23
TATALAKSANA KHUSUS FARMAKOLOGIS PENGGUNAAN OBAT ANTIPLATELET PADA STROKE Putu Aditya Saputra (0802005095) Thines Ramalingam (0802005189) I Putu Arya Narayana (0902005090) Ni Putu Popy Theresia Puspita (0902005169) PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2013

Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

TATALAKSANA KHUSUS FARMAKOLOGIS PENGGUNAAN OBAT ANTIPLATELET

PADA STROKE

Putu Aditya Saputra(0802005095)

Thines Ramalingam(0802005189)

I Putu Arya Narayana(0902005090)

Ni Putu Popy Theresia Puspita(0902005169)

PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2013

Page 2: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

PENDAHULUAN

STROKE

Defisit neurologi fokal/global

Mendadak

>24 jam /berakhir dengan kematian

oleh karena gangguan vaskuler.

Penyebab morbiditas & mortalitas utama

hampir di seluruh RS di Indonesia.

Satu dari 7 kematian disebabkan oleh stroke

dan dari 1.000 orang Indonesia, 8 di

antaranya pernah mengalami stroke baik

ringan maupun berat. (Depkes, 2012)

Page 3: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Beberapa obat telah terbukti bermanfaat

untuk pengobatan spesifik penyakit

serebrovaskular.

1. Obat–obatan anti trombotik: anti

koagulan, anti platelet dan trombolitik;

2. Obat yang melindungi sel saraf (nerve

cell protectants): calsium channel

blockers (nimodipine).

PENDAHULUAN

Page 4: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

TERAPI ANTI TROMBOTIK

Proses pembekuan darah berjalan melalui 3 tahap, yaitu:

1. Aktifitas tromboplastin;

2. Pembentukan trombin dari protrombin;

3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen.

SISTEM ANTI KOAGULAN DAN FIBRINOLITIK >> Penghentian pembekuan

darah

1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir.

2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati.

3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V &

VIII.

4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin III,

protein C dan S.

Page 5: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

TERAPI ANTI TROMBOTIK

Mempengaruhi proses trombosis atau mempengaruhi pembentukan bekuan

darah (clot) intravaskular, yang melibatkan platelet dan fibrin.

bekerja mencegah perlekatan (adesi) platelet dengan

dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan

platelet lainnya

mencegah pembentukan fibrin

OBAT ANTI PLATELET

mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin

sehingga membantu larutnya bekuan darah.

OBAT TROMBOLITIK

TUJUAN

Page 6: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

ANTI TROMBOSIT

menghambat agregasi trombosit terhambatnya pembentukan trombus (terutama sering pada sistem arteri)

Obat anti trombosit yang telah terbukti efektifitasnya dalam pencegahan stroke:• Aspirin (Asetosal, Asam Asetil-Salisilat)• Dipirimadol• Tiklopidin• Klopidogrel• Cilostazol• Trifusal (Grendis)

Page 7: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)

mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat pembentukan enzim cyclic endoperoxidase.

menghambat sintesa tromboksan A-2 (TXA-2) di dalam trombosit menghambat agregasi trombosit.

menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit tersebut secara permanen -- pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack).

Pada endotel pembuluh darah, menghambat pembentukan prostasiklin mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak.

Page 8: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Farmakokinetik : Mula kerja : 20 menit -2 jam. Kadar

puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak

berbanding lurus dengan besarnya dosis.

Waktu paruh: asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20

jam tergantung besar dosis yang diberikan.

Bioavailabilitas: tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan

lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.

ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)

Page 9: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Metabolisrne : sebagian dihidrolisa menjadi

asam salisilat selama absorbsi dan

didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan

tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati,

korteks ginjal , jantung dan paru-paru.

Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam

salisilat dan oksidasi serta konyugasi metabolitnya.

ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)

Page 10: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Farmakodinamik: Adanya makanan dalam lambung memperlambat

absorbsinya; pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi

lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 %

asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma.

Efek samping: nyeri epigastrium, mual, muntah ,

perdarahan lambung.

Tidak dianjurkan:

Pengobatan stroke pada anak di bawah usia 12

tahun (sindrom Reye).

Pada trimester terakhir kehamilan

Pada wanita menyusui.

ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)

Page 11: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Dosis : FDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi

2 atau 4 kali pemberian. Sebagai anti trombosit dosis 325

mg/hari cukup efektif dan efek sampingnya lebih sedikit.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis

80-320 mg/hari untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.

