Upload
susana-araujo
View
353
Download
18
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Apuntes de Enfermeria geronto- geriatrica
Citation preview
RMRV
Universidad de GuanajuatoFacultad de Enfermería y Obstetricia de León
APUNTES
ENFERMERÍA
GERONTOLÓGICO -
GERIÁTRICA
ROSA MARIA RICO VENEGAS
1
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Enero 2002
Si tengo que llegar a muy viejo,
quiero tener algo deindividualidad, encanto y talento.
Que no me vea rechazadocuando esté marchito, gastado y
débil,sino solicitado y apreciado
como una magnifica antigüedad.
Contenido
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
2
RMRV
Págs.UNIDAD I: Consideraciones Generales Sobre el Envejecimiento
1.- Marco conceptual Geronto-geriatría______________________________________
1.1.- Porque estudiar Geronto-geriatría ?____________________________________
1.2.-Factores que intervienen en el envejecimiento de la
población________________
1.3.- Conceptos generales_________________________________________________
(a)Gerontologia____________________________________________________
(b)Geriatría______________________________________________________
(c) Objetivos de la Geriatría__________________________________________
(d)Demografía y distribución de las atenciones sanitarias_____________________
(e)La transición demográfica hacia el envejecimiento
poblacional_______________
(f) Un modelo global del proceso_______________________________________
UNIDAD 2: TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO
2.1.-Envejecimiento humano y su estudio____________________________________
2.2.- Mortalidad y envejecimiento de la población:___________________________
2.3.- Envejecimiento de los órganos y sistemas________________________________
2.4.- Concepto de viejo – senescencia_______________________________________
2.5.- Tipos de edades____________________________________________________
2.6.- Tipos de ancianos___________________________________________________
UNIDAD 3 : Proceso de Envejecimiento Cambios Físicos_________________________
3.1.- Cambios que presenta la célula (Cuidados)______________________________
3.2.- Piel y uñas (Cuidados)_______________________________________________
3.3.- Pelo (Cuidados)_____________________________________________________
3.4.- Ojos (Cuidados)____________________________________________________
3.5.- Oídos (Cuidados)___________________________________________________
3.6.- Aparato músculo esquelético (Cuidados)_________________________________
3.7.- Huesos: (Cuidados) _________________________________________________
3
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
3.8.- Boca (Cuidados) ____________________________________________________
3.9.- Aparato digestivo (Cuidados)__________________________________________
3.10.- Aparato cardiovascular (Cuidados)_____________________________________
3.11.- Dinámica cardiocirculatoria (Cuidados)__________________________________
3.12 .- Aparato respiratorio (Cuidados)______________________________________
3.13.- Aparato urinario (Cuidados) __________________________________________
3.14.- Sistema nervioso central (Cuidados)____________________________________
UNIDAD 4: Trastornos Comunes en la Vejez
4.1.- Trastornos comunes sólo en la vejez_____________________________________
4.2.- Hidrocefalia normotensiva____________________________________________
4.3.- Hipotermia accidental_______________________________________________
4.4.- Incontinencia urinaria________________________________________________
4.5.- Problemas de mayor prevalencia en la población de
ancianos:__________________
4.6.- Trastornos que se presentan de forma NO habitual en los
ancianos___________
UNIDAD 5: Factores de Riesgo____________________________________________
5.1.- Escala de Norton – Crichton_________________________________________
5.2.- Presentación atípica de enfermedades Geriátricas__________________________
5.3.- Postulados
Geriátricos___________________________________________________________
5.4.- Repercusión del envejecimiento________________________________________
UNIDAD 6 : Enfermeria Geronto – Geriátrica_________________________________
6.1.- Enfermera Gerontológico_____________________________________________
6.2.- Principios de Enfermería fundamental en la atención al
anciano_______________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
4
RMRV
6.3.- Principios básicos en el cuidado de los ancianos____________________________
6.4.- Funciones ________________________________________________________
6.5.- Responsabilidades de las Enfermeras __________________________________
6.6.- Signos vitales geriátricos____________________________________________
UNIDAD 7 : Características de la Atención a los Ancianos desde la Atención
Primaria____
7.1.- Objetivos y acciones de la Educación Sanitaria__________________________
7.2.- Papel de la enfermera en la Educación Sanitaria___________________________
7.3.- Atención domiciliaria________________________________________________
7.4.- El domicilio como espacio que aporta Calidad de Vida________________________
7.5.- Actividades que se desarrollan en la Atención domiciliaria____________________
7.6.- Intervención de los familiares_________________________________________
7.7.- Participación de la enfermera en los Cuidados a los ancianos en la
Comunidad_____
7.8.- Centros de día____________________________________________________
7.9.- Asociaciones (INSEN)_______________________________________________
7.10.- Residencias de ancianos (asilos)________________________________________
7.11.- Unidades de convalecencia y Rehabilitación_______________________________
7.12.- Unidades de Hospitalización__________________________________________
7.13.- Planes y Programas Gerontológico_____________________________________
7.14.- Hospitalización de agudos.____________________________________________
7.15.- Unidades de media estancia
7.16.- Atención prolongada________________________________________________
7.18.- Hospital de día____________________________________________________
7.19.- Atención médica y de enfermería en domicilio___________________________
7.20 .- Hospitalización a domicilio___________________________________________
7.21.- Promoción de la salud del anciano______________________________________
UNIDAD 8 : Aspectos Generales de la Evaluación de los Ancianos___________________
5
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
8.1.- La escalas de valoración en enfermería_________________________________
8.2.-Historia clínica geriátrica de enfermería________________________________
8.3.- Nivel de independencia______________________________________________
8.4.- Programas de atención de enfermería para prevenir el deterioro
funcional en ancianos hospitalizados._________________________________
8.5.- Peligros de la hospitalización de personas de edad
avanzada_________________
UNIDAD 9 : Protocolos y Modelos de Estimulación Geriátricos
9.1..- Protocolo de Rehabilitación Temprana________________________________
9.2.- Protocolo de Ulceras por Presión_______________________________________
9.3.- Protocolo de Deficiencia Nutricional____________________________________
9.4.- Protocolo de Incontinencia____________________________________________
9.5.- Protocolo de Confusión o Delirio_______________________________________
9.6.- Protocolo de Prevención de Caídas_____________________________________
9.7.- Protocolo de Lesión Funcional _________________________________________
9.8.- Protocolo de Alteración del Sueño______________________________________
9.9.- Principios Básicos de la Terapéutica_____________________________________
9.1.2.-Modelos d e Estimulación____________________________________________
9.1.3.- Objetivos de la Estimulación Cognitiva________________________________
9.1.4.- Tipos de Terapias_________________________________________________
(a) .- Estimulación a la memoria_______________________________________
(b) .- Orientación a la realidad_________________________________________
(c) .- Estimulación sensorial__________________________________________
(d) .- Reminiscencia_________________________________________________
(e) .- Socialización__________________________________________________
9.1.5.- Lineamientos Generales____________________________________________
UNIDAD 10 : Auto cuidado y Educación para la Vejez
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
6
RMRV
10.1.- Principios del autocuidado___________________________________________
10.2.- Concepto_______________________________________________________
10.3.- Filosofía educativa________________________________________________
10.3.- Enseñanza en el adulto mayor_______________________________________
10.4.- Objetivos del autocuidado__________________________________________
10.5.- Consideraciones para el Autocuidado__________________________________
10.6.- Factores que influyen en el anciano para llevar a cabo el
autocuidado________
10.7.- Consideraciones en la educación para la salud___________________________
10.8.- Objetivos del manejo correcto______________________________________
UNIDAD 11 : Síndromes Geriátricos
11.- Síndrome de Inmovilidad______________________________________________11.1.- Conceptos generales________________________________________________11.2.- Inmovilidad aguda__________________________________________________11.3.- Encamamiento_____________________________________________________11.4.- Complicaciones____________________________________________________11.5.-Yatrogenia________________________________________________________11.6.- Consecuencias de la inmovilidad________________________________________11.7.- Valoración de la movilidad____________________________________________11.8.- Medidas preventivas del Síndrome de Inmovilidad______________________11.2.- ULCERAS POR PRESION___________________________________________
11.2.1.-Definición _______________________________________________________11.2.3.- Epidemiologia____________________________________________________11.2.4.- Etiología_______________________________________________________11.2.5.- Factores de riesgo________________________________________________11.2.6.- Puntos de presión mas comunes:______________________________________11.2.7.- Clasificacion____________________________________________________11.2.8.- Prevención y modificación de los factores de riesgo:______________________11.2.9.- Tratamiento_____________________________________________________
11.3.- Protocolo de Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión
I Introducción_________________________________________________________II - Prevención ________________________________________________________A) Factores de Riesgos Extrínsecos ________________________________________B) Factores de Riesgos Intrínsecos. ________________________________________II-A.- Herramientas para evaluar los riesgos_________________________________II-B.- Reducción de la presión _____________________________________________1) Cambios postulares. __________________________________________________2) Superficies y mecanismos para disminuir la presión. ___________________________II-C.- Limpieza y cuidado de la pie__________________________________________
7
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
II-D.- Adecuado aporte nutricional._________________________________________ Educación y formación________________________________________________III – Estadios de las Ulceras por presion. ____________________________________IV - Cicatrizacion ______________________________________________________1) Fase Catabólica o Desasimilativa. _________________________________________2) Fase de Contracción. __________________________________________________3) Fase Anabólica o Asimilativa. ____________________________________________4) Fase de Epitelización. _________________________________________________V - Tratamiento________________________________________________________A.- Esfera clínica ______________________________________________________B.- Esfera nutricional. ___________________________________________________C.- Esfera ambienatl de la UP. _____________________________________________1) Evitar la presión sobre la UP.2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.________________________________3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP. ___________________4) Control y tratamiento de la infección. _____________________________________5) Tratamiento del Dolor________________________________________________
UNIDAD 12 : Estados depresivos Geriátricos_________________________________
12.1.- Causas__________________________________________________________
12.2.- Depresión asociada con los trastornos psiquiátricos____________________
12.3.- Cuadro clínico____________________________________________________
12.4.- Clasificación en el dsm lll____________________________________________
12.5.- Depresión atípica__________________________________________________
12.6.- Características de la depresión atípica básica___________________________
12.7.- Clasificación de Nelson______________________________________________
12.8.- Diagnostico______________________________________________________
12.9.- Tratamiento______________________________________________________
12.10.- Recomendaciones_________________________________________________
12.2.- Características etiopatogenicas y clínicas de los estados de ansiedad
y neurosis en la vejez___________________________________________
12.2.1.- Causas somáticas de ansiedad________________________________________
12.2.2.-Delirio_________________________________________________________
12.2.3.- Factores y predisponentes_________________________________________
12.2.4.- Causas Clínicas___________________________________________________
12.2.5.- Clasificación____________________________________________________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
8
RMRV
12.2.6.- Evaluación_____________________________________________________
12.2.7.- Tratamiento____________________________________________________
12.2.8.- Depresiones asociadas a otros trastornos psiquiátrico_____________________
UNIDAD 13 : La familia del anciano_________________________________________
13.1.- Dinámica familiar_________________________________________________
13.2.- Signos y síntomas proceso en el anciano ______________________________
13.3.- Signos y síntomas precoces en la persona que cuida al
anciano______________
13.4.- Signos y síntomas tardíos en el anciano______________________________
13.5.- Pronostico_____________________________________________________
13.6.- Complicaciones__________________________________________________
13.7.- Cuidados de enfermería____________________________________________
13.8.- Tratamiento____________________________________________________
13.9.- Manejo en la institución asilar_______________________________________
UNIDAD 14 : Ergoterapia para el Anciano____________________________________
14.1.- Definición____________________________________________________
14.3.- Objetivos físicos__________________________________________________
14.4.- Objetivos psicológicos______________________________________________
14.5.- Objetivos socioeconómicos___________________________________________
14.6.- Medidas de control y seguridad________________________________________
14.7.- Índice de independencia de Katz de las actividades de la vida
diaria______
14.8.- Dispositivos de ayuda para los pacientes
incapacitados_________________
14.9.- Aspectos éticos de la asistencia en geriatría_____________________________
14.2 Nutricion en el anciano___________________________________________
UNIDAD 16: Atención al paciente terminal_________________________
16.1.- Problemas concretos a los que se enfrentara el personal de salud__________
9
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
162.- Perdidas físicas en la vejez _________________________________________
a).- Puntos a considerar en relación a las perdidas físicas ______________
b).- Implicaciones ____________________________________________________
16.3.- Perdidas sociales en la vejez _________________________________________
a).- Problemas que generan las perdidas sociales ___________________
16.4.- Perdidas psicológicas en la vejez _____________________________________
16.5.- Puntos a tener en mente al interactuar con el anciano__________________
16.6.- Problemas que generan las perdidas psicológicas propuestas ________
16.7.- .- Eutanasia_____________________________________________________
16.8.- Clasificacion_____________________________________________________
UNIDAD 17 : Cuidados Paliativos en el Adulto Mayor____________________________
17.1.- Definición de Cuidados Paliativos______________________________________
17.2.- Definición de enfermedad terminal____________________________________
17.3.- Definición de cuidados terminales ____________________________________
17.4.- Factores pronostico en el paciente geriátrico_________________________
17.4.- Control de síntomas_______________________________________________
17.6.- Cuidados paliativos ¿ hacia donde vamos?________________________________
UNIDAD 18 : Manejo ético del paciente terminal
18.1.- Aspectos éticos de la benemortasia ____________________________________
18.2.- Manejo ético y humano del paciente terminal y su entorno familiar._______
18.3.- Humanismo en los servicios de enfermería______________________________
18.4.- Pensamientos y sugerencias para reflexionar al hablar sobre la muerte y
el paciente moribundo____________________________________________
18.2.- Declaración de la Federación Internacional de la vejez sobre los Derechos
y responsabilidades de las personas de edad__________________________
Reflexion____________________________________________________________
Bibliografía___________________________________________________________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
10
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Presentación
La Atención de Enfermería al Anciano requiere una preparación muy
especial, para ayudar en la promoción y mantenimiento de una
calidad de vida aceptable. En la persona de edad, debido a su propia
evolución biológica, se producen cambios fisiológicos normales que
deben ser identificados con objetividad y diferenciados de los cambios
patológicos que sufre o puede sufrir.
Establecer la relación de ayuda que el anciano precise durante la
etapa final de su existencia pueda resultar dificultoso. Este llega al
final del camino con su bagaje cultural y vivencial humano, positivo o
negativo, que le hará asumir y vivir de manera diferente y personal
ese último tramo de su vida.
El como haya efectuado su aprendizaje, él como se haya desarrollado
su vida interior, las experiencias acumuladas, van a tener una
indudable influencia en su forma de afrontar esa nueva etapa.
De ahí que si queremos que nuestra ayuda sea eficaz, deberemos
conocer lo mejor posible la manera cómo han sido vividas esas
experiencias y la actitud vital de cada anciano al que hemos de
prestar nuestros cuidados parar eso, se requiere personal de
enfermería con una preparación de calidad, que le permita prestar
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
12
RMRV
atención integral acorde a las necesidades de la gente de la tercera
edad y con alto nivel competitivo.
Justificación:
Las expectativas de vida generan la necesidad de hacer investigación
en el campo de la Geriatría y Gerontología por lo que es importante
participar en foros internacionales , en países con gran experiencia en
el cuidado del anciano.
Casi un millón de personas cruza cada mes el umbral de los 60 años.
En el siglo XX ha aumentado mucho, en términos absolutos y
relativos, el numero de personas mayores en los países desarrollados
y en los países en desarrollo. Por ello, enfermería dedica y dedicara
una atención mas cuidadosa a la cuestión del envejecimiento
saludable .
Ya que además hacia el año 2020 la población mundial contara con
mas de 1.000 millones de personas de edad superior a 60 años; y mas
de 700 millones vivirán en los países en desarrollo.
Consecuencias para enfermería:
13
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Al aumentar la esperanza de vida crece el numero de personas
mayores que necesitan una gama mas amplia de servicios de salud
que incluyen los de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, rehabilitación, cuidados de enfermedades agudas o
crónicas y cuidados paliativos. El objetivo de la atención de
enfermería es ayudar a las personas mayores a conseguir la salud,
bienestar y calidad de vida óptimos que quieran quienes reciben los
cuidados o que sean coherentes con los valores y deseos conocidos
de la persona.
Se reconoce que la atención de enfermería es el mayor
componente de los servicios necesarios para cuidar a los frágiles,
enfermos y moribundos y que contribuye cada vez mas al
mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad.
La investigación de enfermería indica que los mayores describen a
menudo la salud como un ” estado de la mente “. Cuando hablan
de salud tienden a dar importancia a los atributos psicológicos a
las relaciones sociales y la actitud hacia la vida, mas bien que el
estado físico.
Se reconoce entonces que cada vez mas la atención a mayores es
una especialidad de enfermería que requiere conocimientos y
capacidades profesionales .
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
14
RMRV
Por lo que las enfermeras debemos mantener el nivel de
competencia, planificar y dispensar cuidados de calidad, delegar
tareas con garantía, y evaluar los servicios dispensados a la
pobacion de adultos mayores.
15
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Correlaciones de la Longevidad
Factores Genéticos
LONGEVIDAD
Sanidad e Higiene
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
Personalidad
Inteligencia
ActividadAdaptaciónContacto
social
16
RMRV
MARCO CONCEPTUAL GERONTO-GERIATRÍA
PORQUE ESTUDIAR GERONTO-GERIATRÍA ?
Una de las nuevas realidades de nuestro tiempo esta representada
por el envejecimiento de la población. En México sabemos que el 5%
de nuestra población tiene mas de 60 años, se espera que para el año
2000, la población de ancianos corresponderá al 6%.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL ENVEJECIMIENTO DE LA
POBLACIÓN
DESCENSO DE LA TASA DE NATALIDAD
La disminución del numero de nacimientos, principalmente en los
países
desarrollados.
DESCENSO DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
Control de enfermedades transmisibles; nuevas generaciones con
mayor esperanza
de vida.
17
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
AVANCES TECNOLÓGICOS
El avance tecnológico, especialmente en el área de medicina, ha
traído como
consecuencia aumento de la duración de la vida de los
individuos.
AUMENTO DE LA DURACIÓN DE LA VEJEZ
El aumento de la duración de la vida es la responsable del
incremento de la
duración de la vejez. Este fenómeno crea la aparición de etapas o
períodos
diferenciados, dentro de la población mayor de 65 años.
CONCEPTOS GENERALES
GERON-GERONTOS:
( viejo - anciano) de aquí el origen de los términos Geriatría y Gerontología.
GERONTOLOGÍA
La gerontología es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento
de los seres humanos y de l hombre desde todos sus aspectos,
biológico, psicológico, social, cultural y económico. Por esta razón la
Gerontología es de interés para muchas disciplinas, y es el estudio
conjunto de todas ellas, lo que trata de dar solución a la variedad de
problemas que se derivan del proceso de envejecimiento.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
18
RMRV
GERIATRÍA
En España, en 1947 se creo la Sociedad Española de Gerontología, el
primer Congreso Nacional de Geriatría se celebro en 1950. En esta
Sociedad se definió la Geriatría como :
“ Rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos
terapéuticos,
preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos “.
OBJETIVOS DE LA GERIATRÍA
Prevención del deterioro funcional y la mejor calidad de vida a
través de la prevención, diagnostico y tratamiento oportuno.
Destaca la importancia de la educación para la salud, para
promover el autocuidado.
Geriatría pasa a ser un área integradora ya que implica acciones de
diagnostico, terapéutica, medicina interna, de fomento a la salud,
preventivos sociales, y a la vez incorpora la administración y
coordinación de servicios para la vejez, además la de la formación y
desarrollo de recursos humanos.
19
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
DEMOGRAFÍA Y DISTRIBUCIÓN DE LAS ATENCIONES SANITARIAS
El 4 % de los norteamericanos tenían más de 65 años cuando se inició
este siglo: en la actualidad, representan más del 12 % (32 millones,
con un aumento superior a los 1.000 diarios). Se estima que en el año
2030, cuando los pertenecientes a la generación posterior a la II
Guerra Mundial alcancen los 80 años, habrá más de 70 millones de
norteamericanos (1:5) > 65 años y se espera que el porcentaje de los
" > 85" experimente el mayor crecimiento respecto a cualquier edad.
En la actualidad, las personas que llegan a los 65 años, lo hacen en
unas condiciones de salud mejores que sus antecesores. La idea de
vejez, en su convencional pero errónea imagen de "un grave deterioro
después de los 65", puede aplicarse con mayor propiedad a la
población que ha superado los 80-85 años (los "viejos-viejos"), la cual
es principalmente femenina, ya que las mujeres tienen una
supervivencia mayor que los varones. La expectativa de vida en el ser
humano (estimada hoy en día en 110-120 años) ha cambiado poco en
comparación con el importante aumento en la expectativa media de
la vida en este siglo. Aunque los ancianos constituyen un grupo cada
vez más sano y activo, se presentan algunos problemas,
especialmente después de los 75 años. El problema que supone estar
afecto de diversas enfermedades se ve agravado por las condiciones
sociales, la vulnerabilidad emocional y la pobreza (ya que estos
individuos deben sobrevivir con sus propios recursos y con su pareja
de edad similar).
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
20
RMRV
Actualmente, un varón de 65 años tiene una expectativa de vida de
13 años; si vive hasta los 75, aún tiene 9 años más por delante. Una
mujer de 65 años vivirá, en promedio, más de 18 años, y a la edad de
75 aún tiene una expectativa de vida de 12 años más. Obviamente,
las mujeres viven 8 años más que los varones, probablemente como
consecuencia de factores genéticos, biológicos y ambientales. Las
diferencias entre supervivencias casi no se han reducido, a pesar de
que las mujeres fuman más y se están introduciendo en los trabajos
tradicionales de los varones. Es probable que las mujeres siempre
vivan más que los varones.
El cuidado de este número creciente de ciudadanos ancianos y
enfermos obliga a una extraordinaria demanda de los sistemas
tradicionales de cuidado de la salud, los cuales aumentan de forma
desproporcionada, ya que las personas de edad, al presentar más
enfermedades y mayores secuelas psicosociales como complicación,
utilizan más los servicios médicos y de asistencia social. En la
población de EE.UU., aunque sólo constituyen el 12 %, los ancianos
ocupan más del 40 % de las camas de nuestros hospitales reservados
a enfermos agudos, compran más del 30 % de todos los fármacos
recetados (y el 40 % del gasto en farmacias) y gastan el 30 % de
nuestros presupuestos de salud de más de 600.000 millones de
dólares (más del 50 % del presupuesto federal de salud). El costo de
los cuidados en residencias geriátricas fue de 21.000 millones de
dólares en 1980 y está previsto que alcance los 50.000 millones en
1990. En 1972, las camas en residencias geriátricas empezaron a
superar las camas hospitalarias para enfermos agudos. De las
21
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
1.500.000 camas asistenciales en EE.UU., el 90 % está ocupado por
pacientes > 65 años, a pesar de que menos del 5 % de los americanos
> 65 años viven en residencias geriátricas o instituciones similares.
Otras formas de contemplar los mismos datos proporcionan
perspectivas distintas. Entre las personas " > 65", el 40 % permanece
en una residencia geriátrica antes de la muerte, y de los que
sobreviven hasta después de los 80, más del 50 % muere en una
residencia geriátrica. Las camas de las residencias geriátricas en
EE.UU. sobrepasan las camas hospitalarias para agudos, aunque el
número de ancianos inmovilizados que viven en sus casas es el doble
del de los que habitan en las residencias geriátricas; el 25 % de los
ancianos que siguen residiendo en sus casas no tienen parientes
vivos. Una parte de nuestra población > 65 años ingresa en una
institución o presenta un elevado riesgo de futura institucionalización
(en particular en ausencia de servicios comunitarios). Estos
aproximadamente 6 millones de ancianos americanos consumen una
parte desproporcionada de los recursos sanitarios. Una atención
especial a sus necesidades y a su función puede añadir calidad y años
a sus vidas sin aumentar los costos.
Unos estudios, realizados a comienzos de la década de 1950 en
Escocia, valoraron la respuesta de los ancianos a la enfermedad,
ilustrando cualitativamente las distintas solicitudes de los sistemas
tradicionales sanitarios. Cada paciente tenía un médico responsable
para una atención ambulatoria continuada, el consultorio del médico
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
22
RMRV
estaba situado de forma adecuada y el servicio era gratuito para el
paciente. Aunque este sistema parecía correcto, un número
importante de pacientes presentaba múltiples problemas sanitarios
que eran desconocidos por el médico responsable. Los problemas que
se pusieron de manifiesto al examinar la historia, la exploración física
y las pruebas de laboratorio no eran esotéricos. En los ancianos, con
frecuencia no se diagnosticaban una serie de procesos morbosos que
podían tratarse, como anemias por déficit de Fe o de B12, insuficiencia
cardíaca congestiva, hemorragias GI, diabetes mellitus no
controladas, tbc activa, alteraciones de los pies que interferían en la
deambulación, alteraciones orales que dificultaban la alimentación,
defectos susceptibles de corrección en la audición y la visión e
incidencia elevada de demencia y depresión. Entre las características
importantes de la enfermedad en la edad avanzada destacan las
siguientes:
1. Los pacientes de edad tienden a ocultar signos y síntomas que
pueden iniciar enfermedades importantes con posibilidad de
tratamiento. Los ancianos, al igual que la gente joven, creen que la
edad avanzada es una época de enfermedades e incapacitaciones, y
que el hecho de no encontrarse bien es natural y forma parte del
envejecimiento. Los pacientes de edad con síntomas tienden a
referirlos sólo a los familiares, quienes, al menos en la mitad de los
casos, no siguen su evolución. La prevalencia de la depresión,
combinada con el deterioro progresivo de la edad avanzada y la
incomodidad de la enfermedad, reduce el interés en volver a
recuperar la salud. Las alteraciones en el razonamiento impiden que
23
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
el paciente acuda al médico y reducen la investigación diagnóstica de
éste. Los ancianos actuales vivieron la época en que los hospitales
eran lugares donde se iba a morir, y se muestran reticentes a buscar
ayuda.
2. El fenómeno de la multiplicidad de las alteraciones en los ancianos
complica e interfiere en el diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades. En un estudio se comprobó un promedio de 6
enfermedades entre varios miles de personas, y en la mitad de los
casos el médico de cabecera no era consciente de su existencia. La
enfermedad en un sistema orgánico ataca a otro sistema debilitado, lo
que inicia una cadena irreversible de deterioros, pasando múltiples
puntos sin retorno, lo que conduce a la enfermedad, la dependencia y,
si no se interrumpe, a la muerte. A nuestro actual y pasivo sistema de
sanidad se deben añadir mecanismos activos de vigilancia para
identificar estos casos en los ancianos. Las intervenciones tempranas
pueden prevenir la acumulación de problemas y mejorar la calidad de
vida al precio de acciones relativamente pequeñas.
3. Las alteraciones suelen presentarse de forma atípica (v. Trastornos
que se presentan de forma no habitual en los ancianos, más
adelante).
4. La "premuerte", un período de dependencia debida a la
inmovilidad, la incontinencia o la alteración del conocimiento (a
menudo de forma combinada), precede a casi 3/4 de las muertes de
los ancianos. Este período, que suele transcurrir en los hospitales o en
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
24
RMRV
las residencias geriátricas, está muy relacionado con la edad y se
aproxima a los 3 meses en el grupo > 85 años. El costo, tanto en
sufrimientos humanos como en dinero, es importante. La inmovilidad,
la incontinencia y la alteración del conocimiento anuncian importantes
enfermedades subyacentes, que requieren una valoración inmediata y
un tratamiento específico para evitar una dependencia prolongada.
25
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA HACIA EL ENVEJECIMIENTO
POBLACIONAL
El proceso de envejecimiento humano: implicaciones clínicas y
asistenciales
La transición demográfica hacia el envejecimiento poblacional es un
fenómeno distintivo de este siglo. En la actualidad, poco más del 5%
de nuestros pobladores tienen más de 65 años, cifra que habrá de
triplicarse en los próximos 25 años. La superación del «baby boom»
de los 50's, con la caída de las tasas de fertilidad y mortalidad
perinatal nos conduce a un serio problema: el envejecimiento
demográfico. De persistir la tendencia actual, donde el segmento de
la población que más rápido crece es el de los ancianos, y
particularmente los octo y nonagenarios, el número de sujetos post-
jubilados dependientes, crecerá mientras se contrae la fuerza de
trabajo. Desde el punto de vista de la salud, los ancianos consumen
más recursos sanitarios que otros segmentos de la población. Esto es
también particularmente cierto para los mayores de 85 años.
Nuestro propósito es: definir la naturaleza del proceso, ubicarlo en
una perspectiva multi-dimensional y resaltar algunos aspectos de
actualidad en la investigación gerontológica; sobre todo, en áreas
relacionadas con la práctica clínica, como es por ejemplo, la causa de
la fragilidad en la vejez y algunos aspectos de la patología geriátrica.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
26
RMRV
A lo largo de la descripción, el lector descubrirá cómo gran parte de
lo que tradicionalmente se ha considerado como ineluctable en
relación al envejecer, es potencialmente prevenible y que los
procesos involucrados son fascinantes como conocimiento teórico.
El proceso de envejecimiento
¿Cuando se llega a viejo?, ¿Qué quiere decir ser viejo o vieja?, ¿Se
puede ser viejo a los 50 y joven a los 75?, ¿Es la vejez un estado de
ánimo o un estado físico?. Según Charles Minot (1908) el
envejecimiento comienza al nacimiento, cuando el ritmo de
crecimiento celular comienza a descender. El envejecimiento puede
considerarse desde diversos puntos de vista:
CRONOLOGICO: Es quizá la manera más simple: contar el tiempo
transcurrido desde el nacimiento. En ciertas personas la transición
ocurre gradualmente y en otras es casi repentina. La importancia de
los cambios reside en que parece haber una relación entre la
cronología y las etapas de la vida. Sin embargo los umbrales
arbitrariamente establecidos resultan con frecuencia engañosos.
Tanto como el número de aniversarios, influyen las enfermedades y
los factores socio-económicos. La edad cronológica sirve, cuando más,
como marcador de una edad «objetiva». La edad cronológica y el
proceso de envejecimiento son fenómenos paralelos, más no
relacionados causalmente; no es la edad, sino el cómo se vive lo que
contribuye a la causalidad del proceso.
27
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
BIOLOGICO. La edad biológica sí se corresponde a etapas en el
proceso de envejecimiento biológico. El envejecimiento biológico es
diferencial, es decir, de órganos y de funciones; es también
multiforme pues se produce a varios niveles: molecular, celular,
tisular y sistémico, y es a la vez estructural y funcional.
PSIQUICO. ¿Hay signos psicológicos o afectivos de la vejez? Sabemos
cuando una persona puede ser considerada psicológicamente madura,
pero ¿se siente uno distinto a los 40 que a los 70?. Ciertamente hay
diferencias entre jóvenes y viejos en dos esferas: la cognoscitiva, que
afecta la manera de pensar y las capacidades, y la psicoafectiva sobre
la personalidad y el afecto. Estas modificaciones no sobrevienen
espontáneamente sino son el resultado de acontecimientos vitales
como el duelo y la jubilación. Al parecer la capacidad de adaptación a
las pérdidas y otros cambios que se suscitan a lo largo de la
existencia, determinan en gran medida la capacidad de ajuste
personal a la edad avanzada.
SOCIAL. Comprende los papeles que se supone han de desempeñarse
en la sociedad. Es claro que ciertas variables sociales evolucionan con
la edad, pero sin seguir necesariamente a la edad cronológica. El ciclo
dependencia/independencia que afecta a muchos individuos de edad
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
28
RMRV
avanzada es un ejemplo.
FENOMENOLOGICO. La percepción subjetiva de la propia edad, que el
individuo manifiesta honestamente sentir, se refiere al sentimiento de
haber cambiado con la edad a la vez que se permanece en lo esencial.
Tal percepción subjetiva parece adquirir cada vez más valor al
introducirnos al estudio de los mecanismos de adaptación que
conducen a un envejecimiento exitoso.
FUNCIONAL. El estado funcional en las diferentes edades es la
resultante de la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y
sociales y constituye probablemente el reflejo más fiel de la integridad
del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.
LAS ETAPAS EPIGENETICAS DEL DESARROLLO. El envejecimiento es un
proceso evolutivo gradual: una serie de estadios que se organizan en
torno a ciertas características de orden físico, psicológico, social y
material. Las crisis o acontecimientos destacados pueden modificar
radicalmente la vida y precipitar el paso de un estadio a otro. Erikson
1 es el primero en dar un enfoque verdaderamente global al
desarrollo y abordar el conflicto entre el trabajo y los sentimientos de
inferioridad, estadio tan ansiogénico como la adolescencia donde
dominan los conflictos de identidad y confusión moral, y como la
madurez, con su característica crisis de la intimidad versus
aislamiento. Una vez alcanzada la intimidad lo central es la
productividad por oposición al estancamiento. El individuo necesita
sentirse productivo, gracias al trabajo o a la procreación, para
alcanzar la integridad del yo o caer en la desesperación.
29
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
¿QUE SIGNIFICA ENVEJECER? Las definiciones abundan y un resumen
es presentado por Bellamy 2. Envejecer es el conjunto de procesos
que contribuyen a incrementar progresivamente la tasa de mortalidad
específica para la edad 3, en una población que vive en condiciones
ideales para su supervivencia. No tiene una causalidad única y no es
ni una enfermedad, ni un error evolutivo.
DIFERENCIAS ENTRE JOVENES Y VIEJOS. La comparación entre sujetos
jóvenes y ancianos puede servir como punto de partida para una
evaluación científica del envejecimiento humano. Sin embargo, esas
diferencias pueden obedecer a una multiplicidad de factores distintos
al envejecimiento4.
Entre las que no resultan del envejecimiento, figura la supervivencia
selectiva. Ciertamente quienes alcanzan los 90 años o más no tienen
las mismas características de los miembros de la cohorte que mueren
antes. Las diferencias dependen más que de la edad, de
determinantes ambientales; como ejemplo, cabe citar las
modificaciones de la función mental que pueden reflejar sólo
diferencias culturales entre generaciones. Los ancianos se ven con
mayor frecuencia expuestos a condiciones ambientales difíciles,
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
30
RMRV
frente a las cuales son además más vulnerables, tal es el caso de la
exposición al frío o a la pobreza.
UN MODELO GLOBAL DEL PROCESO. Existen en la actualidad un gran
número de teorías 5,6 sobre el envejecimiento. Parece cada día más
evidente que, siendo el envejecimiento un proceso multidimensional,
es necesario explicar en distintos niveles los numerosos y diversos
mecanismos que interactúan. Sería a todas luces sorprendente que
una sola teoría pudiese explicar globalmente el proceso en toda su
diversidad y complejidad.
Hall lo compara a la curva parabólica descrita por un proyectil cuya
trayectoria depende obligadamente de varios factores. En una
situación biológica ideal, el organismo sería poseedor de una fuerza
genética primigenia, que le permitiría atravesar la vida siguiendo una
trayectoria óptima previsible. Luego, en la segunda mitad de la vida,
al concluir el crecimiento, los cambios ambientales y endógenos, la
enfermedad, las presiones inherentes al estilo de vida, la nutrición y
los errores metabólicos limitarían la longevidad máxima potencial.
LOS FACTORES EN JUEGO. Podríamos asumir que el envejecimiento
resulta de la suma de todos los cambios que ocurren a través del
tiempo en los organismos, desde su concepción. Este abordaje no
distinguiría entre el desarrollo intra y extra-uterino, la maduración, la
adaptación al estrés, la enfermedad y los procesos degenerativos. Tal
enfoque reconoce el «principio de incertidumbre», aún vigente en la
31
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
actualidad, y según el cual es poco claro si un cambio relacionado con
el envejecimiento es atribuible al envejecer o a algún otro proceso.
Además reconoce la posibilidad de que los mecanismos básicos del
envejecer estén operando, no sólo al final de la existencia, sino en
etapas más tempranas. Es útil pero demasiado complejo para, por
ejemplo, la investigación. Además, es necesario deslindar con claridad
si los cambios observados en el curso de la vida, tienen o no que ver
con mecanismos patogénicos sobre los cuales sea posible intervenir.
FACTORES CAUSALES Biológicos: el envejecimiento afecta a todas las
células; la mayoría de ellas nacen, crecen, se desarrollan y mueren,
para ser sustituidas por nuevas y este ciclo ocurre de cientos a miles
de veces a lo largo de la vida. Existen dos excepciones importantes:
las células germinales y las neuronas: nuestra dotación original no
hará sino disminuir paulatinamente. Hay, además, mecanismos
generales que interfieren, como la acción de los radicales libres
superóxido y las alteraciones en la tasa de reparación del DNA cuya
eficiencia está correlacionada con la longevidad 8. Ambos son
mecanismos con una amplia evidencia científica. El proceso de
envejecimiento, aún a nivel biológico, no tiene una causalidad única
sino que hay una influencia moduladora de numerosos factores, amén
de los ya señalados, como la dieta, la temperatura ambiente, la tasa
metabólica, etc. Por otro lado, parece clara también la participación
de factores genéticos, que determinan la expresión del proceso, a
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
32
RMRV
través de mecanismos que comenzamos a entrever, como puede ser
la metilación de la citosina 9 como factor regulador de la expresión de
genes pleiotrópicos.
El envejecimiento en si mismo resulta de la interacción entre los
factores genéticos y las influencias extrínsecas ligadas al medio. El rol
determinante de los factores extrínsecos se ve ilustrado en la
diversidad de patrones de envejecimiento observados en personas
que viven en ambientes disímbolos.
33
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO
Las teorías actuales sobre el envejecimiento proponen como
mecanismo en uno o varios de los siguientes sistemas o procesos: el
inmune, el neuroendócrino, la mutación de células somáticas, el
programa genético, la acumulación de sustancias tóxicas, la
inestabilidad molecular, los cambios en la entropía del sistema, la
acumulación de lipofuscina y la pérdida celular. De acuerdo con
Medvedev (1990), pueden dividirse en siete categorías:
Teorías inmunológicas
Disminución de la capacidad del sistema inmune para producir
anticuerpos: medida que la respuesta inmune disminuye, también se
reduce la capacidad del sistema para discriminar entre sus
constituyentes y los ajenos, con un aumento de reacciones
autoinmunes. Walford y col. han propuesto una relación entre los
llamados complejos mayores de histocompatibilidad, elementos
fundamentales del control genético de la inmunidad, y los genes
reguladores de la superóxido dismutasa, enzima que interviene en la
producción de radicales libres (moléculas altamente reactivas que
mencionaremos más adelante), pues ambos genes se encuentran en
el mismo cromosoma (el 6 en el humano, el 17 en el ratón). Esta
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
34
RMRV
teoría tiene el inconveniente de que sólo es aplicable al sistema
inmune y que no descarta la posibilidad de que estos cambios sean
secundarios a otros más tempranos, por ejemplo, de tipo hormonal. La
teoría neuroendócrina se basa en el hecho de que no hay ninguna
parte del cuerpo que pueda actuar aislada de los sistemas nervioso y
endócrino; por lo tanto, si alguno de ellos se perturba, los demás
sistemas se verán afectados de una u otra manera. Sin embargo,
como para la teoría inmunológica, a ésta teoría le falta universalidad:
no todos los organismos vivos poseen un sistema neuroendócrino y a
pesar de ello, envejecen.
Hace ya mas de 50 años que Mckay describió cómo las ratas
sometidas a deprivación calórica sin desnutrición desde temprana
edad, viven mas tiempo. Tal observación ha sido repetidamente
confirmada por diversos autores. Ademas, se ha demostrado como el
procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restricción se inicia
en sujetos experimentales de edad adulta. Cabe señalar que la
longevidad de la rata en cautiverio puede prolongarse también
através del ejercicio. La relación entre la nutrición y el proceso de
envejecimiento es compleja. Además de lo descrito, el proceso de
envejecimiento entraña modificaciones en el aprovechamiento de los
nutrientes y en la accesibilidad a los mismos.
35
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
II. Teorías que se apoyan en la ocurrencia de un daño.
La teoría de los radicales libres, postula que el envejecimiento se
debe, en gran parte, a daño celular producido por exposición a
radicales libres, que son átomos o moléculas altamente reactivas por
contener un electrón no apareado. Las consecuencias de estas
reacciones implican usualmente la desorganización de las membranas
celulares, con cambios potencialmente letales para la célula. Estos
radicales pueden producirse por tres mecanismos: exposición a
radiaciones ionizantes, por reacciones no enzimáticas o por
reacciones mediadas por enzimas. Sabemos que el ADN, principal
componente del material genético, y en especial el contenido en las
mitocondrias, es particularmente sensible al daño oxidativo y que el
ADN aislado de células cardíacas y nerviosas de adultos viejos
muestra un defecto que no se encuentra en el ADN fetal. Compuestos
antioxidantes, como el alfa-tocoferol (vitamina E), las peroxidasas que
contienen grupos heme y las superóxido dismutasas han mostrado su
capacidad para prolongar la expectativa de vida en ratones, ratas,
moscas, nemátodos, rotíferos y neurospora. La teoría de la
acumulación de productos tóxicos se basa en la constatación de la
presencia de cuerpos de inclusión pigmentados en células que no se
dividen: neuronas y células musculares y cardíacas. Estos cuerpos de
inclusión representan productos de desecho intracelular. La teoría
propone que cuando estos se acumulan hasta cierto nivel, inducen las
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
36
RMRV
alteraciones funcionales que acompañan al envejecimiento. Nos
referimos a los pigmentos asociados con la edad como son las
lipofuscinas. Como para la teoría anterior, no se ha demostrado que la
acumulación de lipofuscina alcance niveles suficientes como para
alterar de manera significativa la función celular.
III. Teorías que reposan sobre la programación genética.
Las teorías basadas en el genoma proponen, que el envejecimiento
está genéticamente programado, ya sea porque el programa original
se altera (teoría de la mutación somática, teoría de la acumulación de
errores) o porque los cambios celulares asociados al envejecimiento
están incluidos dentro de las instrucciones contenidas en el ADN
desde la concepción, es decir, son parte del desarrollo normal. Otra
posibilidad implícita en estas teorías es que genes que codifiquen la
producción de una proteína con funciones útiles, adaptativas a cierta
edad, se vuelvan nocivos a una edad avanzada (pleiotropismo). El
envejecimiento es, en esto también, un fenómeno multifactorial.
El reconocimiento de los diferentes elementos involucrados está
sujeto a las técnicas disponibles para abordarlos. En este sentido, la
genética ha hecho progresos considerables en la búsqueda de genes
relacionados con el proceso de envejecimiento. El estudio de las
moscas de la fruta (D. melanogaster) seleccionándolas de acuerdo a
37
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
su sobrevida ha permitido encontrar individuos que llegan a vivir dos
veces más que las normales. Además, estas moscas son más fuertes y
resistentes. Al comparar las proteínas fabricadas por los dos grupos
de moscas, se demostró la presencia de una versión más activa de la
enzima superóxido dismutasa, la cual protege contra los radicales
libres.
Experimentos semejantes con un gusano llamado Caenorhabditis
elegans condujeron a la selección de sujetos que presentaban una
sobrevida más larga que lo usual. Se reconoció así que la mutación de
un gene, que fue denominado age-1, podía aumentar en casi 70% la
sobrevida del gusano. Al igual que las Drosophilas longevas, estos
gusanos producían altos niveles de enzimas antioxidantes. Si la
mutación del gene age-1 produjo su inactivación, esto significa que la
proteína que estaba codificada en dicho gene dejó de producirse. Si la
disminución de ésta enzima conlleva un aumento en la producción de
agentes antioxidantes, entonces es posible que existan otros genes, y
por lo tanto otras proteínas, cuya función sea la de inhibir funciones
adaptativas o, por el contrario, de estimular procesos degenerativos,
de tipo entrópico. Incluso en las levaduras, y en particular en
Podospora anserina, se han identificado varios genes que prolongan la
vida; uno de ellos, el LAG1 (longevity assurance gene), se muestra
más activo en células jóvenes que en viejas. Cuando se sobre-expresa
este gene en células viejas, éstas prolongan su sobrevida en un 30%.
Y lo más importante: estas levaduras longevas por sobre-expresión
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
38
RMRV
genética, no se inmortalizan, sino que prolongan su juventud.
IV. Teorías evolucionistas.
Hay que subrayar que las teorías citadas no son mutuamente
excluyentes y parece claro que los procesos intrínsecos y extrínsecos
que conducen al envejecimiento se han establecido, a través de la
evolución, para dar duración máxima de la vida igual para todos los
de una especie. La evolución por selección natural ha conducido a que
el género humano se haya adaptado para vivir en condiciones
distintas a las que hoy integran el estilo de vida de la mayoría de los
hombres. Es así que ciertos elementos del proceso de envejecimiento
intrínseco pueden ser considerados resultantes de una falta de
adaptación; es tal vez esto lo que explica los problemas como las
enfermedades vasculares causadas por los regímenes de alimentación
modernos y la osteoartrosis de las articulaciones que nunca se han
adaptado a la bipedestación. La teoría del «soma desechable» arguye
que la utilización de energía a lo largo de la vida ha de emplearse
preferencialmente para la reproducción, a expensas de los
mecanismos de reparación, mismos cuya capacidad se vería pronto
rebasada al superar la edad reproductiva.
39
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
V Teorías específicas de algunos tejidos.
Esta teoría propone que los cambios se producen cuando dos o más
macromoléculas se unen por enlaces covalentes o por puentes de
hidrógeno; con ello, aumenta la agregación y la inmovilización
molecular, interfiriendo con las reacciones químicas normales y
produciendo, eventualmente, alteraciones funcionales que afectan
desde la membrana celular hasta a nivel del ADN. Hasta la fecha, sin
embargo, no se ha demostrado que la magnitud de estos
entrecruzamientos sea suficiente y necesaria para generar los
cambios típicos asociados al envejecimiento.
VI. Teorías matemáticas y físico-matemáticas
La teoría de la «simplificación» advierte cómo a través de la vida la
complejidad de los mecanismos de regulación homeostática se
empobrece. El estado normal o joven se caracteriza por la vigencia de
un gran número de factores reguladores interactuando en forma
caótica, y el envejecimiento se caracterizaría por la pérdida de
complejidad y la tendencia a orientarse hacia sistemas dinámicos no
caóticos, más simples, lo cual conduce en última instancia a una
pérdida de la capacidad adaptativa del organismo. Más que una teoría
explicativa, el enunciado corresponde a un modelo basado en la teoría
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
40
RMRV
del caos.
VII. Teorías unificadas Agrupan varios aspectos de las arriba enunciadas. Difícilmente verificables en el
plano experimental, se apoyan sobre consideraciones puramente especulativas.
41
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
OTRAS TEORÍAS
TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO CELULAR
El objetivo principal de la citogerontología es definir los mecanimos
que permiten la inmortalidad de las célular reproductoras y aseguran
el envejecimiento y la mortalidad de las células somáticas. Estos
problemas han sido investigados usando cultivos celulares in vitro.
Observaciones realizadas in vitro, han demostrado la coexistencia en
los tejidos de los animales y seres humanos de células diferenciadas,
que envejecen, y células indiferenciadas, que nunca pierden su
capacidad mitótica, y por lo tanto, no envejecen.
Los fibroblastos humanos pierden su capacidad mitótica tras
aproximadamente 50 divisiones en cultivo. Esta observación de una
capacidad finita de mitosis en un medio de cultivo optimo apoyó el
concepto de que el envejecimiento de los organismos está
programado en su genoma. La involución fisiológica que ocurre con el
paso del tiempo es el resultado de la limitada capacidad de
replicación celular.
Los espermatogonios del testículo de los mamíferos son un tipo
celular que no muestra signos de envejecimiento, incluso a una edad
muy avanzada. Una posible explicación deriva del principio de la
división del trabajo que apareció en los organismos multicelulares en
una temprana etapa de la evolución y que ha producido estructuras
cada vez más complejas.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
42
RMRV
La misma evolución resultó en que las células somáticas
sobrepasaran el número a las reproductoras y se subdividieron, causa
del principio de la división del trabajo, en sistemas de tejidos
claramente diferenciados. Simultáneamente se perdió el poder de
regeneración de partes considerables del organismo, mientras se
concentraba en las células sexuales la capacidad de reproducir el
organismo entero.
La hipótesis original del envejecimiento celular, proponía que la
pérdida de capacidad mitótica era idéntica al envejecimiento celular
esto dificulto la definición de mecanismos generales del
envejecimiento. Hasta ahora se considera poco probable que las
células contengan un mecanismo cuenta divisiones y el
envejecimiento celular se debe a que el mecanismo llegue al final de
su programa.
Otros estudios sugieren que el envejecimiento celular in vitro
no está controlado solamente por el número de divisiones sino que el
simple paso del tiempo (aunque no ocurra división celular) reduce el
número de mitosis posteriores de que las células son capaces. Por lo
tanto la pérdida de capacidad mitótica no es causa importante del
envejecimiento del organismo ni de sus importantes poblaciones de
células germinales, tales como las que proporcionan su capacidad
regeneradora a la piel, el intestino y la médula ósea.
Estudios morfológicos recientes sugieren que la pérdida de capacidad
mitótica de los fibroblastos in vitro es la consecuencia de un proceso
de diferenciación celular, en lugar de un genuino envejecimiento. Los
cultivos experimentan una diferenciación terminal in vitro análoga a la
43
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
que se observa en muchos tipos de células germinales in vivo, como
las células hematopoyéticas a los mioblastos. La microscopia
electrónica apoya este concepto, ya que los fibroblastos cultivados in
vitro a menudo muestran las características estructurales de las
células diferenciadas, como la presencia de fibras de colágeno o cilios.
La enzima respiratoria citocromo-oxidasa de la membrana interna de
las mitocondrias aumenta su actividad especifica en un 300% en los
fibroblastos que se supone in vitro. Es sabido que la diferenciación
celular se acompaña de un aumento muy marcado de la cantidad de
enzimas respiratorias, lo que apoya la hipótesis de que las células
dejan de dividirce porque se diferencian.
El interés de los gerontólogos hoy en día está puesto en los
mecanismos del envejecimiento de las células especializadas y
particularmente de las neuronas considerada como la célula
especializada por excelencia de los mamíferos.
TEORÍAS MOLECULARES DEL ENVEJECIMIENTO
Los estudios comparativos realizados en nematodos, insectos y
mamíferos revelan que sus células diferenciadas sufren unas
alteraciones similares al envejecer. Esto apoya el concepto de que el
envejecimiento no es una acumulación heterogénea de alteraciones
patológicas, sino un proceso fundamental de la biología celular, cuyos
mecanismos no difieren demasiado de una especie animal a otra,
estudios en insectos, ratones y humanos indican que entre las
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
44
RMRV
alteraciones más importantes producidas por el envejecimiento al
nivel subcelular figuran: inclusiones intracelulares, invaginación de la
membrana nuclear, acumulación del pigmento lipofuscina y
disminución del número de ribosomas y mitocondrias. La acumulación
de lipofuscina es uno de los efectos del envejecimiento más
intensamente estudiado su origen es en las mitocondrias, las que
sufren una desorganización de sus membranas tras el ataque de las
enzimas lisosomales. Esta desorganización estructural se acompaña
de una gran variedad de alteraciones bioquímicas entre las que
destacan una disminución de la síntesis de proteínas, una tendencia a
la oxidación de los aminoácidos sulfurados y una depresión de la
oxidación intramitrocondrial de los lípidos.
TEORIA DE LA MEMBRANA
Las membranas son esenciales para mantener y controlar el medio
intracelular gracias a su impermeabilidad especifica y a la presencia
de mecanismos de transporte selectivo, es probable que tenga lugar
una desorganización de las membranas del citoplasma y de los
organelos subcelulares. Las propiedades pueden alterarse debido a la
alteración de los ácidos grasos no saturados de las membranas por
radicales libres ( que son productos secundarios del metabolismo
dotados de una enorme reactividad) .
Las membranas de neuronas sufren importantes cambios, entre los
que se incluyen una disminución de su excitabilidad eléctrica y un
aumento en la duración de su potencial de acción que sugieran un
predominio de los canales de calcio sobre los sodios.
45
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
A pesar de su atractivo la teoría de la membrana no proporciona una
teoría lógica de los mecanismos fundamentales del envejecimiento,
ya que los componentes de las membranas son continuamente
renovados y si los mecanismos biosinteticos no son alterados al
envejecer, cualquier membrana que sufra el ataque de los peroxidos
puede ser reemplazada por otra de nueva síntesis.
Por lo tanto es más probable, que en lugar de la membrana sean las
macromoléculas depositarias de la información genética (que
controlan generalmente los procesos biositeticos ) el blanco de la
alteración fundamental del envejecimiento.
TEORIA DE LA MUTACION GENÉTICA Y DEL ERROR CATASTRÓFICO
Debido al papel central del genoma nuclear en la biología celular, es
lógico suponer que las alteraciones que ocurre en las celular que
envejece tienen su raíz en una falta de estabilidad de la información
molecular que reside en el DNA. La idea central de estas teorías
genéticas del envejecimiento propone que una mutación del DNA
nuclear altera la finalidad de las síntesis de proteínas lo cual, a su vez
causa el declinar funcional y la muerte del organismo.
Estos conceptos han sido generalmente abandonados por estar en
desacuerdo con la observación de que el envejecimiento de un animal
no se acelera en relación directa al número de mutaciones causadas
por mutaciones ionizantes o por sustancias mutagénicas. por lo tanto,
la opinión prevalente en la actualidad es que las mutaciones no
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
46
RMRV
desempeñan un papel importante en la iniciación del envejecimiento
celular.
Aún sin mucha evidencia que las apoye, estas teorías se dividen en
las que propone el concepto de la presencia o ausencia de un
programa regulador. La existencia de un programa genético se basa
en la duración pre-determinada de vida de una especie. Con el
intracruzamiento en animales de laboratorio, hermano con hermana,
la duración de vida del individuo comparado con la de la especie es
mayor.
