lo que con frecuencia acorta la duracin del tratamiento y facilita elseguimiento de los pacientes. Sin embargo, se observa un xito teraputico slo si seestablece correctamente el diagnstico de micosis y si el tratamiento antifngico deacompaa de medidas adicionales adaptadas al tipo de micosis. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Antifngico; Amorolfina; Azoles; Ciclopiroxolamina; Griseofulvina; Polienos;Terbinafina

Plan

Introduccin 1

Dermatofitosis 2Dermatofitosis de zonas pilosas 2Piel lampia 4Onicomicosis por dermatofitos 4

Candidiasis 5Candidiasis cutneas 5Candidiasis de mucosas 5Candidiasis mucocutnea crnica 6Foliculitis eruptiva de los heroinmanos 7

Infecciones por Malassezia sp. 7Pitiriasis versicolor 7Foliculitis por Malassezia 7

Piedra blanca 7

Alternariosis 7

Micosis llamadas de importacin que no puedencontraerse en Europa 8

Scytalidiosis 8Tia negra 8Micetomas 8Cromomicosis 8

Esporotricosis 8Blastomicosis 8

Conclusin 8

IntroduccinLas infecciones micticas que se ven en dermatologa

son esencialmente micosis superficiales que afectan a lapiel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria setrata de dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor.Sin embargo, el dermatlogo tambin puede tratarmicosis de importacin, llamadas tropicales, querequieren tratamientos especficos, o micosis invasivascon presencia de localizaciones cutneas en pacientescon frecuencia inmunodeprimidos, hospitalizados enservicios de hematologa, reanimacin u oncologa. Losantifngicos representan una clase teraputica relativa-mente reciente; la anfotericina B, descubierta en 1953,fue el primer antifngico activo en el tratamiento de lasmicosis sistmicas humanas. Durante los ltimos15 aos, esta clase de frmacos se ha enriquecido connuevas molculas ms activas, menos txicas, de espec-tro ms largo y con nuevas formas galnicas que permi-ten mejorar el porcentaje de xito teraputico de lasinfecciones fngicas. Algunos antifngicos poseen una

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1Dermatologa

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 15/09/2012 par Salazar Felipe (448239)

accin sistmica y se utilizan por va digestiva o intra-venosa en el tratamiento de micosis sistmicas o super-ficiales (Cuadro I). Otros se emplean de forma local parael tratamiento de micosis superficiales.

Por lo general el xito teraputico se obtiene tras laconfirmacin del diagnstico mediante examen micol-gico, gracias a un tratamiento antifngico acompaadode medidas que facilitan su accin en el foco infeccioso.

Dermatofitosis [1] (Fig. 1)Dermatofitosis de zonas pilosas

En caso de afectacin pilosa, es indispensable untratamiento sistmico asociado a un tratamiento local.

Foliculitis de tronco y extremidadesTrichophyton rubrum es el dermatofito que con mayor

frecuencia causa una foliculitis subaguda o crnica enpiernas, muslos, pubis y/o glteos y dorso de la mano.El tratamiento de eleccin es la terbinafina durante2-4 semanas, al que puede asociarse cualquier antifn-gico local activo frente a los dermatofitos. Sin embargo,la asociacin de terbinafina tpica con oral permiteobtener concentraciones superiores de terbinafina en elfoco infectado y una mayor eficacia.

En caso de foliculitis muy inflamatoria, en ocasionesdebida a otros dermatofitos, zofilos o telricos, o tras

una prescripcin errnea de corticoides locales, espreferible la prescripcin de griseofulvina (4 semanas)por su accin antiinflamatoria y fungosttica. La lisisdemasiado brusca del dermatofito por la terbinafinapuede aumentar la reaccin inmunitaria local frente aldermatofito. Por las mismas razones, se suele elegircomo antifngico tpico el imidazol (salvo ketoconazol)o la ciclopiroxolamina.

El ketoconazol va oral, a pesar de ser eficaz, ya noest indicado en este caso a causa de su riesgo potencialde hepatitis farmacolgica.

La bsqueda y tratamiento de los focos dermatofticosasociados son tiles para evitar las autorreinfecciones.

Tias del cuero cabelludo y de la barba(Fig. 2)

La conducta teraputica es idntica tanto en el casode las tias llamadas tonsurantes como en el caso delas tias inflamatorias (querin en el cuero cabelludo ysicosis en la barba).

La griseofulvina sigue siendo el frmaco de primeraeleccin en el tratamiento de las tias [2]. Es activafrente a todas las formas clnicas, tanto tonsurantecomo fvica o inflamatoria, y para todos los tipos deparasitismo piloso (endotrix, ectotrix, fvico). Con unadosis diaria de 20 mg/kg, el tratamiento es activo alcabo de 6-8 semanas [3]. Para mejorar la absorcin, loscomprimidos deben machacarse en un poco de lquidosi el nio no sabe tragarlos y la toma debe acompaarsede un alimento graso (queso, mantequilla, crema dechocolate, etc.).

