Antigénio Específico da Próstata: novos aspetos no

Antigénio Específico da Próstata: novos

aspetos no diagnóstico e na monitorização

de patologias prostáticas

Raquel Catarina de Abreu Moreira Maia

Monografia do 2º ciclo de Estudos Conducente ao Grau de Mestre

em Análises Clínicas

Trabalho realizado sob a orientação de:

Professora Doutora Georgina Correia da Silva

Professora Auxiliar – Departamento de Ciências Biológicas da

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Janeiro 2019

i

Agradecimentos

Após a finalização desta monografia, pretendo agradecer de forma sincera e

em geral a todos os que contribuíram para a realização da mesma.

Destaco a Prof. Georgina Correia da Silva, minha orientadora da monografia

com título, “Antigénio Específico da Próstata: novos aspetos no diagnóstico e na

monitorização de patologias prostáticas”. Sem ela teria sido impossível que eu

conseguisse finalizar as minhas unidades curriculares e monografia. Obrigado por

acreditar em mim.

Agradeço ao Diretor do curso de 2º ciclo de Mestrado em Análise Clínicas, Dra.

Maria São José Nascimento, por se ter preocupado com a minha situação especial e

ter feito tudo para eu entregar dentro dos prazos.

Agradeço também à Andreia Gouveia dos Serviços Académicos por me ter

ajudado nas burocracias de entregar todos os documentos em ordem.

ii

Resumo

A próstata é um órgão masculino propenso a várias patologias sendo em geral

referidas a prostatite, a Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP) e o Carcinoma da

Próstata (CaP).

O Carcinoma da Próstata é uma importante causa de morte por cancro nos

países ocidentais e em Portugal. Estão identificados vários fatores de risco entre os

quais, a idade, a origem étnica, a hereditariedade, etc… O carcinoma da próstata pode

cursar com ausência de sintomatologia e mesmo quando existem sintomas, eles

podem ser pouco específicos por serem semelhantes aos da HBP.

O diagnóstico do carcinoma da próstata passa pelo toque retal, pelo

doseamento no soro do antigénio específico da próstata (PSA), biópsia (sendo

confirmatória de cancro) e por outros métodos de diagnóstico. Muitos tumores são

indolentes, sem qualquer repercussão na qualidade de vida e sem consequências,

enquanto que outros são agressivos e, se detetados tardiamente podem ser fatais. A

quantificação do PSA não permite a distinção entre tumores indolentes e tumores de

alto grau, para além de não apresentar especificidade para a deteção de CaP o que

pode levar a biópsias desnecessárias. Assim, casos de prostatite, HBP e o trauma da

próstata (por exemplo após toque retal ou biópsia) podem dar origem a aumento dos

níveis de PSA. Por isso a utilidade deste biomarcador como um ensaio de diagnóstico

é controversa devido às suas limitações.

O desenvolvimento de bio marcadores mais específicos do que o PSA é uma

necessidade no contexto clínico. Assim, estão a surgir novos biomarcadores séricos,

urinários e de outros produtos biológicos, sendo relevantes para vários cenários da

patologia, alguns dirigidos para a triagem primária, outros para a estratificação de risco

e deteção de carcinomas de alto grau.

Esta monografia foca a caraterização das patologias HBP e CaP, novos

métodos de diagnóstico, a aplicação dos biomarcadores atuais e o potencial dos

novos biomarcadores laboratoriais que poderão melhorar o diagnóstico e tratamento

destas patologias.

Palavras-chave: Próstata, antigénio específico da próstata, diagnóstico, tratamento,

novos biomarcadores de cancro da próstata

iii

Abstract

The prostate is a male organ prone to various pathologies namely, prostatitis,

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), Prostate Carcinoma (CaP), among others.

Prostate Carcinoma (CaP) is an important cause of cancer death in Western

countries and in Portugal. A number of risk factors have been identified, including age,

ethnicity, heredity, etc. Prostate carcinoma may be present without associated

symptoms and even when there are symptoms, they may be unspecific because they

are similar to the BPH.

The diagnosis of prostate carcinoma is rectal examination, serum determination

of prostate-specific antigen (PSA), biopsy (confirming cancer), and other new methods

of diagnosis. Many tumors are indolent, without any repercussions on quality of life and

without consequences, while others are aggressive and if detected late can be fatal.

The quantification of PSA does not allow the distinction between indolent tumors and

high-grade tumors, in addition to lacking specificity for the detection of CaP which can

lead to unnecessary biopsies. Thus, cases of prostatitis, BPH and prostate trauma (eg

after rectal examination or biopsy) may result in increased PSA levels. Hence the

usefulness of this biomarker as a diagnostic assay is controversial because of its

limitations.

The development of bio-markers more specific than PSA is a necessity in the

clinical setting. Thus, new biomarkers of serum, urine and other biological products are

emerging, being relevant to several pathology scenarios, some aimed at primary

screening, others for risk stratification and detection of high-grade carcinomas.

This monograph focuses on the characterization of HBP and CaP pathologies,

new diagnostic methods, the application of current markers and the potential of new

laboratory markers that can improve the diagnosis and treatment of these pathologies.

Key words: Prostate, prostate-specific antigen, diagnosis, treatment, new prostate

cancer biomarkers

iv

Índice Geral

Agradecimentos---------------------------------------------------------------------------------------------i

Resumo-------------------------------------------------------------------------------------------------------ii

Abstract-------------------------------------------------------------------------------------------------------iii

Índice Geral-------------------------------------------------------------------------------------------------iv

Índice de Figuras------------------------------------------------------------------------------------------vi

Lista de Abreviaturas-------------------------------------------------------------------------------------vii

1. Introdução------------------------------------------------------------------------------------------------1

2. Incidência e epidemiologia---------------------------------------------------------------------------2

3. Considerações anatómicas -------------------------------------------------------------------------5

4. Antigénio Especifico da Próstata (PSA)----------------------------------------------------------8

4.1. Cuidados na colheita da amostra e valores de referência--------------------- 10

4.2. Velocidade do PSA-----------------------------------------------------------------------10

4.3. Tempo de duplicação do PSA---------------------------------------------------------11

4.4. Densidade do PSA-----------------------------------------------------------------------11

4.5. PSA ajustado à idade-------------------------------------------------------------------11

4.6. Método de doseamento utilizado no laboratório de estágio-------------------12

5. Hiperplasia Benigna da Próstata —--------------------------------------------------------------13

5.1. Sintomas -----------------------------------------------------------------------------------16

5.2. Exame físico – toque rectal (DRE) --------------------------------------------------19

5.3. Tratamento---------------------------------------------------------------------------------20

5.3.1. Bloqueadores alfa-adrenérgicos---------------------------------------------------21

5.3.2. Inibidores da 5-alfa-redutase--------------------------------------------------------22

5.3.3. Terapêutica de associação----------------------------------------------------------22

5.3.4. Fitoterapia-------------------------------------------------------------------------------23

5.3.5. Terapêutica cirúrgica-----------------------------------------------------------------23

6. Carcinoma da Próstata -----------------------------------------------------------------------------25

v

6.1. Fatores de risco do carcinoma da próstata----------------------------------------26

6.2. Diagnóstico do carcinoma da próstata ---------------------------------------------27

6.3 Tratamento do carcinoma da próstata -----------------------------------------------28

7. Novos biomarcadores--------------------------------------------------------------------------------30

8. Conclusões e perspetivas---------------------------------------------------------------------------38

9. Referências bibliográficas---------------------------------------------------------------------------39

vi

Índice de figuras

Figura 1. Probabilidade de diagnóstico no carcinoma da próstata por faixa etária-------3

Figura 2. Incidência de neoplasias no homem-----------------------------------------------------4

Figura 3. Mortalidade por cancro da próstata por regiões em Portugal----------------------4

Figura 4. Vista lateral da próstata----------------------------------------------------------------------5

Figura 5. Anatomia zonal da próstata-----------------------------------------------------------------7

Figura 6. Fotografia de corte histológico corado com Hematoxilina-Eosina (200x)-----14

Figura 7. Consequências dos 3 diferentes estádios de desenvolvimento da HPB------15

Figura 8. LUTS (do inglês Lower Urinary Tract Symptoms) ----------------------------------17

Figura 9. Toque retal, Digital Retal Examination (DRE)----------------------------------------19

Figura 10. Esquema representativo da resseção transuretral da próstata----------------25

Figura 11. Fotografia de corte histológico de uma biópsia prostática-----------------------26

Figura 12. Novos biomarcadores---------------------------------------------------------------------31

Figura 13. Amostras para biomarcadores no carcinoma da próstata-----------------------32

Figura 14. ProgensaTM PCA3 test------------------------------------------------------------------34

Figura 15. Teste TMPRSS2:ERG--------------------------------------------------------------------36

vii

Lista de abreviaturas

HBP Hiperplasia Benigna da Próstata

CaP Carcinoma da Próstata

INE Instituto Nacional de Estatística

DGS Direção-Geral de Saúde

PSA Antigénio Especifico da Próstata (Prostate Specific Antigen)

DRE Toque Retal (Digital Rectal Examination)

WHO Organização Mundial de Saúde (World Health Organization)

vPSA Velocidade do PSA

TDPSA Tempo de duplicação do PSA

TRUS Ultrassonografia transretal (Transrectal Ultrasound)

tPSA PSA Total

ECLIA Electrochemiluminescence immunoassay

anti-PSA Anticorpo anti-PSA

DHT Hormona Di-hidrotestosterona

FGF Fatores de Crescimento Fibroblástico

bFGF Fator de Crescimento Fibroblástico básico

EGF Fator de Crescimento Epidérmico

IGF Fator de Crescimento tipo Insulina

TFG-β1 Fator Transformador de Crescimento beta

STUI Sintomas do Trato Urinário Inferior

LUTS Lower Urinary Tract Symptoms

IPSS The International Prostate Symptom Score

RTU-P Ressecção transuretral da próstata

PIN Neoplasia Intraepitelial Prostática

TAC Tomografia Axial Computorizada

RM Ressonância Magnética

AUC Area Under Curve

FDA Food and Drug Administration

IFIS Intraoperative Floppy Íris Syndrome

5-ARI Inibidores da 5-alfa-redutase

viii

PCA3 Prostate Cancer Antigen

PHI Prostate Health Index

CLIA Clinical Laboratory Improvement Amendment

ETS Erythroblastosis virus E26 transforming sequence

hK2 Calicreína Humana 2

1

1. Introdução

O diagnóstico precoce do cancro da próstata é um tema de enorme

importância, pois a esperança média de vida das populações tem vindo a crescer e a

incidência desta patologia está relacionada com o grupo etário. O aumento do número

de casos de patologias da próstata incluindo a Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)

e o Carcinoma da Próstata (CaP) é uma realidade em Portugal e é cada vez mais

relevante a intervenção dos vários profissionais de saúde nomeadamente dos médicos

especialistas em Urologia e dos médicos nos Centros de Saúde na consulta de

Medicina Geral e Familiar. A HBP está associada ao maior número de consultas em

qualquer serviço de Urologia e está cada vez mais presente nas consultas dos médicos de

cuidados primários. Os profissionais de saúde devem estar atentos às mudanças na

abordagem e tratamento que ocorreram nos últimos anos e atuar de acordo com a

condição de HBP ou CaP.

Sendo o cancro da próstata uma das principais causas de morte nos homens, o

diagnóstico nos estádios iniciais tem impacto na diminuição da mortalidade e

morbilidade, por isso, é de extrema relevância a existência de testes para o

diagnóstico numa fase inicial da doença. No entanto, a apresentação dos tumores é de

uma grande heterogenia, já que existem tumores indolentes e outros de grande

agressividade e a progressão da doença é distinta em vários subgrupos de pacientes

o que resulta numa complexidade no diagnóstico e tratamento. O diagnóstico precoce

e a avaliação da agressividade do tumor permitem decisões terapêuticas atempadas e

uma melhoria da taxa de sobrevivência.

O doseamento do antigénio específico da próstata (PSA) no soro, o toque retal

e a biópsia, continuam a ser considerados como intervenções determinantes para o

diagnóstico. No entanto a quantificação do PSA não permite a distinção entre tumores

indolentes e tumores de alto grau para além de não distinguir CaP de outras condições

benignas como a hiperplasia benigna da próstata, o que pode levar a biópsias

desnecessárias.

O desenvolvimento de biomarcadores mais específicos é então uma

necessidade no contexto clínico. Assim, estão a surgir novos biomarcadores séricos,

urinários e de outros produtos biológicos, alguns dirigidos mais para a triagem

primária, outros mais para a estratificação de risco e deteção de carcinomas de alto

grau.

2

2. Incidência e Epidemiologia

O tamanho da próstata vai aumentando com a idade podendo originar um

quadro de HBP, que é uma situação clínica distinta do CaP. Um aumento prostático

palpável aparece em 80% dos homens com 80 anos (Bell et al, 2015); embora nem

sempre associado a sintomatologia. Em estudos necrópsicos a HBP histológica está

ausente abaixo dos 30 anos e a sua incidência aumenta com a idade.

O crescente número de novos casos de cancro destaca a relevância da

prevenção primária para o seu controlo, sendo importante investir, entre outros fatores,

nos conhecimentos da população sobre saúde. Um estudo realizado em 2012 na

população portuguesa revelou o conhecimento relacionado com o cancro, incluindo a

perceção do risco, a consciência das causas do cancro e os comportamentos

preventivos (Costa et al., 2016). Um total de 47,5% dos entrevistados identificou o

cancro da mama como o mais frequente em Portugal, 72,0% apontaram o estilo de

vida como a principal causa de cancro e 40,2% selecionaram não fumar como o mais

importante comportamento preventivo. Os homens, indicaram o cancro da mama com

menor frequência e do pulmão como o mais frequente e os homens com maior nível

educacional referiram o cancro da próstata menos frequentemente. De acordo com o

que se verifica noutros países, o estudo indicou a necessidade de intervenções de

conscientização e prevenção primária em Portugal.

Em países com população mais idosa, nomeadamente nos mais

desenvolvidos, o cancro da próstata pode atingir os 15% de todos os tumores no sexo

masculino. O risco de um homem de 50 anos ser diagnosticado com cancro da

próstata é de 1:476 casos e o risco para um homem de mais de 76 anos é 1:6 casos

tal como mostra a figura 1. Contudo, a probabilidade de se morrer por cancro da

próstata é bastante menor. Em média, apenas 1 em cada 33 homens morrerá devido a

esta doença.

3

Figura 1. Probabilidade de diagnóstico no carcinoma da próstata por faixa etária, Disponível em https://www.mgfamiliar.net/DECIDIR/prostata.html,( acedido em 18/05/2018)

Ao contrário de outros tumores, o CaP aumenta de forma uniforme e constante

com a idade. Esta patologia é raramente diagnosticada em homens com menos de 40

anos. Estudos epidemiológicos realizados recorrendo a autópsias mostram uma

incidência de 59% na idade >79 anos (Bell et al, 2015).

Muitos carcinomas da próstata são indolentes e sem consequências, enquanto

que outros são agressivos e, se detetados tardiamente ou não tratados, podem ser

fatais. Esta variabilidade biológica dificulta as decisões terapêuticas. De facto, uma

percentagem significativa poderá apresentar uma evolução muito lenta, sem qualquer

repercussão na qualidade de vida. É difícil saber-se, no momento do diagnóstico, se

um carcinoma da próstata é do tipo agressivo ou se, pelo contrário, é um tipo de tumor

que nunca se irá manifestar por ter uma evolução muito lenta (indolente).

O carcinoma da próstata é o carcinoma de maior incidência nos homens e o

terceiro com a maior taxa de mortalidade (depois do cancro do pulmão e do cancro

colo-retal como é demonstrado na figura 2.

https://www.mgfamiliar.net/DECIDIR/prostata.html

4

Figura 2. Incidência de neoplasias no homem. Disponível em

http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_site_sel.aspx, (acedido em 18/05/2018)

Para as previsões a médio prazo, há um estudo que estima o número de casos

de cancro da próstata e mortalidade em Portugal em 2020 (Pina et al., 2017). As

previsões foram realizadas com recurso a modelos de regressão de Poisson e

projeções da população fornecidas pelo Instituto Nacional de Estatística. Cerca de

8600 casos de cancro e 1700 mortes podem ser esperados em Portugal em 2020.

Apesar de aumentar a incidência e diminuir a mortalidade, há uma grande

variabilidade em relação às diferentes regiões do país tal como é demonstrado na

figura 3.

Figura 3. Mortalidade por cancro da próstata por regiões em Portugal. Direção Geral de

Saúde. Programa Nacional para as doenças oncológicas; 2017.

http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_site_sel.aspx

5

3. Considerações anatómicas

A glândula está localizada entre a base da bexiga, as ampolas dos canais

deferentes e o reto (anterior), o púbis (posterior) e a musculatura do pavimento pélvico

(inferior), rodeando uma porção da uretra (figura 4). Está ligada superiormente ao colo

vesical e inferiormente é limitada pelo diafragma urogenital. Está separada do reto

pela fáscia de Dennonvilliers. A base da próstata está em continuidade com o colo

vesical e o vértice repousa no diafragma urogenital. Lateralmente relaciona-se com os

músculos elevadores do ânus. As respetivas artérias são provenientes de ramos da

artéria ilíaca interna (vesical inferior e hemorroidária média). A drenagem venosa

processa-se via complexo venoso dorsal de Santorini, que recebe a veia dorsal

profunda do pénis e ramos vesicais, antes de confluir nas veias ilíacas internas. A

inervação vem do plexo pélvico.

Figura 4. Vista lateral da próstata (Netter. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Artmed, 2000.)

O tamanho da próstata é pouco maior do que uma noz. A próstata normal

mede 3-4 cm na base, 4-6 cm de eixo cefalocaudal e 2-3 cm de eixo ântero-posterior.

O peso da próstata permanece relativamente constante (aproximadamente 1-2 gr) até

a puberdade, altura em que aumenta para aproximadamente 20-25 gr (no jovem

adulto). O aumento progressivo do peso da glândula após os 30 anos deve-se em

6

grande parte à hiperplasia epitelial e do estroma, que é muito frequente nas

populações ocidentais.

A principal função da próstata é produzir o líquido prostático, um fluido claro

ligeiramente alcalino (pH 7,29) responsável, entre outras funções, pela liquefacção do

coágulo seminal após ejaculação. Nas secreções prostáticas, o conteúdo proteico é

menor que 1%, e inclui algumas enzimas proteolíticas e o antigénio específico da

próstata - Prostate Specific Antigen (PSA). Portanto, durante a ejaculação é secretado

um fluído prostático rico em nutrientes e proteases, que em conjunto com as

secreções dos testículos, vesículas seminais, glândulas uretrais e bulbouretrais

formam o sémen.

O órgão pode ser classificado em termos de anatomia zonal da próstata

(McNeal, 1998), em quatro zonas glandulares (figura 5), uma classificação que é muito

utilizada na patologia.

Zona periférica que corresponde a aproximadamente 70% do volume da próstata. É

nesta região onde se situam mais de 70% dos casos de CaP;

Zona central corresponde a cerca de 25% do volume da próstata e envolve os canais

deferentes. As neoplasias nesta região contribuem para cerca de 25% da totalidade

dos tumores.

Zona de transição corresponde a 5-10% do volume prostático e compreende dois

pequenos lobos independentes entre si. Esta região raramente está associada a CaP

e a HBP ocorre mais nesta zona.

Zona fibromuscular anterior corresponde a cerca de 5% da totalidade da próstata e

normalmente não possuiu elementos glandulares, sendo formada essencialmente por

músculo e tecido fibroso.

7

Figura 5. Anatomia zonal da próstata. Adaptado de McNeal et al., (1988).

Histologicamente, a próstata é constituída genericamente por um componente

glandular, formado por células secretoras endoluminais, células secretoras basais e

células neuroendócrinas; e por um componente estromal, constituído por colagénio,

músculo liso e tecido fibroso.

8

4. Antigénio específico da próstata (PSA)

O antigénio específico da próstata - PSA (Prostate Specific Antigen), é uma serina

protease do grupo das calicreínas (hK3) sintetizada pelas células epiteliais da próstata

e segregada no líquido seminal, com uma função fluidificante e de liquefação do

coágulo seminal.

Uma pequena proporção de PSA entra nos vasos sanguíneos da próstata e atinge

a circulação. Por isso, existe no plasma um valor reduzido (na ordem dos ng/mL).

Qualquer alteração da arquitetura normal da próstata; seja um estado inflamatório e/ou

infecioso - prostatite que é geralmente causada por infeções de vírus ou bactérias ou

como consequência de uma infeção urinária mal tratada; trauma, hiperplasia benigna

ou carcinoma, pode conduzir ao aumento na quantidade de PSA circulante. Assim, o

PSA tem baixa especificidade para o diagnóstico de CaP, podendo aumentar

significativamente em situações como a HBP e prostatite, logo se poderá afirmar que o

PSA é específico para a próstata, mas não para carcinoma da próstata. No entanto,

apesar de ser considerado específico da próstata, demonstrou-se recentemente a sua

produção em baixas concentrações por outras glândulas (Filella et al., 1996).

Desde sua descoberta (em 1979), e a aprovação pela FDA - Food and Drug

Administration, nos Estados Unidos em 1986 e até os dias de hoje, tornou-se uma

análise importante para diagnóstico precoce, tratamento e seguimento de pacientes

com neoplasia prostática. Para além da sua utilidade como marcador tumoral na

deteção de carcinoma da próstata, o valor do PSA constitui um dos principais fatores

preditivos de progressão de HBP, juntamente com a idade e volume da próstata.

Através de uma análise ao sangue é possível quantificar os níveis de PSA. No

entanto, este valor pode variar de acordo com diversas situações. Em geral considera-

se que os níveis de PSA no sangue de um homem saudável deverão ser inferiores a 4

ng/mL. Aparentemente e classicamente um valor inferior a 4 não mereceria biópsia,

um valor superior a 10 seria francamente suspeito e um valor entre 4 e 10 situa-se na

chamada “zona cinzenta”. Atualmente, o valor deve ser enquadrado numa série de

outros parâmetros e cabe ao médico avaliar caso a caso. No entanto, um aumento

significativo está associado a uma maior probabilidade de ocorrência de um carcinoma

da próstata. Contudo, como já referido, isso pode não significar a existência do

carcinoma. Por outro lado, um valor do PSA inferior a 4 ng/mL não exclui a presença

de carcinoma (Welch et al., 2005). O aumento do tamanho da próstata devido a HBP,

casos de prostatite e trauma da próstata (por ex. após toque retal, biópsia ou

9

tratamento a laser) podem dar origem a um aumento dos níveis de PSA com duração

e magnitude variáveis. No oposto, certos medicamentos para tratar a HBP como, por

exemplo, o finasteride (inibidor seletivo da 5-alfa-redutase do tipo II) ou dutasteride

(inibidor da 5-alfa-redutase do tipo I e II), podem baixar os níveis de PSA.

De facto, uma importante lacuna do PSA como marcador tumoral é a

incapacidade para descriminar entre patologia benigna e maligna, bem como para

distinguir os tumores agressivos dos de baixo grau (indolentes). Esta desvantagem

pode ser parcialmente minorada utilizando as isoformas e derivados, como a fração

livre e complexada, bem como análise da velocidade de aumento e o ajuste à idade.

No sangue, o PSA circula complexado a proteínas inibidoras das proteases

(alfa-1-anti-tripsina e alfa-2-macroglobulina), permanecendo, uma pequena fração livre

que diminui nos casos de CaP (Fillela et al., 2001). A soma do PSA complexado e do

PSA Livre corresponde ao PSA total, que é o valor determinado na análise de rotina

mas a proporção entre o PSA livre e o PSA total fornece mais informação já que a

relação PSA Livre /Total é menor nos pacientes com cancro. Assim, a relação PSA

Livre/ Total é utilizada para discriminar aumentos de PSA devidos a HBP e CaP. É

usada para apoio à decisão de biopsia quando o valor de PSA Total se situa entre 4-

10ng/ml e com palpação negativa (Norma Direção Geral Saúde nº 060/2011 de

29/12/2011 atualizada a 13/07/2017). Em indivíduos com toque retal normal e PSA

entre 4 e 10 ng/ml, um limiar de 25% de PSA livre pode detetar 95% dos cancros e

evitar 20% de biópsias.

Os valores de referência para a relação PSA Livre/Total não estão bem

estabelecidos. Contudo, quando estão abaixo de 0,20 parecem estar correlacionados

com cancro da próstata, enquanto que os valores acima de 0,20 parecem estar

associados a doenças benignas.

Na vigilância de pacientes diagnosticados com CaP, o PSA constitui o teste de

eleição para monitorização da doença, sendo a utilização mais apropriada deste

marcador tumoral (Norma Direção Geral Saúde nº 060/2011 de 29/12/2011 atualizada

a 13/07/2017). As principais aplicações para a determinação do PSA são a

monitorização da progressão da doença e da eficiência da terapêutica. A diminuição

dos valores para níveis não detetáveis proporciona informações acerca do êxito da

terapêutica hormonal, radioterapia ou remoção cirúrgica radical da próstata.

O tempo de semivida e a clearence metabólica do PSA foi determinada em

estudos de pacientes que realizaram uma prostatectomia radical. Verificou-se ser

10

necessário um intervalo no mínimo de 2-3 semanas para os valores de PSA séricos

serem indetetáveis após uma prostatectomia radical.

