17.11.2014

1

Antikoagulantedavi

1

Tromboz

•Herediter

•Çevresel

•Yaşam tarzı

•Hastalık ilişkilifaktörlerin rol aldığı Çoğul Sonuçlu bir net fenomendir.

2

Tromboz Patogenezisi

• Trombus damar lumeni içinde oluşan, fibrin ve kan elemenlarından oluşan bir kitledir.

• İçeriği neden olan fizyopatolojiye bağlı olarak değişir.

• Arteriel trombuslarda büyük oranda trombosit, fibrin, daha az eritrosittten oluşur. Beyaz trombus

• Venöz trombuslarda büyük oranda eritrositler, fibrin ağından oluşur. Elastik özelliktedir. Kırmızı trombus

3

Tromboz Mekanizmaları

4

• Virchow, 100 yıl önce ilk gözlemlerini bildirmiştir.

• Damar duvarında anomaliler

• Kan komponentlerinin dağılımında değişiklik

• Kan akımı dinamiklerinde değişiklik

5

Damar duvarı Kan Akımı Kan Komponentleri

AntiplateletAntitrombin

ProfibrinolitikVazodilatator etki

Antitrombotik özellik kaybıProtrombotik endotel ile

karşılaşma

Hasar

Devamlı Akım

StazStenoz

Hiperviskozite

AntitrombinProtein C/S

Heparin KofaktörIItPAuPA

F XII

TrombinPAI

Antiplazmin

Tromboz

6

Venoz obstPelvik Tm,Trombp

Venöz B ArtışıKKY

ImmobiliteVenöz Dil.

Varikoz ven,Gebelik

Kan viskozite artışıMPH

Fib, Globulin Artışı,

STAZ

VENÖZ TROMBOZ PATOGENEZİ

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

2

7

STAZ

Fibrin oluşumuTrombosit aktivasyonu

Lokal Damar hasarı

Koagulasyon Aktivasyonu

Trombofili

Malignite

Tromboz

TrombinTrombositBirikimi

Lokal artmış viskozite

Kalıcı PıhtıHatalı Fibrinolizis

Edinsel Venöz Tromboemboli Risk Faktörleri

• Immobilite

• Doku Travması,Cerrahi

• MI

• Gebelik, lohusalık

• Östrojen

• Variköz venler

• Eski DVT

• KKY

• Malignite

• NS

• İleri yaş

• Hiperviskozte durumları

• Kollajen doku hastalıkları

• Behçet

• PNH

• MPH

• Aktive koagulasyon faktörleri ile tedavi

8

Genetik Venöz Tromboemboli Risk Faktörleri

• Antikoagulan Eksikliği

1. Antitrombin

2. Protein C

3. Protein

• Anormal Protein

1. Faktör V Leiden

2. Disfibrinojenemiler

• Anormal metabolizma

Hemosistinuri

• Prokoagulanların Artışı

1. Protrombin

2. F VIII

• Muhtemel Mekanizmalar

Trombomodulin defektleri

Fibrinolitik defektler

9 10

ARTERİEL TROMBOZ PATOGENEZİ

Plak ülserasyonu,Fissur, yırtılma

Subendotelyum ile temas

Trombosit adezyonu

Trombosit aggregasyonu ve salınım

Yüksek AkımStresi

Lokal ADPTrombin oluşumu

Büyüyen Pıhtı

Vazokonst

Trombus disentTIA,USAB

Koagulasyon faktörlerine Bağlanma

TrombozDamar Tıkanması

MI, İnme

Fibrin

+

Arteriel Atherotromboz Risk Faktörleri Edinsel-Kalıtsal

• Prokoagulanların Artışı

Fibrinojen

F VII

FVIII

• Anormal Metabolizma

Hiperkolesterolemi

DM

Hiperhomosisteinemi

• Otoimmun hastalıklar

Antifosfolipid antikorlar

• Çevresel

Sigara

Diet

11

ANTİKOAGULAN TEDAVİ

• HEPARİN1. Standart Heparin SH

2. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)

• ORAL ANTİKOAGULANCoumarin, Warfarin

• Danaparoid*

• Hirudin*

• Pentasaccharide*

• Oral Küçük-molekül direkt thrombin inhibitor*

12

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

3

Antikoagulanlar

13

Oral:Çoğul klinik çalışmaKüçük molekül DTI†

EnjeksiyonPentasaccharide

EnjeksiyonHirudin*

EnjeksiyonDanaparoid

OralWarfarin

EnjeksiyonLMWH

EnjeksiyonHeparin

Rekombinant hirudin HIT de onyı var

Diğer Antikoagulanlar

• DANAPAROİD Heparan sulfat, dermatan sulfat, kondroitin sulfat içeren glikoz-aminglikan karışımıdır. Anti Xa etkisi var

• HİRUDİN Sülük salyasından elde edilen bir polipeptid. Rekombinant elde edilmiştir.