En el caso de tia por Microsporum canis, cuandoalgunas cepas tienen menor sensibilidad a los antifn-gicos, se recomienda aumentar la dosis de griseofulvinaa 25 mg/kg/da (en 2 tomas). As mismo, en presenciade una tia muy inflamatoria (debida, por ejemplo, aTrichophyton mentagrophytes), a veces es til doblar ladosis de griseofulvina para conseguir sus propiedadesantiinflamatorias.

En caso de intolerancia a la griseofulvina, puedeprescribirse ketoconazol (4-7 mg/kg/da) aunque suaccin parece ser menor en las tias microspricas, queadems requieren un control de las funciones hepticas.

Otras molculas son interesantes para el tratamientode las tias, pero no estn comercializadas en pases denuestro entorno para esta indicacin: el fluconazol, arazn de 6 mg/kg/da durante 3-6 semanas y el itraco-nazol con una dosis de 3-5 mg/kg/da durante4-6 semanas han demostrado su eficacia en las tiasendotrix y microspricas. Su presentacin en forma desuspensin bebible se adapta bien a los nios.

La terbinafina (3-6 mg/kg/da durante 2-4 semanas),bien tolerada por el nio, es ms eficaz en las tiasendotrix que en las microspricas e inflamatorias.

Cuadro I.Espectro de accin in vitro de los antifngicos de accin sistmica.

Dermatofitos Candida sp. Malassezia sp. Cryptococcusneoformans

Aspergillus sp.

Griseofulvina +++ - - - -

Anfotericina B - +++ - +++ +++

Ketoconazol ++ +++ +++ + -

Itraconazol ++ +++ +++ ++ ++

Fluconazol ++ +++

(excepto C. krusei)

++ +++ -

Voriconazol ++ +++ ++ ++ +++

Posaconazol ++ +++ ++ ++ +++

Caspofungina + +++ ? - +++

Terbinafina +++ +/- ++ (inactivo VO) - +

Puntos fundamentalesDistintas familias de antifngicosempleados en dermatologa

Polienos: nistatina, anfotericina BAnlogos pirimidnicos: flucitosinaGriseofulvinaAzoles: imidazoles, ketoconazol, fluconazol,

itraconazol, voriconazol, posaconazolAlilaminas: terbinafinaTiocarbamatos: tolnaftatoMorfolinas: amorolfinaHidroxipiridina: ciclopiroxolaminaEquinocandinas: caspofungina

Principales dianas de los antifngicosErgosterol de membrana: polienos, azoles,

alilaminas, tiocarbamatos, morfolinasDivisin celular: flucitosina, griseofulvinaMetabolismo celular: hidroxipiridinasPared: equinocandinas

.

E 98-906-A-10 Tratamientos antifngicos

2 Dermatologa


Ningn antifngico debe ser prescrito a la mujerembarazada o que amamante o al lactante (

Piel lampiaLas dermatofitosis de la piel lampia son consecuen-

cia bien de una extensin cutnea a partir del focosituado a menudo en los pies (dermatofitos antropfi-los), bien de una contaminacin directa o indirecta apartir de un animal (dermatofitos zofilos) o de la tierra(dermatofitos telricos).

En caso de lesin nica, suele ser suficiente untratamiento local; puede utilizarse cualquier antifngicoactivo contra los dermatofitos. La preparacin galnicaempleada depende del carcter ms o menos seco de lalesin. En caso de lesiones mltiples, afectacin delvello, lesiones inflamatorias o si la mejora es insufi-ciente con tratamiento local, es necesario un trata-miento sistmico [4]. Puede prescribirse tanto laterbinafina (250 mg/da durante 2 semanas), como lagriseofulvina, sobre todo si las lesiones son inflamatorias(1 g/da durante 3-4 semanas) o si se trata de un nio.

PlieguesLas lesiones de los pliegues se deben principalmente

a dermatofitos de transmisin entre humanos.El tratamiento de un intertrigo dermatoftico (espa-

cios entre los dedos de los pies, pliegue inguinal) sinotra localizacin asociada, no justifica la prescripcin deun antifngico sistmico [4]. La eleccin de la formagalnica del antifngico local depende del tipo delesin: locin, gel o polvos si las lesiones son hmedas,o crema si las lesiones son secas.

Deben darse consejos preventivos para evitar lasrecidivas: desinfeccin del calzado, etc. y de todos losfocos de recontaminacin, conocimiento de los lugaresde contaminacin (piscina, cuarto de bao, duchaspblicas, tatamis, etc.).

Si existen otras lesiones cutneas dermatofticasasociadas (afectaciones plantares, y/o ungueales), hayque reconsiderar la eleccin teraputica.

Palmas y plantasLas dermatofitosis de las plantas pueden ser primarias

o representar la extensin de un intertrigo de losespacios entre los dedos de los pies. La afectacin de laspalmas es a menudo el resultado de una contaminacinde la mano a partir de una dermatofitosis de los pies(sin duda por rascado del pie).