Entre las teorías propuestas está: A. Restricción de codon (es) del
desarrollo. La vida de un organismo pasa por las etapas de la
formación crecimiento y madurez, envejecimiento. Cada una esta
determinada por su antecesora. B.DNA redundante: Hay repetición de
muchos tipos de DNA en el genoma “reserva” o método de aumentar
la expresión funcional del genoma, a manera de protección para
conservar la información. C. Dosificación de genes: La cantidad
disponible de RNA- ribosomicó para transcripción en un momento
dado se conrrelaciona con la longevidad .
TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO NO PROGRAMADO:
A.- Acumulación de desechos. Se incluyen los pigmentos como la
lipofuscina que se acumula en el corazón y cerebro. La lipofuscina
contiene proteínas, hidratos de carbono y lípidos, enzima lisosomales
y oxidativa. Este material es producido por las mitocondrias y el
retículo endoplasmatico. Sus efectos no se conocen.
47
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
B.- Enlazados de macromoléculas: Principalmente en el tejido
conectivo (colagena y elástica) también las moléculas del DNA. Son
cambios en las propiedades fisico-quimicas de las proteínas y en las
propiedades físicas del tejido ( extensibilidad, elasticidad,
comprensibilidad).
C. Radicales libre: Separación de un enlace cobalente a l que se une
un átomo, efectos producidos por radiaciones, ultrasonido, luz
ultravioleta, rayos X, tóxicos, y metales pesados.
D. Mutaciones somáticas: Cuando son dominantes causan la muerte.
Si son recesibas producen el envejecimiento.
E. Errores en la síntesis de proteínas, estipulación de error: Ocurre con
la frecuencia de tres por cada 108 procesos sintéticos o uno en cada
inserción de aminoácidos. El efecto dependerá del lugar donde ocurra
VGR. Enzima catalíticas, polimerasas DNA Y RNA.
TEORIA DEL ERROR CATASTRÓFICO DE ORGEL (1963)
Orgel sugirió que el envejecimiento es causado por errores en los
mecanismos de transcripción del DNA, lo cual conduce a una
acumulación de proteínas anormales ( teoría del error catastrófico).
Este concepto ha estimulado numerosos estudios en busca de
proteínas alteradas y efectivamente si han encontrado en animales
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
48
RMRV
viejos con baja actividad catalítica o con una anormal labilidad
térmica, sin embargo, estas anormalidades parecen ser el resultado
de las alteraciones a posterior y no reflejan una pérdida de fidelidad
de los mecanismos biosintéticos.
Los datos experimentales sugieren que el envejecimiento tienen un
origen en una alteración del genoma nuclear, esta alteración genética
sería cuantitativa ( agotamiento) en lugar de cualitativa (mutación).
Así la lesión molecular iniciadora del envejecimiento sería una
disminución de la cantidad del DNA redundante o metabólico. Puesto
que el DNA redundante contiene copias de los genes cuya actividad
es necesaria para apoyar la función especializada de las células, la
disminución de este DNA (que ha sido experimentalmente
demostrada) dificultaría el proceso de rejuvenecimiento, células a
través de la replicación de los organelos subcelulares ( y de las
macromoléculas que los integras).
Los mecanismos específicos causantes de la inactivación del DNA
serían reacciones de entrecruzamiento (cross-linking) con radicales
libres. Aunque las reacciones intramitocondriales y otras reacciones
liberadoras de energía que ocurre en el citoplasma dan origen a
radicales libre. Estas reacciones están relativamente controladas y
por lo tanto, los radicales, que probablemente producen una mayor
desorganización son los que pueden difundirse por las célula. Muchos
de estos radicales derivan del oxígeno.
Las reacciones inducidas por radicales libre, o incluso por el oxígeno
molecular y el H2O2, pueden desempeñar un papel clave en la
perdida de la información genética nuclear, a través de la información
49
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
de fuentes disulfuro que producen una cromatina más compacta en
las células de los animales viejos.
TEORIA DE LOS RADICALES LIBRES.
Las mitocondrias tienen un sistema genético semiindependiente
necesario para la regeneración de estos organelos a través de un
proceso de división mitocondrial, es sugestivo de que el genoma
mitocondrial (DNA) desempeña un papel importante en el
envejecimiento celular. Se sabe que el DNA regula la síntesis de
varias moléculas hidrofóbicas de la membrana integra, que son
componente esenciales de los citocromas, citocromooxidasa y
ATPasa.
Por lo tanto si este genoma organela sufre, con el envejecimiento,
mutaciones u otras alteraciones, el resultado será una pérdida
progresiva de la capacidad de regeneración mitocondrial. Puesto que
las mitocondrias de las células diferenciadas están dispuestas a un
continuo ataque por los radicales libres generados durante la
reducción univalente del oxígeno, la pérdida de la capacidad
regeneradora debe llevar a una disminución en el número de
mitocondrias funcionales y por lo tanto, a una depresión en la síntesis
de ATP, Esto a su vez, inducirá la pérdida de función fisiológica, que
es el efecto más aparente del envejecimiento.
De acuerdo con los recientes estudios se ha demostrado que el DNA
es mucho más sensible a las mutaciones que el genoma nuclear, lo
cual se debe probablemente a que, a diferencia del DNA y el DNA no
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
50
RMRV
posee mecanismos de reparación por escisión, ni replicativos ni
posreplicativos.
TEORIA INTEGRADA DEL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO, CELULAR Y
MOLECULAR.
La causa fundamental de la aparición del envejecimiento es que la
evolución biológica no favorece la longevidad individual, si no la
perpetuación de la especie, que los animales tienen lugar a través de
la reproducción sexual. Existen dos estrategias evolucionarías para
asegurar la supervivencia de la especie: producir individuos de
desarrollo rápido, corta vida y alta fertilidad (como los insectos), o
seguir la vía opuesta que culmina en mamíferos (como el hombre y
otros primates) de desarrollo lento y menor potencial reproductor.
Estos últimos tienen un metabolismo aerobio menos intenso y, por lo
tanto, al estar expuestos a niveles bajos de los radicales de oxígeno
(derivados de la respiración mitocondrial), envejecen más lentamente
que los animales de desarrollo rápido y alta actividad fisiológica y
metabólica.
FCTORES AMBIENTALES: En epidemiología analítica fundamentada en
los factores de riesgo, es posible comparar la salud y el
funcionamiento de los individuos de poblaciones expuestas a
diferentes factores de envejecimiento extrínsecos. Por ejemplo, si bien
la relación que liga la incidencia creciente del cáncer a la edad parece
obvia y ligada al envejecimiento intrínseco, las variaciones de
51
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
incidencias a lo largo del planeta, indican que el 70% de los casos
obedecen a una exposición acumulativa a carcinógenos presentes en
el ambiente. La relación que une la incidencia de los accidentes
cerebrovasculares y la edad es igualmente resultante de factores
ambientales. La presbiacusia es ejemplo de cambios ligados en forma
intrínseca al envejecimiento, reforzada por la exposición al ruido
ambiental.
La compleja interacción entre los factores intrínsecos y extrínsecos es
sin duda diferente para cada individuo, lo que conduce a plantear la
noción de «envejecimiento diferencial». A lo largo de la existencia la
exposición diferencial a las variables ambientales, en interacción con
cargas genéticas individuales, conducen a una expresión única del
proceso de envejecimiento para cada individuo. El proceso de
diferenciación entre los individuos se continúa por toda la vida,
determinando ritmos y estilos peculiares de envejecer que varían no
sólo entre los individuos sino entre los distintos aparatos y sistemas
de un mismo individuo cuya función se deteriora a un ritmo diferente.
Al parecer, no podemos esperar prolongar en el corto plazo la
duración de la vida humana, ni eliminar los aspectos principales de la
incapacidad que reflejan los límites intrínsecos. En cambio,
modificando los factores extrínsecos, podemos aumentar la
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
52
RMRV
proporción de la población capaz de explotar al máximo su potencial
genético. Tales nociones nos conducen a definir al envejecimiento
como el resultado efectivo de todos los procesos que conducen a un
deterioro de la capacidad de adaptación.
FCTORES PSICOSOCIALES. Mishara y Riedel han propuesto un modelo
para explicar el envejecimiento desde el punto de vista social. Se basa
en los conceptos de Levinson 10 y Sheehy 11 y describe una serie de
etapas discretas y sucesivas, y en cada una de las cuales el individuo
oscila entre la independencia y la dependencia, acercándose cada vez
más a esta última. La sucesión de las etapas es marcada por crisis
que evolucionan hacia la pérdida del valor social. En sociedades
tradicionales, la adaptación al envejecimiento parece menos difícil y
accidentada que en sociedades modernas. Los cambios psicológicos
normalmente observados en el viejo favorecerían la adopción de roles
significativos en sociedades tradicionales como una mayor
involucración en prácticas religiosas. Esto ha sido ampliamente
estudiado por Guttman 12, quien observa cómo, en los últimos 200,
años las sociedades «avanzadas» han roto con estas posibilidades,
determinando una creciente desadaptación. Para rescatar al individuo
y favorecer su adaptación se han propuesto diferentes alternativas:
sabemos así la relevancia que tiene el favorecer el narcisismo,
proveer recursos para mantener el control subjetivo, reforzar la
reminiscencia a través de técnicas como la logoterapia propuesta por
Frankl y propiciar el acercamiento a prácticas que promuevan el
compromiso social o renueven los vínculos religiosos. Todo ello para
53
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
favorecer el fortalecimiento de las «fuerzas vitales» Ericksonianas,
que tienden a la adaptación en la vejez.
Las resultantes del proceso: envejecimiento exitoso
¿realidad o fantasía?
Deslindar los límites entre la enfermedad y las manifestaciones de
envejecimiento da sólo una visión parcial del problema, Rowe y Kahn
13 proponen un concepto novedoso: estratificar el envejecer
«normalb»:
Envejecimiento exitoso, en que se observa sólo el decremento
funcional atribuible a la edad y donde ni la enfermedad, ni los factores
ambientales o adversos del estilo de vida complican o acrecientan el
deterioro. Esto representa una mayor reserva fisiológica y menor
riesgo de enfermedad. Además implica la existencia de cambios
prevenibles o reversibles en el proceso de envejecimiento. La otra
categoría comprende al envejecimiento habitual con cambios
determinados por el efecto combinado de la enfermedad y el estilo de
vida.
Si bien este marco conceptual auxilia en la comprensión de lo que
ocurre, la realidad del envejecimiento exitoso es aún lejana y dista
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
54
RMRV
mucho de ser una posibilidad asequible para una gran mayoría. En lo
cotidiano, debemos hacer frente a las consecuencias del
envejecimiento habitual, y, peor aún, del envejecimiento patológico
en un número importante de casos. Al presente, el problema de la
«fragilidad» domina el panorama de la práctica geriátrica.
Al anciano no le preocupa tanto la muerte, como que la antecede un
largo período de incapacidad. Tal preocupación es compartida cada
vez más por los servicios asistenciales que preveen alzas
astronómicas en la demanda de servicios. Sin embargo el concepto de
«fragilidad», que predispone a tal situación, es aún difícil de definir:
en lo cotidiano, se refiere al individuo que carece de fuerza o que es
de constitución delicada o precaria.
El término fragilidad se emplea para referirse al anciano cuya
reducción en la reserva homeostática, se asocia a una mayor
susceptibilidad a incapacidades. La mayor parte de los ancianos con
deterioro funcional encajan en esta categoría; es decir es un estado
de vulnerabilidad o carencia de adaptabilidad. Verbrugge 14 ha
definido la fragilidad como «una pérdida de las reservas fisiológicas,
debilidad y vulnerabilidad», lo opuesto de la robustez. Larson 15 usa
el término de manera similar y Young 16 habla de que la baja en la
reserva fisiológica depriva al anciano de un «margen de seguridad».
La figura 2 ofrece un modelo construido por Buchner y Wagner 17
basado por la concepción funcional de la enfermedad, los conceptos
de Fried 18 y Verbrugge y la investigación epidemiológica acerca de
los factores de riesgo 19. En este modelo, el término fragilidad
describe un estado fisiológico en el cual observamos los efectos
55
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
combinados del envejecimiento biológico, la enfermedad y el desuso
como determinantes de una incapacidad, que puede ser modificada
por intervenciones apropiadas conforme conocemos mejor los
factores de riesgo en juego.
La problemática médico-social en los ancianos
La correcta atención a la participación de factores psicosociales en la
salud del anciano suele ser factor crítico y determinante de su ulterior
evolución. El reconocimiento de la existencia de diversos modelos con
problemática también específica, permitirá mejorar la detección
precoz de problemas comunes. Tales problemas si son tardíamente
identificados, además de ser fuente de deterioro funcional, impiden
acciones curativas oportunas 20: el enfoque preventivo es esencial.
El diagnóstico se ve dificultado por las peculiaridades de presentación
de la enfermedad en geriatría; cada paciente merece atención
individualizada. Siempre es útil recordar que, en el viejo, muchas
enfermedades pueden presentarse con la misma sintomatología, por
ejemplo, astenia y anorexia. Los síntomas pueden incluso darse en
una esfera distinta a la del aparato o sistema afectado por el proceso
patológico; por ejemplo, deterioro del estado mental o incontinencia
en presencia de neumonía o infección urinaria. Es común hablar de
una «presentación atípica de la enfermedad» en el anciano en
relación con los estándares del adulto joven, al grado de poder incluso
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
56
RMRV
delinear modelos específicos de presentación de la enfermedad en
geriatría.
Otro hecho relevante es que con frecuencia la queja principal al
momento de la consulta no refleja la repercusión en el estado general
que es, en realidad, el problema principal. El motivo de consulta
corresponde a menudo al síntoma más familiar o fácilmente
reconocible, o a un problema que, en opinión del paciente o del
cuidador primario, permite legitimar el acceso al sistema de salud. Es
de llamar la atención que condiciones frecuentemente asociadas a la
vejez como las caídas, la incontinencia o la falla cerebral, constituyan
rara vez la queja principal. El médico halla con frecuencia que los
síndromes geriátricos, que constituyen la parte principal de los
problemas de salud, son presentados de manera colateral y suelen ser
soslayados por buscar un motivo de consulta «facilitador», que el
enfermo cree que puede más eficazmente provocar una respuesta
favorable por parte del médico.
Hay además ciertos desórdenes asociados al envejecimiento y a los
cuales el viejo es particularmente proclive: los trastornos motores del
esófago y la osteoartrosis son un ejemplo. Para cualquier síntoma
dado, las opciones de diagnóstico diferencial varían: lo que en el joven
hace pensar en reflujo gastroesofágico, puede corresponder a
carcinoma en el viejo; si la rectorragia en el joven hace pensar en
enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis o angiodisplasia
57
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
serán los diagnósticos más probables en el anciano.
Además, el mismo proceso patológico en los extremos de la vida se
comporta de manera distinta. Es así que la malabsorción intestinal
que en el joven se presenta con abundantes evacuaciones y
esteatorrea, en el viejo puede hacerse manifiesta sólo cuando la
osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello femoral. Lo
que pareciera corresponder a una misma enfermedad en distintos
grupos de edad puede en realidad obedecer diversa etiología, por
ejemplo el cáncer gástrico bajo la imagen clínica de la acalasia; o
bien, la colitis isquémica puede llenar los criterios diagnósticos de la
colitis ulcerativa.
Por último, hay que recordar que algunas complicaciones de
enfermedades comunes ocurren sólo décadas después de iniciado el
proceso y son por ende más frecuentemente observadas en el viejo.
Esto ocurre con las manifestaciones neoplásicas del sprue celíaco, las
complicaciones de la hipertensión arterial o las manifestaciones
tardías de la diabetes mellitus. Además, el anciano es vulnerable por
la fragilidad de su entorno y deterioro de su capacidad económica,
situaciones que limitan las posibilidades de apego a las
recomendaciones terapéuticas o incluso el acceso a los servicios de
salud. La elevada frecuencia de deterioro mental y motriz contribuyen
a obstaculizar el proceso de atención.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
58
RMRV
El médico responsable del cuidado de ancianos debe siempre ser
diligente en la búsqueda de enfermedades tratables,
independientemente de que un síntoma o signo dado tenga
prevalencia en una población anciana. Se dice que los contactos de
los ancianos con el personal de salud no conducen a una respuesta
terapéutica apropiada en un número significativo de casos. Esta
ineficiencia puede obedecer a varias causas: insuficiente reporte de la
enfermedad por parte del paciente, patrones alterados de
presentación y respuesta a la misma, e insuficiente reconocimiento de
la influencia de los factores psicosociales en la enfermedad geriátrica.
Finalmente, la elevada prevalencia de deterioro cognoscitivo o motriz.
ENVEJECIMIENTO HUMANO Y SU ESTUDIO
Introducción.
La vejez es la etapa de la vida caracterizada por la involucran
continua de todo ser vivo. La muerte de un organismo resulta de las
alteraciones en su sistema nervioso o aparato cardiovascular. el
evento final es fortuito y ocurre al azar, v. gr. accidente en un área
vital del organismo. Por lo general un anciano, muere porque un
órgano esencial para la vida presenta tal magnitud de cambios que no
puede seguir funcionando adecuadamente.
La Gerontología científica es una ciencia nueva, cuya existencia es de
apenas unas décadas. Sin embargo, el fenómeno del envejecimiento
desde épocas muy remotas a provocado considerable interés. Como
59
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
antecedentes esta la búsqueda aun hasta nuestros días, de la fuente
de la eterna juventud, o de la piedra filosofal.
El estudio formal, con hipótesis sobre su origen se inicio con
Aristóteles. Este sabio escribió y comento sobre las diferencias en la
longevidad de los distintos organismo. También dedico su atención a
los aspectos somáticos del envejecimiento humano, notando que las
incapacidades que aparecen al envejecer no se deben a un trastorno
de la mente, sino de su vehículo, como ocurren las enfermedades. En
el renacimiento, Leonardo da Vencí realizo observaciones precursoras
de los conceptos actuales sobre la relación temporal entre las
alteraciones del tejido conjuntivo y el envejecimiento. Sus numerosas
observaciones las hizo durante las disecciones, prestando especial
atención a los cambios anatómicos que ocurren desde la infancia
hasta la senectud.
Las extraordinarias dotes de observación de da Vencí le llevaron a
concluir que el proceso del envejecimiento se debe a “ venas que, al
aumentar el grosor de sus paredes restringen el paso de la sangre,
con la consiguiente falta de nutrición, destruyendo la vida de los
ancianos sin que sufra fiebre, extinguiéndose las personas poco a
poco, en una lenta muerte”.
Otros estudiosos del fenómeno del envejecimiento fue Sir Francis
Bacon, a quien se debe el comentario de que “ Las enfermedades de
los jóvenes son mas agudas y susceptibles de curación y las de los
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
60
RMRV
viejos mas crónicas y mas difíciles de curar... a causa de que los
organismos viejos ni eliminan ni asimilan bien”.
Con el desarrollo del método científico y las observaciones
experimentales en el siglo XIX, empezaron a surgir una serie de
teorías gerontológicas que solo ofrecían explicaciones parciales de los
mecanismos del envejecimiento así, el interés se ha ido desplazando
desde los primeros estudios estadísticos sobre la mortalidad de las
poblaciones y la medición del declinar fisiológico, el auge actual de la
gerontología celular y molecular.
En contraste con los objetos manufacturados, relativamente simples
en su estructura y función los organismos multicelulares son un
conjunto de sistemas fisiológico, órganos, células y organelos
subcelulares. Es evidente que todos estos componentes de la
maquinaria biológica se deben analizar en profundidad para
comprender los mecanismos del envejecimiento. Por otro lado para
entender el proceso del envejecimiento se deben examinar las
relaciones de un organismo con los factores de su medio ambiente.
Así es mas evidente el problema para decidir que parámetros
desempeña el papel clave como causas fundamentales de la
involucion senil y que factores ejercen un papel modulador sobre el
envejecimiento (acelerándolo o frenándolo) o bien dan lugar a
síndromes específicos que aunque acortan la duración de la vida, no
son la expresión de un envejecimiento acelerado.
Los organismos vivos están compuestos de células que son elementos
frágiles y de corta duración. Aproximadamente el 99% de las
61
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
moléculas que componen un organismo vivo humano se destruyen en
un año. El conjunto organizado de células, tejidos, órganos y sistemas
es más viable y resistente que los elementos que lo componen. En un
organismo hay muerte de sus células aunque la mayoría se
autorenueve.
El funcionamiento del organismo vivo tolera cierto límite de desorden
y de error. El ser humano tolera además la presencia de elementos
extraños a su organización, como microbios, tóxicos, polvo, alergeno,
etc. todo dentro de un límite fijado por la respuesta del organismo y
los desordenes que pudieran resultar. De hecho, el desarrollo
probable de un sistema esta marcado por el grado de desorden
tolerable limitando su crecimiento.
El organismo tiene capacidad para mantener el orden interno
(homeostasis) enfrentando las condiciones cambiantes del externo.
Esto ha sido un éxito puesto que la raza humana ha logrado sobrevivir
miles de años. Cuando la agresión al organismo es de tal magnitud
que sobrepasa la capacidad de control, el organismo se deteriora
estructural y funcionalmente, acelerando el envejecimiento o
produciendo la ruptura de la relación metabólica con el exterior y
provocando la muerte. En esta forma, la muerte es parte de la vida.
Por lo anterior, una descripción del proceso del envejecimiento y sus
mecanismos no es posible por el momento. En un sistema tan
integrado como son las células vivas, no es fácil distinguir entre las
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
62
RMRV
causas y los efectos, y por ello no se sabe si el envejecimiento deriva
de una causa única o de muchas causas. Se han observado una
serie de alteraciones a las que se puede considerar como “el común
denominador” del envejecimiento, puesto que se encuentran en todos
los animales multicelulares que envejecen, desde los nematodos e
insectos hasta los sujetos humanos.
Definición:
No existe una definición aceptada por todos y que cubran los distintos
aspectos del envejecimiento de la raza humana. El envejecimiento de
un individuo se caracteriza por una capacidad disminuida en su
adaptación al medio ambiente…
Comfort lo define como el proceso del deterioro, con una
disminución en la viabilidad y aumento en la vulnerabilidad,
con mayor probabilidad de morir, paralelo al aumento en la
edad cronológica.
Medawar señala que el envejecimiento es el cambio en las
facultades orgánicas, sensibilidades y energía que acompañan
a la edad y que hace al individuo más propenso a morir.
También se menciona que el envejecimiento es el conjunto de
cambios que generalmente se presenta en el período post
roductivo y que resulta en una disminución de la capacidad de
supervivencia del organismo individual.
El fenómeno del envejecimiento esta en función del tiempo al igual
que el desarrollo y maduración de un organismo. Sin embargo,
63
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
desarrollo y maduración son procesos que llevan al funcionamiento
orgánico máximo, mientras que las definiciones del envejecimiento
implican un proceso degenerativo.
El término senecencia se aplica por lo general a esta etapa de la vida,
es más preciso y se prefiere su uso en relación a los efectos
degenerativos del paso del tiempo. Algunos otros autores distinguen
el envejecimiento normal del patológico. Al envejecimiento normal lo
definen como la serie de cambios en la estructura anatómica y
fisiológica del organismo en ausencia de enfermedad. El
envejecimiento patológico sería el aumento en la ocurrencia de
enfermedades interactuado con el proceso de envejecimiento.
El proceso del envejecimiento es con mucho una característica del ser
humano y se dice que se produce por la capacidad intrínseca de
sobrevida y por la protección “Artificial” del medio ambiente.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
64
RMRV
MORTALIDAD Y ENVEJECIMIENTO DE LA
POBLACIÓN:
El número de individuos de una población disminuye con el paso del
tiempo y ninguno de los miembros de la población rebasa una edad
que es característica para cada especie.
En el ser humano, el análisis de una curva de sobrevida desde las
épocas más remotas revela que poco a poco la curva se ido elevando
hacia la derecha haciendo que lo proporción de los individuos que
llega a la vejez cada vez sea mayor. Primero porque la mortalidad
infantil ha disminuido. Además las causas de muerte prematura en los
jóvenes y adultos se han ido reduciendo. Al mismo tiempo que con el
desarrollo de las sociedades se ha ido mejorando los aspectos de
saneamiento ambiental, salud publica, vivienda, nutrición y
programas de vacunación.
El efecto principal ha sido el aumento del número de individuos que
llegan a la edad adulta y ancianidad. Sin embargo el potencial de
sobrevida humana máximo no se ha modificado y es aun de alrededor
de 100 años. Aproximadamente 1 de cada 10000 individuos sobrevive
hasta la edad de 100 años en los países desarrollados. Estudios
actuariales han demostrado que los individuos de padres que han
vivido muchos años tienen mayores posibilidades de sobrevivir más
años, esto es, son más longevos.
A partir de las observaciones del actuario ingles Gompertz en 1825, se
ha sugerido que “La fuerza de la mortalidad” (Número de individuos
que mueren en el intervalo/numero de supervivientes al principio de
65
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
dicho intervalo) aumenta exponencialmente con la edad de la
población. Sin embargo, recientes estudios sobre la mortalidad de
numerosas especies incluida la especie humana indican que la “Ley
de Gompertz” Es solo una aproximación, pues no corresponden a las
características de la mortalidad durante el extremo derecho de las
curvas de sobrevida.
Otros autores han señalado que la ley de Gompertz se ajustaría
perfectamente a las curvas de mortalidad si las poblaciones
consistieran en organismos idénticos, con la misma cuota de vitalidad
o estado de salud. Sin embargo, cada población, incluso en su
juventud, esta compuesta por individuos que difieren en su vitalidad
lo que influye en el envejecimiento ulterior de cada miembro de la
población y, por lo tanto, en la duración de toda su vida.
Envejecimiento y medio ambiente.
La investigación Gerontóloga actual esta dirigida a estudiar los
mecanismos moleculares intrínsecos del envejecimiento. Esto distrae
la atención sobre la importancia del medio ambiente en la puesta en
marcha del proceso de desorganización gradual ligado al paso del
tiempo. Las alteraciones que ocurren al envejecer son siempre el
resultado del intercambio de materia y energía del organismo con el
medio ambiente.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
66
RMRV
De los factores ambientales, se ha demostrado que la temperatura, el
oxigeno y los componentes de la dieta ejercen una influencia sobre el
envejecimiento de los metazooarios. Dentro del rango de la
temperatura al que insectos están adaptados, la duración de vida es
inversamente proporcional a la temperatura ambiente no solo los
insectos, sino también los peces y otros vertebrados poiquilotermos
muestran una vida mas larga a bajas temperaturas.
Aunque se ha sugerido que la desnaturalización de las proteínas por el
calor puede ser la causa de la reducción de la longevidad a altas
temperaturas e incluso el envejecimiento general, estas reacciones
tienen una elevada energía de activación, y por lo tanto, es
improbable que tenga el papel clave en la génesis del envejecimiento.
En base a los conceptos teóricos y a los datos experimentales se
puede concluir que, la longevidad se relaciona inversamente con la
intensidad de la disipación de la energía o metabolismo basal, que
varia considerablemente entre los animales que pertenecen a
diversas especies.
ENVEJECIMIENTO DE LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS.
El común denominador del envejecimiento fisiológico, como se definió
antes, es “Una disminución progresiva de la capacidad hemostática,
una reacción disminuida a las perturbaciones ambientales internas o
externas”. Esta se acompaña de una reducción de la capacidad
funcional de la mayoría de los sistemas fisiológicos de
aproximadamente 1% por año.
Dada la importancia que tienen los sistemas neuroendocrino e
inmunologico en la regulación de todos los procesos fisiológicos, la 67
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
atención se halla enfocado sobre estos dos sistemas. Las glándulas
endocrinas y especialmente las gónadas fueron implicadas como
órganos controladores del envejecimiento, dando lugar a los
tratamientos “Rejuvenecedores”, basados en la inyección de
extractos de testículos y la implantación glandular. También han
recibido atención las deficiencias hormonales que aparecen tras la
menopausia y la involucion del tiroides que pueden ocurrir en
personas ancianas. Hoy en día la atención de los gerontólogos se
centra en el sistema neuroendocrino.
Principales causas de morbilidad e incapacidad
geriátrica
Las patologías crónico degenerativas tales como los padecimientos
cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus y sus complicaciones,
son las principales causas de morbi-mortalidad geriátrica, al lado de
padecimientos demenciales y particularmente la enfermedad de
Alzheimer, las afecciones osteoarticulares y el deterioro sensorial,
auditivo y visual. Cabe hacer mención además de patologías que
están resurgiendo la tuberculosis y el cólera.
FACTORES CONTRIBUYENTES AL DETERIORO: Además de las
numerosos patologías que pueden concurrir en un anciano, el estilo
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
68
RMRV
de vida tiene un papel preponderante para la evolución del estado
funcional, fundamentalmente factores como la dieta y la actividad
física, cruciales en los programas de prevención.
El deterioro cerebral, que afecta hasta al 10% de los mayores de 60
años y para el cual no existe forma alguna de prevención, puede
aliviarse en su repercusión funcional y familiar con un abordaje
adecuado.
El deterioro de la movilidad es lugar común y consecuencia de
numerosas causas que con frecuencia concurren en un mismo
enfermo complicando su evolución; la rehabilitación permite
habitualmente mejorar la capacidad funcional. En los casos más
graves encierra además el riesgo de desarrollar escaras de decúbito,
padecimiento grave, prolongado y oneroso. Con el deterioro motriz
aumenta el riesgo de caídas y el inherente riesgo de fracturas. La
fractura del cuello femoral es de tratamiento costoso y técnicamente
complejo, podría evitarse emprendiendo las medidas necesarias para
mantener la movilidad y evitar la osteoporosis.
El deterioro del estado nutricio y la baja respuesta inmune que suelen
acompañarle son frecuente complicación de la polipatología aunque
las medidas preventivas suelen ser simples y de bajo costo.
La victimización, el abuso y maltrato de los ancianos comienza a ser
un problema que se observa con frecuencia, sobre todo en situaciones
69
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
de alta dependencia con respecto a su cuidador y particularmente por
el deterioro intelectual. La identificación oportuna es necesaria y
potencialmente eficaz.
CONCEPTO DE VIEJO
Persona con determinadas características como: arrugas, pelo cano,
encorvado, con lentes etc. Anciano o viejo- persona de edad avanzada
“Persona en la ultima etapa de la vida”
Senil.-Proviene del latín senecere que quiere decir envejecer, de
modo que senil y senecto es sinónimo.
SENESCENCIA
El envejecimiento o senescencia como proceso biopsicosocial, está
constituido por una sucesión de modificaciones morfológicas,
fisiológicas, de carácter irreversible que se inicia mucho antes que sus
modificaciones den al individuo el aspecto de viejo.
La senescencia es un conjunto eslabonado de fenómenos orgánicos y
funcionales.
Los cambios morfológicos y fisiológicos que se presentan en la
senectud, son objeto de estudio de la gerontología.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
70
RMRV
El envejecer es una experiencia personal impredecible, única en
nuestra existencia.
En resumen, el envejecimiento se caracteriza por ser universal,
secuencial, constante, irregular asincronico e individual , no
patológico de deterioro , de un organismo vivo.
TIPOS DE EDADES
A.- EDAD CRONOLOGICA:
Representa el número de años transcurrido desde el nacimiento de
un individuo.
El ciclo vital plantea distintas etapas de acuerdo a la edad
cronológica: infancia, adolescencia,
Adulto joven y anciano. La etapa de viejo es la más larga del ciclo
vital del individuo por lo cual se divide en diferentes periodos .Las
capacidades de una persona de 70 son diferentes a uno de 90 por eso
la razón de la clasificación.
B.- EDAD FISIOLOGICA:
Es el estado de funcionamiento orgánico el que determina en el
individuo su edad biológica y por lo tanto el grado de deterioro de sus
órganos o tejidos.
Se produce en forma gradual la disminución de la agilidad y de la
fuerza física.
E l envejecimiento corporal altera la autoimagen.
C.- EDAD PSIQUICA Y EMOTIVA:71
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Los cambios psicológicos dividen en dos grupos
1.- Los cognitivos; es decir los que afectan la manera de pensar , así
como las capacidades intelectuales … ( El 10 % de las personas de
65años o más sufren de algún tipo de deterioro mental)
2.-Los que conciernen a la afectividad y a la personalidad. Estas
modificaciones se presentan por los cambios o acontecimientos
como la jubilación, muerte de cónyuge etc.
D.- EDAD SOCIAL:
Se establece y designa por el rol que debe desempeñar en la
sociedad que cada individuo se desemvuelve, puede ser
discriminatoria y no toman cuenta las capacidades individuales y
solo se mide por el cese de la actividad laboral.
E.-EDAD FUNCIONAL:
Es relativa a capacidades más que a los años vividos. Puede ser de
diferentes grados y en diferentes áreas.
TIPOS DE ANCIANOS
ANCIANO JOVEN O SANO
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
72
RMRV
Persona mayor de 65 años que puede mantener su independencia
funcional.
Que a pesar de la involución natural de su organismo , no le
ocasiona dificultad considerable para la vida de relación .Este tipo de
ancianos son independientes , autosuficientes y son capaces de
realizar actividades de la vida diaria e incluso funciones laborales
para obtener ingresos.
ANCIANO VIEJO
Termino que se aplica a las personas ancianas que tienen dificultad
para mantener su independencia funcional, independientemente de
su edad cronológica.
VIEJO CRONICO
Es aquella persona que presenta una o varias enfermedades crónicas
que se prolongan durante un tiempo más largo de lo habitual , con o
sin periodos de agudización .Estas enfermedades pueden producir
limitaciones para la vida de relación , independencia y de trabajo.
CAMBIOS EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Desde el punto de vista práctico, podemos decir que el
envejecimiento empieza en el momento de la madurez física, la cual
supuestamente se inicia en la mujer antes que el hombre.
73
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
Durante el envejecimiento, el organismo sufre una serie de
modificaciones morfológicas y funcionales en diversos órganos y
tejidos caracterizados por una TENDENCIA GENERAL A LA ATROFIA Y
DISMINUCION DE LA EFICACIA FUNCIONAL.
Todos los cambios relacionados con el envejecimiento, producen una
modificación de la masa muscular, orgánica y esquelética, junto con
un aumento de la grasa de aproximadamente 35%;disminución de
agua corporal de un 17%,con disminución de líquido extracelular
aproximadamente de 40% así que los cambios que se presentan se
reflejan tanto en la apariencia como en el comportamiento.
Hay en especial:
*Pérdida de peso y pérdida de volumen de los órganos
parenquimatosos.
*Reducción de la vascularización capilar.
*Aumento del tejido conjuntivo.
*Disminución de contenido hídrico, con pérdida de la turgencia tisular
y tendencia a la resequedad.
*Disminución de la masa muscular.
ENVEJECIMIENTO CELULAR
Los procesos de ATROFIA del envejecimiento se caracterizan
principalmente por: reduccion en el numero de celulas, que además
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
74
RMRV
de alterarse desde el punto de vista cualitativo, se distribuyen de
forma irregular en los tejidos.
CAMBIOS QUE PRESENTA LA CÉLULA:
*Citoplasma celular: Reducción del contenido hídrico.
*Mitocondrias: Irregularidad de forma y volumen.
*Aparato de Golgi: Fragmentación.
*Lisosomas: Acumulación de lipofusina.
*Membrana celular: Modificación en la permeabilidad.
Alteración de los intercambios nutricionales.
*Núcleo: Cambios en forma y volumen.
*DNA: Más lenta en la reducción de mitosis.
PIEL Y UÑAS
La piel puede ser la primera en mostrar los cambios del
envejecimiento, debido al sol y a los cambios de temperatura.
Los cambios que se presentan son:
*Disminución de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas
(ocasiona prurito).
*Piel seca
*Disminución de la grasa subcutánea (ocasiona descamación).
*Adelgazamiento de la piel, especialmente en el dorso de la mano y
del antebrazo.
*Aparición de arrugas y pliegues cutáneos más pronunciados.
*Pérdida de la elasticidad y flacidez (ptosis palpebral, papada y
mejillas caídas).
75
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
*Cambios en la pigmentación de la piel (manchas parduscas, pecas
o lentigo senil).
*Disminución de olor corporal.
*Uñas más gruesas, frágiles y de crecimiento lento (infecciones
micóticas).
CUIDADOS:
*Aseo razonable de la piel, se recomienda lubricarla, dar masajes,
principalmente evitar presiones y estasis prolongado, evitar
infecciones.
PELO
Los cambios en el color y el crecimiento del pelo se consideran como
uno de los primeros signos de envejecimiento y reflejan una actividad
metabólica lenta:
* Se vuelve más fino y aparecen canas. El varón tiende a quedar calvo
o cuando menos experimenta un retroceso en la implantación del
cabello (debido a la deficiencia del folículo piloso).
*Al tacto se siente áspero.
*Aumenta el grosor y cantidad del vello facial en las mujeres.
*Caída del pelo corporal que inicia en las extremidades y después en
axila y pubis.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
76
RMRV
OJOS
Alrededor de los ojos existen cambios relacionados con el
envejecimiento por la disminución del tejido conectivo y elástico de la
dermis.
Los principales cambios que se presentan son:
*Oscurecimiento de la piel en zona periorbitaria.
*Atrofia de los músculos palpebrales y pérdida de la elasticidad
cutánea que provoca caída de los párpados. *Bolsas debajo de los
ojos.
*Palidez de la conjuntiva.
*Arco senil anillo opaco, grisáceo o amarillento alrededor de la córnea
debido al depósito de lípidos. Aparece entre los 60 y 70 años.
*Palidez del iris con cambios degenerativos.
*Disminución del tamaño de la pupila.
*Palidez retiniana y del disco óptico (provoca problemas para
distinguir con detalle).
*Presbiopía por cambios en el cristalino que impide la acomodación,
aparece entre los 45 o 50 años.
*Disminución de la cantidad de lágrimas.
*Reducción de visión periférica, con deterioro a la adaptación a la
oscuridad.
CUIDADOS:
*Aplicar gotas de lágrimas artificiales.
*Realizar ejercicios oculares.
*Graduar lentes.77
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
*Utilizar colores fuertes para que contrasten los marcos de las puertas
y ventanas, marcar con
color los desniveles de los pisos.
*Cuidar el entorno de los ancianos ya que es posible que no
identifiquen objetos cercanos por la
disminución del campo visual.
OIDO
En el envejecimiento normal la integridad auditiva debe conservarse
hasta el sexto o séptimo decenio de la vida, pero las lesiones previas
pueden acelerar o acentuar los problemas auditivos.
Los principales cambios son:
*Presbiacusia (pérdida de la agudeza auditiva).Problemas con los
sonidos de alta frecuencia y dificultad para identificar el origen de los
sonidos.
*Aumento del pabellón de la oreja.
*Piel seca en el oído externo.
*Engrosamiento del tímpano, disminución de la resonancia de los
huesillos del oído medio.
*Engrosamiento y rigidez de los cilios del canal auditivo.
CUIDADOS.
*Evitar ruidos fuertes.
*Hablar al anciano de frente y tocarlo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
78
RMRV
*Utilizar aparato especial para mejorar la audición y evitar el
aislamiento y la depresión.
APARATO MUSCULOESQUELETICO
MUSCULOS.
*Pérdida del tono muscular (relacionada con la baja ingesta de
potasio).
*Disminución de la fuerza muscular que se combina con cambios
óseos generando problemas de movilidad, incoordinación motora que
alteran las actividades de la vida diaria.
*Ineficiencia de los músculos masticadores que repercuten en la
función digestiva.
CUIDADOS.
*Evitar la inmovilidad (por cada día de cama se requieren tres para
recuperar tono muscular y fuerza)
*Promover la actividad (inmovilidad = contractura = rigidez =
acortamiento de ligamentos = inmovilidad).
*Colocar barandales, pasamanos, agarraderas en las escaleras,
pasillos y manos, etc.
HUESOS:
*Pérdida de minerales (calcio en particular = osteoporosis primaria =
descalcificación).
*Cifosis (disminución de la talla).
*Modificación de silueta.79
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
CUIDADOS.
*Alimentación adecuada.
*Evitar golpes y caídas.
*No cargar objetos pesados.
*Mayor tiempo para cruzar calles.
*Educación sobre el uso de sistemas de apoyo (bastones, andaderas,
etc.)
BOCA
Los problemas de la boca provocan que el anciano coma mal, pierda
peso y disminuya su fuerza muscular
*Adelgazamiento de la membrana mucosa.
*Atrofia de la lengua, con pérdida de papilas gustativas y disminución
del sentido del gusto, Especialmente para lo dulce y salado que
aunado a la pérdida del olfato provoca pérdida por el placer de
comer.
*Disminución de la secreción de las glándulas salivales.
*Dientes secos, frágiles y manchados. En general hay deterioro de la
raíz del diente y atrofia del reborde gingivial (pérdida de piezas
dentales).
CUIDADOS:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
80
RMRV
*Proporcionar estimulo para comer con olor y sabor.
*Estimular la ingesta de líquidos.
*Atención odontológica.
*Compañía positiva a las horas de comer.
APARATO DIGESTIVO
Los principales cambios que se presentan son:
*Atrofia e insuficiencia funcional en general.
*Reducción de actividad secretora de ptialina, jugos gástricos, etc.
*Disfagia por disminución del peristaltismo esofágico.
*Reducción de capacidad de absorción.
*Constipación.
*En el páncreas hay reducción de islotes de Langerghans y como
consecuencia alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono.
CUIDADOS.
*Dieta balanceada.
*Tomar en cuenta las alteraciones del gusto (presentar alimentos en
forma agradable).
*Dejar papillas y licuados para casos muy necesarios.
*Dar de comer en la boca solo a pacientes muy incapacitados.
*Adaptar utensilios para fácil manejo.
81
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
APARATO CARDIOVASCULAR
1.- El corazón senil se ATROFIA Y ESCLEROSA y aumenta el tejido
conjuntivo.
*Disminución de peso y volumen.
*Atrofia de fibras musculares.
*Aumento de tejido elástico.
*Acumulación de lipofuscina.
*Rigidez vascular.
*Incremento de grasa subepicárdica.
2.-La aorta se torna rígida, con aumento de su peso, espesor, volumen
y signos de esclerosis principalmente por depósitos de calcio y
colesterol, características conocida con el término de arteriosclerosis.
*Mayor perímetro, espesor, volumen, peso y longitud.
*Ensanchamiento de las capas musculoelásticas.
3.-Las arterias se encuentras rígidas, tortuosas y con dilatación de los
capilares, también tortuosos y con agregación eritrocitaria.
4.-En las venas, en especial en las de mayor calibre, hay signos de
fibrosis con reducción de la fibra elástica y muscular y por
consiguiente tendencia a la dilatación.
*Aumento del tejido conjuntivo (esclerosis).
DINAMICA CARDIOCIRCULATORIA .
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
82
RMRV
*Aumento del trabajo cardiaco debido a insuficiencia del arco aórtico y
al incremento de la resistencia periférica por esclerosis, esto da como
resultado aumento en la frecuencia cardiaca, y gradualmente
aumento de la presión sistólica con hipertrofia ventricular izquierda.
*Todo lo anterior explica la tendencia a la labilidad y a la hipertensión
arterial senil.
*También existe disminución de la presión venosa y la velocidad
circulatoria y por esto hay pérdida de calor, por lo que los ancianos
suelen tener las manos y pies fríos.
CUIDADOS.
*Evitar vida sedentaria.
*Consumo mínimo de alimentos ricos en colesterol.
*Disminución de la ingesta de sal.
*Promover el ejercicio, en especial la caminata.
APARATO RESPIRATORIO
Después de los 20 años de edad, la función pulmonar se deteriora en
forma progresiva, como resultado del proceso de envejecimiento.
Al igual que otros órganos, hay cambios anatomofisiológicos que se
manifiestan durante el envejecimiento y originan el “pulmón senil “
1.-LOS CAMBIOS QUE SE PRESENTAN SON.
*Volumen, peso, consistencia disminuida.
83
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
*Ineficiencia ciliar, lo que ocasiona disminución en el reflejo tusígeno,
acumulación de secreciones bronquiales.
*Cavidad alveolar dilatada.
*Tabique interalveolar adelgazado o ausente (cuadro semejante a
enfisema pulmonar).
*Fibras de colágena aumentada-
*Capilares reducidos en número y calibre.
*Arteria pulmonar engrosada y endurecida.
*Bronquios dilatados y adelgazamiento de su pared.
2.-MENOR ELASTICIDAD DE LA CAJA TORACICA POR
ENVEJECIMIENTO.
*Alteración ósea, cartilaginosa y muscular.
*Rigidez de las articulaciones costovertebrales (alteración en el
proceso ventilatorio)
*Cifosis dorsal.
3.-MODIFICACIONES FUNCIONALES.
*Frecuencia respiratoria aumentada
*Capacidad vital y capacidad pulmonar total disminuida
*Volumen residual mayor.
*Ventilación disminuida.
*Difusión alveolocapilar menor.
*Saturación de oxihemoglobina reducida.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
84
RMRV
CUIDADOS.
*Ejercicios respiratorios.
*Inducir al anciano a expectorar.
*Fisioterapia pulmonar.
*Combatir el tabaquismo.
APARATO URINARIO
Cambios:
*Tendencia a la atrofia y a la esclerosis de los riñones.
*Los riñones disminuyen de tamaño y volumen, muestran zonas
irregulares y calcificadas.
*Disminución de unidades funcionales, número (glomérulos hasta un
30 o 40 %).
*Reducción del filtrado y flujo renal plasmático (50%).
*La resistencia vascular aumenta hasta 100 o 150 %.
*Los tubos se atrofian o dilatan aumentando el tejido intersticial.
CUIDADOS.
*Favorecer la ingesta de líquidos.
*Evitar la incontinencia urinaria.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Existe la creencia de que la función cognitiva sufre un deterioro
gradual que termina con demencia, como consecuencia natural del
85
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
decremento fisiológico que se asocia con el envejecimiento; se ha
demostrado que esto no es verdad.
Los cambios que se presentan son:
*Alteraciones morfológicas y funcionales.
*Disminución del número de neuronas.
*Aparecen placas seniles y de lipofuscina parecidas a las que
aparecen en el corazón e hígado-
*Alteración de los neurotransmisores que intervienen en la regulación
del metabolismo y circulación cerebral (disminuye la noradrenalina,
dopamina, acetilcolina y algunas enzimas como la adenilato
ciclasa).
*Reducción en la reserva de oxígeno y de la actividad enzimática
(anoxia).
*Riego cerebral cada vez menor (20 - 30 %).
*Hay una relación estrecha entre la actividad metabólica y el riego
cerebral. Regulación de los mecanismos químicos de la
vasodilatación y vasoconstricción.
*Reducción del tiempo de conducción nerviosa (disminución de los
reflejos).
*Lentitud generalizada del movimiento de precisión (problemas de
coordinación).
*Disminución de la sensibilidad térmica y dolorosa.
*Temblor senil (diferente al Parkinson).
*Alteraciones de memoria y aprendizaje.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
86
RMRV
CUIDADOS:
*Evitar el abandono de la actividad intelectual.
*Estimular la comunicación verbal.
*Proporcionar ambiente terapeútico estimulante.
*Instituir actividades para fomentar la orientación a la realidad.
*Promover terapias cognitivas.
*Observar conductas y detectar cambios que indiquen patologías.
Principios Básicos de la atención a los ancianos
87
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
MEDICINA GERIÁTRICA
La medicina geriátrica (geriatría) es un enfoque interdisciplinario
para el cuidado de la enfermedad y la incapacidad de los individuos
de edad avanzada. La gerontología estudia los cambios debidos al
envejecimiento normal, distinguiéndolos de los aspectos derivados
de la enfermedad. La mayoría de las funciones biológicas que se
modifican con la edad llegan a un máximo antes de los 30 años.
Muchas de ellas muestran un declive gradual posterior, que no se
traduce en alteraciones de las actividades diarias, si bien puede ser
crítico en períodos de gran estrés. Por lo tanto, el mayor
determinante de la pérdida funcional en la edad avanzada es la
presencia de enfermedad, más que el incremento normal de la
edad. Los procesos fisiológicos que se deterioran con la edad son el
flujo sanguíneo renal y el aclaramiento de creatinina, la frecuencia
cardíaca máxima, y por lo tanto el volumen minuto con el ejercicio,
la tolerancia a la glucosa, la capacidad vital respiratoria, la masa
corporal y la inmunidad celular. Por otra parte, algunas de las
funciones hepáticas y la capacidad pulmonar total permanecen
invariables a lo largo de la vida, y la secreción de ADH en respuesta
a los estímulos osmóticos incluso aumenta con la edad. (V.
Alteraciones nutricionales en los ancianos y los enfermos crónicos,
cap. 78.)
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
88
RMRV
Varias de las disminuciones fisiológicas antes citadas y atribuidas
simplemente al envejecimiento dependen del tipo de vida, de
influencias conductuales, dietéticas y ambientales susceptibles de
ser modificadas. Por ejemplo, en ancianos previamente sanos
aunque sedentarios, las disminuciones del V.O2 máx, de la fuerza
muscular y de la tolerancia a la glucosa pueden paliarse mediante
el ejercicio aerobio. Los efectos debidos únicamente al
envejecimiento serían menos pronunciados y muchos individuos
podrían acceder a una vejez más sana.
Los estudios sobre el envejecimiento son problemáticos porque, a
medida que la población envejece, es menor el número de
individuos sanos. Los estudios transversales, que comparan
individuos de distintas edades, son relativamente fáciles de
realizar, pero resultan menos útiles que los estudios longitudinales,
en los que se comparan a largo plazo personas consigo mismas a
edades más jóvenes. Estos estudios son difíciles por el tiempo que
debe transcurrir y por la cantidad de pacientes que se pierden en el
seguimiento.
Los cuidados de una persona anciana con diversas enfermedades
interactivas, y a veces en circunstancias socioeconómicas difíciles,
exigen el más alto grado de capacidad diagnóstica, analítica,
sintética y de relación interpersonal del médico. Esta última es de
gran importancia, ya que a menudo la familiaridad del médico con
la conducta, la historia, la satisfacción, los temores y las
aspiraciones del paciente, permitirá la identificación precoz de la
enfermedad y la preparación y la aceptación de las intervenciones
89
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
adecuadas que pueden afectar el estilo de vida. El valor del
conocimiento del paciente a lo largo de toda su vida y de su estado
mental nunca será suficientemente destacado. Los primeros signos
de afectación física, a menudo reversible, son generalmente
mentales o emocionales y tienden a confirmar el estereotipo de la
"senilidad", por lo que enmascaran el diagnóstico y el tratamiento
adecuados.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
90
RMRV
TRASTORNOS COMUNES SÓLO EN LA VEJEZ
Los problemas que generalmente se hallan limitados a la vejez son la
hidrocefalia normotensiva, la hipotermia accidental y la incontinencia
urinaria (que se estudian a continuación). Otras alteraciones comunes
sólo en la vejez son: coma diabético hiperosmolar no cetósico, ictus,
polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, úlceras de
decúbito, osteopatías metabólicas, artropatías degenerativas,
fracturas de cuello y cabeza femorales y su rehabilitación, síndromes
de demencia, caídas, carcinoma prostático, gammapatías
monoclonales, leucemia linfática crónica, linfadenopatía
angioinmunoblástica con disproteinemia (linfoma), tbc (especialmente
su forma miliar), herpes zoster, carcinoma basocelular y enfermedad
de Parkinson. Los apartados que tratan de estos puntos en otras
partes de El Manual se encuentran en el índice.
Hidrocefalia normotensiva
Dilatación de los ventrículos cerebrales con presión normal lumbar del
LCR, que se presenta con un síndrome clínico característico que
comprende demencia, apraxia de la marcha e incontinencia urinaria.
Aunque se consideraba frecuente, la hidrocefalia normotensiva es una
causa rara de demencia en la edad avanzada. Su etiología puede
atribuirse a una inflamación superficial previa del cerebro, por lo
general debida a una hemorragia subaracnoidea o a una meningitis
difusa, que probablemente produjo una cicatriz de las vellosidades
aracnoideas situadas en la convexidad de los hemisferios cerebrales,
91
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
lugar donde habitualmente se produce la absorción de LCR. Sin
embargo, los datos que avalan esta teoría son pocos, y muchos
ancianos con hidrocefalia normotensiva no presentan antecedentes
de alteraciones predisponentes.
Hipotermia accidental
Disminución inesperada de la temperatura corporal por debajo de 35º
C. Hace 25 años se observó en Gran Bretaña, como un fenómeno
habitual en el invierno, la aparición en los ancianos de una
temperatura corporal baja. Los afectados mostraban un riesgo
elevado de desarrollar un síndrome clínico potencialmente mortal que
simularía un ictus o una descompensación metabólica. Algunos
investigadores ingleses especularon con la posibilidad de que millares
de ancianos murieran cada año en Gran Bretaña por hipotermia
accidental, pero en un estudio norteamericano no se logró encontrar
una disminución de temperatura entre los ancianos de riesgo elevado
que vivían en sus casas en Maine durante el invierno. La amplia
variación en las estimaciones puede explicarse por la falta de una
evidencia patológica definitiva de la muerte por hipotermia.
Expresándolo de forma más simple, la mayoría de las personas
muertas están frías y, por lo tanto, post mortem el óbito no puede
atribuirse de forma fiable a la hipotermia. En los hospitales de Gran
Bretaña se registraron cuidadosamente las temperaturas de los
ancianos que ingresaron durante los meses de invierno utilizando un
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
92
RMRV
termómetro de temperaturas bajas, poniendo de manifiesto que más
del 3,5 % de los pacientes > 65 años presentaban temperaturas
corporales inferiores a 35 C. La falta de calefacción central o de
agua corriente en las casas no era un factor de riesgo para estos
pacientes. Si estos datos pudieran extrapolarse, casi 50.000 ancianos
americanos podrían ingresar en los hospitales cada invierno con
hipotermia oculta.
Etiología y patogenia
Los ancianos con temperaturas en el límite inferior de la normalidad
presentan deficiencias autonómicas relacionadas con la edad, que
producen disminución del flujo sanguíneo periférico en reposo,
respuesta vasomotora no constrictiva al frío e hipotensión ortostática
provocada fácilmente. Estas deficiencias son exacerbadas por las
fenotiazinas, especialmente la clorpromazina, y se correlacionan con
el riesgo de hipotermia.