4.1. Cuidados na colheita da amostra e valores de referência

De acordo com a Norma Direção Geral Saúde nº 060/2011 de 29/12/2011

atualizada a 13/07/2017: “As amostras para o doseamento do PSA devem ser colhidas

preferencialmente antes de qualquer manipulação prostática (toque retal, cistoscopia,

ecografia ou biopsia). Na impossibilidade de colheita anterior, é prudente aguardar

vários dias após toque retal e algumas semanas após biopsia ou manipulação

cirúrgica, tempo necessário para que seja eliminada pelo rim a fração complexada

com a alfa-1-anti-tripsina, uma vez que a fração livre é rapidamente depurada. As

amostras devem ser centrifugadas e refrigeradas nas 3 horas que se seguem à

flebotomia (sobretudo para as determinações do PSA livre que é mais lábil que o

Total). Na impossibilidade do seu processamento nas 24 horas que se seguem à

colheita, as amostras devem ser congeladas a -20ºC ou -70ºC, se conservadas por

longos períodos de tempo.”

Os dois padrões utilizados habitualmente nos doseamentos do PSA são

rastreáveis respetivamente à WHO International Standards e à Hybritech, Inc.

Standard, sendo este último a base de adoção, dos valores de 4,0 ng/ml, como valor

de referência. Pelo que seria desejável que no doseamento do PSA todos os

laboratórios utilizassem métodos rastreáveis àqueles padrões.

4.2. Velocidade do PSA (vPSA)

A velocidade do PSA- vPSA (variação do PSA com o tempo) é definida como um

aumento absoluto de PSA (ng/mL/ano), tendo como valor universalmente aceite < 0,75

ng/mL/ano (Thanigasalam et al., 2009). Ou seja, a vPSA traduz a evolução no tempo

do valor de PSA. No caso de CaP, a subida de PSA nos anos que antecedem o

diagnóstico é mais rápida do que num homem sem cancro. Os indivíduos com uma

progressão anual de 0,75 ng/ml parecem ter um risco aumentado de CaP. Contudo,

esta progressão deve ser interpretada com precaução. Esta velocidade só deve ser

considerada significativa se observada em várias determinações no mesmo laboratório

ao longo de 18 meses.

11

Em doentes com PSA entre 4 e 10 ng/mL e velocidade de PSA igual ou

superior a 0,75ng/mL/ano, pode suspeitar-se de CaP. No entanto, não foi provado que

a vPSA seja um bom marcador de prognóstico do resultado da terapêutica, quando

adicionado apenas ao PSA (Heidenreich et al., 2008). Não foi demonstrado que esta

determinação anteveja quais os homens que, no futuro, vão desenvolver CaP, nem

que esta seja uma determinação que quando comparada com o PSA, isoladamente,

tenha mais sensibilidade ou especificidade, mas pode ser importante na deteção de

pacientes com maior risco de mortalidade, assim como, auxiliar na vigilância ativa da

progressão do carcinoma (Loeb e Catalona, 2007).

4.3. Tempo de duplicação do PSA

O Tempo de duplicação do PSA (TDPSA) mede o aumento exponencial do PSA

no tempo. Ambos, vPSA e TDPSA, têm um valor prognóstico em pacientes já tratados,

mas não acrescentam informação quando comparados com PSA Total (Heidenreich et

al., 2008).

4.4. Densidade do PSA

Este parâmetro é uma estandardização em função do volume da próstata = PSA

sérico / volume da próstata, baseada no facto de que o tecido maligno produz mais

PSA que o mesmo volume de tecido hiperplásico.

O PSA sobe aproximadamente 0,12 ng/ml por grama de tecido de HBP, indivíduos

com próstatas volumosas por HBP podem ter PSA elevado. Este parâmetro já está em

desuso.

4.5. PSA ajustado à idade

Pensa-se que a subida do PSA com a idade resulta do aumento do volume da

próstata devido à HBP, a maior incidência de prostatites subclínicas e aumento da

prevalência de cancros microscópicos sem repercussão clínica. Utilizando o percentil

95 da curva normal de distribuição, foram atribuídos valores máximos em quatro faixas

etárias: 40 a 49 anos = 2,5 ng/ml; 50 a 59 anos = 3,5 ng/ml; 60 a 69 anos = 4,5 ng/ml;

70 a 79 anos = 6,5 ng/ml. Os valores de referência ajustados á idade aumentam a

sensibilidade nos indivíduos mais jovens e aumentam a especificidade nos mais

idosos (Richardson e Oesterling, 1997).

12

Resumindo, a utilização do PSA no rastreio em indivíduos assintomáticos é

alvo de controvérsia e aguarda estudos que evidenciem inequivocamente os

benefícios de um diagnóstico precoce perante os efeitos nefastos de falsos positivos.

De facto, os dados epidemiológicos mostram que a aplicação da análise no rastreio de

indivíduos assintomáticos resultou num acentuado aumento da prevalência de CaP,

sobretudo à custa do diagnóstico numa fase incipiente da doença, que foi responsável

pelo “sobrediagnóstico” e “sobretratamento” (cirúrgico, radioterapia ou castração

médica) de homens portadores de um carcinoma indolente que pouco interferiria na

sua esperança de vida.

O PSA sérico revolucionou a nossa capacidade de deteção do CaP. Mas as

estratégias atuais incluem o uso eficiente do toque retal, o PSA sérico e a

ultrassonografia transretal (TRUS) com biópsias sistematizadas.

4.6. Método de doseamento utilizado no laboratório de estágio

No Laboratório onde realizei o estágio (Laboratório de Análises Clínicas Prof.

Doutor Nunes Oliveira) o doseamento do PSA Total (tPSA) foi realizado no analisador

cobas e601. Este ensaio é um teste de diagnóstico in vitro quantitativo para a

determinação do antigénio específico da próstata Total (livre + complexado) (tPSA) em

soro e em plasma.

O princípio do teste utiliza a técnica de sandwich:

1ª incubação - 20µl de amostra, um anticorpo monoclonal biotinilado específico

anti-PSA e um anticorpo monoclonal específico anti-PSA marcado com complexo

de ruténio reagem e formam um complexo sandwich.

2ª incubação: após a adição das micropartículas revestidas de estreptavidina, o

complexo formado liga-se à fase sólida pela interação da biotina e da

estreptavidina.

A mistura de reação é aspirada para a célula de leitura, onde as micropartículas são

fixadas magneticamente à superfície do elétrodo. Os elementos não ligados são

removidos com ProCell/ProCell M. A aplicação de uma corrente elétrica ao elétrodo

induz depois uma emissão quimioluminescente que é medida por um

fotomultiplicador.

Os resultados são determinados com base numa curva de calibração gerada

especificamente pelo analisador, através de uma calibração de 2 pontos, e numa

curva principal incluída no código de barras do reagente.

13

5. Hiperplasia Benigna da Próstata

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma das patologias mais frequentes nos

homens com mais de 50 anos e designa o aumento de volume da glândula prostática,

que é acompanhado de vários sintomas do trato urinário inferior que são

característicos e resultam da obstrução do fluxo urinário. Está associada ao

envelhecimento e embora raramente seja uma condição de risco de vida, interfere

muito com a sua qualidade. O aumento progressivo da esperança média de vida

transforma esta patologia num problema de saúde pública.

A HBP está relacionada com a existência de vários fatores, que podem ser fatores

intrínsecos como a idade, dependência de androgénios e estrogénios e variáveis do

tipo genético, familiar e étnico e fatores extrínsecos como a dieta, tabagismo, consumo

de álcool, hábitos de higiene e modo de vida (Bratt, 2002; Raheem e Parsons, 2014)

A próstata depende da influência dos androgénios que são requeridos para as

atividades funcionais, o crescimento normal e a homeostasia do órgão. Os efeitos

androgénicos resultam da interação com o receptor de andrógenio (AR), um fator de

transcrição nuclear que quando ativado regula a transcrição de vários genes. O

principal androgénio é a testosterona, uma hormona esteroide sexual produzida pelas

células de Leydig dos testículos. Na próstata, a testosterona é convertida a 5-α-

dihidrotestosterona (DHT), forma androgénica mais ativa, pela ação da enzima 5-α-

redutase tipo 2. Os estrogénios estão também envolvidos na HBP porque atuam

sinergicamente com a testosterona e com a DHT.

A HBP é caracterizada histologicamente por uma hiperplasia celular epitelial e do

estroma. A avaliação microscópica revela um padrão de crescimento nodular

composto de quantidades variáveis de estroma e epitélio (figura 6). Assim, por

aumento do número de células que integram a constituição normal da próstata, ocorre

a formação de micronódulos, que crescem e vão confluindo entre si para originar

macronódulos o que resulta num padrão típico de crescimento celular característico.

Quando o tecido hiperplásico atinge um grande volume pode causar obstrução ao

fluxo urinário e interferir com a qualidade de vida.

A hiperplasia benigna desenvolve-se principalmente na área periuretral da zona

de transição, enquanto que os carcinomas da próstata surgem mais frequentemente

na zona periférica.

14

Figura 6. Fotografia de corte histológico corado com Hematoxilina-Eosina (200x) ilustrando as características da HBP. Adaptado de Chughtai et al., (2016).

Na prática clínica, a HBP manifesta-se por um conjunto de sintomas não

específicos relacionados com a hiperplasia. Estas alterações iniciam-se por volta da 3ª

década da vida e a sua prevalência vai aumentando com a idade para aos 85 anos

alcançar os 90%. (Bratt, 2002).

As alterações que a glândula prostática sofre resultam da intervenção de

diversos fatores que acabam por provocar um desequilíbrio nos mecanismos

moleculares responsáveis pela regulação dos processos celulares com diminuição da

morte celular e aumento da proliferação.

Para além da influência dos androgénios e estrogénios, a regulação do

crescimento prostático resulta da interação entre oncogenes, genes supressores e

fatores de crescimento que atuam sobre o ciclo celular, estimulando a proliferação ou

que induzem a morte celular programada por apoptose (La Vignera et al., 2016). Os

principais fatores com ação mitogénica pertecem à família dos fatores de crescimento

fibroblástico (FGF) nomeadamente o fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF).

Estão ainda descritos outros fatores de crescimento também com papel indutor de

proliferação nomeadamente o fator de crescimento epidérmico - EGF e o fator de

crescimento tipo insulina - IGF (Soulitzis et al., 2006). Por outro lado, os principais

fatores envolvidos na inibição da proliferação celular ou na indução da apoptose são

algumas proteínas supressoras de tumor, como a p53 e pRb que inibem seletivamente

a mitose e o fator transformador de crescimento beta (TFG-1) que induz a apoptose,

tanto das células epiteliais como do estroma (Li et al., 2004).

As alterações têm início com uma hiperplasia micronodular (HBP microscópica)

que graças ao estímulo permanente da hormona DHT sofre um crescimento nodular

(HBP macroscópica), para depois dos 50 anos e sob a influência não só da DHT, mas

15

também dos estrogénios, se verificar um aumento de volume da glândula que pode

provocar obstrução ao fluxo urinário e terminar na retenção urinária (HBP clínica).

Podemos considerar então que a HBP microscópica cursa sem sintomas, que

aparecem com a HBP macroscópica e são significativos na HBP clínica (Gandaglia et

al., 2013).

O aumento de volume da glândula prostática não é suficiente para definir a

HBP, pois ele pode ocorrer sem sintomatologia associada e sem obstrução. Da

combinação destas variáveis (aumento de volume, hiperplasia histológica, obstrução e

sintomatologia) é que resulta a HBP; podendo estar todas estas condições presentes

ou só algumas (figura 7).

- HBP microscópica (Hiperplasia) – há evidência histológica de proliferação

celular. Não apresenta sintomas.

- HBP macroscópica (Sintomas) – há aumento de volume da próstata

consequência da HBP microscópica. Muitas vezes sem sintomas obstrutivos, mas com

sintomas irritativos.

- HBP clínica (Obstrução) – na sequência da HBP macroscópica há obstrução

do fluxo que pode levar à retenção urinária.

Figura 7. Consequências dos 3 diferentes estádios de desenvolvimento da HPB

Como consequência da HBP ocorre obstrução infravesical, por compressão da

parte posterior da uretra e o espessamento da parede da bexiga devido à hipertrofia

compensadora. Com a obstrução, a capacidade contráctil do músculo detrusor da

16

bexiga vai diminuindo, levando à falha do músculo vesical. A bexiga é incapaz de

armazenar a urina e contrai-se quando contém pequenas quantidades de urina, o que

causa micções com maior frequência e a sensação de urgência em urinar. Se a

obstrução persistir, chega-se à hiperdistensão das fibras musculares do detrusor e à

fase de retenção com distensão, que pode manifestar-se por retenção aguda de urina

ou incontinência por regurgitação. Para além disso, a próstata hiperplasiada apresenta

uma densidade vascular elevada e por vezes surgem quadros de hematúria.

Uma história clínica cuidadosa e um exame físico dirigido são fundamentais no

diagnóstico. A anamnese deverá ter em conta outras causas possíveis de alterações

da função miccional e comorbilidades que possam afetar o tratamento, caracterizando

a natureza e duração dos sintomas e intervenções cirúrgicas anteriores. A medicação

do doente deve ser revista já que medicamentos como por exemplo os anticolinérgicos

diminuem a contractilidade vesical e os simpaticomiméticos alfa aumentam a

resistência ao fluxo urinário (Black et al., 2006).

Os exames auxiliares de diagnóstico são por exemplo a análise sumária de

urina e análise microscópica do sedimento urinário para diferenciar entre HBP,

infeções do trato urinário e tumores do sistema urinário. Poderá ainda ser executado o

estudo dos níveis de creatinina (e se se justificar de acordo com a creatininemia uma

ecografia renal), uma urofluxometria para avaliar as características do fluxo urinário,

ecografia vesical (avaliação do resíduo urinário) e prostática transrectal (TRUS). Na

avaliação dos níveis de PSA, deve ser notado que em cerca de 25% dos casos de

HBP o PSA está acima dos 4 ng/ml, muito embora seja pouco frequente acima dos 10

ng/ml.

5.1. Sintomas

A próstata tem tendência a aumentar com a idade. Devido à localização desta

glândula, este crescimento pode acarretar sintomas do foro urinário: jato urinário mais

fraco, dificuldade em urinar (esforço), micção a dois tempos, compasso de espera para

iniciar a micção, aumento da frequência urinária. Cerca de 1/3 dos homens com 50

anos têm sintomas atribuíveis à HBP. Os sintomas do trato urinário inferior (STUI)

referidos na figura 8, também conhecidos pela sigla LUTS (do inglês Lower Urinary

Tract Symptoms) afetam a qualidade de vida, interferindo com as atividades diárias

normais e com o sono.

Os LUTS estão associados à idade. Os homens idosos têm pelo menos um

dos sintomas a seguir descritos. Os sintomas podem ser fracos e não incomodativos.

17

Porém em alguns casos, os LUTS progridem e persistem durante longos períodos.

Este tipo de sintomatologia pode não estar só relacionada com a próstata, por

exemplo a disfunção da bexiga também provoca um quadro similar e o diagnóstico

diferencial é importante.

Figura 8. LUTS (do inglês Lower Urinary Tract Symptoms). Adaptado de Gratzke et al., (2015).

Existe atualmente uma pontuação internacional de classificação de sintomas –

“The International Prostate Symptom Score” (IPSS) que é composta por 8 itens, sete

são questões sobre sintomas e um item é uma questão sobre qualidade de vida. Esta

classificação IPSS é pontuada de 0-35 para os sintomas com a informação obtida

através de inquérito protocolizado e está organizada em três grupos:

• 0 - 7 sintomas ligeiros

• 8 - 19 sintomas moderados

• 20 - 35 sintomas graves

18

O inquérito deve idealmente ser preenchido pelo paciente. O somatório das 7

primeiras questões dará uma noção geral da gravidade dos sintomas.

Os LUTS classificam-se em sintomas obstrutivos (de esvaziamento) ou

irritativos (de armazenamento):

Sintomas obstrutivos (de esvaziamento):

- Hesitação, significando o atraso no início da micção, refletindo o tempo que o

músculo detrusor da bexiga demora a vencer a resistência do trato de saída vesical ou

uma hipocontractibilidade;

- Jato urinário intermitente e mais fraco, lento e com pouca força;

- Esforço abdominal para urinar;

- Sensação de esvaziamento incompleto, que indica que existe já descompensação do

músculo detrusor que dá origem a um volume de urina residual (volume residual pós-

miccional);

- Gotejamento terminal e pós-miccional, que resulta de uma debilidade (relacionada

com o envelhecimento) do músculo bulbo-esponjoso, cuja função é ajudar o

esvaziamento uretral;

- Retenção urinária aguda, em casos extremos desenvolve-se uma incapacidade para

urinar;

Sintomas irritativos (de armazenamento):

- Frequência, quando surge a necessidade de urinar a curtos intervalos de tempo;

- Sensação de peso ou dor suprapúbica;

- Noctúria (ou poliúria noturna), é a necessidade de urinar frequentemente durante a

noite que afeta muito a qualidade de vida;

- Urgência ou imperiosidade, é uma vontade súbita de urinar, podendo estar associada

a episódios de incontinência

- Incontinência urinária paradoxal ou de regurgitação, é a apresentação da bexiga que

não se consegue esvaziar, mas que vai perdendo urina por regurgitação quando a sua

capacidade máxima é atingida;

19

- Hematúria, apresentação mais frequente nas situações mais avançadas da doença

podendo ser macroscópica, habitualmente indolor.

Com a progressão da doença, a HBP pode apresentar-se envolvendo retenção

urinária completa, infeção do trato urinário, hematúria e insuficiência renal.

5.2. Exame físico – toque retal (DRE)

Um exame que permite examinar a próstata e de fácil avaliação uma vez que a

glândula se encontra na parede oposta ao reto (figura 9). Após o toque retal, o médico

deve ficar com uma ideia aproximada do volume prostático e das características a

seguir referidas.

Figura 9. Toque retal, Digital Retal Examination (DRE)

O toque rectal permite avaliar a ampola rectal, o tónus do esfíncter anal e as

características da próstata tais como:

- Dimensões: transversal, longitudinal e protrusão posterior.

- Consistência: uma ligeira pressão sobre a superfície permite avaliar uma

aparência mole ou duro-elástica, se a apresentação é dura é sugestiva de carcinoma.

- Dor ao toque. sugere prostatite.

- Simetria: na HBP a glândula geralmente apresenta simetria ao contrário da

situação de carcinoma.

- Mobilidade: o médico tenta movimentar a próstata no sentido vertical e lateral.

Uma próstata com carcinoma pode estar fixa aos tecidos vizinhos.

javascript:refImgShow(2)

20

- Limites anatómicos: as vesículas seminais não são normalmente palpáveis.

O toque rectal típico da HBP é o de uma próstata aumentada de volume, de

consistência duro-elástica, móvel, de limites bem definidos e indolor.

5.3. Tratamento

Até há alguns anos e porque a terapêutica cirúrgica era a única eficaz, só os

urologistas tratavam esta condição. Na atualidade existem outras abordagens e a

tendência é para uma redução do intervalo entre o diagnóstico e a terapêutica e uma

diminuição da frequência da cirurgia. O aparecimento de terapêuticas

medicamentosas eficazes levou a que médicos não urologistas abordem com eficácia

a patologia. Assim, os objetivos atuais do tratamento são tranquilizar o doente,

eliminar ou atenuar os sintomas e atrasar ou evitar a cirurgia.

A progressão de HBP não é idêntica em todos os casos, podendo por vezes

ocorrer uma estabilização ou mesmo uma regressão da sintomatologia. Assim os

homens com uma HBP não complicada e com LUTS ligeiros, que condicionem pouco

a qualidade de vida deverão ser cuidadosamente monitorizados. Isso não significa a

ausência de intervenção terapêutica ou cirurgica, mas um adiamento até que seja

julgada conveniente. Esta monitorização deve ser acompanhada de alterações simples

do estilo de vida e de alguns comportamentos:

- Principalmente a partir do final da tarde, redução da ingestão hídrica (com o

cuidado de que o doente não desidrate).

- Evitar permanecer sentado durante longos períodos para reduzir a congestão

pélvica: hiperdistensão vesical.

- Esvaziar a bexiga com regularidade (micção pelo relógio - estabelecer por

exemplo um intervalo de duas horas para esvaziar a bexiga).

- A dieta parece ser relevante tal como sugerido por um estudo em que se

verificou que os homens que consumiam mais de dez porções de tomate por

semana reduziram em 18% o risco de cancro de próstata (Er et al., 2014). Evitar

alimentos e bebidas irritantes ou diuréticos como por exemplo a cafeína e o

álcool.

- Fazer uma compressão uretral no final da micção para evitar o gotejamento

pós-miccional.

21

- Revisão da terapêutica; alguns fármacos agravam ou desencadeiam

sintomatologia obstrutiva (por exemplo os simpaticomiméticos como os

descongestionantes nasais que podem provocar uma retenção urinária aguda

num quadro de HBP).

- Tratar a obstipação, que por vezes é um fator agravante da sintomatologia.

Em suma, o tratamento da Hiperplasia Benigna da Próstata pode ser dividido em

terapêutica medicamentosa (Bloqueadores alfa-adrenérgicos, Inibidores da 5 Alfa-

reductase, Fitoterapia) ou tratamento cirúrgico. O início da terapêutica depende

essencialmente do grau de incómodo da sintomatologia urinária. O tratamento

cirúrgico utiliza-se quando a terapêutica não se mostra eficaz ou quando estamos

perante insuficiência renal, retenção urinária, infeções urinárias de repetição ou

episódios frequentes de hematúria. Os tratamentos devem ser escolhidos de modo

individualizado em função do estado geral, história clínica e antecedentes patológicos,

idade, estadio da doença, tolerância aos fármacos e risco cirúrgico.

Em geral as estratégias farmacológicas com aceitação consensual na prática

clínica envolvem a Inibição do tónus simpático da próstata e colo vesical e a

supressão da estimulação androgénica do crescimento prostático.

5.3.1. Bloqueadores alfa-adrenérgicos

A uretra e a bexiga apresentam uma inervação simpática relevante com elevada

densidade de recetores adrenérgicos alfa responsáveis pela sua contração. Os alfa-

bloqueadores actuam bloqueando os dois subtipos de receptores α1-adrenérgicos RA-

α1A e os RA-α1D com o subsequente relaxamento do músculo liso e o aumento do

fluxo urinário. O bloqueio destes recetores resulta num relaxamento do trato de saída

vesical e num aumento do fluxo urinário.

Os fármacos bloqueadores alfa-adrenérgicos atuam assim no componente

dinâmico do ciclo miccional. Outro mecanismo proposto é a sua interferência na

apoptose da população celular da glândula. Os fármacos mais utilizados atualmente

são bloqueadores seletivos: Alfusozina, Doxasozina, Tamsulosina, Terazosina.

As taxas de sucesso são mais reduzidas em doentes com próstatas mais

volumosas. Os efeitos secundários são geralmente pouco intensos e pouco frequentes

como hipotensão postural, cefaleias, astenia, tonturas, congestão nasal e ejaculação

retrógrada (Tamsulosina).

22

Não existem estudos que demonstrem que este grupo de fármacos altere a

história natural da doença, mas melhoram a sintomatologia e o fluxo urinário. No

entanto a probabilidade de retenção urinária aguda ou de necessidade de cirurgia

mantém-se constante. Não modificam o volume prostático e não alteram os valores de

PSA.

5.3.2. Inibidores da 5-alfa-redutase

A relação dos androgénios com a hipertrofia prostática é conhecida há longos

anos. Sabe-se que o principal androgénio a nível intraprostático é a hormona

dihidrotestosterona (DHT), metabolito da testosterona após a ação da enzima 5-alfa-

redutase. Existem duas isoformas desta enzima com localizações diferentes: o tipo I

predomina no epitélio e o tipo II no estroma.

Os fármacos deste grupo, ao inibirem a enzima, promovem uma diminuição dos

níveis de DHT com a consequente alteração do estímulo trófico. Assim, ocorre uma

diminuição progressiva do volume prostático acompanhada de uma redução de cerca

de 50% do nível sérico de PSA.

Ao utilizar o PSA no diagnóstico precoce do carcinoma da próstata, o seu valor

deve ser duplicado em indivíduos medicados com inibidores da 5-alfa-redutase. A

relação PSA Livre /Total permanece inalterada pelo que pode continuar a ser utilizada

no eventual diagnóstico de CaP.

Este tipo de fármacos leva à diminuição do volume prostático, daí que os

melhores resultados sejam obtidos em glândulas mais volumosas. Após alguns meses

melhoram a sintomatologia e o fluxo urinário, com máximos atingidos aos seis meses.

Estão publicados alguns estudos que demonstram que este tipo de fármacos

diminui a probabilidade de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.

Os efeitos secundários são essencialmente de âmbito sexual como diminuição

da líbido, disfunção eréctil, disfunção ejaculatória e ginecomastia.

Os fármacos deste grupo atualmente disponíveis são: Finasteride (inibidor

seletivo da 5-alfa-redutase do tipo II) (Etzioni et al., 2005) e o Dutasteride (inibidor da

5-alfa-redutase do tipo I e II) (Takeshita et al.,2017)

5.3.3. Terapêutica de associação

Como os dois grupos de fármacos anteriormente descritos apresentam diferentes

mecanismos e tempos de ação a associação dos dois poderá ser benéfica. Em

23

próstatas volumosas a administração concomitante de um bloqueador alfa e um

inibidor da 5-alfa-redutase tem uma eficácia superior à sua administração isolada. O

estudo MTOPS demonstrou uma maior eficácia no alívio dos sintomas bem uma

diminuição da necessidade de abordagem cirúrgica depois de cinco anos de

tratamento combinado (Kaplan et. al., 2016).

É particularmente útil fazer esta associação durante os primeiros seis meses;

permitindo que o bloqueador alfa exerça o seu efeito de melhoria sintomática rápida

enquanto o inibidor diminui o volume prostático. Passado este período pode tentar-se

a suspensão do bloqueador alfa e monitorizar a evolução.

5.3.4. Fitoterapia

Em alguns países a utilização de agentes fitoterapêuticos na HBP é muito.

popular. São utilizados extratos de raízes, sementes, frutos ou outras partes de

plantas. A sua composição é complexa, contendo vários tipos de compostos:

fitoesteróis, ácidos gordos, terpenóides e fito estrogénios (Allkanjari e Vitalone, 2015).