• KÜÇÜK MOLEKULLU DİREKT TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ

14

15

Koagulasyon Kaskadı

TF VII

IX

Xa

X

IXa

a

II Va

IIa

VIIIa

FIBRINOGEN FIBRIN16

Antikoagulanların Etki

TF VII

IX

Xa

X

IXa

a

II Va

IIa

VIIIa

FIBRINOGEN FIBRIN

OAK

OAK

OAK

OAK

SH; DMAH

SH,DMAH

SH,DMAH

17

Yeni Antikoagulanlar

TF VIIa

IX

Xa

X

IXa

II Va

IIa

VIIIa

FIBRINOGEN FIBRIN

PENTASAC*HIRUDIN*

ORAL KÜÇÜK-MOLEKÜL DTI †*

†

Standart Heparin SH

• 1916 da bir tıp öğrencisi tarafından bulunmuştur.

• Doğal olarak glikozaminoglikan şeklinde bulunur. Uronik asid ve glıkozamin içerir.

• Ticari preparatlar domuz yada sığır mukozasından elde edilmektedir.

• Molekul Ağırlığı 3000-35000 da ortalama 12-15000 Da.

• Hem IV hem de subkutan yolla uygulanabilir.

• Her iki yolda etkili ve güvenilirdir.

• Hangi yolla verilirse verilsin tam doz SH verildiğinde monitorizasyon gereklidir.

18

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

4

Standart Heparin SH

• Heparinin antikoagulan etkisi için anti-trombin gereklidir. Heparin-ATIII kompleksi koagulasyon proteazlarının potent inhibitörüdür.

• Trombin dışında intrinsik koagulasyon yolunun serin proteazları (FXa, FIXa, FXIa) bu kompleks tarafından inhibe edilir. En önemli etki IIa yada Xa

inhibisyonudur.

• Heparin 2. bir plazma faktörü olan heparin kofaktör II ile de trombinin inaktivasyonunu katalize eder.

19

SH - DMAH

• AT etkisinin oluşabilmesi için pentasakkaridlerin potansiyalize olması gerekir. Beş üniteden daha kısa polimerler antikoagulan etki gösteremez. Trombinin inhibisyonu için hem enzim ve hem de AT bağlanmalıdır. On sekiz sakkaridden daha kısa fraksiyonlar hem trombini hem de AT aynı anda bağlayamaz. Sonuçta trombin inhibisyonunu katalize edemez.(Casu 1981). F Xa nötralizasyonu için aynı anda enzim ve heparin bağlanması gerekmemektedir. 5-17 fragman içeren sakkaridler FXa inhibisyonu sağlayabilir.(Lane 1984)

• DMAH 18 den az polimer içerirler. Sonuçta esas etkileri FXa üzerindendir.

20

Standart Heparin SH : Lab

• Eğer sitrat antikoagulan olarak kullanıldıysa heparin monitorizasyonu için aptt testi önerilir. Test 2 saat içinde çalışılmalıdır. Aşan sürelerde heparinin invivo etkisini tahmin etmek zorlaşır.

• Dondurulmuş örnekler önerilmez. Kısa aptt değerleri elde edilir. (Van den Besselaar 1990)

• Sitrat- kan oranı çok önemlidir. Aptt yi direkt etkiler.

• IV uygulama: İnfuzyon başlangıcından 4-6 saat sonra Eşitlik oluştuktan sonra

• SC uygulama: aptt yanıtı 4-6 saatte maksimum oluşur. Günde 2 defa veriliyorsa orta dönemde örnek alınmalıdır.

21

Standart Heparin SH : Lab• Heparin monitorizasyonunda en etkin test aptt

• Venöz tromboemboli riskinin (hasta/kontrol) oranı 1.5 dan fazla 1,5- 2,5 olduğunda azaldığı gösterilmiştir. (Hull 1992) Saniye olarak sonuç yerine oran kullanılması önerilmektedir.

• Hasta aptt / Normal aptt

• Oral antikoagulan kullanımında da aptt de yükseklikler gözlenebilir. Faktörler II, IX, X konsantrasyonlarında depresyon aptt de uzamaya neden olur.