El estrés que provoca el frío no se debe a la exposición prolongada en
circunstancias especialmente frías, sino más bien a que estos
pacientes de edad avanzada pueden sufrir una hipotermia durante la
estancia en sus casas moderadamente frías (templadas a 18,3 C),
aunque la mayoría de los episodios se inician a temperaturas
inferiores a 18,3 C. Además de una temperatura ambiente
inadecuada en invierno, entre los factores que contribuyen a esta
situación destacan la disminución de la percepción del frío y la
existencia de pobres mecanismos de conservación del calor. El
establecimiento de la hipotermia accidental puede requerir desde
algunas horas hasta varios días. La temperatura corporal empieza a
93
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
disminuir por debajo de 35 C, continúa disminuyendo de forma lenta
e insidiosa y conduce a la muerte si no se alteran las circunstancias
ambientales. La tasa global de mortalidad es de alrededor del 50 %,
pero la supervivencia está determinada en gran medida por la
presencia y la gravedad de las enfermedades que aparecen como
complicaciones.
Una serie de fármacos predisponen a la hipotermia (entre ellos los
neurolépticos, los sedantes e hipnóticos, los tranquilizantes y el
alcohol), al igual que la insuficiencia cardíaca congestiva, el
hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la uremia, la enfermedad de
Addison, la inanición, la cetoacidosis, las infecciones pulmonares, la
sepsis, las lesiones cerebrales y cualquier enfermedad que provoque
inmovilización.
Síntomas y signos
A medida que desciende la temperatura corporal, el paciente acusa
fatiga, debilidad, incoordinación, apatía y somnolencia hasta un
estado confusional agudo, que, cuando la temperatura corporal
desciende por debajo de 32,2 C, progresa hasta el estupor y el
coma. Pueden observarse alucinaciones, agresividad y resistencia a la
ayuda. Numerosas personas tienen las manos y los pies fríos a la
palpación y, muchas veces, también el abdomen. Es llamativa la
ausencia de temblor y palidez, los movimientos respiratorios son
superficiales e infrecuentes, suele haber un pulso lento y una PA baja
con arritmias auriculares y ventriculares y la cara puede estar rosada
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
94
RMRV
y abotargada. El ECG puede presentar una onda J precoz
característica (una pequeña deflexión positiva que sigue al complejo
QRS en las derivaciones precordiales izquierdas) que no se encuentra
en otras circunstancias. Desgraciadamente aparece en menos del 50
% de los pacientes hipotérmicos. Con mayor frecuencia, el ECG
muestra una oscilación de registro de base producida por un fino
temblor muscular rápido, que a menudo se confunde con
interferencias eléctricas o movimientos voluntarios. En general, este
fino temblor no es muy evidente, aunque probablemente es el
equivalente fisiológico del temblor en los ancianos hipotérmicos.
Pueden presentarse signos neurológicos, como temblor, ataxia,
reflejos patológicos y deprimidos, coma, convulsiones y un aumento
importante del tono muscular. Si no se interrumpe el descenso de la
temperatura, la muerte se produce entre los 23,9 y los 29,4 C por
paro cardíaco o fibrilación ventricular.
Suelen aparecer los efectos metabólicos generales de la hipoxia y de
la necrosis tisular, aunque, si el paciente sobrevive, la baja
temperatura puede retrasar el inicio de algunas complicaciones. Las
complicaciones más frecuentes son pancreatitis, edema pulmonar,
neumonía, acidosis metabólica, insuficiencia renal y gangrena de las
extremidades.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico se requiere tener conocimiento de la
existencia de esta alteración, un alto grado de sospecha y disponer de
un termómetro que permita registrar temperaturas bajas. Los
termómetros clínicos estándares pueden objetivar temperaturas entre
95
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
34,4 y 42,4 C aunque raras veces se los sacude para bajar la columna
hasta por debajo de 35,6 C. Se puede disponer de un termómetro de
temperaturas bajas que registra desde 28,9 C hasta 42,2 C (v.
Síntomas, signos y diagnóstico. Al personal sanitario que asiste a los
ancianos se le debe dar instrucciones para controlar las bajas
temperaturas corporales, ya que cuando se evalúa a un paciente la
costumbre es observar y registrar sólo las temperaturas normales o
elevadas.
Tratamiento
Se recomienda un recalentamiento espontáneo lento, que permita
que la temperatura corporal vuelva a la normalidad de forma gradual
(hasta 0,6 C/h) al conservar el calor que sigue produciéndose en el
paciente hipotérmico. Una elevación de la temperatura más rápida
suele producir una hipotensión irreversible. La conservación del calor
se consigue con mantas o con materiales aislantes más complejos en
una habitación caliente. Para que el tratamiento tenga éxito es
esencial el control cuidadoso y la previsión de las complicaciones más
principios básicos en el Tx.
Incontinencia urinaria
La emisión involuntaria de orina tanto en estado de vigilia como
durante el sueño es un problema social y de convivencia, a menudo
solucionado por su atribulada víctima con una montaña de pañales
absorbentes. Se estima que unos 10 millones de norteamericanos
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
96
RMRV
sufren incontinencia, lo que representa un costo de 10.000 millones
de dólares al año. Las tasas de prevalencia se sitúan entre el 10 y el
30 % de la población > 65 años que vive en su domicilio, alcanzan el
50 % entre los que están hospitalizados e incluso son superiores en
los ancianos enfermos crónicos ingresados en instituciones. En los
hospitales geriátricos, hasta el 25 %, e incluso más, del tiempo de las
enfermeras se emplea en actividades relacionadas con la
incontinencia. Estos pacientes precisan un aumento del 200 % en el
tiempo empleado por las enfermeras en la utilización de orinales y
pañales y alrededor del 600 % más de tiempo para asearlos de forma
satisfactoria en comparación con el tiempo requerido por pacientes
semejantes que no presentan incontinencia.
Las causas de la incontinencia urinaria pueden ser temporales o
permanentes. Más de 2/3 de los pacientes pueden curarse o, al
menos, mejorar de forma ostensible con el tratamiento.
PROBLEMAS DE MAYOR PREVALENCIA EN LA POBLACION DE
ANCIANOS:
Diabetes mellitus: Trastorno endocrino más común en las personas de
edad avanzada.
*Varón: afecta debido a trastorno vascular ó a neuropatía autonómica.
*Mujer: la función sexual permanece intacta, a menos que exista una
enfermedad vascular periférica importante.
Infarto del miocardio: Se ve este problema como una
contraindicación absoluta para la actividad sexual; existe evidencia
de que la muerte súbita por problemas coronarios asociada a la
relación sexual representa menos del 1%. Los pacientes postinfarto
97
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
pueden reanudar su vida sexual entre 8 y 12 semanas después del
evento; estos pacientes, así como aquellos con angina pueden
utilizar nitroglicerina 10 mn.antes de iniciar la actividad sexual.
Hipertensión arterial: Este padecimiento por si mismo no afecta la
función sexual y no representa riesgo, a pesar de que durante da
actividad sexual se produce un aumento de la presión sistólica.
EPOC: La manera como este problema afecta la sexualidad no se
limita a la disnea producida por mayor demanda de oxígeno durante
la actividad sexual; puede existir debilidad y depresión por
enfermedad crónica, broncoespasmo desencadenado por el coito.
Arteriosclerosis: A nivel de la bifurcación de la aorta puede provocar
trastornos importantes de la erección, además puede llevar a
estados demenciales donde se pueden observar conductas sexuales
anormales.
Artritis: Prevalencia de problemas sexuales en un 50-66%, presencia
de dolor.
Enfermedad renal: En la aguda y crónica en los hombres sufren de
mayor disfunción por presencia de fatiga, letargia y efectos sobre el
estado general que se traducen en disminución del deseo.
Enfermedad de Parkinson: Problemas para el movimiento
coordinado, depresión, psicosis y demencia.
Cirugía: La pélvica puede trastornar el desempeño sexual al afectar
el aporte vascular y nervioso a la región.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
98
RMRV
Prostatectomía,mastectomía.histerectomía,orquidectomía,colostomí
a,cistostomía y otros que afectan la apariencia externa de los
ancianos pueden afectar la sexualidad por inhibición, depresión,
vergüenza y depresión.
99
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
TRASTORNOS QUE SE PRESENTAN DE FORMA NO HABITUAL
EN LOS ANCIANOS
Con frecuencia, los síntomas y signos característicos de varias
enfermedades no aparecen en las edades avanzadas y suelen estar
reemplazados por una o más manifestaciones inespecíficas, como
rechazo a la ingesta, caídas, incontinencia, mareos, confusión aguda,
agravación de una demencia, pérdida de peso y falta de mejoría. La
depresión es probablemente el trastorno afectivo más frecuente en la
población > 65 años, aunque no es más frecuente que entre los
jóvenes. Las psicosis orgánicas, otras alteraciones afectivas, los
estados paranoides, la hipocondría y el suicidio (p. ej., rechazo de
alimento o de una medicación necesaria) se hacen más frecuentes
con la edad, aunque todos ellos pueden presentarse de forma atípica.
Las enfermedades que suelen convertirse en enigmas diagnósticos en
la vejez son la intoxicación por fármacos, el alcoholismo, el
mixedema, el infarto de miocardio, la embolia pulmonar, la neumonía,
las neoplasias (especialmente de colon, pulmón y mama), el abdomen
agudo y el hipertiroidismo, que se comenta a continuación de manera
ilustrativa.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
100
Enfermería Gerontológica y Geriátrica
FACTORES DE RIESGO
SÍNTOMAS QUE NO DEBEN IGNORARSE
Ronquera o tos
Dificultad respiratoria
Dolor de pecho
Dificultad para pasar alimentos
Dolor abdominal
Incontinencia urinaria
Cambios en los hábitos intestinales
Disminución del apetito
Dolor de garganta
Cambios en el color y tamaño de lunares
Debilidad, vértigo
Inquietud, confusión, tristeza.
PROBLEMAS MÉDICOS: ACCIONES
Detección temprana
Búsqueda intencional
Vigilancia periódica
Educación al paciente
Control de factores de riesgo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
102
RMRV
ESCALA DE NORTON
PUNTOS EDO FÍSICO EDO MENTAL ACTIVIDAD MOVIMIENTO CONTINENCIA
1 Muy malo Estupor Cama Inmóvil
Doble
2 Pobre Confusión Limitado Muy L
Gral orina
3 Regular Apático C/ ayuda Poco Limitado
Ocasional
4 Bueno Alerta Ambulante Completo
No
riesgo alto: calificación menor a 16
riesgo bajo: de 16 a 20
103
Manual Geronto - Geriatria
PRESENTACIÓN ATIPICA DE ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Enfermedades malignas silentes (sin síntomas)
Masas sin síntomas
Edema pulmonar no disneico
Problemas Qx silentes
Neumonías afebriles
Intoxicación por medicamentos
Depresión sin tristeza.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
104
RMRV
POSTULADOS GERIÁTRICOS
Mayor incidencia de enfermedades
Dificultad para hacer el Dx
Existencia de síntomas que no coinciden con el Dx
Asociación de enfermedades
Los trastornos mentales enmascaran los Dx
Tendencia a la cronicidad---------invalidez
Necesidad de rehabilitación
REPERCUSIÓN DEL ENVEJECIMIENTO
Polipatología y aspecto engañoso de la enfermedad, deterioro rápido,
elevada incidencia de complicaciones, tratamiento precario e ingente
y precoz necesidad de rehabilitación, son todas características de la
ancianidad: esto incide sobre los requerimientos asistenciales.
Además, los ancianos son especialmente proclives a caer en la
«cascada» de la iatrogenia, una vez hospitalizados y sometidos a
procedimientos diagnósticos o terapéuticos de carácter invasivo.
105
Manual Geronto - Geriatria
Como varía ampliamente la importancia relativa de los objetivos
terapéuticos, gana preponderancia la necesidad de mantener el nivel
funcional y hacer paliativa, por encima del tratamiento etiológico, la
intención terapéutica.
Se considera que no es excepcional que se consuman más recursos
para la atención a la salud en el último año de la vida que a lo largo
del resto de la existencia, y debe de tomarse en cuenta la posible
«futilidad» terapéutica. Esto nos pone frente a decisiones difíciles y no
hay que perder de vista el riesgo de caer en el otro extremo, en la
llamada «pendiente resbalosa» de la abstinencia y eventual
eutanasia; nunca hay que olvidar los principios deontológicos de:
justicia, autonomía y beneficencia.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
106
RMRV
ENFERMERA GERONTOLOGÍCA
Es la persona que proporciona atención de enfermería al individuo
viejo, maximizando su independencia, situación laboral, familiar y de
las actividades del diario vivir; previene enfermedades, invalidez;
promueve, mantiene y restaura el estado de salud del anciano a fin de
que mantenga la dignidad y el estado de confort hasta que llegue la
muerte.
ENFERMERA GERONTOLOGÍCA
1.-Conocer el proceso de envejecimiento para establecer alternativas
de enseñanza a la familia para la atención integral del anciano.
2.- Fomentar la integración de grupos de trabajo en los que se
conjuguen intereses, conocimientos y experiencias de sus miembros
para satisfacer las demandas de atención de la población anciana con
participación de la familia.
3.- Detectar las potencialidades individuales del anciano para
incorporarlo a actividades que favorezcan su independencia familiar.
4.- Fomentar acciones de autocuidado en el anciano con la
participación de la familia mediante la puesta en practica de medidas
especificas a fin de continuar con su tratamiento indicado.
107
Manual Geronto - Geriatria
5.- Diseñar programas para la promoción de la salud del anciano
tomando en cuenta los recursos con los que cuenta la comunidad.
6.- Participar con el equipo de salud para el diagnostico precoz de las
alteraciones del anciano así como su tratamiento oportuno.
7.- Detectar y canalizar oportunamente los casos que requieren de
atención medico quirúrgica y de rehabilitación.
PRINCIPIOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTAL EN LA ATENCIÓN AL
ANCIANO
1.- Crecimiento y adaptación continua siempre y cuando reconozca y
refuerce la capacidad y el potencial de la persona.
2.- La atención al anciano deberá ser en forma altamente individual,
teniendo en cuenta las experiencias, necesidades y objetivos de
cada paciente.
3.- Los objetivos deberán ser realistas y alcanzables, de preferencia
comprensibles por el paciente de manera que se pueda establecer
un sentimiento de realización y con propósito.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
108
RMRV
Procúrese establecer objetivos en forma mutua cuando esto sea
posible, manteniendo así una buena razón para continuar
viviendo.
Manténgase una comunicación constante siempre que haya que
alterar los objetivos, y Póngase al paciente al día con los cambio.
Respétese las creencias y recursos propios del paciente.
4.- El paciente debe ser un participe activo en lo que respeta al plan
de cuidados para el.
Infórmese sobre el paciente aun antes del encuentro inicial, localice
todo lo positivo que pueda ser de ayuda en el tratamiento y
cuidado del paciente.
Consulte y pregunte al paciente y/o familia sobre sus preferencias
en comida, actividad, etc.
Concéntrese a las posibilidades y limitaciones del paciente.
Téngase en cuenta la opinión del paciente.
Estimúlese al paciente a tomar decisiones y resoluciones propias.
Evite tomar decisiones que el paciente sea capaz de tomar; siendo
que esto promueve el respeto a si mismo y disminuye el
sentimiento de dependencia y depresión.
Apoye al paciente durante los periodos de ansiedad y angustia.
Dirija su atención durante esos episodios hacia los éxitos pasados.
Insista en mantener al paciente activo física y emocionalmente.
Las actividades de enfermería deberán ser llevadas a cabo CON el
paciente y NO para el paciente.
109
Manual Geronto - Geriatria
6.- El plan medico y de enfermería deberá contener las modificaciones
y compromisos necesarios impuestos por las limitaciones fisiológicas
del proceso de envejecimiento normal.
7.- Es de gran importancia el mantener la individualidad del paciente,
para así poder mantener su sentido de identidad y control.
Anime al paciente a tener y utilizar sus posesiones personales para
así mantener contacto con el presente y el pasado.
Respétese el derecho de auto-dirección del paciente.
Dele suficiente tiempo al paciente para poder expresar sus
sentimientos.
Ayude al paciente a mantener su ética social.
Ayude al paciente a expresar sus sentimientos con respeto a la
muerte y respétese sus creencias.
8.- Mantenga al anciano activo física y emocionalmente a manera de
prevenir deterioro físico, emocional y mental.
Mantenga elementos de estimulo cerca del paciente (reloj,
calendario, fotografías, etc.) evite periodos de soledad física.
Procure un ambiente el cual promueva actividad mental y estimulo
sensorial.
Comparta su mundo con el paciente.
Téngase en mente las preferencias del paciente y a la vez acepte
sus particularidades.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
110
RMRV
Procure actividades que promuevan el sentimiento de amor propio
y respeto a si mismo.
9.- Utilice los potenciales del paciente como mecanismo para
incrementar sentimientos positivos de la persona.
Escoja actividades asociadas a intereses que tenga el paciente.
No intente cambiar, modificar o alterar comportamientos y manera
de ser del paciente. No interfiera con sus sistema de valores.
Dele tiempo al paciente para escuchar, procesar, aprender a
adaptarse al medio ambiente.
Ayude al paciente a identificar modos para poder mantener su
sentido de independencia.
111
Manual Geronto - Geriatria
PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL CUIDADO DE LOS ANCIANOS
Entre los posibles riesgos a que están expuestos los ancianos
hospitalizados se incluyen: (1) la confusión nocturna u "ocaso", (2) las
caídas, (3) las fracturas sin traumatismo identificable, (4) la aparición
brusca de úlceras por decúbito, (5) la impactación fecal y la retención
urinaria, (6) el ser víctimas de los esfuerzos diagnósticos y
terapéuticos, (7) la convalecencia prolongada, y (8) la pérdida de la
sensación de hogar mientras el paciente se halla hospitalizado.
Es especialmente necesario identificar los múltiples procesos
morbosos concomitantes. Si se instaura un tratamiento para una
alteración sin tratar simultáneamente los procesos asociados, es
posible que se acelere la pérdida de funciones más que se consiga
una mejoría. En la vejez coexisten situaciones frecuentes (p. ej.,
anemia, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, insuficiencia venosa
y arterial en las piernas, diabetes mellitus, osteoporosis, artrosis,
marcha inestable, estreñimiento crónico, insuficiencia renal crónica,
necesidad imperiosa de orinar, dolores crónicos, alteraciones del
sueño, depresiones, alteraciones del conocimiento y pautas
farmacológicas múltiples con poco cumplimiento (v. Cumplimiento
farmacológico, más adelante). Cuando en un anciano coinciden
múltiples problemas, el reposo en cama, la cirugía, los fármacos y
cualquier otro tratamiento pueden acarrear graves consecuencias si
no se controlan e integran de forma cuidadosa.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
112
RMRV
Los trastornos de la edad avanzada pueden dividirse en 2 grandes
grupos: los que se observan sólo en los ancianos y los que, pese a
aparecer en otras edades, presentan características poco habituales o
se presentan sin las características habituales en los ancianos.
Funciones y responsabilidades de las enfermeras y signos
vitales geriatricos
Se eligieron estas condiciones porque son comunes durante la
hospitalización y se asocian con el incremento de la mortalidad
durante la estancia y además de necesidad de enfermera en el hogar.
Además de que quien desarrolle estas condiciones determinan en el
pronóstico del paciente independientemente del diagnóstico de
ingreso.
ENFERMERAS GENERALES:
1.- Estas enfermeras serán las que demuestren interés en el manejo
del paciente geriátrico.
2.- Se les dará un entrenamiento especial para identificar y manejar al
paciente con riesgo de
padecer perjuicio funcional.
3.- Será el apoyo de la enfermera especialista en la implementación
de los protocolos.
4.- Es el enlace entre el paciente y el equipo médico.
AUXILIARES DE ENFERMERIA:113
Manual Geronto - Geriatria
1.- Son de vital importancia debido a que en ellas recae muchas de las
actividades básicas de atención: movilización, baño, alimentación etc,
por lo cual su atención es clave para evitar el perjuicio funcional
dándoles entrenamiento formal para garantizar la eficacia del
programa.
EVALUACIÓN DEL PROGRAMA:
1.- Se determinará su impacto en la reducción del perjuicio funcional y
sus efectos sobre
la mortalidad y duración de la estancia lo que redundará en
reducción de costos.
2.- Se realizará un vaciamiento de datos de todos los casos
seleccionados y de su
seguimiento.
3.- Se llevará un registro de las recomendaciones hechas y valorando
su efecto.
4.- Se realizarán juntas con todos los participantes para evaluar los
resultados.
Se espera que este programa proporcione medios factibles y eficaces
para prevenir el deterioro funcional y contar con un estándar de
calidad con la finalidad de mejorar la atención del paciente geriátrico
agudamente enfermo.
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
114
RMRV
El equipo de atención geriátrica: debe ser interdisciplinario,
compuesto por enfermeras especialistas en geronto-geriatría,
enfermeras generales, auxiliares de enfermería, médicos geriatras o
internistas y otros especialistas.
ENFERMERAS ESPECIALISTAS EN GERONTO-GERIATRIA:
1.- Registrar diariamente a los pacientes ingresados que reúnen los
criterios de admisión en el
programa y aplicar la escala de valoración inicial de CRICHTON.
2.- Observación diaria a los pacientes para detectar factores de
riesgo, revisando sus
expedientes y reportes de enfermería.
3.- Iniciar el programa de rehabilitación temprana (Protocolo 1)
educando a la familia y
a el paciente.
4.- Implementar intervenciones en el momento en que se presente un
signo vital
geriátrico por medio de los protocolos específicos y
recomendaciones al personal a
cargo.
5.- Educar a las enfermeras generales y auxiliares acerca del
programa y de las
intervenciones a seguir, así como distribuir boletines
informativos.
115
Manual Geronto - Geriatria
6.- Educar a la familia del paciente con la finalidad de lograr su
colaboración y la
continuidad del manejo.
7.- Educar al paciente sobre su patología que cursa y sobre el
programa para prevenir la
presencia de signos vitales geriátricos.
8.- Establecer comunicación directa con el médico responsable para
comentar la
evolución del paciente así como de los protocolos y llevar un
registro de casos.
En el país son innumerables las acciones que se desarrollan para
atender a los viejos; sin embargo, entre los problemas existentes
están la falta de planificación intrasectorial. Así mismo tampoco hay
estudios que permitan evaluar el impacto de los programas en la
comunidad, lo cual se traduce en dispersión de recursos, duplicidad
de funciones y gastos innecesarios.
Las instituciones que proporcionan seguridad social a sus
derechohabientes, como el IMSS, ISSSTE, etc. Prevén específicamente
la protección del jubilado, del anciano y sus dependientes. En el país
existen dos hospitales que cuentan con camas propias para la
atención especializada del anciano; el Hospital General de la
Secretaría de Salud y el ISSSTE, dentro de sus programas de
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
116
RMRV
asistencia social, cuentan con un programa de pensionados, un
programa comunitario y un servicio especializado de Geriatría en el
“Hospital Adolfo López Mateos”. En dicho hospital también cuentan
con un programa para pacientes con enfermedad de Alzhaeimer y
para sus familiares.
Las instituciones públicas de asistencia social que atienden a ancianos
carentes de seguridad social, a partir de l982, quedaron bajo la
responsabilidad del sistema nacional para el desarrollo integral de la
familia (DIF). Así también el instituto nacional de la senectud (INSEN),
desarrolla programas de atención a la salud; el objetivo primordial es
“ofrecer protección, ayuda, atención y orientación a la población
senecta”, cuenta con albergues y casas de reposo, clubes y centros
culturales. Por otra parte existen también más de 200 casas-estancia,
o casa hogar para ancianos. La mayor parte de estas instituciones son
privadas y manejadas por religiosas.
117
Manual Geronto - Geriatria
MODELOS DE ATENCION
La enfermera es uno de los componentes básicos de la atención
primaria.
Trabajar en equipo supone fines comunes, planificación conjunta y
habilidades para cada uno de acuerdo a su competencia.
La enfermera en el equipo realiza acciones como:
- Autonomía ya que actúa con libertad en el área que es de su
responsabilidad
- Proveedora de cuidados directos
- Apoyo, refuerzo, estimulo del cliente, animándole a que el mismo
realice los esfuerzos para satisfacer sus necesidades de salud
- Coordinadora de los diferentes servicios de otros miembros del
equipo que precisan los usuarios
- Educadora, para que los usuarios sean capaces de adoptar sus
decisiones con objetividad
- Líder del equipo del salud que trabaja con los ancianos, ya que es el
miembro que mas contacto tiene con la persona que cada.
- Habrá que recordar siempre a la persona NO a la enfermedad.
Programas
En la atención primaria habrá que recordar al anciano como un ser
biopsicosocial y espiriritual, único e indivisible, para que la mirada
profesional se centre en él “ todo”, en la persona, y no en los
problemas aislados de salud que el anciano presente.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
118
RMRV
- La asistencia que se presentan los ancianos a s mismos
(autocuidado) y la que les prestan sus familiares, vecinos y amigos
(cuidado informal), sigue siendo imprescindible y esta adquiriendo
una gran importancia.
Para una buena atención del anciano en los Centros de Atención
Primaria pero específicamente para que sean efectivos habrá que
establecer:
1.- elaboración de protocolos de actuación
2.- la idoneidad de los recursos humanos y materiales con los que se
cuenta
3.- el establecimiento de criterios de evaluación del programa.
4.- habrá que recordar que la salud no solo depende de nosotros sino
del entorno. (habrá
(que enseñar desde la infancia hábitos de vida sana)
PROGRAMAS DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD DIRIGIDAS
A LOS ANCIANO
El conjunto de actividades orientadas a conseguir en las personas
cambios de conductas, modificaciones en sus estilos de vida que
tienden a lograr un estado de salud optimo, son actividades de
promoción de la salud
Las medidas preventivas surgen a menudo de las medidas de
promoción de la salud. La prevención primaria es la única eficaz en
múltiples ocasiones.
119
Manual Geronto - Geriatria
- La promoción de la salud significa ayudar a las personas a aprender
y aceptar la responsabilidad de su propio bienestar.
-
Con relación a las personas ancianas y la promoción y prevención de
la salud, los aspectos más importantes que hay que tratar por la
incidencia que pueden tener en su estado general son:
1. - la alimentación
2.- el ejercicio físico
3.- el control de la medicación
4. - la prevención de accidentes
5. - el control de la salud periódica
6. - las vacunaciones
OBJETIVOS Y ACCION DE LA EDUCACION SANITARIA
- Hacer de la salud un patrimonio de la población
- Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y
el mantenimiento de la salud
- Promover conductas nuevas positivas
- Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma
de decisiones sobre la salud propia y la de su comunidad.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
120
RMRV
La educación sanitaria es la principal medida preventiva de todas las
patologías mas frecuentes.
PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA EDUCACION SANITARIA
Virginia Henderson decía: ¡” Para tener salud es necesario disponer de
información”. No se puede tener salud si no se sabe como mantenerla
o recuperarla.
La enfermera ha de realizar la educación para la salud a través de un
proceso sistemático, adaptado a las necesidades de la persona, que
permitan valorar e identificar las creencias y valores, así como los
factores que pedan obstaculizar el aprendizaje
Los programas de educación al adulto mayor deben hacer reflexionar
a las enfermeras sobre cual es la situación real del anciano.
La aplicación de los programas se han de regir bajo los siguientes
criterios:
Eficacia
Efectividad
Factibilidad
Eficiencia
Las pruebas diagnosticas se han de caracterizar por:
Validez
Aceptabilidad
121
Manual Geronto - Geriatria
Reproducibilidad
Valor predictivo
Para la realización de los programas se requieren nuevas actividades
y destrezas
La relación con los usuarios deberá cambar, ya que hacer promoción y
prevención de la salud es ayudar a las personas a aprender y a
aceptar la responsabilidad de su propia entorno.
Las actividades preventivas a desarrollar por el equipo deberán estar
vinculadas a las actividades habituales.
Es muy difícil establecer programas pero habrá cada profesional,
aplicar criterios flexibles y que cuenten con las peculiaridades de cada
equipo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
122
RMRV
ATENCION DOMICILIARIA
Constituye un conjunto de actividades, de carácter socio sanitario y
de ámbito comunitario, que se realiza en el domicilio de la persona
con la finalidad de detectar, valorar, dar apoyo y hacer un
seguimiento de la persona con problemas de salud y de su familia,
potenciando la autonomía y mejorando la cálida de vida.
OBJETIVOS:
- Aumenta o mantener la calida de vida y la autonomía de las
personas que debido a su estado de salud necesitan apoyo
sanitario y social en su domicilio
- Proporcionar una atención socio sanitaria integral y continuada e el
domicilio a las personas que así lo requieren
- Aportar los elementos que faciliten el autocuidado de la persona y
su familia
- Fomentar la participación de los cuidadores informales mediante
su incorporación en el proceso de atención
- Prevenir la aparición de problemas específicos en las personas en
situación de riesgo.
EL DOMICILIO COMO ESPACIO QUE APORTA CALIDAD DE VIDA
Bonafont (1997) dice mejorar la calidad de vida de las personas
ancianas significa movilizar los recursos de la persona y de su entorno
para que satisfaga de manera optima sus necesidades
123
Manual Geronto - Geriatria
fundamentales, desarrollando al máximo su capacidad de vivir de
manera independiente, resolviendo compensando o supliendo la
disminución física, afectiva y social que conlleve su situación.
A la vez, la persona anciana tendrá que aprender a desarrollar
estrategias para afrontar y adaptarse a la propia experiencia vital.
Bajo esta perspectiva el hogar se convierte en un espacio que puede
contribuir a la calidad de vida del anciano, ya que el ambiente familiar
es un ambiente especialmente facilitador que permite afrontar las
tareas de la vida cotidiana y satisfacer sus necesidades tanto físicas
como emocionales.
Sin embargo a menudo los domcilios están poco adaptados a las
necesidades de los ancianos y no favorecen el que puedan
satisfacerlas de forma independiente.
Todos los hogares debieran disponer de adaptaciones que faciliten la
autonomía de la persona y contribuyan a su calidad de vida.
así serian aconsejables medidas como:
- Ventilación y mantenimiento de una temperatura adecuada
- Iluminación apropiada
- Suelos antideslizantes
- Electrodomésticos y teléfono fácilmente utilizable
- Mobiliario ajustado a las necesidades y adaptado a la situación del
anciano
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
124
RMRV
- Adaptaciones de los lugares de especial riesgo para la seguridad
como cocina y baño.
POBLACION A QUIEN SE DIRIGE LA ATENCION DOMICILIARIA
Aquellos ancianos que por sus condiciones (limitaciones) no pueden
desplazarse
- Personas con enfermedades crónicas invalidantes ( neurológicas,
respiratorias,etc)
- Personas en la fase final de su vida
- Personas encamadas de forma permanente
- Personas de alto riesgo que por sus características y circunstancias
no pueden desplazarse al Centro de Salud ( edad, situación de
aislamiento, déficit de autonomía, etc.)
ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN EN LA ATENCION DOMICILIARIA
- Actividades de valoración, planificación, evaluación
- Dinámica asistencial (equipo)
INTERVENCION DE LOS FAMILIARES
La familia en todas las culturas constituye un agente facilitador de la
necesaria relación entre el individuo y la sociedad, prorciona atención
psicosocial a sus miembros, contribuye a la transmisión de la cultura
125
Manual Geronto - Geriatria
La salud esta vinculada con las relaciones, creencias, valores y
deberes del sistema familiar.
El anciano sano e independiente, que forma parte de una familia,
desarrolla actividades que contribuyen al mantenimiento de la misma.
El conocer al anciano y su familia hace posible que las enfermera se
adelante a situacines futuras y les ayude a afrontar creativamente las
diversas situaciones que son iran produciendo.
PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS A LOS
ANCIANOS EN LA COMUNIDAD
Pujol y Úbeda, afirman que hay una seria de dificultades para ser
efectiva la participación comunitaria. Entre otras:
- La falta de conciencia de auto responsabilidad sobre la salud, que
conduce u n bajo interes en la participación para la búsqueda de
soluciones.
- La escala tradición, de realizar tareas participativas, ya sea en
asociacinones fuera de ellas.
- Determinadas actitudes de los profesionales, como el temor de
perdida de control y a ver aumentadas sus responsabilidades.
Por tanto la enfermera de adoptar su papel autentico de promotora e
impulsora de la participación comunitaria.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
126
RMRV
Según Bonafont la enfermera ha de pretender promover un buen
envejecimiento y para los cuidados de los ancianos han de orientarse
a aumentar y completar las habilidades, los conocimientos y la
motivación personal, con la finalidad de que la persona anciana sea
capaz de:
1. - Reorganizar satisfactoriamente su propia vida
2.- mantener al máximo su funcionalidad
3.- preservar su identidad y autoestima
4.- mantener o establecer vínculos de relación
5.-reducir las inactividad física, psíquica y social.
Cuando la ENFERMERA conciba a si los cuidados, impulsa la
participación comentaría a la vez que ayuda a los ancianos
contribuyendo en diversos aspectos:
- Participa en programas de promoción y prevención de la salud
desde contextos próximos a los ancianos, interviene en las
consulta, participa en las asociaciones y organismos que le
permiten facilitar el aprendizaje de habilidades.
- Ayuda a los anciano a mantener al máximo su autonomía, para que
sean capaces de relacionarse con su entorno y gestionar los
recursos que éste puede ofrecer en su ayuda.
- Colabora en el mantenimiento de las relaciones sociales del
anciano o incentiva el inicio de ellas.
127
Manual Geronto - Geriatria
- Facilita las reaciones entre el anciano y las personas motivándolo
para que exprese sus sentamientos y compartan sus emociones,
favoreciendo la participación de la familia en el cuidado del
anciano.
CENTROS DE DIA
Son centros con un horario limitado, suele extenderse desde la
mañana hasta ultima hora de la tarde de lunes a viernes, etc.
La atención que se presta debe ser integral y esta orientada a la
estimulación y mantenimiento de las capacidades, por lo que se
debera con todo un equipo multi e interdiciplinario.
a).- Apartamentos Tutelados
b).- Teleasistencia
Asociaciones (INSEN)
RESIDENCIAS DE ANCIANOS (Asilos)
Centros que dan atención continuada de 24 horas, por estancias
prolongadas o para él esto de su vida.
Su objetivo es incentivar, mantener o recuperar todas las habilidades
(físicas, psíquicas y sociales) del anciano.
Debe contar con las instalaciones adecuadas y el equipo multi e
interdiciplinario.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
128
RMRV
UNIDADES DE CONVALECENCIA Y REHAILITACION
Centros de corta o media estancia.
Suponen un recurso intermedio entre el alta hospitalaria y el
domicilio, o entre el domicilio y la residencia. Pero también puede ser
utilizable en la recuperación de situaciones agudas.
UNIDADES DE HOSPITALIZACION
- Contar con el Servicio de Geriatría: atención de agudos y crónicos
- Equipo interdisciplinario Geriátrico
- Hospital de día (control clínico, TX y/o rehabilitación)
129
Manual Geronto - Geriatria
PLANES Y PROGRAMAS GERONTOLOGICOS
El Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento aprobado por
la Asamblea mundial en (1982), alienta a los gobiernos para que se
introduzcan, los siguientes principios:
1. - Independencia:
- Acceso a la alimentación, vestido, agua, acceso a programas
educativos, seguridad en el entorno, residir en su domicilio por el
tiempo que sea posible, jubilación flexible, etc.
2. - participación: en la formulacion de políticas que afecten a su
bienestar y
Compartiendo conocimientos y habilidades con otras generaciones.
- Aprovechar la oportunidad para prestar servicios a la comunidad
como voluntarios.
- Formar movimientos o asociaciones especificas.
3.- Cuidados: Acceso a servicios sociales, jurídicos, institucionales que
respeten su
dignidad y les permitan disfrutar de sus libertades fundamentales,
les proporcionen
Atención y les ayuden mantener o recuperar su nivel optima de
salud y bienestar.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
130
RMRV
4. - Aurrelazacion: Aprovechar las oportunidades que les permitan
desarrollar su
Potencial, teniendo acceso a los cursos educativos, culturales y
recreativos.
5. - Dignidad: vvir con dignidad y seguridad viendo libres de
explotaciones y malos tratos, recibiendo un trato digno e
independiente de la edad, sexo, procedencia, discapacidad o sus
condiciones economicas.
Por tanto habrá que:
- Promover la salud de los adultos mayores, mejorando su bienestar,
garantizándoles una buena atención.
- Ofrecer servicios sociales en base a sus necesidades, potenciando
su autonomía personal, permanencia en su domicilio y la
convivencia en su entorno habitual
- Fomentar la participación del adulto mayor en la elaboración de
políticas sociales.
- Fomentar el empleo creativo del tiempo libre
Habrá que crear un modelo de atención y organización especifico para
la atención y organización especifico para la atención a las personas
mayores enfermas a los que sufren enfermedades crónicas
invalidantes y terminales, basado en una concepción integral,
rehabilitatoria y dirigida a reincorporar a los ancianos a su medio
habitual.
131
Manual Geronto - Geriatria
HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS.
La mayoría de los pacientes que ingresan a las salas de
padecimientos agudos, presentan urgencias médicas, algunos
ingresan por estudios, y otros ingresan equivocadamente cuando sus
problemas principales son de orden social. En general entre más
rápido ingrese un paciente al iniciar su padecimiento menor será su
estancia y mayor la probabilidad de regresar a su casa. La unidad
hospitalaria deberá contar con una infraestructura adecuada, dotación
de servicios y utillaje especial, confortabilidad, amplitud de las
habitaciones, pasamanos en pasillos y agarraderas que faciliten la
movilidad del anciano, y los baños con barandales, iluminación,
temperatura y medio ambiente adecuado, además deberá contar con
personal médico especializado y todo un equipo multidisciplinario con
la preparación adecuada.
UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA
Las características son las mismas que las unidades para agudos. Está
destinada para pacientes ya diagnosticados y que han sobrepasado su
fase aguda, para continuar con sus cuidados clínicos y de Enfermería,
y principalmente completar su rehabilitación y conseguir total o
parcialmente su independencia. La estancia media no debe durar más
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
132
RMRV
de 30 días, el cuidado que se otorga se enfoca a la rehabilitación y a
la resolución de problemas sociales si el paciente los presenta.
ATENCIÓN PROLONGADA
Cuando los pacientes requieren cuidados, por padecer enfermedades
crónicas severas, invalidez total o parcial, o incontinencia de
esfínteres, exigen cuidados de Enfermería o presentan alteraciones
mentales, el destino del anciano será de cuidados prolongados. Las
características de la unidad será semejante a la unidad de agudos; el
cuidado será integral con tratamiento dinámico, con una adecuada
rehabilitación y terapia ocupacional.
HOSPITAL DE DÍA
Es un centro médico, de funcionamiento diurno, sin camas para
hospitalización continua, con enfoque de atención integral al anciano,
cuidando los aspectos preventivos, rehabilitación, psíquicos y sociales.
Es ideal que se encuentre incluido dentro de una institución
hospitalaria, pero puede existir fuera de ella.
ATENCIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA EN DOMICILIO
Uno de los objetivos primordiales de la geriatría, concebidos como
asistencia integral al anciano, es devolver y/o mantener al anciano,
siempre que sea posible, en su propio domicilio en condiciones
funcionales y sociales que garanticen una digna calidad de vida. La
atención domiciliaria, una vez estudiadas las necesidades del
paciente, permite acercar los servicios al propio domicilio del usuario,
con lo que se pretende prestar todo tipo de asistencia de enfermería,
133
Manual Geronto - Geriatria
médico, rehabilitación y de ayuda en las actividades del diario vivir.
Los pacientes que se manejan, de preferencia son ancianos mayores
de 80 años que no pueden transladarse a la consulta del hospital y
que tienen pluripatología, procesos crónicos invalidantes y que no son
candidatos a hospitalizarse. Uno de los requisitos de este modelo de
atención es que el anciano cuente con apoyo familiar en su propio
domicilio.
HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
Es un sistema de atención hospitalaria, que se realiza a enfermos
previamente egresados del hospital. Este tipo de enfermos ya no
necesitan la vigilancia de todo el equipo técnico, ni la infraestructura
hospitalaria, pero si precisan cuidados complejos y diversificados de
un equipo médico y de enfermería ligado al hospital. Los beneficios
son tanto para el enfermo (psicológicos y ambientales) como para la
familia en el aspecto social y económico. Se utiliza en aquellos
ancianos que se les dé la alta temprana de la unidad geriátrica de
agudos y se les proporciona una atención semejante a la del hospital
y con el mismo equipo. La ventaja de este servicio es que reintegra a
la familia, proporcionándole gran beneficio psicológico en un ambiente
más favorable para su recuperación; se acorta la estancia, tiene
beneficios económicos, la rotación de las camas es mas rápida, con lo
cual se puede atender a mayor número de ancianos con
enfermedades agudas. Disminuir la estancia en el hospital beneficia al
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
134
RMRV
anciano para evitar infecciones cruzadas además de que evita la
desorientación que genera el internamiento.
135
Manual Geronto - Geriatria
PROMOCIÓN DE LA SALUD DEL ANCIANO
Es ante todo importante reconocer la importancia del anciano en las
políticas sociales y en el proceso de desarrollo, mejorar los sistemas
de salud, particularmente en lo que concierne a los grupos de alto
riesgo, buscar a nivel político la igualdad, y destinar recursos;
secundariamente, desarrollar alternativas a la hospitalización.
Por último evitar la fragilización del anciano mantener o mejorar el
estado nutricio, evitar el sedentarismo, prevenir el deterioro funcional,
y desarrollar servicios comunitarios o alternativas a la hospitalización.
En suma asegurar desde todos puntos de vista, la equidad en la
accesibilidad a los servicios de salud.
El proceso de evaluación y asistencia geriátrica globales
Desde 1930 Marjorie Warren en Inglaterra introdujo el concepto de
evaluación geriátrica 21. Se trata de una evaluación multidimensional
e interdisciplinaria que conduce a la identificación de los problemas
del paciente y el desarrollo de un plan de atención. Primero que nada,
la definición de los problemas en términos funcionales, no solamente
las actividades del diario vivir sino global, del estado físico y mental,
de las condiciones socioeconómicas y ambientales dado que tales
elementos influyen en las opciones terapéuticas. Al abordar al
individuo, es necesario hacerlo con su entorno y no sólo sus
problemas aislados y pensar desde el inicio en la necesidad de apoyos
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
136
RMRV
disponibles.
En la última década, el concepto de evaluación y asistencia geriátrica
se ha desarrollado ampliamente y numerosos estudios controlados
han mostrado su favorable impacto en la utilización de servicios, la
mortalidad y las tasas de internación en asilos. También se ha
demostrado que uno de los aspectos cruciales para que el beneficio
sea real es la adecuada selección de los candidatos a evaluación,
pues la mayoría de los estudios que mostraron poco o ningún
impacto, fallaron por incluir indiscriminadamente a todos los mayores
de 65 ó 70 años. Ha quedado claro que los mejores resultados se
obtienen al centrar los esfuerzos en el subgrupo de los «ancianos
frágiles»: Sujetos que aún sin ser víctimas de patología grave o
aparatosa, se ven expuestos al riesgo de deterioro funcional. Son en
general individuos que sufrieron un padecimiento agudo que ha sido
resuelto, pero en quienes son poco claros su nivel funcional, estado
nutricio, funciones cognoscitivas, tono afectivo o entorno social.
Luego de la selección, el éxito del programa estriba en el rigor
metodológico. La estimación del nivel funcional es el mejor indicador del
estado de salud del anciano y su seguimiento permite establecer
pronóstico, auxilia en la toma de decisiones terapéuticas y en lo
concerniente al envío a un asilo. La selección es generalmente efectuada
a través de la entrevista sistemática de todas las admisiones de más de
65 años, que permita la identificación de los ancianos frágiles. La forma
de llevarla a cabo difiere según el ámbito de la misma pero, en general,
137
Manual Geronto - Geriatriaademás anamnesis, examen físico y auxiliares de diagnóstico, se
complementa con: 1) un cuestionario de evaluación del estado mental.
2) un cuestionario de evaluación del entorno. 3) La autopercepción del
estado de salud. 4) La medición del estado funcional, incluyendo
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con énfasis en la
movilidad, la continencia y los órganos de los sentidos. 5) La evaluación
del estado nutricio. 6) El inventario de la medicación prescrita y
autoprescrita, alergias, reacciones adversas e interacciones
medicamentosas.
El expediente así constituido es posteriormente considerado en una
reunión interdisciplinaria: trabajadora social, enfermera, auxiliar,
nutrióloga, fisioterapeuta y médico geriatra, un listado de las
necesidades y el establecimiento de prioridades y la enumeración de
los puntos obscuros que necesitan de una mayor profundización. La
evaluación geriátrica es un trabajo de equipo que, además, participará
en el seguimiento post-hospitalización y tendrá capacidad de decisión
en todas las medidas terapéuticas.
EVALUACION GERIATRICA
LAS ESCALAS DE VALORACION EN ENFERMERIA
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
138
RMRV
La valoración geriátrica utiliza información fisiológica, psicológica y
socioeconómica, con el fin de conocer las limitaciones funcionales
actuales, identifica factores de peligro de deterioro funcional y aporta
datos para evitar o revertir problemas funcionales para cuantificar las
necesidades de apoyo que requieren.
Es la base para determinar el plan de atención que se requiere en
cada caso.
139
Manual Geronto - Geriatria
HISTORIA CLINICA GERIATRICA DE ENFERMERIA
INSTITUCION.________________________________________
1.- DATOS GENERALES:
Nombre_______________________________________________Sexo_________
Edo. Civil._________________________________________
Religión______________
Lugar de Nacimiento:
___________________________________________________
Tiene derecho algún servicio de
Salud:________________________________________
II.- APOYOS CON QUE CUENTA:
Con quien vive: ___________________________Trabajo
anterior_____________
Profesión u oficio de donde obtiene sus
ingresos:__________________________
Cubre sus necesidades: SI____________________________
NO_____________
Cuenta con algún apoyo
comunitario:____________________________________
Pertenece algún
grupo:_______________________________________________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
140
RMRV
Dispone de algún transporte cuando necesita salir de su
hogar:_____________
Nombre del familiar más
cercano:______________________________Tel.______
Dirección:_______________________________________________________
III.- TIPOS DE VIVIENDA: (ENTORNO VITAL):
Es
propia:________________________________Rentada:_____________Otros:____
__
La construcción es adecuada a las necesidades del anciano(equipada,
que factores de riesgo tiene para las
caídas):______________________________________________
El cuarto de baño tiene agarraderas o es adaptado para el
anciano:______________________________________________________________
_
El piso esta libre de cables u objetos
dispersos:________________________________
Condición higiénica de la
vivienda:___________________________________________
IV.- PATRONES DE LA VIDA COTIDIANA:
Hábitos alimenticios y
horarios:___________________________________________
Número de horas sueño
descanso:__________________________________________
141
Manual Geronto - Geriatria
Eliminación: Vesical No. de
veces:_________________________________________
Intestinal No. de
veces:________________________________________
Horario
laboral:_________________________________________________________
Tabaquismo:__________Alcoholismo:________________
Drogadicción:_____________
V.- ESTADO DE SALUD ANTERIOR:
En los últimos años cuales han sido sus principales problemas de
salud:
______________________________________________________________________
Lo han hospitalizado últimamente: (Motivo y
Fecha):_____________________________
_______________________________________________________________________
Tiene alguna enfermedad
cronico-
degenerativa:____________________________________________________
A tenido algún traumatismo:
______________________________________________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
142
RMRV
En los últimos años a tenido variación de peso:
_______________________________
VI.- ESTADO DE SALUD ACTUAL:
Actualmente a presentado:
Cansancio: Si:____ No._____
Cambio en el apetito: Si:___ No.____
Fiebre: Si:_____ No.____
Sudoración nocturna: Si:____ No.___
Resfriados, infecciones frecuente: Si:_____No.____
Si existe algún problema psiquiatrico anotarlo:________________
Capacidad para llevar acabo las actividades del diario vivir ( anexar
escalas de valoración) Si_____No_____.
Con que frecuencia asiste al medico:_______________________
143
Manual Geronto - Geriatria
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
PROBLEMA DE: SIGNO Y SINTOMAS: FECHA DE INICIO
PIEL
SIST.
HEMATOPOYETICO
CABEZA:
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA Y GARGANTA
CUELLO
MAMAS
SIST. REPIRATORIO
SIST.
CARIDOVASCULAR
SIST. DIGESTIVO
SIST. URINARIO
SIST.
REPRODUCTOR
SIST. MUSCULO
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
144
RMRV
ESQUELETICO
SIST. NERVIOSO
CENTRAL
INMUNOLOGIA
SIST. ENDOCRINO.
VII.- MEDICAMENTOS: PRESCRITOS, NO PRESCRITOS O MEDICINA
TRADICIONAL:
NOMBRE
DEL
FARMACO
DOSIS FRECUENC
IA
DESDE
CUANDO
ULTIMA
TOMA
REACION
ALERGICA
Sabe porqué toma cada uno e los
medicamentos:________________________________
145
Manual Geronto - Geriatria
Nota algún cambio en su salud desde que inicio a tomar estos
medicamentos:_______________________________________________________
____Lleva algún control como son: Dieta, Ejercicio, control deTA, pulso,
Respiración, análisis de sangre, etc
__________________________________________________________
Cuando toma medicamentos: Visita más frecuentemente al
medico:__________________
A cuantos médicos
visita:_________________________________________________
Tiene problema para obtener sus
medicamentos:________________________________
VIII.- PROBLEMAS PSICOSOCIALES:
Tiene problemas de
ansiedad:______________________________________________
Depresión:
Si.______No._____Otro:_________________________________________
Tiene problemas de insomnio:_____________
Le causa algún problema tomar decisiones:___________________
Tiene algún
miedo:_______________________________________________________
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
146
RMRV
Se siente
nerviosos:______________________________________________________
Valoración mental:(anexar escala de valoración): Si.____No.____
Dificultad para
concentrarse:______________________________________________
Situación general de satisfacción,
frustración:________________________________
Problemas familiares que le preocupan
actualmente:____________________________
Cuales son los sentimientos que tiene hacia su familia: __________
Cuales son los mecanismos de adaptación
habitual:_____________________________
Observaciones:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
____
NIVEL DE INDEPENDENCIA DEL ANCIANO:
147
Manual Geronto - Geriatria
Nombre:______________________·Edad:_______Sexo:_____________________
____
Fecha de
evaluación:_____________________________________________________
ACTICIDADES
DEL DIARIO
VIVIR
PUEDE
HACERLO
SOLO
CON AYUDA INAPAZ DE
HACERLO
BEBER DE
UNA TAZA
4 0 0
ALIMENTARSE 6 0 0
VESTIRSE
PARTE
SUPERIOR
5 3 0
VESTIRSE
PARTE
INFEIROR
7 4 0
COLOCARSE
UN PROTESIS
2 0 0
ARREGLO
PERSONAL
6 0 0
ASEO Y BAÑO 6 0 0
CONTROL DE
MICCION
10 5 0
CONTROL DE 10 5 0
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
148
RMRV
EVACUACIÓN
SENTARSE Y
LEVANTARSE
DE UNA SILLA
15 7 0
ENTRAR O
SALIR DE LA
TINA O
REGADERA
1 0 0
SENTARSE Y
LEVANTARSE
DEL WC.
6 3 0
CAMINAR 20
MTRS. PLANOS
15 10 0
SUBIR O BAJAR
15-20
ESCALONES
10 5 0
CAPACIDAD
PARA
MANIOBRAR
SILLA DE
RUEDAS
5 0 0
TOTAL DE PUNTOS:
MAXIMO VALOR: 100 PUNTOS IGUAL INDEPENDENCIA
50 INTERDEPENDENCIA
MINIMO VALOR DE 40 PUNTOS O MENOS DEPENDIENTE.
149
Manual Geronto - Geriatria
EVALUACION MENTAL
NOMBRE DEL PACIENTE:__________________________EDAD:____SEXO___________
FECHA DE LA EVALUACION_________________________________________________
CUANTOS AÑOS TIENE PUNTAJE:
EN QUE AÑO NACIO PUNTAJE:
EN QUE AÑO ESTAMOS PUNTAJE:
ENM QUE MES ESTAMOS PUNTAJE:
QUE DIA DE LA SEMANA ES
HOY
PUNTAJE:
CUANTOS HIJOS TIENE Y
NOMBRE
PUNTAJE:
EN DONDE ESTA USTED PUNTAJE:
CUENTE DLE UNO AL 10 Y AL
REVES
PUNTAJE:
CUAL ES SU DIRECCION PUNTAJE:
EN QUE TRABAJO, O SE
OCUPO
PUNTAJE:
TOTAL DE PUNTOS:__________________________________
REALIZADO POR:____________________________________
PUNTAJE:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
150
RMRV
0-3 CONFUSION SEVERA
4-6 CONFUSION MODERADA
7-8 CONFUSION MINIMA
9-10 LUCIDA.
ESTADO DE MEMORIA:
NOMBRE:____________________________________EDAD:_______SEXO::_____
___
LUGAR EN DONDE SE RELIZO LA
EVALUACION:____________________________
PTS. MAXIMA PTS. OBTENIDOS
5 ¿QUE FECHA ES HOY? (DIA
, MES AÑO Y ESTACION)
5 ¿EN DONDE ESTAMOS?
(PISO, HOSPITAL, CIUDAD,
ESTADO, PAIS,
DOMICILIO).
3 NOMBRE DE 3 OBJETOS
(UNO POR SEGUNDO)
PEDIRLE QUE LO REPITA.
5 QUE RESTE EMPEZANDO
DEL 100 DE 7 EN 7
151
Manual Geronto - Geriatria
(HASTA LA 5 RESPUESTA)
3 PREGUNTE POR LOS 3
OBJETOS APRENDIDOS
2 MUESTRE UNA PLUMA Y
UN RELOJ Y PIDA QUE LOS
IDENTIFIQUE
1 QUE REPITA LA FRASE
“TRES TRISTES TIGRES”
3 QUE CUMPLA LA
SIGUIENTE ORDEN
VERBAL
TOME UNA HOJA DE PAPEL
CON SU MANO DERECHA
DÓBLELA POR LA MITAD Y
OLQUELA EN EL PISO.