São vários os mecanismos de ação propostos para explicar ação destes agentes: a

inibição da 5-alfa-redutase, uma ação anti-inflamatória por interferência na síntese das

prostaglandinas e a alteração da proliferação e crescimento celulares (Dedhia e

Mcvary 2008; Sharma et al., 2017).

5.3.5. Terapêutica cirúrgica

A abordagem cirúrgica da HBP evoluiu muito nos anos, com a utilização de

técnicas minimamente invasivas. Os principais tipos de cirurgia para HBP são:

ressecção transuretral endoscópica da próstata (RTU), trigonocervicoprostatectomia,

vaporização com laser verde, enucleação com laser de hólmio, termoterapia com

microondas, ablação com radiofrequência (TUNA) e cirurgia aberta.

As indicações para a abordagem cirúrgica são:

- LUTS com interferência na qualidade de vida e resistentes à terapêutica médica ou

por insistência expressa do doente de uma atitude mais interventiva.

24

- Retenção urinária aguda recorrente. A prostatectomia poderá não se realizar

imediatamente após o episódio agudo. Os riscos cirúrgicos são menores após espera

de algumas semanas.

- Infeções urinárias e prostatites de repetição.

- Hematúria macroscópica resistente à terapêutica com inibidores da 5-alfa-redutase.

- Dilatação do aparelho urinário superior com deterioração da função renal.

- Litíase ou divertículos.

A cirurgia aberta é normalmente realizada através de uma incisão infra umbilical

mediana ou suprapúbica. Obriga a um internamento de 3 a 5 dias, e é em geral

aplicada para próstatas volumosas. Consiste na remoção do adenoma prostático que

motiva a obstrução (Rigatti et al., 2007).

Consoante a via de abordagem teremos uma técnica de:

Prostatectomia ou adenomectomia suprapúbica ou transvesical (abertura

da bexiga e enucleação do adenoma do interior da mesma) - ideal quando é

necessária uma intervenção vesical simultânea.

Prostatectomia ou adenomectomia retropúbica ou transcapsular (abertura

transversal da cápsula prostática e enucleação direta do adenoma).

Prostatectomia ou adenomectomia transvesicocapsular (incisão

simultânea da cápsula prostática e parede vesical).

O volume prostático, a coexistência de litíase vesical volumosa ou divertículos

podem ser indicações para este tipo de cirurgia, bem como a impossibilidade de

colocar o doente na posição de litotomia, necessária para as técnicas endoscópicas.

A Ressecção Transuretral da Próstata permanece a cirurgia gold standard para a

HBP. Nesta cirurgia a remoção da próstata hiperplasiada ocorre através da introdução

do ressectoscópio através da uretra (figura 10). As dimensões e morfologia prostáticas

são determinantes neste tipo de cirurgia. Próstatas com uma procidência (lobo médio)

no pavimento vesical podem ser difíceis de ressecar completamente.

25

Figura 10. Esquema representativo da Ressecção Transuretral da Próstata (RTU-P). Disponível em https://nunotomada.pt/?diseases=hiperplasia-benigna-da-prostata (acedido em 30/11/2018)

6. Carcinoma da próstata

O carcinoma da próstata é o tumor mais diagnosticado no homem, tal como

referido anteriormente. É uma doença complexa, de etiologia múltipla e diversa e de

grande heterogeneidade. Existe uma grande variabilidade na apresentação dos

tumores o que torna a individualização das decisões difícil. Muitos tumores são

indolentes e sem consequências, enquanto outros são agressivos e, se detetados

tardiamente ou não tratados, levam à morte.

O carcinoma da próstata ocorre quando algumas das células da próstata se

reproduzem de forma muito mais rápida do que o normal, resultando na formação de

um tumor. Estas células podem eventualmente sofrer metastização e invadir partes

distantes do organismo, particularmente os ossos, produzindo tumores secundários.

Uma grande parte dos tumores desenvolvem-se nos estágios iniciais sem apresentar

sintomas. Portanto o CaP pode não provocar qualquer sintoma e quando existem, eles

podem ser pouco específicos porque são semelhantes aos da HBP tais como

diminuição ou enfraquecimento do fluxo urinário; urinar com mais frequência

principalmente à noite; hematúria e impotência.

As diferentes zonas da próstata são atingidas de modo diferente. Cerca de

70% dos carcinomas localizam-se na zona periférica, 10-20% na zona de transição e

5-10% na zona central. Cerca de 95% dos CaP são adenocarcinomas e ocorrem nas

https://nunotomada.pt/?diseases=hiperplasia-benigna-da-prostata

26

células epiteliais do tecido glandular. Com menor frequência encontram-se outros

tumores como os neuro endócrinos, de pequenas células e tipo ductal.

As características citológicas do CaP incluem núcleos aumentados e

hipercromáticos com nucléolos proeminentes (Tewari et al., 2014). Muitas vezes o

citoplasma é abundante, pelo que, a relação núcleo-citoplasma é importante, sendo a

classificação baseada no aspeto arquitetural (figura 11). A camada de células basais

está ausente, ao contrário do que acontece na glândula normal, HBP, ou lesões

percursoras de CaP.

Figura 11. Fotografia de corte histológico de uma biópsia prostática corado com Hematoxilina-Eosina, que mostra o padrão histológico de carcinoma da próstata. Disponívelhttps://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/prostate/adenocarcinoma (acedido 30/11/2018).

A coloração por imunohistoquímica da queratina de alto peso molecular é muito

relevante, já que, preferencialmente, cora as células basais. A ausência de coloração

apoia o diagnóstico de CaP.

6.1 Fatores de risco do carcinoma da próstata

Estão identificados vários fatores de risco tais como a idade, a origem étnica e

a hereditariedade.

Idade: O carcinoma da próstata é mais comum depois dos 50 anos. O risco vai

aumentando com a idade.

https://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/prostate/adenocarcinoma

https://www.pathpedia.com/education/eatlas/histopathology/prostate/adenocarcinoma

27

Raça/Etnia: Os homens de raça negra apresentam uma maior probabilidade de

desenvolverem a doença. Os Afro-americanos têm um risco maior que os caucasianos

e tendem a apresentar a doença em estádios mais avançados.

Historia familiar:. Quando existe um familiar direto com carcinoma de próstata o risco

duplica, e com dois ou mais familiares diretos diagnosticados o risco aumenta em 5-11

vezes (Steinberg et al,1990). O carcinoma da próstata hereditário define-se quando

três ou mais familiares diretos foram diagnosticados antes dos 55 anos. Estima-se que

a sua prevalência seja de 9% (Carter et al,1992).

Dieta: alguns estudos sugerem que uma alimentação rica em gorduras duplica o risco

relativo de CaP (Mandair et al., 2014).

Obesidade: Esta condição está associada a um aumento do risco de casos de cancro

em geral. No caso da próstata, a obesidade está associada a um aumento do risco de

tumores de alto grau, o que possivelmente está relacionado a baixos níveis de

androgénios (Ferro et al., 2017).

A exposição ao cádmio, presente no tabaco, baterias alcalinas e soldaduras,

aumenta igualmente o risco (Auffenberg et al, 2017).

6.2 Diagnóstico do carcinoma da próstata

O exame físico permite avaliar o estado geral do doente, nomeadamente a

observação da região supra- púbica procurando identificar sinais de distensão vesical

e o toque retal (Digital rectal examination – DRE). Qualquer endurecimento da próstata

deve alertar para o carcinoma da próstata com necessidade de investigação. A doença

avançada com metástases ganglionares pélvicas pode causar edema dos membros

inferiores. Sinais de compressão medular em função do tipo de lesão podem provocar

diminuição da força muscular ou espasticidade dos membros inferiores e hiperreflexia

do reflexo bulbo-cavernoso.

A melhor posição para efetuar um toque retal com intenção de avaliar a próstata é

decúbito dorsal com as coxas em abdução e os joelhos fletidos. Após a explicação da

manobra ao doente e obter o seu consentimento, o dedo indicador da mão direita, bem

lubrificado, deve massajar ligeiramente o esfíncter anal e em seguida ser introduzido

na ampola rectal. A mão esquerda sobre a região supra- púbica permite avaliar

simultaneamente a área vesical.

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28

As biópsias são normalmente obtidas bilateralmente, a meia distância entre a linha

média e o bordo lateral da próstata (Trabulsi et al., 2012). Aumentando o número de

biópsias, aumenta a probabilidade de deteção. Frequentemente os tumores são

multifocais e apresentam histologicamente alguma variabilidade no grau de

diferenciação. O sistema de Gleason é um sistema de classificação usado na

Patologia que descreve padrões de crescimento tumoral e que se baseia na

observação da arquitetura da próstata sob baixa ampliação ao microscópio (Epstein et

al., 2014).

A ecografia transretal fornece uma medição mais rigorosa do volume prostático, é

necessária para o cálculo da densidade de PSA e permite detetar alterações com

maior precisão. É um exame fundamental na orientação das biópsias e pode dar

indicações sobre o estadio em caso de carcinoma. Permite a distribuição espacial das

punções e a punção direta de lesões suspeitas. A ecografia transrectal também é

usada na criocirurgia e braquiterapia. A ecografia transabdominal permite avaliar as

dimensões da glândula e detetar alterações como por exemplo cálculos e divertículos.

A imagiologia da pelve (TAC, RM) é importante essencialmente para a exclusão

de metástases ganglionares. Em casos de suspeita, auxiliam na orientação da

citologia aspirativa. São de custo elevado e sensibilidade limitada (30-40%). Os

pacientes para estas técnicas imagiológicas são doentes com cintigrama

osteoarticular negativo, tumores T3 ou PSA>20ng/ml e grau primário de Gleason 4 ou

5 (Priester et al, 2017).

O cintigrama ósseo é um exame frequentemente utilizado já que o CaP metastiza

habitualmente para os ossos. As metástases para os tecidos moles (ex. pulmão,

fígado) são mais raras. O cintigrama ósseo pode ser omitido em doentes

assintomáticos, sem qualquer terapêutica e com PSA inferior a 10 ng/ml.

6.3. Tratamento do carcinoma da próstata

O tratamento adequado ainda é objeto de controvérsia. Faltam estudos

aleatórios e bem concebidos. O dilema persiste na doença localizada, pela incerteza

da eficácia relativa das diversas modalidades de tratamento. As decisões baseiam-se

no grau e estadio do tumor, expectativa de vida, possibilidade de cada modalidade

proporcionar sobrevivência livre de doença, morbilidade e preferências do paciente e

médico.

29

Vigilância ativa (“watchful waiting”)

Nenhum estudo demonstrou inequivocamente o benefício terapêutico da

prostatectomia radical quando o CaP é diagnosticado muito precocemente. Os

doentes são, muitas vezes, mais idosos e com outras patologias. Os pequenos

tumores, bem diferenciados, frequentemente existentes nestas idades, estão

relacionados com baixas taxas de crescimento. Alguns estudos demonstram que a

vigilância ativa, isoladamente, pode ser uma forma adequada de seguir doentes

selecionados.

Prostatectomia radical

Esta técnica origina frequentemente incontinência urinária e disfunção eréctil. O

renascimento da prostatectomia radical com alterações da técnica resultou do melhor

conhecimento da anatomia cirúrgica da pelve com a descrição da anatomia do

complexo venoso dorsal. Estas modificações reduziram a perda de sangue o que

tornou possível uma dissecção mais precisa. Para além disso, existe um maior

conhecimento da anatomia do ápex da próstata e respetivas relações com as

estruturas vizinhas. A descrição do trajeto dos nervos cavernosos conduziu a

modificações com preservação da potência.

A morbilidade associada com a prostatectomia radical pode, em parte, estar

relacionada com a experiência do cirurgião. As complicações intraoperatórias mais

importantes são hemorragias e lesões do reto e uretra. As peri operatórias incluem a

trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e infeção da sutura. As

complicações tardias são a disfunção eréctil e a incontinência urinária. A idade é o

fator isolado mais importante na recuperação da continência e a preservação de um

ou ambos os feixes neuro vasculares pode permitir a manutenção da função eréctil em

pacientes sexualmente potentes antes da intervenção. A recuperação da função

sexual acontece, geralmente, entre os 6 e 12 meses após prostatectomia radical.

O prognóstico está relacionado com a anatomia patológica da peça. As

metástases surgem em doentes com gânglios pélvicos positivos. O envolvimento das

vesículas seminais resulta, numa grande percentagem de falência do tratamento.

Existem vários nomogramas para previsão do estadio patológico final na

prostatectomia radical, baseados nos níveis de PSA, toque retal e classificação de

Gleason da biópsia. Os pacientes com tumores confinados à glândula têm uma

probabilidade de 70 a 85% de sobrevivência livre de doença aos 10 anos. Os que

30

apresentam extensão extracapsular focal têm 85% e 75% de sobrevivência livre de

doença aos 5 e 10 anos, respetivamente. Os CaP com Gleason > 7 têm um maior

risco de progressão que tumores com classificações mais baixas.

Radioterapia externa

As técnicas padrão de radioterapia externa necessitam de pontos de referência

ósseos ou de TAC para definir o alvo. Em 20-41% dos pacientes, a radioterapia

tradicional não proporciona cobertura adequada do orgão. Os avanços da imagiologia

e o uso de software tridimensional podem auxiliar no tratamento permitindo a

aplicação de doses mais elevadas ao orgão, sem exceder os limites de tolerância dos

tecidos circundantes, adequando a radiação à forma da glândula (radioterapia

conformacional tridimensional). Assim os tecidos normais são muito menos irradiados

e a toxicidade é minorada. A taxa de respostas positivas, medidas pelo PSA, também

é melhor.

Braquiterapia (radioterapia intersticial)

A radioterapia interna ou braquiterapia é uma técnica especial de tratamento com

radiações que se baseia na introdução de uma fonte radioativa (radioisótopo) dentro

(braquiterapia intersticial) ou próximo do tumor ou na massa tumoral. Tem a vantagem

de aplicação de doses elevadas ao tumor, poupando os órgãos adjacentes, com

aumento do ganho terapêutico e diminuição da morbilidade. Os resultados obtidos em

tumores de pequeno volume e baixo grau são encorajadores.

7. Novos biomarcadores

O diagnóstico precoce do carcinoma da próstata tem impacto na mortalidade e

morbilidade, por isso, é de extrema importância o uso de testes para o diagnóstico

numa fase inicial da patologia. Contudo, o diagnóstico precoce não é recomendado

como teste de rotina e só deve ser pedido após aconselhamento detalhado sobre as

suas implicações.

Devido à heterogeneidade dos tumores e a uma distinta progressão da doença de

paciente para paciente o diagnóstico e o tratamento do CaP são por vezes complexos.

Considerando a frequente ausência de sintomas no estádio inicial e que as atuais

31

ferramentas diagnósticas não invasivas (PSA e toque retal), apresentam uma série de

insuficiências e dúvidas e que a biópsia prostática quando negativa muitas vezes não

ajuda ao diagnóstico, é fundamental a descoberta de outros testes.

A quantificação do PSA não permite a distinção entre tumores indolentes e

tumores de alto grau para além de, como já referido, não apresentar especificidade

para a deteção de cancro de próstata e distinção da condição de outras como a HBP,

o que pode levar a biópsias desnecessárias.

A expansão dos conhecimentos sobre a biologia do CaP (Thu et al, 2018) e a

aplicação das tecnologias de biologia molecular e proteómica (Tanase et al., 2017).

originou uma nova e emergente área de potenciais biomarcadores (Prensner et al.,

2012), (figura 12). A exploração do uso de novos biomarcadores passa por vários tipos

de amostras nomeadamente tecido prostático, fluído seminal, sangue e urina (figura

13).

Figura 12. Novos biomarcadores. Aplicação na distinção de várias situações clínicas (Prensner et al., 2012)

32

Figura 13. Amostras para biomarcadores no carcinoma da próstata. (Tanase et al., 2017)

33

A utilização de metodologias de análise mais abrangentes (microarrays,

espectrometria de massa e sequenciação) levou à descoberta de vários

biomarcadores urinários que podem auxiliar na decisão de realização da biópsia ou no

planeamento de uma estratégia terapêutica. A colheita de urina constitui uma

abordagem promissora para o desenvolvimento de novos biomarcadores já que as

células cancerígenas e alguns derivados são libertados em fluidos prostáticos e

posteriormente na urina. Estes biomarcadores incluem células, DNAs, RNAs e

proteínas.

O antigénio carcinoma da próstata 3, (Prostate Cancer Antigen - PCA3) é o

primeiro marcador urinário baseado em RNA aprovado pela FDA (Food and Drug

Administration) e auxilia na deteção do carcinoma na repetição da biópsia. O teste

SelectMDx é baseado na deteção de RNA mensageiro de DLX1 e HOXC6 na urina

após a massagem prostática, e ajuda na deteção de cancro da próstata de alto risco

na biópsia.

Os exossomas têm sido um alvo de estudo nos últimos anos pelas suas

aplicações e crescente potencial biomarcador. Os exossomas são nanovesiculas

rodeadas por uma bicamada lipídica, com diâmetro compreendido entre 50 e 150 nm

sendo o seu conteúdo composto por proteínas, ácidos nucleicos (RNA e DNA) e

lípidos, os quais possibilitam a troca de informação entre células vizinhas ou

fisicamente distantes Os exossomas derivados do cancro da próstata, também contêm

RNAs e proteínas específicas para cancro da próstata (por exemplo, PCA3 e

TMPRSS2-ERG), e podem ser fontes promissoras de novas descobertas de

biomarcadores. O teste ExoDx é um teste comercialmente disponível baseado na

deteção de três genes (PCA3, ERG e SPDEF) em exossomas em urinas.

Marcadores como o proPSA (uma parte do índice de Saúde Prostática – “Prostate

Health Index” - PHI) e o PCA3 (parte do PCA3 Progensa) foram recentemente

aprovados pela FDA para uso clínico. Outros marcadores que não foram ainda

aprovados pela FDA estão disponíveis em laboratórios certificados pela CLIA (Clinical

Laboratory Improvement Amendment).

PCA3

O gene Prostate Cancer Antigen (PCA3) é altamente sobreexpresso por

células cancerígenas prostáticas. O PCA3 não é influenciado por inflamação, idade,

volume prostático ou a toma de inibidores da 5α-redutase. É sobretudo utilizado para

34

decidir sobre a necessidade de repetir a biopsia prostática em doentes com

doseamento de PSA entre 4 e 10 ng/ml, mas com uma biopsia prévia negativa.

Este gene específico da próstata é um biomarcador que pode ser encontrado em

amostras de urina colhidas após o toque retal. Um teste de amplificação de ácidos

nucleicos in vitro denominado ProgensaTM PCA3 test (figura 14) foi desenvolvido

pela Gen-Probe Inc. (San Diego, Califórnia, EUA.

Figura 14. ProgensaTM PCA3 test http://www.pca3.org/learn-about-pca3 (acedido

29/01/2019)

O teste mede o PCA3 mRNA e o PSA mRNA. É calculada a proporção de

níveis de mRNA de PCA3 para PSA (PCA3 Score) para gerar uma pontuação. A razão

entre os dois define um valor que sugere a probabilidade de existir CaP. O PCA3

Score é calculado como a proporção de cópias de RNA de PCA3 para cópias de RNA

de PSA, multiplicada por 1000. À medida que o PCA3 Score aumenta,

a probabilidade de uma biópsia positiva aumenta. Se a pontuação estiver abaixo do

limite de 25, o resultado deverá ser interpretado como negativo. Um resultado negativo

está associado à diminuição da probabilidade de biópsia positiva.

Se a pontuação estiver acima ou igual a 25, o resultado deve ser interpretado como

positivo. Devido à variabilidade do ensaio, as amostras com pontuações próximas do

ponto de corte de 25 (entre 18 a 31) podem produzir

interpretação de positivo ou negativo e devem, portanto, ser analisadas com cuidado e

poderá ser aconselhada uma repetição do teste. Para valores superiores a 35 a

especificidade e a sensibilidade são de 72 e 58% respetivamente.

http://www.pca3.org/learn-about-pca3

35

Este teste mostrou-se superior ao PSA Total e Livre para o diagnóstico de CaP.

Alguns dados indicam que a precisão diagnóstica do PCA3 foi maior que a do PSA.

Por outro lado, a utilidade clínica e superioridade do PCA3 não foi demonstrado em

pacientes submetidos à primeira biópsia. Além disso, a sua utilidade como teste

prognóstico para a agressividade do CaP ainda está a ser investigada (Marks et al.,

2007).

Teste TMPRSS2:ERG (urina ou tecido)

O gene ERG é um membro da família de fatores de transcrição ETS

(Erythroblastosis virus E26 transforming sequence). O gene TMPRSS2 (que codifica

uma serino-protease transmembranar do tipo 2) é específico da próstata e expresso

em células epiteliais luminais prostáticas normais e cancerígenas. Em 2005, foram

descobertos no carcinoma da próstata as fusões entre o gene TMPRSS2 e o gene

ERG. A fusão TMPRSS2:ERG, está presente em cerca de 50% dos tumores (Tomlins

et al., 2005) e origina a produção de múltiplos tipos de mRNA de fusão. A maioria das

isoformas proteicas sintetizadas a partir da fusão TMPRSS2:ERG está truncada, mas

alguns estudos demonstraram que pacientes que apresentaram a proteína de fusão

tiveram um risco significativamente maior de tumores em estádios clínicos mais

avançados e maior recorrência (Mosquera et al., 2008).

A importância clínica para o diagnostico e para o prognóstico continua a ser

controversa mas os genes de fusão são detetáveis em cerca de metade dos casos de

CaP e constituem, um bom indicador em tumores mais agressivos (Tomlins et al.,

2011). Um relatório recente de um estudo prospetivo multicêntrico concluiu que o

TMPRSS2-ERG também tinha valor preditivo mais elevado, que o PCA3 (Sanda et al.,

2017). O estudo da presença de TMPRSS2:ERG poderá realizar-se designadamente,

em análise da urina (figura 15) pós toque retal (Koo et al., 2016).

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36

Figura 15. Teste TMPRSS2:ERG https://www.nature.com/articles/srep30722/figures/1 (acedido

29/01/2019)

Teste Progensa com T2: ERG (urina)

Alguns investigadores tentaram melhorar a avaliação de risco do CaP combinando

os testes de urina para PCA3 do Progensa com T2: ERG, e níveis séricos de PSA e

desenvolveram o Mi-Prostate Score. Este teste é oferecido pela Mlabs da

Universidade de Michigan e foi validado por vários estudos. A AUC foi

significativamente maior do que os modelos que incorporam apenas PCA3 e PSA para

a predição de CaP ou de doença de alto grau na biópsia e o teste proporciona um

aumento de sensibilidade e especificidade (Sanda et al.,. 2017).

Teste PROSTARIXTM (urina)

O PROSTARIX é um teste urinário comercialmente disponível desenvolvido

pela Metabolon Inc. (Durham, NC, EUA) em concordância com Bostwick Laboratories

(Glen Allen, VA, EUA). Este teste urinário não invasivo mede um painel de quatro

metabolitos (alanina, glutamato, glicina, sarcosina) por cromatografia e espectrometria

de massa após um toque retal vigoroso. Este produto foi desenvolvido para ajudar na

deteção de CaP no primeiro ou subsequente conjunto de biópsias em pacientes com

https://www.nature.com/articles/srep30722/figures/1

37

nível de PSA entre 2-15 ng / ml e DRE negativo ou suspeito. O teste mostrou

sensibilidade e especificidade aumentadas em relação ao PSA sérico e a sua precisão

diagnóstica foi melhorada pela adição de dados clínicos num modelo de regressão

logística.

Teste ProMark e 4K Score

Outros testes que podem reduzir biópsias de próstata desnecessárias e que

parecem ser importantes para identificar doenças agressivas são o ProMark®

(baseado em tecido) e o 4K Score® (em sangue). O ProMark® (Metamark Genetics,

Inc., Cambridge, MA) é um teste com valor prognóstico para a agressividade do CaP;

deteta 8 proteínas (DERL1, CUL2, SMAD4, PDSS2, HSPA9, FUS, pS6 (S6

fosforilada), YBOX1). O teste 4K Score® (OPKO Lab, Nashville, TN) é um exame de

sangue que ainda não foi aprovado pelo FDA e mede PSA Total, PSA Livre e

Calicreína Humana 2 (hK2) para estabelecer a probabilidade de detetar um CaP

agressivo (score Gleason 7 ou superior). Um algoritmo é gerado combinando os

resultados dos testes sanguíneos com os parâmetros do paciente (idade, toque retal e

resultados anteriores da biópsia). Para ambos os testes, os estudos de validação

demonstraram a melhoria do diagnóstico de CaP e auxilio nas decisões clínicas para

CaP localizado, estratificando os pacientes para vigilância ativa (“watchful waiting”) ou

intervenções terapêuticas.

Teste Oncotype DX

O teste Oncotype DX® (Genomic Health, Inc., Redwood City, CA) foi

desenvolvido como um ensaio baseado em biópsia para prever patologia adversa e

distinguir entre doença indolente e agressiva. O teste por RT-PCR avalia a expressão

de 12 genes implicados na carcinogenese de CaP (angiogenese, proliferação,

organização celular) e usa amostras de tecido obtidas de biópsias por agulha e

incluídas em parafina. O Genomic Prostate Score (0-100, scores mais altos indicam

doença mais agressiva) foi validado como um preditor de doença agressiva e ajuda a

identificar pacientes de alto risco e a iniciar uma terapia imediatamente adaptada.