22

Standart Heparin SH : Lab

• Koroner by-pass cerrahisi gibi yüksek doz heparin alan hastaların takibinde aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) kullanılabilir.

• Heparin seviyesi 0.2-0.4 unite/ml olduğunda tedevi edici 1.5-2.5 arasında tutulabilir. (Hirch1991)

• 0.7-0.8 unite/ml olduğunda kanama riski artar.

23

Standart Heparin SH Uygulama

• IV bolus Hemen

• Devamlı Enfuzyon Hemen

• SC 20-30 dakika

• Heparine yanıtta farklılıklar olabilir.

• Heparin non spesifik olarak plazma proteinlerine bağlanır. (Vitronektin, fibronektin, platelet faktör4 vWF, Histidin zengin glikoprotein)

24

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

5

Standart Heparin SH Endikasyon

• Pulmoner Emboli

• Venöz Tromboz

• MI

• Unstable Angina

• Akut Periferik Arter Tıkanması

• Trombolitik tedavi sonrası reokluzyonu önlemek için

• By-pass cerrahisi ve hemodializde ekstrakorporal trombozu önlemek için

• Yüksek tromboemboli riski olan gebeler

• Cerrahi sonrası venöz tromboembolininönlenmesi

25

SH: Venöz Tromboemboli• Venöz tromboemboli tedavisinde SH devamlı enfuzyon veya aralıklı SC

enjeksiyon

• Başlangıç doz 75ü/kg

• 10-25ü/kg/st hızla devam

• Pratik olarak 5000Ü IV bolus, 1000-1300 ü/st hızla devam. Devamlı enfuzyonda aptt bazalin 1.5-2 mislinde tutulur. Oral antikoagulan etkisi ortaya çıkana kadar heparin devam edilir. 4 gün birlikte kullanılıp oral antikoagulan ile devam edilir.

26

SH Proflaktik

• Venöz tromboembolide etkin ve önemli bir proflaktik ajandır.

• Genel anestezi alacak yüksek riskli hastalarda uygun

• Obezite, ileri yaş, malignite, uzamış immobilizasyon, eski venöz tromboemboli, OK, gebelik, bilinen trombofili, Kalça, diz cerrahisi

• Ortopedik cerrahi dışında önerilen SH 8 yada 12 saatte bir 5000 unite SC İlk doz cerrahiden 2 saat önce ve 7 gün devam Yada hasta mobilize olana kadar.

27

Standart Heparin SH Komplikasyon

• KANAMA: OAK lara bağlı kanamaların aksine heparin dozu ve hemorajik komplikasyonlar arasında belirgin ilişki yoktur.

• Kanamayı arttıran nedenler: *Altta yatan hastalık

* Böbrek yetm * Artmış yaş

• Kısa yarı ömür + Protamin ile geri dönüş kanama tedavisi kolay olabilir.

• Kanama %1-33 oranında büyük kanamalar

• Kanama için altta yatan bir neden var. PU, cerrahi, travma, trombosit fonk boz.

28

SH – Protamin sulfat

• Heparin etkisinin geri döndürülmesi için Protamin sulfat .1mg -----100 unite heparini nötralize eder.

29 30

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

6

Standart Heparin SH Komplikasyon

• TROMBOSİTOPENİ: Tip 1HIT: Heparin ile Tr. Agglutinasyonu, heparin başlangıcından hemen sonra , Ne kanama ne de tromboz oluşur. Bir önleme gerek yoktur. Tip2 HITT: Heparin platelet faktör 4 kompleksine karşı antikor. Olay immun yapıdadır. Lethal olabilir. Heparin uygulanmasında 5 veya daha fazla gün geçtikten sonra oluşur. Orta veya ciddi boyutta trombopeni gelişir. Kanamadan çok tromboz ön plandadır. (Kelton 1986) Heparin hemen kesilmelidir. DMAH ile daha düşük bildirilmişse de çapraz etki vardır. Heparinoid ‘Orgaran’ önerilebilir. OAK olabilir ancak deri nekrozu riski var.

• Başlangıç değerin %50 düşüşü varsa HITdüşünülmelidir. (Greinnacher 1995)

• Uzamış heparin tedavisinde mutlaka Tr.monitorizasyonu yapılmalı.