1 QUE LEA LA FRASE
(CIERRE LOS OJOS)
1 ESCRIBA UNA ORACION
1 QUE COPIE UN DISEÑO
GRAFICO DE
PENTAGONOS CRUZADOS.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
152
RMRV
PUNTOS: ___________________________________________
MAS DE 25 CONTINUE CON LA VALORACIÓN GERIATRICA. MENOS DE
24 OBTENGA LA INFORMACION DE UN INFORMANTE-.
153
Manual Geronto - Geriatria
PROGRAMAS DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA PREVENIR EL
DETERIORO FUNCIONAL EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS.
Las personas mayores son altamente propensas al deterioro de sus
funciones cuando son hospitalizados, debido a la interacción de los
defectos de envejecimiento y la hospitalización lo que provoca un
diagnostico múltiple.
PROBLEMAS DE LA HOSPITALIZACION:
1.-Entorno extraño
2.-Reposo en cama que genera inmovilidad y supresión sensorial
3.- El modelo tradicional de hospitalización donde el personal baña,
alimenta y cuida a los
ancianos sin asegurarse de que los ancianos puedan realizar estas
funciones.
4.- Administración de sedantes aumentan la confusión
5.- Instalación catéteres que funcionan como succiones, las
restricciones físicas.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACION FUNCIOANAL
La perdida de la capacidad funcional es el indicador más sensible
para identificar una enfermedad y vigilar el progreso de un
tratamiento.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
154
RMRV
1.- Permite la detección precoz de las enfermedades, por ejemplo:
enfermedad como neumonía,
infecciones etc. se manifiestan en forma de disminución de
función.
2.- El pronostico será mejor tanto mayor sea el nivel funcional previo a
la enfermedad.
La valoración funcional se base en escalas de valoración que
miden la capacidad para realizar actividades dela vida diaria básicas
e instrumentales entre estos índices esta el de “Crichton” que mide
aspectos funcionales básicos valores aspectos cognoscitivos, sociales
y de estado de animo.
METODOLOGIA
La mayoría de los decaimientos funcionales en los ancianos están
relacionados con actividades de enfermería , por lo cuales las
directamente responsables de los programas de prevención.
OBETIVOS DEL PROGRAMA
Identificar a los pacientes geriatricos con riesgo de padecer un
perjuicio funcional y desarrollar protocolos específicos de acuerdo a
los signos vitales geriátricos.
1.- Se establecerá en servicios de hospitalización no intensiva de
medicina interna y cirugía general.
155
Manual Geronto - Geriatria
2.- Se aplica una escala de valoración al ingresar el paciente y se
inicia el protocolo y de
rehabilitación temprana.
3.- Apartir dela observación diaria se hace un seguimiento para
identificar la presencia de alguna alteración funcional.
4.- Se seleccionan seis condiciones de enfoque de riesgo como
indicador del perjuicio
funcional general los cuales se le denomina “ signos vitales
geriátricos” que son:
A) Lesión cutánea ( Ulcera por presión)
PROTOCOLO II
B) Deficiencia nutricional ( desnutrición)
PROTOCOLO III
C) Incontinencia(urinaria y/o fecal protocolo IV
PROTOCOLO IV
D) Confusión o delirio protocolo V
E) Evidencia decaídas; Protocolo VI
F) Alteración del sueño; Protocolo VII.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
156
RMRV
PELIGROS DE LA HOSPITALIZACIÓN DE PERSONAS DE EDAD
AVANZADA
En muchas personas de edad avanzada, la hospitalización origina
una disminución funcional a pesar de la curación o reparación del
trastorno por el que ingresaron. La hospitalización puede causar
complicaciones no relacionadas con el problema que determinó el
ingreso o con su tratamiento especifico.
El envejecimiento usual puede acompañase de una alteración
funcional, como disminución de la fuerza muscular y la capacidad
157
Manual Geronto - Geriatria
aeróbica; inestabilidad vasomotora; reducción de la densidad osea,
declinación de la ventilación pulmonar, alteración de la sensación de
continencia, el apetito y la sed y tendencia a la incontinencia urinaria.
Es posible identificar los factores que contribuyen a una cascada de
independencia y puede evitarse modificando el ambiente usual de
hospitales para urgencias no insistiendo en el reposo en cama,
eliminando el peligro de camas de hospital altas con barandales y
facilitándole activamente la ambulación y la socialización.
La hospitalización es un riesgo mayor en personas de edad
avanzada en particular las muy ancianas. Para muchos de ellos, va
seguida de una declinación a menudo irreversible del estado funcional
y un cambio en la calidad y estilo de vida.
Parte de la declinación puede atribuirse a complicaciones particulares
de la enfermedad en si o su tratamiento, muchas personas de edad
avanzada son susceptibles a otras complicaciones que no se
relacionan directamente con la enfermedad o la lesión por la cual se
hospitalizaron ni con el tratamiento especifico del problema.
El envejecimiento usual se acompaña de cambios que aumentan la
susceptibilidad a diversas agresiones.
INTERACCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO Y LA HOSPITALIZACIÓN
Varios factores explicables relacionados con la hospitalización y el
reposo en cama, individual y colectivamente, llevan a las personas de
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
158
RMRV
edad avanzada hacia la incapacidad. Algunas de las capacidades
funcionales que cambian con el envejecimiento usual y que modifican
más por la hopitalización aunado a las consecuencias funcionales de
la interacción
FUERZA MUSCULAR Y CAPACIDAD AEROBICA
La masa y fuerzas musculares se reducen con el envejecimiento,
que puede reflejar la pérdida progresiva de la capacidad de reserva
relacionada con la reducción de la actividad física con la
edad.También se pierde progresivamente la capacidad aeróbica.
Cuando no existe ninguna contracción muscular, disminuye la fuerza
de los músculos un 5% al día. Los varones jóvenes que guardan cama
pierden su fuerza muscular a un ritmo de 1.0% a 1.5% al día. La
inactividad contribuye con rapidez al acortamiento muscular y
alteraciones en la estructura periarticular y articular cartilaginosa, que
influyen en la tendencia a limitar el movimiento y a contracturas. Los
cambios más rápidos se llevan a cabo en las extremidades inferiores.
El reposo en cama reduce notablemente la capacidad aeróbica con
disminuciones importantes de los valores de VO2 mas.
En personas de edad avanzada que tiene disminuidas las
reservas fisiológicas pero que aún pueden caminar, ir al baño,
bañarse y otras funciones diarias, la perdida acelerada de la fuerza
muscular y la capacidad aeróbica después de unos días de reposo en
cama pueden originar su dependencia incluso si son reversibles, se
requiere una rehabilitación prolongada porque el tiempo de
reacondicionamiento es mayor que el de desacondicionamiento.
159
Manual Geronto - Geriatria
La perdida de la fuerza muscular también es una causa importante de
caídas que ocurren en el hospital.
ESTABILIDAD MOTORA
La alteración de la función autónoma es la insensibilidad
barorreceptora. La tendencia resultante a síncope aumenta por la
reducción relacionada con la edad del agua corporal y el volumen del
plasma y puede aumentar más por deshidrataciones causadas por las
enfermedades.
El reposo en cama en posición supina origina una pérdida del volumen
del plasma de unos 600 ml en promedio, contribuye a la propensión a
hipotensión postural y síncope que ya existe pro el envejecimiento
usual.
El síncope en cualquier circunstancia puede causar lesiones. Esta
posibilidad aumenta si ocurre cuando se están levantando de una
cama lata del hospital en un ambiente extraño. Los factores de riesgo
adicionales que se describen a continuación complican las
consecuencias.
FUNCIÓN RESPIRATORIA
La calcificación constocondral y la reducción de la fuerza muscular
disminuyen la expansión de la caja toráxica, se eleva el volumen de
cierre y dejan de ventilar mayor número de alvéolos dependientes
como resultado del cierre de las vías respiratorias, esta reducción en
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
160
RMRV
la presión del oxígeno arterial produce poca incapacidad funcional en
una persona de edad avanzada sana.
La posición supina reduce más la ventilación aumentando el volumen
de cierre lo suficientemente para causar una caída adicional de Po2
de 8 mm Hg en una persona de edad avanzada sana
DESMINERALIZACIÓN
La pérdida involuntaria de los minerales óseos se inicia en la edad
adulta temprana, se acelera con la menopausia y su ocurrencia varía,
muchas personas de edad avanzada en particular mujeres caucásicas
delgadas, con osteoporóticas y tienen el riesgo delgadas son
osteoporoticas y tienen el riesgo de fracturas
Las caídas frecuentes que ocurren en personas de edad avanzada
hopitalizadas, causadas por los factores ya descritos han aumentado
la posibilidad de fracturas en particular la de cadera.
INCONTINENCIA URINARIA
Aumenta la tendencia a la incontinencia urinaria y se reduce la
capacidad vesical. En varones de edad avanzada casi siempre hay
hipertrofia prostatica. Las mujeres sufren una relajación del piso
pélvico y atrofia vaginal.
Muchos pacientes hospitalizados tiene dificultad para implementar sus
estrategias habituales que evitan la incontinencia. Ya que el ambiente
es extraño y quizá no conozcan con claridad el camino al sanitario.
Las camas son altas, las camas tiene además barandales por tal
motivo el paciente tiende a no bajar a ir al baño.
161
Manual Geronto - Geriatria
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Con el envejecimiento hay cambios en la piel, adelgazamiento de la
epidermis y la dermis, reducción de la vascularidad, disminución del
recambio epidérmico y pérdida de la grasa subcutanea. En pacientes
de edad avanzada hospitalizados ocurren con frecuencia úlceras por
presión y suelen desarrollarse en el transcurso de unas horas de su
inmovilización.
SENSACIÓN DE CONTINENCIA
Se explica en parte por la reducción relacionada con la edad de los
impulsos sensoriales aferentes. La frecuencia de pérdida visual es
mayor por presbicia cataratas y otros problemas oculares. La
supresión sensorial o la estipulación excesiva origina confusión y
delirio en personas normales en cualquier edad si son de intensidad y
duración suficientes.
La disminución de los impulsos sensoriales de todos los tipos que
ocurre con la inmovilización puede producir trastornos intelectuales y
perceptuales. Si la supresión sensorial aislada no fuera suficiente hay
que añadir la posibilidad de que la persona se despierte en una cama
extraña después de un periodo de anestesia o coma.
ESTADO NUTRICIONAL
Los hábitos dietéticos están profundamente arraigados; con el
envejecimiento también disminuye la sensación de sed, los problemas
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
162
RMRV
dentales son más comunes en la edad avanzada igual que la
dependencia de dentaduras para conservar la nutrición.
La comida del hospital es extraña. las dietas terapéuticas, como las
bajas en sal, tienen la propensión a hacer menos atractivos los
alimentos. Es difícil comer en la cama con bandejas, utensilios y
dificultad de acceso al agua, en particular si los barandales de la cama
y restricciones limitan el alcance.
CASCADA NTERACCIONES
Muchos factores contribuyen a las caídas y fracturas tan comunes en
personas de edad avanzada hospitalizadas, hay una explicación
adecuada para la ocurrencia frecuente de delirio y sus consecuencias.
RESULTADO FINAL
El hecho más importante es que muchos asilos carecen de recursos
para rehabilitar a sus asilados a los grados de función anteriores a la
hospitalización. El resultado final en muchas personas de edad
avanzada hopitalizada es la perdida de su hogar, por último del lugar.
RECOMENDACIONES
Los efectos negativos de la hospitalización se inician de inmediato y
progresan con rapidez. Las técnicas de valoración geriátrica formal
aplicadas a cada paciente de edad avanzada hospitalizada deberían
identificar, en teoría los factores de riesgo que predecirán el impulso
hacia la cascada para la dependencia que origina la hospitalización.
163
Manual Geronto - Geriatria
Aunque el proceso formal de valoración proporciona una base de
datos útil para determinar el tratamiento a largo plazo de un paciente
y valorar los efectos de intervenciones, el tiempo podría retrasar el
inicio de cuidados benéficos y por ello no es probable que sean
perjucdiciales. Las necesidades de muchos enfermos internados
podrían satisfacerse con líquidos apropiados a su alcance y
ofreciéndoselos en forma programada.
La iluminación adecuada relojes, calendarios, comidas acompañados,
vestirse y desvestirse diario con ropa personal y otros esfuerzos para
proporcionar orientación sobre la realidad tendrían beneficios no
menos importantes que los que se prescriben para el trastorno que
causa la hospitalización.
Los objetivos mutuos requieren expresiones mas allá de que el
medico escriba simplemente una orden y la ejecute una enfermera.
Todas las personas que están en contacto con el paciente durante el
día, deben ofrecer estímulos y ayuda para la ambulación, no
únicamente el fisioterapeuta durante la sección formal.
PROTOCOLOS GERIATRICOS
1. PROTOCOLO DE REHABILITACION TEMPRANA
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
164
RMRV
DEFINICION:
Se refiere a las medidas encaminadas a disminuir el riesgo al daño
funcional, provocado por el reposo durante la hospitalización.
FACTORES RELACIONADOS:
* Inhabilitación del paciente por parte del personal
* Limitación de movimiento
* Reposo en cama sin movilidad
Las personas mayores que son hospitalizadas son mas propensas a
sufrir daño funcional, debido a que durante el internamiento son
sometidos a reposo, y la falta de movilidad ocasiona aceleración del
proceso de envejecimiento.
OBJETIVO:
Implementar un programa para prevenir la disminución funcional en
pacientes hospitalizados.
INTERVENCIONES:
1. Animar al paciente que cuide de sí mismo en lo referente al aseo,
vestido y alimentación.
2. Favorecer el ejercicio y la movilidad, tanto pasiva como activa,
mediante un programa de ejercicio ejerccio.
3. Evitar la polifarmacia y educar al paciente para que no se
automedique.
4. Mantener actividad mental con programas de estimulación a la
memoria y orientación a la realidad
5. EVITAR EL REPOSO EN CAMA
165
Manual Geronto - Geriatria
2.- PROTOCOLO DE ULCERAS POR PRESION
DEFINICION:
Lesión isquémica y posterior necrosis de la piel, del tejido subcutáneo,
a menudo también del músculo resultado de una presión entre
cualquier prominencia ósea y un objeto externo.
FACTORES RELACIONADOS:
Inmovilidad física y humedad, presión externa en prominencias
óseas. Las úlceras por decúbito
aumentan la mortalidad de los pacientes geriátricos, y las
complicaciones, como sepsis y la ostiomielitis, y se añaden al
tiempo de permanencia del enfermo en el hospital y la necesidad de
rehabilitación posterior.
OBJETIVO:
Identificar los factores de riesgo e iniciar un tratamiento preventivo.
INTERVENCIONES:
1.- Instaurar un programa de cambios de posición del paciente cada
dos horas.
2.- Limitar el tiempo que el paciente permanece en una silla no más
de dos horas, ya que en está posición aumenta la presión ejercida
sobre las tuberosidades isquiáticas. Evitar que el paciente se
deslice de la silla para evitar fricciones y debe utilizarse un cojín para
disminuir la presión.
3.- Enseñar a la familia y al paciente la importancia de los cambios de
posición y que realicepequeños movimientos del cuerpo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
166
RMRV
4.- Conservar la piel limpia, seca y lubricada.
5.- Promover la deambulación si es posible.
6.- Usar aparatos estáticos (Rellenos de espuma, o agua, aire o gel).
7.- Dar masaje en prominencias óseas cada dos horas.
3.- PROTOCOLO DE DEFICIENCIA NUTRICIONAL
DEFINICION:
Es el estado de desequilibrio entre el aporte de nutrientes a los tejidos
y sus requerimientos debido a una ingesta inapropiada de nutrientes o
bien una utilización inadecuada de esta por el organismo.
FACTORES RELACIONADOS:
* Falta de interés por la comida.
* Consume menos cantidad de alimento que el recomendado
diariamente.
* Debilidad muscular.
* Estado de ánimo deprimido.
Todas las enfermedades pueden originar una ingesta insuficiente de
alimento y pérdida de peso.
OBJETIVO:
Tratar oportunamente los problemas de deficiencia nutricional con la
finalidad de evitar el deterioro del paciente.
INTERVENCIONES:
1.- Consumir una dieta equilibrada y rica en calorías.
167
Manual Geronto - Geriatria
2.- Estimular al paciente para que coma llevándole alimentos de su
preferencia.
3.- Establecer un modelo de 4 a 6 comidas pequeñas.
4.- Enseñar la importancia de la higiene bucal para resaltar el sabor
de los alimentos.
5.- Procurar que este acompañado durante las comidas.
6.- La comida deberá ser fácil para masticarse y debe estar en una
presentación agradable.
7.- Solicitar intervención del servicio de apoyo nutricio.
4.- PROTOCOLO DE INCONTINENCIA
DEFINICION:
Estado en que el individuo experimenta de forma involuntaria, la
emisión de orina.
FACTORES RELACIONADOS:
* Alteración del medio ambiente.
* Defectos sensoriales.
* Limitaciones del movimiento.
Toda incontinencia de inició súbito debe ser reversible hasta que se
demuestre lo contrario. Debe buscarse la causa específica, como la
incapacidad del paciente para levantarse al baño o alcanzar el orinal.
OBJETIVO:
Recuperar hábitos miccionales regulares que eviten el deterioro
funcional mediante un programa de rehabilitación.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
168
RMRV
INTERVENCIONES:
1.- Identificar la causa específica para dirigir el tratamiento oportuno.
2.- Eliminar o cambiar los fármacos que causen la incontinencia como
(descongestivos con efecto
adrenérgico, broncodilatadores, sedantes).
3.- Identificar presencia de impacto fecal para tratarse
oportunamente.
4.- Establecer un horario de cada 2 horas durante el día con ayuda
necesaria.
5.- Llevar al paciente al baño antes y después de cada comida.
6.- Establecer medidas de ajuste en la ingesta de líquidos,
disminuyendo estos durante la tarde.
7.- Verificar que el paciente tenga fácil acceso al baño.
8.- Administrar los diuréticos antes de las l0 de la mañana.
9.- NO UTILIZAR PAÑALES.
5.- PROTOCOLO DE CONFUSION O DELIRIO
DEFINICION:
Es un síndrome mental orgánico agudo, caracterizado por alteración
fluctuante en la capacidad de movimiento, el estado de ánimo, la
atención, el nivel de conciencia y pensamiento desorganizado.
FACTORES RELACIONADOS:
* Procesos infecciosos, alteraciones metabólicas, problemas hipóxicos.
* Administración de fármacos en especial los psicotrópicos.
169
Manual Geronto - Geriatria
* Psicológicas y ambientales.
Los estados confusionales reflejan la existencia de trastornos del
metabolismo cerebral. Al igual que en cerebros inmaduros, el de un
individuo mayor tiende a responder de este modo a un umbral mas
bajo.
OBJETIVO:
Identificar los factores de riesgo que provocan cuadros confusionales
y darles el tratamiento oportuno para evitar el deterioro del paciente.
INTERVENCIONES:
1.- Aplicar escalas de valoración mental para identificar
oportunamente algún cambio cognitivo durante la hospitalización.
2.- Identiicar la causa posible que provoco el síndrome y pedir la
interconsulta al médico
especialista para darle solución rápida.
3.- Promover un ambiente más silencioso y tranquilo posible,
preferentemente con una luz tenue (Evitar la obscuridad total).
4.- Orientar al familiar y al personal para que tranquilicen al paciente
y lo orienten y expliquen la situación actual.
5.- Presencia constante del familiar para evitar SUJECIONES
6.- PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
170
RMRV
En los hospitales el anciano suele desorientarse y confundirse por
todo el entorno que le rodea y que le es amenazante. Las caídas
pueden estar causadas por cualquier enfermedad aguda o crónica que
produzca debilidad o sensación de mareo.
FACTORES RELACIONADOS:
El uso de barandales con frecuencia ocasiona las caídas debido a
que el paciente intenta bajarse e la cama y suele ser demasiado
alta.
* La falta de dispositivos adecuados dentro del hospital que permita la
movilización del
paciente.
* El entorno desconocido, el uso de sedantes y sujeciones como
catéteres y sondas.
OBJETIVO:
Detectar a los pacientes con riesgo de sufrir caídas.
INTERVENCIONES:
1.- Procurar la presencia de algún familiar en forma permanente
principalmente durante el período agudo para evitar que el paciente
se desoriente.
2.- Disminuir la altura de la cama e informarle en todo momento al
paciente en donde se
encuentra.
3.- Acudir al llamado del paciente para ayudar a movilizarse.
4.- Evitar la obscuridad total.
171
Manual Geronto - Geriatria
5.- Estimular la alimentación y la hidratación para evitar la debilidad.
6.- Estimular el ejercicio para conservar la fuerza muscular.
7.- Establecer un programa de estimulación cognitiva.
8.- Evitar sujeciones innecesarias.
9.- EVITAR QUE EL PACIENTE PRESENTE CUADROS DELIRANTES.
7.- PROTOCOLO DE LESION FUNCIONAL
DEFINICION:
Es requerimiento de atención parcial o total en una o más actividades
de la vida diaria como la alimentación, baño, vestido, aseo,
desplazamiento e incontinencia como consecuencia de la falta de
movilidad.
FACTORES RELACIONADOS:
* Inmovilización mecánica o prescrita; alteración mental o
neurológica; debilidad, depresión, problemas de manipulación. La
capacidad funcional debe medirse por separado de la salud física
aunque puede haber cierta superposición entre ambas, ya que será la
que marcará el impacto del daño del paciente.
OBJETIVO:
Prevenir el deterioro funcional y detectar factores de riesgo
oportunamente.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
172
RMRV
INTERVENCIONES:
1.- Realizar ejercicios activos y pasivos de movilización dentro de la
cama si no puede levantarse.
2.- Levantar al paciente de la cama lo más pronto posible (De acuerdo
con el equipo médico).
3.- Conservar la movilidad articular y la fuerza muscular mediante un
programa de ejercicios programados.
4.- Fomentar la independencia, animando al paciente a que realice
actividades de atención personal ( bañarse, alimentarse, acudir al
baño, etc.).
5.- Promover la deambulación todo el tiempo que el paciente resista.
6.- Conservar la estimulación sensorial adecuada.
7.- POR CADA DIA QUE EL ANCIANO PERMANECE EN REPOSO EN CAMA
SE
REQUIEREN TRES DIAS DE REHABILITACION
8.- PROTOCOLO DE ALTERACION DEL SUEÑO
DEFINICION:
Es la interrupción del tiempo de sueño, que origina un malestar o que
interfiere con el estilo de vida deseado.
FACTORES RELACIONADOS:
173
Manual Geronto - Geriatria
Ansiedad, depresión, interrupción en el estilo de vida o en los
hábitos de sueño normales debido a una enfermedad u
hospitalización. El insomnio transitorio se produce por situaciones
de estrés, por ejemplo durante una hospitalización.
OBJETIVO:
Desarrollar un plan específico para controlar o corregir las causas de
la falta de sueño mediante técnicas de “control de estimulo” y otras
normas generales.
INTERVENCIONES:
1.- Restricción de la permanencia en la cama durante el día y evitando
siestas mediante un programa de actividades diurno.
2.- Comparar los modelos actuales de sueño del paciente, con los
hábitos normales antes de la hospitalización.
3.- Resolver las posibles causas de falta de sueño como dolor,
ansiedad, temor, preocupación, etc.
4.- Evitar hasta donde sea posible las interrupciones del sueño con las
rutinas del servicio.
5.- Determinar la eficacia de sedantes prescritos ( dosis óptimas sin
efectos secundarios).
6.- EVITAR EL USO DE FARMACOS PARA DORMIR.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPÉUTICA
POLIFARMACIA
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
174
RMRV
Revisar que esta tomando
Revisar los efectos del medicamento
Considerar la edad y patologías existentes; por ejemplo: enf
cardiacas, renales, etc
Prescribir Tx lo mas sencillo posible
Evaluar la respuesta
Considerar el costo de los medicamentos
Usar dosis mínimas
Explicar claramente el Tx
Evitar tabletas o muy grandes o muy pequeñas
Preferir líquidos
EVITAR LA POLIFARMACIA
Fármacos con mayor riesgo
Digitalicos: deshidratación
Antihipertensivos: disminuye T/A, confusión mental
Diuréticos: deshidratación, intolerancia a la glucosa
Sedantes: sedación excesiva
Antidepresivos: glaucoma, arritmias, retención urinaria.
DEPRIMEN: CA de cabeza de páncreas, Prob de tiroides
Depresión enmascara síntomas somáticos
DEPRIMEN :
Alfametil dopa
Cimetidina
Cefalosporinas de 3 era generación
Cortcoides
175
Manual Geronto - Geriatria
EVALUAR el deseo de morir ------ la desesperanza.
SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO
1.- Explicar claramente
2.- Usar esquemas simples
3.- Preferir presentaciones liquidas
4.- Evitar tabletas, cápsulas
5.- Llevar a la consulta todo lo que toman
MODELOS DE ESTIMULACIÓN
OBJETIVOS DE LA ESTIMULACION COGNITIVA
1.- Tienen la finalidad de preservar el funcionamiento intelectual y
conductual.
2.- Disminuir los efectos de la institucionalización en pacientes que no
tienen falla orgánica.
TIPOS DE TERAPIAS
1.- Estimulación a la memoria
2.- Orienetación a la realidad
3.- Estimulación sensorial
4.- Reminisencia
5.- Socialización
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
176
RMRV
LINEAMIENTOS GENERALES
Ambiente de calma donde se utilice un lenguaje claro y preciso el
personal se dirige a los ancianos por su nombre y les recuerda fecha,
lugar, hora y los sucesos más importantes más importantes del día.
El paciente debe decidir nombre de la institución, ciudad, datos
personales y familiares.
Con la aplicación sistemática de este tipo de terapia se mejora la
sociabilidad, hábitos de autocuidado y autoestima.
Acciones concretas:
1.- Entrenamiento de la concentración mediante lectura de
comprensión o juegos de memoramas.
2.- Entrenamiento de la memoria registrando los objetos del entorno y
que los recorran
mentalmente.
ESTIMULACION A LA MEMORIA
MEMORIA: Función psíquica que nos permite reproducir estados de
conciencia anteriores y recordarlos como pertenencia nuestra y
localizarlos cuando es necesario es decir conservar el pasado en el
presente o bien reconocer la continuidad de nuestra vida. A través
de la memoria podemos fijar, conservar, reproducir, recordar y
localizar estados de conciencia anteriormente.
177
Manual Geronto - Geriatria
CODIFICACION:
VISUAL: Información por imágenes.
ACUSTICA: Por sonido.
SEMANTICA: registra el significado de palabras.
ESTIMULACION A LA MEMORIA:
Esta terapia esta diseñada para incrementar la capacidad de
concentración y de memorización en pacientes geriátricos con
trastornos de desorientación o de deterioro intelectual.
CAUSAS DE DETERIORO DE LA MEMORIA:
1.- Cuadros depresivos.
2.- La motivación.
3.- La fatiga.
4.- Disminución de esquemas organizacionales
5.- Aislamiento y soledad, perdida de interés.
TERAPIA DEL ENTORNO AMBIENTAL
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
178
RMRV
Basada en el principio de que todos los elementos, incluyendo a los
residentes y las instalaciones deben ser utilizados cono agente
terapéutico.
1.- Cambiar las salas tradicionales en el aspecto físico por
habitaciones hogareñas.
2.- El estimulo es con la combinación de actividades, el personal, y los
estímulos del entorno.
3.- Responsabilizar al anciano de si mismo y de otros ancianos.
4.- En estas instituciones el equipo multidisciplinario evalúa a los
ancianos para mejorar su
integración y evitar el deterioro.
5.- Se promueve la actividad física con ejercicio programado,
caminatas, hasta gimnasia y fisioterapia.
ACTIVIDADES:
- Guiar al anciano para que ponga atención colgados en las paredes.
- Usar carteles que den impacto visual y de fácil entendimiento.
-Motivar al anciano para que acuda a los grupos de apreciación
musical y de terapias de reanimación.
- Programa de contacto personal.
- Comentar el contenido del periódico, con referencia a los contenidos
locales.
- comentar las noticias de televisión.
- Proporcionar material de lectura que sea de su agrado y después
comentar la lectura.
179
Manual Geronto - Geriatria
- Fomentar las relaciones sociales que sean útiles para la estimulación
de la memoria.
- Fomentar un programa de fisioterapia con ejercicios pasivos y
activos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
- Al acercarse, siempre de frente, no hablar a distancia.
- Situarse a nivel de su mirada.
- Exagerar al nivel de su mirada.
- Exagerar los gestos y realizar acciones sencillas pero obvias para el
anciano.
- Transmitir exactamente lo que se quiere decir.
-Comunicación precisa y sencilla, use palabras cortas y no tenga
miendo de repetirlas.
- Hablar despacio y suave, no gritar.
-Siempre comunicar lo que se va hacer.
-Dar el tiempo sufiiente para lo contestación, no interrumpir.
-Dar la oportunidad de decir y hacer las cosas a su manera y a su
propio paso.
- Nunca suponga que el anciano no puede hacer algo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
180
RMRV
ORIENTACION DE LA REALIDAD.
- Terapia es un esfuerzo para incrementar el conocimiento del
anciano, en tiempo, lugar, persona y situación en el aquí y ahora.
- Causas de la perdida de la orientación: falta de estímulos externos,
aislamiento, y situaciones humillantes o aterrorizantes.
- También déficit sensorial, auditivo, circulación sanguínea, trastornos
metabólicos, (oxigeno y grumosas). fatiga, integridad neuronal.
- Manejo: Valoración integral y funcional para determinar limitaciones
o impedimentos a fin de compensarlos (colocación de lentes,
audífonos, apoyo mecánico, andaderas).
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA A LA ESTIMULACION A LA REALIDAD:
-Modificar los colores y la arquitectura de los cuartos, comedores,
salas, pasillos para facilitar la movilidad y favorecer la orientación.
-Dirigirse al anciano siempre por su nombre, de frente y claramente
recordándoles fecha, hora y evento del día.
- Reforzar las respuestas verbales.
- Colocar relojes grandes con números arábigos y calendarios visibles
de tipo ficheros.
- Decorar las salas en forma a luciva a fechas importantes o
estaciones del año.
- ofrecer información de manera concreta hará que el anciano la
recuerde más fácil.
181
Manual Geronto - Geriatria
- Seleccionar y capacitar el personal para evitar la sobre protección y
la negligencia.
ESTIMULACION SENSORIAL:
El objetivo principal es estimular las áreas conservadas para no
perderlas, y las que reportan déficit, promover programas para
recuperar las capacidades.
VISTA:
PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN:
1.- Menor sensibilidad a la luz debido a que la pupila disminuye su
tamaño.
2.- Limitaciones de cantidad de luz que entra en el ojo por lo que el
anciano evita salir de noche.
3.- Mayor sensibilidad al deslumbramiento debido a la disminución de
acomodamiento así como disminución a la adaptación de cambio de
luz.
4.- Alteración en la percepción de colores.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
- Ordenar los objetos para que sea fácil la localización y para evitar
accidentes.
- Avisar al paciente cuando se hace procedimientos.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
182
RMRV
- Aumentar la luz y evitar el deslumbramiento.
-Colocar objetos dentro del campo visual.
- Utilizar colores vivos que contrasten con marcos puertas.
- Marcar con colores los desniveles del piso.
- Usar rampa y barandales.
- Colocar rótulos con letras grandes.
- Dar atención especializada para los problemas médicos.
OIDO:
PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN:
l,.- Disminución de la sensibilidad a los sonidos de alta frecuencia.
2.- Disminución en el número de fibras del nervio auditivo.
3.- Deterioro cerebral.
4.- Acumulación de cerumen.
INTERVENCIONES
- Dispositivos de ayuda y atención especializada.
- Apoyo audiovisual, tarjetas informativas y películas.
- No gritar, comunicación no verbal, tocándolos y usar frases cortas.
GUSTO
PROBLEMAS:
- Disminución de papilas gustativas, falta de dientes, falta de saliva,
además de mala higiene.
INTERVENCIONES :
183
Manual Geronto - Geriatria
- Presentar la comida de manera agradable y a la temperatura
correcta .
- Separar los alimentos y si el paciente requiere ayuda informarle
que es cada bocado, para que asocie comida con imagen y sabor.
- Dar comida de diferentes texturas.
- Promover la higiene y atención odontológica.
- Estimular diferentes sabores.
- Dotar de compañía positiva a la hora de la comida y ambiente
agradable.
TACTO
Las patologías que conllevan disminución del sentido del tacto, son
entre otras, la enfermedad de Parkinson (temblor), enfermedades que
cursan con edema (problemas vasculares), problemas articulares, y
disminución del tono muscular.
VALORACION: Se debe identificar torpeza, reacciones demasiado
grandes o pequeñas ante el dolor, falta de respuesta al ser tocados,
presencia de moretones, rozaduras sin molestias, falta de control de
pinza fina, etc.
INTERVENCIONES.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
184
RMRV
Esta orientada a mantener el nivel de sensación existente en el
paciente por lo cual se recomienda:
- Aumentar el contacto con los ancianos.
- Proporcionar masoterapia, con mayor presión.
- Procurar que el anciano identifique diferentes texturas.
- Comprobar que el anciano identifique diferentes objetos.
- Comprobar que el anciano identifique diferentes temperaturas, calor
y frío.
TERAPIA DE REMINISENCIA
Es un proceso natural, intrínseco, mental, universal y evolutivo, que
se precipita en una persona ante la cercanía del límite de la vida. Se
trata de un discurso constante que elabora una persona sobre su
propio pasado, generalmente en su añoranza.
Anteriormente se consideró durante mucho tiempo como una
regresión de goce con un pasado ya existente, muchas veces teñido
de fantasía y se relacionaba con el deterioro intelectual. Actualmente
se ha observado que tiene connotaciones positivas.
FUNCIONES DE LA REMINISENCIA
ACCIONES SOBRE EL PASADO: Cuando el presente no ofrece
posibilidades de control ni el futuro, entonces actúa como regulador.
185
Manual Geronto - Geriatria
INTERCAMBIO SOCIAL: Permite atraer de su pasado elementos de
intercambio con sus interlocutores.
RESOLUCION DE CONFLICTOS: Se utiliza como un medio para resolver
conflictos actuales por medio de la resolución de conflictos anteriores.
TIPOS DE REMINISENCIA:
1.- GLORIFICADOR: Típicas de personas con éxito pasado (artistas,
jugadores, héroes, etc) se les valoriza el presente apartir de un
pasado mejor. Hay una comparación de un pasado en el que fue el
único, con un presente que angustia.
2.- REVISTA DE VIDA: Típica de los viejos que tienen la necesidad de
justificar su pasado, sobre todo los que no han cumplido con sus
metas trazadas en el pasado, que ante la imposibilidad de
concretarlas en el presente.
3.- NARRADOR DE CUENTOS: Es donde resalta lo personal, es de
carácter público, con énfasis en el detalle anecdótico, con el fin de
mantener la atención al público, si bien puede haber gratificación del
pasado, no desvaloriza el presente como en el caso primero. Se
busca un intercambio social común en los viejos para estimular actos
creativos en los talleres de trabajo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
186
RMRV
4.- BLOQUEADORA: Característica del anciano deprimido; en este caso
hay una resistencia provocada por mecanismos defensivos y la
reminisencia sólo se da en algunos momentos, interrumpida por
ataques de ansiedad.
La reminisencia tienen una gran importancia en la función
piscosocial del anciano dado que ayuda a afrontar las pérdidas y
elaborar los duelos, es un espacio para recrear y ventilar antiguos
sentimientos vividos en el pasado. Constituye un mecanismo de
defensa que permite al anciano refugiarse ante el presente doloroso.
Debe aplicarse con control y supervisión profesional, puede ser
utilizada como una forma de comunicación con otros, al revalorizar
una vida y el lugar que se ocupo en ella. Permite que la persona
aumente su autoestima, por lo cual la reminisencia incide en una
actual imagen positiva de si misma.
Por otra parte el anciano necesita afirmar su mortalidad apartir del
significado de su vida compartiéndolas con otras generaciones,
además disminuye angustia existencial que se presenta al no ser
escuchado por otros, ni por la familia, ni por la comunidad en general.
Para estimular la reminisencia puede utilizarse diversas formas que
fomenten la evocación del pasado y mediante la participación de
todos los sentidos.
Vista: Mediante fotografías familiares, recortes de periódico, cine,
diarios revistas de época.
187
Manual Geronto - Geriatria
Oído: Con música o la palabra.
Olfato: con diferentes aromas.
Comentar acontecimientos históricos relevantes, en los cuales haya
participado o
haya vivido muy cerca, etc.
AUTOCUIDADO Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD
“AUTOCUIDADO PARA LA VEJEZ “
En la Asamblea General sobre envejecimiento, señalo que “ una de
las metas mas importantes de la atención a la salud de los ancianos
es el fortalecimiento de sus capacidades funcionales”, la prevención
debe ser un destacado componente de los Servicios de salud en todo
el transcurso de la vida.
La nueva estrategia de la Organización Mundial de la Salud desde el
año 1983, es lograr una filosofía de responsabilidad en la participación
activa para la obtención de la salud.
PRINCIPIOS DEL AUTOCUIDADO
1.- Los individuos deben educarse en los conocimientos y
procedimientos a su alcance para conservar y mejorar su salud, al
mismo tiempo que evitar provocarse daño.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
188
RMRV
2.- Los profesionales de la salud deben convertirse en educadores de
sus pacientes y de la comunidad.
3.- Los familiares y demás miembros de la sociedad deben ser
colaboradores en los procesos de salud de su propio entorno familiar
y de la colectividad.
CONCEPTO:
Es el hecho de aceptar la obligación del cuidado de la salud,
también el adoptar estilos de Vida saludable.
Es evitar la automedicacion, reconocer el lenguaje del organismo,
advertir los síntomas de
alarma y los factores de riesgo.
Identificar los estilos de vida, en especial la dieta , el ejercicio.
Se requiere la adquisición de técnicas que le ayuden a determinar
entre los que es normal y de lo anormal y las complicaciones de las
enfermedades.
Acudir a los centros de atención cuando lo amerite.
Los familiares son factor muy importante para la realización de las
técnicas de autocuidado.
FILOSOFÍA EDUCATIVA
Independientemente de la clase social y el grado de conocimiento, los
ancianos conservan la capacidad de comprender.
El conocimiento de la realidad condiciona al comportamiento o
conducta.
189
Manual Geronto - Geriatria
1.- Los ancianos han cambiado de una personalidad dependiente a
una autodirigida.
2.- Han acumulado experiencias y conocimientos vivenciales los
cuales se convierten en
recursos para aprender.
3.- La perspectiva del tiempo cambia con la vejez por lo cual la
concentración de resolución de problemas se dirige hacia lo
inmediato.
ENSEÑANZA EN EL ADULTO MAYOR
Para que la transmisión de conocimiento se de en forma efectiva se
debe tomar en cuenta que no se debe forzar, pues afectaríamos en
forma negativa la autoestima del senecto y faltaríamos el respeto que
se merece por su experiencia.
Uno de los factores que el anciano valora es, si lo que va a aprender
implica una decisión: calidad de visa Vs cantidad de vida, considera si
lo placentero al suprimirlo le dará ganancias de mas años felices.
Reconocer que es un ser de rutinas y que eso se vuelve una barrera
en algunos casos.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
190
RMRV
Reconocer el momento propicio para ENSEÑAR, que será cuando se
valore el beneficio para aprender el hacer sentida una necesidad
real.
Las técnicas utilizadas deben ser adecuadas, requiriendo mas
tiempo para procesar y responder.
Quienes trabajan con ancianos, tiene vital importancia basada en
su misión de educador y de promotor del “ AUTOCUIDADO” como
recurso estratégico para mejorar su CALIDAD DE VIDA.
OBJETIVOS DEL AUTOCUIDADO
Contribuir a mejorar la calidad de vida de los ancianos al poner en
practica un modelo de aceptación universal.
Motivar la participación de los ancianos en el ejercicio del derecho a
la salud a través de asumir responsabilidades en el autocuidado.
Estimular la adquisición de conocimientos, hábitos, destrezas y
valores que favorecen la
salud.
Promover la participación de la comunidad en forma consciente,
informada y solidaria en las actividades de promoción de la salud
del grupo senecto.
Promover el uso adecuado y oportuno de los servicios de asistencia
social y de salud.
191
Manual Geronto - Geriatria
CONSIDERACIONES PARA EL AUTOCUIDADO
Se basa en acciones voluntarias que todos son capaces de llevar a
cabo por si mismos.
Con lleva juicios deliberados con acciones apropiadas en favor de si
mismos, su familia y la comunidad.
El anciano se convierte en el agente principal que guía, dirige y
regula sus conocimientos y su aplicación.
El requisito individual, de acuerdo a sus capacidades, nivel de
cultura, potencialidades,
así como de sus limitaciones.
El anciano tiene el derecho y por lo tanto la obligación para
mantener la vida y cuidar de su salud, el puede ayudar también a
otros miembros de su familia.
Las técnicas de autocuidado parten de la combinación de
experiencias cogsnoscitivas y sociales.
El AUTOCUIDADO contribuye a aumentar la autoestima y por ende
promueve la
seguridad de si mismo.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ANCIANO PARA LLEVAR A CABO EL
AUTOCUIDADO
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
192
RMRV
Nivel de conocimientos
Practicas culturales
Creencias
Valores
Capacidades y destrezas
Grupo social
Proceso patológicos
Limitaciones sensoriales
Accesibilidad de los servicios de salud
Nivel de salud personal y familiar
Nivel de motivación
Expectativas personales y disposición para aprender.
INFORMACIÓN
Deberá enseñar los signos y síntomas de alarma empezando de la
cabeza a los pies en forma clara y sencilla ejemplo:
Dolor frecuente, perdida de conocimiento, confusión, insomnio,
somnolencia,
visión borrosa o doble, sangrado, cualquier deformación, pulso
rápido o
débil, edema, dificultad para respirar, fiebre, tos , expectoración,
perdida
de peso, vomito, distensión, perdida de apetito, trastornos de la
micción,
estreñimiento, perdida de sensibilidad y/o de control de esfínteres,
incordinacion de movimiento, mala circulación, etc.
193
Manual Geronto - Geriatria
Deberán aprender a llevar su propio expediente clínico anotando en
su cartilla de autocuidado todo lo que acontece.
CONSIDERACIONES EN LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD
1.- Utilizar diversos mecanismos de información: hojas impresas,
folletos, dibujo,
diagramas, audiocasetes, videotapes.
2.- Enseñar al paciente y al familiar a tomar nota y a traer todo por
escrito, así formara un expediente propio y no habrá duda de las
indicaciones.
3.- Sea repetitivo en la información y siempre utilice un lenguaje fácil
de entender. Utilice
ejemplos y analogías (utilizar laminas anatómicas).
4.- Siempre pida al paciente y a la familia que repitan lo que se les
explico, a fin de
asegurarse de que comprendió.
5.- Felicítelos y reconózcales su esfuerzo y participación a modo de
reforzamiento, hágales saber que la mejoría y el éxito de su
tratamiento es por obedecieron.
La explicación del diagnóstico es clave para que cumplan con los
planes terapéuticos. El no saber lo que esta funcionando mal en
su cuerpo puede provocar malestar.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
194
RMRV
Siempre hay que verificar la aceptación a seguir las indicaciones;
muchos de ellos dicen que si una vez en su domicilio rehusan a
cumplir con lo acordado.
Hay que explicar los beneficios que obtendrán con los
medicamentos o con el estilo de vida recomendado y darles una
aproximación del tiempo en que sentirán la mejoría.
Hay que ser extremadamente claros en los medicamentos que
deben tomar por largo tiempo o de POR VIDA ya que un error falta
es suspenderlo “ por que el paciente se sentía bien” en caso de
tratamiento limitado, se deben especificar el numero de cajas, la
cantidad de comprimidos y marcarles que llevan un determinado
numero de pastillas planeadas.
Hay que identificar entre los acompañantes un responsable de que
el tratamiento se cumpla y
que esta persona será el contacto directo.
La mayoría de los ancianos cuenta con algún familiar que los cuida
con dedicación, o tiene amigos que están dispuestos a colaborar.
Este recurso es importante y debe ser bien aprovechando por medio
de la educación para la salud.
Debe tener una especial consideración al estres que se ven
sometidos los familiares y
cuidadores de los pacientes crónicos, deteriorados, inválidos y con
padecimientos mentales.
Recuerde que solo aquel que convive y cuida a un anciano, sabe el
sacrificio
que esta realizando.
195
Manual Geronto - Geriatria
OBJETIVOS DEL MANEJO CORRECTO
El concepto ideal es mantener al paciente GERIÁTRICO con buena
cálida, autosuficiencia e independiente en su hogar, en la familia o la
comunidad el mayor tiempo posible, dejando la institucionalización
como el ultimo recurso de atención.
Los planes terapéuticos NO deben concentrares únicamente en la
prescripción de medicamentos. El CORRECTO manejo GERIÁTRICO
debe incluir:
1.- Orientación nutricional.
2.- Indicaciones sobre el estilo de vida (ejercicio, no tabaco , no
alcohol, control de peso).
3.- Rehabilitación y apoyos (bastones, barandales).
4.- Orientación psicológica.
5.- Participación de la familia.
6.- Atención en equipo multidisciplinario.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
196
RMRV
SÍNDROME DE INMOVILIDAD
Las clínicas Geriátricas se caracterizan por identificar la existencia de
grupos sincrónicos, que integran diferentes signos y síntomas de
origen multifactorial.
el síndrome de inmovilidad y las úlceras por presión son el resultado
de un mal manejo y la existencia habitual de complicaciones, muchas
veces evitables y de vital trascendencia en la evolución y pronóstico
de los pacientes.
CONCEPTOS GENERALES
La inmovilidad puede definirse como la reducción de la capacidad
para desempeñar actividades en la vida diaria por deterioro de
funciones relacionadas con el sistema Neuro-Músculo-Esquelético.
Es uno de los grandes síndromes Geriátricos y se de considerar
como un problema que requiere valoración y un manejo específico.
INMOVILIDAD AGUDA
Es el episodio de declinación rápida de la independencia en la
movilidad hacia una situación de encamamiento o “vida cama
sillón” durante tres días como mínimo.
Es una emergencia médica y requiere de atención inmediata tanto
por su pronóstico como funcional, como la elevada mortalidad.
* Existe una tendencia natural del viejo en presentar falta de
movilidad, y está situación se agudiza al presentar cualquier entidad
patológica.197
Manual Geronto - Geriatria
La sobreprotección provoca dependencia, por ejemplo la
prohibición de la deambulación por temor a las caídas, las estancias
prolongadas en los hospitales o en los departamentos geriátricos.
Los profesionales de la salud frente a este problema, pocas veces
queda reflejado en una historia clínica e incluso el personal es
incapaz de definir el grado de capacidad funcional de sus pacientes.
Los modelos tradicionales de hospitalización en donde el personal
baña, alimenta y cuida a los
pacientes, tiende a contribuir a la pérdida de la independencia.
Se estima que entre el 15% y 18% de los mayores de 65 años
tienen problemas para movilizarse por sí mismos.
Que el 53% de los ancianos de más de 75 años tienen dificultad
para salir de casa y que el 20% están prácticamente confinados a su
domicilio.
En muchos casos este proceso comienza cuando de indica “reposo
en cama” sea cual sea el diagnóstico de ingreso.
ENCAMAMIENTO
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
198
RMRV
ES LA RESPUESTA UNIVERSAL DE LA ENFERMEDAD DE IR A LA CAMA.
ESTE TRATAMIENTO AL PARECER INOCUO TRAE COMO
CONSECUENCIA EFECTOS ADVERSOS A NIVEL FISIOLÓGICO.
CARDIOVASCULARES
*Disminución del gasto cardiaco y capacidad aeróbica
*intolerancia ortostática
* tromoflebitis
RESPIRATORIOS
*Atelectasia
*Hipoxemia
MUSCULOESQUELETICO
*Atrofia muscular y pérdida de fuerza
*Disminuye la capacidad oxidativa del músculo y contribuye a la
disminución de la capacidad aeróbica.
*Trastornos de la marcha
* Contractura
GASTROINTESTINAL.
*Constipación
GENITOURINARIO
*Incontinencia
*Litiasis renal
PIEL
*Escaras
199
Manual Geronto - Geriatria
*Depresión sensorial
ETIOLOGÍA
TODAS LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DOLOR Y RIGIDEZ SON
CAUSA FRECUENTE DE INMOVILIDAD.
AFECCIONES MUSCULOESQUELETICAS
Las patologías osteoarticulares, básicamente las degenerativas y
fundamentalmente las articulares de carga y los traumatismos que
provocan dolor en forma prolongada dan origen al síndrome de
inmovilidad
Artritis y artrosis
Polimialgias reumáticas
Problema de los pies
Osteoporosis y neoplasia
AFECCIONES CARDIOVASCULARES
*Son causa de inmovilidad debido a la debilidad generalizada y a la
restricción de la capacidad vital.
*Insuficiencia cardiovascular
*Cardiopatía isquémica
*Neumopatía
AFECCIONES NEUROLÓGICAS
*Los estados confusionales y las depresiones no solo favorecen la
inmovilidad sino que cuando se acompaña de otro proceso patológico
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
200
RMRV
dificulta el tratamiento y la rehabilitación, además las situaciones
neurológicas provocan un deterioro progresivo y rápido
*Enf. Parkinson
*Enf. vascular cerebral
*Demencias y depresión
AFECCIONES METABÓLICAS
*Todas las enfermedades metabólicas provocan en el anciano una
aceleración en el proceso de envejecimiento y esto redunda en la
pérdida de la capacidad funcional.
*Endocrinopatías
*Hemopatías
*Desnutrición
ALTERACIÓN DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
*Es un problema frecuente en los ancianos y provoca aislamiento y
soledad y esto a su vez pérdida de la movilidad.
*Ceguera
*Hipoacusia
INESTABILIDAD
*Miedo a caídas
*Fármacos
*Alteración de la marcha
ENFERMEDADES AGUDAS
201
Manual Geronto - Geriatria
*Cualquier causa de internamiento por problemas agudos provocan
aceleración de la pérdida de la función y agudizan las entidades
crónicas.
*Infecciones
*Fracturas
*Deshidratación.
*Infarto al miocardio.
*Enf. vascular cerebral.
* Insuficiencia cardiaca
*Hipotensión ortostática.
IATROGENIA
*Administración de hipnóticos y sedantes
*Antihipertensivos (hipertensión ortostática)
*Inmovilización forzada (reposo en cama)
*Hospitalización (uso de sondas catéteres y pañales)
*Neurolèpticos (Parkinsonismo)
*Diuréticos ( hipocalemia )
*Métodos inadecuados de restricción física ( uso de muñequeras,
vendajes de sujeción, cinturones etc.)
*Sobreprotección
*Falta de estímulo
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
202
RMRV
CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD
*Las consecuencias de la inmoviilidad son generalmente graves y en
muchas ocasiones evitables. Puede progresar u autoperpetuarse en
forma de “ Cascada” originando situaciones irreversibles que
complican más la atención del paciente
*Rigidez *Contraturas
*Ulceras por presión * Pérdida de fuerza
muscular
*Inestabilidad *Hipotermia
*Incontinencia urinaria
*Estreñimiento/impacto fecal
*depresión sensorial * Aislamiento social
*Osteoporosis * Infecciones
*Desnutrición * Trombosis arterial y
venosa
*Cuadros confucionales * Depresión.
VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD
1. La valoración de la movilidad debe ir dirigida a la identificación de
las posibles etiologías a la evaluación de la discapacidad mediante
escalas de valoración y a la planificación de
objetivos
2. HISTORIA CLINICA.- Debe reseñarse las condiciones clínicas que
contribuyen a la
203
Manual Geronto - Geriatria
inmovilidad, los factores de riesgo asociados; el uso de fármacos,
tiempo y tipo de
evolución, el impacto que tendrá en la realización de actividades de
la vida diaria, y por
supuesto el aspecto psicológico, social y ambiental que rodea al
paciente.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA.- Irá dirigida hacia la valoración
musculoesquelética: tono,
fuerza, estado nutricional y de la piel, el examen pedagógico y la
búsqueda de déficit
sensorial en cuanto a vista y oído.
4. VALORACIÓN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD.- Debe realizarse
mediante el
empleo de una o varias de las escalas de valoración existentes en
la literatura.
5. ELABORACIÓN DE UN PLAN CON OBJETIVOS.- Es fundamental
realizar un plan
con objetivos que corto y largo plazo reflejen la toma de
decisiones como sería el
tratamiento etiológico (médico-quirúrgico), fisioterapia,
rehabilitación temprana, apoyo para la movilización, valoración de
posibles modificaciones ambientales, y educación a la familia para el
estimulo del paciente.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
204
RMRV
MEDIDAS PREVENTIVAS DEL SINDROME DE INMOVILIDAD
MEDIDAS GENERALES
1. Corregir la causa rápidamente
2. Movilización lo antes posible pasiva y activa (rehabilitación
temprana)
3. Evitar posiciones viciosas
4. Sentarse fuera de la cama
MEDIDAS CARDIOVASCULARES
1. Vendaje de piernas o medias elásticas
2. Inclinación de la cama de 45º
MEDIDAS RESPIRATORIAS
1. Hidratación
2. Evitar medicamentos con efecto anticolinérgico
3. Drenaje postural y ejercicios respiratorios
MEDIDAS DE LA PIEL
1. Vigilar la presencia de escaras
2. Cambios de posición cada dos horas
3. Evitar maceración de la piel
4. Evitar hipnóticos y sedantes
MEDIDAS PSICOLÓGICAS
1. Estimulación cognitiva
2. Presencia de familiares
3. Entorno estimulante
205
Manual Geronto - Geriatria
4. Evitar el aislamiento
5. No sujetar al paciente
MEDIDAS DIGESTIVAS
1. Dieta con correcto equilibrio calórico y protéico
2. Estimular el reflejo gastrocólico
3. Uso de laxantes
MEDIDAS URINARIAS
1. Llevar el paciente al baño o colocarle el cómodo u orinal con horario
2. Vigilar retención urinaria
3. No utilizar pañales
MEDIDAS LOCOMOTRICES
1. Posición adecuada
2. Ejercicios pasivos (amplitud de articulaciones)
3. Ejercicios isométricos e isotónicos
4. Reeducación para el traslado y marcha, levantarse de la cama
5. Evitar el reposo en cama.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
206
Manual Geronto - Geriatria
ULCERAS POR PRESION
DEFINICION:
Es la lesión isquémica y posterior necrosis de la piel, del tejido
subcutáneo, y a menudo, también del mascullo que recubren
prominencias óseas sometidas a presión intensa durante un período
corto o presión menos intensa durante un período prolongado.