38

Teste Prolaris

Outro teste clinicamente validado em vários cortes para identificar uma doença

agressiva é o Prolaris® (Myriad Genetic Laboratories, Salt Lake City, UT). Este ensaio

mede a expressão de 31 genes de progressão do ciclo celular selecionados pela sua

associação à proliferação celular de células de CaP, contra 15 genes residentes em

tecido fixado em formol obtido por biópsia de próstata ou prostatectomia radical. O

valor do teste como um preditor significativo para avaliação de risco além dos critérios

clínico-patológicos convencionais em biópsias de próstata e progressão da doença,

recidiva ou mortalidade específica por carcinoma da próstata em espécimes de

prostatectomia radical foi demonstrado em cortes múltiplos. Assim, é uma ferramenta

importante para a avaliação do prognóstico que ajuda no aconselhamento sobre o

prognóstico e a necessidade de monitorização ou terapia adjuvante.

8. Conclusões e perspetivas

As tecnologias proteómicas proporcionaram uma grande evolução na descoberta

de biomarcadores, provando que o uso de um único biomarcador é insuficiente para

um diagnóstico e prognóstico precisos. O mesmo se aplica ao CaP, no qual o poder de

diagnóstico e prognóstico do PSA foi superado por painéis de biomarcadores, com

uma melhor diferenciação entre o CaP indolente e o agressivo. Alguns desses painéis

já foram desenvolvidos para uso clínico e aprovados pela FDA. O futuro dependerá da

existência de plataformas proteómicas para implementação de análises de alto

rendimento para biomarcadores de tecidos e biofluídos. Muitos estudos pré-clínicos e

clínicos já estão a utilizar estas ferramentas para a diferenciação entre tumores

benignos e malignos, mas também para a compreensão dos mecanismos de

carcinogenese e progressão da doença.

O futuro poderá passar pela transição de biópsias de tumor para o

desenvolvimento de painéis complexos baseados em fluídos, com poder superior

sobre biomarcadores únicos e com uma complexidade estatística subjacente que deve

ser ensaiada em ensaios clínicos. A assinatura proteómica pode ser uma grande

contribuição para a abordagem personalizada do diagnóstico e tratamento São ainda

necessários processos de validação rigorosos e a aplicação dos resultados em

ensaios clínicos. O futuro também é promissor para novos marcadores, como

microRNAs, exossomas de próstata ou produtos de fusão como TMPRSS2-ERG. Os

39

exossomas específicos da próstata (prostasomes) têm um conteúdo específico de

proteínas para o CaP e auxiliam na descoberta de novos biomarcadores. De qualquer

modo, se alguns dos novos marcadores já tiverem provado ou vierem a provar a sua

utilidade, para os novos painéis, será ainda necessário um estudo mais aprofundado

antes que possam ser utilizados por rotina na prática clínica.

9. Referências bibliográficas

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Relatório de Estágio

Raquel Catarina de Abreu Moreira Maia

Janeiro 2019

https://sigarra.up.pt/ffup/pt/web_page.Inicial

i

Agradecimentos

Após a finalização deste relatório, pretendo agradecer de forma sincera e em

geral a todos os que contribuíram para a realização do mesmo.

Destaco a Dra. Conceição Senra Furtado, do Laboratório Professor Doutor

Joaquim Jorge Nunes de Oliveira & Cia., S.a. Sem ela teria sido impossível ter aprendido

tanto sobre o que de tudo se faz num laboratório de análises clínicas e por toda a força

e empenho para que eu conseguisse finalizar o meu estágio e relatório.

Agradeço ao Diretor Técnico do Laboratório, Dr. Jorge Nunes de Oliveira por me

ter dado a oportunidade de realizar este estágio no seu laboratório tendo-me dado a

liberdade de utilizar tudo o que achava necessário para ter as devidas competências.

Agradeço também à Dra. Lucília por me ter orientado no departamento de

Microbiologia e Hematologia, à técnica Salomé, à técnica Alice que me ajudou muito no

departamento de Bioquímica e Imunologia, e a todos os outros funcionários que me

fizeram sentir bem-recebida.

ii

Resumo

Este relatório de estágio do Mestrado de Análises Clínicas pretende descrever

todo o trabalho feito durante o estágio, entre 3 de janeiro a 13 de abril, perfazendo as

450 horas obrigatórias. O estágio foi realizado no Laboratório Professor Doutor Joaquim

Jorge Nunes de Oliveira & Cia., S.a.

Neste relatório descrevo quais análises clínicas realizei nos diferentes

departamentos em que tive contacto e os seus respetivos métodos, nomeadamente na

microbiologia, hematologia, bioquímica e imunologia.

Abstract

This internship report from the Master of Clinical Analysis aims to describe all the work

done during the internship, from January 3 to April 13, making up the 450 mandatory

hours. The internship was carried out at the Professor Joaquim Jorge Nunes de Oliveira

& Cia., S.a.

In this report I describe what clinical analyzes I performed in the different departments in

which I came in contact and their respective methods, namely in microbiology,

hematology, biochemistry and immunology.

iii

Índice Geral

Agradecimentos ---------------------------------------------------------------------------------------------i

Resumo e Abstract ----------------------------------------------------------------------------------------ii

Índice geral--------------------------------------------------------------------------------------------------iii

Índice de figuras -------------------------------------------------------------------------------------------vi

Índice de tabelas ------------------------------------------------------------------------------------------vii

Lista de Abreviaturas ------------------------------------------------------------------------------------viii

Colheitas -----------------------------------------------------------------------------------------------------1

1. Sangue ---------------------------------------------------------------------------------------------1

2. Urina ------------------------------------------------------------------------------------------------4

3. Critérios de rejeição de amostras ------------------------------------------------------------5

Microbiologia ------------------------------------------------------------------------------------------------6

Introdução ------------------------------------------------------------------------------------------------6

Aparelho utilizado --------------------------------------------------------------------------------------6

Análise microbiológica de produtos ----------------------------------------------------------------8

1. Urina --------------------------------------------------------------------------------------------------8

2. Exsudado nasal ou orofaríngeo --------------------------------------------------------------10

3. Expetoração ---------------------------------------------------------------------------------------12

4. Exsudado auricular ------------------------------------------------------------------------------14

5. Exame bacteriológico de fezes ---------------------------------------------------------------15

6. Aspirados de líquidos biológicos -------------------------------------------------------------17

7. Exame micológico -------------------------------------------------------------------------------18

8. Exsudados purulentos --------------------------------------------------------------------------20

9. Exsudado vaginal, cervical --------------------------------------------------------------------22

10. Exsudado uretral e estudo do esperma-----------------------------------------------------25

11. Estudo Citobioquímico do Esperma (Espermocultura) ---------------------------------26

Bioquímica -------------------------------------------------------------------------------------------------28

Introdução-----------------------------------------------------------------------------------------------28

Aparelho utilizado-------------------------------------------------------------------------------------28

iv

Hidratos de Carbono---------------------------------------------------------------------------------29

Lípidos---------------------------------------------------------------------------------------------------29

Eletrólitos-----------------------------------------------------------------------------------------------32

Função Hepática--------------------------------------------------------------------------------------35

Enzimas musculares---------------------------------------------------------------------------------39

Enzimas pancreáticas-------------------------------------------------------------------------------40

Função Renal------------------------------------------------------------------------------------------41

Função eritroide, metabolismo do ferro---------------------------------------------------------44

Proteínas------------------------------------------------------------------------------------------------48

Eletroforese de proteínas ---------------------------------------------------------------------------51

Análise de urinas -------------------------------------------------------------------------------------53

Pesquisa de drogas de abuso ---------------------------------------------------------------------56

Exame a fezes -----------------------------------------------------------------------------------------57

Hematologia -----------------------------------------------------------------------------------------------58

Introdução----------------------------------------------------------------------------------------------58

Hemograma, plaquetas e reticulócitos----------------------------------------------------------58

Contador hematológico Sismex XT 2000i------------------------------------------------------59

Interpretação de histogramas ----------------------------------------------------------------------60

Validação dos hemogramas -----------------------------------------------------------------------61

Citologia -------------------------------------------------------------------------------------------------62

Velocidade de sedimentação ----------------------------------------------------------------------63

Hemoglobina glicosilada ----------------------------------------------------------------------------64

Imuno-hematologia -----------------------------------------------------------------------------------65

Estudo da hemóstase --------------------------------------------------------------------------------69

Imunologia -------------------------------------------------------------------------------------------------74

Introdução----------------------------------------------------------------------------------------------74

v

Áreas de estudo --------------------------------------------------------------------------------------74

Marcadores tumorais---------------------------------------------------------------------------------76

Serologia infeciosa -----------------------------------------------------------------------------------77

Testes Serológicos de Imunologia----------------------------------------------------------------87

Reações de deteção de Treponema pallidum -------------------------------------------------88

Referências bibliográficas -----------------------------------------------------------------------------90

vi

Índice de figuras

Figura 1. Mesa de trabalho------------------------------------------------------------------------------1

Figura 2. Diferentes tubos utilizados e restante material----------------------------------------3

Figura 3. Vitek 2 Compact-------------------------------------------------------------------------------6

Figura 4. Carta de identificação (esquerda) e Carta de antibiograma (direita)-------------7

Figura 5. Clue cells---------------------------------------------------------------------------------------24

Figura 6. Cobas 6000------------------------------------------------------------------------------------28

Figura 7. Capillarys sebia 2-----------------------------------------------------------------------------52

Figura 8. Perfil eletroforético e zonas de localização das proteínas-------------------------53

Figura 9. Urisys 2400------------------------------------------------------------------------------------54

Figura 10. Sismex XT 2000i----------------------------------------------------------------------------60

Figura 11. Histograma-----------------------------------------------------------------------------------61

Figura 12. Alifax Test 1----------------------------------------------------------------------------------63

Figura 13. Biorad D10-----------------------------------------------------------------------------------65

Figura 14. Aparelho VIDAS blue----------------------------------------------------------------------77

Figura 15. Marcadores clínicos da hepatite A-----------------------------------------------------82

Figura 16. Marcadores bioquímicos presentes nas várias fases de uma infeção por

hepatite B---------------------------------------------------------------------------------------------------83

vii

Índice de tabelas

Tabela 1: Classificação de amostras segundo o critério de Murray e Washington------13

Tabela 2: Interpretação dos grupos sanguíneos--------------------------------------------------67

Tabela 3: Análises imunológicas realizadas no Cobas e601 e e411-------------------------74

Tabela 4: Interpretação de resultados dos marcadores tumorais----------------------------76

Tabela 5: Parâmetros determinados no Vidas blue----------------------------------------------78

viii

Lista de abreviaturas

ACTH Hormona adrenocorticotrófica

EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético

PSA Prostate Specific Antigen

AFP Alfa-feto proteína

PTH Paratormona

hGR Hormona de crescimento

AST Aspartato Aminotransferase

LDH Desidrogenase lática

CK Creatinina quinase

CK-MB Creatinina quinase fração MB

PAP Fosfatase ácida prostática

HCL Ácido clorídrico

NaOH Hidróxido de sódio

UFC/mL Unidades Formadoras de colónias por mililitro

b.a.a.r. Bacilos álcool ácido-resistentes

KOH Hidróxido de potássio

LDL Low Density Lipoproteins

HDL High Density Lipoproteins

VLDL Very Low Density Lipoproteins

IDL Intermediate Density Lipoproteins

LP(a) Lipoproteína a

ALT Alanina amino-transferase

ᵧ - GT Gama-glutamil transferase

ALP Fosfatase alcalina

ix

ATP Adenosina trifosfato

ADP Adenosina difosfato

NADPH nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato

LDH Lactato desidrogenase

TGF Taxa de filtração glomerular

CTFF Capacidade total de fixação de ferro

IgG, IgA e IgM Imunoglobulinas G, A e M

PCR Proteína C reativa

HGB Hemoglobina

RBC/PLT Red Blood Cells/Plaquetas

HDF método da focagem hidrodinâmica

4DIFF Diferencial

WBC/BASO White Blood Cells/Basófilos

RET Reticulócitos

DNA Deoxyribonucleic Acid

RNA Riboxynucleic Acid

HbA1c Hemoglobina glicosilada

HbF Hemoglobina Fetal

Rh Rhesus

T.P. Tempo de protrombina

INR Razão Normalizada Internacional

ISI Índex de Sensibilidade Internacional

APTT Tempo de Tromboplastina Ativada

TSH Hormona Estimulante da Tiroide

T3 Triiodotironina

T4 Tetraiiodotironina

x

Anti-Tg Anticorpo Anti-tiroglobulina

Anti-TPO Anticorpo Anti-tiroperoxidase

FSH Hormona foliculoestimulante

LH Hormona Luteinizante

D.H.E.A.-S Sulfato de DiHidroEpiAndrosterona

β – HCG Human Chorionic Gonadotropin

CEA Carcino Embryotnic Antigen

CA 15.3 Carbohydrate Antigen 15.3

CA 19.9 Carbohydrate Antigen 19.9

CA 125 Carbohydrate Antigen 125

ELISA Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay

ELFA Enzyme Linked Fluorescent Assay

E2 Estradiol

HAV Vírus da Hepatite A

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

CMV Citomegalovírus

ANAs Anticorpos Antinucleares

SRC Síndrome da Rubéola Congénita

HBV Vírus da Hepatite B

Ag HBs Antigénio de superfície

Ag HBc Antigénio de core

Ag HBe Antigénio de early

HCV Vírus da Hepatite C

SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

SLE Lúpus Eritematoso Sistémico

TPHA Treponema Pallidum Hemaglutination Assay

Raquel Catarina de Abreu Moreira Maia 1

Colheitas

No primeiro mês de estágio comecei na parte da manhã a fazer colheitas e da

parte da tarde no departamento de microbiologia. Como é evidente na primeira semana

estive a observar o técnico de análises a colher e a adaptar os hábitos e os doentes à

minha presença.

As colheitas neste laboratório e nos seus vários postos de colheita são efetuadas

a partir das 7h30min até ás 10h30min. Claro que na sede há colheitas durante todo o

horário de abertura, sendo que há colheitas que podem ser efetuadas a qualquer hora.

No fim da manhã chegam à sede do laboratório as várias amostras biológicas

dos diversos postos de colheitas. Também aprendi como se processa a receção e

registo das amostras. Aprendi como se processa a amostra desde que chega até dar o

resultado analítico final ao clínico.

Neste laboratório seguimos o Manual de Boas Práticas.

1. Sangue

Geralmente utilizamos o sangue venoso nas análises bioquímicas, imunológicas

e endocrinológicas, é facilmente obtido de uma veia da fossa antecubital com agulha e

seringa e sistema de vácuo. Nesta região a veia preferida é a mediana, visto ser

habitualmente grande e fixa aos tecidos. Outras veias que poderão ser puncionadas são

as dos pulsos, das costas das mãos, a veia femural e a veia jugular, embora punção

seja mais dolorosa e tenha mais probabilidade de causar hematoma.

Para a realização da punção da veia mediana, o braço do utente deverá ser

posicionado sobre o braço da cadeira de colheita, para que a veia seja submetida a um

certo grau de tensão e tenha uma mobilidade reduzida. A pele deve ser desinfetada com

álcool a 70% e deixar secar. Aplica-se ao braço um garrote sem causar desconforto.

Deve evitar-se a aspiração rápida do sangue para evitar a hemólise. Liberta-se o garrote

antes de se retirar a agulha. Após a sua remoção faz-se pressão diretamente no local

da punção com algodão esterilizado embebido em álcool, mantendo o braço direito ou

ligeiramente elevado. Após o estancamento completo da hemorragia, aplica-se o

adesivo (figura 1).


Figura 1. Mesa de trabalho (imagem obtida durante o estágio)

Após a colheita o sangue é transferido para os tubos adequados. Na maioria dos

exames bioquímicos, imunológicos e endocrinológicos há necessidade de soro, obtido

por coagulação do sangue total, utilizando-se para isso um tubo de colheita sem

anticoagulante com gel ativador. O soro resulta do sobrenadante do sangue após

coagulação e centrifugação. A centrifugação da amostra só deverá ser realizada após

coagulação completa da mesma.

Para algumas determinações, por exemplo Hormona adrenocorticotrofina

(ACTH), é necessário plasma, utilizando-se para isso um tubo de colheita com

anticoagulante EDTA, que atua por formação de um quelato com cálcio, impedindo a

perda dos fatores de coagulação. A amostra é centrifugada, separada e congelada no

posto de colheita.

Para algumas determinações, por exemplo Hemoglobina glicosilada, é

necessário sangue total colhido com EDTA.

Para as determinações do estudo da hemóstase utiliza-se o sangue colhido com

citrato sódico.

Ver figura com os diferentes tubos utilizados (figura 2).


Figura 2. Diferentes tubos utilizados e restante material (imagem obtida durante o

estágio)

Para algumas determinações são necessários cuidados especiais:

Para certas determinações é preferível evitar-se a determinação em

ocasiões particulares: PSA depois do exame retal, biópsia, prostectomia

ou massagem prostática; AFP para rastreio pré-natal após

amniocentese;

Para certas determinações é preferível a colheita a uma determinada

hora: ACTH e cortisol (9 horas da manhã); PTH (colheita depois das 7

horas da manhã);

Para certas determinações é necessário um repouso de 30 minutos antes

da colheita: hormona de crescimento (hGR) e prolactina;

Para certas determinações é necessário um jejum mais prolongado, de

12 horas: triglicerídeos, homocisteína;

Para certas determinações é especialmente importante evitar-se a

hemólise: sobretudo, glucose, AST, LDH e potássio, mas também

insulina (diminui falsamente os resultados), bilirrubinas, CK, CK-MB,

homocisteína, fármacos, fosfatase ácida prostática (PAP) e ACTH;

Para certas determinações é imprescindível a refrigeração imediata:

fosfatase ácida prostática (PAP), hormona de crescimento (hGR);


Para certas determinações deve proteger-se o tubo seco com papel

alumínio, evitando a exposição da amostra à luz: vitamina B6 e

catecolaminas.

Certas determinações devem ser efetuadas o mais próximo possível

após colheita: C3c, fosfatase ácida prostática (PAP);

Certas amostras devem ser congeladas se não efetuadas no dia da

colheita: soro para pesquisa de Auto anticorpos por imunofluorescência

indireta.

2. Urina

Para determinações urinárias é necessário a colheita da Urina TipoII ou de uma

urina de 24 horas.

A Urina TipoII é colhida pelo próprio utente, devendo ser a primeira urina da

manhã ou urina retida na bexiga há mais de duas horas. Deverá ser colhida em jejum.

A colheita deve ser efetuada para um recipiente específico cedido pelo laboratório.

Urinas contaminadas com sangue menstrual devem ser rejeitadas.

A urina de 24 horas poderá ser utilizada para as seguintes determinações:

creatinina, clearance da creatinina, proteínas totais, microalbuminúria, ureia,

ácido úrico, cálcio, fósforo inorgânico, magnésio, α-amílase, ionograma. Para a

sua correta obtenção o utente deverá rejeitar a primeira urina da manhã, colhendo de

seguida toda a urina até ao dia seguinte (primeira urina da manhã seguinte inclusive),

devendo a colheita ser efetuada para um recipiente próprio fornecido pelo laboratório.

Para algumas determinações são necessários cuidados especiais:

Para certas determinações é preferível evitar-se a determinação em ocasiões

particulares: microalbuminúria após exercício intenso, cirurgia, infeção urinária

ou patologia renal aguda;

Para certas determinações não congelar a urina: microalbuminúria;

Certas determinações devem ser efetuadas o mais próximo possível após

colheita: β2-microglobulina.


3. Critérios de rejeição de amostras

Utilizam-se os seguintes critérios de rejeição de amostras:

Ausência de identificação ou identificação incorreta;

Mau acondicionamento ou transporte;

Volume insuficiente;

Amostras significativamente hemolisadas.


Microbiologia

Introdução

No departamento de microbiologia estive 4 semanas e fiz um pouco de tudo o

que neste departamento se faz com a orientação da chefe do departamento, Dra. Lucília

e das técnicas de laboratório que lá trabalham.

Neste departamento de microbiologia chega todo o tipo de amostras biológicas,

como urinas, exsudados orofaríngeos, exsudados vaginais, expetorações, exsudados

purulentos (pus de ferida), fezes ou qualquer outro tipo da amostra biológica que seja

de interesse clínico.

Conforme o tipo de amostra, ela é direcionada primeiro para semear nos meios

de cultura apropriados dependendo do tipo de microrganismo que queremos isolar. Só

depois é que fazemos os exames a fresco e/ou coloração destes produtos pois no

contacto com a lâmina o produto perde a esterilidade.

Aparelho utilizado

Vitek 2 Compact

O aparelho Vitek 2 Compact (figura 3) é utilizado no laboratório para a

identificação de isolados bacterianos e realização de antibiogramas.

Figura 3. Vitek 2 Compact


Para este sistema existem 2 tipos de cartas (figura 4):

Cartas de identificação: cada carta desta possui poços com substratos

bioquímicos desidratados.

o GN – Identificação de Gram negativo;

o GP _ Identificação de Gram positivo;

Cartas de antibiograma: cada carta desta possui poços com substratos de

antibióticos.

o Ast – N244 – Antibiograma para Gram negativo

o Ast – P586 – Antibiograma para Enterococcus spp.

o Ast – P619 – Antibiograma para Staphylococcus spp.

o Ast – N222 – Antibiograma para Pseudomonas spp.

Figura 4. Carta de identificação (esquerda) e Carta de antibiograma (direita)

Todos os microrganismos isolados das diversas amostras e, com interesse

clínico, são identificados e é feito o respetivo antibiograma por este sistema, permitindo

uma maior segurança nos resultados. As cartas são seladas, o que permite reduzir ao

máximo o risco de contaminações.

O procedimento para a realização dos testes de identificação dos

microrganismos isolados e dos seus testes de sensibilidade aos antibióticos, através do

sistema Vitek 2 Compact, é executado segundo as indicações do fornecedor.


Análise microbiológica de produtos

1. Urina

Introdução

As Infeções do Trato Urinário (ITU/UTI) são divididas em:

1. urinárias e

2. outras.

As urinárias são as a) cistites (infeções baixa) ou b) pielonefrites (infeção

alta).

As 2. Outras são a) prostatite, b) orquite e c) epididimite.

As ITU são classificadas em ITU complicadas e ITU não complicadas.

As ITU complicadas têm como grupos de risco os algaliados, imunosuprimidos,

anormalidades no trato urinário e exposição a antibióticos.

As ITU não complicadas os grupos de risco são ser do género mulher, idosos e

jovens.

As bactérias que mais frequentemente afetam o trato urinário destacam-se as

Gram Negativas da família da Enterobateriaceae a que pertence a Escherichia coli

(UPEC-E: coli uropatogénica), Klebsiella spp., Proteus spp. e outras desta família; e de

outra família a Pseudomonas aeruginosa.

Nas Gram Positivas destacam-se o Staphylococcus spp (mais frequente o S.

saprophyticus), o Enterococcus spp e o Streptococcus spp Grupo B.

Colheita da amostra

A urina é um produto biológico que se pensava que era totalmente estéril, mas

estudos recentes confirmam que não é bem assim. Durante a micção, a passagem pela

a uretra arrasta alguns microrganismos qua a colonizam, podendo causar alguns

problemas na interpretação do resultado da urocultura.

Existem vários tipos de colheita:

- Colheita asséptica do segundo jato de micção


- Colheita da Urina 24h

- Colheita supra-púbica

- Colheita por algaliação – cateter vesical

- Colheita com saco pediátrico

Cuidados a ter na colheita asséptica do segundo jato de micção:

- Lavagem dos genitais externos (água e sabão)

- Recolha da primeira micção do dia diretamente para um recipiente estéril (sem entrar

em contato com os órgãos genitais)

- Excluir o primeiro jato de urina

- Tapar o recipiente e evitar a sua exposição à luz e ao calor até à entrega no laboratório,

idealmente nas primeiras 2h. Caso, não seja possível a amostra deve ser refrigerada.

Procedimento laboratorial

1. Exame direto:

Exame direto a fresco do sedimento urinário:

Centrifugação de 10ml de urina a 3000 rpm /15 minutos e do sedimento fazer o

exame citológico.

Observação ao microscópio ótico do sedimento urinário, podendo ser observadas

células epiteliais do trato urinário inferior ou superior, leucócitos, eritrócitos, cilindros,

cristais, bactérias e fungos

2. Exame cultural:

Serve para isolar o agente bacteriano responsável pela infeção urinária

As urinas são semeadas em meio Gelose CPS ID3 da BioMèrieux- meio

cromogénico.

3. Quantificação e identificação bacteriana:


Após a incubação na estufa de 37ºC, as placas são observadas e é feita

a contagem de colónias, de acordo com o descrito no folheto informativo do

meio. Caso o resultado da cultura seja de significado clínico, procede-se para a

identificação e antibiograma de acordo com as características macro e

microscópicas da bactéria isolada no aparelho Vitek 2 Compact.

Interpretação de Resultados

Se as condições de colheita e de transporte forem adequadas, contagens de

10 000 (104 UFC/mL) a 100 000 (105 UFC/mL) podem ser significativas de infeção.

Podem-se seguir os seguintes critérios:

Nº de UFC/ mL > 105 infeção urinária

Nº de UFC/mL < 104 contaminação uretral ou vaginal

Nº de UFC/mL entre 104 – 105 deve ser avaliada segundo os critérios clínicos

Uma urina contaminada geralmente apresenta mais do que um tipo de

colónias, diz-se que a urina é não valorizável e tem p.m.p (população microbiana

polimorfa). Quando uma urina está com suspeita de estar infetada, geralmente

tem um só tipo de colónias. Exceto no caso de doentes algaliados, em que se

valorizam até 3 microrganismos diferentes.

2. Exsudado nasal ou orofaríngeo

Introdução

As infeções do trato respiratório superior provocam 10 milhões de mortes / ano

em todo Mundo, sendo a doença mais comum pela qual os indivíduos recorrem aos

cuidados médicos em Países Industrializados. Estas infeções podem ser de origem

bacteriana ou víria.

As infeções da nasofaringe e orofaringe encontram-se colonizadas por uma flora

polimorfa Gram Positiva.


