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A. VILLA / CAP-TV Paris 206/11/2013
Facteurs de risque
Hydrosolubilité :Forte (HCl, NH3, SO2)
Retenu dans les VASFaible (NOX, O3, CoCl3)
Pénétration et lésions distales Intermédiaire (Cl2, …, acroléine)
Lésions de même intensité de tout l’arbre respiratoire
A. VILLA / CAP-TV Paris 306/11/2013
Facteurs de risque
Granulométrie des aérosols :> 10 µm : lésions des VAS< 5 µm : lésions alvéolaires
Intensité de l’exposition Durée de l’exposition
A. VILLA / CAP-TV Paris 406/11/2013
Facteurs de risque
Age Activité physique Antécédents respiratoires
A. VILLA / CAP-TV Paris 506/11/2013
Réactions chimiques : exemple du chlore
Cl2 + H2O HCl + HOCl
2 HOCl 2 HCl + O2
A. VILLA / CAP-TV Paris 606/11/2013
Mécanisme lésionnel : exemple du chlore
Formation d’espèces réactives de l'oxygène : Ion superoxyde (O2-.), peroxyde d'hydrogène (H2O2), radical hydroxyle …
Formation : Via les neutrophiles recrutés et via un dysfonctionnement mitochondrial secondaires
A l’origine : Oedème Inflammation Bronchoconstriction Hyperréactivité prolongée des bronches
A. VILLA / CAP-TV Paris 706/11/2013White CW, Martin JG. Chlorine gas inhalation: human clinical evidence of toxicity and experience in animal models. Proceedings ofthe American Thoracic Society. 2010, Jul;7(4):257-63.
A. VILLA / CAP-TV Paris 806/11/2013
Mécanisme lésionnel : exemple du chlore
Mécanismes d’atteinte des voies aériennes lors de l’exposition à du chlore : L'hydratation du chlore gazeux (Cl2) conduit à la formation de HCl et HOCl
(acide hypochloreux). Espèces réactives de l'oxygène (ROS), telles que la superoxyde (O2 -.), le
peroxyde d'hydrogène (H2O2), et potentiellement radical hydroxyle peuvent être formés à la fois via les neutrophiles recrutés et via la dysfonction mitochondriale secondaire.
Myéloperoxydase des neutrophiles peuvent former de l’HOCl supplémentaires à partir du peroxyde d'hydrogène.
Induction de l'oxyde nitrique syntethase (iNOS) peut conduire à la formation d'oxyde nitrique (NO) et, secondairement, à la formation de peroxynitrite (ONOO-).
Toutes ces espèces réactives peuvent contribuer à une atteinte des voies aériennes : l'œdème et l'inflammation, la constriction immédiates des voies respiratoires, et la persistance de la réactivité des voies respiratoires.
A. VILLA / CAP-TV Paris 906/11/2013Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 4;342(18):1334-49.
A. VILLA / CAP-TV Paris 1006/11/2013
Syndrome de détresse respiratoire aiguë Dans la phase aiguë du syndrome (à droite), il y a à la fois une desquamation des cellules
épithéliales bronchiques et alvéolaires, avec la formation des membranes riches en protéines hyalines sur la membrane basale dénudées.
Les neutrophiles sont adhérant à l'endothélium capillaire et passent à travers l'interstitium endommagé dans l'espace aérien, qui est rempli de liquide riche en protéines.
Dans l'espace aérien, un macrophage alvéolaire sécrète des cytokines, l'interleukine-1, 6, 8 et 10, et le facteur de nécrose tumorale a (TNF-alpha), qui agissent localement pour stimuler le chimiotactisme des neutrophiles et leur activation.
L'interleukine-1 peut également stimuler la production de matrice extracellulaire par les fibroblastes.
Les neutrophiles peuvent libérer des oxydants, des protéases, des leucotriènes, et d'autres molécules pro-inflammatoires, comme le facteur d'activation plaquettaire (PAF).
Un certain nombre de médiateurs anti-inflammatoires sont également présents dans le milieu alvéolaire, dont l'interleukine-1-antagoniste des récepteurs, des récepteurs solubles facteur de nécrose tumorale, auto-anticorps contre l'interleukine-8, et des cytokines telles que l'interleukine-10 et 11 (non représentée).