Un antifngico local suele ser insuficiente para curarestas lesiones hiperqueratsicas secas o vesiculoampo-llosas; es necesario un tratamiento sistmico para evitarrecadas [4]. En la prctica, se prescribe terbinafinadurante 2 semanas acompaada de un antifngico local,terbinafina (2 veces al da durante 2 semanas) u otro(2 veces al da durante 4 semanas) y de un queratolticosi las lesiones son muy hiperqueratsicas.

El tratamiento mdico se completa con medidaspreventivas de las recidivas: desinfeccin de los zapatos,calcetines, guantes, e informaciones sobre los lugares decontaminacin (piscina, cuarto de bao, duchas pbli-cas, tatamis, etc.).

Debe reconsiderarse la duracin del tratamiento si seasocia una afectacin ungueal.

Onicomicosis por dermatofitosLa mayora de las onicomicosis se localizan en las

uas de los pies (80%). Estn debidas principalmente aT. rubrum (>80% de los casos) (Fig. 3), T. mentagrophytesvar interdigitale (10% de los casos) y ms raramente aEpidermophyton floccosum, T. violaceum (pacientes nativos delMagreb) y T. soudanense (pacientes originarios del fricanegra). Todos ellos son dermatofitos de transmisin interhu-mana, y la onicomicosis conlleva siempre una extensin alaparato ungueal de una dermatofitosis del pie. La onicomicosispor dermatofito no cura nunca de forma espontnea.

El principio del tratamiento de una onicomicosisdermatoftica se basa en una asociacin teraputica:avulsin qumica o mecnica y/o solucin filmgenay/o tratamiento sistmico [5-9].

En pases de nuestro entorno se dispone de tresantifngicos activos por va sistmica para esta indica-cin: la terbinafina, el ketoconazol y la griseofulvina. Laterbinafina es el antifngico sistmico ms eficaz paralos dermatofitos responsables de onicomicosis y la quetiene una duracin de prescripcin ms corta. Es elfrmaco de primera eleccin [7]. Se prescribe en dosis de250 mg/da en una sola toma en la comida durante unperodo de tiempo de 6 semanas a 3 meses para las uasde las manos y de 3-6 meses para las uas de los pies.

Sin embargo, la curacin clnica slo se constata unavez que vuelve a crecer completamente la ua(4-6 meses para las manos y 9-12 meses para los pies),de lo cual hay que prevenir al paciente [10]. En laprctica dermatolgica, el ketoconazol y la griseofulvinaya no se prescriben para estas indicaciones salvo en elcaso de los nios.

Otros antifngicos sistmicos han resultado intere-santes en el tratamiento de las onicomicosis por derma-tofitos con esquemas secuenciales de administracin,pero ninguno de ellos est comercializado en pases denuestro entorno para la indicacin de onicomicosis: elitraconazol administrado en pulsos de 400 mg/da1 semana al mes durante 2, 3 o 4 meses para las uasde los pies [11], y el fluconazol en dosis de 150-450 mg/da 1 vez a la semana durante 6-12 meses [12]. Noobstante, las tasas de curacin son inferiores a las de laterbinafina en el tratamiento inmediato de las onicomi-cosis y en su seguimiento a largo plazo.

Para el tratamiento local de las onicomicosis, sedispone de tres frmacos: dos lacas de uas de solucinfilmgena al 8% (principio activo: ciclopirox) y otrasolucin filmgena al 5% (principio activo: amorolfina)y otro frmaco que permite ablandar la parte infectadade la ua para cortarla de manera indolora.

El ciclopirox cido se aplica diariamente y la amorol-fina una vez a la semana [6]. La ciclopiroxololamina encrema se comercializa para la onicomicosis, pero suelepreferirse la solucin filmgena.

En los casos de leuconiquias superficiales y en lasafectaciones ungueales muy limitadas, un tratamientolocal suele ser suficiente. Sin embargo, en la mayora delos casos, es indispensable un tratamiento sistmico si lahiperqueratosis es importante, en la afectacin lateral,en caso de dermatofitoma y si hay afectacin de laregin matricial [5-8].

La gran mayora de los fracasos en el tratamiento delas onicomicosis dermatofticas se deben a una penetra-cin insuficiente de los antifngicos, locales o sistmi-cos, que impide obtener una concentracin eficaz frente

Figura 3. Onicomicosis por T. rubrum.