Dentro da flora comensal há vários microrganismos potencialmente patogénicos,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes e leveduras.

Colheita da amostra

Exsudado nasal ou orofaríngeo é colhido com zaragatoa.


Exame direto:

Coloração de Gram

- avaliação da flora

- deteção de leucócitos e células epiteliais

Exame cultural:

Os exsudados nasais são semeados em CPS + Gelose Chocolate + PolyVitex

(PVX) e em MRSA2 (meio cromogénico) quando for pedido pelo clínico e deixar

incubar 18 a 24h na estufa a 37ºC.

Fazer a Prova da Coagulase, se necessário

Fazer a Prova da Catalase, se necessário

Interpretação de resultados

O isolamento de Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes,

entre outros, pode não ter significado de uma infeção por estes agentes, visto que eles

fazem parte da flora normal da nasofaringe. Devemos ter em atenção a desequilíbrios

na flora saprófita e procurar ver se existe algum predomínio de algum tipo de colónias,

ou se há colónias potencialmente sugestivas de patogénicos como Streptococcus

pneumoniae, Haemophlus influenzae e Neisseria meningitidis.

No exsudado faríngeo, a pesquisa é orientada para os Streptococcus beta –

hemolítico do grupo A de Lancefield (S. pyogenes).


3. Expetoração

Introdução

Este produto biológico envolve bactérias tanto do trato respiratório superior como

do trato respiratório inferior que não deviam ter passado para essa zona. Esta parte do

aparelho respiratório é protegida por ex. por epitélio ciliado e produz um muco.

As infeções do trato respiratório inferior podem ser agudas ou crónicas.

As agudas envolvem a traqueia e a árvore bronquial (traqueítes, bronquites e

bronquiolites) e/ou o tecido pulmonar (alveolite, pneumonia e tosse convulsa).

As crónicas são a tuberculose, abcessos pulmonares, fibrose quistíca,

nocardiose e etc.

Entre os sintomas mais comuns estão a tosse e a produção de expetoração.

As bactérias mais frequentes, nas infeções comuns são:

- Streptococcus pneumoniae;

- Haemophilus influenzae;

- Moraxella catharralis;

No caso de bronquites crónicas, a predominância dos isolados é de Haemophilus

influenzae e S. pneumoniae.

Nos imunodeprimidos, os agentes mais comuns para isolar são Klebsiella spp,

Pseudomomnas spp.

Colheita da amostra

Amostra representativa (tosse profunda, primeira da manhã, lavagem da boca

com água).

Natural ou induzida

São 3 amostras de 3 dias diferentes pois é mais fiável para a pesquisa de

micobactérias e fungos.

Claro que não deve ser usado para o diagnóstico de anaeróbios.


Transporte em frasco estéril, manipulada até 2h após a colheita ou refrigerada.

Aspirados traqueais devem ser encarados na mesma forma que a expetoração

no que diz respeito à análise.


Exame direto

- Avaliação macroscópica e microscópica da expetoração

- Escolher a parte mais purulenta da Amostra e não a saliva

- Efetuar 3 lâminas por cada amostra de cada dia perfazendo um total de 9

lâminas. Faz-se uma para a coloração de Gram, outra para a coloração de Ziehl-

Neelsen (b.a.a.r.) e outra para se quisermos repetir.

Para avaliar a qualidade da amostra a partir do exame direto, observa-se

ao microscópio (sem luz) a coloração Gram com a objetiva de 10x

Se é Boa: <10 cel. epiteliais; 25 neutrófilos

ou Neut. /cel. epiteliais > 5:1

Tabela 1: Classificação de amostras segundo o critério de Murray e Washington

Sendo uma Boa amostra podemos fazer o exame cultural

Exame cultural:

Os meios usados são Columbia agar + 5% sangue de carneiro, CPS e Gelose

Chocolate + PolyViteX.


Interpretação dos resultados

Se o número de leucócitos é baixo, o Ziehl é negativo e a flora bacteriana na

placa é polimorfa, então o exame cultural não tem significado clínico.

Se houver um número elevado de leucócitos e a flora é monomórfica ou com

predomínio claro, devemos proceder à identificação e teste de suscetibilidade a

antibióticos.

4. Exsudado auricular

Introdução

Este produto biológico também pertence ao trato respiratório superior, o ouvido

interno e médio.

A otite média é uma patologia muito comum em latentes e crianças, uma vez

que, a trompa de Eustáquio ainda está muito aberta. A maioria destes episódios tem

origem viral e os patogénicos bacterianos são originários da nasofaringe, tais como, o

Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae, e algumas vezes Streptococcus

pyogenes ou Moraxella catarrhalis ou Proteus mirabilis.

A otite externa é semelhante ás infeções da pele e dos tecidos moles, com a

agravante de o canal auditivo ser estreito e tortuoso. O ambiente húmido e temperado

favorece a colonização por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, e alguns

oportunistas Gram negativos, como a Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis.

Colheita da amostra

Ouvido externo:

Colher exsudado auricular com uma zaragatoa.

Ouvido interno:


O exsudado é colhido pelo otorrinolaringologista e enviado ao laboratório em

recipiente estéril.


Exame direto:

Observação do esfregaço corado de Gram

Exame cultural:

Semear em Columbia agar + 5% sangue de carneiro, Gelose Chocolate +

PolyViteX e meio Gelose CPS ID3 da BioMérieux.


Após o período de incubação das placas, fazer a leitura das mesmas e realizar a

identificação e o respetivo teste de suscetibilidade a antibióticos das colónias suspeitas.

5. Exame bacteriológico de fezes

Introdução

As infeções do trato gastrointestinal podem ser devidas a bactérias e/ou pelas

toxinas produzidas por elas no hospedeiro, por ex.:

Gastroenterite,

Bacteriemia,

Febre tifoide

A principal via de transmissão é a via fecal-oral.

Os principais veículos de transmissão são a água e a comida contaminada.

Os principais sintomas destas infeções são diarreia, vómitos, náuseas, dores

abdominais e às vezes febre.


Normalmente estas infeções são autolimitadas, mas ás vezes alguns doentes

com diarreias infeciosas precisam de estudos de diagnóstico e tratamento.

De entre os microrganismos mais comuns nas infeções do trato gastrointestinal

encontram-se Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp.

Podendo também ser devido E. coli (serotipos EPEC, EHEC, ETEC, EIEC),

Vibrio cholerae (outras Vibrionaceae), Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus,

Clostridium perfringens.

Colheita da amostra

Devem ser colhidas 3 amostras de 3 dias diferentes e alternados e conservadas

no frigorífico até entrega no laboratório.


Exame macroscópico:

Deve-se registar se as fezes são fezes formadas ou diarreicas, se têm a presença de

muco, se têm a presença de sangue ou outra observação considerada importante (por

ex. a presença de parasitas).

Exame direto:

Coloração de Gram

Exame cultural:

As fezes são semeadas em caldo Selenito F (caldo de enriquecimento), meio CPS,

Gelose Hektoen Enteric Agar(HE).


Exame parasitológico:

Método de Willis:

Num tubo de centrifuga deitar uma solução saturada de cloreto de sódio, e juntar um

pouco de fezes;

Perfazer o volume do recipiente até formar um menisco convexo no topo;

Sobre o tubo colocar uma lamela e deixar repousar por 20 minutos;

Colocar a lamela sobre a lâmina e ver ao microscópio.


Se houver crescimento de colónias suspeitas no meio Hektoen Enteric Agar que é

um meio moderadamente seletivo e diferencial, isto é, aparecimento de colónias

azuladas ou com produção de H2S que é indicado pela presença de colónias com centro

preto, faz-se a identificação no Vitek 2 Compact podendo suspeitar de Salmonella sp e

Shigella sp.

6. Aspirados de líquidos biológicos

Introdução

Existem alguns aspirados de líquidos biológicos mais comuns vindos de cirurgias

ou de biopsias. Como por exemplo, aspirado líquido da anca, aspirado do joelho,

aspirado de líquido sinovial.

Estes aspirados devem ser sempre tratados com cuidado pois à partida são

produtos estéreis. Devem ser manipulados na câmara de fluxo laminar e com o bico de

Bunsen ligado.


Colheita da amostra

Colheita é feita por médicos e colocada em recipiente estéril.


Quando o produto vem em seringa devemos primeiro rejeitar as primeiras gotas,

esterilizar à chama.

Exame cultural

Semear em meio Columbia agar + 5% sangue de carneiro (sementeira de 4 quadrantes).

Fazer um Caldo de enriquecimento em Soja (vortexar e colocar na estufa a 36%)

Fazer coloração de Gram


Verificar o crescimento e aspeto das colónias no meio.

Verificar se o meio de enriquecimento está límpido ou turvo. Deixar a incubar na estufa

a 36ºC durante 24h. se não tiver turvo esperar durante 15 dias e verificar todos os dias.

Se estiver turvo então fazer um Gram

7. Exame micológico

Introdução

Os fungos patogénicos mais comuns em doenças infeciosas da pele glabra,

cabelo e unhas são os dermatófitos e geralmente as micoses causadas por estes fungos

são de localização única e autolimitada. Estes fungos possuem predileção por locais

quentes e húmidos (virilhas, axilas, região interdigital).


Colheita da amostra

O exame micológico depende muito da colheita do produto patológico.

A quantidade de produto é muito importante para um bom resultado.

No caso de lesões múltiplas devem ser efetuadas colheitas separadas.

Material de colheita:

Raspador de Vidal

Bisturi, lâmina sem fio de corte

Lâmina de vidro

Pinça

Tesoura

Zaragatoa

Fita adesiva

Conservar:

Temperatura ambiente

24 horas (Em 12 meses pode manter a viabilidade)

Lesões na pele (escamas e crostas)

Minimizar as contaminações secundárias passando álcool a 70%;

Raspar vários pontos da pele principalmente os bordos da lesão;

Raspar vigorosamente com material não cortante, não provocar hemorragia;

Fita adesiva (exame direto)

Couro cabeludo e barba

Remover os cabelos atingidos com pinça, das zonas de alopecia, incluindo a

raiz, quebrados na região de emersão do folículo piloso


Colher as escamas

Observar sob lâmpada de Wood (U.V. 360nm) se necessário para ver as hifas.

Lesões nas unhas

Remover partículas de unha afetada, na zona de contacto com o tecido são:

Material de hiperqueratose e do bordo livre não é ideal, retirar esse material até à matriz

ungueal.

Lavar com álcool a 70%

Colher o pus, no caso de perioníquia, leito ungueal.

Onicomicoses superficial branca (mancha esbranquiçada):

Raspar por cima da lesão com bisturi.


Exame cultural:

Os produtos são semeados em Gelose Sabouraud Gentamicina Clanfenicol 2


Os resultados obtidos diferem em consonância com o tipo de produto. No caso

de amostras de pelo, cabelo e pele é habitual a presença de dermatófitos (ex.

Microsporum spp, Trichophyton spp. Epidermophyton spp. e nalguns casos de Candida

sp e Malassezia (Candida albicans é um fungo de origem endógena).

8. Exsudados purulentos

Introdução

As secreções (pus) provenientes de supurações superficiais e de abcessos são

heterogéneas tanto pela natureza dos agentes bacterianos como pela fisiopatologia da


infeção. As infeções, quer endógenas quer exógenas, são sobretudo devidas a bactérias

aeróbias e a fungos.

Colheita da amostra

Limpar a ferida com uma zaragatoa embebida em soro fisiológico estéril;

Com uma zaragatoa recolher o exsudado ou pus da ferida;

Colocar a zaragatoa no meio de transporte;

Com outra zaragatoa fazer o esfregaço em duas lâminas.


Exame direto:

Coloração de Gram

Exame cultural:

A amostra é semeada em Columbia agar + 5% sangue de carneiro, Gelose CPS

ID3, Gelose Sabouraud Gentamicina Cloranfenicol 2 e caldo de enriquecimento Todd-

Hewiit (agitar com ajuda do agitador mecânico-Vortex).


Caso haja crescimento de colónias suspeitas de causar infeção ou colónias

puras, é fazer a identificação e respetivo antibiograma no Vitek 2 Compact.


9. Exsudado vaginal, cervical

Introdução

As infeções genitais são infeções que ocorrem no trato genital

feminino/masculino provocadas por um agente etiológico capaz de provocar síndromes

clínicos e doenças.

O trato genital é dividido em trato genital inferior e superior. No inferior as

infeções são adquiridas sexualmente ou por contato direto tanto na mulher como no

homem (mais na uretra). As infeções no trato genital superior frequentemente é uma

extensão da primoinfeção do trato genital inferior e os microrganismos que colonizam a

vagina/ cérvix migram pela cavidade uterina e colonizam os seus órgãos.

As infeções são classificadas em exógenas e endógenas.

As exógenas são adquiridas através da transmissão sexual de microrganismos

patogénicos dando origem ás doenças sexualmente transmissíveis (DST). Podem ser

provocadas por bactérias Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia

trachomatis, Treponema pallidum, Haemophilus ducray, por parasitas Trichomonas

vaginalis e por vírus Herpes simples vírus, HPV, HIV.

As infeções endógenas resultam de desequilíbrios da flora normal do paciente

podendo provocar Vaginose Bacteriana e quando provocada por fungos é devido á

Candida albicans.

As síndromes clínicas mais comuns na mulher são vaginite, cervicite, uretrite,

doença inflamatória pélvica, úlceras genitais e proctite, e no homem são uretrite,

epididimite, úlceras genitais, orquite, prostatite e proctite. Podem surgir infeções

múltiplas. Doenças mais frequentes na mulher Vaginose Bacteriana, Candidíase

(Candida albicans), Tricomoníase (Trichomonas vaginalis). A Vaginose Bacteriana é

devido ao aumento Gardnerrella vaginalis, bactéria normal da flora normal da flora

vaginal e outros microrganismos; esse aumento é devido a lavagens sucessivas,

múltiplos parceiros sexuais e antibióticos.


No caso das grávidas, no 3º trimestre de gravidez (35 semanas), faz-se a

pesquisa de Streptococcus agalactiae (estreptococo beta – hemolítico do grupo B), para

prevenir a contaminação materno-fetal. Esta bactéria é responsável por meningites,

septicemias e pneumonias no recém-nascido.

Colheita da amostra

Para obtermos o exsudado vaginal basta introduzir a zaragatoa na vagina.

Para o exsudado cervical já é preciso introduzir o espéculo sem lubrificante ou

humedecido com soro fisiológico, colher o exsudado do fundo do saco posterior e/ou

paredes vaginais com a zaragatoa inserida alguns milímetros passando o canal cervical

e depois é rodada firmemente. Repetir a operação com 2ª zaragatoa e efetuar o

esfregaço após a colheita.


Exame a fresco:

Pesquisa de Trichomonas vaginalis e leveduras no exame a fresco de exsudado

vaginal.

Coloração de Gram:

Visualização da flora

Exame cultural:

Semear as amostras dos exsudados em Columbia agar + 5% sangue de

carneiro, Gelose de Chocolate + PolyViteX, Gelose CPS ID 3 e Gelose chromID

Candida.



Após a observação dos meios de cultura é feita a identificação e antibiograma

das colónias suspeitas.

O diagnóstico da Gardnerella vaginalis é feito pela presença de pelo menos três

dos quatro seguintes critérios (critérios de Amsel): corrimento branco ou cinzento,

homogéneo e viscoso; fluido vaginal pH>4,5; liberação de odor amina, semelhante a

peixe; microscopia.

Ao microscópio optico, a observação do Gram apresenta densos agregados de

bacilos Gram negativo ou Gram variável, em células epiteliais e à volta delas. Esta

células são designadas “clue cells” (figura 5).

Figura 5. Clue cells (imagem obtida durante o estágio)


10. Exsudado uretral e estudo do esperma

Introdução

No homem os principais agentes de infeção são Clamydia Trachomatis (parasita

intracelular obrigatório), Neisseria gonorrhoeae (homem é o único hospedeiro),

Enterobacteriaceae e Pseudomonas sp, na prostatite.

A Neisseria gonorrhoeae dá sintomas no homem de disúria e exsudado uretral

purulento e como complicações são epididimite, prostatite e abcesso periuretral.

Colheita da amostra

No homem a colheita do exsudado uretral deve ser feita antes da primeira urina

da manhã, inserir o cotonete no orifício uretral, e rodar 360 graus durante 5-10 segundos

para colher algumas células epiteliais.

Para o estudo do esperma é pedir ao homem para ejacular para um frasco estéril

de boca larga.


Exame direto:

Coloração Gram com diplococos Gram-negativo no citoplasma de células

inflamatórias.

Fazer das colónias quando o meio de transporte é líquido senão esperar 24h e

fazer do meio Gelose de Chocolate + PolyViteX.



Quando colónias suspeitas fazer Gram e prova da oxidase.

Em casos de infeção gonocócica urogenital a prova da oxidase é positiva e os

diplococos Gram negativo no Gram são geralmente suficientes para estabelecer um

diagnóstico presuntivo.

11. Estudo Citobioquímico do Esperma (Espermocultura)

Introdução

Este tipo de exame é para avaliação multiparamétrica do Esperma.

A espermocultura é usado sobretudo na investigação da infertilidade e na eficácia

da vasectomia.

Aplica-se a amostras biológicas de esperma nas quais se pretende determinar

Volume, Cor, Cheiro, Liquefação aos 60 minuto, Viscosidade, pH, Mobilidade aos 30`,

Morfologia, Contagem do número de Espermatozoides.

Colheita da amostra

A colheita e tratamento da amostra devem cumprir com rigor o descrito no

Manual de Colheitas, isto é, recomenda-se que a colheita seja efetuada após um

período de 3 dias de abstinência sexual, idealmente colhida no próprio laboratório, mas

quando colhida no domicílio do paciente seja entregue de imediato e a amostra é

incubada a 37ºC durante 30`.


Para medir o Volume deve-se transferir por decantação a amostra para uma

pipeta graduada e proceder à sua medição.


Deve-se observar a Viscosidade na decantação da amostra para a pipeta e

também na pipeta de pasteur.

A Contagem dos espermatozoides é na camâra de Newbeaur.

A coloração com eosina é para ver a Vitalidade,etc…


Bioquímica

Introdução

Neste departamento chega tubos de soro e frascos de urina para análise. Na

triagem de produtos, os tubos são centrifugados a 3500 rpm durante 15 minutos e

posteriormente distribuídos pelos vários sistemas automáticos para análise.

Aparelho utilizado

Sistema cobas 6000

O sistema cobas 6000 (figura 6) que contem o sistema cobas c501 e e601 é

o aparelho utilizado para a realização da maioria das análises no departamento de

bioquímica. Este aparelho utiliza como métodos a espetroscopia UV e visível,

turbidimetria, potenciometria e imunoturbidimetria.

Figura 6. Cobas 6000

As amostras são processadas a partir de racks introduzidas, e são identificadas

através de código de barras. Assim o aparelho distingue entre amostras de doentes

(soro e urina), controlos, calibradores, e amostras para fazer os brancos dos reagentes.


Hidratos de carbono

Glucose

Método

O aumento da absorvência a 340 nm é proporcional à concentração de glucose

na amostra.

O doseamento da glucose é feito em jejum e pós-prandial, uma ou duas horas

após a refeição, a fim de testar a elevação do valor da glucose no indivíduo e a sua

estabilização respetivamente.

Também se faz a Prova de Tolerância Oral à Glucose, por exemplo nas grávidas

e diabéticos. Nesta prova o doente ingere 75g de glucose, sendo feita a colheita 2 horas

após a toma ou, no caso das grávidas, é feita a colheita aos 60 e aos 120 minutos para

despiste da Diabetes Gestacional.

Interpretação do resultado

A glucose juntamente com os ácidos gordos, são os mais importantes

fornecedores de energia do organismo. A sua concentração é mantida através de um

controle preciso de processos fornecedores e utilizadores de glucose.

Alterações no metabolismo da glucose correspondem, na maioria das vezes, a

uma hiperglicemia, e com menor frequência, hipoglicémia.

Esta análise permite o despiste de várias patologias como a Diabetes mellitus, e

a diabetes gestacional.

Lípidos

Colesterol

Introdução

O colesterol é sintetizado de modo permanente em todo o organismo e é um

componente essencial das membranas celulares e das lipoproteínas. É igualmente, um

percursor para a síntese de hormonas esteroides, ácidos biliares e de vitamina D.


Método

É utilizado um método enzimático por espectrofotometria, para medir o colesterol

no soro e plasma humanos.

Os ésteres de colesterol são clivados através da ação do colesterol esterase e

produzem colesterol livre e ácidos gordos. Com a ajuda do colesterol oxidase, o

colesterol é transformado em colest-4-en-3-ona e peróxido de hidrogénio. O peróxido

de hidrogénio produzido origina uma coloração vermelha através da reação com a 4-

aminofenazona e o fenol, sob a ação catalítica da peroxidase. O colesterol é então

medido espetrofotometricamente a 540/600 nm e como um aumento na absorvência é

proporcional à concentração de colesterol no soro.


Os valores de referência estabelecidos são:

- Normal: < 200 mg/dl;

- Risco cardiovascular moderado: 200-239 mg/dl;

- Risco cardiovascular elevado: > 240 mg/dl.

A avaliação destes valores para diagnóstico deve ser feita em conjunto com os

doseamentos de lipoproteínas (LDL e HDL).

Colesterol LDL e HDL

Os lípidos sintetizados no fígado e intestino têm de ser transportados para os vários

tecidos para desempenharem as suas funções biológicas. Devido à sua insolubilidade,

estes são transportados no plasma em complexos macromoleculares – as lipoproteínas.

Estas são partículas esféricas com lípidos não-polares (triglicéridos e esteres do

colesterol) no seu interior e lípidos polares (fosfolípidos e colesterol livre) orientados

para a superfície. Também contêm uma ou mais proteínas específicas à superfície,

designadas por apolipoproteínas.

Existem 6 categorias de lipoproteínas:

Quilomicrons;


VLDL – Very Low Density Lipoproteins – Lipoproteínas de

densidade muito baixa;

IDL – Intermediate Density Lipoproteins – Lipoproteínas de

densidade intermédia;

LDL – Low Density Lipoproteins – Lipoproteínas de densidade

baixa;

HDL – High Density Lipoproteins – Lipoproteínas de alta

densidade

LP(a) – Lipoproteína a

Colesterol HDL

Método

A determinação do colesterol HDL é feita por um ensaio enzimático do soro.


Um valor de colesterol HDL inferior a 45 mg/dl significa um risco mais elevado

de arteriosclerose que está associada a um maior risco de doença cardíaca e de doença

coronária. Enquanto um valor maior que 45 mg/dl é um fator favorável ao não

desenvolvimento de arteriosclerose.

Colesterol LDL

Método

A sua determinação é feita segundo a fórmula de Fredwald:

Colesterol LDL= Colesterol Total – HDL- Triglicerídeos / 5

Esta fórmula, contudo, só é valida para um valor de triglicerídeos menor ou igual

a 400 mg/dl.


Triglicerídeos elevados apresentam risco aterogénico. Assim, um valor de

triglicerídeos maior que 200mg/dl, apresenta um risco de aterosclerose mais elevado,

enquanto que um valor abaixo de 100 mg/dl apresenta um baixo risco.


Eletrólitos

Não há quase processos metabólicos que não dependam ou não sejam afetados

por eletrólitos. Dentro dos eletrólitos principais temos: Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg 2+,

Ca2+, H2PO4- e SO4 2-. A maioria circula sob a forma livre, enquanto alguns como o

Mg2+ e o Ca2+ circulam ligados a proteínas, como a albumina.

Sódio, Potássio e Cloretos

Método

A determinação destes eletrólitos é feita pelo módulo ISE do aparelho. Este

módulo possui elétrodos específicos para cada ião. É desenvolvido um potencial

elétrico de acordo com a Equação de Nernst para cada ião específico. Quando

comparado com uma referência interne, este potencial elétrico é convertido em

voltagem e seguidamente na concentração de iões da amostra.

Magnésio

Método

É utilizado um método direto no qual os iões de magnésio formam um complexo

colorido com azul de xilidil em ambiente básico. A cor produzida é medida a 520/800

nm, sendo proporcional à concentração de magnésio na amostra.

Sódio


Valores de referência:

Soro: 136 – 146 mmol/L;

Urina: 40 – 220 mmol/ dia.

Quando o valor de sódio no soro se encontra abaixo do valor de referência,

estamos perante uma hiponatrémia. A hiponatrémia pode ocorrer devido a perdas

excessivas, por exemplo, pelo trato gastrointestinal, sem que haja uma reposição

apropriada dos eletrólitos, cirrose, síndrome nefrótico, insuficiência cardíaca

congénita, entre outros.


No caso de o valor de sódio se encontrar acima dos valores de referência

estamos perante uma hipernatrémia. A principal causa da hipernatrémia é a

desidratação.

Potássio


O ião potássio, é o catião mais abundante logo a seguir ao sódio, pelo

que a sua determinação é muito importante nalguns tipos de patologias. A

alteração da homeostasia do potássio traz sérias consequências a vários níveis,

como por exemplo, a nível cardíaco.


Soro: 3,5 – 5,1 mmol/L;

Urina: 25 – 125 mmol/ dia.

Quando o valor de potássio se encontra inferior aos valores de referência,

estamos perante uma hipocalémia comum em casos de alcalose metabólica.

Uma hipercalémia, isto é, um valor de potássio superior aos valores de

referência, é comum em casos de acidoses metabólica ou em caso de desidratação.

Cloretos


O cloreto é o anião extracelular mais abundante. Geralmente, os valores

do ião cloreto acompanham o ião sódio. A determinação dos cloretos é, assim,

importante como diagnóstico diferencial de desequilíbrios eletrólitos.


Soro: 98 – 106 mmol/ L;

Urina:110 – 250 mmol/dia.