Las ulceras por presión representan un problema clínico
manejable mediante el control de factores de riesgo y un indicador de
la calidad de atención.
EPIDEMIOLOGIA:
- La prevalencia se estima de 43 casos por 100 00 habitantes.
- De los cuales 50-90% apartece en las personas mayores de 65 años.
- En hospitalización de agudos es del 3-11%, en pacientes que su
patología conlleva postración en cama o silla de ruedas durante más
de una semana.
-Del 60-70% de los pacientes con úlceras por presión desarrrollan esta
patología durante las dos primeras semanas de su internamiento.
- En residencias de ancianos también la prevalencia es alta alrededor
del 24% pero de estas del 1-33% presentan úlceras a su ingreso.
- En domicilio varia entre 18-27%.
COSTOS
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
208
RMRV
Es difícil valorar el costo de atención médica y de enfermería de
estos pacientes para la curación de una úlcera.
Pero es de imaginar que es muy alto debido a las mortalidad de los
pacientes geriátricos, y las complicaiones como la sepsis, y la
ostiomelitis, además del tiempo de permanencia del enfermo en el
hospital y al necesario después para una rehabilitación activa.
Además no es posible asignar un valor económico al efecto del
trastorno sobre la salud mental del individuo y el estros que produce a
sus familiares.
ETIOLOGIA:
Son cuatro los factores que contribuyen a la rotura de la piel:
1.- PRESION: Es la fuerza ejercida por unidad de superficie y
constituye el factor más importante ya que la presión disminuye la
irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada. Un
ejemplo es cuando un individuo esta sentado o en decúbito, el asiento
o la superficie de la cama ejercen una presión considerable sobre las
prominencias óseas.
2.- LA FRICCION O ROCE: Debida al roce de la piel contra otra
superficie produce una pérdida de células epidérmicas ( ej. cuando se
resbala por la cama o es traccionado hacia arriba sin ayuda de una
sábana).
Los cambios que se producen en la piel como consecuencia del
proceso de envejecimiento constribuyen también junto con los otros
factores.
209
Manual Geronto - Geriatria
3.- FUERZA DE CIZALLAMIENTO O TANGENCIAL: Ocurre cuando dos
capas de piel resbalan entre sí moviéndose en direcciones contrarias
y, por lo trato, lesiona los tejidos subyacentes (ej. cuando se traslada
un paciente desde la cama a una camilla o cuando se encuentra con
la cama levantada).
4.- LA MACERACION: Se debe a la humedad excesiva y produce
reblandecimiento y reducción de la resistencia de la piel, (ej.
incontinencia urinario o fecal).
FACTORES DE RIESGO
- Inmovilidad, inactividad física.
- incontinencia tanto fecal como urinaria.
- Malos estados de nutrición.
- Trastornos mentales
- Anemia
- Infecciones
- Enfermedad vascular periférica.
- Edema
- Diabetes Mellitus
- Accidentes vasculares cerebrales.
- Demencia
- Procesos malignos
- Delgadez
- Uso de esteroides.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
210
RMRV
PUNTOS DE PRESION MAS COMUNES:
- Sacro,
- Trocánter mayores,
- Isquión,
- Condileo medial y lateral,
- Maléolo,
- Talones,
- Codos
- Escápula,
- Vértebras,
- Costillas,
- Orejas,
- Dorso de la cabeza.
CLASIFICACION
ESTADIO 1.- HIPERREMIA QUE BLANQUEA:
La epidermis está íntegra pero existe enroejecimiento (hiperemia) e
induración de la zona que se blanquea a la presión para luego volver a
enrojecer. Este estadio es reversible.
ESTADIO 2.- HIPEREMIA QUE NO BLANQUEA:
Hay rotura de la epidermis y de la dermis, por lo que se observa una
úlcera cutánea superficie y de bordes definidos con un zona aliente, e
211
Manual Geronto - Geriatria
indurada y a veces con drena de secreción tipo seroso. Este estado
también es reversible.
ESTADIO 3.- FORMACION DE AMPOLLA Y ESCARA
El daño capilar y la extravazación de líquido originan la formación de
una ampolla resultado de la necrosis tisular. La deshidratación y el
enrojecimiento del tejido necrotico forman la escara (costra), y
secreción tanto serosa como purulenta.
ESTADIO 4.- ULCERACION:
La rotura inicial se ha extendido a través de los tejidos subcutáneos
hasta alcanzar músculo e incluso el hueso.
La lesión produce secreciones tanto serosa como purulenta, se
observa en ocasiones tractos fistulosos y zonas ampliamente
socavadas. En estos pacientes la aparición de osteomielitis y de
artritis séptica pueden ser fatales.
COMPLI CACIONES
- Se clasifican en locales o sistémicas, tempranas o tardías y primaria
o secundaria.
- Locales: sangrado, infección de la lesión, osteomielitis, invasión local
de otros tejidos.
- Sistemicas: anemia, sepsis.
- Primarias: igual que las locales.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
212
RMRV
Secundarias: Mayor estancia hospitalaria, mayores costos de
asistencia, retraso en la rehabilitación.
PREVENCION Y MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO:
1.- Es esencial identificar los factores de riesgo que pueden aparecer
en forma aislada o en combinación.
2.- Examinar la piel del paciente al menos una vez al al día en
especial la piel que recibe las prominencias óseas.
3.- Una vez identificado los factores de riesgo determinan el grado de
limitación presente, y se inicia un tratamiento preventivo que debe
anotarse en el expediente del paciente.
4.- Instaurar un programa de cambio de posición cada 2 horas.
5.- Limitar el tiempo de permanencia del paciente sentado en una
silla no más de 2 o 5
horas y que en esta posición aumenta la presión. (es relativo ya
que el paciente no
aguanta la posición).
6.- Elegir sillas donde el paciente no pueda deslizarse y evitar la
fricción y las fuerzas de
cizallamiento.
7.- Usar cojín.
8.- No debe elevarse la cama más de 30 grados para evitar el
deslizamiento.
9.- Seleccionar los dispositivos de ayuda más apropiado como la piel
de carnero, protectores de talón y del codo, trapecios, etc.
10.- Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia.
213
Manual Geronto - Geriatria
11.- Mantener la piel limpia y seca.
12- Controlar las alteraciones de la nutrición.
13- Superficies para aliviar la presión, colchones de goma, espuma,
de celdilla de aire, de agua, de flotación seca, camas mecánicas.
TRATAMIENTO:
ESTADIO 1.- Tratamiento tópico limpiar la herida con suero fisiológico
y de alguna solución antibacteriana suave yodo rebajado al 50%.
ESTADIO 2.- Limpiar igual colocar barreras hidrocoloide y pulverizada
de enzimas no favorece la colación de apòsitos secos.
ESTADIO 3.- Para que una herida cicatrice no debe haber infección ni
tejido necrótico realizar cultivos si hay secreción esto con
antibiograma y administrar antibiótico, debridar para limpiar la herida.
ESTADIO 4.- El manejo es como el estadio 3. La zona del hueso
expuesta se cubre con apósitos húmedos con solución fisiológica y
cambiarse cada 4 horas después de debridar el tejido necrótico se
produce al implantar un colgajo musculocutaneo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
214
RMRV
Protocolo de prevención y tratamiento de las
úlceras por presión
INDICE:
I - INTRODUCCIÓN
II - PREVENCIÓN
A) Factores de Riesgos Extrínsecos
B) Factores de Riesgos Intrínsecos.
II-A.- HERRAMIENTAS PARA EVALUAR LOS RIESGOS
II-B.- REDUCION DE LA PRESIÓN
1) Cambios postulares.
2) Superficies y mecanismos para disminuir la presión.
II-C.- LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA PIEL.
II-D.- ADECUADO APORTE NUTRICIONAL.
II-E.- EDUCACION Y FORMACIÓN
III - ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
IV - CICATRIZACIÓN
1) Fase Catabólica o Desassimilativa.
2) Fase de Contracción.
3) Fase Anabólica o Asimilativa.
4) Fase de Epitelización.
V - TRATAMIENTO
A.- ESFERA CLÍNICA
B.- ESFERA NUTRICIONAL.
C.- ESFERA AMBIENTAL DE LA UP.
215
Manual Geronto - Geriatria
1) Evitar la presión sobre la UP.
2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.
3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP.
4) Control y tratamiento de la infección.
5) Tratamiento del Dolor.
VI - BIBLIOGRAFÍA.
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Esquema 1
Esquema 2
Esquema 3
Esquema 4
Esquema 5
I . - INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UP), patología a la que quizás no se le presta
la atención que merece, determina en el paciente anciano grandes
complicaciones clínicas y metabólicas multiplicando las posibilidades
de muerte. Cuando aparece una úlcera de presión en uno de nuestros
pacientes puede ocasionar complicaciones como dolor, infecciones y
muerte1; pero además, suponen un gran coste no sólo de dinero, sino
también, de tiempo en los cuidados2. Todo ello hace que la
repercusiones que tiene la aparición de esta patología sean enormes.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
216
RMRV
La prevalencia de las UP aumenta de forma muy importante en las
personas de edad avanzadas, así del 70%-90% de ellas, afectan a
pacientes mayores de 75 años, la prevalencia en las unidades de
agudos puede rondar el 9% y en las unidades de larga estancia del
11% al 35%. En hospitales generales la prevalencia aparecida en
algunos trabajos es del 10% al 19%3,4,5.. Es decir, no estamos ante un
problema baladí, sino ante un reto sanitario de primer orden,
sobretodo si tenemos en cuenta que el 90% de las misma podrían
evitarse con una adecuada estrategia de prevención.
II . - PREVENCIÓN
La prevención debe comenzar por identificar los pacientes con riesgo
de tener una UP, para ello, debemos en primer lugar tener claro
cuales son los factores de riesgo. La Agency for Health Care Policy and
Research ( AHCPR) del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos6
propone los siguientes factores: inmovilidad, incontinencia, deterioro
del estado nutricional y nivel de conciencia alterado.
Otros dividen los factores de riesgo en: factores de riesgo extrínsecos
e intrínsecos7.
A.-Factores de Riesgo Extrínsecos
La presión, el rozamiento, las fuerzas de cizalla, la humedad y
sustancias químicas son los factores extrínsecos que pueden llevar a
la producción de una UP.
1)Presión.-Cuando la presión sobre el tejido es superior a la presión
del flujo capilar durante un corto espacio de tiempo- cosa que ocurre
217
Manual Geronto - Geriatria
más fácilmente en las zonas que cubren las prominencias oseas- se
pone en marcha la cascada de hipoxia, acidosis, hemorragia
intersticial (eritema persistente a la vitropresión), descarga del
contenido celular y muerte de la célula con necrosis del tejido. Si lo
que ocurre es una prolongada hipoperfusión se produce una inhibición
de los mecanismos fibrinolíticos , una acumulación de fibrina y la
aparición de un coagulo en el interior del vaso con las consecuencias
antes descritas.
Se pueden encontrar evidencias de daño tisular después de 1 o 2
horas con presiones de 60 mmHg; si la presión en la zona sacra de un
paciente sentado puede superar los 300 mmHG, y en decúbito supino
puede ser de 100 a 150 mmHg, es obvio que la inmovilidad e
inactividad son los factores de riesgo más importantes. Hay estudios
que demuestran que los pequeños movimientos espontáneos
nocturnos minimizan el efecto de la presión y observan, con
contadores de movimiento adheridos al colchón, que los pacientes
con más de 50 movimientos por noche tienen un riesgo pequeño de
sufrir una UP, al contrario que los que tienen menos de 20
movimientos en la noche que la desarrollan en el 90%.
2)Roce.-Las fuerzas de rozamiento entre la piel y cualquier superficie
como la ropa de cama etc. pueden ocasionar el deterioro del estrato
granuloso de la piel que en el anciano ya es suficientemente delgado,
con lo que se produce la lesión de las capas de tejido inferiores que
son menos resistentes.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
218
RMRV
3)Cizalla.- Las fuerzas de cizalla o tangenciales se producen cuando la
piel permanece fija y el esqueleto se desplaza, por ejemplo cuando el
cabecero de la cama está muy elevado y el paciente se desliza
produciendo la rotura de los capilares o la oclusión de los mismos con
la posterior lesión del tejido. Debemos tener en cuenta que en la piel
del anciano las interdigitaciones dermoepidérmicas se aplanan con lo
que el deslizamiento de una capa sobre otra se puede producir más
fácilmente.
4)Humedad.- La humedad por agua, orina, sudor o heces hacen que la
piel sea más vulnerable a la fricción y a la presión, incluso el efecto
tóxico de la orina y las heces hacen, por medio de las bacterias
ureasas positivas, que se disocie la urea en amoniaco con la
consiguiente elevación del pH, produciendo un incremento de la
permeabilidad.
B.-Factores intrínsecos
1)Edad.- la pérdida de elasticidad en la piel, la disminución de los
vasos sanguíneos, el aplanamiento de las interdigitaciones
dermoepidérmicas y la disminución en el espesor del tejido celular
subcutáneo hacen que los ancianos toleren peor las fuerzas de
presión , roce y cizallamiento.
2)Inmovilidad.- Como hemos visto antes es el principal factor de
riesgo.
3)Incontinencia.-Por las razones antes vistas8 .
4)Fiebre.- Aparece como un factor de riesgo en algún trabajo9
5)Malnutrición10,11,12,9,13. - En este punto coinciden todos los autores en
219
Manual Geronto - Geriatria
considerarlo como un factor de alto riesgo en la aparición de las UP.
6)Tensión Arterial baja9,14. - Estos trabajos demuestran que tanto la
presión sistólica, como la presión arterial media son inferiores
significativamente en los pacientes que sufren UP.
II - A . - HERRAMIENTAS PARA EVALUAR LOS RIESGOS
Existen algunas escalas para determinar los pacientes con riesgo de
sufrir una UP. Quizás las más utilizadas y recomendadas por la
AHCPR6 son las escalas de Braden y de Norton.
La Escala de Braden evalúa los siguientes parámetros: percepción
sensorial, actividad, movilidad, , humedad de la piel, fricción, e
ingesta de alimento. Una puntuación inferior a 16 significa un alto
riesgo de aparición de UP, presenta una sensibilidad en torno al 83-
100% y una especificidad del 64-77% y un valor predictivo positivo del
37-52%15.
La Escala de Norton que evalúa: estado general, estado mental,
actividad, movilidad e incontinencia, puntuando cada item desde 4,
mejor situación, hasta 1 peor situación; tiene una sensibilidad
alrededor del 80% y una especificidad de 60%16.
Se utilice la herramienta que se utilice las evaluaciones del riesgo
deben ser periódicas y quedar documentadas. Además, algunos
autores coinciden en que si un paciente tiene riesgo claro de sufrir
una UP se debe confeccionar un plan de prevención, y si esto falla, lo
consideran negligencia17.
ESCALA DE NORTON
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
220
RMRV
Estado
General
Estado
Mental
Activida
d
Movilidad Incontin
encia
Bueno 4 Alerta 4 Deambu
la
4 Complet
a
4 No 4
Regular 3 Apático 3 Camina
con
ayuda
3 Ligerame
nte
limitada
3 Ocasion
al
3
Pobre 2 Confuso 2 Perman
ece
sentado
2 Muy
limitada
2 Urinaria 2
Muy malo 1 Estuporo
so
1 perman
ece en
cama
1 Inmovil 1 Mixta 1
Tabla 1. Por debajo de 12 puntos el riesgo es muy alto, enter 12 y 15
moderado y por encima de 15 el riesgo es muy bajo.
ESCALA DE BRADEN
*Percepción Sensorial
Habilidad para responder de forma significativa al disconfort
causado por la presión.
1 =Completamente limitado: No responde ( no hace gemido, no se 221
Manual Geronto - Geriatria
retuerce, no aprieta los puños) ante un estímulo doloroso, debido a
un nivel de conciencia bajo o sedación.
O limitada la sensibilidad al dolor en la mayor parte de la superficie
corporal.
2 =Muy limitada: Responde sólo a estímulos dolorosos. No puede
comunicar el dolor excepto por gemidos o inquietud.
O tiene una incapacidad sensorial que le impide sentir dolor en la
mitad del cuerpo.
3 =Ligeramente limitada: Responde a órdenes verbales pero no
siempre puede comunicar el disconfort o que le cambien de
posición.
O tienen algún trastorno sensorial que le impide sentir dolor en 1 o
2 extremidades.
4 =No tiene deterioro sensorial: responde a órdenes verbales. No
tiene déficit sensoriales.
O comunica el dolor y el disconfort.
*Humedad
Grado en que la piel está expuesta a la humedad.
1 = Constantemente húmeda: La piel permanece húmeda casi
constantemente por sudor, orina etc.
La humedad es detectada cada vez que se mueve o se cambia al
paciente.
2 = Húmedo: El paciente está húmedo frecuentemente pero no
siempre. Debe ser cambiado al menos una vez por turno.
3 = Ocasionalmente húmedo: La piel está ocasionalmente húmedo
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
222
RMRV
requiriendo al menos un cambio extra al día.
4 = Raramente húmedo: La piel está habitualmente seca, requiere
solo cambios a intervalos rutinarios.
*Actividad
Grado de actividad física
1 = Permanece en cama: No se levanta, continuamente en cama.
2 = Permanece sentado: la habilidad para caminar está
severamente limitada o no existe. No puede llevar su propio peso
y/o necesita ayuda en la silla.
3 = Camina ocasionalmente: Camina ocasionalmente pero
distancias muy cortas, con o sin ayuda. Consume la mayoría del
tiempo en la silla o en la cama.
Continuación Esc Braden
4 = Camina frecuentemente: camina fuera de la habitación al
menos dos veces al día y en la habitación al menos camina una vez
cada dos horas cuando está despierto.
*Movilidad
Habilidad de cambiar y controlar la posición del cuerpo.
1 = Completamente inmóvil: No hace ni pequeños cambios
corporales ni modifica la posición de las extremidades sin ayuda.
2 = Muy limitada: Hace ligeros movimientos del cuerpo o en la
posición de las extremidades, pero es incapaz de hacer frecuentes y
significativos cambios sin ayuda.
3 = Ligeramente limitada: hace frecuentes, aunque pequeños,
cambios corporales o en la posición de las extremidades sin ayuda.
4 = Sin limitación: Realiza muchos y frecuentes cambios posturales
223
Manual Geronto - Geriatria
y en la
posición de las extremidades sin ayuda.
*Nutrición
Forma usual de ingerir el alimento.
1 = Muy pobre: Nunca come una comida completa. Raramente
come más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca.
Toma dos veces o menos proteínas (carne o derivados lácteos) por
día. Toma pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos.
O no toma nada por boca y/o se mantiene con líquidos claros o
intravenosos por más de 5 días.
2 = Probablemente inadecuada: Raramente come una comida
completa y generalmente se come alrededor de la mitad de la
comida ofrecida. La proteína ingerida es en sólo tres alimentos de
carne o derivados lácteos por día. Ocasionalmente toma un
suplemento dietético.
O recibe menos de la cantidad optima de líquidos en la dieta o por
la sonda de alimentación.
3 = Adecuada: Come la mitad o más de la comida. Come un total de
cuatro fuentes de proteínas (carne, derivados lácteos) cada día.
Ocasionalmente rechaza una comida, pero usualmente toma
suplemento si se le ofrece.
O tiene un régimen de alimentación por sonda o de Nutrición
Parenteral Total, que probablemente cubre la mayoría de sus
necesidades.
4 = Excelente: Come la mayoría de las comidas. Nunca rechaza una
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
224
RMRV
comida. Habitualmente come 4 o más fuentes de proteínas de carne
o derivados lácteos. Ocasionalmente come entre comidas. No
requiere suplementos.
*Fricción y cizalla
1 = Problema: requiere moderada o máxima asistencia durante los
movimientos. No es posible elevarse completamente sobre las
sábanas sin deslizarse. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la
cama y en la silla, requiere frecuentes reposiciones con mucha
ayuda. Espasticidad, contracturas o agitación que conducen a un
rozamiento casi constante.
2 = Problemas potenciales: Débiles movimientos o requiere mínima
ayuda. Durante un movimiento la piel probablemente se desliza en
alguna extensión sobre las sábanas, silla u otro dispositivo.
Mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama
la mayoría de las veces aunque en ocasiones se resbale hacia
abajo.
3 = Sin problemas aparentes: Se mueve en la cama o en la silla sin
ayuda y tiene la suficiente fuerza muscular para elevarse
completamente durante el movimiento. Mantiene buena posición en
la cama o en la silla todo el tiempo.
PUNTUACIÓN TOTAL _____________
Por debajo de 16 puntos riesgo alto, entre 16 y 18 moderado y por
encima de 18 bajo riesgo.
Tabla 2. ( Las dos escalas han sido obtenidas de la AHCPR 6.)
225
Manual Geronto - Geriatria
II - B.-REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN
1)Cambios posturales.
La forma más generalizada de disminuir la presión o el tiempo de
presión en los tejidos es modificar la posición, al menos cada dos
horas cuando el paciente está en cama y cada hora cuando está
sentado, ya que en esta posición la presión en la zona sacra es muy
elevada como vimos antes. Se debe evitar posiciones que aumenten
la presión directamente sobre las prominencias oseas como los
trocánteres , maléolos y elevación del cabecero que puede producir el
deslizamiento del sujeto. Situaremos entre las rodillas almohadas, así
como en la zona baja de las piernas en los decúbitos supinos.
Algún autor como Clark18 opina que los cambios posturales no está
nada claro que sean útiles para prevenir las UP, ya que en el caso de
estar justificados deberían ser tan frecuentes que dejaría de tener
sentido, y que lo útil es colocar al paciente en buena posición más que
cambiarlo continuamente.
2)Superficies y mecanismos para disminuir la presión.
El problema es que a veces por falta de cuidadores, o por no
interrumpir el sueño del paciente, no es posible realizar los cambios
de posición en esos intervalos de tiempo, por lo que será necesario
buscar superficies adecuadas para disminuir las presiones. Desde
superficies de goma espuma,colchones neumáticos, colchones de
agua, hasta colchones con pequeñísimas partículas esféricas a través
de las cuales circula un flujo de aire que en algún trabajo aparece
como la superficie que evita mejor los efectos de la presión 19.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
226
RMRV
También serán útiles artilugios que faciliten la movilización del
paciente como estribos o sábanas plegadas en el centro de la cama
que ayuden a evitar roces y fuerzas de cizallamiento.
Siempre deberemos proporcionar el mejor colchón posible y,
respetando la situación general del paciente, elevar el cabecero lo
menos posible.
En el caso de los pacientes que estén sentados, deben estarlo en
sillones con respaldo lo suficientemente recto para evitar el
deslizamiento del paciente, serán útiles los artilugios para disminuir
las presiones, de goma espuma, cojines de aire y otros. Pero no deben
utilizarse dispositivos en forma de rosco o donut ya que producen
edema y congestión venosa.
En cualquier caso se debe insistir siempre en la necesidad de la
inspección diaria de la piel del paciente en especial en las zonas de
prominencias oseas, y documentar dicha inspección, ello nos va a dar
una información necesaria para diseñar que tipo de intervención
tenemos que realizar para reducir el riesgo.
ALGUNOS TIPOS DE SUPERFICIES
- CAMA DE AIRE FLUIDO : Colchón de partículas esféricas
parecidas a arena a traves de la cual pasa el aire a presión lo
que le da consistencia de fluido al contenido. El aire sale por la
superficie superior del mismo aireando la superficie del paciente
227
Manual Geronto - Geriatria
manteniendola seca y fresca.
- CAMA "LOW-AIR-LOW" : Colchón neumático del que
continuamente sala aire por microperforaciones en la superficie
superior del mismo.
– COLCHO DE AGUA .
- COLCHON DE AIRE DINAMICO : Está compuesto por celdas
neumática que periodicamente modifica sus presiones.
- COLCHON DE AIRE ESTATICO : Mantiene siempre la misma
cantidad de aire en su interior.
Tabla 3.
II - C.- LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA PIEL.
La piel debe ser limpiada en cuanto se ensucie y a intervalos según
las necesidades del paciente, debemos huir del agua caliente, de las
fricciones agresivas y de los jabones que resecan, debemos mantener
la hidratación de la piel con cremas hidratantes. En ningún caso dar
masaje en las prominencias oseas.
Debe minimizarse la exposición de la piel a la humedad debido a
incontinencia, sudor o drenaje de la herida, debiendo a veces utilizar
materiales y pañales absorbentes.
Las lesiones debidas a fricción, cizallamiento o presión deberemos
minimizarla con posturas adecuadas, manejo adecuado del paciente y
cambios posturales , siendo a veces necesario el uso de cremas
lubricantes, vendajes y rellenos de protección.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
228
RMRV
II - D.-ADECUADO APORTE NUTRICIONAL
Será imprescindible mantener una alimentación adecuada, cuando se
observe una disminución en la ingesta investigaremos de forma
rápida la causa, tomando las medidas adecuadas para resolver el
problema. Veremos si es necesario añadir suplementos a la dieta e
incluso administrar una dieta enteral completa. (Ver sección de
valoración nutricional)
Es obligatorio mantener el nivel de movilidad del paciente y si es
posible mejorarlo a través de rehabilitación.
Todas estas intervenciones deben ser monitorizadas y documentadas.
Debe detallarse quien debe administrar una asistencia determinada,
con que frecuencia, que necesidades y equipamiento necesita, y como
debe de hacerse. Debe ser individualizado y escrito. También deben
documentarse las consecuencias de los cuidados.
Debemos asegurar la continuidad de los cuidados a través de un
comprensivo, estructurado y multi disciplinario plan que debe ser
accesible a todos los cuidadores. El equipo multi disciplinario incluye:
médico, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
dietista. El plan debe ser revaluado periódicamente, al principio
semanalmente y después bimensual20.
229
Manual Geronto - Geriatria
ESQUEMA GLOBAL DE PREVENCIÓN
Paciente con déficit de actividad o/y movilidad
Debemos evaluar el riesgo de que aparezcan UP. Para ello
podemos utilizar las escalas de valoración de riesgo. Escala de
Braden, Norton entre otras.
Si existe riesgo
Atenderemos a tres esferas:
Esfera mecánica:
- Cambios posturales
- Superficie más adecuada
- Mecanismos para disminuir la presión.-almohadas, arcos de
cama etc. - Artilugios para facilitar los cambios de posición.-
triángulos, sabanas plegadas en el centro de la cama etc.
- Manipulación adecuada del paciente.
- No usar dispositivos en forma de rosco o donut.
Esfera de cuidados de la piel:
- Exploración diaria de la piel anotando el resultado.
- Limpiar la piel con la frecuencia necesaria, para mantener seco
y limpio al paciente.
- Usar si es necesario dispositivos para mantener seca la piel
como pañales de incontinencia, colectores etc.
- Lavar con jabones neutros poco abrasivos.
- Secar con suavidad y eficacia.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
230
RMRV
- Hidratar con cremas adecuadas.
- No dar masaje en las zonas de prominencias oseas.
Esfera Nutricional:
- Valoración nutricional con parámetros antropométricos y
bioquímicos.
- Si se produce una disminución en la ingesta, deberemos
investigar precozmente la causa o causas.
- Valoración de las necesidades calóricas.
- Valorar la necesidad de suplementos nutricionales.
- Valorar la necesidad de nutrición enteral completa.
Si no existe riesgo revaluaremos periódicamente.
Esquema 1
II - E. -EDUCACIÓN Y FORMACIÓN
Hay trabajos donde se demuestra que la formación en la prevención y
el manejo de los pacientes con riesgo de sufrir una UP disminuye la
incidencia de estas 2,21.
Los programas educativos deben ir dirigidos tanto a profesionales de
la salud como a cuidadores. Y debe incluir información sobre etiología
y factores de riesgo, herramientas para evaluar el nivel de riesgo y
como se aplican, valoración de la piel, selección y uso de superficies
adecuadas, instrucciones de como se realizan los cambios posturales,
como se debe manejar el paciente y posiciones correctas, así como
valoración nutricional y cuidados locales de las UP.
III. - ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
La AHCPR6 define la úlcera por presión como una lesión causada por la
presión mantenida por la que resulta dañado el tejido subyacente,
231
Manual Geronto - Geriatria
éste tipo de úlceras usualmente ocurre sobre las prominencias oseas.
Puede tener varios estadios:
Estadio I. - Aparece un eritema que no desaparece a la vitropresión.
La piel está intacta.
Estadio II. - Se define como una parcial pérdida de piel afectando la
lesión a la epidermis o la dermis.
Estadio III. - Está afectada completamente la piel con necrosis del
tejido celular subcutáneo, llegando a la fascia muscular.
Estadio IV. - La fascia muscular está lesionada, así como el músculo,
hueso e incluso cavidades.
IV. - CICATRIZACIÓN
Una vez formada la UP el proceso de curación debe ser como el de
cualquier herida, es decir, se debe iniciar lo que se llama proceso de
cicatrización.
En efecto, para entender correctamente todo el proceso de reparación
de una UP debemos detenernos, aunque sea brevemente, en los
fenómenos biológicos que acontecen en el proceso de cicatrización,
tema sobre el que se suele pasar de puntillas y que si logramos
introducirnos en él, con toda seguridad será objeto de satisfacción.
La cicatrización tiene cuatro fases: catabólica o desasimilativa, de
contracción, anabólica o asimilativa y fase de epitelización.
1)Fase Catabólica o Desasimilativa
Esta fase tiene por objeto limpiar el lecho de la UP del tejido
necrosado así como de gérmenes y exudados. La muerte celular libera
sustancias quimiotácticas, capaces de atraer a macrófagos, leucocitos
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
232
RMRV
e histiocitos que intentan fagocitar todo el tejido necrosado, exudados
y gérmenes . Las enzimas proteolíticas se encargan de degradar el
tejido conectivo, los esfacelos y todo el tejido necrótico.
Esta fase puede prolongarse más de lo necesario, bien por una
inmunodeficencia del paciente, o por una persistencia de la necrosis
de los tejidos por continuar las presiones o infección de los tejidos.
2)Fase de Contracción
Una vez limpio el lecho de la herida se inicia el proceso de contracción
de la herida que tiene por objeto que el organismo tenga que formar
menor cantidad de tejido nuevo para subsanar el defecto.
Ya la describió John Hunter en el siglo XVIII, y lo hizo como una
aproximación centrípeta de los bordes de la herida, antes se creía
debido a la desecación de los bordes de la misma. Pero con el
microscopio electrónico quedo claro que dicha contracción la
producen células fibroblásticas que proliferan en los márgenes de la
herida. Estas células tienen unos microfilamentos que funcionan como
la actinomiosina, y un retículo endoplásmico muy desarrollado al igual
que las células musculares lisas, por lo que algunos las llaman
miofibroblastos. Estas células son capaces de desarrollar una fuerza
suficiente para contraer la herida.
3)Fase Anabólica o Asimilativa
Ya tenemos la úlcera limpia y se ha contraído para facilitarnos la
siguiente fase que es la formación del nuevo tejido cicatricial que
logrará rellenar toda la UP.
Es una fase muy compleja, donde intervienen muchos factores y en la
que se requiere una gran cantidad de energía y aporte de sustancias.
Para esto, lo primero que necesitamos son unas vías de suministros
233
Manual Geronto - Geriatria
adecuadas como son los vasos que empiezan a neoformarse en el
lecho de la UP. Esto ocurre por la estimulación de la mitosis de las
células endoteliales de los vasos.
Una vez resuelto el problema de intendencia necesitamos los obreros
especializados en fabricar colágeno y sustancia fundamental,
componentes básicos del tejido conectivo, estos son los fibroblastos,
auténticos protagonistas de la cicatrización, a los que si no somos
capaces de cuidar nunca lograremos la curación de una úlcera por
presión. Parten del tejido mesenquimal perilesional acompañando a
los vasos neoformados de donde obtienen el material para la
formación del tejido cicatricial.
El colágeno que en su forma más simple se denomina tropocolágeno,
está formado por tres cadenas polipeptídicas o cadenas alfa,
engarzadas entre sí de forma helicoidal con giro hacia la derecha.
Cada una de estas cadenas polipeptídicas a su vez están compuestas
por un conjunto de aminoácidos dispuestos helicoidalmente esta vez
en giro a la izquierda, lo que da una especial resistencia a este
material.
Los fibroblastos captan del medio los aminoácidos requeridos,
fundamentalmente glicina , prolina y lisina, son transportados hasta el
retículo endoplásmico rugoso donde se forma tres cadenas
polipeptídicas unidas llamadas protocolágeno, el cual carece de
derivados hidroxilados de lisina y prolina que dan mucha resistencia a
la cadena. La enzima que actúa en esta hidroxilación es la hidroxilasa
del protocolágeno, enzima que para actuar necesita de la
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
234
RMRV
participación de otros cofactores como oxígeno, alfacetoglutarato, ión
ferroso y ác. Ascórbico, sin los cuales el colágeno formado será de
muy mala calidad. En este estado de hidroxilación es excretado fuera
del fibroblasto en forma de tropocolágeno. Las unidades de
tropocolágeno van adquiriendo resistencia a través de enlaces
covalentes entre las distintas moléculas y entre las cadenas de la
misma moléculas, actuando como enzima la aminoxidasa de lisilo y el
cobre como cofactor. Estas polimerizaciones de las moléculas de
tropocolágeno forman las microfibrillas que terminan relacionandose
con otros elementos del tejido conectivo como glucoproteinas y
glucosaminoglucanos adquiriendo mayor estabilidad22.
La sustancia fundamental es el otro componente de la cicatriz, está
compuesta por glucoproteinas fibrosas que son restos del material
extravasado en el periodo de inflamación y del tejido conectivo
degradado en ese periodo, son cadenas de polisacáridos fijados con
enlaces fuertes a proteínas, también se unen con los mismos enlaces
a las microfibrillas de colágeno formando las fibrillas gruesas. El otro
componente de la sustancia fundamental son los glucosaminoglicanos
que son sintetizados en el aparato de Golgi de los fibroblastos, son los
polímeros de disacáridos (glucosamina y galactosamina) y un ácido
urónico como el ácido glucurónico, con gran cantidad de bases
sulfatadas por lo que tiene gran facilidad de unión con los
componentes fibrilares del tejido conectivo.
Debemos tener en cuenta que todo este proceso no es estático sino
dinámico, no sólo hasta la cicatrización completa, sino incluso, una
vez cicatrizada la UP los componentes de la misma no son los mismos
a través del tiempo. Esto puede ser objetivado en el escorbuto donde
235
Manual Geronto - Geriatria
heridas cicatrizadas hace mucho tiempo se abren de nuevo y, en los
casos de las UP que vuelven a abrirse por una nutrición insuficiente.
+4)Fase de Epitelización
Se concluye la cicatrización con la aparición del epitelio por encima
del tejido conectivo. La propia separación de las células epiteliales
cuando se produce la UP es un estímulo para que la actividad mitótica
del epitelio se multiplique.
V. - TRATAMIENTO
El tratamiento de las UP debe abarcar tres esferas, sin las cuales será
imposible la cicatrización de la misma:
Esfera Clínica.- donde se tratarán adecuadamente todas las
situaciones clínicas que presente el paciente además de la UP. En este
sentido las complicaciones infecciosas, deterioro cognitivo,
cardiocirculatorias e insuficiencia respiratoria las deberemos tener
muy presentes.
Esfera Nutricional.- se estudiarán los parámetros antropométricos y
bioquímicos necesarios para una adecuada valoración y terapia
nutricional. Sin un estado nutricional adecuado será imposible que los
fibroblastos logren cicatrizar una UP.
Esfera ambiental de la UP.- Deberemos atender a todos los factores
que pueden alargar las distintas fases de cicatrización, como tejido
necrótico, exudados, infecciones, presiones y desecación. Tratando
siempre la eliminación rápida del tejido lesionado y favoreciendo el
crecimiento y actividad de los fibroblastos, para ello, deberemos
mantener en el lecho de la UP un ambiente húmedo y limpio.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
236
RMRV
A estas tres esferas debemos añadir otro apartado más del
tratamiento que es el control del dolor.
A. - ESFERA CLÍNICA
Como siempre en la actividad clínica deberemos de empezar por una
historia clínica completa con anamnesis, exploración y valoración
geriátrica completa.
Antecedentes personales, tratamiento actual, grado de incapacidad
mental y funcional son factores que van a determinar las posibilidades
de curación de la UP. No podemos olvidar que tanto la aparición como
la curación de la UP será una consecuencia de muchos factores
clínicos asociados, por ello estaremos obligados a mejorar la situación
clínica global del paciente, del mismo modo, tendremos en cuenta que
existen fármacos con gran riesgo de dificultar la curación de la UP
como son los que afectan al SNC, antihipertensivos, diuréticos y
corticoides, fármacos todos ellos que deberemos usar con mesura en
este tipo de pacientes.
B. - ESFERA NUTRICIONAL
Es esencial para la resolución de la UP que se mantenga un buen
estado nutricional, la UP en si misma supone un catabolismo
importante en el paciente, y si no somos capaces de aportar la
suficiente cantidad de calorías y de proteínas estaremos ante
balances negativos que en nada favorecerán el proceso de
cicatrización 23.
Empezaremos por realizar una valoración nutricional, tras lo cual,
determinaremos las necesidades calóricas del pacientes y si son
necesarios suplementos alimenticios e incluso la administración de
dieta enteral completa.
237
Manual Geronto - Geriatria
1)Valoración Nutricional
Para determinar el estado nutricional no existe ninguna prueba gold
standar sino que se valorarán múltiples factores como la historia
clínica y exploración que ya vimos antes, y el estudio de parámetros
antropométricos24 y bioquímicos.
a) Parámetros antropométricos:
Peso: parámetro muy importante a la hora de hacer una valoración
nutricional, sólo que en la mayoría de los pacientes con úlceras por
presión es un parámetro muy difícil de obtener ya que suelen estar
incapacitados y las posibilidades de pesarlos son muy escasas, por no
decir nulas, sobre todos los que viven en su domicilio, con lo que a
veces debemos prescindir del mismo.
Talla: este parámetros si es susceptible de obtener aunque el paciente
esté en flexo o en cualquier otra postura que haga difícil realizar el
tallaje ya que por la fórmula de Chumlea se puede obtener este
parámetro.
Talla en Hombres = 64,19 - (0,04 x edad) + ( 2,02 x alt. rodilla)
Talla en Mujeres = 84,88 - ( 0,24 x edad) + ( 1,83 x alt. rodilla)
La altura hasta la rodilla se mide a lo largo de la pierna desde la
planta en la zona del talón hasta la parte superior del muslo con la
rodilla en flexión de 90º.
Indice de Masa Corporal: hace referencia a la relación existente entre
la talla y el peso del paciente. es un parámetro de mucha utilidad ya
que nos dá una idea bastante buena del estado nutricional del
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
238
RMRV
paciente. Evidentemente no es lo mismo que pese 50 kg una persona
que mida 160cm a que tenga ese peso alguien que su talla sea de
190cm.
IMC = peso (kg)/ Talla2 (m)
Como vemos el peso se mide en Kg y la talla en metros.
Ciertamente es una pena que parámetros tan útiles como este no
puedan en muchos casos ser utilizados en los pacientes con UP por las
razones antes mencionadas.
Pliegue tricipital: no es el único pliegue medible y tabulado según
edad y sexo , pero quizás si es el más utilizado.
Incluir foto haciendo la medición
Se mide con un instrumento llamado Caliper, el lugar de la medición
es en la parte posterior del brazo en el punto medio entre olecranon y
acromion, se coge un pellizco a la piel y tejido celular subcutaneo con
los dedos indice y pulgar resbalando sobre el músculo, se aplica el
cáliper durante tres segundos y la lectura nos dará el grosor del
pliegue en milímetros
Circunferencia del brazo: con una cinta métrica se mide el perímetro
del brazo en el mismo nivel donde hemos medido el pliegue, con el
codo en flexión de 90º y la palma de la mano hacia arriba.
Circunferencia muscular del brazo: Con los dos parámetros anteriores
podemos ver que cantidad de masa muscular tiene el paciente25.
CMB= CB - ( PTC x 0'314).
Quizás estos tres últimos parámetros son los más utilizables en la
239
Manual Geronto - Geriatria
población con UP. Aunque siempre que podamos obtener el peso
deberemos incluirlo, así como el IMC.
b) Parámetros bioquímicos
Albúmina: es sintetizada exclusivamente por el hígado y su vida
media está en torno a los 20 días por lo que no es un parámetro para
determinar de forma precoz una situación de desnutrición, aunque
también es verdad que en los pacientes con UP la desnutrición no
suele ser un cuadro que se acabe de instaurar sino que suele llevar
tiempo instaurado. Valores entre 3,5 y 2,5 gr/dl la desnutrición es leve
y por debajo de 2g/dl es grave.
Es quizás el parámetro bioquímico más utilizado en la literatura para
evaluar el estado nutricional en los pacientes con UP.
Prealbúmina: parámetro muy útil para determinar de forma precoz un
estado de desnutrición ya que, al contrario de la albúmina, su vida
media es de algo más de 48 horas, tiene el inconveniente de que no
en todos los laboratorios está montada la técnica para su
determinación ya que en la práctica se solicita pocas veces.
Transferrina: debemos tener en cuenta que no estemos ante una
situación en la que se modifican los niveles séricos de este parámetro
como, procesos agudos , anemias, insuficiencia hepática, tratamiento
con corticoides etc. Niveles por debajo de 150 mg/dl se pueden
considerar patológicos y por debajo de 100mg/dl pueden indicar un
déficit nutricional severo.
Linfocitos: es un parámetro muy útil que además de indicar la
situación del compartimento proteico visceral nos aproxima al estado
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
240
RMRV
inmunitario que tiene el paciente con UP, aspecto a tener en cuenta
en este tipo de pacientes26. Un número de linfocitos inferior a 1500
indica un estado de desnutrición importante. Además es un parámetro
muy asequible ya que podemos obtener el dato de un simple
hemograma.
c) Otros parámetros analíticos
Colesterol: niveles de colesterol inferiores a 160 mg/dl sugieren un
mal estado nutricional y reflejan un mal pronóstico en el paciente.
Hemoglobina: Prácticamente es una constante la anemia en los
pacientes con UP, situación que estamos obligados a combatir
siempre que la situación general del paciente lo aconseje.
Niveles de oligoelementos y vitaminas: hierro, zinc, vitamina C y B12
juegan un papel decisivo en el proceso de cicatrización. Con el zinc
tenemos la desventaja de ser un oligoelemento que no se almacena,
con lo que en pocos días de no ingerir una cantidad suficiente se va a
producir un déficit que será un obstáculo más en la curación de la
UP27.
Como dijimos al principio, a pesar de no existir ningún parámetro que
por sí mismo determine el estado nutricional, si recurrimos a la
exploración detenida del paciente, tomamos parámetros
antropométricos como peso y talla si es posible, con lo que
obtendremos el indice de masa corporal; el pliegue tricipital y la
circunferencia del brazo lo que nos permitirá obtener la circunferencia
muscular del brazo y hacemos una analítica básica con nº de
línfocitos, albúmina y colesterol, podremos tener una idea bastante
aproximada de cual es la situación nutricional del paciente. Es
evidente que si disponemos del resto de los parámetros existentes
241
Manual Geronto - Geriatria
podremos hilar más fino, pero en ningún caso debemos complicar en
exceso la valoración nutricional, entre otras cosas porque en los que
tenemos una actividad clínica diaria con pacientes de este tipo
debemos realizarla en todos los casos, y no podremos dejar de
hacerla alegando la no posibilidad de obtener todos los parámetros
vistos ya que la incidencia en la morbimortalidad de la desnutrición es
decisiva28,29,30,31,32 .
Ante un paciente con UP debemos calcular sus necesidades calóricas,
calculando el Gasto Energético Basal según la fórmula de Harris
Benedit y multiplicandolo por un factor de actividad y por el factor de
estrés. En los casos en que el paciente no pueda ser pesado haremos
un cálculo aproximado del paciente, la talla la podremos calcular
como vimos más arriba.
Nº Calorías = Gasto Energético Basal x Factor de Actividad x Factor de
estrés
GEB en hombres = 66 + ( 13,7 x peso Kg) + (5 x Talla cm) - (6,8 x
edad)
GEB en mujeres = 66,5 + 89,6 x peso kg) + (1,7 x Talla cm) - (4,7 x
edad)
Factor de actividad.- encamado=1,2 , vida sedentaria 1,3 , actividad
moderada=1,4
Vida activa normal= 1,6
Factor de estrés.- enfermedades incapacitantes=1,2 ; úlceras por
presión=1,2;
Sepsis=1,6; cirugía mayor 1,6; quemaduras =2.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
242
RMRV
Si por las circunstancias clínicas del paciente (demencia avanzada,
ACV etc.) no pudiera ingerir la cantidad de alimentos naturales para
cubrir las necesidades, será necesario administrar suplementos. Los
suplementos en el caso de esto pacientes pueden ser hiperproteicos
a razón de 1 caloría / cc , se pueden dar en sustitución del desayuno,
merienda y por la noche con objeto de no saturar el volumen que el
paciente puede ingerir. Si necesitamos aportar más calorías los
suplementos pueden ser hipercalóricos a razón de 1,5 a 2 calorías /
cc.
En el caso de que con los suplementos no sean suficiente o veamos
que no será posible cumplir la necesidades, administraremos nutrición
enteral completa.
En caso de intestino no funcionante o que a pesar de la nutrición
enteral completa la ingesta inadecuada, se podria plantear la
posibilidad de nutrición parental total (NPT). Como este protocolo se
realiza desde una perspectiva geriátrica, los casos con UP en que la
situación general del paciente aconsejen una NPT van a ser
escasísimos, es por lo que esta posibilidad no se incluye en el
algoritmo.
Esquema 2
C. - ESFERA AMBIENTAL DE LA UP
Dentro de esta esferas debemos atender a cuatro frentes: evitar la
presión sobre la UP, eliminar el tejido necrótico y exudados, mantener
un ambiente húmedo en el lecho de la UP sin dañar al fibroblasto ,
control y tratamiento de la infección.
1) Evitar la presión sobre la UP.
No podemos pretender curar una UP si está sometida a presiones que
243
Manual Geronto - Geriatria
hacen que el mecanismo fisiopatológico de formación de la misma se
mantenga. Es por ello, por lo que se hace imprescindible evitar toda
presión sobre la superficie lesionada, no sólo por el apoyo sobre las
superficies, sino también por presión en la colocación de los apósitos.
Las superficies más adecuadas ya han sido comentadas en el
apartado de prevención, del mismo modo todas las recomendación de
cambios posturales, posturas adecuadas así como los artilugios para
disminuir las presiones y roces son aplicables igualmente en este
apartado.
Debemos tener presente que a veces no disponemos de las mejores
superficies para disminuir las presiones sobre la UP, entre otras cosas
por que las mejores superficies como pueden ser la cama de "low air
loss" y la "de aire fluido" son muy caras de comprar y de mantener.
En los casos que se pueden disponer de ellas se podrán utilizar en los
pacientes que a pesar de un tratamiento correcto no mejoran. Quizás
los más utilizados son los colchones neumáticos capaces de cambiar
presiones o los de aire estático que son considerablemente más
baratos.
En cualquier caso es necesario esmerarse en los cuidados generales
de la piel así como en los cambios posturales y en las posiciones más
adecuadas, evitando la presión sobre las UP.
Como vimos antes, los dispositivos tipo roscos o donut están
proscritos
2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.
Hay algunos métodos para desbridar una UP:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
244
RMRV
Método enzimático.- se realiza a través de sustancias químicas que
aplicadas sobre la úlcera son capaces de producir proteolisis del tejido
necrótico. Es un método del que no deben esperarse progresos
espectaculares, pueden ser útiles usados como complemento del
método quirúrgico que veremos más tarde.
Método mecánico.- en este caso el mecanismos es por arrastre o
arrancamiento del tejido necrótico, pudiendose incluir en este método
los sistemas de lavados y los apósitos mojados-secos que son gasas
empapadas normalmente en suero salino y que se deja secar para
que al retirar el apósito se vengan pegadas en él todo el tejido
necrótico. Son métodos que tienen el inconveniente de producir dolor
y de dañar además del tejido necrótico el tejido de granulación que
pueda existir en la úlcera.
Método quirúrgico.- es un método rápido y expeditivo, en muchos
casos es la única forma de desbridar en un tiempo razonable, como es
cuando se ha formado una escara o costra dura, en UP extensas y con
mucho tejido necrótico así como en los casos de infección no
controlada con fiebre, celulitis y sepsis. Tiene los inconvenientes de
ser doloroso, poder abrir nuevas vías de sepsis y poder producir
hemorragia33.
Es un método que puede hacerse en la misma habitación del paciente
excepto, si por las características de amplitud o profundidad hacen
recomendable que se realice en un quirófano.
Si con este método se ha producido sangrado podemos usar un
apósito seco para evitar que siga sangrando, aunque siempre
debemos tener presente que debemos volver va los apósitos húmedos
cuando se haya resuelto la hemorragia.
245
Manual Geronto - Geriatria
3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP.
La UP sólo debe de lavarse con suero salino a chorro, con jeringa que
no produzca excesiva fuerza de arrastre para evitar el daño del tejido
de granulación que esté formado. No deben usarse jabones erosivos,
ni soluciones antisépticas( betadine, agua oxigenada, ácido acético
etc.) que dañan el fibroblasto30.
En cuanto al apósito a utilizar debe ser uno que mantenga
constantemente el lecho de la úlcera húmedo 34,35. También debemos
tener en cuenta que no hay evidencias de que haya diferencias claras
entre los distintos apósitos húmedos que pueden usarse36, será las
características de tamaño, profundidad, cantidad de tejido necrótico y
de exudados, las que nos haga usar un tipo de apósito u otro. Por
ejemplo una úlcera con mucho exudado, tejido necrótico y grandes
dimensiones probablemente sea más apropiado el uso de gasas
empapadas con suero salino, y curadas varias veces al día, que no
usar un apósito de hidrocoloide que probablemente tengamos que
cambiar con más frecuencia de la recomendable para este tipo de
apósito.
Podemos encontrar muchos tipos de apósitos:
Apósito con gasa empapada en suero salino.- Se coloca en el lecho de
la herida gasas impregnada con solución salina, en unos casos suero
fisiológico y en otros con suero salino hipertónico que se humedece
con una frecuencia suficiente para mantenerse siempre húmeda.
Mangete37 recomiendan el uso del suero salino a una concentración de
4,4gr/100cc por ser una concentración con gran poder bacteriostática,
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
246
RMRV
desbridante y al mismo tiempo no produce efectos secundarios al
paciente como prurito e irritación.
Apósito de hidrogel.-está formados por polímeros acuosos.
Apósito de Hidrocoloide.- es un material adhesivo, impermeable al
vapor de agua, oxigeno, agua. Tiene capacidad para absorber
exudados y mantener un ambiente húmedo en la úlcera, a pesar de
ser más costoso tiene la ventaja de poder estar de dos a 4 días sin
cambiarse.
Apósito de Almigato.- son vendas absorbentes de algas.
Apósitos de poliuretano.- son apósitos permeables a los gases pero no
a los líquidos, es adherente pero no tiene capacidad de absorción.
Existen algunos más que no son muy utilizados por lo que preferimos
no incrementar más la lista.
Debemos tener en cuenta unas recomendaciones generales nos
decidamos por el tipo de apósito que nos decidamos.
Control y tratamiento de la infección
La mejor forma de controlar y evitar la infección38 de una UP es el
adecuado desbridaje y limpieza de la misma, ya que son los restos
necróticos las zonas de colonización más importante. Las UP siempre
van a estar colonizadas por gérmenes, esto no significa que estén
produciendo infección.
En los casos en que la UP presente signos locales de infección
( inflamación, reaparición de tejido necrótico, exudado etc) a pesar de
llevar unas semanas con tratamiento adecuado en todas las esferas
vistas, debemos obtener cultivos de la misma y continuar además una
adecuada limpieza y desbridaje, realizando la cura con suero salino
hipertónico (4gr%) varias veces al día para que no se pierdan las
247
Manual Geronto - Geriatria
condiciones de humedad. Cuando tengamos datos del cultivo
podemos iniciar tratamiento antibiótico local según antibiograma
durante dos semanas si con el suero salino hipertónico vemos que no
se está resolviendo el problema. En estos casos no está indicado el
tratamiento con antibióticos sistémicos.
Debemos pensar en la posibilidad de que la UP esté infectada en toda
UP que a pesar de estar limpia y sin signos de infección local, con un
tratamiento correcto en todas las esferas, no presenta signos de
progreso en la curación después de varias semanas, por lo que
realizaremos cultivo y seguiremos todo el proceso como en el caso
anterior.
En casos de signos de celulitis invasivas, sepsis y bacteriemia
tomaremos cultivos de la UP y hemocultivos e iniciaremos tratamiento
sistémico para cubrir estafilococo aureus, anaerobios, bacilos gram
negativos.
En los casos de persistencia de la infección debemos pensar en la
posibilidad de una osteomielitis , una fístula o absceso. En cualquier
caso será una indicación para valoración por cirugía, ya que en
muchos casos una exploración quirúrgica e incluso la toma de biopsia
de tejido oseo clarifica el problema.
LA MEJOR FORMA DE EVITAR Y TRATAR LA INFECCION ES EL
ADECUADO DESBRIDAJE Y LIMPIEZA DE LA UP
Consideraciones a tener en cuenta:
- En todos los casos los cultivos deben ser tomados por muestra de
tejido o por aspiración con jeringa y aguja. No valen los cultivos
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
248
RMRV
tomados por frotación de un isopo.
- En ningún caso se usaran antisépticos locales, ya que lo que logran
es dañar los fibroblastos, auténticos protagonistas de la cicatrización.
- Los antibióticos son caros y no exentos de los riesgos propios de los
mismos, por lo que su uso debe ser razonable y razonado,
apoyandose en criterios clínicos claros.
