Antimicrobial Stewardship

Insegnamenti Tradizionali

Definire la diagnosi

Scegliere l’antibiotico

Definire dosaggio e durata della terapia

Prevenire gli effetti collaterali

Ridurre la comparsa di antibiotico-resistenza

Start Smart – Then Focus Ashiru-Oredrope D et al JAC 2012; 67 (S1): i51-i63

Evidence-based optimal standards

– For routine antimicrobial use

Competence & educational programmes

– For all staff that use antimicrobials

Communicating

– Antimicrobial issues to all stakeholders

Auditing

– The impact and uptake of these processes

Optimizing

– Outcomes for patients who receive antimicrobials

Start Smart – Then Focus Ashiru-Oredrope D et al JAC 2012; 67 (S1): i51-i63

Improved cost-effectiveness of antimicrobial therapy

– Directly

Limiting the excess and inappropriate use

Prompting active iv-to-po switch therapy

– Indirectly

Reducing the risk of drug-related adverse events & associated costs

Promoting optimized and timely delivery of antimicrobials & thus

reducing unwanted consequences such as sub-therapeutic dosing and

treatment failure

Antimicrobial Stewardship:

Philosophy versus Practice Dodds Ashley ES et al Clin Infect Dis 2014; 59(S3): S112-121

Impact difficult to measure

Outcome and process measures as metrics

Antimicrobial use & costs are indicators most used

– By institutions to justify…. The effectiveness of AS programs

Use of more meaningful outcomes has been constrained by:

– Difficulties inherent to those measures

– Lack of funding and resoucres

– Inadequate study designs

AS programs can be made more credible by:

– Refocusing to target specific disease states

– Reassessing the usefulness of current metrics

– Integrating AS programs into institutional quality & safety efforts

Outcomes & Metrics for Antimicrobial Stewardship:

Survey of Physicians and Pharmacists Bumpass JB et al Clin Infect Dis. 2014 Oct 15;59 Suppl 3:S108-11

Survey to compare antimicrobial stewardship outcomes

Respondent opinion of important outcomes compared with

those collected as metrics were

– Antimicrobial use 15% vs 73%

– Antimicrobial cost 10% vs 73%

– Appropriateness of antimicrobial use 56% vs 51%

– Infection-related mortality rate 34% vs 7%

– Antibiotic-associated length of stay 22% vs 12%

Patient outcomes are important to many practitioners but

are rarely used as metrics

Stewardship Applicazioni

Etiologia MRSA

VRE

ESBL

KPC

R-FQ

MDR

Candida

Reparto

Chirurgia

– Profilassi & Terapia

Medicina Interna

DEA

Terapia Intensiva

Oncoematologia

Molecole / Consumo • Vancomicina, Carbapenemi, Fluorochinoloni…

• Daptomicina, Linezolid, Pip/tazo, Tigeciclina…

• Antifungini……

Diagnosi

• CAP

• HCAP

• HAP / VAP

• EI / BSI

• Tbc

• ….

Molinette: Elementi

Multidisciplinare

– Controllo delle infezioni & Direzione sanitaria

Campagna «watch the wash (hand-washing)»

– Farmacia

– Microbiologia & Malattie Infettive

– Medicina interna

Non restrittivo ab initio

– Meropenem & ciprofloxacina

Isolamento & corsi ICA

Profilassi in Chirurgia

– Linee guida

Prontuario terapeutico di riferimento

Sepsi

IFI nell’ospite critico e in Medicina Interna

Manuale di terapia antibiotica empirica

SEPSI ENTRO

5 GIORNI DI RICOVERO

SEPSI ALL’INGRESSO CON: 1. RECENTE RICOVERO (ULTIMO MESE)

2. FREQUENTI RICOVERI O TERAPIE ANTIBIOTICHE 3. IMMUNOSOPPRESSIONE (§) (STEROIDI, TRAPIANTO DI MIDOLLO O ORGANO

SOLIDO, HIV, NEUTROPENIA, RECENTE CHEMIOTERAPIA)

OPPURE

SEPSI ALL’INGRESSO

SENZA RECENTE RICOVERO

(ULTIMO MESE)