Um valor de cloretos menor de 98 mmol/L, significa que estamos perante uma

hipoclorémia, comum em casos de acidose metabólica. Um valor de cloretos superior


ao valor de referência, uma hiperclorémia, é comum em casos de desidratação e

acidose metabólica.

Magnésio


O magnésio é o quarto catião mais abundante no organismo e o segundo a nível

intracelular.

Este catião é um cofator de mais de trezentas enzimas no organismo.


Soro – Homem: 1,8 – 2,6 mg/dl

Mulher: 1,9 – 2,5 mg/dl

Urina – 73 – 122 mg/dl

A hipomagnesiémia deve-se na maioria das vezes a perdas no trato GI, como

em diarreias e a nível renal.

A hipermagnesiémia tem como causa principal a administração de fármacos,

como ciclosporinas e diuréticos.

Cálcio

Introdução

O cálcio existe em três estados fisiológicos no plasma: ionizado, ligado a

proteínas plasmáticas e complexado com pequenos iões.

O cálcio livre é fração biologicamente ativa, sendo a sua concentração regulada

pela PTH e a 1,25-dihidroxivitamina D.


Uma diminuição na concentração de cálcio, hipocalémia, está presente em

casos de hipoalbuminémia, uma vez que a albumina liga-se ao cálcio, ou em casos de

insuficiência rena crónica.


A hipercalcémia está presente principalmente no hiperparatiróidismo primário.

Fósforo

Introdução

O plasma contem fósforo inorgânico e orgânico, mas apenas o inorgânico é

medido. O fósforo inorgânico é o componente principal da hidroxiapatite no osso e,

por isso, desempenha um importante papel no suporte estrutural do corpo.

A maior parte do fósforo corporal é intracelular. O metabolismo do fósforo está

intimamente ligado ao cálcio. Fisiologicamente, quando o cálcio sobe no soro, o

fósforo desce, sendo este controlo feito a nível renal.



Soro: 2,5 – 4,5 mg/dl

Urina: 0,4 – 1,3 g/24h

A hipofosfatémia pode ser devido à mudança do fósforo do fluído extracelular

para o fluído intracelular. Esta mudança pode ocorrer devido à estimulação da secreção

de insulina induzida por hidratos de carbono, a qual estimula o transporte de glucose e

fosfato para as células sensíveis à insulina, onde, por sua vez, o fosfato é incorporado

em açucares e ATP.

A hiperfosfatémia poderá ser causada, maioritariamente, por insuficiência

renal.

Função hepática

Bilirrubinas

Introdução

Após o final do seu ciclo de circulação, os eritrócitos são decompostos no

sistema reticulo endotelial (baço e medula óssea). Assim o ferro é removido, o grupo


heme presente nos eritrócitos é convertido em bilirrubina (não conjugada). Este

processo corresponde aproximadamente a 80% da bilirrubina (não conjugada)

produzida diariamente. As outras formas de bilirrubina incluem a decomposição da

mioglobina e citocromos.

Uma vez produzida, a bilirrubina (não conjugada) é transportada, por ligação à

albumina, até ao fígado. Esta fração de bilirrubina é hidrofóbica, não podendo, como tal,

ser eliminada por via renal. Designa-se por bilirrubina não conjugada ou indireta (por

não ser diretamente determinada por simples adição ao ácido sulfanílico diazotado).

A entrada da bilirrubina não conjugada no fígado é feita à custa de

transportadores existente na membrana dos hepatócitos (bilitranslocase). Uma vez no

fígado, a bilirrubina é duas vezes conjugada com ácido glucorónico, por intermédio da

enzima bilirrubina-UDP-glucoronosil-transferase1. Forma-se, assim, a bilirrubina

conjugada. Ao contrário da bilirrubina não conjugada, a bilirrubina conjugada é

hidrofílica, podendo, como tal, ser eliminada por via renal. A bilirrubina conjugada é

também designada por bilirrubina direta (por ser doseada diretamente por simples

adição do ácido sulfanílico diazotado).

Método

A absorvência da bilirrubina total a 540nm é proporcional à concentração de

bilirrubina no soro. Para a determinação da bilirrubina direta faz-se a leitura da

absorvência a 570 nm.



Bilirrubina total: 0,3 – 1,0 mg/dl;

Bilirrubina direta: < 0,5 mg/dl.

O doseamento da bilirrubina tem interesse para o estudo de doenças hepáticas onde

pode ocorrer um aumento das bilirrubinas (icterícia) ou doença colestática.

Enzimas hepáticas:


Aspartato amino-transferase sérica (AST) e Alanina amino-transferase

sérica (ALT)

As aminotransferases constituem um grupo de enzimas que catalizam a

conversão de aminoácidos em 2- oxo- ácidos pela transferência de grupos amino.

A AST é uma enzima encontrada em vários órgãos e tecidos, como fígado,

coração e músculo esquelético.

A ALT é uma enzima encontrada predominantemente no fígado, porém em

quantidades moderadas no rim e pequenas quantidades no coração e musculatura

esquelética. Em geral, a maior parte da elevação da ALT deve-se à presença de doença

hepática.

Método

Para a determinação destas enzimas hepáticas, o método utilizado é cinética

enzimática com desenvolvimento de cor, que é lida a 340 nm, sendo a cor desenvolvida

proporcional à concentração das enzimas no soro.


AST ALT

Homem < 35 U/L < 45 U/L

Mulher < 31 U/L < 34 U/L

As patologias hepáticas são as principais responsáveis pelo aumento das

transaminases no soro.

Nas hepatites virais e no caso de necrose hepática, os valores destas enzimas

elevam-se antes do aparecimento dos sinais clínicos e dos sintomas. A atividade das

enzimas nestes casos pode ser bastante elevada, chegando a alcançar valores 100

vezes maiores ou mais que o referido valor referência. A ALT é mais específica do

fígado.


Gama-glutamil transferase (ᵧ - GT)

A ᵧ - GT pertence a um grupo de peptidases que catalisam a transferência de

aminoácidos de um péptido para outro e atuando, assim, como transferases de a.a.

A ᵧ - GT existe em todas as células do organismo, exceto nos músculos. A

enzima existente no soro parece ter essencialmente origem no sistema hepatobiliar.

Método

A ᵧ - GT catalisa a transferência do grupo gama-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilido

para a glicilglicina, produzindo 5-amino-2-nitrobenzoato. A alteração da absorvência a

410/480 nm deve-se à formação de 5-amino-2-benzoato, e é diretamente proporcional

à atividade da ᵧ - GT na amostra.



Homens: < 55 U/L;

Mulheres: < 38 U/L.

O aumento de atividade desta enzima parece ser um marcador sensível de doença

hepatobiliar. A ᵧ - GT apresenta valores bastante elevados quando na presença de uma

obstrução intra ou pós-hepática. O seu aumento aparece em doentes com hepatite

infeciosa. Em doentes com cirrose alcoólica e na maioria dos doentes que consomem

grandes quantidades de álcool, a ᵧ - GT encontra-se também elevada, desempenhando

um papel importante na deteção do alcoolismo e sua monitorização.

Fosfatase alcalina (ALP)

A fosfatase alcalina é constituída por um grupo de enzimas estritamente

relacionadas e com atividade máxima de pH 10.

A atividade desta enzima está presente na maioria dos órgãos e está associada a

membranas e superfícies celulares localizadas na mucosa do intestino delgado e

túbulos contornados proximais do rim, ossos (osteoblastos), fígado e placenta.


Método

A fosfatase alcalina é medida segundo ensaio de cinética enzimática.


Valor de referência: 30 – 120 U/L

A determinação desta enzima tem particular interesse no despiste de duas

patologias: doença hepatobiliar e doenças ósseas associadas ao aumento da atividade

dos osteoclastos. Nestas duas patologias, podemos verificar um aumento sérico da

fosfatase alcalina.

Durante a gravidez e fase de crescimento das crianças, poderá haver um ligeiro

aumento dos valores séricos desta enzima.

Enzimas musculares

Creatinina quinase (CK)

A CK é um dímero composto por subunidades M-musculo e/ou B-cérebro que se

associam para formar as iso enzimas CK-MM, CK-MB e CK-BB. Estes catalisam a

fosforilação reversível da creatina por ATP. O magnésio é um ião ativador formando

complexos com ATP e ADP.

A atividade da CK é maior nos músculos estriado e cardíaco.

Método

O método usado para a determinação desta enzima, é uma reação de cinética

enzimática com produção de NADPH leva ao aumento da absorvência a 340/600 nm,

que é diretamente proporcional à quantidade da enzima no soro.



Homens: ≤ 171 U/L

Mulheres: ≥ 145 U/L


O valor da CK encontra-se muito elevado em todos os tipos de distrofia muscular,

como por exemplo, na distrofia de Duchenne.

A atividade da CK aumenta após danos no miocárdio, com aumento significativo das

frações MM e MB.

Lactato desidrogenase (LDH)

A lactato desidrogenase do soro consiste na atividade de cinco iso enzimas,

LDH-1 a LDH-5, diferenciáveis na base da respetiva composição sub-unitária. Visto a

concentração da LDH nos tecidos ser 500 vezes superior à existente no plasma, a

ocorrência de danos numa pequena porção de tecido pode conduzir a um aumento

significativo da sua atividade no soro. Por isso, o papel principal da LDH total, reside na

deteção de lesões reduzidas no tecido.

Método

A LDH catalisa a oxidação do lactato em piruvato, juntamente com a redução de

NAD+ a NADH. O aumento do NADH é medido a 340 nm e é diretamente proporcional

à atividade enzimática da amostra.


Devido à sua distribuição alargada, a elevação da LDH pode ocorrer numa série

de condições patológicas, como enfarte do miocárdio, hemólise, entre outras, sendo por

isso a LDH de importância no diagnóstico de enfarte do miocárdio e anemia hemolítica.

Enzimas pancreáticas

α – Amílase

Esta enzima encontra-se em maior concentração nas glândulas salivares (tipo-S), e

no pâncreas (tipo-P).


Método

Esta enzima é determinada segundo o método da cinética enzimática.



Soro: 22 – 80 U/L

A concentração desta enzima aumenta exponencialmente em casos de

pancreatite aguda e em doenças do trato biliar.

Função Renal

Creatinina

A creatinina está presente em quase todos os fluídos corporais e é filtrada livremente

pelo glomérulo. Posteriormente, não sofre reabsorção pelos túbulos renais e sofre uma

pequena, mas significativa, secreção tubular. Este facto concreto faz com que a

creatinina seja um analito de eleição para a avaliação da taxa de filtração glomerular

(TFG) e da função renal.

Método

A creatinina forma um composto amarelo-alaranjado com o ácido pícrico num

meio alcalino. A taxa de alteração na absorvência é proporcional à concentração de

creatinina na amostra.


Valores de referência séricos:

Homens < 50 anos: 0,84 – 1,25 mg/dl

Homens > 50 anos: 0,81 – 1,44 mg/dl

Mulheres: 0,66 – 1,09 mg/dl


Valores de referência urinários:

Homens: 1100 – 2000 mg/24h

Mulheres: 800 – 1300 mg/24h

A creatinina no soro varia em função da idade, peso corporal e sexo do indivíduo.

A creatinina está mais elevada em indivíduos que possuem uma massa muscular

aumentada.

Clearance da creatinina

A clearance da creatinina é o marcador mais preciso da TGF. Obtém-se pela

seguinte fórmula:

Esta prova tem os mesmos interferente no doseamento plasmático, mas os

mesmos são reduzidos ou anulados, uma vez que a recolha é feita em Urina de 24h.

A depuração da creatinina tem sido considerada uma das provas mais sensíveis

disponíveis para indicar a presença de insuficiência renal, devido à rápida queda dos

seus valores. Valores abaixo de 10 ml/min indicam a necessidade de diálise.

Ureia

A ureia é o produto metabólico nitrogenado existente em maior quantidade no

organismo, proveniente do catabolismo proteico. A biossíntese da ureia a partir da

amónia derivada de a.a. é feita exclusivamente a nível hepático no ciclo da ureia.

Método

A determinação da ureia é feita por um método enzimático pela urease com

desenvolvimento de cor que é proporcional à concentração de ureia no soro.



Valores aumentados de ureia normalmente são patognomónicos de patologia

renal.

Os níveis de ureia podem estar diminuídos na gravidez e na doença hepática

grave.

Ácido úrico

O ácido úrico é o produto principal do catabolismo das purinas no ser humano,

e é formado a partir da xantina sob a ação da xantina-oxidase. A maior parte da

formação do ácido úrico ocorre no fígado e é eliminado através dos rins.

Método

Sob ação da uricase e posteriormente da peroxidase, há desenvolvimento de cor

que vai ser proporcional à concentração de ácido úrico no soro.



Homem: 3,5 – 7,2 mg/dl

Mulher: 2,6 – 6,0 mg/dl

Urina: 250 – 750 mg/24h

A gota é a patologia causada pela hiperuricemia, podendo ser devido a vários

fatores, como secreção renal, excesso de purinas na dieta, entre outros.

Microalbuminúria

A microalbuminúria é agora considerada um importante fator indicador do

declínio da função renal em sujeitos diabéticos.

Podemos considerar uma microalbuminúria diabética quando há deteção de

excreção de albumina em pelo menos 2 de 3 amostras obtidas num prazo de 6 meses.

Método


Quando uma amostra é misturada com o tampão e solução antissoro, a albumina

humana reage especificamente com antissoros de albumina anti-humanos para produzir

agregados insolúveis. A absorvência destes agregados é proporcional à concentração

de albumina na amostra.


Valores de referência

Normal: < 30 mg/24h;

Microalbuminúria: < 30 – 300 mg/dl;

Albuminúria: > 300 mg/24h.

A microalbuminúria é definida como um aumento da excreção urinária de albumina

acima do valor de referência para sujeitos não diabéticos, mas não detetável noutros

testes para a determinação de proteína urinária.

Função eritroide, metabolismo do ferro

O ferro usado para a formação da hemoglobina vem da dieta (1mg) e da

reciclagem de ferro de eritrócitos senescentes. O ferro circula no sangue acoplado a

uma beta-globulina, denominada transferrina. Os percursores eritroides na medula

óssea utilizam parte do ferro disponível e, do restante, cerca de 60% é armazenado na

medula óssea, fígado e baço sob a forma de ferritina e os outros 40% sob a forma de

hemossiderina.

A bilirrubina é um pigmento amarelo-alaranjado derivado da destruição

eritrocitária, conjugado no fígado e excretado na bílis e urina. Esta molécula provém da

degradação do grupo de heme, da mioglobina e citocromos. Sendo insolúvel no plasma,

esta proteína é transportada ligada à albumina até aos hepatócitos. Aí é conjugada com

o ácido glucorónico, tornando-a hidrossolúvel. A sua posterior libertação no intestino

serve para saponificar as gorduras.


Ferro

Método

O ferro forma um complexo de cor azul em meio tamponado. O aumento na

absorvência é diretamente proporcional à quantidade de ferro.



Homem: 50 – 170 µg/dl;

Mulher: 30 -160 µg/dl.

A deficiência em ferro é uma das causas de anemia mais prevalentes a nível

mundial tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, embora

em causas por causas diferentes.

A hemossiderose e a hemocromatose são patologias por excesso de ferro.

Capacidade total de fixação de ferro (CTFF)

Método

A capacidade total de fixação de ferro é calculada segundo a seguinte fórmula:

CTFF = Fe sérico – Capacidade de fixação do ferro não saturado


Valores de referência: 240 – 450 µg/dl.

A determinação da CTFF é importante para o diagnóstico de anemia ferropénica

e monitorização do metabolismo do ferro.

Transferrina

Método

O método usado é semelhante ao da determinação do ferro. A amostra é misturada

com tampão e solução antissoro, a transferrina humana reage especificamente com


anticorpos transferrina anti-humanos para produzir agregados insolúveis. A absorção

destes agregados é proporcional à concentração de transferrina na amostra.


Valores de referência: 200 – 400 mg/dl

A determinação da transferrina é importante principalmente para o diagnóstico de

anemia ferropénica. Mas a determinação da concentração da transferrina tem o seu

maior valor semiológico no diagnóstico diferencial das anemias e na monitorização da

resposta ao tratamento das patologias secundárias às alterações do metabolismo do

ferro, conjuntamente com a determinação da sideremia (determinação do ferro sérico),

ferritina e taxa de saturação da transferrina.

Saturação da transferrina

Método

A saturação da transferrina é calculada pela seguinte fórmula:


A saturação da transferrina é importante para o diagnóstico da anemia

ferropénica, uma vez que o seu valor se encontra reduzido neste caso.

Ferritina

Método

Esta determinação é efetuada no aparelho Vidas blue, fotoquimioluminescência

(sandwich), utilizando dois anticorpos monoclonais anti ferritina de ratinho.


O nível de ferritina sérica é um indicador da quantidade de ferro no organismo.


A queda do nível de ferritina sérica pode ser um sinal de um défice de ferro,

precedendo o aparecimento de uma anemia ferropénica. Clinicamente, provou-se ser

útil um valor limite de 20 µg/L na deteção de uma deficiência de ferro pré-latente. Este

valor constitui uma indicação fiável do esgotamento das reservas de ferro que podem

ser mobilizadas para a síntese da hemoglobina. Segundo a definição, existe deficiência

de ferro quando se regista uma queda para valores abaixo do limiar de 12 µg/L. Estes

dois valores não requerem mais nenhuma elucidação laboratorial, nem mesmo quando

o hemograma está morfologicamente normal. Se a diminuição do nível de ferritina for

acompanhada de anemia hipocrómica microcítica, está-se perante uma manifesta

deficiência de ferro.

A sobrecarga férrica (ferritina > 400 µg/L) é caraterística de transfusões e

hemodiálise repetidas e de doenças como a hemocromatose, talassemia, anemia

sideroblástica, carcinoma hepatocelular (citólise hepática; a determinação de ferritina é

um indicador importante de metástases no fígado), carcinoma pulmonar, carcinoma do

cólon, carcinoma da próstata, leucemia aguda e linfoma de Hodgkin. Nestes casos o

doseamento da ferritina sérica ajuda no diagnóstico e vigilância dos doentes. Como se

trata de uma proteína de fase aguda positiva, os níveis de ferritina também aumentam

quando ocorre inflamação, o que provoca uma retenção de ferro nos macrófagos

mononucleares da medula óssea, baço e fígado.

Assim o doseamento da ferritina permite distinguir anemias hipocrómicas por

carência de ferro (diminuição da ferritina) das anemias inflamatórias (ferritina

aumentada).


Homens: 30 - 400 µg/L (ng/mL)

Mulheres: 13 – 150 µg/L (ng/mL)

Vitamina B12

A vitamina B12, ou cianocobalamina, é obtida exclusivamente de fontes

alimentares de origem animal, como carne, ovos e leite.

Método


Determinação efetuada no aparelho Cobas e601, eletroquimioluminescência

(competição)

Ácido fólico ou folato

O ácido fólico, ou folato, é obtido de fontes alimentares que incluem frutas,

vegetais e carnes orgânicas. Ao contrário da vitamina B12, o ácido fólico é uma vitamina

afetada pelo calor, suscetível a perda de ação, se os alimentos forem cozinhados tempo

demais. É absorvido através do intestino delgado e armazenado no fígado.

Método

Também efetuada no Cobas e601

As determinações da vitamina B12 ou do ácido fólico são importantes em

termos de diagnóstico para o reconhecimento de deficiências nestes parâmetros,

principalmente no quadro de diagnósticos diferenciais em casos de anemia macrocítica

ou megaloblástica. Essas anemias caracterizam-se pela maturação anormal de

percursores dos eritrócitos na medula óssea, pela presença de megaloblastos e pela

diminuição do tempo de vida dos eritrócitos. Como tanto o défice de vitamina B12 como

o de ácido fólico podem causar anemia megaloblástica, é aconselhável determinar a

concentração dos dois parâmetros para diagnosticar devidamente a etiologia da

anemia.

Proteínas

Proteínas totais

O doseamento das proteínas totais tem interesse para o diagnóstico de diversas

doenças renais, hepáticas e nutricionais.

Método

O doseamento das proteínas totais é feito em meio alcalino, onde os iões

cúpricos formam complexos cor violeta com as proteínas. A absorvência desta solução

é lida a 540nm, sendo diretamente proporcional à quantidade de proteínas totais

presentes na amostra.



Valores de referência: 6,6 – 8,3 g/dl.

Depois deste doseamento, podemos aprofundar o estudo das proteínas no soro

com outros métodos mais específicos, como eletroforese, entre outros.

Proteinúria

O glomérulo filtra as proteínas plasmáticas. O grau de filtração através da membrana

é em função do peso molecular, carga iónica e concentração plasmática. Geralmente,

o transporte de proteínas através da membrana diminui progressivamente com o

aumento do tamanho da proteína e da carga negativa.

Método

O vermelho de Pirogallol é combinado com molibdato para formar o complexo

vermelho com uma absorvência máxima a 470 nm. A análise é baseada na mudança

da absorvência que ocorre quando o complexo de molibdato-vermelho de Pirogallol liga

grupos amino básicos de moléculas de proteínas. Um complexo azul púrpura é formado

com uma absorvência máxima a 600 nm. A absorvência deste complexo é diretamente

proporcional à concentração de proteínas na amostra.


Valores de referência: 0,05 – 0,08 g/24h.

Pode, no entanto, este valor ser mais elevado, até 0,30 g/24h em praticantes de

desporto.

A proteinúria ocorre em 4 situações específicas:

Permeabilidade glomerular acrescida, maioritariamente albumina;

Reabsorção tubular deficiente, em que as proteínas são de peso molecular

baixo;

Concentração acrescida de proteínas de baixo peso molecular, tais como as

cadeias leves das imunoglobulinas,

Secreção anormal de proteínas para trato urinário.


C3 e C4

O sistema de complemento consiste em cerca de 20 proteínas do plasma, que

desempenham um papel importante na inflamação ao facilitarem a fagocitose.

Método

As amostras são misturadas com tampão Tris e antissoro C3 ou C4 de cabra.

Este antissoro vai reagir especificamente com o C3 ou C4 humano respetivamente,

produzindo agregados insolúveis. A formação destes agregados vai ser proporcional à

sua concentração no soro.


Os valores de C3 e C4 aumentados estão normalmente associados a uma

resposta inflamatória de fase aguda, a necrose tecidular ou doença renal.

Imunoglobulinas – IgG, IgA e IgM

Estas imunoglobulinas estão presentes no soro. A IgG é a que se encontra em

maior quantidade no soro e a IgM a com menor concentração no soro.

Método

Quando uma amostra é misturada com tampão Tris e solução antissoro IgG, IgA

ou IgM de cabra, a IgG, IgA ou IgM humano reage especificamente com anticorpos IgG,

IgA ou IgM anti-humanos para produzir agregados insolúveis. A absorção destes

agregados é proporcional à concentração de IgG, IgA ou IgM na amostra.



IgG: 700 – 1600 mg/dl;

IgA: 70 – 400 mg/dl;

IgM: 40 – 230 mg/dl


Proteína C reativa (PCR)

A PCR é uma glicoproteína produzida durante a inflamação aguda ou a

destruição dos tecidos. A proteína deve o seu nome à capacidade de reagir com o

polissacarídeo C somático de Pneumococos e precipita-lo.

Método

Quando uma amostra é misturada com tampão Glicina e suspensão de látex, a

PCR reage especificamente com anticorpos PCR anti-humanos revestidos nas

partículas de látex para produzir agregados insolúveis. A absorção destes agregados é

proporcional à concentração de PCR na amostra.


Valores de referência: < 5,0 mg/L.

Os níveis de PCR no soro podem subir após um enfarte do miocárdio, lesão,

infeção, inflamação, cirurgia ou proliferação neoplásica.

Eletroforese de Proteínas

A eletroforese das proteínas é o método mais comum para rastrear anomalias

nas proteínas séricas. Pode ser muito útil na investigação de gamopatias monoclonais

(ex. Mieloma Múltiplo), reações inflamatórias agudas e crónicas, cirrose hepática,

síndrome nefrótico e outras situações.

A eletroforese de proteínas é feita no aparelho Capillarys sebia 2 (figura 7)


Figura 7. Capillarys sebia 2

Método

A eletroforese das proteínas é uma técnica para pesquisar modificações no perfil

das proteínas das amostras. O sistema utiliza o princípio da eletroforese capilar em

solução livre. Com esta técnica, as moléculas carregadas são separadas pela sua

mobilidade eletroforética, num tampão alcalino com um pH específico. A separação

também ocorre em função do pH do eletrólito e do fluxo eletro-osmótico.

O sistema tem oito capilares a funcionar em paralelo, permitindo oito análises

em simultâneo. É preparada uma diluição da amostra com tampão e injetada, por

aspiração, na extremidade do ânodo do capilar. A separação é efetuada aplicando alta

voltagem aos bornes de cada capilar. A deteção direta das proteínas é efetuada a 200

nm, na extremidade do cátodo do capilar.

Resultados


Albumina 59 – 72.4%

α1 - globulinas 1.0 – 3.20%

α2 – globulinas 7.4 – 12.6%

β – globulinas 7.5 – 12.9%


ᵧ - globulinas 8.0 – 15.8%

Figura 8. Perfil eletroforético e zonas de localização das proteínas. A figura da direita

indica a posição que o fibrinogénio ocupa quando presente (seta).

Análise de Urinas

Análise de Urina TipoII

A análise à urina é, normalmente, um dos primeiros testes num doente com

suspeita de patologia renal. A urina tipo II consiste no estudo das suas caraterísticas

físico-químicas e exame citológico de sedimento. A amostra é a primeira urina da

manhã.

Método

Para a determinação semi-quantitativa de pH, leucócitos, nitritos, proteínas,

glucose, corpos cetónicos, urobilinogénio, bilirrubina e sangue na urina, é utilizado o

analisador URISYS 2400 (figura 9).