L'afflux de liquide riche en protéines dans l'alvéole a conduit à l'inactivation de l'agent tensioactif. MIF représente le facteur d'inhibition des macrophages.
A. VILLA / CAP-TV Paris 1106/11/2013Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2000 4;342(18):1334-49.
A. VILLA / CAP-TV Paris 1206/11/2013
Syndrome de détresse respiratoire aiguë Sur le côté gauche de l'alvéole, l'épithélium alvéolaire est repeuplé par la prolifération et la
différenciation des cellules alvéolaires de type II. La résorption du liquide d'œdème alvéolaire est montré à la base de l'alvéole, avec le sodium et le
chlore transportés à travers la membrane apicale des cellules de type II. Le sodium est absorbé par le canal sodique épithélial (ENaC) et à travers la membrane
basolatérale des cellules de type II par la pompe à sodium (Na + / K +-ATPase). Les filières pertinentes pour le transport du chlore ne sont pas claires. L'eau est montrée se déplaçant à travers les canaux d'eau, les aquaporines, situées
principalement sur les cellules de type I. L'eau peut également traverser par une voie paracellulaire. Protéines solubles sont probablement principalement éliminées par diffusion paracellulaire et
secondairement par endocytose par les cellules épithéliales alvéolaires. Les macrophages éliminent les protéines insolubles et les neutrophiles apoptotiques par
phagocytose. Sur le côté droit de l'alvéole, le remodelage et la résolution progressive du tissu granulomateux et
des dommages intra-alvéolaires et la fibrose interstitielle sont affichés.
A. VILLA / CAP-TV Paris 1306/11/2013
Symptomatologie clinique
Irritation oculaire Irritation des VASRisque d’œdème laryngé
Irritation bronchiqueRisque de bronchospasme sévère
Irritation digestive
A. VILLA / CAP-TV Paris 1406/11/2013
Symptomatologie clinique
Phase de rémissionPeut manquer en cas d’exposition massive
OAP lésionnel :Classiquement retardé H6-H48
A. VILLA / CAP-TV Paris 1506/11/2013
Traitement initial
Oxygénothérapie Béta 2 adrénergiques Ventilation assistée
Si bronchospasme réfractaire Si OAP
Corticoïdes Si œdème laryngé
Antibiothérapie Si surinfection
A. VILLA / CAP-TV Paris 1606/11/2013
Traitement
Surveillance en milieu hospitalierAu moins 24hPour tous les malades symptomatiques
Les corticoïdes ont-ils un rôle de prévention ou de réduction du risque des pathologies pulmonaires liées à l’inhalation d’agents chimiques
De Lange DW et Meulenbelt JClinical toxicology2011, 49, 61-71
A. VILLA / CAP-TV Paris 1806/11/2013
Méthode Sélection d’articles dans des bases de données :
Pubmed Toxnet Cochrane Google scholar Embase
De 1966 à 2010 Mots clés :
Steroid Corticosteroid Lung injury Lung damage inhalation
A. VILLA / CAP-TV Paris 1906/11/2013
Résultats
Identification de 287 articles : Dont 118 études animales
Beaucoup d’articles étaient :des revues ou des cas cliniques
Treize articles retenus
A. VILLA / CAP-TV Paris 2006/11/2013
Rôle des corticoïdes : études animales Pas de bénéfice pour une atteinte
alvéolaire lors d’exposition aiguë : A des gaz faiblement solubles :
Dioxyde d’azote Ozone Phosgene
A des gaz solubles dans l’eau (exposition importante) : Chlore Ammoniac
A. VILLA / CAP-TV Paris 2106/11/2013
Rôle des corticoïdes : études animalesPhase de guérison : Corticoïdes peuvent être délétères :
entravent la division des cellules alvéolaires de type II
entravent la différenciation des cellules alvéolaires de type II en type I. Anomalie de ré-épithélialisation de l'alvéole