4 Dermatologa


al dermatofito en las partes afectadas de la ua. Estapenetracin est limitada por una hiperqueratosisimportante en el cuerpo y la raz de la ua o por unaoniclisis que limita la difusin de los antifngicosdesde la raz hasta el cuerpo o viceversa. Ambos factoresdeben combatirse de forma mecnica y/o por queratli-sis qumica. Adems, el aparato ungueal mejora y serenueva ms rpidamente, eliminando los elementosfngicos. Si la afectacin ungueal es limitada, untratamiento local con una solucin filmgena o unacrema (bifonazol, ciclopiroxolamina) con oclusin,puede resultar entonces totalmente eficaz. Si la afecta-cin es mayor, una doble terapia antifngica local ysistmica puede permitir la curacin total. La solucinfilmgena tiene sobre todo una accin complementariadel antifngico sistmico en las zonas laterales malvascularizadas, donde el antifngico llega difcilmente;se trata de hecho de las zonas habituales de recidiva.

Cualquier otra localizacin dermatoftica asociada(intertrigo, etc.) debe tratarse al mismo tiempo y acon-sejar los medios de prevencin de las recidivas.

Candidiasis [13-15]Sea cual sea la localizacin de la candidiasis, infeccin

oportunista, hay que buscar de forma sistemtica losfactores favorecedores para, en la medida de lo posible,conseguir su desaparicin. Hay que tratar de formasimultnea todos los focos detectados para evitar lasrecidivas. El tratamiento de las candidiasis en dermato-loga requiere tratamientos locales pero, en algunoscasos, est justificado el uso de un antifngico sist-mico. En la decisin teraputica hay que tener encuenta la localizacin, los antecedentes del paciente, eltiempo de evolucin y el carcter recidivante de laslesiones.

Candidiasis cutneasLas candidiasis cutneas son infecciones localizadas

en los grandes pliegues (pliegues inguinales, axilares,inframamarios, etc.) y en los pequeos pliegues (inter-glteos, interdigitales, comisuras labiales, etc.) que amenudo se extienden a la piel adyacente. Candidaalbicans es casi siempre la especie responsable de lascandidiasis cutneas. Los antifngicos locales activosfrente a Candida son suficientes para tratar la infeccin.Las lociones, soluciones, leches y polvos son preferiblesa las cremas y pomadas, que son ms oclusivas. Debeevitarse el uso de las formas galnicas con alcohol sobreestas lesiones inflamatorias. Es aconsejable un buensecado de los pliegues as como la erradicacin de losfactores locales favorecedores (contacto con agua,maceracin, irritacin, etc.) y de los reservorios a vecesasociados (tubo digestivo, vagina).

Candidiasis congnita del lactanteCuando la candidiasis cutnea es aislada y no pre-

senta signo sistmico asociado [14], el tratamiento locales suficiente. Si se sospecha una diseminacin profunda,un tratamiento sistmico hospitalario es cuestionable.

Onicomicosis por CandidaLa onicomicosis candidisica puede ser primaria, casi

siempre debida a C. albicans (Fig. 4). Se localiza princi-palmente en las manos y comienza por una perionixisde evolucin subaguda o crnica con distrofia secunda-ria del cuerpo ungueal. Ms raras veces, se trata de unaoniclisis laterodistal dolorosa. La onicomicosis candi-disica puede ser secundaria por sobreinfeccin de unaonicopata de otra etiologa (paroniquia crnica, psoria-sis, etc.). Son responsables diferentes especies deCandida.

El tratamiento de la perionixis con onixis proximalsecundaria puede ser local, asociando un secado meti-culoso de las manos o el uso de un doble par de guantesal contacto con el agua (guantes de algodn por debajode los de plstico), con la aplicacin de un antifngicolocal [5, 6, 13]. En caso de oniclisis laterodistal, esindispensable cortar la ua. Las formas en gel y locin,aplicadas con suaves masajes en el contorno de la uay en la misma ua, parecen adaptarse mejor que lacrema durante el da, ya que tienen un poder secante yuna penetracin cutnea ms rpida. El antifngicodebe aplicarse varias veces al da y, si es posible, despusde cada lavado de las manos, durante 4-6 meses hastaque la ua est curada. En caso de afectacin polidact-lica o de fracaso, puede prescribirse un tratamientosistmico con ketoconazol (200-400 mg/da) bajo vigi-lancia heptica de laboratorio. El fluconazol (150-450 mg 1 da/semana) y el itraconazol (400 mg/da,1 semana/mes) han mostrado su eficacia y su buenatolerancia pero no se comercializan para esta indicacinen pases de nuestro entorno [11, 12]. La terbinafina noest recomendada en las candidiasis ungueales dados losresultados obtenidos in vitro e in vivo. En la prctica,segn nuestra experiencia, si la perionixis es importanteo antigua, si varios dedos estn afectados o si losfactores favorecedores no pueden suprimirse fcilmentepor razones profesionales, se asocian de entrada untratamiento local y uno sistmico.

Candidiasis de mucosas

Mucosa digestiva [14, 15]

Entorno inmunocompetente

Una candidiasis oral (muguete) en un pacienteinmunocompetente puede aparecer tras el consumoprolongado de un antibitico de amplio espectro, el usode aerosoles de corticoides, en caso de sequedad de lamucosa oral (sndrome seco, consumo de frmacos conatropina, antidepresivos, etc.). Habitualmente es respon-sable Candida albicans (Fig. 5).