Figura 9. Urisys 2400

Exame microscópio do sedimento

O exame microscópio permite identificar, caraterizar e semi-quantificar os elementos

figurados, clinicamente significativos:

Células epiteliais de descamação: tubulares renais e de transição do urotélio

assim como pavimentosas, não tendo significado patológico. Normalmente têm

origem na uretra feminina e masculina;

Células hematopoiéticas: leucócitos e eritrócitos;

Cilindros: estruturas proteicas, cuja a matriz original é constituída pela proteína

de Tamm-Horsfall, moldadas nos túbulos contornados distais e nos tubos

coletores. A sua presença está sempre associada a proteinúria;

Este analisador utiliza tiras de

teste com os parâmetros

anteriormente assinalados e faz

uma leitura colorimétrica.

Após a passagem por este

sistema, todas as urinas com

aspeto turvo e com reação

positiva para leucócitos e

eritrócitos são selecionadas

para serem centrifugadas a

1500 rpm durante 5 min. Após a

centrifugação são observadas

ao microscópio.


Cristais: resultam de precipitação de sais excretados pelos rins. A sua presença,

na maior parte dos casos, designadamente os de fosfato, oxalato e urato, que

aparecem frequentemente nas urinas normais, têm pouco significado clínico.

São considerados patológicos os cristais que estão relacionados com alterações

metabólicas, designadamente os de Tirosina e de Leucina (doenças hepáticas

graves), assim como os de Cistina (urinas com pH entre 6,0 e 7,4 – cristais

hexagonais amarelo-acastanhados). A presença destes últimos carateriza a

cistinúria, que é uma doença autossómica recessiva.


O exame da urina é sempre o primeiro passo no doente suspeito de ter

deterioração da função renal. Verifica-se a aparência, a coloração pálida até à presença

de pigmento. Esta indica a hemoglobina e a mioglobina que conferem uma coloração

rosa-vermelha ou castanha, dependendo da concentração. A turvação na amostra

fresca indica infeção ou pode ser devida a partículas de gordura no doente com

síndrome nefrótico.

A gravidade específica indica a concentração de urina. A medição do pH pode

ser útil em doentes com acidose tubular renal e formação de cálculos.

A proteinúria é um dos sinais mais comuns em doentes com doença renal. A tira

reativa tem um limite de deteção de cerca de 150mg/ml; é evidente que são necessários

métodos mais sensíveis para detetar a proteinúria incluindo a microalbuminúria.

A presença de esterase leucocitária é indicativa de piúria. A deteção de nitritos

é indicativa da presença de bactérias que degradam o nitrato excretado na urina. A

combinação destes dois testes é de valorizar em doentes com infeção do trato urinário.

A presença de hemoglobina livre ou eritrócitos na urina indica a presença de

doença renal ou da bexiga. A hematúria pode estar presente em várias doenças renais,

doença das células falciformes, vasculites e uma séria de infeções, doenças urológicas

da bexiga, da próstata, dos ureteres, doença oncológica pélvica ou uretral e cálculos

renais.


Pesquisa de drogas de abuso

Colheita da amostra:

Urina espontânea

Método:

Imunoensaio competitivo qualitativo

Cocaína

A cocaína, um derivado das folhas da planta de coca, é um potencial estimulante

do sistema nervoso central e um anestésico local. A cocaína é excretada na urina

primariamente como benzoilecgnonina, num curto período de tempo. A

benzoilecgnonina pode ser detetada após 24 a 60 horas depois da exposição a esta

droga.

THC Canabinóides

A marijuana é um agente alucinogénio derivado da porção florida da planta do

cânhamo. Fumar é o método primário de utilização da marijuana/cannabis. Quando a

marijuana é ingerida, a droga é metabolizada pelo fígado, e o metabolito urinário da

marijuana é o ácido 11-nor-delta-9-tetrahidrocanabinol-9-hidroxilico e o seu glucuronido.

Isto significa que a deteção de canabinóides incluindo o seu metabolito carboxil, indica

o consumo de marijuana/cannabis. A eliminação dos metabolitos urinários ocorre dentro

das 72 horas após a toma.

Opiáceos

Os opiáceos, tais como a heroína, morfina, e codeína, são derivados de uma

resina de ópio da papoila. A heroína é rapidamente metabolizada em morfina. Por

consequência, a presença na urina de morfina ou o seu metabolito glucoronido, indicam

a utilização destes opiáceos.


Método

Este teste para as moléculas anteriormente mencionadas é um imunoensaio de

um só passo no qual a droga quimicamente marcada (droga conjugada) compete com

a droga que poderá estar presente na urina, para os mesmos sítios de ligação do

anticorpo. O dispositivo teste consiste numa tira membrana com droga conjugada na

banda teste, acondicionada num alojamento plástico. Um teste positivo apresenta

somente uma banda corada (a banda controlo) enquanto um teste negativo apresenta

duas bandas coradas.

Exame a fezes

Pesquisa de sangue oculto

A pesquisa de sangue oculto tem como objetivo a pesquisa de hemorragias a

nível gastrointestinal, e como rastreio de neoplasias, especialmente do cólon.

Método

O teste usado é um teste rápido imunocromatrográfico qualitativo para a deteção

de sangue oculto nas fezes, nos casos de suspeita de carcinoma coloretal. O método

utiliza uma combinação única de corante monoclonal conjugado e uma fase sólida de

anticorpos policlonais para identificarem seletivamente a hemoglobina humana.


A presença de sangue nas fezes pode se devida a várias causas além da

hemorragia coloretal, tais como, hemorroidas, fissura anal e hematúria. O teste é

positivo quando há presença de hemoglobina, o que não exclui a presença de uma dieta

rica em carne, dando origem a falsos positivos. Este é um dos problemas principais do

teste.


Hematologia

Introdução

No departamento de Hematologia estive os meses de março e abril e fiz um

pouco de tudo o que neste departamento se faz com a orientação da chefe do

departamento, Dra. Conceição e das técnicas de laboratório que lá trabalham.

A Hematologia é uma ciência que estuda os elementos figurados do sangue:

eritrócitos, leucócitos e plaquetas; avalia o estado de normalidade destas células

sanguíneas, dos órgãos hematopoiéticos e as doenças a eles relacionados.

A este departamento do laboratório chega vários tipos de tubos com amostras

biológicas para proceder à sua análise. Dentro destes tubos temos, o tubo de EDTA

para contagens hematológicas e o tubo de citrato para a hemóstase.

Hemograma, plaquetas e reticulócitos

A Hematologia de rotina é uma das áreas mais requisitadas pelos clínicos.

Dentro de um laboratório, esta inclui algumas das análises mais pedidas: Hemograma,

Plaquetas e Velocidade de Sedimentação. Os resultados obtidos revestem-se de uma

importância elevada especialmente em conjugação com os resultados provenientes das

restantes áreas.

Estas análises são realizadas em aparelhos automatizados:

Hemograma, Plaquetas e Reticulócitos - Sysmex XT-2000i

Velocidade de Sedimentação – Alifax

Estes aparelhos permitem uma rápida e precisa obtenção de resultados,

suplantando os métodos manuais.


1. Contador hematológico Sismex XT 2000i

Princípio do aparelho

Neste aparelho, são executados os seguintes pedidos: Hemograma, Plaquetas

e Reticulócitos. Para isso, utilizam-se amostras de sangue total colhido em tubos de

EDTA.

Para fazer Hemograma, Plaquetas e Reticulócitos, a amostra é dividida em 5

partes dentro do aparelho a fim de executar 5 diluições diferentes, sendo depois

encaminhada para os respetivos canais diferenciados:

Canal HGB – diluição 1.375; metodologia SLS-Hb que permite fazer a

determinação de Hemoglobina. A quantificação é feita pela leitura de

absorvência do pico a 535 nm e do pico adjacente a 560 nm.

Canal RBC/PLT – diluição 1:500; este aparelho conta e deteta o tamanho dos

Eritrócitos e das Plaquetas usando o método da focagem hidrodinâmica

(HDF).

Canal 4DIFF – diluição 1:52

Canal WBC/BASO – diluição 1:50

Canal RET/PLT-O – diluição 1:255

Estes 3 últimos canais utilizam a metodologia por citrometria de fluxo por laser

semicondutor. Este laser semicondutor ilumina o espécime e separa as células de

acordo com os seus sinais:

Forward scartter – esta intensidade luminosa indica-nos o Volume celular;

Side scatter – dá-nos a informação do conteúdo celular, como o núcleo e

grânulos;

Side fluorescence – indica a quantidade de DNA e RNA celulares.


Figura 10. Sismex XT 2000i

Interpretação de histogramas

O resultado de um pedido de Hemograma, Plaquetas e Reticulócitos é composto

por:

Eritrograma

Leucograma

Plaquetas

Reticulócitos

Na linha inferior temos os alarmes (flags), os quais nos permitem chamar a atenção

para os resultados fora dos valores de referência ou com alterações nos histogramas

(figura 11) que evidencia possíveis alterações morfológicas. A continuação do estudo

do hemograma é feita, geralmente, através da observação de esfregaço de sangue

periférico e, por interação com resultados obtidos de outros departamentos (ex.

Bioquímica).


Figura 11. Histograma

Validação dos hemogramas

A validação dos hemogramas é um processo complexo e de grande importância

e complexidade.

Se o hemograma estiver dentro dos valores de referência, o hemograma é

validado;

Se o hemograma não estiver dentro dos valores de referência, mas houver

histórico do doente e os valores anómalos corresponderem ao histórico do doente, o

hemograma é igualmente validado. Se o hemograma não estiver dentro dos valores de

referência e não houver histórico do doente ou os valores forem dispares do histórico, é

então repetido o hemograma manualmente e de os valores persistirem é feito o

esfregaço sanguíneo para confirmação dos valores do aparelho.


Citologia

Coloração de Wright

Introdução

Esta coloração é utilizada para corar os esfregaços de sangue periférico. As lâminas

são coradas para a observação de 3 situações:

a pedido do clínico;

confirmação de resultados do hemograma;

pesquisa de hematozoários (para uma contagem de parasitémia e definição da

espécie do parasita).

Método

Os corantes hematológicos, em geral, baseiam-se na mistura de Romanowsky:

azul de metileno (corante básico) + eosina (corante ácido), permitindo a coloração

simultânea do núcleo e citoplasma das células. Enquanto o corante básico confere cor

azul violácea dos neutrófilos, a eosina confere cor vermelha ou laranja à hemoglobina e

aos grânulos eosinófilos.

Tradicionalmente, o citoplasma corado de azul e os grânulos de púrpuras são

chamados basófilos, enquanto que os grânulos violeta ou púrpura-rosados são

chamados de azurófilos. Por outro lado, células predominantemente rosas são

chamadas acidófilas e componentes corados de laranja, eosinófilos.

A coloração pode ser dividida em duas fases:

Fixação – feita pelo metanol, que é quando a solução de wright é aplicada na

lâmina por 2 minutos;

Coloração – obtém-se adicionando água destilada sobre o corante durante 2

minutos.


Velocidade de Sedimentação

Introdução

A Velocidade de Sedimentação é considerada um teste não específico. No

entanto, é um importante indicador indireto da resposta inflamatória aguda, aumentando

na presença de infeções e processos inflamatórios crónicos e agudos.

No laboratório, usamos um método automatizado para a medição da velocidade

de sedimentação: Alifax Test 1 (figura 12).

Figura 12. Alifax Test 1

Método

O Alifax Test 1 é um analisador automático fechado, que determina o valor de

V.S. no tubo primário de EDTA tripotássico. Através de uma agulha de aspiração, o

sangue é aspirado do tubo. Posteriormente passa para um capilar, o qual é centrifugado

a 20G, a uma temperatura constante de 37ºC. A leitura é feita usando fotometria de


infravermelhos a um comprimento de onda de 950 nm. Os impulsos elétricos captados

usando um detetor de fotodíodos, estão diretamente relacionados com a concentração

de eritrócitos presentes no capilar. O número de impulsos medidos por metade do tempo

é usado para delinear a curva de sedimentação para cada amostra. Estes valores são

depois convertidos para valores comparados ao método de Westergreen.

Hemoglobina glicosilada

Introdução

Este doseamento é realizado como um parâmetro útil na monitorização a longo

prazo de doentes diabéticos. Tal facto deve-se à não variação da HbA1c com a

alteração do nível de glucose no sangue. De igual modo, devido ao mecanismo de

formação, esta permite-nos obter uma retrospetiva a longo prazo dos níveis de glucose

no sangue.

A formação de hemoglobina glicosilada é irreversível, e o nível no sangue

depende do tempo de vida do eritrócito (média 120 dias) e da concentração de glucose

no sangue.

A hemoglobina glicosilada é formada por condensação da glucose com a porção

N-terminal da valina de cada cadeia da hemoglobina A, resultando numa base de Schiff

instável. Posteriormente, sofre um rearranjo de Amadori formando a HbA1c.

Método

O doseamento desta hemoglobina é feito por Cromatografia Líquida de Alta

Pressão, que usa uma coluna composta por resina de troca iónica de caráter catiónico

de fase reversa. A leitura das frações obtidas é realizada a 415 nm e 500 nm. Podem

assim obter-se as seguintes frações: HbA1c, HbA1, HbF, HbA2 e hemoglobina

variantes.


Figura 13. Biorad D10

Este aparelho (figura 13) é capaz de diluir, hemolisar e remover a base de Schiff

(resultado da reação responsável pela formação da hemoglobina glicosilada)

automaticamente. Esta remoção é feita com tetrapolifosfato (pH 6,0) durante 2 minutos

a 48ºC. Após 4,2 minutos obtêm-se o cromotograma.


Os valores normais de hemoglobina glicolisada são entre 4% e 6%. Quando os

valores estão acima de 7%, existe a associação a um risco maior de complicações

crónicas, e indica também uma diabetes descontrolada.

Imuno-hematologia

Sistema ABO

Introdução

O sistema ABO é um dos parâmetros de maior importância dentro da imuno-

hematologia, tendo implicações a nível de transfusões e de transplantação. Os

antigénios ABO são expressos a nível da membrana eritrocitária, endotelial e epitelial,

desempenhando um papel muito importante como antigénios de histocompatibilidade.


Existem 4 grupos sanguíneos: A, B, AB e O. Os epítopos antigénicos são

determinados por hidratos de carbono ligados a polipéptidos ou lípidos, formando

respetivamente glicoproteínas ou glicolípidos. A cada antigénio corresponde uma

isoaglutinina (Anti-A ou Anti-B), a qual está ausente num soro de um sujeito com o

respetivo antigénio sobre os eritrócitos.

Serologicamente, temos 2 subgrupos principais do antigénio A: A1 e A2. A

predominância é de A1 com cerca de 80% e os restantes pertencem ao grupo A2.

Existem ainda outros subgrupos A, mas refletem mutações no gene A.

Método

O método usado é a aglutinação direta com um reagente que indica a presença

do antigénio correspondente.

Os reagentes usados para determinar os grupos sanguíneos são anticorpos

monoclonais IgM; Anti-A, Anti-B e Anti-AB. Os clones usados neste método são:

Anti-A – clone Birma-I

Anti-B – clone LB-2

Anti-AB – clones Birma-I, ES4 e ES15

Para a determinação do grupo de sangue, colocam-se três gotas da amostra de

sangue numa placa, às quais se junta uma gota de Anti-A a uma, uma gota de Anti-B a

outra e uma gota de Anti-AB na última gota da amostra. Mistura-se e observa-se a

presença ou ausência de aglutinação. O resultado é positivo quando há aglutinação e

negativo na sua ausência.


+ corresponde a aglutinação

- corresponde à ausência de aglutinação


Tabela 2: Interpretação dos grupos sanguíneos

Sistema Rh (Rhesus)

Introdução

Este sistema é muito complexo e, por essa razão, classificam-se os indivíduos

como Rh Positivo e Rh Negativo, dependendo da presença ou ausência de Antigénio D.

Quando um indivíduo não possui antigénios do sistema Rh, o sistema imunitário

facilmente estimulado produz anticorpos quando na presença de glóbulos vermelhos e

de antigénio positivo. Estas situações podem ocorrer na gravidez ou numa transfusão,

podendo dar origem à Doença Hemolítica do Recém-nascido ou reações hemolíticas

graves.

Existem ainda indivíduos que têm uma expressão mais fraca do que o habitual

do antigénio D, o que pode ser problemático em transfusões sanguíneas. A expressão

D-fraco indica indivíduos com um número reduzido de antigénio D, enquanto D-parcial

indica indivíduos com falta de epítopos D ou em que estes estão alterados.

Método

O reagente Anti-D tem os seguintes anticorpos:

anticorpo IgM (clone TH28)

anticorpo IgG (clone MS 26)

A técnica usada é igual á do sistema ABO, ou seja, aglutinação. O procedimento é

o mesmo e é realizado ao mesmo tempo, sendo que a aglutinação corresponde a Rh

positivo e a ausência de aglutinação corresponde a Rh negativo.


Coombs Direto e Indireto

Introdução

O teste de Coombs é um dos principais testes serológicos imuno-hematológicos

para detetar anticorpos capazes de se unir ao seu antigénio homólogo eritrocitário sem

desencadear a aglutinação das hemácias.

Este teste é utilizado para a deteção de reações transfusionais: anemias

hemolíticas autoimunes e anemias hemolíticas induzidas por fármacos.

Os anticorpos “fixos” sobre as hemácias são detetados com ajuda de um soro

com antiglobulinas humanas. Este reagirá com os anticorpos à superfície das hemácias

sensibilizadas, provocando a aglutinação entre elas.

O Coombs Direto tem como objetivo detetar os anticorpos incompletos fixos in

vivo sobre as hemácias do sujeito. O Coombs Indireto tem como objetivo a pesquisa

no soro de anticorpos incompletos, incapazes de se ligarem sobre as hemácias e assim

ficarem suscetíveis de serem detetados pelo teste de Coombs Direto.

Método

O reagente Coombs usado tem os anticorpos dos seguintes clones celulares:

18833, 18896, 12011D10.

O reagente usado permite reconhecer anticorpos do tipo IgG e do tipo IgM. Os

anticorpos do tipo IgM que cobrem as hemácias fixam o complemento in vivo (e in vitro

se a reação se processar em presença de complemento). Este reagente deteta a

presença de frações de complemento à superfície da hemácia, pois contém anti-C3d.

A técnica baseia-se no princípio da hemaglutinação.


Quando positivo, isto é, quando há aglutinação pode significar:

Coombs direto

Nas crianças – anemia hemolítica por imunização feto-maternal;

Nos adultos – anemias hemolíticas adquiridas.


Coombs indireto

Imunização feto-maternal devido à presença de antigénio do sistema Rhesus ou

outros sistemas;

Imunização pós-transfusional (politransfusões).

Estudo da Hemóstase

Coagulação

O sistema hemostático protege o sistema vascular e permite, em caso de lesão,

que os tecidos sejam reparados e as suas funções sejam restabelecidas. A reconstrução

depende de interações complexas entre a parede dos vasos, as plaquetas e os

processos de coagulação e fibrinólise.

É um dos mecanismos de defesa mais básicos do organismo pois preserva a

integridade da circulação e limita a perda de sangue.

O mecanismo de hemostasia encontra-se em equilíbrio dinâmico entre os fatores

ativadores e inibidores da coagulação. Sempre que, por qualquer razão, haja um

desequilíbrio, este pode vir a desencadear a ocorrência de fenómenos trombóticos ou

hemorrágicos.

Os testes in vitro permitem distinguir 2 vias da cascata: via intrínseca e via

extrínseca.

Atualmente considera-se que in vivo ambas as vias são ativadas e, portanto, a

cascata deve ser considerada como um todo.

Estudo da ativação da coagulação

Tempo de Protrombina

Amostra: Plasma citratado; o anticoagulante presente no tubo, citrato trissódico, é

indicado para o estudo da coagulação, uma vez que preserva os fatores lábeis da

coagulação (V e VIII).


Introdução

A medição do Tempo de Protrombina (T.P.) serve como um teste de triagem

rápido e sensível para detetar transtornos de coagulação na via extrínseca e a via

comum. Assim sendo, com este método é possível avaliar os Fatores II, V, VII, X e

fibrinogénio.

O T.P. é adequado para:

regulação e controlo da terapia anticoagulante oral;

diagnóstico de deficiência congénitas e adquiridas de fatores de coagulação;

controlo da atividade de síntese hepática no fígado.

O T.P. é mais utilizado na monitorização dos anticoagulantes orais. A terapêutica

anticoagulante tem como objetivo prevenir fenómenos tromboembólicos. Os utentes sob

terapêutica anticoagulante que realizam o controlo de sangue no laboratório têm como

principais diagnósticos a fibrilação auricular, prótese mecânica valvular, embolia

pulmonar, trombose venosa profunda, enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular

cerebral. Os anticoagulantes orais mais utilizados são os cumarínicos como a varfarina

(Varfine) e os derivados cumarínicos.

Método

No Tempo de Protrombina, o processo de coagulação é desencadeado

mediante a incubação do plasma com quantidades ótimas de tromboplastina e cálcio.

Posteriormente, faz-se a medição do tempo, em segundos, até à formação do coágulo

de fibrina.

O resultado é dado em tempo (segundos), taxa de protrombina (%) e Razão

Normalizada Internacional (INR). Obtemos a taxa de protrombina através da seguinte

fórmula:


Para a obtenção do valor de INR aplica-se a seguinte fórmula:

O Índex de Sensibilidade Internacional (ISI) é dado pelo fabricante, podendo diferir

de lote para lote.


Para um paciente Normal deveremos ter:

tempo entre os 12s a 15s, mas depende do aparelho e do lote do reagente

taxa de 100%

INR de 1,0

No entanto, para um paciente com controlo da terapia de anticoagulante, temos

valores diferentes. No caso de um doente com trombose venosa profunda, embolia

pulmonar e doenças arteriais, com enfarte do miocárdio, deveremos ter um INR entre

2,0 e 3,0. Em pacientes com válvulas cardíacas não biológicas, e embolias sistémicas

deveremos ter um INR entre 2,5 e 3,5.

Em termos gerais, e excluindo a terapia de anticoagulantes, o seu aumento poderá

ser devido a:

Anomalia congénita – raro

Deficiência em fatores: VII, V, X, II ou fibrinogénio;

Desfibrinogenémia congénita,

Anomalia adquirida – Frequente;

Hepatopatia;

Avitaminose K;

Diminuição grave de fibrinogénio (exemplo: por diminuição da síntese hepática,

coagulação, intravascular disseminada, destruição por plasmina);

Desfibrinogenémia adquirida, como na cirrose.

O estudo destas causas poderá ser mais aprofundado a nível da coagulação,

através do doseamento de fatores da coagulação.


Tempo de Tromboplastina Ativada (APTT)

Amostra: Plasma citratado

Introdução

O Tempo de Tromboplastina Ativada explora a via intrínseca da coagulação.

Este método consiste no tempo de coagulação de um plasma sem plaquetas

recalcificado em presença de fosfolípidos e de um ativador do sistema de contato

da coagulação.

A determinação do APTT é sensível a deficiências em pré-calicreína,

quininogénio de alto peso molecular, Fatores VIII, IX, XI, XII, e também, deficiências

em Fatores II, V, X e fibrinogénio. Para além desta função, pode igualmente ser

usado como monitorização da terapia com heparina, sendo o aumento do resultado

proporcional ao nível de heparina.

Método

Esta determinação é realizada incubando o plasma com uma quantidade

otimizada de fosfolípidos de feijão de soja com um ativador superficial (ácido

elágico), o qual provoca a ativação dos Fatores do sistema de coagulação intrínseco.

O processo de coagulação é desencadeado com a adição de iões cálcio até à

formação de fibrina.

O resultado expressa o tempo que demora desde o início do processo até à

formação de fibrina.


Patologias associadas ao aumento da APTT

Com tempo de APTT normal:

Fator VIII: Hemofilia A, Doença de Von Willebrand;

Fator IX: Hemofilia B:

Fator XI: Doença de Rosenthal;

Fator XII: Pré-calicreína e Quininogénio de Alto Peso Molecular.


Associado a um tempo de APTT alongado:

Deficits congénitos em Fatores X, V, II e fibrinogénio;

Hepatopatia;

Coagulação intravascular disseminada;

Anticoagulantes circulantes

Fibrinogénio

Amostra: Plasma Citratado

Introdução

O fibrinogénio é o percursor da fibrina, a qual é formada por clivagem deste

percursor pela trombina. Estes monómeros de fibrina reúnem-se, formando a complexa

teia de fibrina do coágulo.

Método

O método usado é o de Clauss, no qual o plasma citratado é coagulado com uma

quantidade em excesso de trombina. O tempo de coagulação depende da quantidade

de fibrinogénio na amostra, sendo inversamente proporcional.


Podemos encontrar níveis baixos de fibrinogénio nos casos de

hipofibrinogenémia ou afibrinogenémia adquiridas ou congénitas. As primeiras podem

ser devidas a: coagulação intravascular disseminada, hepatopatias, perda de volume

vascular, ou aumento de catabolismo.

Quanto aos níveis mais altos, podem ocorrer temporariamente, uma vez que o

fibrinogénio é uma proteína de fase aguda, ou com o reflexo de hipercoagulabilidade.


Imunologia

Introdução

No departamento de Imunologia estive nos meses de março e abril e fiz um

pouco de tudo o que neste departamento se faz com a orientação da chefe do

departamento, Dra. Conceição e das técnicas de laboratório que lá trabalham.

Neste departamento de imunologia chega todo o tipo de amostras biológicas

para proceder à respetiva análise. Dentro destas amostras temos os tubos de gel de

soro (tampa amarela) e, alguns casos, urinas. Na triagem de produtos, os tubos de gel

destinados às provas de imunologia são centrifugados a 3500 rpm durante 15 minutos

e posteriormente distribuídos pelos vários sistemas automáticos para análise.

Os parâmetros doseados estão distribuídos pelos seguintes aparelhos: Cobas

6000 secção de imunologia e sistema Cobas e601, e Cobas e411.