Kontra indikasi: hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay

fever, polip hidung, anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah.

lnteraksi obat: obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium

bikarbonat, alkohol clan, angiotensin -converting enzymes.

ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM

ASETIL-SALISILAT)

Page 12: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

10% pasien mengalami flushing dan nyeri kepala, maka sering diberikan dosis dipirimadol yang lebih kecil bersama aspirin atau antikoagulan oral.

Dipiridamol sering digunakan bersama heparin pada pasien dengan katup jantung buatan.

Obat ini juga banyak digunakan bersama aspirin pada pasien dengan TIA untuk mencegah stroke.

Efek samping yang paling sering yaitu nyeri kepala. Bioavailabilitas obat ini sangat bervariasi. Lebih dari 90% dipiridamol terikat protein dan mengalami sirkulasi enterohepatik. Masa paruh eliminasi bervariasi 1-12 jam.

DIPIRIMADOL

Eritrosit &sel endotel Adenosine

↑ Adenosine dlm plasma

Adenilat siklase

Trombosit

vasodilator

Uptake & metabolism

Page 13: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet

dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara

irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.

Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet

dan pelepasan isi granul platelet.

Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang

pernah mengalami stroke non kardioembolik.

Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.

• Awal kerja: diabsorbsi cepat. • Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. • Waktu paruh : 4-5 hari. • Bioavailabilitas : > 80%. • Metabolisme : terutama di hati• Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui

feses

Farmakokinetik :

TIKLOPIDIN

Page 14: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet

dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara

irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.

Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet

dan pelepasan isi granul platelet.

Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang

pernah mengalami stroke non kardioembolik.

Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.

• Awal kerja: diabsorbsi cepat. • Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. • Waktu paruh : 4-5 hari. • Bioavailabilitas : > 80%. • Metabolisme : terutama di hati• Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui

feses

Farmakokinetik :

TIKLOPIDIN

Page 15: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

• bioavailabilitas oral meningkat 20% bila diminum setelah makan ; pemberian bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal. 98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan lipoprotein.

Farmakodinamik

• Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi intoleransi terhadap aspirin.

Indikasi

• Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni, trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif (misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati berat.

Kontraindikasi

TIKLOPIDIN

Page 16: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Interaksi obat:

• aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol, heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik.

Efek samping :

• diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni, purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati. Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva, perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.

Hati-hati:

• Pada usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. Tidak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat. Penggunaan selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. Bila diberi pada wanita menyusui harus dihentikan menyusuinya.

Dosis:

• Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun. Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita yang tidak tahan dengan aspirin.

TIKLOPIDIN

Page 17: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

obat penghambat agregasi trombosit yang memiliki efek yang baik dan sering dipakai

pada pasien dengan TIA untuk mencegah terjadinya stroke.

Efek samping :•perdarahan, ketidaknyamanan saluran cerna, diare, ruam, Trombotic Thrombbocytopenic Purpura (TTP).

Pada pasien dengan resistansi aspirin dapat dibantu dengan pemakaian clopidogrel karena

efek peningkatan sensitivitasnya terhadap ADP

(adenosin difosfa t).

Dosis: 75mg/hari

KLOPIDOGREL

Page 18: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

secara cepat diabsorbsi dan mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu 2,4 jam setelah pemberian secara oral

Pemberian cilostazol yang direkomendasikan adalah 100 mg sebanyak dua kali sehari atau 50 mg sebanyak dua kali sehari. Pasien biasanya respon selama dua atau empat minggu setelah pemberian terapi

Efek samping yang muncul adalah nyeri kepala, dizzines dan takikardia

Kontraindikasi pemberian cilostazol pada kondisi gagal jantung, kelainan hemostasis atau pasien yang mengalami perdarahan seperti perdarahan lambung dan perdarahan intrakranial

CILOSTAZOL

derivat quinolone menghambat enzym phosphodiaterase III (PDE III), meningkatkan konsentrasi cAMP dan akibatnya adalah menghambat agregasi platelet.

memiliki efek vasodilator yang menghambat proliferasi otot polos vaskular dan melindungi dinding vaskular serta endothelium

Cilostazol juga menghambat lipopolisakarida yang dapat menginduksi apoptosis pada sel endothelium.

Page 19: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

merupakan turunan dari asam salisilat yang menghambat agregasi platelet.

merupakan pilihan yang baik dalam pengobatan dan pencegahan iskemia otak karena memiliki efek antithrombogenic serta efek neuroprotective.