Casi siempre basta con un tratamiento local: anfote-ricina B en suspensin oral (4-6 cucharadas de caf en2 o 3 tomas/da). La nistatina en suspensin oral(menos eficaz) o el miconazol en gel oral (riesgo deinteraccin farmacolgica con anticoagulantes, antidia-bticos orales, etc.) pueden tambin prescribirse. Entodos los casos, estos productos deben tomarse fuera delas comidas y bebidas, y mantenerse en contacto con lamucosa el mayor tiempo posible antes de tragarlos. La

Figura 4. Onicomicosis por Candida albicans.

Tratamientos antifngicos E 98-906-A-10

5Dermatologa


duracin del tratamiento es de 2-3 semanas, en ocasio-nes ms, en funcin de los resultados clinicobiolgicos.Se consigue erradicar la infeccin de todo el tubodigestivo asociando cpsulas de anfotericina B (6-8 cp-sulas/da en 2-3 tomas) o comprimidos de nistatina(8-12 comp./da en 3-4 tomas). En caso de fracaso o malcumplimiento, puede proponerse un tratamiento sist-mico: en la prctica se emplea fluconazol en suspensinoral o en cpsulas en dosis de 100-200 mg/da (incluso400 mg/da), en una sola toma, durante 7 das. Ya no seprescribe ketoconazol que, aunque eficaz, puede serhepatotxico y obliga a un control de las funcioneshepticas.

Si el paciente es portador de una prtesis dental,tendr que cepillarla con la suspensin bebible deanfotericina B, por ejemplo, y aclararla despus.

Entorno inmunodeprimido

En el paciente con SIDA, neutropnico, tratado concorticoterapia, se suele optar de entrada por el trata-miento sistmico, asociado o no a un tratamiento local.En caso de candidiasis esofgica asociada, el tratamientosistmico es indispensable: fluconazol (100-400 mg/da), itraconazol (200 mg/da) y, en caso de intoleranciao fracaso, voriconazol, posaconazol o caspofungina enlas dosis recomendadas. Hay que optar por tratamientoscortos, discontinuos y en dosis eficaces, debido a laposible existencia de cepas de Candida con una resisten-cia primaria a los azoles (C. krusei, C. glabrata), y paraevitar el riesgo de adquirir una resistencia secundaria.

Lengua negra vellosa

Esta enfermedad, prueba de una hipertrofia y oxida-cin de las papilas linguales, no siempre es consecuen-cia de una infeccin fngica, la cual debe confirmarsemediante una muestra mictica.

Al tratamiento de la infeccin fngica se asocia unaabrasin de las papilas hipertrficas mediante la aplica-cin local de una solucin de tretinona o una solucinde cido tricloractico al 10%, seguida de rascadosdiarios de la lengua con un depresor lingual o un cepillode dientes [16].

Mucosa genital

Vulvovaginal (Fig. 6)

La vulvovaginitis candidisica en la mujer sin enfer-medad asociada es una infeccin oportunista que reflejacasi siempre una disfuncin de la respuesta inmunitarialocal en la fase progestgena del ciclo. No es unainfeccin sexualmente transmisible.

El tratamiento depende de la gravedad de los snto-mas, el carcter primario o recidivante del episodio, elmodo de anticoncepcin y la existencia o no de emba-razo. Durante el episodio agudo, el tratamiento combinael de la vaginitis (vulos, cpsula, comprimido vaginal)con el de la vulvitis (crema, leche, emulsin). Es prefe-rible prescribir vulos de dosis bajas o de liberacinretardada en caso de fuerte sintomatologa. En el casode vulvovaginitis recidivantes, la prevencin de lasrecidivas se realiza con la administracin de un vuloantifngico o la toma oral de fluconazol (150 mg), enla fecha estimada de las recidivas. Estn contraindicadosel uso de jabones cidos irritantes en la higiene diaria ola ducha intravaginal. Puede ser beneficioso cambiar elDIU [15, 17, 18].

Slo se trata a la pareja si presenta una balanitiscandidisica micticamente demostrada.

Balanitis

Puede ser el resultado de una contaminacin sexual oreflejar una diabetes desconocida que habr que inves-tigar. El uso de antifngicos locales (crema, leche,locin, emulsin) es suficiente para curar al paciente [15].

Candidiasis mucocutnea crnicaEs una infeccin rara que obliga a realizar un anlisis

inmunitario y a la bsqueda de trastornos asociados.Se han utilizado con xito el fluconazol, el itracona-

zol, el voriconazol y la caspofungina, tanto en eltratamiento como en la prevencin de las recidivas,aunque en la actualidad no existe esquema teraputicodefinido [13, 14].