- Una UP que tras unas semanas de tratamiento correcto en todas las
esferas vistas anteriormente, no muestra signos de progreso en la
curación, o persiste infectada debe ser valorada por cirugía.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO LOCAL
1. - Debemos conocer bien el método que empleamos.
2. - El tratamiento debe ser ordenado, si cambiamos el
tratamiento que estamos realizando en una UP debe ser con
criterio. ¿por qué y qué perseguimos con ello ?
3. - Realizar las curas en las mejores condiciones de asepsia
posibles.
4. - Utilizar métodos de difícil contaminación , para la propia
úcera, otras úlceras del propio paciente y a otros pacientes.
5. - En casos de pacientescon múltiples UP dejar para el final la
úlcera más infectada.
6. - Cambiar los guantes y lavarse las manos durante al menos
10 segundos entre un paciente y otro.
7. - Los apósitos deben colocarse con suavidad, sin comprimir la
úlcera.
8. - La piel sana que rodea la UP debe quedar seca y limpia.
9. - Los parches deben adherirse sin presión y en al menos 3 cm
249
Manual Geronto - Geriatria
de superficie sana.
10. - Cada apósito tiene su tiempo de reposición.
Esquema 3
5) Tratamiento del Dolor
El dolor en las heridas en general y las UP en particular no es fácil que
sea valorado adecuadamente por varios motivos, entre ellos, la
distintas circunstancias que pueden originar dolor en la misma
UP(infección, cambio de apósito, presión etc), el deterioro del estado
cognitivo que presentan la mayoría de los pacientes geriátricos con
UP, aparición de dolor en muchas localizaciones, distintos tipos de
dolor coexistiendo en el mismo paciente, y el riesgo aumentado a
sufrir efectos secundarios con los analgésicos, hace que la valoración
y tratamiento de estos pacientes no sea a veces del todo correcto. En
ningún caso, la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios
justifica la no adopción de medidas tanto farmacológicas como no
farmacológicas para combatir el dolor, por lo que se hacen necesarios
protocolos rutinarios de valoración y tratamiento del dolor en este tipo
de pacientes.
Hay muy pocos estudios del dolor en los pacientes con demencia y
Farrell dice que esto debe ser corregido por varias razones. La
primera, porque los pacientes con demencia pueden ser incapaces de
comunicar cuando están sufriendo dolor, con lo que su sufrimiento
puede ser disminuido si se difunde una mejor forma de valorar y
manejar el dolor en estos pacientes. Segundo, porque la investigación
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
250
RMRV
del dolor en este grupo de pacientes puede ser una oportunidad de
aumentar nuestro conocimiento sobre el dolor en sí39.
La valoración del dolor en pacientes con buen nivel cognitivo y con
posibilidades de comunicación intactas son conocidas. Estas van
desde la simple pregunta sobre la existencia de dolor y sus
características en cuanto a cualidad e intensidad, hasta las escalas
analógicas visuales, de las cuales la no numerada parece la menos
propicia40 en el anciano.
El problema se nos plantea en pacientes con importante deterioro
cognitivo y dificultad para la comunicación verbal, donde no es
posible preguntarle directamente si tiene dolor.
Algunos trabajos hacen referencia a los cambios de comportamiento
en los pacientes dementes con dolor, pero el procedimiento por el que
un cambio de comportamiento se relaciona con la existencia de dolor
no está claro. Algún autor ha relacionado algunos comportamientos
concretos con el dolor 41. Lo que si parece razonable es que un
paciente demente en el que observamos un cambio de
comportamiento pensemos en la posibilidad de que exista dolor.
Hurley42 hace un intento muy serio de valorar el disconfort en los
pacientes con demencia que no pueden comunicarse y hace una
escala de valoración donde incluye nueve items.
Escala de Indicadores comportamentales para medir el Disconfort
( Hurley. 1992)
- Ruido respiratorio: Ruido en la espiración y en la inspiración,
sensación de esfuerzo respiratorio; episodios bruscos de ventilación
rápida.
251
Manual Geronto - Geriatria
- Vocalización negativa: No vocaliza, emite un susurro gutural
continuo; emite sonidos o alguna palabra de forma continuada y en el
mismo tono; emite quejidos.
- Contenido en la expresión facial: Sensación de paz y tranquilidad;
mandíbula no está apretada sino relajada.
- Expresión facial triste: Expresión dura, angustiada, estresada;
mirada sin brillo, con lágrimas ,llanto.
- Expresión facial de miedo: Expresión de preocupación, asustado,
aspecto de fastidiado, temeroso o molesto; apariencia de alarmado
con ojos muy abiertos y cara de súplica.
- Ceño fruncido: Aspecto facial tenso, de disgusto, de severidad con
cejas arqueadas y pliegues en la frente, con la comisura bucal
arqueada hacia abajo.
- Lenguaje corporal relajado: Posición relajada con apertura fácil de
manos, tono muscular normal y articulaciones no rígidas, aspecto de
estar pasando el día.
- Lenguaje corporal tenso: Aspecto corporal tenso, tirante y rígido;
puños apretados y rodillas rígidas.
- Inquietud: Nervioso, en continuo movimiento, retorciendose;
tocandose continuamente partes del cuerpo.
Definición de disconfort
"Un estado emocional y/o físico negativo sujeto a variaciones en su
magnitud con respecto a unas condiciones internas o
medioambientales" .
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
252
RMRV
Lo que parece claro es que dentro del tratamiento de un paciente con
UP debemos estar valorando continuamente la aparición de dolor, una
vez determinada la existencia de dolor, a la hora de elegir un
analgésico lo haremos siempre con la premisa de mayor eficacia con
la menor posibilidad de efectos indeseables.
Por tratarse de un cuadro de dolor, que en muchos casos se alarga en
el tiempo y de variable intensidad, ya que puede presentar
exacerbaciones en momentos como cambios de apósitos y
manipulaciones, podemos plantearnos la utilización de un analgésico
de base que cubra las 24 horas, como puede ser un paracetamol
dosificado de 0'5 - 1gr/ 6 horas, más la utilización de un analgésico
potente y rápido como la morfina antes de los cambios de apósito y
las manipulaciones43 de la UP.
En el caso de que no sea suficiente la analgesia que cubre las 24
horas, porque el paciente presenta dolor incluso cuando no se está
manipulando, podemos optar por subir un escalón más en la escala
analgésica y usar algún opiode débil como tramadol, y si persiste el
dolor, derivados morfínicos que cubran todo el día con preparaciones
retardadas tanto orales como en parches.
Los AINES tienen el problema de los importantes efectos secundarios
como afectación gástrica y renal.
No debemos olvidar los tratamientos no farmacológicos del dolor
como la limpieza del paciente y de las UP, los vendajes adecuados,
evitar presiones, arrugas de la cama etc.
Esquema 5
253
Manual Geronto - Geriatria
ESTADOS DEPRESIVOS
Es un estado de abatimiento que imposibilita para la acción. Que se
caracteriza por tristeza profunda e inmotivada puede ser psíquica ó
física. El 10 % de los ancianos que viven en su domicilio presentan
humor disfórico y tristeza y el 5 % presenta un cuadro de depresión.
CAUSAS
Varios factores biológicos, psicológicos y sociológicos pueden
predisponer al desarrollo de la depresión. Cambios de SNC como
aumento en la actividad monoaminooxidasa y disminución en la
concentración de neurotransmisores, sobre todo de las
catecolaminérgicos. Hipótesis bioquímica, como la noradrenérgica y la
indolaminica.
Las de tipo físico, pueden llevar a una disminución en su capacidad
de autocuidado y a deprivaciones sensoriales dan como resultado una
pérdida de independencia y aislamiento.
Las pérdidas laborales y económicas y de apoyos sociales contribuyen
y favorecen la existencia de pluripatologia orgánica, enfermedades
crónicas e invalidantes, y la plurifarmacia favorecen la aparición de
síndromes depresivos en el anciano.
DEPRECION ASOCIADA CON LOS TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS
Los estudios epidemiológicos revelan una alta prevalencia que oscila
entre el 40 % y el 50 % y es un padecimiento motivo de
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
254
RMRV
hospitalización de al menos un 30 % de los casos y es causa
importante de suicidio. Esta entidad clínica es distinta de la depresión
que se presenta , en otras etapas de la vida cuentas con elementos
que comparten de depresión del adulto la diferencia será la etapa en
que se presenta esta.
A pesar de la optimización para el diagnóstico de enfermedades
psiquiatricas, en la depresión que se presenta en el anciano mayor de
65 años, la información es escasa y discordante desde sus aspectos
epidemiológicos hasta los referentes a su pronóstico y tratamiento.
La melancolía involutiva es un termino que se había aceptado y se
refería a una forma particular de enfermedad depresiva de aparición
en la quinta etapa de la vida; más frecuente en las mujeres que en los
hombres, en pacientes que compartían rasgos de personalidad
obsesiva o anancástica, con alta incidencia de factores psicológicos
precipitantes y síntomas endógenos (Insomnio, apetito pobre, baja de
peso, sentimientos de culpa y con ansiedad asociada a inquietud
hasta el grado de presentar agitación marcada. Se observo que estos
pacientes respondían al tratamiento electroconvulsivo.(TEC).
Dentro de la etiología podemos mencionar que es multicausal por
elementos en la vulnerabilidad al trastorno y una elevada incidencia
de estresores psicosociales, factores ambientales, factores biológicos
de envejecimiento, además de que la vejez es un periodo de cadena
de pérdidas, pero las más importantes son la pérdida de la pareja y la
aparición de enfermedad física.
CUADRO CLINICO
*MAS FRECUENTE
-La agitación
255
Manual Geronto - Geriatria
-Los síntomas paranoides
-La somatización por ansiedad y quejas hipocondriacas
*ES POCO FRECUENTE
-La presencia de sentimientos de culpa
-El retardo psicomotor
*SON RELATIVAMENTE FRECUENTES
-Las alucinaciones generalmente auditivas
-Los delirios de ruina económica
-El riesgo suicida es elevado
CLASIFICACION EN EL DSM lll
Las tres siguientes son las más frecuentes:
º DEPRESION MAYOR
º TRASTORNO BIPOLAR
º TRASTORNO DISTIMICO
º DEPRESION ATIPICA
CARACTERISTICAS DE LA DEPRESION ATIPICA CLASICA
-Ocurre con pacientes con buen ajuste previo
-Es precedida por situaciones tensionales
-Los síntomas depresivos son fluctuantes, de severidad de leve a
moderada.
--S acompaña de ansiedad fóbica severa.
-Las quejas somáticas son frecuentes.
-Se presenta fatiga y sueño intranquilo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
256
RMRV
-Los síntomas vegetativos son poco frecuentes.
CLASIFICACION DE NELSON
Otra clasificación para los trastornos afectivos es:
autónomos {depresión mayor con melancolía
desordenes afectivos {trastorno bipolar
{depresión atipica
no autónomos {depresión mayor sin melancolía
{trastorno distimico
DIAGNOSTICO
Los problemas más comunes para diagnosticar la depresión en el
anciano son
º Renuencia del anciano a buscar ayuda médica y aceptación de
problemas emocionales ,así como los síntomas de falta de apetito ,
fatiga, insomnio e irritabilidad el y sus familiares piensan que son
normales a su edad.
º Quejas hipocondriacas sin alteración orgánica enmascaran la
depresión
º La presencia de alteraciones en el funcionamiento cognoscitivo
*Por todo esto es necesario establecer un diagnóstico diferencial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
PSEUDODEMENCIA Y DEMENCIA SENIL
Los síntomas depresivos Los síntomas
cognitivos
257
Manual Geronto - Geriatria
preceden a los cognoscitivos preceden a las
demencias
-Respuestas de No se son -Respuestas
erróneas en
frecuentes en evaluaciones evaluaciones
cognitivas.
cognitivas.
-Aparición brusca. -Aparición insidiosa.
-Quejas mas frecuentes de -Menor
preocupación por
memoria y confusión. su deterioro
orgánico.
-Pueden tener una ejecución -Tienen mala
ejecución en
adecuada en las pruebas de pruebas
psicológicas.
evaluación.
-Historia familiar de depre- -Historia familiar de
depre-
sión más frecuente. sión menos
frecuentes.
Como pruebas de laboratorio tenemos la de supresión a la
Dexametasona( DST).
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
258
RMRV
ºAspecto importante también es el empleo de diversos agentes
terapéuticos tales como
los antihipertensores, los digitalicos, además de hipnóticos,
neurolepticos, corticosteroides ,
así como la polifarmacia. Por último tomar en cuenta las depresiones
secundarias
a otros problemas médicos tales como las asociaciones con diversas
enfermedades como son:
º NEOPLASIAS
º TRASTORNOS METABOLICOS
º ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
º “ INFECCIOSAS.
TRATAMIENTO
S e debe realizar en base a la experiencia clínica tomando en cuenta
lo siguiente.
º En la vejez tienden a tolerar menos los antidepresivos tradicionales
º Los sujetos mayores de 60 años requieren de menores dosis
a) Metabolizan los fármacos lentamente y desarrollan niveles
plasmáticos adecuados a más bajas
dosis.
b) Tienen menores niveles de proteínas plasmáticas y, por lo tanto, el
medicamento unido a
proteínas esta disminuido a expensas del libre.
c) Desarrollan efectos secundarios a menores niveles plasmáticos
d) Presentan más frecuentemente enfermedades médicas
concomitantes, las cuales
259
Manual Geronto - Geriatria
los hace más vulnerables a los efectos secundarios o a la
interaccciones
medicamentos.
º Con los antidepresivos triciclícos, el anciano es más vulnerable a
presentar:
a) Hipotensión ortostática
b) Alteraciones del ritmo cardiaco incluyendo bloqueos y taquicardia
c) Efectos anticolinergicos periféricos como son: retención urinaria,
constipación y boca
seca.
d) Efectos anticolinérgicos centrales como alteraciones de la memoria
y delirio.
º La depresión agitada en el anciano requiere de antipsicóticos con o
sin
antidepresivos.
º El uso de inhibidores de la monoaminoxidasa es más riesgoso que
en pacientes
jóvenes
º El uso de estimulantes tipo anfetamina puede ser útil en este tipo de
pacientes.
º Los nuevos antidepresivos heterociclícos-sin efectos anticolinérgicos,
ni
cardiovasculares podrian ser útiles en las depresiones que se
presentan en las
etapas avanzadas de la vida.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
260
RMRV
RECOMENDACIONES
Para optimizar el tratamiento se recomienda que
independientemente del tratamiento somático deberá instrumentarse
también , un manejo psicológico terapéutico, tendiente a brindar
apoyo y orientación al paciente y sus familiares.
ºRecordar que no todos los sentimientos de tristeza o aburrimiento
representan una depresión verdadera. En caso de síntomas físicos sin
causa orgánica, pensar en una depresión enmascarada
º La evaluación del paciente incluye un examen físico cuidadoso,
pruebas de laboratorio y revisión de tratamientos concomitantes.
º La DST puede ser útil para confirmar diagnóstico.
º Se recomienda los ADT cíclicos para depresiones de severas a
moderadas .Usar dosis
progresivas hasta de 1/3 o ½ de las dosis usuales. Esperar
respuesta a tratamiento de 3 a 4
semanas.
º Los niveles plasmáticos de ATP pueden ser útiles
º Tomar precauciones en caso de hipotensión ortostática
º Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos pueden
agravar o simular
un cuadro demencial.
º Los IMAO son utilizados depresiones retardadas, cuidado con las
interacciones.
El TEC debe de ser considerado para pacientes que no respondan a
tratamientos convencionales, para aquellos con contraindicaciones
261
Manual Geronto - Geriatria
para uso de ATD o cuando su vida esté en peligro a causa de la
sintomatología afectiva.
CARACTERISTICAS ETIOPATOGENICAS Y CLÍNICAS DE LOS
ESTADOS DE ANSIEDAD Y NEUROSIS EN LA VEJEZ
Los trastornos neuróticos pueden ser considerados como el resultado
de los intentos que realiza el individuo por lidiar con problemas
psicológicos y situaciones de estrés que generan ansiedad. Los
síntomas neuróticos pueden revelar ansiedad o ser representativos de
las defensas utilizadas contra ella, como los mecanismos de
conversión, desplazamiento, etc.
Se cree que en esta etapa de la vida existe una disminución de la
intensidad de las defensas psiquícas que no son consideradas como
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
262
RMRV
resistencia, sino como una manera de adaptación y supervivencia
existencial del individuo.
Thomas ( 1976 ) menciona que el hacerse viejo exige una adaptación
en las esferas intelectual, social y afectivo emocional. Se ha
encontrado que los síntomas neuróticos están relacionados en mayor
grado con las propias vivencias desagradables del envejecimiento.
El Dr. Strejilevich dice que no es lo mismo “ el ansioso que envejece
que el anciano que se angustia “. En psicogeriatría, toda patología
debe ser estudiada desde una doble vertiente; lo preexistente, que
cambia con el envejecimiento: y lo nuevo que aparece durante el
proceso de envejecer.
Las grandes neurosis de ansiedad, fobias e histerias se van apagando
con el envejecimiento, aunque suele quedar un trauma de
personalidad vinculada a estos trastornos: unos pocos casos refuerzan
su sintomatología previa.
La enfermedad neurótica en la población envejecida oscila entre el 5 y
10%.Es importante diferenciar cuando una neurosis se ha iniciado en
épocas anteriores a las que empezaron tardíamente. Bergmann
sugiere una hipótesis al decir que las personas que sufren una
neurosis de inicio en la vejez, tiene una personalidad previa ansiosa y
con rasgos histéricos ., o bien han sido rígidos e inseguros, además de
haber tenido problemas conyugales se han casado tardíamente o han
permanecido solteros. Para la mitad de los casos las manifestaciones
neuróticas habían empezado después de la edad de los 60 años lo que
puede aparecer en la vejez es una descompensación de la
caracterología ya que el carácter está formado por los mecanismos de
defensa es importante diferenciar lo que es un síntoma neurótico de
263
Manual Geronto - Geriatria
carácter. Krassoievitch indica que el síntoma nunca está tan
relacionado como el carácter ya que presenta como carente de
significado, mientras que el carácter se racionaliza en medida
suficiente para no mostrarse patológico y sin sentido.
La angustia es el denominador común de la neurosis y es el
síntoma principal de la neurosis de ansiedad, en la que existe una
angustia llamada flotante. Cierta dosis de ansiedad es indispensable
para la acción y en gral. para la lucha existencial.
Varios autores utilizan sinónimo de ansiedad y angustia. La
ansiedad como “ el resultado de un proceso psicobiológico de
aparición variable según el umbral individual y que cierta ansiedad,
toma la connotación subjetiva desagradable, parecida a un
presentimiento de peligro, vinculado al miedo y ubicable entre las
vivencias afectivas”.
El miedo es una respuesta a una causa conocida. En algunas
personas una leve ansiedad suele ser el componente de su
personalidad y ayuda a la actividad vigil. En cambio en otras personas
de bajo umbral, la aparición de ansiedad patológica puede bloquear la
capacidad intelectual y aun producir desorganización de la integridad
del YO.
La ansiedad esta ligada etapas de crisis y aquellas que implican
conflictos y necesidades de nuevas adaptaciones son frecuentes,
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
264
RMRV
muchos de los cambios son producidos por pérdidas, cada persona
jerarquía consciente o inconscientemente el valor de las pérdidas
según su propia idea de las mismas, como ejemplo: Pérdida de la
elasticidad de la piel, del cabello de la fuerza física del trabajo, del
papel social, disminución del contacto social, pérdida del cónyuge, de
los amigos, de la salud. etc.
El proceso de envejecer es individual. Ruskin(1990) dice que la
ansiedad como síntoma es muy usual en los viejos, escribe que del
10 al 20% de los que residen en la comunidad necesitan atención
clínica por presentar este síntoma.
Cuando un episodio de ansiedad ocurre por primera vez en la
vejez, debe buscarse una causa médica, ya que una enfermedad física
es el precipitante más común de ansiedad entre los viejos. La
ansiedad también puede presentase como un síntoma inicial o
coadyuvante de algún trastorno psiquiátrico y cuando está presente
es difícil hacer el diagnóstico. Puede estar acompañado de un
síndrome depresivo, y en ocasiones la ansiedad enmascara la
depresión.
Stenback (1980) señala que los límites entre la depresión y la
neurosis son tan difusos en la vejez , casi todos los casos de neurosis
pueden ser considerados como formas leves de depresión. La
ansiedad puede acompañar al delirium,estrés en el anciano que
puede producir hpersecresión de la hormona antidiurética, lo que
causa una hiponatremia y un cuadro clínico de seudo-ansiedad.
265
Manual Geronto - Geriatria
Krassoievitch dice que las neurosis que se iniciaron previamente en la
senectud agravan la sintomatología y este sería el caso de algunas
tendencias regresivas, aunque en la mayoría de los casos dicha
neurosis tiende a atenuarse con el envejecimiento. Con frecuencia las
obsesiones, aunque persisten pierden intensidad y efecto de la vida
cotidiana. Lo que Muller atribuyó a la disminución de impulsos, una
desvinculación respecto de las obligaciones y proximidad de la
muerte. Cuando se presentan síntomas obsesivos-compulsivos en la
época adulta suele empeorar en la vejez especialmente si coexiste
una depresión.
La neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica, que casi siempre se
presentan en edades más tempranas pueden continuar su evolución
durante la senectud, en algunos casos con agravaciones.
Ciompi (1970) refiere que los síndromes neuróticos caracterizados
por una somatización más clara de tipo hipocondríaco resisten
tenazmente el ambiente de los años e incluso suelen agravarse
durante la vejez. Es importante distinguir cuando existe un
padecimiento de larga evolución y cuando el síntoma hipocondríaco
se presenta en el envejecimiento.
Para Bergmann las quejas hipocondríacas que afloran durante la
vejez puede ser un indicador no sólo de depresión y de riesgo de
suicidio, sino también de una enfermedad física seria que paso
inadvertida para el paciente. Dentro de las principales quejas
somáticas en este tipo de pacientes se encuentran: Síntomas
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
266
RMRV
cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios, sensoriales y
músulo-esqueléticos.
Se dice que la neurosis más frecuente en el anciano es la neurosis
depresiva. Kay y Bergmann señalan como una posibilidad que la
asociación de la edad con los índices de depresión sea debida más ala
consecuencia de los cambios sociales que a la vejez misma.
CAUSAS SOMATICAS DE ANSIEDAD.
Endócrinas:
Hiperplasia adrenocortical (enf. de Cushing )- insuficiencia
adrenocortical (enf. de Addison)-tumores adrenales-síndrome
carcinoide- Diabetes mellitus-Hiperparatoroidismo-Hipertiroidismo-
Hipoglucemia-Hipotiiroidismo-Insulinoma-Menopausia-Carcinoma
pancréatico- feocromocitoma-Trastornos pituitarios-Síndrome
premestrual-Deficiencia testicular.
Relacionado con las drogas:
1) Intoxicantes: Analgésicos, antibióticos, anticolinérgicos,
anticonvulsionantes, antidepresivos, antihistamínicos ,
antihipertensivos, agentes antinflamatorios, agentes
antiparkinsónicos, aspirina, cafeína, agentes quimioterapeúticos
cocaína, digitálicos, alucinógenos, neurolépticos, esteroides,
simpaticomiméticos, suplementos tiroideos, tabaco.
2) Supresión: Etanol, narcóticos, sedantes e hipnóticos. ardiovascular
y circulatorio:
267
Manual Geronto - Geriatria
Anemia, anoxia cerebral, insuficiencia cerebral, enfermedad cardiaca
congestiva, insuficiencia coronaria, disritmias, estados hiperdinámicos
beta adrenérgicos, hipovolemia, prolapso de válvula mitral.
Sistema Respiratorio:
Asma, hiperventilación, hipoxia, neumonía, neumotórax , edema
pulmonar, embolia pulmonar.
Inmunológicas:
Anafilaxis, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, arteritis temporal.
Metabólicas:
Acidosis, porfiria aguda intermitente, anormalidades electrolíticas,
hipertermia, anemia perniciosa, enfermedad de Wilson.
Neurológicas:
Tumores cerebrales ( especialmente los de tercer ventrículo), sífilis
cerebral, trastorno cerebro vascular, encefalopatías, (tóxicas,
metabólicas, infecciosas), epilepsias,(especialmente la del lóbulo
temporal) , temblor escencial, enfermedad de Huntington, lesión de
masa intracraneana, migrañas, esclerosis múltiple, miastenia gravis,
síndrome orgánico cerebral, polineuritis, síndrome post-convulsivo,
trastornos post-encefálicos, vértigo ( incluyendo síndrome de Meniere
y otras disfunciones vestibulares ).
Gastrointestinal:
Colitis, trastorno de la motilidad esofágica, úlcera péptica.
Enfermedades infecciosas:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
268
RMRV
Neumonía atípica viral, brucelosis, malaria, mononucleosis,
tuberculosis, hepatitis viral.
Otras:
Nefritis, trastornos en la nutrición enfermedades malignas.
DELIRIO
No es un diagnostico sino una manifestación de una enfermedad
orgánica subyacente que , con frecuencia es reversible, debe ser
reconocida y tratada en sus primeras fases.
FACTORES Y PREDISPONENTES
El proceso de envejecimiento cerebral, enfermedades de las
estructuras cerebrales, alteración de su capacidad de adaptación al
estrés, deterioro de la visión y de la audición, reducción a la
resistencia a las enfermedades agudas y cambios relacionados con la
edad, con la farmacocínetica y farmacodínamia de los medicamentos.
CONCEPTO
Confusión aguda, síndrome cerebral agudo, seudosenilidad,
etc...caracterizado por alteración del nivel de conciencia, de
comienzo brusco y que puede ser reversible en sus primeras etapas.
Acompañado a menudo por momentos con períodos lúcidos, con
variaciones diurnas y empeoramiento nocturno.
CAUSAS
º Alteración intracraneal primaria.
269
Manual Geronto - Geriatria
º Enfermedades sistemicas que afectan al cerebro secundariamente:
Insuficiencia cardiaca, infarto
agudo al miocardio, arritmias, trastornos metabólicos
ºAgentes tóxicos exógenos
Intoxicación por fármacos como :digoxina, cimetidina
ºFactores ambientales: Cambios en la ambientación, ubicación y
deprivaciones sensoriales.
CLINICA
Hay pensamiento obscurecido, perdida de atención y alteraciones del
sueño, además de divagaciones en las ideas y no tiene ilación de las
mismas.
CLASIFICACION
A) TIPO HIPERACTIVO: Hiperalerta. El paciente se encuentra inquieto
y agitado, esta
predispuesto a agresiones consigo mismo, se diagnostica como
demencia senil.
B) TIPO HIPOACTIVO. Hipoalerta. Aparece letárgico, responde de
forma lenta y tiende a ser diagnosticado como depresión.
C) TIPO MIXTO: de comportamiento impredecible, cambiando de
hiper a hipoactivo y
viseversa.
El 50% sufre alucinaciones visuales y /o auditivas.
En el 40 % ideas paranoides sobre todo nocturnas.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
270
RMRV
También encontramos alteraciones del sueño y del ritmo vigilia -
sueño con somnolencia diurna e insomnio nocturno acortado,
alteraciones del lenguaje, ilógico e incoherente, resultado de un
deteriorado proceso del pensamiento, llegando desde parafrases,
hasta un lenguaje incoherente. La mayoría de los casos se recuperan.
EVALUACION
Tener alto grado de sospecha en ptes. con riesgo:
Ancianos posoperados con historia previa de deterioro cognitivo ó los
que están tomando múltiples medicamentos.
En todo pte. con Delirium debemos determinar: Electrólitos,
creatinina, función hepática, examen de orina, electrocardiograma, rx
de tórax y abdomen, determinación de calcio, magnesio, fósforo y
osmolaridad.
Determinaciones de hormonas tiroideas, vitamina B 12 y ácido fólico,
metales pesados y concentraciones sanguíneas de fármacos ,TC
craneal y LCR si hay fiebre y confusión.
TRATAMIENTO
º Descubrir la etiología.
º Reducir o suspender la medicación.
º Aliviar la ansiedad y que cuente con apoyo familiar.
º Utilizar utensilios familiares , procurando un medio ambiente
confortable e iluminado y personas
regularmente la misma para dar serenidad y confianza al pte.
º Antisicoticos en dosis bajas al iniciar.
271
Manual Geronto - Geriatria
º Se contraindica los hipnóticos, tranquilizantes menores o
antidepresivos pues pueden perpetuar e intensificar el delirium.
DEPRESIONES SEUNDARIASASOCIADS A OTROS
TRANSTORNOSPSIQUIATRICOS
El concepto de depresión secundaria se basa en la presencia
cronológica de un trastorno psiquiatrico no alcanzado preexistente, o
bien de una enfermedad somática crónicas que pone en peligro la
vida. El presente articulo refiere sólo a aquellos transtornos
psiquiátricos previos, asociados a un síndrome depresivo. Dicha
situación es frecuente en los lugares en donde se atiende a pacientes
psiquiátricos, se revisan los hallazgos referentes a frecuencia, tipos
de transtornos con los cuales coexiste, patrón sintomático y familiar
variables sociodemograficas
neurofisiologicas y respuesta terapéutica
INTRODUCCION
Kraepelin estableció en 1816 la diferencia entre demencia precoz y
locura maníaco depresiva, desde entonces ha existido interés en la
clasificación de los trastornos depresivos. El diagnóstico es una
hipótesis y en medicina incluye, generalmente una clasificación y una
explicación de una entidad clínica. En psiquiatría nuestro
conocimiento acerca de los procesos patofiológicos es bastante
limitado. De aquí la causa del uso frecuente de diagnósticos
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
272
RMRV
sindromáticos en los que se sobrentienden la multicasualidad y
grupos de pacientes heterogéneos.
El diagnóstico nos permite por un lado inferir la historia natural de una
enfermedad y por otro, simplificar los datos complejos acerca de un
trastorno con lo que se facilita la comunicación entre profesionales y
se favorece la investigación clínica. Esta ultima llevó a Robins, Guze, y
Winkur miembros del departamento de psiquiatría de la universidad
de Washington, San Luis a desarrollar,en1960 el concepto de
depresión primaria y secundaria. Sin embargo fue hasta 1972 cuando
Feighner y colaboradores publicaron criterios diagnósticos operativos
para su utilización en la investigación psiquiátrica. La clave del
concepto clasificatorio de las depresiones primaria y secundaria en su
cronología .
A). Humor disfórico
B). Presencia de los cinco de los siguientes criterios para una
depresión definitiva y cuatro para una probable:
1.- Hiporexia o pérdida de peso.
2.- Trastorno del sueño.
3.- Energía disminuida.
4.-Agitación o retardo.
5.- Pérdida desinterés en las actividades usuales o disminución en el
impulso sexual.
6.- Culpa o autoreproche.
7.- Dificultad para pensar o concentrarse.
8.- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
C). Presencia sintomática mínima de un mes.
273
Manual Geronto - Geriatria
asociada a:
1.- Una enfermedad psiquiátrica preexisten que no sea de tipo
afectivo y que puede o no estar presente.
2.- Enfermedad médica incapacitante o que ponga en peligro
la vida y preceda o se inicie con los síntomas depresivos.
El grupo de San Luis no efectúa más el diagnóstico de depresión
secundaria ante una condición que ponga en peligro la vida.
El criterio diagnóstico para la investigación incorpora el concepto de
depresión secundaria tipifica los transtornos preexistentes:
Esquizofrenia, transtornos obsesivos convulsivos, trastornos fóbicos,
personalidad antisocial, trastornos por consumo de drogas trastornos
esquizoafectivos, trastornos de pánico trastorno de briquet,
alcoholismo, homosexualidad, anorexia, transexualidad, y síndrome
orgánicos cerebrales.
En la actualidad, existe una controversia acerca de cuáles síntomas
psiquiátricos mayores deben incluirse para determinar si una
depresión es secundaria o no. Y prevalecen la idea de no incorporar,
dentro del término secundario, aquellas depresiones asociadas a
trastornos médicos, fármacos o drogas y a éstos incluirlos en
trastornos orgánicos afectivos.
En el DMS-III, dicotomía primaria , secundaria, se excluye como
criterio diagnóstico, no obstante puede inferirse, por la utilización de
criterios multiaxilares. En el DMS-III R, se aplica lo anterior y se agrega
en la categoría distimias, la posibilidad de especificar si es de tipo
primaria o secundaria.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
274
RMRV
Las depresiones secundarias presentan un grupo heterogéneo por lo
que es difícil su investigación. Debido a esta circunstancia, existe sólo
un número reducido de publicaciones que se ocupan de ellas, y es
frecuente que los autores se refieran a una serie de problemas
metodológicas inherentes a su estudio así como que incluya
frecuentes criterios, al concepto mismo.
ESCALAS DE DEPRESION GERIATRICA
1.-Esta usted satisfecho con su vida No SI
2.-ha abandonado usted, muchos de sus
intereses y activi3dades
NO SI
3.-siente usted que su vida esta vacía NO SI
4.-se aburre usted con frecuencia NO SI
5.-tiene usted esperanza en el futuro NO SI
6.-esta usted molesto por pensamientos que
no puede alejar de su mente
NO SI
7.-esta usted de buen humor la mayor parte
del tiempo
NO SI
8.-tiene usted miedo de que algo malo de
vaya a suceder
NO SI
9.-se siente usted contento la mayor parte
del tiempo
NO SI
10.-se siente usted frecuentemente
desamparado
NO SI
11.-se siente usted intranquilo y nervisos
con frecuencia
NO SI
275
Manual Geronto - Geriatria
12.-prefier usted quedarse en casa antes de
salir y hacer cosas nuevas
NO SI
13.-se preocupa usted frecuentemente con
el futuro
NO SI
14.-cree usted que tiene más problemas de
memoria que los demás
NO SI
15.-pienza usted que es maravilloso estar
vivo ahora
NO SI
16.-se siente usted desanimado y triste con
frecuencia
NO SI
17.-siente usted que nadie lo aprecia NO SI
18.-se preocupa usted por el pasado NO SI
19.- le es la vida es muy interesante NO SI
20.-le es difícil a usted comenzar nuevos
proyectos
NO SI
21.-se siente usted lleno de energía NO SI
22.-siente usted que su situación es
desesperante
NO SI
23.-cree usted que los demás están mejor
que usted.
NO SI
24.-se molesta con frecuencia por cosas sin
importancia
NO SI
25.-tiene usted ganas de llorar con
frecuencia
NO SI
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
276
RMRV
26.-teien usted problemas para concentrarse NO SI
27.-disfruta usted al levantarse por las
mañanas
NO SI
28.-previere usted evitar las reuniones
sociales
NO SI
29.-es fácil para usted tomar decisiones NO SI
30.-esta su mente tan clara como solía estar
antes.
NO SI
TOTAL DE PUNTOS:_______________
NOMBRE:________________________
EDAD:___________________________
SEXO:___________________________
CALIFICACION DE LA ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA:
PARA CALIFICAR:
Las preguntas 1,5,7,9,15,19,21,27,29,,30 para que se les otorgue un
punto deben ser contestadas NO.
Las demás preguntas deben ser contestadas Si para otorgarles un
punto:
RESULTADO DE LA VALORACION:
NORMAL: 0-10
LEVE: 11-20
GRAVE: 21- Y MAS
277
Manual Geronto - Geriatria
CUADRO No 1
CRITERIOS DE SAN LUIS PARA EFECTUAR DIAGNOSTICO DE
DEPRESION SECUNDARIA.
Se conceptualiza depresión secundaria definitiva aprobable en la
misma forma que la depresión primaria, pero debe concurrir con
uno de los siguientes criterios:
1.- Una enfermedad psiquiátrica preexistente que no sea de tipo
afectivo
y que puede o no estar presente.
2.- Enfermedad médica incapacitante o que ponga en peligro la
vida-
da que preseda ose inicie con los síntomas depresivos.
CUADRO No 2
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
278
RMRV
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS PREEXISTENTES
Esquizofrenia Trastorno de Briquet
Trastorno obsesivo compulsivo Alcoholismo
Trastorno fóbico Homosexualidad
Personalidad antisocial Anorexia
Trastorno por consumo de
drogas
Transexualismo
Trastorno esquizoafectivo Síndromes orgánicos
Trastorno de pánico Síndromes cerebrales
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DEPRESIVOS SECUNDARIOS
Desde que se llevó a cabo el concepto inicial de depresión primaria y
secundaria se han efectuado varias investigaciones con diferentes
objetivos. En el cuadro tres observaremos los porcentajes de los
trastornos depresivos secundarios con respecto los llamados
primarios, en diferentes poblaciones.
CUADRO No 3
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DEPRESIVOS SECUNDARIOS
CONRESPECTO A PRIMARIOS
AUTOR TIPO DE POBLACION PORCENTAJE
DEPACIENTES CON
DEPRESION
SECUNDARIA
279
Manual Geronto - Geriatria
Weissman y Cols Población urbana 14%
Clayton y Cols Hospitalización 29.8%
Lewls y Cols Consulta externa 31%
Amheasen y Cols Hospitalización 35%
Layton y Cols Consulta externa 40%
Robens y Cols Servicio de urgencias 40%
Guze y Cols Consulta externa 41%
Wood y Cols Hospitalización 63%
Wessman en un estudio de población general urbana encontró una
frecuencia de 14% de depresión secundaria en sujetos con
diagnóstico longitudinal de depresión mayor ; Clayton refiere que la
relativa baja frecuencia en dicho estudio probablemente se deba a
que los pacientes que presentan otros trastornos psiquiátricos
diferentes a la depresión, minimizan a ésta, o bien olvidan síntomas
referentes a su patología de base sufridos en el pasado.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
280
RMRV
LA FAMILIA DEL ANCIANO
Hace tiempo era costumbre que toda la familia viviera junta bajo el
mismo techo ,aportando recursos materiales y espirituales para crear
un ambiente de convivencia desde el nacimiento hasta la muerte. Las
oportunidades de trabajo y la facilidad para cambiar de residencia
reducen la convivencia familiar y en ocasiones afectan los lazos
afectivos. Las formas de mantenerse en contacto y dar apoyo a los
padres han cambiado, pero de todos modos se sigue cuidando de
ellos. El bienestar de un anciano enfermo depende del bienestar de
quienes se encargan de cuidarlo.
PROBLEMAS DE LA VIDA DIARIA CUANDO SE SUMINISTRA ATENCIÓN
PRIMARIA A UN ANCIANO ENFERMO:
- Básicamente las dificultades de la vida diaria para la persona que
cuida a un anciano enfermo, y sobre todo si el padecimiento es
crónico, tiene su origen en las necesidades insatisfechas del anciano
a las que debe atender y vigilar. Algunos de los ejemplos de los
problemas que se presentan para suministrar la atención son los
siguientes.-
1.-Encontrar una persona aceptable para el paciente
2.-La preocupación constante acerca de lo que va a ocurrir con el
anciano en cualquier
momento.
3.-La tensión que se origina cuando el anciano no tolera variaciones
en su horario o en
281
Manual Geronto - Geriatria
el ambiente por mínimas que fueran y se disgusta si ocurren
cambios en los ya habituales.
4.-La incertidumbre acerca del tiempo que se prolongara su patología
y su
hospitalización.
5.-La necesidad de hacer gastos innecesarios a los familiares privando
a otras
personas de lo esencial.
FACTORES QUE AUMENTAN EL PELIGRO DE QUE SE PRESENTEN
PROBLEMAS EN LA VIDA DIARIA :
La atención de un anciano enfermo en la familia no siempre es causa
de dificultades pero hay factores que incrementan el riesgo de que
aparezcan los problemas y que la enfermera debe saber identificar
con anticipación .
A) INSUFICIENCIA DE RECURSOS ECONÓMICOS
Las familias cuyos recursos económicos son insuficientes se
encuentran en mayor peligro de enfrentar dificultades a medida que
pasa el tiempo para satisfacer las demandas de tratamiento de un
anciano enfermo.
B) FALTA DE RECURSOS EN LA COMUNIDAD
Muchas comunidades como pueblos pequeños o regiones rurales
carecen de sistemas de apoyo para las familias que cuidan ancianos
con padecimientos crónicos.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
282
RMRV
C) BARRERAS AMBIENTALES.
Cuando la vivienda o transporte presentan obstáculos fisicos. Los
obstáculos físicos pueden ser escaleras exteriores o dentro de la
casa ,falta de recamara o de retrete cercano , y falta de instalaciones
para controlar la temperatura del ambiente ,falta de teléfono .Las
amenazas a la seguridad personal debido al tipo de personas que
habitan en el barrio.
D) FALLAS DE SALUD
Representan el principal peligro que amenaza tanto a la persona que
recibe atención como al encargado de cuidarla ejemplo : hija artrítica
de 70 años que intenta atender a su madre de 90 años también
afectada por artritis.
E) ABUSO DE SUSTANCIAS
En los casos en el que el adicto es el cuidador ,son evidentes los
signos de abuso físico o de abandono del paciente .Si el anciano es el
que abusa de las drogas ,aumentará el deterioro físico y mental.
D) RELACIONES FAMILIARES PREVIAS
Cuando las relaciones han sido positivas , es más probable que la
tarea se realice de manera afectuosa. No obstante, si la persona que
cuida al paciente no esta satisfecha habrá rechazo ,difícil de entender
para dedicar el esfuerzo físico y emocional tan formidable que se
requiere para conservar el bienestar de un anciano dependiente.
G) ÉPOCAS DE MAYOR PELIGRO
Los problemas para cuidar de un anciano se exacerban durante
ciertos momentos de día o en
determinados días de la semana o épocas del año .
283
Manual Geronto - Geriatria
DINAMICA FAMILIAR
Los problemas de la vida diaria para la familia de un anciano
dependiente tienen orígenes diferentes y son conformados por
factores y relaciones concurrentes. Los principales cambios ocurren
en el papel que se desempeña y estos cambios se acompañan de
confusión y ambigüedad .Las relaciones previas entre padres e hijos
conyuges ,hermanos o amigos se modifican a causa de los cambios en
la salud y las capacidades de los pacientes.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Incapacidad de manejar la vida diaria con todas las responsabilidades
que implica cuidarlo ,comienzan a ocurrir signos y síntomas de las
dificultades que enfrenta .
1.-SIGNOS Y SINTOMAS PRECOCES EN LA PERSONA QUE CUIDA AL
ANCIANO:
Dichos síntomas se manifiestan en forma de :
a) De queja múltiples (ejemplo nunca esta satisfecho con lo que
hago).
b) Angustia; las quejas se acompañan de signos como agitación ,voz
estridente, mirada huidiza, retorcimiento de manos ,capacidad de
atención disminuida ,incapacidad para abordar los problemas por
separado.
c) Despersonalización del anciano : consideran al anciano menos que
una persona. Entre los signos de despersonalización se incluyen:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
284
RMRV
hablar frente al anciano como si no estuviera presente . Efectuar los
cuidados de manera impersonal sin dirigirle la palabra al anciano .No
guardar las consideraciones debidas al pudor del anciano.
d) Fatiga: Entre sus signos se
incluyen ,irritabilidad ,abatimiento ,ojeras expresión de abatimiento y
suspiros frecuentes.
SIGNOS Y SINTOMAS PRECOCES EN EL ANCIANO .
El anciano muestra pruebas de la tensión que hay en la dinámica
familiar . Los signos y síntomas son del mismo tipo : Quejas
múltiples , angustia, y fatiga .
Entre las quejas más frecuentes tenemos quisiera tener fuerzas y
depender menos de mi hija,; estas declaraciones se acompañan de
signos de angustia mencionando su fatiga de la siguiente manera ;
durante la noche no puedo dormir y me despierto mas cansado que
como fui a la cama.
SIGNOS Y SINTOMAS TARDÍOS EN EL ANCIANO
En el anciano los signos y síntomas tardíos de deterioro de las
relaciones con la persona que lo cuida se manifiesta por:
a) MIEDO se puede observar temor de solicitar las atenciones que se
requieren en comentarios como no puedo ir al retrete por eso no
consumo el agua que necesito .
Presentando signos de temor como el rechazo que tiene el anciano al
contacto con la persona que lo cuida ,interrumpe su conversación
285
Manual Geronto - Geriatria
cuando se acerca dicha persona ,expresa temor en su rostro, hay una
pasividad no habitual y muestra una conducta insinuante.
b) ABANDONO DE LA PERSONA O ABUSO FÍSICO
Entre los signos de abuso se incluyen signos de encierro
prolongado (quejas). Entre los signos de abuso y de abandono se
incluyen mal olor del cuerpo, vestiduras sucias ,uñas de las manos
largas, y sucias, crecimiento de callos y queratosis. El abuso físico se
puede inferir por la presencia de moretones en la parte superior del
brazo o en la cara interna de los muslos y en otras regiones del
cuerpo, poco expuestas a golpes accidentales.
c) AISLAMIENTO con mucha frecuencia la persona adopta la posición
fetal : nunca inicia una conversación responde a las preguntas con
monosílabas ,se sienta o yace acostado con los ojos cerrados o la
mirada es huidiza.
d) ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS
Se pueden observar regresiones en la capacidad cognoscitiva y
daño creciente a la memoria inmediata, reducción del pensamiento
etc.
e)DEPRESIÓN
f) HOSTILIDAD DECLARADA debido a las condiciones físicas y la
dependencia del anciano la hostilidad se presenta en forma de
agresión verbal, jamas perdonare a mi nuera se va al trabajo y no
me da de cenar” .
PRONOSTICO.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
286
RMRV
El pronóstico se basa en los factores de riesgo .
Si la situación que se presenta es positiva todo saldrá bien si es
negativa ( alguna enfermedad ) no saldrán las cosas como se quiere
todo ello dependerá de los factores de riesgo que a ambos tengan.
COMPLICACIONES
Pueden presentarse problemas tanto para el anciano como para las
personas que se encargan de cuidarlo, aparecen trastornos físicos y
emocionales en ambas partes, los recursos económicos pueden
agotarse así como los afectivos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
1.- Valoración de la situación familiar
Para restablecer o conservar la eficiencia en el manejo de la vida
diaria de la familia encargada de un anciano dependiente deben
valorarse inicialmente los hábitos de la vida diaria las demandas
impuestas al anciano y alas personas que lo cuidan , los recursos
disponibles y todas las deficiencias presentes ; la valoración debe
incluirse como :
- Identificación de las principales áreas donde haya problemas
- Intentos para resolver los problemas
- Planes
- Apoyos - Ayuda necesaria
-Costumbres de la vida diaria.
287
Manual Geronto - Geriatria
La enfermera y los familiares deben trabajar juntos para fijar objetivos
alcanzables y ponerse de acuerdo acerca de las actividades que cada
uno lleva acabo.
TRATAMIENTO
La enfermera debe ayudar a los miembros de la familia :
1.- Identificar y aceptar la respuesta emocional que les produce la
situación de
conflicto.
2.- Aceptar la respuesta como normal y legitima.
La enfermera puede sugerir lo referente a la persona que sufre
malestar por los cambios.
1.- Que identifique con precisión los cambios que han ocurrido o que
están ocurriendo
Proponiendo así la enfermera algunas acciones para controlar la
situación entre las que se incluyen .
1.- Llegar aun acuerdo para establecer y aceptar algún nuevo tipo de
relación entre los
participantes .
2.- Cuando el acuerdo no sea factible identificar los cambios , las
bases para dichos cambios y las opciones aceptables que tiene
la persona que se encarga de cuidar al paciente , para adaptarse a
ellos en ocasiones se observa que el estado emocional de la familia
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
288
RMRV
parece desproporcionado en relación con la situación existente en
este caso. Es importante averiguar esos antecedentes, y así tener
bases para ayudar a las personas afectadas a comprender y
posiblemente poder modificar su conducta.
LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCION ASILAR
En la epoca del virreinato internaban a los ancianos en los asilos y en
estas instituciones ofrecian a los ancianos ropa, alimentos y otros
servicios.
Hoy en dia los gerontologos se preguntan si hoy que internan a los
viejos en instituciones asilares de cuidado prolongado o si se debe
incluir en otros tipos de establecimiento ( diurnos, lugares con
programas comunitarios apoyados por una red social ´´casa de viejo
´´). Se deden evitar comentarios que caigan en generalizaciones
tales como ´´los asilos para ancianos son depositos de viejos.
´´Tambien hay que reconocer que existen asilos privados o estatales
que no cumplen con los requisitos básicos gerontólogicos requeridos
para el cuidado y proteccion del viejo. Este tipo de asilos siguen
modeles custodiales y responden a necesidades básicas ( techo,
comida , higiene ) ; el cuidado médico es precario o nulo, no hay
estudios preventivos, rehabilitación planificada , programas de
actividades diarias adecuadas ni una descriminación entre los cuadros
principalmente médicos y los "sociales " .
Para que ocurra una interacion en un asilo deben conjugarse varios
factores etiológicos : biológicos ( Enfermedades discapacitantes
fisicas que alternan la capacidad de autonomía ) ; psicológicos
289
Manual Geronto - Geriatria
( Enfermedades mentales ) y sociales (disfunción familiar y
marginaciones social ) .
Principales coadyuvantes de una intervención crónica. Esto se explica
en varios niveles :
A) Factores sociales macrosintéticos ( leyes ,planes, gubernamentales,
recursos económicos , posicion social , idiosincracia.)
B) Factores sociales microsintéticos ( estructura del núcleo familiar)
C) Ausencia real o irreal de familiares ,lo cual conlleva al vacío social.
Strejelivich ( 1983 ) asegura que no es verdad que los familiares
abandonan a sus viejos . Las personas mayores que requieren de
atención médica o social durante 24 horas por dia no pueden vivir en
sus casas o ser cuidados por sus familiares y pueden tener una
aceptable calidad de vida en las instituciones.
Se debe recordar que una cosa es asilar y otra abandonar .
Cuando se dice la internación de un viejo a una institución asilar, cabe
preguntarse ( bajo que circustancias se realiza el internamiento al
asilo ).
Diversas investigaciones han demostrado que el periódo inmediato al
ingreso resulta especialmente critico para en individuo ( Se
experimenta con mayor intencidad el estrés, la incertidumbre y el
miedo ) , sin embargo, éstas disminuyen de manera considerable en
los ancianos a quienes antes del ingreso se les ha comunicado la
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
290
RMRV
situación en la que van a vivir y a quienes se les ha informado en
detalle sobre la vida en la misma .
Jansen señala las consecuencias de los internamientos precipitados
inapropiados y sin preparación y afirma que el 34 % de los que han
ingresado en contra de su voluntad, sin preparación previa .
presentan una pérdida de la orientación temporal y espacial , pérdida
acompañada de una alteración de la conciencia y con frecuencia este
estado puede confundirse con una demencia. Encontramos que un 41
% al estar mal preparados desde el punto de vista psicológico ; se
adapta con dificultad al nuevo ambiente.
Actitudes inadecuadas de los familiares:
a) Conducta evitativa.- una vez formalizados los trámites de
intyernación en al institución los familiares se alejan de la misma
suspendiendo sus visitas.
b) Conducta sobreprotectora.- los familares directos trasladan los
hábitos de hiperdependencia hogareña a la institución.
c) Conducta sobreexigente.- los familiares demandan a la institución y
al equipo tratante mayores cuidados de atención.
Efectos de la institucionalización:
- El amor propio se ve afectado en forma considerable.
- Disminuye la capacidad de adaptación.
- Con el internamiento se ve una importante disminución de la
frecuencia de los contactos sociales así como de actividades.
- Se verifican ciertos cambios en cuanto a la referencia al tiempo.
“CARACTERÍSTICAS ETIOPATOGÉNICAS Y CLÍNICAS DE LOS ESTADOS
DE ANSIEDAD Y NEUROSIS EN LA VEJEZ”
291
Manual Geronto - Geriatria
Los trastornos neuróticos pueden ser considerados como el
resultado de los intentos que realiza el individuo por lidiar con
problemas psicológicos y situaciones de estrés que generan ansiedad.
Los síntomas neuróticos pueden revelar ansiedad o ser
representativos de las defensas utilizadas contra ella, como los
mecanismos de conversión, desplazamiento, etc.
Se cree que en esta etapa de la vida existe una disminución de la
intensidad de las defensas psíquicas que no son consideradas como
resistencia, sino como una manera de adaptación y supervivencia
existencial del individuo.
Thomas (1976) menciona que el hacerse viejo exige una
adaptación en las esferas intelectual, social y afectivo emocional. Se
ha encontrado que los síntomas neuróticos están relacionados con las
propias vivencias desagradables del envejecimiento.
Strejilevich dice que no es lo mismo “ el ansioso que envejece
que el anciano que se angustia “. En psicogeriatría toda patología
debe ser estudiada desde lo preexistente, que cambia con el
envejecimiento y lo nuevo que aparece durante el proceso de
envejecer.
Las grandes neurosis de ansiedad, fobias e histerias se van
apagando con el envejecimiento, aunque suelen quedar traumas de
personalidad vinculada a estos trastornos: algunos casos refuerzan su
sintomatología previa.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
292
RMRV
La neurosis en los ancianos oscila entre el 5 y 10%. Se debe
diferenciar cuando la neurosis ha iniciado en épocas anteriores a las
que empezaron tardíamente. Bergmann dice que las personas que
sufren una neurosis de inicio de la vejez, tienen una personalidad
previa ansiosa, histérica o han sido inseguros, con problemas
conyugales, casado tardíamente o solteros. En algunos las
manifestaciones neuróticas empiezan después de los 60 años puede
ser una descompensación del carácter que está formado por los
mecanismos de defensa. Krassoievitch indica que el síntoma nunca
está tan relacionado como el carácter ya que presenta como carente
de significado, mientras que el carácter se racionaliza en medida
suficiente para no mostrarse patológico y sin sentido.
La angustia es el denominador común de la neurosis y es el
síntoma principal de la neurosis de ansiedad, en la que existe la
angustia flotante. Cierta dosis de ansiedad es indispensable para la
acción y para la lucha existencial.
La ansiedad es el resultado de un proceso psicobiológico de
aparición variable según el umbral individual y que cierta ansiedad,
toma la connotación subjetiva desagradable, parecida aun
pensamiento de peligro, vinculado al miedo y ubicable entre las
vivencias afectivas.
El miedo es una respuesta a una causa conocida. En algunas
personas una leve ansiedad suele ser el componente de su
personalidad y ayuda a la actividad vigil. En otras personas de bajo
umbral, la aparición de ansiedad patológica puede bloquear la
293
Manual Geronto - Geriatria
capacidad intelectual y aún producir desorganización de la integridad
del YO.