Obat mengganggu

proses thrombogenesis

dengan menghambat

sintesis tromboksan dan meningkatkan

cAMP dan nitric oxide. Efek

neuroprotective adalah hasil dari efek antioksidan

dan efek antiinflamasi pada

jaringan otak.

Dosis: Dewasa sampai usia lanjut

: 600 mg/hari dalam dosis tunggal atau

terbagi atau 900 mg/hari dalam

dosis tunggal atau terbagi.

Kontra indikasi: Pasien dengan riwayat tukak lambung atau

tukak aktif, perdarahan,

pasien dengan resiko

perdarahan, pasien lemah

ginjal atau hati, hamil-

menyusui,anak usia kurang dari

18 tahun.

Efek samping: Dispepsia, sakit

kepala, nyeri abdominal,

nausea, sembelit,muntah, kembung,anoreks

ia.

TRIFLUSAL (GRENDIS)

Page 20: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Pengaruh terhadap mortalitas dan morbiditas stroke iskemik

• aspirin (160 mg atau 325 mg perhari) mengurangi kematian dan disabilitas ketika diberikan dalam 48 jam setelah stroke iskemik,

• studi analisis kombinasi pemberian aspirin dengan unfractionated heparin, LMW heparin tidak memperlihatkan penurunan mortalitas dari stroke ketika diberikan dalam 48 jam dari onset akut stroke iskemik.

Pengaruh antiplatelet pada rekurensi stroke.

• aspirin menurunkan risiko stroke iskemik berulang dari 2,1% menjadi 1,6%, namun risiko dari semua rekurensi stroke (hemoragik atau iskemik) tidak secara signifikan berkurang.

• aspirin secara signifikan mengurangi tingkat rekurensi stroke iskemik dari 3,9% menjadi 2,8%. • heparin, unfractionated heparin dan LMW heparin, bila digunakan dalam waktu 48 jam onset pada pasien dengan stroke iskemik

akut, tidak terbukti mengurangi tingkat rekurensi stroke

Page 21: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Resiko perdarahan yang berhubungan dengan pemberian agen antitrombotik

• Berdasarkan CAST (CAST 1007) dan IST (IST 1997), aspirin meningkatkan risiko perdarahan sistemik dan SSP.

• penggunaan unfractionated heparin (5000 U BID atau 12,500 IU BID) pada studi IST memperlihatkan peningkatan resiko perdarahan sistemik atau perdarahan intraserbral.

Kombinasi antiplatelet

• Inisiasi dini aspirin ditambah dengan extended-release dipyridamole aman dan efektif dalam mencegah disabilitas dengan pemberian inisiasi selama 7 hari setelah onset stroke

Page 22: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

Pasien dengan stroke iskemik akut dalam waktu 48 jam dari onset gejala harus diberikan aspirin (160-325 mg / hari) untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dari stroke, jika dijumpai kontraindikasi pemberian seperti alergi dan perdarahan gastrointestinal yang tak terlihat, dan pasien yang telah atau tidak bisa diterapi dengan recombinant tissue-type plasminogen activator. Tidak terdapat referensi yang kuat untuk merekomendasikan penggunaan agen antiplatelet lainnya pada akut stroke iskemik.

Meskipun terdapat beberapa bukti data yang menyebutkan penggunaan fixeddose dari subkutan heparin atau unfractionated heparin mengurangi rekurensi dari stroke iskemik, manfaat ini juga disertai peningkatan terjadinya perdarahan. Oleh karena itu, penggunaan heparin subkutan dan unfractionated heparin tidak direkomendasikan untuk mengurangi resiko kematian atau mortalitas dan morbiditas dari stroke.

Beberapa bukti lain juga merekomendasikan penggunaan kombinasi anti agregasi trombosit pada stroke iskemik, namun belum terdapat perbedaan yang signifikan pada kombinasi obat tersebut. Oleh karena itu aspirin dosis tunggal direkomendasikan pada terapi stroke iskemik.

KESIMPULAN

Page 23: Antiplatelet Pada Stroke (Edit)

TATALAKSANA KHUSUS FARMAKOLOGIS PENGGUNAAN OBAT ANTIPLATELET

PADA STROKEPutu Aditya Saputra (0802005095)Thines Ramalingam (0802005189)I Putu Arya Narayana (0902005090)Ni Putu Popy Theresia Puspita(0902005169)

PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2013