Muestra mictica

Candidiasis

Paciente inmunocompetente

Ausencia de candidiasis

Paciente inmunodeprimido

Seudomicelio en examen directoCandida sp. en cultivo

(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Correccin de los factores favorecedores+

Tratamiento local durante 2-3 semanas(suspensin bebible de anfotericina B o de nistatina,

miconazol en gel oral)

Tratamiento del resto del aparato digestivo(cpsulas o comprimidos de anfotericina B o de nistatina)

Tratamiento sistmico

+Abrasin de las papilas en caso de lengua negra vellosa

Tratamiento sistmico(fluconazol, itraconazol, voriconazol,

posaconazol, caspofungina)

Tratamiento local(suspensin bebible de anfotericina B

o de nistatina)

Tratamiento del resto del aparato digestivo (cpsulas o comprimidos de anfotericina B

o de nistatina)

Sin seudomicelio en examen directo(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Figura 5. Arbol de decisiones. Sospecha de candidiasis oral.


6 Dermatologa


Foliculitis eruptivade los heroinmanos

Esta infeccin aguda de las zonas foliculares (cuerocabelludo y barba, principalmente) descrita en la dcadade 1980 en los toxicmanos que consuman herona porva intravenosa, es rara hoy da. Se diagnostican algunoscasos de forma espordica (sobre todo tras una inyec-cin de metadona intravenosa). Es el reflejo de unacandidiasis diseminada cuyo tratamiento es hospitalario.

Infecciones por Malassezia sp.

Pitiriasis versicolorEs una infeccin oportunista debida a las levaduras de

Malassezia, presentes por lo general en el infundbulo delos folculos pilosebceos que, en forma seudofilamen-tosa, se desarrollan en la capa crnea.

En la prctica, el tratamiento de las formas localizadasconsiste en la aplicacin de ketoconazol en gel espu-moso (una o dos aplicaciones con una semana deintervalo) dejando actuar el frmaco durante 15 minu-tos antes del aclarado. Tambin son activos otrosantifngicos tpicos frente a Malassezia: imidazoles,ciclopiroxolamina, tolnaftato y terbinafina, pero requie-ren dos aplicaciones diarias durante varias semanas [19].

En las formas difusas, recidivantes o foliculares, estindicado un tratamiento sistmico con ketoconazol(200-400 mg/da) durante 10 das.

La terbinafina por va oral es ineficaz en este caso.

Foliculitis por Malassezia (Fig. 7)Se debe a la obstruccin del folculo por un grupo de

levaduras de Malassezia sp.Segn la literatura y la experiencia personal, el mejor

tratamiento es el ketoconazol por va oral (200-400 mg/da) acompaado de aplicaciones locales. Sin embargo,son normales las recidivas una vez terminado el trata-miento.

En caso de contraindicacin del ketoconazol, algunosestudios muestran la eficacia del itraconazol y elfluconazol [20].

Piedra blancaEsta infeccin est causada por Trichosporum sp., que

forman pequeos acmulos blanquecinos en el tallopiloso de los cabellos y del vello. El tratamiento se basaen el afeitado del vello y/o la aplicacin de un antifn-gico imidazlico local.

AlternariosisLas alternariosis cutneas aparecen casi siempre en

pacientes inmunodeprimidos (corticoterapia general alargo plazo, trasplantados renales, etc.).

No existe ningn esquema teraputico estandarizadopara el tratamiento de las alternariosis subcutneas. Lareduccin de la inmunosupresin o la ablacin quirr-gica de una lesin nica parecen los tratamientos mseficaces. Se han utilizado varios antifngicos sistmicos,como el itraconazol, el cual parece presentar la mejoractividad [21, 22].

Muestra mictica

Candidiasis

Episodio simple

Ausencia de candidiasis

Candidiasis recidivante(>4 episodios/ao)

Seudomicelio en examen directoCandida sp. en cultivo

(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Tratamiento local vulvar(crema o emulsin)

+Tratamiento local vaginal

(vulo o cpsula)

Tratamiento local vulvar(crema o emulsin)

+Tratamiento local vaginal

(vulo o cpsula)+

Tratamiento sistmico(fluconazol)

+Prevencin de las recidivas mediante

tratamiento local y/o sistmico

Sin seudomicelio en examen directo(salvo para C. glabrata y otros ex Torulopsis)

Figura 6. Arbol de decisiones. Sospecha de candidiasis vulvovaginal.

Figura 7. Foliculitis por Malassezia sp.


7Dermatologa


Micosis llamadasde importacinque no pueden contraerseen Europa

Slo se abordan las afecciones cutneas diagnostica-das en un paciente inmunocompetente.

Cuando existen, las formas viscerales o diseminadasdiagnosticadas en inmunodeprimidos son el resultadode una hospitalizacin y otros tratamientos sistmicos.

Scytalidiosis (Fig. 8)Debidas a mohos fitopatgenos de zonas tropicales y

subtropicales, responsables de afectaciones cutneasidnticas a las originadas por Trichophyton rubrum, lasscytalidiosis cutneas y ungueales resisten en la actuali-dad a cualquier tratamiento antifngico disponible endermatologa. La anfotericina B utilizada localmenteposee una cierta eficacia [23, 24].