31

Standart Heparin SH Komplikasyon

• OSTEOPOROZ : Daha az görülür. Gebelik nedeniyle uzun süreli kullanım sonucu oluşur. (%17) Doğumdan 1 yıl sonra osteopeni düzelir. Spontan osteeoporotik vertebral kırıklar %2-3 oranında gebelerde görülür.

• Her hasta özelinde heparin endikasyonu, süre çok iyi düşünülmelidir.

• KC FONK BOZ:

• ALLERJİK DERİ REAKSİYONLARI

32

Standart Heparin SH Gebelik• Heparin plasentayı geçmez,fetal malformasyonlara neden olmaz.

Osteoporoz riskine rağmen venöz tromboemboli proflaksisinde seçilecek ilaçtır.

• Metalik kapak proflaksisinde etkin.

• Aralıklı SC veya devamlı enfuzyon ile uygulanabilir.

• Gebelerin venöz tromboembolisinin tedavisinde gebelik boyu uygulanmalı ve 6-8 hafta doğumdan sonra devam edilmelidir. Doğumdan 24 saat önce kesilmelidir. Gebelerde etki 28 saat sürebilir.

33 34

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

DMAH

• SH e göre daha az osteopeni (Shaughnessy , 1995; Monreal, 1994)

• SH ye göre daha az HIT(Warkentin, 1995)

• DVT da tek doz etkin tedavi (Hull, 1992)

• Ayaktan tedavide etkin ve kolay(Levine, 1996; Koopman , 1996)

• PE tedavisinde etkin ve güvenilir.(Columbus Investigators, 1997; Simonneau, 1997)

35

ÖZELLİK SH DMAH

• Ortalama Mol Ağ• Sakkarid Ünitesi• Anti Xa-IIa

• PF 4 inhibisyonu• Anti IIa ile antitrombotik etki• Trombotik fonk inhibisyonu• Düşük dozlarda bioyararlan• Eliminasyon• Anti-Xa Yarı ömür IV

SC• Monitorizasyon• HIT Sıklığı

• 15(4-30) 4,5(2-10)• 40-50 13-22• 1:1 2.1:4:1• Evet Hayır• Evet Evet• Evet Hayır• %50 %100• KC,Renal Böbrek• 1 saat 2 saat• 2saat 2 saat• Evet Hayır• Yüksek Çok düşük

36

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

7

DMAH

• SH nin kimyasal yada enzimatik olarak kesilmesi sonucu oluşur.

• Domuz ince mukazasından elde edilir.

• Moleku ağılık, metabolizma yerleri, F Xa:IIa inhibisyon oranı, pik anti-Xaaktivitesi ve maliyete göre farklılıkları vardır.

• Etki ATII bağlanarak, FXa yı inaktive eder. Trombinin inaktive etmede SH kadar etkin değil,

• SH ye göre plazma proteinlerine ve vaskuler endotelyuma daha zayıf bağlanır.Yüksek bioyararlanım ve uzun yarı ömür mevcut. Atılım böbreklerden. Plazma yarı ömrü 3-6 saat. Renal yetmezliği olanlarda yarı ömrü uzar. (Huang 1998)

37

DMAH: Monitorizasyon

• Klinik olarak stabil preoperatif yada post-operatif hastalarda venöz tromboemboli proflaksisinde kiloya göre ayarlanarak verilen dozlarda laboratuar monitorizasyon gerekmez.(Laposta 1998)

• Pediatrik hastalarda

• Böbrek yetmezliğinde

• Gebelerde uzun kullanımda

• Kanama yada tromboz tekrarı riski yüksek olanlar

• Obezitesi olan yada çok zayıf hastalarda monitorizasyon gereklidir.

38

Ayaktan DMAH Etkinliği ve GüvenirliliğiAyaktan DMAH Etkinliği ve Güvenirliliği

39

Çalışma

Levine

Koopman

Tedavi

SH

SH

DMAH

DMAH

No

253

198

247

202

TekrarlayıcıVTE

6.7%

8.6%

5.3%

6.9%

MajorKanama

1.2%

2.0%

2.0%

0.5%

Kalış

6.5

Hastanede

1.1

8.1

2.7

Levine et al, 1996; Koopman et al, 1996

DMAH Tinzaparin ve SH Karşılaştırılması Akut PEDMAH Tinzaparin ve SH Karşılaştırılması Akut PE

40

Sonuç IV Heparin SC DMAH175 U/kgTD

Simonneau et al, 1997

GÜN1–8 3 414 (4.5%) 12 (3.9%)

Ölüm

GÜN1–90

GÜN1– 8 2 36 (1.9%) 5 (1.6%)

TekrarlayıcıTO

GÜN1–90

GÜN1–8 5 38 (2.6%) 6 (2.0%)

Major Kanama

GÜN1–90

n = 308 n = 304

IV=intravenous; SC=subkutan;TD: Günde tek doz; TO=Trombotik olay

DMAH

• Akut Venöz tromboemboli tedavisinde en az SH kadar etkin

• Unstable angina,akut tromboz tedavisinde IV SP yerine geçebilir.

