36
ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR Dr. Ülker Koçak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

antitrombolitik tedavi

  • Upload
    lytram

  • View
    273

  • Download
    5

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: antitrombolitik tedavi

ÇOCUKLARDA TROMBOEMBOLİK

HASTALIKLAR

Dr. Ülker Koçak

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı

Page 2: antitrombolitik tedavi

Prokoagülan

Antifibrinolitik

Antikoagülan

Profibrinolitik

HEMOSTAZ

Page 3: antitrombolitik tedavi

• Koagülasyon proteinleri düzeyleri çocukluk çağı

boyunca değişir

• Vit K bağımlı faktörler düşük (II, VII, IX, X, PC, PS)

• AT düşük Antikoagülan yanıtlarında farklılık

ÇOCUKLARDA HEMOSTAZ FİZYOLOJİSİ

Page 4: antitrombolitik tedavi

Yenidoğan ve gebelikte denge prokoagulan tarafta (doğum kanamasını önleyici fizyolojik durum)

Tromboza eğilim

YENİDOĞAN HEMOSTAZ

Page 5: antitrombolitik tedavi

1. Hastalıkların tedavi şansının artması

2. Kritik olarak hasta çocuklarda kateter kullanımı

3. Duyarlı ve ileri görüntüleme yöntemleri gelişmesi

4. Konjenital pretrombotik hastalıkların tanımlanması

21. yüzyıl – çocuk hasta – TROMBOEMBOLİ ciddi bir sorun

Page 6: antitrombolitik tedavi

• Sıklık çocukta erişkinden az (yenidoğan, adölesan) • 10.000 çocukta 0.07 • Hastaneye kabul edilen 10.000 çocukta 5.3

* Yenidoğanlarda 0.5/10.000/yıl * NICU 2.4/1000

Page 7: antitrombolitik tedavi

TROMBOZ OLUŞUMU

Page 8: antitrombolitik tedavi

• Faktör V Leiden mutasyonu

• Protrombin mutantı (F II 20210A)

• Disfibrinojenemi

• FVIII yüksekliği

• vWF

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Koagülasyon faktörleri

Page 9: antitrombolitik tedavi

• Protein C (PC) eksikliği

• Protein S (PS) eksikliği

• Antitrombin (AT) eksikliği

• ADAMST 13 eksikliği

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ İnhibitör faktörler

Page 10: antitrombolitik tedavi

• Hiperhomosisteinemi

Sistatyonin B-sentetaz eksikliği

MTHFR 677 C/T polimorfizmi

• Lp(a) yüksekliği

KALITSAL RİSK FAKTÖRLERİ Metabolik faktörler

Page 11: antitrombolitik tedavi

• Kateter

• Perinatal asfiksi

• Sistemik enfeksiyon/sepsis/DİK

• Hiperviskozite (dehidratasyon, polisitemi)

• Konjenital kalp hastalığı

AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Yenidoğan

Page 12: antitrombolitik tedavi

• Cerrahi, immobilizasyon, travma • Enfeksiyon (HIV, varisella) • Antifosfolipid sendromu, otoimmun hastalıklar • İnflamatuvar barsak hastalıkları • Renal hastalıklar (Nefrotik sendrom, HÜS) • Karaciğer hastalığı • Kemoterapi (L-asparaginaz, prednizon) • Talassemi, orak hücreli anemi • Oral kontraseptif kullanılması • Protrombin kompleks konsantreleri kullanılması

AKKİZ RİSK FAKTÖRLERİ Çocuk

Page 13: antitrombolitik tedavi

• Konjenital F V Leiden Disfibrinojenemi vWF PC eksikliği Familyal hiperkolesterolemi Hiperhomosisteinemi Lp (a)

ARTERİYEL TROMBOZ

• Akkiz Takayasu arteriti Kawasaki hastalığı Solid organ transplantasyonu Paroksismal nokturnal hemoglobinuri Kalp operasyonları Antifosfolipid sendromu

Page 14: antitrombolitik tedavi

• Derin ven trombozu (± kateter)

• Sinovenöz tromboz

• Pulmoner emboli

• Sağ atrial tromboz

• Renal ven trombozu

• Portal ven trombozu

• Purpura fulminans

KLİNİK-VENÖZ TROMBOZ

Page 15: antitrombolitik tedavi

• Kateter ±

• Aorta, iliak arterler, koroner arterler

gibi geniş ve orta ölçüdeki arterler

• Arteriyel iskemik stroke

KLİNİK-ARTERİYELTROMBOZ

Page 16: antitrombolitik tedavi

TANI • Klinik • Görüntüleme yöntemleri

• Renkli Doppler US • Anjiografi (konvansiyonel ve MR) • Lineogram • Sintigrafi • Ekokardiyografi

• D-dimer (özgül değil) • Protrombotik risk faktörleri laboratuvar testleri

Page 17: antitrombolitik tedavi

• Protrombin zamanı • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı • Trombin zamanı • AT, PC, PS (fonksiyonel ve antijenik) • APCR ve Faktör V Leiden mutasyonu • PT G20210A • Homosistein düzeyi • Lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları • Fibrinojen • FVIII düzeyi

LABORATUVAR TESTLERİ 1. basamak testleri

Page 18: antitrombolitik tedavi

• F IX, X, XI düzeyleri

• Lipoprotein a düzeyi

• Plazminojen düzeyi

• tPA düzeyi

• PAI-1 polimorfizmi

• Trombomodülin düzeyi

LABORATUVAR TESTLERİ 2. basamak testleri

Page 19: antitrombolitik tedavi

• Tedaviyi düzenlemek Purpura fulminans-PC konsantresi AT eksikliği-AT konsantresi Homosistinemi-vitamin

• İlaç dozunu ve süresini ayarlamak Lupus antikoagülanı vs daha yüksek INR

• Proflaksi yapabilmek (cerrahi, immobilizasyon,

oral kontraseptif, gebelik)

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA NEDEN YAPIYORUZ

Page 20: antitrombolitik tedavi

• Akut tromboz geçtikten 6 ay sonra

• Oral antikoagülan kesilmesinden 10 gün

sonra

• Doğru test tüpü, uygun miktar, taze örnek

• Hemolizli, lipemik, pıhtılı örnek uygunsuz

• Fonksiyonel testlerin yorumunda yaşa göre

normal değerler

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ? ZAMAN ve NE !