Tia negraEs una infeccin fngica superficial, en forma de

mculas marrones o negras en las palmas y ms rara-mente en las plantas, causada por el desarrollo dehongos negros en la capa crnea.

El tratamiento consiste en la aplicacin de derivadosimidazlicos locales y de un queratoltico durante2-3 semanas [25].

MicetomasLos micetomas fngicos estn causados por la inva-

sin de los tejidos subcutneos por diversos hongos enforma de granos (negros o blancos). La afectacin seasubyacente es un elemento agravante y de difciltratamiento.

El simple tratamiento mdico de los micetomasfngicos no ofrece todava buenos resultados, y casisiempre es necesaria la ciruga. Aunque no existe nin-gn esquema teraputico establecido, el ketoconazol(300-400 mg/da durante al menos 10 meses) y elitraconazol (200-400 mg/da durante varios meses) sonlas molculas ms empleadas, con resultados varia-bles [26]. Los nuevos triazoles ofrecen nuevas perspecti-vas. Se han tratado con xito dos casos de micetomas(sin afeccin sea) con voriconazol y, recientemente, elposaconazol ha obtenido una autorizacin de comercia-lizacin para esta indicacin en caso de que el itracona-zol no sea eficaz. Carecemos por el momento de

perspectiva suficiente para evaluar la eficacia de lasnuevas molculas. La accin farmacolgica consiste enreducir la lesin para que la ciruga sea lo menosmutilante posible [27, 28].

CromomicosisEl tratamiento de estas micosis subcutneas causadas

por faeohifomicetos u hongos negros no est estandari-zado. El mejor tratamiento sigue siendo la exresisquirrgica, posible en caso de lesin delimitada. En elcaso de las lesiones ms importantes, la 5-fluorocitosinay el itraconazol permiten una regresin y disminucinde las lesiones pero sin una verdadera curacin. Sehan observado algunos xitos teraputicos enMadagascar [29](y segn nuestra experiencia) con laterbinafina prescrita en dosis elevadas (de 500 mg a 1 g/da) durante 6-12 meses. El posaconazol tiene unaautorizacin de comercializacin para el tratamiento delas cromomicosis en los pacientes intolerantes o refrac-tarios al itraconazol. Son necesarios estudios paraconfirmar su eficacia. El objetivo es reducir la lesin almximo para permitir su exresis quirrgica.

EsporotricosisEsta infeccin comienza por un chancro cutneo,

reflejo de la inoculacin traumtica del hongo, a partirdel cual la diseminacin por va linftica est marcadapor la aparicin de gomas.

El tratamiento de las esporotricosis cutaneolinfticasconsiste en itraconazol (200-400 mg/da) durante3-6 meses [30]. En caso de intolerancia, se proponefluconazol (400 mg/da durante 6 meses) pero parecemenos eficaz.

BlastomicosisEsta infeccin existe en Estados Unidos y en Canad

(desde el Medio Este hasta las regiones de los grandeslagos y el valle de San Lorenzo) y ms raramente en elfrica negra y frica del Norte. Es responsable delesiones granulomatosas en las zonas descubiertas(enfermedad por inoculacin).

El itraconazol (200-400 mg/da durante al menos6 meses) es el tratamiento de las blastomicosis cutneas.El ketoconazol (400-800 mg/da) y el fluconazol (400-800 mg/da) son alternativas al itraconazol, pero conmenor eficacia.

ConclusinEl arsenal teraputico disponible para el tratamiento

de las micosis en dermatologa sigue siendo limitado.

Figura 8. Scytalidiosis de las plantas por Scytalidium dimidiatum.


8 Dermatologa


Debera poder enriquecerse con nuevos antifngicosactivos frente a las micosis sistemticas pero, ante laausencia de comercializacin en dermatologa y dado sucoste, su uso sigue siendo limitado.

Los xitos teraputicos son posibles en las dermato-micosis corrientes. Los fracasos teraputicos son conse-cuencia de una mala aplicacin de estos tratamientos,un diagnstico errneo o bien estn relacionados conhongos especialmente resistentes como los mohos(Scytalidium, Fusarium).

Sigue siendo indispensable establecer un diagnsticocorrecto de micosis antes de instaurar cualquier trata-miento con la ayuda de los resultados de una muestramicolgica tomada correctamente. No hay que olvidarasociar los antifngicos prescritos con algunas medidascomplementarias para facilitar su accin en el focoinfectado o para prevenir las recidivas, como la supre-sin de factores favorecedores o la desinfeccin de losfocos de recontaminacin con el fin de conseguir unacuracin definitiva.