• Venöz tromboembolik olayların önlenmesinde etkin. Ancak maliyet artıyor. (OAK göre)

41

DMAH Yan Etkiler

• KANAMA; SH e göre daha az olmakla birlikte riski var. Antikoagulan etkinin kaldırılması istenirse protamni verilebilir. AntiIIa aktivitesi hemen geri dönerken antiXa geri döner.

• HIT: SH ile çapraz direnç mevcut DMAH ile HIT oluşma riski düşük.

• KC Etkisi Geçici ilaç kesilince düzelir.

• OSTEOPOROZ SH göre daha az, 6 ay üzerinde kullanım ile

• ENDOKRİN Hiperkalemi, hipoaldesteronizm

42

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

8

DMAH Preparatlar

•Dalteparin Fragmin: 2500 4ml, 10000 1ml, antiXa 2500 0.2 ml, 5000 0.2ml

•Nadroparin Ca Fraxiparin: 0.3, 7500 Xa

3075 Xa,0.4, 10000 4100 X a, 0.6 15000 6150 Xa

•Enoxaparin Na Clexane: 0.2, 0.4, 0.6, 0.8, 1 ml

43

DMAH Sorular

• Obez hastalar ve böbrek yetmezliğinde doz??

• Gebelerde doz??

• Protamin ile yanıtın dönüşü??

• Değişik preparatlar arasında değiştirebilme??

(Hirsh 1992, Weitz 1997)

44

Oral Antikoagulanlar

45 46

Antikoagulanların Etki

TF VII

IX

Xa

X

IXa

a

II Va

IIa

VIIIa

FIBRINOGEN FIBRIN

OAK

OAK

OAK

OAK

SH; DMAH

SH,DMAH

SH,DMAH

47

CO2Karboksile prozimojen

Vit K bağımlı karboksilaz

Vit K Hidroksiquinone

Vit K Epoxid

Vit K Quinone

O2

Vit K Reduktaz

Vit KEpoxid

Reduktaz

OAK

• Hızlı emilim

• Plazmada albumine bağlanma

• Eliminasyon ağırlıklı olarak KC

• Tedaviye yanıtta ırk, genetik faktörler Sitokrom P-450 polimorfizm önemli

• Kişisel değişimler Diet, altta yatan diğer hastalık, alınan ilaçlar , malabsorbsiyon, KC yetmezliği

48

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

9

49

OAK Yanıtını Arttıran İlaçlar• Asetaminofen• Allopurinol

• Asetohexamid

• Androjenik Steroid• Alfa metil DOPA

• Antibiotikler (Tetrasiklin, Streptomisin, Eritromisin,kanamisin)

• Kloramfenikol

• Simetidin

• Klofibrat

• Diazoxid

• Disulfiram

• Glukagon• Etakrinik Asid

• Flukanazol

• Metranidazol

• INAH

• MTX

• Nalididic asid

• Oksifenbutazon

• P-amino salisilik asid

• Fenil butazon

• Propil tiourasil

• Kinidin

• Salisilat• Sulfinpirazon

• Sulfonamid

• Tiroid hormanları• Tolbutamid

• Bactrim

• Tamoksifen

50

OAK Yanıtını Azaltan İlaçlar

• Antipirin

• Barbituratlar

• Karbamazin

• Klortalidon

• Kolestramin

• Dijital

• Ethanol

• Glutetimid

• Griseofulvin

• Haloperidol

• OK

• Fenobarbital

• Prednizon

• Vit K içeren Vitaminler

51

OAK

• Warfarin yarı ömrü 35 saat.Tedavi başlama ve etkinin oluşması için bilinmesi gerekir.

• Vit-K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yarı ömürleri değişik

1. FVII En kısa 6 st

2. *F II En uzun 50-80 st

3. F IX 24 st

4. *F X 25-60 st (Saito 1996) Vit K uygulandığında etkinin geri dönmesinde önemli

*Warfarinden en çok etkilenir.