La ansiedad está ligada a etapas de crisis y aquellas que
implican conflictos y necesidades de nuevas adaptaciones que son
frecuentes, muchos de los cambios son producidos por pérdidas, cada
persona jerarquiza consciente o inconscientemente el valor de las
pérdidas según su propia idea.
El proceso de envejecer es individual. Ruskin (1990) dice que la
ansiedad como síntoma es muy usual en los viejos, escribe que del 10
al 20% de los que residen en la comunidad necesitan atención clínica
por presentar este síntoma.
Cuando un episodio de ansiedad ocurre por primera vez en la
vejez debe buscarse una causa médica, ya que una enfermedad física
es el precipitante más común de ansiedad entre los viejos, aunque
también puede presentarse como un síntoma inicial de algún
trastorno psiquiátrico. Puede estar acompañado de un síndrome
depresivo o la ansiedad enmascara la depresión.
Stenback señala que los límites entre depresión y neurosis son
tan difusos en la vejez, que casi todos los casos de neurosis pueden
ser considerados como formas leves de depresión. La ansiedad puede
acompañar al delirium, estrés en el anciano que puede producir
hipersecresión de la hormona antidiurética, causa hiponatremia y un
cuadro clínico de seudo-ansiedad.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
294
RMRV
Krassoievitch dice que las neurosis que iniciaron previamente en
la senectud agravan la sintomatología, como tendencias regresivas, la
neurosis tiende a atenuarse con el envejecimiento en algunos casos.
Muller atribuye la disminución de impulsos a una desviación de las
obligaciones y proximidad de la muerte. Cuando se presentan
síntomas obsesivos-compulsivos en la época adulta suele empeorar
en la vejez especialmente si hay depresión.
Es importante distinguir cuando existe un padecimiento de larga
evolución y cuando el síntoma se presenta en el envejecimiento. Las
quejas hipocondríacas en la vejez puede ser un indicador de
depresión, riesgo de suicidio o enfermedad física seria que pasó
inadvertida para el paciente. Dentro de las principales quejas
somáticas en este tipo de pacientes se encuentran: Síntomas
cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinario, sensoriales y
músculo-esqueléticos.
CAUSAS SOMÁTICAS DE ANSIEDAD
Endócrinas: Enf. De Cushing, enfermerdad de Addison, tumores
adrenales, DM, Hiper-hipoparatiroidismo, Menopausia, síndrome
premenstrual, deficiencia testicular.
Drogas:
1. Intoxicantes: Analgésicos, antibióticos, anticolinérgicos,
anticonvulsivos, antidepresivos, antihistamínicos, antiinflamatorios,
295
Manual Geronto - Geriatria
cocaína, digitálicos, esteroides, suplementos tiroideos,
quimioterapéuticos.
2. Supresión: Etanol, narcóticos, sedantes e hipnóticos.
Cardiovascular y circulatorio: Anemia, anoxia cerabral, insuficiencia
cerebral, enfermedad cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria,
disrritmias, hipovolemia, prolapso de válvula mitral.
Sistema respiratorio: Asma, hiperventilación, hipoxia, neumonía,
neumotórax, edema y embolia pulmonar.
Inmunológicas: Anafilaxis, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide,
lupus eritematososistémico, arteritis temporal.
Metabólicas: Acidosis, hipertermia, anemia perniciosa, enf.de
Wilson.
Neurológicas: Tumores cerebrales, sífilis cerebral, trastorno
cerebrovascular encefalopatías, migrañas, epilepsia, esclerosis
múltiple, vértigo.
Gastrointestinal: Colitis, úlcera péptica, trastorno de la motilidad
esofágica.
Enfermedades infeiosas: Neumonía atípica viral, brucelosos,
malaria, tuberculosis, hepatitis viral, mononucleosis.
Renales: Nefritis.
eRGOTERAPIA O TERAPIA OCUPACIONAL
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
296
RMRV
Es el arte y la ciencia de dirigir la actividad de la persona para
prevenir la incapacidad; valorar la conducta, adiestrar al paciente
con disyunción física, psicológica o social.
Definición: la terapia ocupacional es una disciplina de
rehabilitación y readaptación. Rehabilita mediante el
aprendizaje mediante el trabajo o por medio de una actividad
que conduce a un fin; readapta mediante el aprendizaje de
una nueva manera de hacer y por el acondicionamiento del
entorno técnico y arquitectónico. Tiene como objetivo la
reutonomización de cada una de las actividades de la vida
diaria.
La terapia ocupacional es esencial en GERIATRIA, donde debe
estar adaptada a la pluripatología, a la precariedad funcional, a
la recuperación limitada, al aislamiento social y a la
degradación de las condiciones de vida.
El primer objetivo es, en principio, preventivo: mantener la
función; en el plano curativo, la progresión es a menudo lenta y
evita las situaciones de fracaso. En la elección de los ejercicios
se tiene en cuenta las preferencias del paciente y las
posibilidades de integración de los progresos en las actividades
de la vida diaria.
LA TERAPIA OCUPACIONAL se esfuerza por adaptar un objeto ya
utilizado, o de reemplazar un objeto corriente por otro
(ejemplo., el cepillo reemplaza el peine; la esponja, el guante
de baño).
297
Manual Geronto - Geriatria
OBJETIVOS FISICOS
Controlar el dolor
Aumentar y mantener arcos de movilidad
Estimular los sentidos
Reforzar otras terapias
Elaboración de aditamentos
Mejorara la circulación
Corregir o mejorar defectos posturales
OBJETIVOS PSICOLOGICOS
Mejorar el estado de animo
Evitar hábitos y conductas indeseables
Adaptación al medio ambiente casa, hospital, asilo
Proporcionar desahogo a resentimientos, agresividades
Estimular respuestas intelectuales (atención, comprensión)
OBJETIVOS SOCIOECONOMICOS
Integrar al paciente a su familia o comunidad
Valorar potencial laboral
Buscar remuneración.
NECESIDADES ELEMENTALES DE LOS ANCIANOS
SALUD
SEGURIDAD ECONOMICA
OCUPACION
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
298
RMRV
EXISTE DEPENDENCIA: Física, mental, social (perdidas familiares) y
económica.
ESTABLECER PLAN DE TRATAMIENTO
Valorar el estado actual del pte
Establecer objetivos a corto, mediano y largo plazo
Selección de actividades
Análisis de barreras arquitectónicas
Enseñanza del programa (demostración).
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
1.- Checar estado actual del paciente
2.- No tratar en caso de procesos inflamatorios, agudos, etc
3.- No utilizar equipo de riesgo, laminas, tijeras picudas, etc.
4.- Evitar material irritante
5.-Buscar posiciones cómodas , buenas posturas
6.-Evitar actividades que requieren mucha fuerza
7.-Evitar contaminación de heridas, quemaduras, injertos, etc.
Control frecuente de signos vitales.
METODO ACTIVO DE MOVIMIOENTO: EL HACE LAS COSAS
INICIAR SUPERADA LA ETAPA AGUDA.
ACTIVIDADES BASICAS DE MANO
299
Manual Geronto - Geriatria
PRESION GRUESA.- Esférica, cilíndrica, en asa, en garra.
PRESION FINA.- pinza punta a punta, digito-digital, digito-palmar,
etc.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
300
RMRV
INDICE DE INDEPENDENCIA DE KATZ DE LAS ACTIVIDADES DE LA
VIDA DIARIA
El índice de independencia de las actividades de la vida diaria se
basa en una evaluación de la independencia o dependencia
funcional de los pacientes para el Baño, Vestido, Traslado de un
lugar a otro, Continencia y Alimentación. Se indican las
definiciones concretas de independencia y dependencia funcional.
A.- Independencia para todas las actividades.
B.- Independencia para todas excepto para una de estas
funciones.
C.- Independencia para todas excepto baño y otra función
adicional.
D.- Independencia para todas excepto para el baño, el vestido y
otra función adicional.
E.- Independencia para todas excepto baño, vestido, aseo, y otra
función adicional.
F.- Independencia para toas excepto baño, vestido, aseo, traslado
de una habitación a otra y otra función adicional.
301
Manual Geronto - Geriatria
G.- Dependencia para las seis funciones mencionadas. Otra; para
dos funciones que no pueden clasificarse como C,D,E ni F.
La independencia se refiere a la capacidad para actuar sin
supervisión, dirección ni ayuda personal activa, excepto en lo
reseñado concretamente en las definiciones. La independencia se
basa en la situación real y no en la propia capacidad. Los
pacientes que se niegan a efectuar una función se consideran
incapaces para llevar a cabo dicha función aunque en realidad
pudieran hacerlo.
BAÑO: (esponja, ducha, bañera)
Independencia; sólo requiere ayuda para la limpieza de una sola
región ( como el dorso o una extremidad con discapacidad), o se
baña así mismo concretamente.
Dependencia; requiere ayuda para el lavado de mas de una
región corporal; necesita ayuda para entrar o salir de la bañera o
no puede bañarse solo.
VESTIDO.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
302
RMRV
Independencia; saca la ropa de los armarios y roperos; se viste y
se pone el abrigo; capaz de abrochar cierres; no incluye la
destreza para atar cordones de los zapatos.
Dependencia; no es capaz de vestirse solo o permanece
parcialmente desnudo.
ASEO.
Independencia; acude solo al baño, entra y sale solo del mismo,
coloca el papel higiénico y es capaz de efectuar la limpieza de los
órganos excretores (maneja sin problema colectores por la noche
y utiliza soportes mecánicos).
Dependencia; utiliza el cómodo o recibe ayuda para ir al baño.
TRASLADO.
Independencia; entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y se
levanta de la silla sin ayuda. Se desplaza independientemente de
un lugar a otro ( puede utilizar soportes mecánicos)
Dependencia; necesita ayuda para entrar o salir de la cama y
sentarse o levantarse de la silla; no puede moverse de un sitio a
otro
303
Manual Geronto - Geriatria
CONTINENCIA.
Independencia; control voluntario de la micción y defecación
Dependencia; incontinencia parcial o total para la micción o
defecación; control total o parcial. con enemas o catéteres o
utiliza regularmente orinales.
ALIMENTACION.
Independencia; se lleva el alimento del plano o de su equivalente
a la boca ( se excluye de la valoración el acto de cortar la carne y
preparar los alimentos como extender la mantequilla sobre el
pan).
Dependiente; requiere ayuda para alimentares; no come nada o
se ha alimentado por vía parenteral.
______________________
De Katz S.et al. Gerontologist 1970; 10 (1): 20-30.
DIFERENTES ACTIVIDADES PARA MIEMBROS SUPERIORES
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
304
RMRV
POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE HOMBRO
Para obtener la flexión del hombro, debe evitarse los movimientos compensadores de la
espalda usando una silla de respaldo recto o instruyendo cuidadosamente al paciente
para que mantenga derecha su espalda.
La rotación del hombro será más fácil si esta en aducción de 40°.
La aducción es más fácil si se realiza parcialmente la rotación externa del hombro.
ARTICULACIÓN: HOMBRO MOVIMIENTO- FLEXIÓN
ACTIVIDADES
Lijado en tabla inclinada usando aditamentos de madera con lija
Rallando en papel pegado en la pared o mesa y hacer líneas verticales.
Hacer una torre con conos y con cubos.
Macramé colocando el hilo en alto para que suba su brazos al anudar.
Actividades de carpintería como serruchar, cepillar o martillar.
Uso de escalerillas.
Trenzado de hilos y anudado.
Lanzamiento de objetos hacia arriba.
ARTICULACIÓN : HOMBRO MOVIMENTO: EXTENCIÓN
ACTIVIDADES
Lanzamiento de objetos hacia atrás.
Jalar poleas con brazos abajo.
Tejido de telar.
305
Manual Geronto - Geriatria
Movimiento de péndulo con brazo hacia abajo.
Uso de barra sostenerla con ambas manos y hacer movimientos hacia arriba y
hacia abajo.
ARTICULACIÓN : HOMBRO MOVIMIENTO: ABDUCCIÓN
ACTIVIDADES
Tejido de telar
Trenzado y anudado.
Uso de poleas
Lijado.
Rallado de papel.
Cepillado de madera hacia fuera
Uso de escalerilla
Uso de timón.
Conos y cubos que tomará con la mano la pasará por detrás de la cabeza y los
tomara con la mano contraria.
ARTUCILACION: HOMBRO MOVIMIENTO: ADUCCIÓN
ACTIVIDADES
Ejercicios dirigidos hacia el hemi cuerpo contrario.
Cepillar madera hacia adentro.
Hacer torres con cubos colocándolos en la línea media
Costuras con bastidor, pinturas sobre caballete
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
306
RMRV
ARTICULACIÓN. HOMBRO MOVIMIENTO: ROTACIÓN EXTERNA
ACTIVIDADES
Costuras con bastidor, martilleo
Movimientos para atornillar y destornillar hacia fuera con el codo extendido.
Movimientos para abrir y cerrar perillas.
ARTICULACIÓN: HOMBRO MOVIMIENTO: ROTACIÓN INTERNA
ACTIVIDADES
Atornillar y destornillar con codo extendido
Cerrar perillas con codo extendido
ARTICULACIÓN :HOMBRO MOVIMIENTO: CIRCUNDUCCIÓN
ACTIVIDADES
Rallado de papel sobre la pared, haciendo círculos.
Lanzamiento de objetos y el timón
POSICIÓN PARA LOS EJERCICIOS DEL CODO:
Para obtener la flexión y extensión del codo, el brazo debe estar colocado al
costado para impedir el movimiento compensatorio de hombro, o bien, deben usarse
ambos brazos en actividad bilateral. Siempre que sea posible, conviene eliminar el
movimiento de la espalda.
ARTICULACIÓN: CODO. MOVIMIENTO: FLEXIÓN.
307
Manual Geronto - Geriatria
ACTIVIDADES:
Martilleo.
Tejido con tunesino, gancho, agujas.
Sierra de mano: Serruchar.
Manejo de saco de arena en posición vertical.
Anudado.
Costura con bastidor.
Modelado con plastilina.
Cerámica.
Uso de poleas.
Cepillado de madera.
Lijado en tabla inclinada o sobre la mesa, usando aditamentos de madera con
lija; cepillar en forma vertical.
Torres con cubos o conos.
Ensartado de cuentas con codos apoyados.
Macramé.
Actividades personales como cepillarse el pelo, lavarse los dientes, abotonar,
desabotonar.
Pintar.
ARTICULACIÓN: CODO. MOVIMIENTO: EXTENSIÓN.
ACTIVIDADES.
Martilleo.
Tejido.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
308
RMRV
Cerámica.
Uso de poleas.
Cepillado y lijado en madera en forma vertical.
POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DEL ANTEBRAZO.
En la pronación y supinación y el codo debe estar flexionado a 90º para impedir la
substitución de la rotación interna o externa del hombro.
MOVIMIENTOS: PRONACIÓN.
ACTIVIDADES.
o Abrir o cerrar perillas.
o Atornillar o destornillar.
o Colocación de conos haciendo que la mano gire hacia abajo.
o Amasado de plastilina.
o Arrugado de papel.
o Trabajo con arena.
o Sacar punta.
o Exprimir jerga.
o Tejido de Gancho.
MOVIMIENTO: SUPINACIÓN.
ACTIVIDADES:
o Abrir hebillas.
o Manivela.
o Costura.
o Colocación De conos haciendo la mano hacia arriba.
309
Manual Geronto - Geriatria
o Abrir perillas.
o Atornillar o destornillar.
o Sostener objetos con las palmas hacia arriba.
o Manejo de saco de harina.
o Con masa hacer movimientos hacia arriba.
o Con agua o semillas introducir la mano intentado sacarlas conservando en la
palma algo de agua o semillas.
o Exprimir jerga y rasgar papel.
POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE MUÑECA:
En la flexión y extensión de la muñeca, el codo debe estar apoyado sobre la mesa
o colocar al costado para impedir la compensación del codo. La sujeción fuerte a una
herramienta tenderá a estabilizar la muñeca en el martilleo, el mango debe ser sujetado
con el dedo índice extendido a lo largo de este para así obtener mejor flexión y extensión
de la muñeca.
ARTICULACIÓN: MUÑECA. MOVIMIENTO : FLEXIÓN.
ACTIVIDADES.
Trenzado, martilleo.
Escritura de caligrafía.
Ensartado de cuentas.
Abotonar y desabotonar.
Lijado en codos apoyados hacia abajo.
Enredar estambre.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
310
RMRV
Modelado en plastilina.
Tejido.
ARTICULACIÓN MUÑECA. MOVIMIENTO: EXTENSIÓN.
Lijado en tabla inclinada.
Parado o sentado apoyar las manos sobre una mesa, cargar todo el peso en
las manos de manera que se levante un poco el peso del cuerpo.
Uso de escalerilla.
Rastreo de los dedos en la pared hacia arriba.
Un rallado hacia atrás manteniendo la mano apoyada en el borde cubital.
Amasado En plastilina.
Cepillado en madera.
Serruchar y martillar.
ARTICULACIÓN MUÑECA. MOVIMIENTO: DESVIACIÓN RADIAL Y CUBITAL.
ACTIVIDADES.
Areneo en forma horizontal.
Amasado de plastilina.
Rayado con brazos apoyado en forma horizontal.
POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE LOS DEDOS.
Para La flexión de los dedos la muñeca, debe estar en ligera hipertensión, esta
posición relaja los tendones, del extensor común y permite una mayor flexión digital.
ARTICULACIONES: DEDOS. MOVIMIENTOS: FLEXION, EXTENSIÓN, ABD, ADD.
ACTIVIDADES.
311
Manual Geronto - Geriatria
Trenzado.
Anudado.
Amasado y modelado en plastilina, arcilla.
Ebanistería.
Ensartado de cueras.
Rasgado de papel.
Caligrafía (trazos finos).
Escritura en máquina.
Trabajo con masa hecha de Harina de trigo y agua.
Movimientos reptantes en la pared.
Abrir y cerrar ligas colocadas entre los dedos.
Pituras con pincel.
Macramé.
Cortes con navaja o tijera.
Juegos recreativos como ajedrez, damas chinas y matatena.
Tejido con gancho.
Picar o puntear papeles.
ARTICULACIÓN DEDO PULGAR.
MOVIMIENTOS: FLEXIÓN EXTENSIÓN, ABD, ADD, OPONENCIA.
ACTIVIDADES.
Juego con canicas.
Trenzado estampado.
Ebanistería.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
312
RMRV
Talabartería.
Tipografía.
Caligrafía.
Rasgado de papel.
Atornillar y destornillar.
Colocación de pijas.
Dibujos en pincel.
Trabajo con masa, disciplina y arcilla.
TRABAJOS MANUALES PARA TODO EL MIEMBRO SUPERIOR.
Recorte y Pegado de figuras de parel.
Florería.
Costura.
Juguetería.
Trabajos con semillas y cuentas.
Papel maché.
Cestería.
313
Manual Geronto - Geriatria
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
314
RMRV
DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LOS PACIENTES
INCAPACITADOS
La familia que debe proporcionar cuidados domésticos a pacientes
encamados o parcialmente incapacitados debe recibir consejos
sobre la asistencia sanitaria, así como instrucciones para realizar
acciones más elaboradas. El personal de la Visiting Nurse
Association del Board of Health local puede aportar consejos y una
asistencia muy valiosos.
La enseñanza debe realizarse de forma conjunta con el paciente
ambulatorio, parcialmente incapacitado, y su familia, al inicio del
tratamiento, para que aprenda los nuevos métodos de
deambulación, las medidas necesarias de seguridad y cualquier
tratamiento en curso. Es ideal que los pacientes sean capaces de
dirigir una acción y ser responsables de cualquier medida que no
puedan realizar por sí mismos. Debe ayudarse a los miembros de la
familia a adquirir la suficiente habilidad para que sus actuaciones
sean relativamente seguras y a que se sientan libres para
preguntar cualquier duda.
Equipo
Una silla de ruedas debe estar provista de frenos y escogerse de
acuerdo con las características del paciente según su grado de
incapacitación, envergadura, peso y actividad, de manera que se
pueda mantener la sedestación estable sin contracturas. Los
fabricantes, distribuidores y departamentos de fisioterapia
disponen de criterios para seleccionar la silla de ruedas. Las
315
Manual Geronto - Geriatria
muletas se miden y ajustan con el paciente de pie, apoyado en la
pared, sosteniéndose con una silla. Durante su utilización, el
extremo superior debe quedar unos 5 cm por debajo del pliegue
axilar anterior y los extremos inferiores entre 15 y 20 cm por
delante y a cada lado de las puntas de los pies, de forma que
muletas y piernas formen un trípode de apoyo. El peso del paciente
se mantiene en las piezas donde reposan las manos, que deben
ajustarse para permitir una angulación del codo de 15 .
Un bastón debe permitir una flexión del codo de 25 . Para andar
correctamente con un bastón, el paciente se coloca en la posición
normal de marcha con el bastón en el lado opuesto a la pierna
débil. Mientras descansa su peso sobre el bastón y la pierna débil,
mueve su pierna sana hacia delante. Balancea luego su peso sobre
la pierna sana y mueve el bastón y la pier-na débil hacia delante.
Otro método alternativo es colocar el bastón un paso por delante
de sus pies, mover hacia delante la pierna débil, desplazar su peso
al bastón y a la pierna adelantada y, a continuación, mover su
pierna sana hacia delante.
Reformas arquitectónicas
Los escalones deben tener una huella de 25 cm, una contrahuella
máxima de 17,5 cm y un borde preferentemente redondeado y la
escalera tiene que disponer de al menos un pasamanos, que debe
estar colocado a 80 cm de altura y sobrepasarla, tanto por arriba
como por abajo, unos 45 cm. Las puertas deben ofrecer una
resistencia de 0,5-1 kg y sus mecanismos de apertura deben ser
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
316
RMRV
manecillas y no pomos. Los accesos para sillas de ruedas necesitan
dinteles de una anchura de 80 cm, un espacio para giros de 150 ¥
150 cm y rampas de superficie no deslizante con una pendiente del
8,33 % y pasamanos separados horizontalmente 120 cm, a una
altura de 80 cm y que se extiendan 35 cm más allá de la rampa,
tanto en su extremo inferior como en el superior. Es útil un
pequeño ascensor para sillas de ruedas que permita el acceso
desde el exterior cuando el espacio de que se dispone no permite la
colocación de una rampa. Puede instalarse un ascensor en forma
de asiento en las escaleras interiores.
Los asideros en los retretes deben tener un diámetro de 3,75 cm,
colocarse paralelos al suelo, a 82,5 cm por encima de él y a 3,75
cm de la pared. En el mercado se encuentran asideros que pueden
instalarse fácilmente. Un asiento alto puede facilitar los traslados
desde las sillas de ruedas. Es necesario instalar 2 asideros en la
bañera: uno paralelo a ésta y 10 cm por encima de su superficie, y
otro vertical a ella y que se inicie 22,5 cm por encima. Ambos
deben estar a 3,75 cm de la pared. Los asideros de la ducha deben
extenderse desde el suelo hasta la altura de la cabeza (o al menos
desde la altura de las rodillas a la de la cabeza) y estar separados
de la pared 3,75 cm. Hay en el mercado diversos asientos de baño
o de ducha e, incluso, sillas de ducha, fijas o móviles. Existen
ruedas para los asientos de ducha y una ducha "de teléfono" que,
colocada por encima de la cabeza, permite una gran independencia
a los enfermos muy incapacitados.
En la cocina se deben colocar los planos de trabajo entre 65,5 y
66,3 cm del suelo (o bien a la altura de la cintura), los fogones con
317
Manual Geronto - Geriatria
mandos frontales, un horno a la altura de la silla de ruedas y un
fregadero libre por su parte inferior, con grifos colocados en la
pared y que permitan la circulación de la silla hasta debajo de ellos.
Los mandos de la grifería deben ser de tipo palanca y con una zona
aplanada, de manera que permitan su accionamiento incluso
mediante movimientos toscos de manos o brazos (como los
habitualmente instalados en quirófanos). Es interesante colocar los
accesorios del fregadero en uno de sus lados, mejor que en su
parte posterior, lo que facilita su funcionalidad.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA
ASPECTOS ÉTICOS GENERALES
En los años 60s se acuño en E.U. el termino Ageismo definido como:
discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad.
En el marco de este Ageismo hay que contemplar buena parte de los
problemas éticos que se comentan a continuación.
1.- Aplicación de la alta tecnología a la población anciana, en base a
ella el ancianos, se ve con frecuencia discriminado negativamente
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
318
RMRV
cuando presenta su opción a un programa tecnológicamente caro o
necesariamente limitado en el numero de personas que pueden
beneficiarse de el. Esto a ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones
como los programas de hemodiálisis el acceso a unidades de cuidados
especiales,o el orden de prioridad ente determinadas exploraciones
diagnosticas (resonancia magnética nuclear). Muchas veces el
anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de
prioridades para acceder a estas técnicas. El criterio edad nunca debe
ser determinante para negar acceso a estas tecnologías.
2.- Decisiones en torno al problema de la residencia. Dónde ubicar al
anciano física o psíquicamente y el que su familia no puede o no
quiere mantener en casa. El problema es más político que médico.
La prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende, en
muchos casos, de una decisión médica.
3.- Derecho a el consentimiento informado. El médico debe informar
de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas, con sus
ventajas e inconvenientes. Pero deberá ser el paciente quien
adecuadamente informado, preste o no su conformidad al plan
propuesto, así pues, los elementos esenciales de este derecho son: La
comunicación de la información, la comprensión de la misma, y la
voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo.
4.- Existen otros, son los que se derivan de decisiones médicas con
incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y
319
Manual Geronto - Geriatria
que van a influir en su calidad de vida por ejemplo: el derecho a
conducir.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
320
RMRV
NUTRICION EN LOS ANCIANOS
Introducción:
Innumerables trabajos han demostrado que la dieta tiene efectos de
corto y largo plazo en la salud, y es considerada como unos de los
factores centrales en la prevención de enfermedades crónicas.
Los alimentos que un individuo ingiere tienen una función
preponderante en su salud. La falta de ellos puede producir serias
enfermedades, mientras que el consumo en exceso es conducente a
enfermedades crónicas reduciendo así la morbilidad en la vejez.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO
El estudio de los requerimientos nutricionales en el anciano está aún
en desarrollo. La gran mayoría de las recomendaciones nutricionales
se basa en extrapolaciones de resultados obtenidos en adultos.
ENERGÍA:
Los requerimientos energéticos disminuyen con la edad, lo que es
acompañado por una disminución en la ingesta de calorias. La
disminución de los requerimientos puede deberse a una disminución
en el peso y/o la composición corporal, un descenso de la tasa de
metabolismo basal y una reducción de la actividad física.
321
Manual Geronto - Geriatria
Los requerimientos energéticos de un individuo pueden calcularse con
base en el gasto energético en reposo (GER), que es el componente
más importante del gasto energético total. El GER puede calcularse en
hombres y mujeres mayores de 60 años de edad mediante las
siguientes formulas:
Hombres GER (kcal/día) = (13.5 x peso en kilos) + 487
Mujeres GER (kcal/día) = (10.5 x peso en kilos) + 596
El gasto calórico total se calcula mediante la suma de los gastos
energéticos en distintas actividades de acuerdo al número con el
número de horas ocupado en esa actividad.
Valores promedios para calcular necesidades energéticas de acuerdo
con el nivel de actividad
Actividad Hombres Mujeres
Ligera 1.56 1.55
Moderada 1.78 1.64
Pesada 2.10 1.82
PROTEINAS:
El contenido total de proteínas en el organismo disminuye con la
edad.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
322
RMRV
Estudios de cambios en la síntesis, degradación y recambio de
proteínas han demostrado que estas variables disminuyen con la
edad.
Las recomendaciones de ingesta de proteínas hecha por la OMS, es de
0.75 g/kg de peso corporal y se basa en estudios de corto y largo
plazo en adultos jóvenes.
GRASAS:
La ingesta adecuada de grasas en el anciano es semejante a la del
adulto. Las recomendaciones actuales en los E. U. A. Son de consumir
un 30 % de las calorías totales como grasas, con una razón de ácidos
grasos saturados: monoinsaturados: poliinsaturados de 1:1:1
VITAMINAS:
Liposolubles:
Vitamina A. La denominación de vitamina A se refiere a un grupo de
compuestos liposolubles esenciales para las funciones de visión,
crecimiento, proliferación y diferenciación celular, reproducción y
sistema inmunológico.
El beta - caroteno, son compuestos que son transformados por el
organismo en vitamina A y que se encuentran en alimentos de origen
vegetal como zanahorias, ciertas verduras de color amarillo intenso,
hojas de color verde oscuro y frutas como la papaya y el mango.
323
Manual Geronto - Geriatria
La recomendación de ingesta es de 1000 ER (equivalentes de retinol),
para los hombres y de 800 ER para las mujeres.
Vitamina D. La vitamina D es esencial para la formación del esqueleto
y en el mantenimiento del equilibrio homeostático de los minerales,
especialmente el calcio. La vitamina D también puede ser ingerida en
los alimentos, principalmente en huevos, hígado y mantequilla.
La recomendación de ingesta de esta vitamina es 200 UI para
ambos sexos.
Vitamina E. Su deficiencia causa problemas reproductivos, distrofia
muscular y alteraciones neurológicas. Esta vitamina también actúa
como antioxidante.
La recomendación es de 10 equivalentes de alfa - tocoferol ( a - ET )
para los hombres y de 8 a - ET para las mujeres
Hidrosolubles:
Vitamina C. La vitamina C presente en frutas citricas y ciertos
vegetales, puede actuar como antioxidante y ha suscitado mucho
interés como un factor protector contra enfermedades crónicas como
cáncer y enfermedad coronaria.
La recomendación de ingesta es de 60 mg para hombres y mujeres.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
324
RMRV
MINERALES:
Calcio : Las recomendaciones de ingesta de calcio son de 1000
mg/día. En casos donde una ingesta menor sea comprobada, es
necesaria la administración de un suplemento.
MICROELEMENTOS:
Hierro: La recomendación es de un rango de 10 a 30 mg para
hombres y de 8 a 25 mg para mujeres.
Zinc : El zinc es un elemento involucrado en una serie de reacciones
enzimáticas. Las recomendaciones diarias de zinc son de 15 y 12 mg
para hombres y mujeres respectivamente.
Cromo: En los ancianos hay una tendencia a mostrar una mejoría
en la tolerancia a la glucosa cuando los individuos ingieren una dieta
marginal de cromo. Las recomendaciones son de 50 a 200
microgramo/día en adultos.
FIBRA:
La fibra es un componente de la dieta que aún no ha sido bien
definido. Para asegurar una ingesta adecuada, es recomendable un
consumo abundante de frutas, vegetales y cereales de grano entero.
325
Manual Geronto - Geriatria
ESTADO NUTRICIONAL DEL ANCIANO
Muchos estudios han demostrado que la ingesta de alimentos se
encuentra disminuida en ancianos comparados con individuos más
jóvenes.
Causas de ingesta de alimentos disminuida en el anciano
Causas orgánicas :
- problemas orales.
- Trastornos gastrointestinales
- Presencia de enfermedades
- Visión y audición reducidas
- Disminución de los sentidos de gusto y olfato.
- Deterioro mental.
Causas psicosociales :
- Apatía
- Soledad
- Depresión
- Problemas del ambiente social.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
326
RMRV
Intolerancias reales o percibidas :
- Uso de medicamentos
- Imposibilidad física
- Consumo de alcohol
- Ignorancia nutricional
- Pobreza
- Factores culturales o religiosos.
INDICADORES DE DESNUTRICION
*Pérdida de peso significativa en un período de tiempo . Una pérdida
significativa de peso es equivalente a un descenso de un 5 % o más
en un mes, 7.5 % o más en 3 meses o 10 % o más en 6 meses.
Cualquier perdida mayor de 5 kg. Es un indicador importante.
*Cambios en el estado funcional. La presencia de un problema en la
actividad física o mental del individuo que puede interferir con
actividades de la vida diaria es motivo de preocupación .
*Baja ingesta de calorías. Un consumo bajo de calorías totales es un
indicador potencial de desnutrición . La impresión de que el individuo
"come poco" es indicativa de una ingesta de calorías bajas con
respecto a los requerimientos
327
Manual Geronto - Geriatria
*Albúmina sérica. Un valor menor de 3.5 g/100 ml en el nivel de
albúmina sérica es un indicador importante de estado nutricional
deficiente. Sin embargo, se debe recordar que los niveles de albúmina
sérica tienden a estar disminuidos en ancianos, por lo que también
deben tomarse en cuenta otros signos.
*Mediciones antropométricas. Una diferencia apreciable en
comparación con los estándares antropométricos del perímetro del
brazo es indicadora de mala nutrición.
*Obesidad. La obesidad es un signo de malnutrición y un factor de
riesgo en muchas enfermedades crónicas, como DM., enfermedad
coronaria y ciertos tipos de cáncer.
*Ciertas condiciones como alcoholismo, problemas mentales, I.R . ,
problemas gastrointestinales, la ingestión de multiples medicamentos
e intolerancias específicas de alimentos, tienden a producir problemas
nutricionales que deben ser especificados
DETERMINACION DE LA INGESTA DE ALIMENTOS EN ANCIANOS
Otro modo de establecer el estado nutricional de un individuo es
mediante la determinación de la ingesta de alimentos.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
328
RMRV
En personas no institucionalizadas la única manera de medircon
absoluta exactitud la ingesta es por observación directa y pesaje de
alimentos.
Otro método sería la "historia dietética" que tal como su nombre lo
indica, consiste en obtener una apreciación de lo que el individuo ha
consumido en el pasado, que puede incluir lo consumido en el día
anterior o en un periodo más extenso.
INTERACCION ENTRE DROGAS Y NUTRIENTES
Los agentes farmacológicos pueden producir una deficiencia
nutricional generalizada por disminución del apetito y específica por :
a) Inhibición de la absorción del nutriente.
b) Aumento del recambio del nutriente mediante una disminución en
la síntesis de la forma activa del nutriente o un aumento en su
degradación o excrecion.
c) Competencia con el nutriente por los sitios de acción .
RECOMENDACIONES
Es difícil formular recomendaciones nutricionales para el anciano.
Como se indicó anteriormente, se trata de un grupo heterogéneo en el
que cada individuo tiene características especiales que se deben
considerar en su alimentación . La recomendación más importante es
329
Manual Geronto - Geriatria
la de consumir una dieta variada. La persona que por diversos
motivos restringe los alimentos que consume caerá en una dieta
monótona que puede conducir al desarrollo de deficiencias
específicas de aquellos nutrientes ausentes en la ingesta.
El objetivo de una alimentación apropiada, acompañada de un
programa de prevención iniciado a edades tempranas, es disminuir el
período de morbilidad en la edad madura del individuo, lo que
indudablemente contribuirá a una mejor calidad de vida en los años
senescentes.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
330
RMRV
ATENCIÓN AL PACIENTE TERMINAL
En torno al paciente terminal se concentran buena parte de los
problemas éticos que en ninguna facultad tienen un programa o
disciplina al respecto. Es al inicio del ejercicio profesional cuando un
día cualquiera ese profesional se encuentra por primera vez con la
muerte de forma directa, sin otros apoyos que los que por sí mismo
sea capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentar esa situación.
Las características de nuestra época hacia la muerte es el de eludirla.
A la persona que se siente morir mucho más la que sabe que se va a
morir presenta dos grandes conflictos, las pérdidas y los temores.
Entre las pérdidas está: La independencia para llevar a cabo su papel
en la familia y en la sociedad, pérdidas de la imagen y la apariencia ,
los temores entre ellos se encuentra: el miedo a la propia muerte,
pérdida de la esperanza, miedo al dolor, a la situación económica, ó al
rechazo y abandono por parte de la familia y amigos. En el caso del
anciano estos conflictos se multiplican.
PROBLEMAS CONCRETOS A LOS QUE SE ENFRENTARA EL PERSONAL
DE SALUD.
1.- Comunicación de la noticia : Esto dependerá de las características
de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del
entorno sociofamiliar.
2.- Alivio del dolor físico y moral: En el caso del anciano es más
preocupante el dolor moral, como el temor a la soledad, abandono y 331
Manual Geronto - Geriatria
miseria. Los temores serán menores cuanto mejor sea la relación
interpersonal, la confianza del paciente en el médico y en las
capacidades de este para superar los males y temores que adivinan.
3.- El donde va a morir : Es preferible la muerte en el propio domicilio
a la que tiene lugar en la institución y posibilidad de que el moribundo
tenga un atención religiosa deacuerdo a sus propias creencias.
4.- Al momento del fallecimiento el médico debe tener prevista la
posibilidad de tener que atender las crisis de tipo nervioso que
puedan presentar algunos familiares y de la posibilidad o no del
estudio necrópsico.
EUTANASIA
Muerte sin sufrimiento físico y en sentido estricto, la que así se
provoca voluntariamente.
CLASIFICACIÓN:
Activa positiva o directa: Supone una actuación expresamente dirigida
a facilitar o determinar la muerte del enfermo.
Pasiva: Representa más una omisión que una acción, incluye la
renuncia a el uso de las llamadas medidas extraordinarias para el
mantenimiento de la vida, como la utilización de fármacos.
Otra diferenciación complementaria e importante es la que, teniendo
en cuenta la voluntad del paciente en aquellos casos, cada vez más
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
332
RMRV
comunes, en los que este la ha expresado, distingue entre eutanasia
voluntaria e involuntaria.
Si se analiza la perspectiva médica y , sobre todo, en algunos
puntos específicos referidos a el paciente anciano, en primer lugar
hay que recordar en la actualidad los médicos llevan a cabo con mano
amplia, habitualmente sin escrúpulos morales y con aceptación
mayoritaria por parte de la sociedad, medidas perfectamente
encuadrables dentro de lo que suele denominarse eutanasia pasiva,
especialmente en individuos de edad avanzada. Se trata de
decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida : como
transfusiones sanguíneas, administración de determinados fármacos o
traslado a unidades especiales.
ARANGUREN PIDE A LA MUERTE 4 COSAS:
* Que sea un espectáculo decoroso
* Que no desdiga de lo que fue nuestra vida
* Que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico
* Que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido.
PERDIDAS FÍSICAS EN LA VEJEZ
* Perdida o disminución en la capacidad funcional general.
* Perdida o disminución en la movilización.
* Perdida o disminución en el estado de salud.
* Perdida o disminución en la capacidad de homeostasis.
* Perdida o disminución en la capacidad sexual.
333
Manual Geronto - Geriatria
PUNTOS A CONSIDERAR EN RELACIÓN A LAS PERDIDAS FÍSICAS
-Diferenciar:Envejecimiento vs Enfermedad.
-Valorar la interrelación entre aspectos físicos y psicológicos.
-Considerar que el envejecimiento afecta a la persona en grados
variables.
-Recordar que las necesidades básicas NO cambian.
IMPLICACIONES
Conservar y generar energía.
Considerar mayor disponibilidad de tiempo para nuestras
interacciones.
Necesidad de compensar por pérdidas sufridas.
Prevenir el síndrome de DESUSO.
Utilizar al máximo las capacidades existentes.
PERDIDAS SOCIALES EN LA VEJEZ
Estatus
Amigos
Jubilación:
Ingresos
Rol
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
334
RMRV
= Disminución o cambio del rol familiar.
= Disminución o cambio en el estilo de vida.
= Pérdida del cónyuge y/o amigos significativos.
= Pérdida de posesiones.
PROBLEMAS QUE GENERAN LAS PERDIDAS SOCIALES
Depresión.
Aislamiento social.
Disminución en el auto-estima.
Por disminución en el ingreso económico.
! Frustración
! Sensación de malestar
! Enojo
PERDIDAS PSICOLÓGICAS EN LA VEJEZ
Pérdida o disminución en el auto estima.
Perdida o disminución en la auto-suficiencia.
Cambio en el continuo.
Independencia-interdependencia-dependencia.
Pérdida o cambio en el proceso de toma de decisiciones.
Pérdida o disminución en la capacidad mental.
PUNTOS A TENER EN MENTE AL INTERACTUAR CON EL ANCIANO.
335
Manual Geronto - Geriatria
Relaciones a largo plazo.
Calidad de vida vs cantidad.
Presencia de limitantes.
Máxima utilización de capacidades.
PROBLEMAS QUE GENERAN LAS PERDIDAS PSICOLÓGICAS
& Depresión
& Comportamiento auto-destructivo.
& Reacciones paranoicas.
& Cuadros hipocondriacos.
& Síndromes orgánicos cerebrales.
PROPUESTAS
+ Mayor empatia.
+ Desarrollar capacidad de percepción e nutrición para detectar
necesidades
tempranas.
+ Mayor disponibilidad de : Tiempo
Nuestra persona.
+ Mayor atención a la calidad de nuestras interacciones con el
anciano.
+ Propiciar,permitir y mantener la toma de decisiones y control.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
336
RMRV
+ Capacidad de lucha para generar los cambios necesarios que
ayuden a evitar el
estereotipo social negativo hacia la vejez.
+ Desarrollar capacidad para identificar cambios en el
comportamiento.
+ Valorar el entorno para detectar nivel de estimulación sensorial
existente.
+ Capacidad para participar en la lucha por los derechos del anciano.
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ADULTO MAYOR
Contenido:
I - DEFINICIÓN DE C U IDADOS PALIATIVOS
II - DEFINICIONES DE ENFERMEDAD TERMINAL
III - DEFINICIÓN DE CUIDADOS TERMINALES
IV - FACTORES PRONÓSTICOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
V - DISCUSIÓN:
INTRODUCCION
Durante los últimos años hemos asistido al desarrollo e implantación
de los Cuidados Paliativos (C.P.) como una más de las disciplinas
médicas, cuyo objetivo es la asistencia integral al paciente terminal.
Al no ser la Medicina Paliativa especialidad reconocida en todos los
337
Manual Geronto - Geriatria
países, el interés por su conocimiento y aplicación nació y se ha ido
extendiendo fundamentalmente desde el ámbito de la Oncología,
pionera en su estudio y difusión a todas aquellas ramas de la Medicina
que tratan habitualmente a pacientes terminales. En España surgen
las primeras unidades en 1.984.1
La Geriatría trata pacientes que, por su edad y pluripatología crónica y
progresiva, se encuentran más cerca de la muerte2. De hecho,
aproximadamente la tercera parte de los pacientes ingresados en una
unidad geriátrica fallecen.
De Guzmán define al paciente geriátrico como aquél que reúne al
menos 3 de los siguientes criterios: mayor de 70 años, con
pluripatología de base que presenta una descompensación clínica,
tendencia a la incapacidad, deterioro de funciones cognitivas o
problemas familiares o sociales que complican su situación. En
muchos de éstos, tras una larga evolución, la actitud paliativa será
prioritaria4.
Es por tanto, la geriatría, la especialidad más afectada por la
problemática que rodea a la situación terminal, sin olvidar además
que gran parte de los enfermos oncológicos terminales están en edad
geriátrica, incidencia que va en aumento junto a la esperanza de
vida5.
En mayores de 65 años se diagnostican más del 50% de los tumores6
y fallecen un 60% por esta causa7, que sólo representa el 20 % del
total de éxitus en este grupo poblacional8. Sin embargo, actualmente
son pocos los pacientes geriátricos no oncológicos que se benefician
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
338
RMRV
de este modelo de atención. Esto es debido, además de que los
Cuidados Paliativos se han desarrollado fundamentalmente desde la
Oncología, a que resulta difícil establecer el concepto de terminalidad
por no poder predecir la supervivencia y a que los estadíos finales de
las enfermedades crónicas son asumidos por diferentes disciplinas9.
Nos ha parecido interesante realizar esta revisión como base de un
foro de debate, pues parece estar claro que nuestros pacientes
pueden y deben beneficiarse de los C. P. al presentar síntomas,
características y necesidades comunes con los pacientes oncológicos:
necesitan atención integral, el enfermo y la familia son la unidad a
tratar, nuestros cuidados irán dirigidos a la promoción de la
autonomía y la dignidad del enfermo, precisan una actitud activa y
rehabilitadora y deberemos crear un ambiente de respeto, confort,
soporte y comunicación10.
Para poder centrar el tema creemos necesario empezar por definir
conceptos básicos dentro de los Cuidados Paliativos.
I - DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
Atención integral, activa y continuada del paciente y sus familiares,
realizada por un equipo multidisciplinar, cuando la expectativa no es
la curación, sino proporcionar calidad de vida sin alargar la
supervivencia. Deberá cubrir aspectos físicos, psicológicos, sociales y
espirituales, si es necesario se extenderá al período de duelo.
Es por todos reconocida la importancia que, en el paciente geriátrico,
tiene el cuidado de los factores psicológicos y sociales, tanto en el
desarrollo de procesos patológicos como en su evolución, influyendo
incluso de manera decisiva en el pronóstico vital.
339
Manual Geronto - Geriatria
Igualmente, la familia es fundamental a la hora de aplicar los cuidados
necesarios, siendo la claudicación familiar una causa frecuente de
ingreso hospitalario de pacientes geriátricos con procesos de larga
evolución (demencias,...), por lo que considerar a la familia como
unidad de tratamiento junto al paciente redundará en su beneficio,
aunque el prevenir la aparición de un duelo patológico es por sí
mismo un objetivo de los C. P.11
Al contrario de lo que se suele pensar, la Medicina Paliativa es una
medicina activa, con una actitud rehabilitadora que promocione la
autonomía y la dignidad de la persona, adoptando precozmente
medidas preventivas de las posibles complicaciones que pudieran
ocurrir en el curso de la enfermedad, al ser ésta la única forma de
proporcionar calidad de vida a nuestros pacientes, siendo evidente la
similitud con la atención geriátrica especializada.
II - DEFINICIONES DE ENFERMEDAD TERMINAL
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la
enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico, donde concurren numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran
impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de muerte y con un
pronóstico de vida inferior a 6 meses. En el cáncer se cumplen estas
características, que también pueden estar presentes, en mayor o
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
340
RMRV
menor medida, en las etapas finales de SIDA, insuficiencias orgánicas
específicas (renal, cardíaca, hepática, pulmonar,...)12.
Gómez Batiste define la situación de enfermedad terminal como
aquélla en la que existe una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y
cambiantes, con impacto emocional en el enfermo, la familia o el
entorno afectivo y el equipo, con pronóstico de vida limitado, por
causa de cáncer, SIDA, enfermedades crónicas evolutivas
discapacitantes, y otras enfermedades y condiciones crónicas
relacionadas con la edad avanzada13.
Astudillo define el anciano terminal como el enfermo que padece un
proceso agudo o crónico que le sumerge en una situación crítica y le
conduce a la muerte en un plazo de 3-6 meses. Este período se
caracteriza por una progresiva incapacidad para recuperar la salud y
responder a la rehabilitación y terapéutica. La situación concreta de
incurable no siempre está dada por la naturaleza de la enfermedad
causal, sino por el tipo, grado y curso de las alteraciones
concomitantes y por la actitud que el paciente adopta ante ellas,
aunque puede también deberse a complicaciones inesperadas de la
terapéutica14.
Otros autores amplían el concepto de paciente terminal geriátrico a
aquellos ancianos que, sin tener una patología previa conocida,
presentan un deterioro funcional progresivo que hacen pensar en la
proximidad de la muerte5.
En la enfermedad oncológica, los criterios que acabamos de ver para
calificarla como terminal parecen estar claros, pero no ocurre lo
mismo con las demás situaciones. Sin duda es el factor pronóstico
341
Manual Geronto - Geriatria
aquél que suscitará más dudas a la hora de incluir a un paciente
dentro de la situación de terminalidad, no existiendo un periodo
standard para todas las patologías como ocurre en el Cáncer, en el
que la cifra más comúnmente admitida es de 6 meses, aunque
empiezan a barajarse supervivencias de 1 año como subsidiarias
también de atención paliativa15.
Antes de pasar, por tanto, a revisar cuáles serían los factores
pronósticos a considerar en el paciente anciano, es importante
conocer un término más que puede prestarse fácilmente a confusión.
III - DEFINICIÓN DE CUIDADOS TERMINALES
Atención centrada en las últimas semanas o días de vida.13 El paciente
presentará las características que definen la Situación Últimos Días
( S.U.D.)16,17.
Deterioro del estado físico y neurológico, con debilidad intensa, que
lleva al encamamiento permanente, disminución del nivel de
conciencia, síndrome confusional frecuente y dificultades para la
comunicación.
Dificultad en la ingesta de alimentos y medicación por la debilidad o
alteración del nivel de conciencia.
Síntomas físicos y psicoemocionales variables e intensos, según las
características de la enfermedad y el control de síntomas previo.
Todos hemos reconocido estos síntomas en nuestros pacientes y
somos conscientes de su significado, e incluso hemos informado a las
familias de mal pronóstico a corto plazo, pero en pocas ocasiones esto
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
342
RMRV
se acompaña de medidas terapéuticas específicas de control de
síntomas en situación agónica.
Porta et al,18 en una serie de 103 pacientes que fallecieron por
procesos crónicos, en plantas de hospitalización, la mayoría
dependiente de Medicina Interna, describen un patrón de intervención
en la última semana de vida que se aproxima más a un patrón de
agudos: toma de constantes de manera rutinaria en el 100% de los
casos, mayoritario uso de vía endovenosa y de antibióticos; detección
mal y tarde de la SUD, escasa mención a la familia en los historiales y
ninguna sobre aspectos espirituales o religiosos.
Este estudio pone pues de manifiesto que en pacientes geriátricos con
procesos crónicos la SUD se aplican medidas paliativas en un bajo
porcentaje de los casos. Quizás deberíamos preguntar ¿por qué ocurre
esto si esta situación es por lo general fácilmente identificable y
además no existen grandes diferencias entre las distintas patologías
en esta fase?
IV - FACTORES PRONÓSTICOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 9
No existe ningún factor que por sí mismo sea determinante del
pronóstico en un paciente anciano con enfermedades crónicas,
debiendo considerar los propios para cada proceso de base
(enfermedad avanzada de órgano, demencia, ACV...) junto a otros
factores generales reconocidos como influyentes en el curso de la
enfermedad.
Los principales parámetros a considerar:
CAPACIDAD FUNCIONAL.
343
Manual Geronto - Geriatria
MORTALIDAD.
LUGAR DE RESIDENCIA.
Los tres se interrelacionan, pues la capacidad funcional tiene poder
predictivo sobre la mortalidad y sobre el lugar de residencia (domicilio
o institución) y éste indica mal pronóstico por su relación con la
discapacidad.
Junto a ellos, numerosos estudios han intentado demostrar la
influencia de otros factores, sin que ninguno de ellos haya resultado
definitivo por sí mismo a la hora de delimitar un tiempo de
supervivencia pero sin lugar a dudas son de gran valor como
predictores de mal pronóstico:
EDAD: Por la mayor fragilidad y comorbilidad que conlleva.
ESTADO GENERAL DE SALUD: Por la presencia de enfermedades
crónicas asociadas.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: En aquellas enfermedades que suponen
deterioro irreversible del paciente desde su diagnóstico.
TIEMPO DE DISCAPACIDAD: A mayor tiempo menor probabilidad de
que ésta sea reversible.
DÉFICIT SENSORIALES: Por sí mismos o relacionados con la
enfermedad de base.
ESTADO NUTRICIONAL: Influirá en la capacidad de recuperación
funcional y en la mortalidad, favoreciendo las úlceras sin posibilidad
de recuperación, las infecciones intercurrentes, etc., a considerar:
Hipoalbuminemia.
Hipocolesterolemia.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
344
RMRV
Disminución del perímetro braquial.
DETERIORO COGNITIVO: Repercute directamente en la capacidad de
rehabilitación y mayor riesgo de hospitalización.
DEPRESIÓN: Favorece un mal cumplimiento del tratamiento y dificulta
la rehabilitación.
SOPORTE SOCIAL Y FAMILIAR: Si falla favorece la institucionalización
del paciente, dificultándose la recuperación funcional y se relaciona
directamente con la mortalidad.
V - DISCUSIÓN:
Si bien parece claro que los C.P. deben extenderse también a los
pacientes geriátricos con enfermedades crónicas no malignas,
podríamos centrar el debate en diversas cuestiones:
¿Por qué los C.P. no se han establecido aún de forma reglada dentro
de la Geriatría?.
¿Cuáles son las diferencias entre un paciente con una enfermedad
crónica avanzada sin expectativas de curación y un paciente
oncológico en fase terminal?.
¿Qué parámetros definen el momento de calificar una insuficiencia
orgánica como terminal, susceptible no de medidas curativas, sino
paliativas?. ¿Y en un paciente con demencia?.
¿Por qué en los últimos días de vida, donde no existe dificultad para
diagnosticar la terminalidad, no se aplican los principios de los C.P.?.
¿Quién debe manejar esta situación: equipos especializados de C.P. o
especialidades independientes (Geriatría, Neurología, Cardiología,
Neumología, etc...)?
345
Manual Geronto - Geriatria
* Quizá el paradigma de los Cuidados Paliativos haya sido hasta ahora
la enfermedad terminal de origen oncológico donde los criterios
diagnósticos sean un poco más claros que en otras enfermedades que
también van a conducir a una situación terminal, pero son má difíciles
de precisar. En Geriatría como en el resto de especialidades no gusta
hablar de enfermo terminal, pero curiosamente es en la Geriatría y
además por ley de vida donde nos vamos a encontrar mayor número
de patologías y pacientes con enfermedad terminal. Creo que es
cuestión de que abandonemos una actitud absolutamente
intervencionista en la enfermedad y tener presente que hay
situaciones en las que por más que nos empeñemos no vamos a curar
y el proceso agresivo de la enefermedad va a continuar hasta el
fallecimiento del paciente. ¿Por qué no aliviar estas situaciones en ver
de curar, sabiendo que no curamos?
* La diferencia entre enfermedad crónica avanzada y enfermedad
terminal puede ser tan clara como queramos. Si tenemos presente
que la enfermedad terminal va a conducir al fallecimiento en un corto
plazo de tiempo (menos de 6 meses), ese puede ser un criterio
definitorio.Por supuesto amabs situaciones se benefician de tto.
paliativo, pero en la enfermedad crónica avanzada todavía podemos
"curar" situaciones que la van a convertir en menos crónica o menos
avanzada.