et de l'élimination de l’excès d'eau dans l'alvéole
A. VILLA / CAP-TV Paris 2206/11/2013
Rôle des corticoïdes : études animales Extrapolation à l’Homme ? :Différences :
Anatomiques Des systèmes de défense pulmonaire De la physiologie respiratoire
Modalités d’exposition des animauxCalendrier et voie d’administration des
corticoïdes
A. VILLA / CAP-TV Paris 2306/11/2013
Rôles des corticoïdes : études humaines Efficacité des corticoïdes non concluante :Type d’études :
Nombreux cas cliniques Quelques études transversales ont évaluées des
volontaires exposés à des gaz irritants.Caractéristiques des études :
Souvent le nombre de cas est faible La sévérité de l’intoxication mal définie
A. VILLA / CAP-TV Paris 2406/11/2013
Rôles des corticoïdes : études humaines Exposition légère à modérée à des agents
hydrosolubles (par exemple le chlore, l'ammoniaque) :
Corticothérapie améliore : Résistance des voies aériennes PaO2
Ne sont pas améliorée par les corticoïdes : Lésions pulmonaires sévères L’inflammation
A. VILLA / CAP-TV Paris 2506/11/2013
Rôles des corticoïdes : études humaines Les corticoïdes pourraient être utile dans les
premières heures après l'exposition si: Exposition légère à modérée à des agents
hydrosolubles La durée optimale du traitement :
Généralement, les études ont une trop courte durée de suivi
Si suivi plus long légère amélioration pour certaines variables initialement amélioration perdue plusieurs heures après l'exposition
A. VILLA / CAP-TV Paris 2606/11/2013
Conclusions
Efficacité des corticoïdes n’est concluante car : nombre insuffisant d’études contrôlées bien
structurées indications pour l'administration de corticostéroïdes
dans ce contexte ne sont pas claires Pas d'études humaines contrôlées pour des
expositions massives
A. VILLA / CAP-TV Paris 2706/11/2013
Conclusions
Effet bénéfique temporaire des corticoïdes sur :Lésions pulmonaires toxiques non-graves Et provoquées par des agents toxiques
hydrosolubles Aucun effet bénéfique sur les lésions
pulmonaires toxiques alvéolaire
A. VILLA / CAP-TV Paris 2806/11/2013
Conclusions
Effets nocifs des corticoïdesProlongation de la réaction inflammatoire
Effets secondaires des corticoïdes
A. VILLA / CAP-TV Paris 2906/11/2013
Complications secondaires
Surinfection bactérienneQuasi constante+/- hypersécrétion bronchique+/- desquamation muqueuse bronchiqueObstructions tronculaires et atélectasieAlvéolite nécrotique et abcès pulmonaire
A. VILLA / CAP-TV Paris 3006/11/2013
Séquelles
Hyperréactivité bronchique Bronchiolite oblitérante Sténose tronculaire Bronchectasies
A. VILLA / CAP-TV Paris 3106/11/2013
Syndrome de Brooks
1. Absence d’antécédents respiratoires2. Exposition unique à l’agent causal3. Gaz, fumée ou brouillard en concentration élevée4. Apparition dans les 24h et persistance pendant au
moins 3 mois5. Syndrome asthmatiforme6. Persistance d’un trouble ventilatoire obstructif7. Hyperréactivité bronchique au test à la méthacholine8. Elimination d’une autre pathologie respiratoire
A. VILLA / CAP-TV Paris 3206/11/2013
RADS
Histologie :Lésion des épithéliums bronchique et
bronchiolaireFibrose sous épithéliale Infiltrat inflammatoire sous muqueux sans
éosinophile
A. VILLA / CAP-TV Paris 3306/11/2013
RADS
Fréquence inconnue Facteurs prédictifs pas identifiésNature chimique de l’irritant ? Intensité et durée de l’exposition ?Antécédents respiratoires ?Atopie ?Tabagisme ?