52

OAK- Takip

• OAK etkisi protrombin zamanı ile takip edilir.

• PT testinde kullanılan tromboplastin miyarlarının duyarlılığı ülkeler arasında farklılık gösterir.

• INR(International Normalized Ratio) =(hastaPT/Kontrol PT) ISI

• ISI: International Sensitivity index

• Tedaviye genellikle 2x10 mg başlanır.Standart doz OAK ile PT 1.5-2 misli uzar.

53

Çeşitli hastalıklarda önerilen INR değerleri

• Önleme

1. DVT 2.0-3.0

2. Subklavian Ven trombozu 2.0-3.0

3. PE 2.0-3.0

• Sistemik tromboemboli Profilaksi

1. AF 2.0-3.0

2. Kardiak kapak replasmanı 2.5-3.5

3. Doku kapaklar 2.0-3.0

54

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

10

OAK başlama

• PE yada DVT için kronik kullanım öneriliyorsa Önce Heparin 7-14 gün, Heparin+OAK 4-5 gün birlikte. OAK istenen düzeye gelince heparin kesilir.

• AF+Kapak hastaları heparin vermeden de başlanabilir. Ancak Protein C eksikliği unutulmamalıdır. Deri nekrozu! İlk 4-5 gün heparin ile verilebilir.

55 56

Oral antikoagulasyon Sırasında Major ve Fatal Kanama

• Finn 1993

1 yıl içinde 1% kumulatif fatal kanama ve 3 yılda %2

• Palareti , 1996

1.1% major kanama/100hasta-yıl

0.25% fatal kanama/100hasta-yıl

• Schulman , 1997

• 2.7% major kanama 6-aylık grupta, Uzun süreli kullanımda 8.6%

• Kearon et al, 1999

• 3.8% 3 ay tedavi alanlarda major kanama

57

Hemorajik Komplikasyon Riski? %10-20

• Hiperkoagulasyon

• Zayıf antikoagulan kontrol

• Yaşlı grup

• Antikoagulan dönemin erken evreleri

• Tedavinin uzaması

• Aortik kapak replasmanlı erkek hastalar

• Periferik damar hastalığı

• Hipertansiyon

• GİS kanama öyküsü

• Serebrovaskuler hastalık

• Alkol

• Plazmada artmış trombomodulin

• FIX propeptid mutasyonu

• Sitokrom 450 gen polimorfizmi

58

OAK Komplikasyon Tedavisi

• Kanama en sık görülen

• Ciddi kanamalar olabilir. Intrakranial ,Massif GİS kanama gibi. Acil tedavi gerekir. PT normale döndürülmeli.

• TDP 10-15 ml/kg başlanmalı, Yada protrombin complex konsantrasyonu PCC

• Vit K Etkisi 12-36 saat sonra, antikoagulasyon yeniden istendiğinde OAKa dirençli olacaktır.(Weibert 1997)

• Orta dereceli kanamalarda hematom, hemartroz, hafif GİS kanama gibi OAK kesilir. Vit K verilir. 24 saatte normale döner.

• Hafif kanamalarda purpura elimoz. İlaç kesilir yada doz azaltılır. Bu durumda TDP viral risk taşır, Vit K etkiyi yeniden elde etmede zorluk oluşturur.

59

OAK Alan Hasta Cerrahiye Hazırlama

• Elektif cerrahiden 1 hafta önce ilaç kesilir. SC heparin ile devam edilir. Normal diet ile PT 1 haftada normale döner.

• Heparin hemen cerrahi öncesi kesilip

• Post op dönemde OAK ile başlanır.

60

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

11

OAK -Dikkat

• Tromboproflakside OAK lar en uygun yol değilse başlanmamalıdır.

• Eğer OAK gerekli ise en uygun hedef INR elde edilmelidir.

• Eğer OAK en uygun tedavi ise optimal monitorizasyon sağlanmalıdır.

• Uzatılmış antikoagulasyonun etkisi gösterilmemişse devam edilmemelidir.

• Sonuçta bu temel kavramlara dikkat edilirse antikoagulasyona bağlı kanamalar ile başvuran hasta sayısı azalacaktır. (Hyers 2001, SIGN 1999)

61

Gelecekte Sorunlar

• Optimal antikoagulan tedavi süresi

• Warfarin en az ne kadar kullanılmalı

• Oral küçük -molekül direct thrombin inhibitor* - warfarin Etkinliği- güvenilirliliği

• DVT ve PE de Trombolitik tedavinin rolu

62

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com