O Cobas e601 e Cobas e411 são analisadores de múltiplos canais,

automatizados, de acesso aleatório, para análises imunológicas. Foram concebidos

para efetuar determinações quantitativas e qualitativas in vitro de uma ampla variedade

de substâncias analisadas através do recurso à tecnologia de

eletroquimioluminescência. A tecnologia de eletroquimioluminescência utilizada no

Cobas, recorre a duas espécies reativas, a Tripropilamina como iniciador das reações

redox e o Ruténio como marcador quimioluminescente.

Áreas de estudo

Tabela 3: Análises imunológicas realizadas no Cobas e601 e e411

Sistema Análise Aparelho

TSH

T3

Tiroideia T4 Cobas e601

T3 livre

T4 livre

Anti-Tg (Ac. Anti-tiroglobulina)

Anti-TPO (Ac. Anti-tiroperoxidase)

FSH


LH Cobas e601

Hormonas de Progesterona

Fertilidade β – HCG

Prolactina Cobas e411

β – HCG

Diagnóstico α – fetoproteína Cobas e411

pré-natal β – HCG livre

ACTH

Hormonas da Cortisol Cobas e411

função

Suprarrenal

D.H.E.A.-S, Sulfato de

DiHidroEpiAndrosterona

Hormona

gastrointestinal

Insulina Cobas e411


Os resultados são avaliados em conjunto dentro de cada função endocrinológica.

Assim sendo, cada sistema é analisado como um todo e não cada parâmetro

isoladamente.


Marcadores tumorais

Os marcadores tumorais são moléculas encontradas no sangue, tecidos ou urina

que podem ser produzidas ou induzidas por células neoplásicas, refletindo o seu

crescimento ou atividade. São utilizadas, por isso, para o rastreio de grupos de alto risco,

avaliação do volume tumoral, avaliação da resposta à terapêutica, deteção de recidiva

e avaliação de prognóstico.

Estas substâncias permitem conjuntamente com outros parâmetros ou exames,

ajudar a diagnosticar e monitorizar determinados tipos de tumores.

Método

Por eletroquimioluminescência, os marcadores tumorais são doseados no

aparelho automático Cobas e411 e o Antigénio carcinoma-embrionário (CEA) é no

Cobas e6000.


Os resultados são analisados tendo em conta o histórico do doente e a

totalidade dos resultados obtidos noutros departamentos. Os resultados alterados são

verificados e repetidos caso se torne necessário. Deve-se ter também em conta que

os marcadores tumorais conhecidos e utilizados são também produzidos por células

normais e os seus níveis são influenciados por um grande número de parâmetros.

Tabela 4: Interpretação de resultados dos marcadores tumorais

Marcador Tumoral Aplicação

α – fetoproteína Hepatocarcinoma e ovário

Antigénio carcinoma-embrionário (CEA) Mama, pulmão, cólon/reto

CA 15.3 Mama

CA 19.9 Ovário, endométrio, tubo digestivo

CA 125 Ovário, endométrio

Antigénio prostático específico (PSA) Próstata

β – HCG Placenta, testículo


Serologia infeciosa

Método

A serologia infeciosa é feita maioritariamente no aparelho VIDAS blue, e no

Cobas e411

Figura 14. Aparelho VIDAS blue

O VIDAS blue é um sistema multiparamétrico de imunoensaio que permite a

realização de diversos testes em simultâneo. São determinados assim, vários

parâmetros ao mesmo tempo.

O aparelho VIDAS blue utiliza cones que constituem a fase sólida da reação e

estão sensibilizados com antigénios ou anticorpos, e barretes que contêm os reagentes

necessários à reação.

O princípio de doseamento associa o método imune enzimático sandwich ELISA

(Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay) em duas etapas com uma deteção final em

fluorescência ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay). Este método assegura uma

excelente sensibilidade e especificidade.

A amostra inicialmente é incubada com um anticorpo ou antigénio marcado com

a enzima fosfatase alcalina. De seguida, ocorrem etapas de lavagem de forma a

remover os componentes e o anticorpo/antigénio em excesso. Na etapa final de

revelação, a enzima do conjugado catalisa a reação de hidrólise do substrato 4-metil-

umbeliferilfosfato em 4-metil-umbeliferona, do qual resulta emissão de fluorescência a

450 nm após excitação a 370 nm. A emissão de fluorescência é proporcional à

quantidade de antigénio ou anticorpo presente na amostra.

A tabela que se segue resume os parâmetros determinados neste equipamento.


Tabela 5: Parâmetros determinados no Vidas blue

Parâmetro Método

β2 – microglobulina

Citomegalovirus, IgG

Citomegalovirus, IgM

Estradiol (E2)

Ferritina

HAV, anticorpo, IgM

HAV, anticorpo Total

HIV1 e HIV2 Fotoquimioluminescência (sandwich)

HBc, anticorpo IgM ELFA

Rubéola, IgM

Rubéola, IgG

Testosterona Total

Toxoplasmose, IgG

Toxoplasmose, IgM

Citomegalovírus (CMV)

O citomegalovírus (CMV) pertencente à família herpesviridae, vírus de genoma

DNA, é comum em todas as populações humanas, provocando infeções que ficam

latentes durante toda a vida do hospedeiro, com reativações ocasionais e com infeções

recorrentes. A seroprevalência de anticorpos em adultos está compreendida entre os 40

e os 100%, apresentando uma correlação inversa com o estatuto socioeconómico. A

maioria dos indivíduos adquire a infeção primária logo durante a infância, no convívio

com outras crianças no infantário.

A transmissão da infeção ocorre principalmente por via vertical (mãe-filho), e

ainda em consequência de transfusões ou transplantes de órgãos, em indivíduos

imunodeprimidos. O vírus tem um período de incubação de 4 a 12 semanas.

A infeção pelo CMV na maioria dos casos conduz a uma infeção assintomática,

contudo, o grupo de maior risco são as grávidas uma vez que há um grande risco para

o feto se a primoinfeção acontecer durante a gravidez podendo haver morte do feto. A

infeção sendo o principal agente de infeção congénita. O CMV também pode conduzir

a infeções severas nos imunodeprimidos.

Depois de uma infeção primária (IgG positiva, IgM já negativa), o indivíduo pode

ser reinfectado por um vírus de CMV exógeno ou por reativação do vírus latente. A

reativação do vírus latente poderá dever-se a stress, doença grave, gravidez, etc…



O primeiro passo para diagnosticar a infeção por CMV é normalmente dado

através da deteção dos anticorpos anti-CMV IgM e IgG.

A determinação dos anticorpos anti-CMV IgG é geralmente utilizada para avaliar

inicialmente o estado serológico de um indivíduo. As amostras reativas para estas IgG

indicam uma infeção primária, recente ou passada. Contudo a anti-CMV IgG apresenta

algumas limitações:

Indivíduos com infeção CMV aguda podem não exibir IgG detetável na fase

precoce da infeção;

As amostras que contêm anticorpos antinucleares (ANAs) ou outros anticorpos

podem dar resultados falsos positivos;

Um aumento de anti-CMV IgG pode ocorrer em pacientes com outras

patologias, devido à reatividade cruzada antigénica dentro da família de

herpesvírus (sarampo, varicela, herpes simples);

Pacientes com infeção pelo vírus Epstein-Barr podem mostrar maior

reatividade a CMV.

As amostras reativas para os anticorpos anti-CMV IgM indicam uma infeção aguda,

recente ou reativa, estando estes anticorpos presentes em 70% das primoinfeções. As

anti-CMV IgM persistem, em geral, 16 a 20 semanas após a infeção e podem aparecer,

de forma inconstante, durante reativações.

Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma infeção comum provocada pelo parasita protozoário

Toxoplasma gondii, parasita oportunista em grávidas e em imunodeprimidos.

Cerca de 1/3 da população mundial está infetada. As principais formas de

transmissão são através da ingestão de carne crua ou malcozinhada contendo quistos,

ou por contacto com fezes de gatos infetados (hospedeiros definitivos).

Em pessoas imunocompetentes as infeções são normalmente assintomáticas,

sendo que o maior risco ocorre em mulheres grávidas. Se a infeção ocorrer no primeiro

trimestre da gravidez pode-se gerar um quadro agudo que termina com a morte do feto

ou num atraso físico e mental profundo do recém-nascido.



O diagnóstico da toxoplasmose é baseado principalmente na deteção de

anticorpos da classe IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii.

Se a IgG e IgM derem negativo significa que não houve contato com o parasita.

Se apenas a IgG der positiva significa que houve infeção, porém esta não é

recente pois os níveis máximos são alcançados entre a 6ª e a 8ª semana, em seguida

decrescendo gradualmente ao longo de meses ou anos.

A deteção de anticorpos IgM pode indicar uma infeção aguda, recente ou reativa

e IgG negativa. Os indivíduos infetados exibem, tipicamente, níveis detetáveis de IgM

imediatamente após a ocorrência dos sintomas.

Se tanto a IgG e IgM derem negativas significa que houve uma infeção recente

ou reativação, sendo aconselhada a determinação da avidez da IgG para determinar

quando se deu esta infeção.

Rubéola

A rubéola é causada por um vírus de genoma RNA pertencente à família

Togaviridae.

O período de incubação do vírus é de 2 a 3 semanas e a transmissão ocorre

através de gotículas de saliva ou pelas secreções nasofaríngeas. O indivíduo infetado

é contagiosos 8 dias antes a 8 dias após o início dos sinais clínicos.

A doença carateriza-se por linfo adenopatias, erupções maculopapulosas, febre

moderada, artralgias e mal-estar geral. Contudo, a importância desta doença está

relacionada com a sua capacidade de provocar malformações graves no feto cuja a mãe

foi infetada durante a gravidez, mais particularmente quando a primoinfeção ocorre

durante o primeiro trimestre. A partir da 20ª semana as sequelas no feto são raras. O

vírus pode ser transmitido através da placenta e pode ter como resultado a morte do

feto ou causar malformações graves fetais, vulgarmente designadas por Síndrome da

Rubéola Congénita (SRC). A SRC é uma causa importante de cegueira, surdez, doença

cardíaca congénita, microcefalia e atraso mental. Algumas destas sequelas aparecem

2 a 4 anos após o nascimento.

Atualmente o programa de vacinação de crianças e a vacinação de mulheres em

idade fértil que não estejam imunes à infeção pelo vírus da rubéola, reduziram

consideravelmente a incidência de infeção aguda pelo vírus da rubéola, bem como a

incidência de SRC. A vacinação não pode ser feita a grávidas e recomenda-se que,

após vacinação, a mulher não engravide durante 3 meses.


É feita a pesquisa de anticorpos IgM e IgG para a rubéola. A deteção dos

anticorpos IgG é importante na avaliação do estado imunológico e no diagnóstico de

infeção por rubéola. A presença de anticorpos IgG normalmente indica a presença de

imunidade que pode ter sido induzida por uma infeção passada ou vacinação. Na

presença de imunidade de um resultado positivo é necessário realizar uma segunda


colheita espaçada de mais ou menos de 2 semanas da primeira. Nesta segunda

colheita, se os títulos de anticorpos forem estáveis, estamos perante uma infeção antiga,

caso haja um aumento dos títulos de anticorpos poderá significar uma primoinfeção.

Contudo, para confirmar uma primoinfeção é necessário proceder à determinação da

avidez das IgG. A presença de anticorpos IgM pode indicar, na maioria dos casos uma

infeção aguda (primoinfeção recente) e, mais raramente pode estar relacionada com

situações de reinfeção ou casos em que as IgM persistem durante mais tempo que o

normal. A sua duração na circulação sanguínea é de 3 a 6 semanas após os sintomas,

após o qual tendem a desaparecer.

A pesquisa de IgM é de grande utilidade no diagnóstico de infeção em recém-

nascidos, pois a sua presença indica infeção congénita, já que esta classe de anticorpos

não atravessa a placenta.

Hepatite A (HAV)

A hepatite A é causada por um vírus de genoma RNA, da família dos picornavírus

que entra no organismo através do aparelho digestivo e multiplica-se no fígado,

causando neste órgão a inflamação denominada de hepatite A.

O modo de transmissão é devido às más condições de higiene e sobrelotação,

ocorrendo por via fecal-oral, através da água, alimentos ou talheres contaminados com

dejetos contendo o vírus; ou mais raramente, por contato direto (contatos anais, saliva,

sangue). Trata-se da hepatite mais contagiosa. Durante o período de incubação (20 a

40 dias), a doença não se manifesta.

Inicialmente assemelha-se a uma gripe com febre, mialgias e mal-estar, depois

aparece a icterícia, a falta de apetite e os vómitos.


O teste para a deteção dos anticorpos anti-HAV totais mede os anticorpos IgG e

IgM. Assim, o teste anti-HAV total é positivo mesmo no início da doença, devido às

IgM=infeção recente, apesar dos anti-HAV IgG só se tornarem positivos cerca de 2

semanas após o início da doença (figura 15). Um elevado título anti-HAV total pode

persistir por toda a vida devido à positividade das IgG, o que proporciona proteção

contra a doença em caso de reinfeção. Após a vacinação, também é possível a deteção

de anticorpos IgG anti-HAV durante anos. A verdadeira indicação do teste é, portanto,

a demonstração da imunidade à hepatite A após infeção ou imunização passiva

(vacinação). Um teste anti-HAV total negativo exclui uma hepatite A recente ou passada,

ou vacinação prévia. Não existe um valor definido para considerar que o indivíduo é

imune à hepatite A; no entanto, um título anti-HAV total > 10-20 UI/mL é visto geralmente

com evidência de imunidade.


Figura 15. Marcadores clínicos da hepatite A

Hepatite B (HBV)

A hepatite B é causada por um vírus de genoma DNA de cadeia dupla,

pertencendo à família Hepadnaviridae.

A hepatite B é considerada a hepatite mais perigosa. O vírus pode ser transmitido

por via parental, sexual (principal via de transmissão na Europa) ou vertical (principal

via de transmissão na Ásia). Encontra-se em elevada concentração no sangue de

indivíduos infetados, sendo dez vezes mais transmissível por via sanguínea que o vírus

da hepatite C e 100 vezes mais transmissível que o vírus HIV, bastando uma simples

picada para que haja o contágio e sendo capaz de sobreviver no sangue seco mais de

uma semana. Apresenta um período de incubação de 30 a 180 dias (média 10

semanas), findo os quais se inicia a proliferação a nível dos hepatócitos, para os quais

apresenta tropismo. De acordo com a idade e a resposta biológica do hospedeiro,

poderá então instalar-se uma hepatite aguda.

O diagnóstico laboratorial da infeção pelo HBV baseia-se na deteção serológica

de antigénios virais e dos respetivos anticorpos, bem como do DNA viral.


A infeção por este vírus pode apresentar-se clinicamente de duas formas:

infeção aguda (com ou sem sintomatologia) e infeção crónica (com ou sem

sintomatologia). Uma infeção aguda pode ou não evoluir para uma infeção crónica,

dependendo do tipo de vírus, principalmente da resposta imunológica do hospedeiro. O

diagnóstico e monitorização da evolução da infeção, isto é, se evolui para a cronicidade

ou não, é feita pela quantificação dos vários anticorpos e antigénios (figura 16)


Figura 16. Marcadores bioquímicos presentes nas várias fases de uma infeção por

hepatite B

É um vírus com um invólucro externo e um núcleo interno de genoma DNA de cadeia

dupla, mas replica-se através de um intermediário de RNA. O invólucro viral contém 3

proteínas que se correlacionam com o Ag HBs (de superfície). A camada interna

correlaciona-se com o Ag HBc (de core) presente na nucleocápside; contém o DNA em

camada dupla e a enzima DNA polimerase, que se relaciona com o Ag HBe (de early).

O Ag HBc nunca é detetado no sangue, apenas detetando-o nos hepatócitos. O

organismo reage produzindo anticorpos contra os três antigénios: anti- HBs, anti-HBe

e anti-HBc.

Ag HBs (de superfície) - é o primeiro a surgir no sangue, após o período de

incubação. Na hepatite crónica este antigénio está sempre presente (por

definição, trata-se de hepatite crónica se Ag HBs positivo por mais de 6 meses

após o período de incubação), enquanto que o Ag HBe só está presente em

80% dos casos. A cronicidade sem Ag HBe presente é geralmente mais grave.

Ag HBe (de early) - o paciente torna-se infecioso, portanto é considerado um

marcador de replicação e infecciosidade do HBV. É detetado em fases de

replicação viral, indicando que se trata de uma hepatite aguda ativa. Desaparece

de circulação pouco depois do aparecimento dos sintomas e depois do Ag HBs,

dando-se a seroconversão para anti-HBe na fase de recuperação. Mas pode

estar presente numa infeção crónica indicando uma replicação ativa. A deteção

de Ag Hbe é, pois, útil, em associação com o teste Ac anti-HBe, para

monitorizar a evolução da infeção por HBV.

Ac Anti-HBs - A presença destes anticorpos em circulação induz normalmente

imunidade para o vírus da hepatite B ou exposição anterior ao vírus. É usado

normalmente para verificar a eficácia da vacinação contra o vírus da hepatite B.

Surgem 1 a 2 semanas após a infeção ou na fase de recuperação da infeção


aguda, após o desaparecimento do AgHBs indicando a evolução da doença

para a cura.

Ac anti-HBe - a fase de recuperação da infeção aguda da hepatite B, o Ag HBe

é o primeiro marcador serológico a ficar negativo, sendo substituído pelos Ac

anti- HBe. Este anticorpo corresponde ao declínio da infecciosidade.

Ac anti-HBc total – Os anticorpos anti-HBc são os primeiros a serem detetados

e podem estar presentes numa infeção aguda, crónica ou infeção antiga.

Quando aparecem em conjunto com o Ac anti-HBs significa infeção passada,

com imunidade.

Resumindo:

São marcadores de infeção aguda ativa, o Ag HBs, Ag HBe (marcador de

replicação viral e nas fases mais avançadas, Ac anti-HBc (total ou IgM).

São marcadores de cura Ag HBs negativo, Ag HBe negativo, Ac anti-HBe

positivo, Ac anti-HBc e muito mais tarde o Ac anti-HBs positivo.

É marcador de infeção crónica Ag HBs positivo por mais de 6 meses.

É marcador de vacinação Ac anti-HBs positivo.

Hepatite C

O vírus da hepatite C é um vírus RNA de cadeia simples, com invólucro,

pertencendo à família Flaviviridae.

A sua transmissão é principalmente através do sangue (partilha de seringas em

toxicodependentes e transfusões) e de produtos derivados de sangue (transplante de

órgãos) contaminados com o vírus e, em menos grau através das secreções do corpo

humano (contato sexual) ou por via vertical.

A infeção pelo HCV evolui para uma hepatite crónica em cerca de 80% dos casos

e nestes casos pode conduzir a cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular.


Atenção que a determinação de anticorpos anti-HCV é efetuado no Cobas 6000.

Estes anticorpos surgem entre 15 e 6 meses após a infeção e são indicativos de uma

infeção recente ou passada.


HIV

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um vírus de genoma RNA

pertencente à família dos retrovírus. Até á data foram identificados dois tipos, HIV1 e

HIV2, ambos agentes causais pelo Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA).

A sua transmissão é principalmente por via sexual, por contato com sangue

contaminado, perinatal e transplacentário. A infeção por este vírus é uma infeção crónica

uma vez que o hospedeiro é incapaz de eliminar o vírus.


Deteção de anticorpos anti-HIV1, anti-HIV2 e antigénio p24; é, portanto, um

método indireto de diagnóstico.

Quando a transmissão do HIV ocorre o sistema imunitário desenvolve anticorpos

contra o vírus, que podem ser detetados por testes de rastreio cerca de 2 a 8 semanas

após a exposição ao vírus. Contudo, se a exposição ao vírus é mais recente, o nível de

anticorpos pode ser demasiado baixo e terá de se repetir a pesquisa de anticorpos.

Assim o modo a ultrapassar este problema, surgiram os testes de rastreio de 4ª geração

que permitem a determinação simultânea do antigénio p24, e dos anticorpos para o

HIV1 e HIV2.

Os níveis de antigénio p24 são tipicamente elevados no início da infeção

(período entre a contaminação e o aparecimento de anticorpos) e assim, a combinação

da deteção do antigénio e dos anticorpos aumenta a probabilidade de deteção da

infeção pelo HIV, diminuindo o intervalo entre a contaminação e o diagnóstico.

Caso o resultado do teste seja positivo, reativo=>0,25, é necessário primeiro a

repetição do teste do imunoensaio. Após repetição, o resultado deve ser confirmado

com o teste Western-blot; que eu por acaso não fiz no meu laboratório. Neste teste

ocorre igualmente uma reação imune enzimática em fase sólida, mas é possível

descriminar para que antigénios virais existem anticorpos na amostra em estudo, uma

vez que os antigénios virais são previamente separados entre si através de uma

eletroforese em gel de poliacrilamida, antes de serem transferidos para o suporte sólido

(membrana de nitrocelulose). Consoante o perfil de anticorpos presente na amostra,

assim a amostra é classificada como positiva, indeterminada ou negativa.


Testes serológicos de imunologia

Diagnóstico imunológico de gravidez

A Gonodotrofina Coriónica Humana (HCG) é uma hormona produzida pela

placenta na mulher grávida. Os níveis séricos são detetados a partir do 13ºdia após a

nidação do embrião no útero. Esta hormona só é excretada na urina durante a gravidez

e só é detetada na urina a partir da 5º semana usando uma reação de aglutinação direta.

Método

O método usado é uma reação de aglutinação direta com partículas de látex

revestidas de anticorpos monoclonais anti-HCG. Estas partículas interagem com a HCG

presente na urina provocando uma aglutinação visual macroscópica.

Reação de Waaler-Rose

Os fatores reumatoides são um grupo de anticorpos dirigidos à porção Fc da

molécula de IgG. Apesar de se encontrarem numa série de doenças reumáticas, tais

como o Lúpus Eritematoso Sistémico (SLE) e Síndrome de Sj¨ogren, e também

nalgumas doenças não reumáticas, o seu papel é essencial no diagnóstico da artrite

reumatoide. Estima-se que 80% dos doentes com artrite reumatoide tenham o fator

reumatoide positivo.

Método

A reação de Waaler-Rose é um método de hemaglutinação para a determinação

semi-quantitativa do fator reumatoide no soro humano.

São utilizados eritrócitos de carneiro sensibilizados com IgG de coelho e que

aglutinam na presença do fator reumatoide na amostra.


Antigénios febris

Os testes de antigénios febris são suspensões normalizadas de bactérias

utilizadas para identificar e quantificar anticorpos específicos que se desenvolvem

durante algumas infeções febris, tais como a Brucelose, Salmonelose e certas

Rickettsioses. Estes testes são aplicações serológicas para as reações clássicas da

Reação de Widal para o diagnóstico da febre tifoíde e a Reação de Weil-Felix em que

os antigénios preparados a partir de Proteus são usados para detetar anticorpos anti

Rickettsias.

Método

Os testes de antigénios febris utilizam como método uma reação de

aglutinação direta entre uma suspensão de bactérias inativadas e tingidas, e o soro do

paciente. O antigénio da suspensão aglutina na presença do correspondente anticorpo

homólogo nas amostras ensaiadas.

Reação de Widal

Diagnóstico da febre tifoide.

Antigénios usados:

Salmonellla typhi H (H: d);

Salmonella typhi OU (OU:9,12);

Salmonella paratyphi AH (H: a);

Salmonela paratyphi AO (OU:1,2,12);

Salmonella paratyphi BH (H: b);

Salmonella paratyphi BO (OU: 1,4,5, 12).

Os títulos superiores a 1/80 para os antigénios da Salmonella são indicativos de

doença recente.

As reações com o Antigénio O (somático) ocorrem mais precocemente, em geral,

após a primeira semana de infeção; as reações com antigénio H (flagelares) são mais

tardias e persistem durante algum tempo. Esta reação consiste num ensaio de

aglutinação entre os antigénios O e antigénio H comerciais e a amostra de soro.


Reação de Paul-Bunnel

Este teste é usado para detetar a infeção pelo vírus Epstein-Barr, o qual causa

a mononucleose infeciosa. Esta reação deteta a presença de anticorpos heterófilos.

Método

O reagente apresenta uma suspensão de partículas de látex de poliestireno, as

quais são revestidas por glicoproteína purificada de bovino. O anticorpo heterófilo

associa-se ao anticorpo correspondente do látex, resultando numa aglutinação visível.

Reações de deteção de Treponema pallidum

A Sífilis é causada pela espiroqueta Treponema pallidum, bactéria gram-negativa.

1) Teste Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

Trata-se de um método não-treponémico. Permite a deteção de anticorpos IgM e IgG

contra o antigénio cardilipina-lecitina-colesterol. Este teste possui a função de rastreio

ou de monitorização terapêutica; portanto é um teste sensível, mas pouco específico.

Método

As reaginas plasmáticas, anticorpos dirigidos contra o antigénio de fonte não

treponémica, produzem agregação com o antigénio, aglutinando com as partículas de

carvão.

As amostras positivas por este método devem ser analisadas por provas

treponémicas, como o TPHA antes de confirmar a infeção. Podem surgir falsos-positivos

nalgumas situações, tais como: toxicodependência, outras doenças venéreas ex.

mononucleose infeciosa, gravidez e doenças autoimunes ex.: lúpus eritematoso

sistémico.


2) TPHA

O teste TPHA é um teste treponémico e utiliza o treponema como antigénio,

detetando anticorpos contra o mesmo. Este teste é um teste confirmatório de alta

especificidade.

Método

Os anticorpos dirigidos contra o Treponema pallidum presentes no soro humano

provocam a aglutinação de hemácias de ave em suspensão, sensibilizadas com um

preparado antigénico de Treponema pallidum.


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Antigénio Específico da Próstata: novos aspetos no