A. VILLA / CAP-TV Paris 3406/11/2013
EFR
Boucle débit-volume et test à la méthacholineChez tous les patients symptomatiquesDans les mois suivants l’accident
A. VILLA / CAP-TV Paris 3506/11/2013
Epreuve aux B2 mimétiques Réactivité bronchique si :Augmentation d’au moins 12%
du VEMS ou de la CV ou de la CVF
Ou augmentation d’au moins 200 ml
A. VILLA / CAP-TV Paris 3606/11/2013
RADS
Traitement :Symptomatique Intérêt d’une corticothérapie systématique pas
démontré
A. VILLA / CAP-TV Paris 3706/11/2013
RADS
Evolution :Guérison 50%Stabilisation 25%Aggravation 25%Pas de facteur prédictif identifié
A. VILLA / CAP-TV Paris 3806/11/2013
RADS
Mécanismes discutés :Diminution du seuil de stimulation des
récepteurs de l’irritationAugmentation de la perméabilité de
l’épithélium aux irritantsLibération de leucotriènes pro-inflammatoires
Altération de la réactivité bronchique
A. VILLA / CAP-TV Paris 3906/11/2013
Causes reconnues de RADSAcide acétique Bromure de lithium
Acide chlorhydrique Butadiène
Acide nitrique Chloramine T
Acide phosphorique Chlore
Acide sulfurique Chlorure de zinc
Aldéhydes Chromates
Ammoniac Diéthylaminoéthanol
Anhydride sulfureux Fluorures
Fumées d’incendie Oxyde d’azote
Fumées de soudure Oxyde de calcium
Gaz lacrymogène Oxyde d’éthylène
Hydrazine Oxyde de vanadium
Hydrogène sulfuré Phosgène
Hydorxyde de sodium Propylène glycol
Isocyanates Tétrachloréthylène
Metam sodium Tétrachlorosilane,Trichlorosilanes
A. VILLA / CAP-TV Paris 4006/11/2013
Bronchiolite oblitérante
Inflammation bronchiolaire transpariétaleSyndrome obstructif distalPas de troubles de la perméabilité alvéo-
capillaireRadiographie normale
A. VILLA / CAP-TV Paris 4106/11/2013
BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) Atteinte alvéolaire associée à la
bronchiolite terminale Syndrome restrictif pur Opacités nodulaire à la radiographie du
thorax
A. VILLA / CAP-TV Paris 4306/11/2013
Fièvre des métaux
4 à 8 heures après l’exposition Goût métallique Céphalées, asthénie Myalgie, arthralgie Hyperthermie : 39 – 40 °C Frissons hypersudation Sensation d’irritation respiratoire +/- nausées, douleurs abdominales
A. VILLA / CAP-TV Paris 4406/11/2013
Fièvre des métaux
Auscultation thoracique :Normale
Radiographie pulmonaire :Normale
Hémogramme :Polynucléose neutrophile
A. VILLA / CAP-TV Paris 4506/11/2013
Fièvre des métaux
Fièvre et hyperleucocytose culminent :9 à 12 h après l’exposition
Guérison en 24 – 48 h Aucun traitement n’est nécessaire
A. VILLA / CAP-TV Paris 4606/11/2013
Fièvre des métaux
Tachyphylaxie habituelle Tolérance disparaît en cas de l’arrêt de
l’expositionFièvre du lundi
Pathologie discutéeActivation des macrophagesLibération de TNF, IL6, IL8
A. VILLA / CAP-TV Paris 4706/11/2013
Fièvre des métaux
Métaux responsableZinc (Zn)Aluminium (Al)Argent (Ag)Etain (Sn)Fer (Fe)Magnésium (Mg)
Attention si Cd, Hg, Mn
A. VILLA / CAP-TV Paris 4806/11/2013
Inhalation de fumées de zinc
Fièvre des métaux Plus rarement :Asthme allergiquePneumopathie d’hypersensibilité
A. VILLA / CAP-TV Paris 4906/11/2013
Fièvre des polymères
Induite par dégradation thermique du PTFE
Même tableau que la fièvre des métaux Mais risque OAP lésionnelSurveillance hospitalière 24h
Quelques cas de fibrose pulmonaire au décours
A. VILLA / CAP-TV Paris 5106/11/2013
Syndrome toxique des poussières organiques Induit par une exposition massive à des
poussières organiques Syndrome pseudo-grippalFièvre, myalgiesCéphalées, asthénieSensation d’irritation des voies aériennes
Débute 4 – 12 h après exposition
A. VILLA / CAP-TV Paris 5206/11/2013
Syndrome toxique des poussières organiques Auscultation :NormaleOu râles bronchiques
Radiographie pulmonaire :Normale
EFR :Généralement normaleParfois syndrome restrictif +/- DLCO
A. VILLA / CAP-TV Paris 5306/11/2013
Syndrome toxique des poussières organiques Tableau proche de celui du poumon de fermier
mais : Pas d’anticorps précipitant Régression spontanée en quelques heures à
quelques jours Pathologie discutée :
Rôle des mycotoxines et endotoxines bactériennes Activation macrophagique et libération de cytotoxines