Bibliografa[1] Weitzman I, Summerbell R. The dermatophytes. Clin

Microbiol Rev 1995;8:240-59.[2] Bennett ML, Fleischer AB, Loveless JW, Feldman SR. Oral

griseofulvin remains the treatment of choice for tinea capitisin children. Pediatr Dermatol 2000;17:304-9.

[3] Gupta AK, Adam P, Dlova N, Lynde CW, Hofstader S,Morar N, et al. Therapeutic options for the treatment of tineacapitis caused by Trichophyton species: griseofulvin versusthe new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, andfluconazole. Pediatr Dermatol 2001;18:433-8.

[4] Lacroix C, Feuilhade de Chauvin M. Dermatophyties. In:Dubertret L, editor. Thrapeutique dermatologique. Paris:Mdecine-Science Flammarion; 2001. p. 182-7.

[5] Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment ofonychomycosis. Br J Dermatol 2003;148:402-10.

[6] Feuilhade de Chauvin M, Baran R, Chabasse D. Lesonychomycoses. III. Traitement J Mycol Med 2001;11:205-15.

[7] Scher RK. Onychomycosis: therapeutic update. J Am AcadDermatol 1999;40(6Pt2):S21-S26.

[8] Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis, andmanagement. Clin Microbiol Rev 1998;11:415-29.

[9] Onychomycoses : modalits de diagnostic et de prise encharge. Ann Dermatol Venereol 2007;134:S7-S16.

[10] Molin L, Tarstedt M, Engman C. Oral terbinafine treatmentfor toenail onychomycosis: follow-up after 5-6 years. BrJ Dermatol 2000;143:682-3.

[11] DeDoncker P, Gupta AK, Marynissen G, Stoffels P,Heremans A. Itraconazole puise therapy for onychomycosisand dermatomycoses: an overview. J Am Acad Dermatol1997;37:969-74.

[12] Gupta A, Scher R, Rich P. Fluconazole for the treatment ofonychomycosis: an update. J Dermatol 1998;37:815-20.

[13] Hay RJ. The management of superficial candidiasis. J AmAcad Dermatol 1999;40(6Pt2):S35-S42.

[14] Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE,Walsh TJ, et al. Guidelines for the treatment of candidiasis.Clin Infect Dis 2004;38:161-89.

[15] Lacroix C, Feuilhade de Chauvin M. Candidoses. In:Dubertret L, editor. Thrapeutique dermatologique. Paris:Mdecine-Science Flammarion; 2001. p. 105-9.

[16] Korber A, Dissemond J. Images in clinical medicine. Blackhairy tongue. N Engl J Med 2006;354:67.

[17] Eckert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 2006;355:1244-52.

[18] Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM,Rompalo A, et al. Maintenance fluconazole therapy forrecurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-83.

[19] Gupta AK, Kogan N, Batra R. Pityriasis versicolor: a reviewof pharmacological treatment options. Expert OpinPharmacother 2005;6:165-78.

[20] Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson TL. Skindiseases associated with Malassezia species. J Am AcadDermatol 2004;51:785-98.

[21] Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Sanchez Reus F,Rodriguez V, Alomar A, et al. Cutaneous alternariosis intransplant recipients: clinicopathologic review of 9 cases.J Am Acad Dermatol 2005;52:653-9.

[22] Gallelli B, Viviani M, Nebuloni M, Marzano AV, Pozzi C,Messa P, et al. Skin infection due to AUernaria species inkidney allograft recipients: report of a new case and review ofthe literature. J Nephrol 2006;19:668-72.

[23] Willinger B, Kopetzy G, Harm F, Apfalter P, Makristasthis A,Berer A, et al. Disseminated infection with Natrassiamangiferae in an immunosuppressed patient. J Clin Microbiol2004;42:478-80.

[24] Lacroix C, Kac G, Dubertret L, Morel P, Derouin F, Feuilhadede Chauvin M. Scytalidiosis in Paris, France. J Am AcadDermatol 2003;48:852-6.

[25] Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet 2004;364:1173-82.

[26] McGinnis MR. Mycetoma. Dermatol Clin 1996;14:97-104.[27] Lacroix C, De Kerviler E, Morel P, Derouin F, Feuilhade de

Chauvin M. Madurella mycetomatis mycetoma treatedsuccessfully with oral voriconazole. Br J Dermatol 2005;152:1067-8.

[28] Loulergue P, Hot A, Dannaoui E, Dallot A, Poiree S,Dupont B, et al. Successful treatment of black-grainmycetoma with voriconazole. Am J Trop Med Hyg 2006;75:1106-7.

[29] Esterre P, Queiroz-telles F. Management ofchromoblastomycosis: novel perspectives. Curr Opin InfectDis 2006;19:148-52.

[30] Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelinesfor the management of patients with Sporotrichosis. ClinInfect Dis 2000;30:684-7.

C. Lacroix ([email protected]).M. Feuilhade de Chauvin.Laboratoire de mycologie-parasitologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lacroix C., Feuilhade de Chauvin M. Traitementsantifongiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-906-A-10, 2008.

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