Page 21: antitrombolitik tedavi

• Aile öyküsü varsa ≥ 2 semptomatik VTE geçirmiş birinci derece akraba daha bulunması ve/veya ailede tekrarlayan idiyopatik VTE öyküsü

• Genç yaşta ilk atak

• Yineleyen ataklar

• Olağandışı bir bölgede tromboz

• Purpura fulminans

• Serebral ve karın içi tromboz

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLİR

Page 22: antitrombolitik tedavi

• Üst ekstremite trombozları

• Kateter ilişkili tromboz

• Kanser, SLE

• Arteriyel tromboz

• Arteriyel stroke

KALITSAL TROMBOFİLİ TARAMA ÖNERİLMEZ

Page 23: antitrombolitik tedavi

TEDAVİ

Page 24: antitrombolitik tedavi

• Venöz giriş

• Yaş-hemostaz özellikleri

• Antikoagülan tedaviye yanıt- monitorizasyon

• Kanama riski

• Diyet

• Büyüme ve gelişme

• Uyum sorunları

• Trombozun ciddiyeti

TEDAVİ

Page 25: antitrombolitik tedavi

• Antikoagülan tedavi Heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin Varfarin Yeni ajanlar (argatroban, fondaparinux)

• Replasman tedavisi (PC konsantreleri)

• Trombolitik tedavi (tPA, urokinaz, streptokinaz)

• Antiplatelet ajanlar-Arteriyel tromboz

TEDAVİ

Page 26: antitrombolitik tedavi

• Antitrombin aracılığıyla FII ve FXa’nın

katabolizmasına neden olur

• Kısa süreli antikoagülan etki için tercih edilir

• Doz: Yükleme-75-100U/kg, idame-20-25U/kg

• Anti-Xa aktivitesi 0.35-0.70 arasında veya

uyumlu APTT değerinde (60-85 sn) olmalı

• Farmakokinetik farklılık- terapötik düzey zor

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Heparin

Page 27: antitrombolitik tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

• Spesifik olarak FX’u inhibe eder, AT etkisi az

• Doz 1mg/kg SC, IV

• Anti-Xa aktivitesi 0.5-1.0 (haftada bir)

• Çocuklarda enoxaparin

Page 28: antitrombolitik tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Komplikasyonlar

• Kanama-protamin

• Heparinle indüklenen trombositopeni

• Osteoporoz

Page 29: antitrombolitik tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Oral Antikoagülanlar-Warfarin

• Vitamin K antagonistleri

• 0.1-0.2 mg/kg oral tek doz

• Etkisi geç başladığından heparinle köprü

• INR 2.0-3.0

• Enfeksiyon, diyet ve ilaçlardan etkilenir

• %20-40 kanama riski-Vit K, TDP, PCC

Page 30: antitrombolitik tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Yeni Ajanlar

Fondaparinux

• Selektif olarak FX’u inhibe eder, uzun etkili

Argatroban

• Direkt trombin inhibisyonu yapar

• Heparinle indüklenen trombositopenide kullanılır

Kanama riskleri az ama antidot yok

Page 31: antitrombolitik tedavi

ANTİTROMBOLİTİK TEDAVİ

• Plazminojeni plazmine çevirerek fibrini eritir

• Yaşamı, organları tehdit eden trombozlarda,

pulmoner embolide, arteriyel trombozlarda,

akut dönemde kullanılır

• tPA 0.5mg/kg/saat 6 saatlik infüzyon

• Trombosit sayısı > 100.000/ml, fibrinojen >

100mg/dl olmalı

Page 32: antitrombolitik tedavi

Akut - Pulmoner emboli - Kalbe yayılım - End-organ hasarı - Ölüm Kronik - Rekürren tromboemboli riski - Postflebitik sendrom - Uzun süreli antikoagülan nedeniyle kanama - Venöz giriş yeri yokluğu - Kateter replasmanı için tekrarlayan

anestezi/cerrahi girişimler

TROMBOZ KOMPLİKASYONLAR

Page 33: antitrombolitik tedavi

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ SÜRE

• Trombozun sayısı, bölgesi ve şiddeti

• Spontan tromboz vs kolaylaştırıcı etkenler

• Warfarin sırasındaki kanama öyküsü veya

monitorizasyon zorluğu

• Gebelik planı, travma şansının yüksek olduğu

durumlar

• Ailede etkilenen diğer bireylerin öyküsü

Page 34: antitrombolitik tedavi

VENÖZ TROMBOEMBOLİ TEDAVİ-SÜRE

Page 35: antitrombolitik tedavi

VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ

• Yoğun KT alan kalıtsal trombofili

• Majör cerrahi veya immobilizasyon riski olan

adölesanlar

• Yineleyen atakları olan hastalar

• APL sendromu