SEPSI DOPO

5 GIORNI DI RICOVERO

OPPURE

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

SCENARIO 2

TERAPIA PER MICRORGANISMI ACQUISITI IN COMUNITÀ

(§ ) CONSULTARE INFETTIVOLOGO PER TUTTI I PAZIENTI IMMUNODEPRESSI

SE IMMUNODEPRESSIONE VEDI SCENARIO 2(§)

SCENARIO 1

ORIGINE NON CONOSCIUTA (paziente non neutropenico): CEFTRIAXONE o (AMP/SB + AMG) (PIP/TZ o CEFEPIME + VANCO + AMG/CHINO se sepsi grave o shock settico) DA POLMONE: CEFTRIAXONE o AMP/SB (aspirazione) + AZITRO os o ev DA VIE URINARIE: CEFTRIAXONE o (GENTA + AMP) In prostatite: (CEFTRIAXONE o CIPRO) + AMG (PIP/TZ + AMG se sepsi grave o shock settico)

ADDOME: CEFTRIAXONE + METRO o AMP/SB nella sepsi e sepsi grave in assenza di perforazione o per peritonite localizzata PIP/TZ o (CEFEPIME + METRO + VANCO) o IM/MER nella sepsi e sepsi grave con peritonite diffusa e nello shock settico senza perforazione o con peritonite localizzata (PIP/TZ + VANCO + AMG) o (IM/MER + VANCO + AMG), considerare fluco o echinocandine, nello shock settico con peritonite diffusa

ANTIBIOTICOTERAPIA PER MICRORGANISMI NOSOCOMIALI (COMPRESI PSEUDOMONAS E MRSA)

1-2 ore

OPPURE

ORIGINE NON CONOSCIUTA (paziente non neutropenico): PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM (IM/MER + VANCO + AMG se sepsi grave o shock settico)

DA POLMONE: (PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM) + (LINEZ o VANCO) (IM/MER + LINEZ o VANCO + CHINO o AMG se insufficienza respiratoria acuta o sepsi grave o shock settico) DA VIE URINARIE: PIP/TZ o CEFEPIME o ERTAPENEM o AMG (IM/MER + VANCO se recente utilizzo o fallimento di altri antipseudomos o sepsi grave o shock) ADDOME: PIP/TZ o (CEFEPIME + METRO + VANCO) o IM/MER nella sepsi e sepsi grave senza perforazione o con perforazione localizzata, nella sepsi con peritonite diffusa e nello shock settico senza perforazione (PIP/TZ + VANCO + AMG) o (IM/MER + VANCO + AMG), considerara fluco o echinocandine, nella sepsi severa con peritonite diffusa e nello shock settico con peritonite localizzata o diffusa

AMP:AMPICILLINA; AMP/SB:AMPICILLINA-SULBACTAM; AMG:AMINOGLUCOSIDE; PIP/TZ:PIPERACILLINA-TAZOCATAM; VANCO:VANCOMICINA; LINEZ:LINEZOLID; CHINO:CHILONICO;

AZITRO:AZITROMICINA; GENTA:GANTAMICINA; METRO:METRONIDAZOLO; IM:IMIPENE-CILASTATINA; MER:MEROPENEM; FLUCO:FLUCONAZOLO.

SIRS: > 2 DI TEMPERATURA > 38°C O < 36°C – FC > 90 BPM – FR > ATTI MINUTO – GB > 12000/MICROL. SEPSI: SIRS + INFEZIONE DOCUMENTATA/SOSPETTA. SEPSI GRAVE: SEPSI + DISFUNZIONE

D’ORGANO. SHOCK SETTICO: IPOTENSIONE INDOTTA DA SEPSI CON PAOS < 90 MMHG NON RESPONSIVA A 500 CC DI SALINA + IPOPERFUSIONE PERIFERICA.

Healthcare Associated KPC-BSI:

The Time Has Come Corcione S & De Rosa FG et al Clin Infect Dis 2014

Gap

Antimicrobial stewardship

– Cultura – Attitudine – Impegno – Risultati - Dialogo

Risultati

– Indicatori

– Misurazioni

– Numeri

– Outcome

Consulenze infettivologiche

Direzione Sanitaria

– No solo supporto

– Fornire strumenti

The best time to plant a tree

was 20 years ago……

The second best time

is now

«Chinese Proverb»