* La insuficiencia orgánica terminal se puede considerar en términos
simples y quizá reduccionistas, a la ausencia de respuesta a tto.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
346
RMRV
especifíco. A partir de aquí, prueben si hay una mejor respuesta a tto.
paliativo y decidan.
* Los últimos días de vida, o mejor dicho la situación agónica, debe
ser tratada sintomáticamne por afectar y severamente al paciente y
sobre todo a la familia, y además se llega por cualquier patología
previa al éxitus. Si tratamos la fiebre, por qué no la agonía si ésta es
más aversiva que ninguna otra complicación médica.
* Esta situación la debe tratar cualquier médico de cualquier
especialidad. La pregunta sería ¿estamos preparados para tratar a un
paciente que sabemos que va a fallecer hagamos lo que hagamos?
Las UCPs tienen pacientes complejos de tratar fuera de ellas, por
problemas médicos o sociales y además estan abiertas a cualquier
consulta de cualquier profesional que se enfrente a estas situaciones
y necesite apoyo.
CUIDADOS PALIATIVOS ¿HACIA DONDE VAMOS?
"El paciente y su familia toleran que nuestra ciencia no pueda curar la
enfermedad, pero no aceptan que no aliviemos el sufrimiento"
CUIDADOS PALIATIVOS ¿HACIA DONDE VAMOS?
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema mundial de salud muy grave, cada año se
diagnostican siete millones de casos nuevos y cinco millones de
347
Manual Geronto - Geriatria
personas mueren a consecuencia de esta enfermedad 1, siendo su
prevalencia actual de unos 14 millones de enfermos 2.
Es una enfermedad fatal en el 60% de los casos, pudiéndose fijar en
término generales la evolución de la enfermedad de acuerdo a los
siguientes porcentajes 3:
1.- Un 40% puede curar.
2.- Un 30% no experimenta mejoría alguna, en lo que respecta a la
evolución de la enfermedad, con
los recursos terapéuticos actuales.
3.- Un 30% se beneficia en términos de supervivencia de la
terapeútica anticancerosa.
Por otro lado, la evolución desde el diagnóstico hasta el fallecimiento
es un periodo de tiempo más o menos largo y pluri-sintomático, como
lo demuestran numerosos estudios 4,5,6, acompañado de un gran
impacto emocional para el enfermo, familia y equipo terapéutico
encargado de sus cuidados, así fue reconocido hace ya diecisiete años
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando publicó su
Programa General de Control del Cáncer, con los tres puntos
siguientes:
- Prevención
- Diagnóstico precoz y tratamiento curativo
- Alivio del dolor canceroso y cuidados paliativos
La OMS en esta publicación, considera objetivo prioritario, las medidas
sintomáticas que garantizan la calidad de vida7.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
348
RMRV
El control sintomático debe ser considerado como un objetivo
irrenunciable de todo enfermo con cáncer, y el acceso al tratamiento,
una manifestación del respeto hacia ese objetivo. Ahora bien, el alivio
sintomático en el cáncer no es una actitud terapeútica simple. Para la
mayoría de los pacientes, el sufrimiento no es puramente físico, de ahí
que haya que considerar un amplio plan de tratamiento que tenga en
cuenta los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales
conocido bajo el nombre de TRATAMIENTO PALIATIVO 8.
La asistencia al paciente terminal requiere trascender la ciencia
experimental y recurrir a las Humanidades, con el objeto de estudiar
la dimensión personal del ser humano 9.
Existe una verdadera disciplina para el ejercicio, entrenamiento y
adiestramiento de los profesionales que se dedican al control de
síntomas, que debe ser puesta en práctica si se desea conseguir un
máximo nivel de alivio 4.
La sistematización de la intervención, con las mismas características
que cualquier protocolo de actuación médica, basada en los principios
de la evidencia científica y de la correcta praxis médica. Como en
cualquier otra situación, las primera medidas que deben adoptarse
para desarrollar un plan terapeútico adecuado es la correcta
identificación de la situación, la valoración del mismo en lo que
respecta a sus características, intensidad, impacto, génesis, relación
con otros problemas, etc.
Los cuidados paliativos consisten en la asistencia total y activa por un
equipo multiprofesional, de pacientes afectos de enfermedad
avanzada, incurables y carácter rápidamente evolutivo.
349
Manual Geronto - Geriatria
En estas circunstancias, y estando contraindicados, tratamientos
específicos, que puedan modificar la historia natural de la
enfermedad, el objetivo es el incremento de la calidad de vida del
paciente y su familia.
El tratamiento comprende la combinación de medidas farmacológicas
y no farmacológicas, encaminadas a aliviar los componentes físicos y
psicológicos. Twycross y Lack 10 en 1986 publican una tabla
orientativa que recoge de forma sistematizada las rutinas y actitudes
que deben conformar todo el proceso de atención al paciente con
dolor por cáncer y conduce a la resolución del problema de forma
satisfactoria:
1.- Examen: Para establecer confianza
2.- Explicación: Para reducir el impacto psicológico
3.- Modificación del proceso patológico: Cirugía, Radioterapia,
quimioterapia, hormonoterapia, etc.
4.- Elevación del umbral del dolor: Alivio de otros síntomas, sueño,
descanso, simpatía, comprensión, compañerismo, actividades lúdicas,
reducción de la ansiedad, elevación del ánimo, relajación, analgésicos,
ansiolíticos, antidepresivos.
5.- Interrupción de las vías del dolor: Anestesia local.
6.- Modificación del estilo de vida: Evitar las actividades
desencadenantes del dolor.
7.- Inmovilización: Descanso, collar cervical, corsé quirúrgico, férulas
de plástico moldeadas, cabestrillos, cirugía ortopédica.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
350
RMRV
I - ENFOQUE ACTUAL
En 1978, Saunders 11 introduce el concepto de "DOLOR TOTAL", como
complejo estado de extremo disconfort en el que influyen:
- Físico: Cáncer
- Emocional: Depresión, ansiedad, hipocondría, obsesión.
- Social: Burocracia, familia, economía, amigos.
- Espiritual.
Entre los años 1981-1985, Baines 12,13,14 analiza las causas del dolor,
en cien pacientes atendidos en St. Christopher Hospice (institución de
atención a enfermos crónicos y terminales de acuerdo al concepto
anglosajón de Hospice), y puede demostrar que la depresión,
ansiedad y problemas familiares, financieros y espirituales,
disminuyen el umbral del dolor y aumentan la experiencia total de
éste.
En base a estas características, es posible intentar un tratamiento
racional del dolor canceroso, tratamiento, que no se acaba con la
exclusiva prescripción de analgésicos más o menos potentes.
Posteriores estudios confirman estos resultados.
La aplicación poco imaginativa de los métodos de la OMS para el alivio
del dolor canceroso, conducirá a menudo a resultados
decepcionantes. Es necesario que el médico desarrolle una
"mentalidad de alivio del dolor canceroso" basada en la formación y la
experiencia clínica 15.
A pesar de las deficiencias expresadas anteriormente, y la escasa
formación de los profesionales, en el manejo y control sintomático de
este paciente, así como las trabas burocráticas o legales para la
prescripción de ciertos fármacos (opiáceos), el objetivo de conseguir
351
Manual Geronto - Geriatria
controlar sintomáticamente al enfermo terminal es urgente, en
consecuencia implementar todos aquellos modelos múltiples y
complejos tendentes a la consecución de este objetivo es una
obligación profesional, ética y científica. Teoría que se afianza,
atendiendo a los tres principios fundamentales de la BIOETICA,
publicados en el informe Belmont: Autonomía, beneficencia y justicia 16.
El manejo correcto de la "ESCALA ANALGESICA DE LA OMS" hace
posible controlar el dolor de los pacientes con cáncer en el 90% de los
casos y cuando menos aliviar este síntoma en el 10% restante 17.
Por otro lado, y para obtener el mejor control sintomático, es
necesario implementar intervenciones físicas y psico-socio-
espirituales que se han mostrado eficaces.
Es evidente el progreso actual de las medidas útiles en el control
sintomático. Este progreso se evidencia en que:
1.- Disponemos de un arsenal terapéutico más amplio
2.- Disponemos de medidas tan útiles como poco cruentas
(actualmente vía oral, transdérmica, anal, sublingual, bombas
subcutáneas) que permiten manejar adecuadamente a la casi
totalidad de nuestros pacientes.
3.- El cociente terapeútico beneficio/riesgo se ha incrementado
notablemente.
4.- La gran sencillez de estas medidas que pueden ser
cumplimentadas eficazmente por el paciente y su familia.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
352
RMRV
Lo anteriormente expuesto nos lleva al concepto de "EFICACIA-
FACILIDAD", la herramienta terapeútica además de ser eficaz, debe
ser fácil de manejar, en el caso contrario no es útil, ya que no lo
puede utilizar todo el mundo, y la sintomatología en el paciente
canceroso avanzado es tan multifactorial y cambiante que su control
no puede quedar exclusivamente en manos de unos pocos expertos.
La creación de unidades específicas para el cuidado de enfermos
terminales representa un gran avance en el tratamiento de los
síntomas que acompañan a la enfermedad terminal. No obstante
quedan muchas áreas por cubrir y estas unidades no cubren
actualmente ni siquiera al 20% de la población española y en muchas
ocasiones no son financiadas por el Sistema Nacional de Salud, sino
que dependen de la iniciativa de algunas ONGs.
Es necesario que las administraciones adopten medidas tendentes a
la implantación de programa de Cuidados Paliativos asistenciales,
formados por equipos multidisciplinarios y perfectamente coordinados
con las estructuras asistenciales ya existentes, tanto hospitalarias
como extrahospitalarias. Así como, potenciar el desarrollo de la
disciplina y el cuerpo o área de MEDICINA PALIATIVA, en este sentido
cabe destacar la iniciativa llevada a cabo recientemente por el
Gobierno Francés (septiembre 1998), por medio de su Ministro B.
Kouchner destinando 18 millones de dolares al desarrollo de nuevas
estrategias en Cuidados Paliativos y control del dolor 18.
II - CONCLUSIONES
La revisión realizada nos lleva a realizar las siguientes conclusiones:
353
Manual Geronto - Geriatria
1.- Con las medidas terapeúticas de las que disponemos actualmente,
que son muchas, es posible conseguir un adecuado control
sintomático del paciente terminal,
2.- Las TERAPEÚTICAS FUTURAS deben reunir las siguientes
condiciones:
Menos cruentas.
Fácil administración y manejo.
Más eficaces.
3.- Las administraciones tienen la obligación de potenciar la creación
de equipos multidisciplinares, que asumiendo el CONCEPTO DE
DOLOR TOTAL, sean capaces de cubrir las necesidades de la unidad
paciente-familia.
4.- La potenciación de la COORDINACIÓN entre todas las estructuras
asistenciales repercute en una mejora de la asistencia .
5.- Es necesario incrementar la formación de todos los profesionales
implicados en el tratamiento de estos pacientes, implantando planes
DOCENTES adecuados, y potenciando, la INVESTIGACIÓN en MEDICINA
PALIATIVA.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
354
RMRV
MANEJO ETICO DEL PACIENTE TERMINAL
En ella hay una inmensa sensación de perdida. El sufre, duele por lo
que esta por perder; sus relaciones interpersonales su estatus, su rol
vivencial, su posición social, sus posesiones, sus anhelos, iluciones y
planes: En esta fase se le debe permitir el llorar y sufrir por todas sus
futuras perdidas y no hacerle ver una situación falsa, sería cruel y
muy contradictorio no permitirle no estar triste.
Es necesario que enfermería sepa detectar cuando el paciente
desee estar a solas con su pena, pues si hay muchas visitas o
interferencias que tratan de animarlo no le permitirán prepararse para
un buen morir, es importante saber como y cuando hacer uso del
silencio.
Lo que indica que el paciente a aceptado esta fase es el haber
podido dar libre expresión a sus sentimientos y envidias hacia
aquellos que viven y están sanos y su enojo hacia a quellos que no
han de morir pronto. Esta aceptación no quiere decir resignación y
desesperanza; es un estado en el que hay una cierta falta de
sentimientos y emociones, tan es así , que con frecuencia no hay ni
dolor físico cuando lo ha habido con anterioridad esto es en clínica
como el proceso agónico.
Es en este tiempo que la familia requiere de apoyo comprensión y
ayuda, más que el paciente en si. Al haber hallado el paciente la paz y
aceptación para su propia muerte sus intereses disminuyen y
generalmente el desea esta solo o con alguna persona muy
significativa para él.
355
Manual Geronto - Geriatria
Una vez que el paciente fallece debemos apoyar a la familia, pues
si él a tardado en morir, ya ellos habrán tendió oportunidad para
confrontar los hechos. Sin embargo las manifestaciones de
comportamientos que pudieran tener los familiares son tan variables
como ellos en número esto es no hay conductas apropiadas ante la
muerte.
La ética de benemortasia, es la obligación que tiene que ver con
las conductas ha seguir con aquellas que están en su proceso de
muerte. La misericordia es considerada como una obligación moral
ante estos casos; en esta misericordia va el compartir la desgracia
ajena. Y la empatía es el reconocimiento profundo de la importancia
que representa la conducta de otra persona.
La ética de benemortasia, sugiere:
1.-Alivio oportuno del dolor
2.-Alivio al sufrimiento
3.-Respeto al derecho de la persona de rehusar tratamiento.
4.-Promover una atención ala salud en el sentido de que la
persona y su
familia no lleven acuestas la carga de la situación sin apoyos.
5.-Manutención de esperanza real
6,-No permitir aislamiento y soledad
7,-Manutención de su independencia
Ahora bien ;la identificación se logra a través del proceso de
escuchar y observar la comunicación corporal del propio paciente,
esto es mas que el solo oír y ver. Cuando empezamos a cuestionar el
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
356
RMRV
proceso de muerte la persona entrara en esfera de esperanza, alegria,
expectación y crecimiento personal que otorga cada vivencia personal
.
El morir es el camino hacia el NO SER , hacia el aniquilamiento
fisico. En este proceso de morir puede haber grandes cargas de dolor ,
impedimento corporal, culpabilidad y angustia mental.
La muerte es pues, el estado de NO SER , ;La mayoría de las personas
tenemos mayor miedo y temor hacia el proceso de muerte ,mas que
ala muerte en si.
Las necesidades fisiológicas: Incluyen ; la perdida progresiva de
la sensación , la capacidad motora y los reflejos, primero de las
piernas y luego de los brazos, del paciente .Por esto, las sabanas y el
cobertor que le cubren no deberán estar ajustadas y apretadas ,debe
haber cambios de posición frecuentes y postura correcta de las
piernas así como alineación corporal de las mismas .
La diaforesis es más notoria en la parte superior del cuerpo; la
inquietud esta dada frecuentemente por esta sensación de calor
interna, avientan la ropa de la cama ,aquí basta con ofrecer ropa libre
de arrugas, fresca y ligera y con aire circulante.
Como se sabe hay disminución del sistema sensorial se debe
permanecer cerca de su familiar, nunca debe obscurecerse la
habitación ni hablar en secreto y siempre contestar las preguntas en
forma honesta.El sentido del tacto también esta disminuido con el
tocar logramos transmitir aceptación , compañia, cariño y sobretodo
el saberse no solo en este trance. Generalmente, el paciente
moribundo no inconsciente esta consciente hasta el final por ello
debemos otorgar atención total hasta el final .
357
Manual Geronto - Geriatria
Las necesidades espirituales surgen con mayor frecuencia al final del
ida si el paciente ha tenido un fuerte componente religioso o espiritual
en su vida, contar con servicios de apoyo espiritual las 24 hrs del ida.
Dentro de las necesidades psicológicas nadie reacciona de igual
manera al morir o vivir se suscitan fases con características propias :
1.- Temor al dolor
2.- Temor a la soledad
3.- Temor a la sensación de falta de sentido a su vida
4.- Temor a la perdida de identidad , auto- control y del propio cuerpo
5.- Temor a lo desconocido
El temor al dolor es el mas agudo y realista de estos . Para poder
aliviarlo o aminorarlo , hay que asegurar al paciente constantemente
en palabras y acciones de que se le suministraran los medicamentos
requeridos .
La soledad otro gran temor , es también sabido que el paciente que se
encuentra solo es quien padece el dolor más intenso.
Al paciente deberá siempre dársele la libertad de expresión para
exponer su rabia , enojo, hostilidad o depresión pues eso también le
ayudará a mantener cierto grado de higiene mental.
En general el ser humano tiene una búsqueda continua por darle
sentido a su vivir parece ser que no se busca el vivir por siempre sino
que deseamos es el que nuestra vida tenga sentido ; buscando con
ello no la auto-perseveración si no la auto-realización , siendo que a
trevés de la voluntad y las funciones imaginativas se continua dando
un propósito a la vida .
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
358
RMRV
Los temores en asociación a la identidad , auto- control y la perdida
progresiva del propio cuerpo son en gran parte una conceptualización
del auto- concepto.
El rol principal de la enfermera ante el paciente desahuciado es el de
ayudarle a bien morir, recordando que la muerte es un proceso
altamente individual y que ante ella hay que tener presente la
necesidad de mantener la dignidad de la persona y ofrecerle calidad
de vida y esperanza no falsa mientras haya vida debemos evitar la
negación a la vida no permitiéndolo el aislamiento y la soledad para
estos pacientes .
Todo paciente tiene derecho a:
1.- Que se respete su vida y su integridad física
2.- A recibir atención medica y de enfermería impartida con los
recursos de la ciencia y toda
devoción .
3.- A que se respeta cabalmente su dignidad de ser humano, lo mismo
en la vida que a
la hora de morir.
4.- A saber la verdad de su estado de salud para los preparativos que
juzgue necesarios
5.- A que el medico, la enfermera guarden en secreto las confidencias
que les haya
hecho.
En resumen los aspectos éticos de la benemortasia incluyen :
359
Manual Geronto - Geriatria
a) El que la vida de la persona
como ente bio-psico-cultural y espiritual no esta solo a
la disposición de esa persona por ser el o ella miembro de la
comunidad humana.
b) El que la persona cuenta con
la libertad para tomar decisiones morales que le
afecten .
c) Que toda persona tiene valía
d) Que el supremo valor es y siempre será la “ BONDAD”
La persona que se encuentra en su proceso de muerte puede
aprender a manejar niveles de separación sin soledad con un cierto
grado de esperanza y expectación y sobre todo con la dignidad que
merece la persona como unidad bio- psico-cultural y espiritual como
ser único y singular.
MANEJO ÉTICO Y HUMANO DEL PACIENTE TERMINAL Y SU ENTORNO
FAMILIAR.
Morir en una institución sanitaria-asistencial hoy en día equivale a
morir en soledad, mecánicamente y enferma muy deshumanizaste,
tan así que en ocaciones nos cuesta trabajo determinar la hora de la
muerte. La muerte es una consecuencia inevitable del vivir para todo
ser viviente, sin embargo esta inevitabilidad no necesariamente
implica aceptación, comprensión,o disposición, hacia ella. Algunos le
tiene miedo a la aniquilación del yo, a la perdida definitiva de la
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
360
RMRV
consciencia, a la separación de los seres vivos y significativos, o bien
a lo inesperado de la propia muerte. Morir es un acto de soledad,
impersonal y de desamparo, ya que en la mayoría de los casos, el
paciente es alejado de su ambiente familiar y llevado con premura al
hospital para morir allí .El paciente desahuciado o críticamente
enfermo es en múltiples ocasiones tratado como una persona sin
derecho alguno de opinar, se nos olvida con facilidad que este
paciente sigue siendo un ente con vida, un humano con deseos,
sentimientos, opiniones y sobre todo con la necesidad de expresarse y
ser escuchado.La muerte de un paciente aun se considera como un
“fracaso médico” ,la muerte es un proceso natural y universal.
Para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes,
por cualquier miembro del equipo de salud: médico, enfermera,
trabajadora social, capellán etc. es necesario que dicha persona haya
hecho una serie de introspecciones de su propio sistema de valores y
creencias en relación a la muerte, esto es ser capaz de contar, con la
sensibilidad para poder indentificar en forma oportuna las
necesidades del paciente y contar con acervo de virtudes y con los
principios éticos de justicia, benevolencia, autonomia, y
autodeterminismo, para con el paciente terminal así como el
reconocimiento de la diferencia entre la practica de la benemortasia o
bien morir.
Para muchos la muerte es un descanso a su dolor físico y
espiritual, su angustia, soledad, o perdidas sufridas. El morir en si no
requiere de ninguna habilidad ni entendimiento, por parte de la
persona, puede hacerlo cualquiera, es más todos hemos de hacerlo
tarde o temprano. Lo ciertamente difícil es vivir y lo mas difícil es
361
Manual Geronto - Geriatria
aceptar y ayudar a bien morir a otros , hay que tomar al ser como un
ente bio-psico, socio, cultural y espiritual el tener en mente los valores
y creencias bien definidas, identificar las del propio paciente , y así
saber cuales son sus puntos de apoyo y no imponer los nuestros. Hay
que concientizar y reconocer la propia posición con respecto a los
dilemas etico-morales que muchos de estos acasos generan hoy en
día. El agotamiento de recursos físicos, económicos y emotivos por
parte del paciente, la familia y seres significativos son
cuestionamientos que debe hacerse la enfermera consigo misma
frecuentemente durante sus interacciones. Las fases en los pacientes
que se saben terminales o crónicos, son:
1.-Negación
2.-Enojo
3.-Pacto o negociación
4.-Depresión
5.-Aceptación
NEGACIÓN
Donde el paciente utiliza este mecanismo de defensa universal, se
reconoce ante expresiones tales como: “ no puede ser que esto me
suceda a mi”, “ no es cierto , se han equivocado “ , “ ustedes no tiene
el equipo necesario”, etc.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
362
RMRV
La negación sirve para atenuar en forma temporal el ajuste a la
realidad dolorosa. Este proceso es con frecuencia una reacción que
aparece después del estado de choque inicial ante una confrontación
dolorosa o amarga para la persona.
Enfermería no sabe cuanto llega a perder al evitar contactos con
estos pacientes durante esta fase el sentarse y acompañar o al
escuchar al paciente aun cuando este no este listo ha expresarse
verbalmente, si no que en forma no verbal, va hacer que el paciente
genere confianza en ella, sabiendo de antemano que hay alguien a su
lado que le comprenda y aceptando la presencia.
ENOJO
Viene como consecuencia de ya no poder continuar negando la
realidad por muy dolorosa que esta sea, los sentimientos que aquí
surgen son: Coraje, enojo, envidia, resentimiento hacia aquellos
vivos y sanos , esta fase es de difícil manejo para enfermería, sobre
todo si pensamos que el enojo es un comportamiento no apropiado
socialmente , su enojo puede expresarlo muchas veces contra Dios,
pero no es capaz de expresarlo como tal. Todo aquello que haga la
enfermera no esta bien hecho lo hace mal, no tiene compasión, hay
expresiones verbales de agresión hacia ella, se le llama con
frecuencia para cosas triviales y aveces sin sentido, el paciente tiene
la libertad de expresarse sin ser enjuiciado ni criticado lo cual le hará
saber que es respetado como una persona humana con todas sus
virtudes flaquezas y derechos, todo ello después que el paciente baja
su tono de voz y el numero de peticiones sin sentido.
363
Manual Geronto - Geriatria
Si parte de esta agresión es dirigida hacia la familia lo cual puede
suceder en ocasiones ellos vendan con menos frecuencia a visitarle y
sus estadías serán mas cortas. Debemos aprender a escuchar a
nuestros pacientes, ser mas tolerantes en nuestras acciones, con el
enojo irracional de ellos, sabiendo que el hecho de haber podido
expresarlo es mas valido y ha de ayudarlos en la aceptación de su
situación irremediable.
PACTO O NEGOCIACIÓN
Es poco conocida y es muy intima para la persona.El paciente
puede pasar con ella en múltiples ocasiones pero por poco tiempo, lo
que contiene esta fase es un fuerte componente de esperanza para la
persona.En ella se trata de posponer lo inevitable atreves de pactos o
negociaciones naturalmente con el ser SUPREMO.En las personas hay
una promesa implícita de que no se pedirá mas tiempo una vez
alcanzado el objetivo pero afortunadamente hay o puede haber
renegociaciones del pacto, una o cada vez que se logra el objetiva se
ha dicho que muchas de estas promesas pueden tener una asociación
a sentimientos de culpabilidad por pare del paciente.
HUMANISMO EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
364
RMRV
Enfermería como profesión es parte integral de un sistema social, este
se define como un sistema organizado con limites, roles sociales,
conductas y practicas desarrolladas para mantener valores y
mecanismos que a su vez regulen la practica de la profesión.
Las interacciones que el acto de enfermería implica, son encuentros
con seres humanos, en los que se reflejan las cualidades de la cultura
en la que se desarrolla tal encuentro. las enfermeras tenemos el
privilegio de estar con personas que experimentan una gran
diversidad de significados del ser humano; como hombres y cosas en
el tiempo y el espacio de todas las edades, desde el momento de
nacer hasta la muerte.
Enfermera humanista: quiere decir reflexionar, cuestionar, propugnar
y valorar el tipo de relaciones que tenemos, la calidad el momento
histórico del encuentro y tanto mas de la interacción, la enfermera
esta encaminada hacia el paciente que también es un ser humano, de
esto mana el binomio conformado por dos singularidades, esta
singularidad es una capacidad o cualidad universal de la especie
humana,lo que en si es una paradoja, pues al mismo tiempo que el
hombre es único, también es como sus congéneres.
El ser humano contiene varios componentes, estos son viendo a la
persona como un ente bio-psico-cultural. Es una unidad biológica por
ser un ser viviente, compuesto de materia con vida, este es el único
componente idéntico en todos los seres de una misma especie.
Su componente psicológico es único al través de las experiencias
adquiridas y manejadas por su capacidad de adaptación mas la carga
genética de su personalidad, la esfera social esta dada por su
pertenencia a diversos grupos sociales, tales como la familia, la
365
Manual Geronto - Geriatria
escuela, el entorno laboral, etc. El ser humano es eminentemente
social. La esfera cultural tiene que ver con las tradiciones que emanan
de la pertenencia al grupo social. la esfera espiritual, puede estar
dada por el contenido de religiosidad, sin embargo yo creo que va
más allá, donde el adulto tiene por convicción y practica el haber
apostado un sistema de valores y creencias sobre las cuales
construye su vida y sus acciones. Ante todo esto, enfermería
humanística debe de contemplarse mas que una relación unilateral.
La enfermera vive al lado de otros seres humanos, eventos
culminantes de la vida, creación, nacimiento, triunfo, inexistencia,
perdidas, dolor , separación y muerte. Enfermería entonces, implica
como respuesta humana, la valoración de algún potencial humano,
mas allá del muy limitado concepto de salud, considerada como la
ausencia de la enfermedad.
Es por ello que el compromiso de enfermería, no se centra
únicamente en el bienestar de la persona, puede de hecho, contribuir
a incrementar la calidad de vida de otras personas. Esto se logra a
través del proceso de interacción, el cual a su vez esta caracterizado
por el momento, los valores conjunjtos, intereses, el efecto del
tiempo, juega un papel de importancia, este se mueve del pasado
hacia el futuro, esto es, al leer yo este trabajo este momento no existe
ya mas, no se puede recuperar, aqui también existe otro factor y este
es la consideración el tiempo vivido tanto por el paciente-enfermera,
ambos son participes del tiempo cronológico y este a su vez deja
huella en su mundo compartido.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
366
RMRV
Sabemos que el tiempo es medible a través del reloj o el calendario,
pero también una característica subjetiva pues se basa en la
percepción de la gente con respecto a la sucesión de acontecimientos
en la vida. En relación al tiempo,la interacción enfermera-paciente
involucra buscar el tiempo requerido para que este no solo sea con el
fin de compartirlo, sino que sea un tiempo compartido vivo de calidad,
por ello la enfermera debe estar consciente de la falta o sobrecarga
de estipulación sensorial, lo que puede afectar la percepción del
tiempo en el paciente.
El espacio es un componente básico de cualquier sistema abierto así
pues, el dialogo esta influenciado por el espacio medible y el espacio
percibido entre el paciente y la enfermera, la percepción y la
experiencia del espacio, se encuentran influenciados por la edad, la
propia enfermedad, los cambios auditivos o visuales, la cultura, y la
capacidad psico y locomotriz. El dialogo real entre el paciente y la
enfermera tiene la cualidad de la impredecibilidad o espontaneidad,
esto es debe haber apertura, receptividad, disposición para con ello
dar inicio al proceso de intercambio mutuo que constituye la
comunicación. La comunicación interpersonales la que se pone de
manifiesto el uso de nuestros sentidos y los significados están en la
persona que manda el mensaje tanto como la que lo percibe y recibe.
Debemos reconocer el mensaje que existe detrás del contenido verbal
y no verbal del paciente, esto implica escuchar y no solo por mejor
instrumento de trabajo de la enfermera son sus manos aprendamos
pues a hacer uso de ellas en beneficio de nuestros pacientes,
recordando que el tacto tiene diferentes significados de acuerdo a la
367
Manual Geronto - Geriatria
persona. El permiso social con que cuenta la enfermera para
introducirse al mundo intimo tanto físico como psicológico del
paciente, esto constituye una oportunidad única para conocer a la
persona, esto es, que durante los procedimientos propios de
enfermería ,se cuenta con el tiempo y el espacio, para introducirnos a
su mundo, llevando platicas, torcimientos, escuchando,
etc .,estableciendo así una relación ínter subjetiva. Así mismo, vale la
pena hacer mención de que Enfermería debe hacer un examen en el
contexto ético de la practica, esto nos permite de alguna forma
retomar el compromiso hacia el grupo social. Se hace mención de
cuatro principios éticos aplicables en este caso que son:
1.- Autonomía .-Implica la libertad de acción personal, independencia,
seguridad, y libertad para escoger e información otorgada para poder
hacer una buena decisión.
2.-No maleficencia.- Es el deber de no dañar el cual puede ser daño
liberado, riesgo de daño, y daño que ocurre durante un acto o acción
benefica.
3.- Benevolencia - Implica hacer o promover el bien e incluye todas las
acciones directas e indirectas de un acto.
4.-Justicia.-Es el principio más complejo y difícil de aplicar, sobre todo
en la practica de enfermería ya que casi siempre involucra los
derechos o lo que se presupone como un derecho.
Enfermería cuenta ya hoy en día con una formación académica que la
respalda en sus acciones y con ella va una formación de carácter ético
que el permite tomar decisiones con respecto a su conducta hacia el
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
368
RMRV
paciente, pero también debe tener el mayor de los sentidos, el sentido
común para que le guíe así como un sentido de alegría que pueda
compartir con los demás.
Como podemos influir en la vida de los demás........................
“cuando tomamos al hombre como es, lo hacemos peor, pero si
tomamos al hombre como si ya fuera lo que debía serlo estimulamos
a lo que realmente puede ser”.
GOETHE.
369
Manual Geronto - Geriatria
MUERTE EN LA VEJEZ:
En los últimos años ha habido un mayor interés en los aspectos
humanísticos relacionados con la atención del individuo enfermo. Al
recibir el paciente una atención altamente humanística asume un rol
más activo y participante en su propia atención y permite un diálogo
entre él y aquellos que lo atienden.
La agonía así como el morir, involucran procesos de adaptación
singulares para la persona, su familia y aquellos que lo atienden. Morir
es una acto totalmente individual, nadie muere igual cada persona
lleva consigo valores, creencias experiencias y sentimientos
diferentes es por eso que una muerte siempre va a ser diferente a
otra.
Cada día se ha ido manifestando más el interés hacia la atención al
senescente, así como al proceso de la muerte, ya que el anciano es
quien suele estar más próximo a la muerte que cualquier otro
individuo.
Es de gran importancia para la enfermera tener un claro
entendimiento de conceptos de Muerte vejez, si desea participar el
la atención íntegra al paciente senescente y próximo a la muerte.
Hay factores que inhiben la atención Psicológica ofrecida al paciente
en fase terminal, como es la evasión que se tiene para cuestionarse a
sí mismo sobre los valores, creencias, sentimientos y temores hacia la
propia muerte.
Con frecuencia sucede que la persona anciana es la que trata de
hacer de su muerte una situación más confortable, pero no para ella
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
370
RMRV
sino para sus familiares, amigos, así como para los trabajadores de la
salud, aún cuando los pacientes tienen una gran necesidad de hablar
de sus temores, angustias, y dudas, siguen con su falsa pretensión en
sus relaciones interpersonales de que pronto sanaran, hablan de
actividades cotidianas, hacen mención de planes de futuro, pero no
hablan de aquello que les acecha más su propia Muerte.
Al hablar de la muerte se hace necesario mencionar aquellas pérdidas
que se asocian a ella y que son de carácter irreversible y son: La
pérdida del alma, la pérdida del flujo del substancias vitales, como son
el oxígeno y la sangre, la pérdida de la integridad corporal, la pérdida
de la conciencia o capacidad para interactuar socialmente.
Sumadas estas cuatro pérdidas nos dan la muerte como un proceso
total y final: No con ello quiere decir que no haya vida en el más allá,
esto dependerá de las creencias y valores de la persona antes de
morir.
Es la muerte un proceso inevitable que siempre ha estado con el
hombre y de hecho siempre lo estará. La muerte no discrimina llega
para todos. Por probabilidades es el anciano quien se encuentra más
cerca de la muerte. con frecuencia encontramos que el anciano ya ha
hecho algunos planes para su partida, como lo es su testamento,
tener un lote en el cementerio, y haber dado algún tipo de
instrucciones finales a alguien de su confianza.
El anciano tiene mayor tendencia a aceptar la posibilidad de su
propia muerte. Se divide a las personas mayores en tres grupos:
1.- Lo componen aquellas personas que a través del proceso de
adaptación confrontan la
371
Manual Geronto - Geriatria
posibilidad de su inevitable muerte, estas personas se encuentran
más dispuestas a hablar sobre
la muerte en general y con más frecuencia sobre su muerte.
2.- Son aquellas personas que no permiten afrontar la posibilidad de
su propia muerte y por lo
tanto la ven como un hecho muy lejano.
3.- Personas que reaccionan extremadamente emotiva a la muerte de
seres conocidos o queridos y
con ello confrontan mentalmente de su propia muerte.
Es sabido que en el anciano tiene mayor ansiedad y temor en la
posibilidad de morir solo y desamparado y al temor que haya dolor
físico intenso. Es común que el anciano desea la muerte como un final
a sus problemática psicológica, física y social. Se angustia más ante la
muerte de familiares o amigos que ante la suya propia.
El anciano tienen una necesidad imperiosa de hablar sobre la muerte
en general y sobre la posible muerte suya, el desahogo de su
ansiedad, temores, angustias por aquellos seres queridos que dejara
atrás; sus inquietudes muy personales sobre la posibilidad de una
vida más allá. La mejor manera en que podemos promover las charlas
son: l.- La disponibilidad de tiempo y su persona. Permitir la libre
expresión al individuo sobre aquello que lo aqueja.
La persona requiere mayor tiempo para procesar y responder a la
información. La libre expresión implica permitirle decir todo aquello
que el desea y como lo desea, sin emitir juicios ni criticas hacia el
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
372
RMRV
contenido de la información; uso adecuado del silencio así como el
saber tocar a la persona.
Sus creencias filosóficas y religiosas, sus valores, sus experiencias
vivenciales, sus relaciones interpersonales y su sensación de
seguridad pueden ser de gran valor si se identifica en forma temprana
para ayudar a disminuir los temores asociados a su posible muerte;
cuantas veces un anciano se despide de nosotros en una forma
diferente y significativa un día, y al regresar nosotros al día siguiente
no lo hayamos más con nosotros. Aprendamos pues a interpretar los
mensajes emitidos por nuestros pacientes ancianos para poder
responder a sus necesidades.
373
Manual Geronto - Geriatria
PENSAMIENTOS Y SUGERENCIAS PARA REFLEXIONAR AL HABLAR
SOBRE LA MUERTE Y EL PACIENTE MORIBUNDO
1.- La introspección personal para atender y probablemente cambiar
actitudes hacia la
muerte.
2.- Situaciones incomodas y dolorosas pueden ser tolerables si el
problema ha sido ventilado y expuesto aprovechando las
experiencias para un aprendizaje.
3.- Existe menos agresión y destrucción si imaginamos nuestra
posible muerte y
aprendemos a manejar la ansiedad que dicho concepto conlleva.
4.- El hombre podrá cambiar el curso de eventos, si logra comenzar a
concebir su propia
muerte.
5.- Las dificultades en el manejo de un paciente terminal tienden a
surgir factores emotivos y personales de nuestra propia ansiedad.
6.- Cada persona es un individuo con experiencias detrás de si mismo
de dolor, perdida y
sufrimiento.
7.- Debemos ser sensibles hacia nuestros conceptos de vida y muerte
y comprender e
identificar “NUESTROS SISTEMAS DE VALORES Y CREENCIAS”.
8.- Si identifico mis temores, tengo mayor posibilidad de controlarlos y
de proteger a mis
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
374
RMRV
pacientes de sus manifestaciones.
9.- Si estoy segura de mis propios sentimientos y poseo una filosofía
donde me apoyo, esto se reflejara en mi interacción con mis
pacientes.
10.- Las convicciones personales son una fuente de apoyo, pero las
creencias filosóficas y religiosas solo me pertenecen y no deben
ser ofrecidas al paciente.
11.- Si aprendemos a sobrevivir y a morir en todas sus formas
podremos adquirir una mejor perspectiva de nuestros propios
problemas.
12.- Antes de hablar sobre muerte es necesario entender como la
concebimos.
13.- El papel de la enfermera es dar confort y bienestar y solo puede
ser dado por aquellos preparados para escuchar, ayudar y
entender.
14.- La gente requiere de ayuda en el acto de morir, como en el de
vivir. (CANTIDAD DE
VIDA VS CALIDAD DE VIDA).
15.- Apoyo quiere decir: cortesía, profesionalismo, detalle y empatía.
16.- El calor humano se expande con el uso.
17.- El énfasis en la atención y apoyo debe ser, hacer de la vida
restante más humana.
18.- Podemos ayudar al paciente a morir al tratar de ayudarlos a vivir
más que vegetal en forma inhumana.
19.- El personal que atiende a estos pacientes requiere de apoyo.
20.- La enfermera no debe sentirse culpable al tener e identificar
sentimientos honestos.
375
Manual Geronto - Geriatria
21.- Manten en mente que somos humanos ante todo.
22.- Recuerda que la única seguridad que se tiene por ser miembro de
la raza humana es la de que algún día YO MORIRÉ.
DECLARACIÓN DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE LA VEJEZ
SOBRE LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE
EDAD.
NOTA ACERCA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE LA VEJEZ (FIV)
La Federación Internacional de la Vejez (FIV) es una entidad
privada sin fines lucrativos que dirige una red de 100 organizaciones
miembros, quienes representan o sirven directamente a la población
mayor en alrededor de 50 países en el mundo.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
376
RMRV
Las personas u organizaciones que trabajan con las personas
mayores o representan sus intereses, pueden intercambiar por medio
de FIV información sobre ideas innovadoras e inquietudes en común;
compartir soluciones prácticas y aprender de las experiencias de
otros.
En su misión de abogar en el bienestar de las personas mayores, la
FIV se dedica proporcionar un foro internacional sobre asuntos
relacionados con la ancianidad y a fomentar el desarrollo de
asociaciones y agencias que representan a las personas mayores.
HISTORIA DE LA DECLARACIÓN DE LA FIV Y DE LOS PRINCIPIOS DE LAS
NACIONES UNIDAD:
Aunque el plan Internacional de acción sobre el Envejecimiento
adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1982
significo un gran acontecimiento, éste no representó el sentimiento
vivo en los corazones y mentes de la mayoría de las personas
mayores ni llegó tampoco al público en general. Aún más, mientras
que las Naciones Unidas Enunciaban un numero de leyes en defensa
de los derechos humanos de determinados grupos, ninguna de estas
hablaba de la situación de las personas mayores. Entonces con la mira
puesta en 1992, fecha que marca el décimo aniversario de la
asamblea mundial y la federación internacional de la vejez “FIV”
decidió redactar una declaración sobre derechos y responsabilidades
de las personas de edad que pudiese llenar tan impactante vacío. La
declaración se elaboro con la colaboración de varias organizaciones
377
Manual Geronto - Geriatria
miembros de la FIV y otros grupos que representan o trabajan a favor
de las personas mayores alrededor del mundo.
La declaración es en si una manifestación de una idea. La FIV
reconoce que cierto número de los principios propuesto no sean
factiblespara muchas naciones en el futuro próximo.
Sin embargo creemos que es muy importantetener metas por las
cuales se deba luchar y atravez de las cuales se pueda evaluar los
esfuerzos hechos en el presente.
A diferencia de otras declaraciones proclamadas por las Naciones
Unidad, la declaración de la FIV incorpora una excepción sobre
responsabilidades. Estamos convencidos de que los derechos serían
facilmente olvidados a menos de que las responsabilidades sean
reconocidas.
Consideramos también, que las personas mayores en particular
sienten que tienen cierta responsabilidad hacia la sociedad y hacia las
generaciones más jóvenes y aceptan gustosamente el reto de
continuar cumpliendo con sus responsabilidades.
La FIV continúa trabajando por la aprobación de la Declaración, tanto
por las Naciones Unidas como por los gobiernos y organizaciones
gubernamentales.
Apreciando la enorme diversidad de situaciones de las personas de
edad, no sólo entre los países sino también dentro de cada país y
entre las personas mismas,. la cual necesita respuestas políticas
asimismo diversas.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
378
RMRV
Teniendo encuenta que en todas la naciones ha aumentado en forma
sin precedentes el número de individuos que viven hasta edades
avanzadas con más salud, y persuadida por las investigaciones
científicas que refutan muchos estereotipos acerca de la declinación
inevitable e irreversible que ocurre con la edad.
Convencida de que un mundo que se caracteriza por el aumento del
número y la proporción de personas de edad debe brindar
oportunidades para que las personas de edad participen normalmente
las actividades de la sociedad y contribuyan a ellas, siempre que
estén dispuestas y sean capaces de hacerlo.
Consiente de que las tensiones de la vida familiar, tanto de las
naciones desarrolladas como en las naciones en desarrollo, hacen
necesario que preste apoyo a las personas que se encargan de guiar a
las personas de edad con salud precaria.
Destacando que los derechos humanos fundamentales no disminuyen
con la edad y convencidas de que, en razón de la marginación y los
impedimentos que la vejez pueda traer consigo, las personas de edad
corren peligro de perder sus derechos y de ser rechazadas por la
sociedad a menos que estos derechos se reafirmen y respeten,
reconociendo que sin estos derechos, las personas de edad no pueden
satisfacer el complemento de sus responsabilidades.
Teniendo presentes las normas ya establecidas en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos, en los Pactos Internacionales de
Derechos Humanos y en el Plan de Acción Internacional sobre el
Envejecimiento, así como en otras declaraciones aprobadas con
objeto de garantizar la aplicación de normas universales a grupos
determinados, proclama ahora los siguientes derechos de la personas
379
Manual Geronto - Geriatria
de edad que se les debe garantizar con medidas nacionales e
internacionales apropiadas de manera que gocen de protección y
puedan seguir aportando su contribución a la sociedad, así como las
responsabilidades reconocidas por ellas:
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
380
RMRV
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS DE EDAD:
Las personas de edad avanzada tienen derecho a:
1.- Vivienda, alimentos, agua, ropa y atención sanitaria adecuados
mediante el suministro de ingresos, el apoyo de la familia y la
autoayuda.
2.- A trabajar y hacer uso de otras oportunidades de generación de
ingresos sin barreras
basadas en la edad.
3.- A jubilarse y a participar en la determinación del momento y la
forma en que han de
retirarse de la fuerza de trabajo.
4.- A tener acceso a los programas educativos y capacitación con
objeto de mejorar la
alfabetización, facilitar el empleo y permitir la planificación y
adopción de decisiones con conocimiento de causa.
5.- A vivir en ambientes seguros y adaptables a su preferencias
personales y a sus
capacidades cambiantes.
6.- A residir en su propio hogar durante tanto tiempo como sea
posible.
PARTICIPACIÓN:
Las personas de edad avanzada tienen derecho a:
7.- A seguir integradas a la sociedad y a participar activamente en
ella, incluido el proceso de desarrollo y l formación y aplicación de
políticas que afectan directamente a su bienestar.
381
Manual Geronto - Geriatria
8.- A compartir sus conocimientos, sus capacidades, sus valores y su
experiencia con las generaciones más jóvenes.
9.- A tratar de encontrar y desarrollar oportunidades de prestar
servicios a al comunidad y de servir como voluntarias a cargos
apropiados de interese y capacidades.
10- A crear movimientos o asociaciones de personas de edad
avanzada.
CUIDADOS:
Las personas de edad avanzada tienen derecho a:
11.- A recibir apoyo y cuidados de la familia, de acuerdo con la
situación de ésta.
12.- A recibir servicios de salud que les ayuden a mantener o volver a
adquirir un nivel
óptimo de bienestar físico, mental y a impedir o retrasar las
enfermedades.
13.- A tener acceso a servicios social y jurídicos con objeto de mejorar
sus posibilidades de autonomía y de brindarles protección y
cuidados.
14.- A utilizar niveles apropiados de atención en instituciones que les
proporcionen
protección, servicios de rehabilitación y estimulo social y mental
en un ambiente
humano y seguro.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
382
RMRV
15.- A ejercer sus derechos humanos y sus libertades fundamentales
cuando residan en
instalaciones de albergue, de atención o de tratamiento, incluido
el pleno respeto a su dignidad, creencia, necesidades y su vida
privada, y el derecho a adoptar decisiones
acerca de la atención que reciban y de la calidad de su vida.
PLENITUD HUMANA:
Las personas de edad avanzada tienen derecho a:
16.- A hacer uso de todas las oportunidades para desarrollar
plenamente su potencial.
17.- A tener acceso a los recursos educacionales, culturales,
espirituales y recreativos de las sociedad.
DIGNIDAD:
Las personas de edad avanzada tienen derecho a:
18.- A ser tratadas con equidad cuales quiera que sea u edad, sexo,
orígenes raciales o
étnicos, impedimentos a su situación de cualquier tipo y a ser
valoradas
independientemente de sus aportaciones económicas.
19.- A vivir con dignidad y seguridad, libres de explotación y de
maltrato físico o mental.
20.- A ejercer autonomía personal en la adaptación de decisiones en
materia de salud,
incluido el derecho a morir con dignidad, aceptando o rechazando
tratamiento
encaminados únicamente a prolongarles la vida.
383
Manual Geronto - Geriatria
RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE EDAD:
En consonancia con los valores individuales y en tanto que la salud
y las circunstancias personales que lo permitan, las personas de edad
avanzada deberían de tratar de:
1.- Permanecer activa, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y
útiles.
2.- Aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su
propia vida.
3.- Aprovechar los programas de alfabetización que se les ofrezca.
4.- A hacer planos y prepararse para la vejez y la jubilación.
5.- Actualizar sus conocimiento y actitudes según fueran necesario, a
fin de aumentar sus posibilidades de obtener empleo si deseara
participar en la fuerza laboral.
6.- Ser flexibles, junto con los demás miembros de l familia en los que
se refiere a ajustar juntos las demandas de las relaciones
cambiantes.
7.- Compartir sus conocimientos, actitudes, experiencia y valores con
las generaciones más jóvenes.
8.- Participar en la ida cívica de su sociedad.
9.- Buscar y desarrollar posibles formas de prestación a servicios a la
comunidad.
10- Adoptar decisiones con elementos de juicio acerca de la tensión
de sus salud e informar a su médico y familiares sobre el tipo de
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
384
RMRV
atención que desean recibir en caso de presentar alguna
enfermedad incurable.
REFLEXIÓN
Los que nos dedicamos a promover la salud debemos aceptar el
reto que representan la LONGEVIDAD y empezar actuar; esto puede
requerir cambios en la estructura política y en las modalidades
tradicionales de las instituciones para suministrar a nuestros
pacientes ancianos servicios de atención EFICIENTES desarrollando
programas específicos con nuevos modelos de intervención.
Sin embargo esto solo podrá lograrse mediante la formación y
adiestramiento de recursos humanos; de ENFERMERAS GERIATRAS
y del personal de SALUD en general que sean capaces de promover
la salud y prevenir , diagnosticar y tratar las afecciones comunes en
los ancianos.
Debemos reconocer que la carencia de personal especializado y de
servicios específicos pueden llevar a situaciones perjudiciales, por la
vulnerabilidad del ANCIANO a los tratamientos inadecuados como
son los egresos prematuros o estancias prolongadas, medicina
agresiva que genera iatrogenias.
LA TAREA DE SERVIR Y ATENDER ADECUADAMENTE A LAS PERSONAS
MAYORES ES GRANDE Y POR DEMÁS DIFÍCIL, PERO SU EJECUCIÓN A
TRAVÉS DE PROGRAMAS INTEGRALES COMIENZA A SER
IMPOSTERGABLE
385
Manual Geronto - Geriatria
BIBLIOGRAFIA
Bonfman “La salud de la Población de edad avanzada” un reto hacia
el Futuro Cuadernos de Salud Publica 1· Población y Salud S:A.,
México D:F. 1994.
B.J. Tapitch, .P. W. Y Col. “ Diagnostico de Enfermería y Planeación
de Cuidados”. Interamericana Mc. Graw-Hill, México D.F. 1990.
Creditor M.D. Manton. “ Peligros de la Hospitalización en Pacientes
de Edad Avanzada” Ann Inter Med De Mexicana Vol. 1. No 2.
Fred N. Kerlinger “ Investigación del comportamiento”. De Mc Graw
Hill 3· de. México D.F. 1989.
Galinsky D. “ Geriatría Comunitaria”, Szpirman, L. Camp, Medicina
Familiar y Salud Comunitaria en Israel. 1982.
Gutiérrez Robledo, L.M. “ Perspectivas para el desarrollo de la
“Geriatría en México”. Ensayo salud Publica México. D. F. 1990 Vol.
32 . No 6.
J. Quevanvillier. Y Col. “ Gerontología Geriátrica”. Cuadernos de la
Enfermera M Toray-Masson, S:A: Barcelona España 1981.
Krassoievith Miguel “ Psicoterapia Geriátrica “. Fondo de Cultura
Económica . México D.F. 1993.
Laforest Jacques “ Introducción a la Gerontología “. Edit Herder
Barcelona 1991.
Lozano Cardoso. “ Introducción a la Geriatría “. Méndez Editores,
S.A. de C. V. 1992. México D.F.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
386
RMRV
Martin G. Col “ Inter- Rater Relice Rehability of the Crichton Geriatric
Behavioural Rating Scale “. División of Psychogeriatrics S.T. Mary´’s
Hospital Montreal Canadá abril de 1988.
Martin J. Gorbien MD. Jeanne Bishop, MD. Mark H Beers Md, Dean
Norman MD .“Yeatrogenic Illness in Hospitalizer Elderly Peaple”.
U.S.A. 1992 by the American geriatrics Society.
Mashad Fretwell. “ Evaluación Funcional Exhaustiva “ Manual Merk
de Geriatría 1990.
Mezey M. Doval. “ Evaluación de la Salud en el Anciano “. Prensa
Medica Mexicana 1984 México. D.F.
Moragas M. R. “ Gerontología Social “. Edit herdr Barcelona España
1990.
Nicola Prieto. “ Geriatría”. Manual Moderno México D.F. 1985.
O.P.S. “ Pronunciamiento de Consenso sobre Políticas a los Ancianos
en América Latina “ Centro Latinoamericano de Demografía, Centro
Internacional del Envejecimiento, Santiago de Chile Nov. 1992.
O.P.S. “ La Atención de los Ancianos un Desafío para los Años
Noventa”. Publicaciones Científicas No 546. 1994.
Ortiz de la Huerta D. “ Panorama Sociodemografico en América
Latina Siglo XXI” En la Atención Integral al anciano 1993. Dpto de
Salud Publica facultad de Medicina UNAM. Mexico. D. F.
Salgado Alberto “ Manual de Geriatría “ Salvat México D.F. 1990.
Sharon K. Inouye MD. MPH. Denise Acampora, MPH. Ronald Miller
MD. “ The Yale Geriatric Care Program: A model of care to preven
funcional decline in hospitalized elderly patients”. U.S.A. 1993 by
the American Geriatrics Society.
387
Manual Geronto - Geriatria
Kaschak N. Diane y Jakivac S. “ Planes de Cuidado en Geriatría “.
Edit Interamericana Mosby, Doyma España 1994.
Lueckenoootte Annette, “ Valoración Geriátrica”. Edit
Interamericana . México 1992.
M.S.D. “ El Manual de Merck de Geriatría “. Edit Doyma. España
1992.
CUIDADOS PALIATIVOS
1 - Sanz J. Historia de la Medicina Paliativa. Medicina Paliativa. Abril-Junio 1.999. (6) 2: 82-
88.
2 - Núñez JM. Consideraciones acerca del enfermo terminal geriátrico. Medicina Paliativa.
3º trimestre 1995. (2)3:34-40.
3 - Livesley B. Tratamiento del paciente terminal. En: Pathy M.S.J. Principios y práctica de
la Medicina Geriátrica tomo VI. Ed. CEA, SA / Madrid / Barcelona. 1.990. Pág. 185 - 193.
4 - De Guzmán D. Cuidados Paliativos en el paciente geriátrico. En: Gómez M. Medicina
Paliativa en la Cultura Latina. Ed. ARAN. Madrid 1.999. Pag. 243 - 249.
5 - Serrano F, Avellana JA, Barrero C, Mareque M, Gómez M, Pérez A. Control de síntomas
en pacientes neoplásicos terminales atendidos por una unidad geriátrica de ayuda a
domicilio. Medicina Paliativa 1999. (6)3:99-103.
6 - Feliú J., Rodríguez J.R., González Barón M. El cáncer en el anciano. En: González Barón
M., Ordóñez A., García de Paredes M.L., Feliú J., Zamora P. Oncología clínica, Vol. 1. Ed.
Interamericana McGraw-Hill. 1.992. Pág. 602 - 615.
7 - Mercadé V.M., Saigi E. Enfermedad cancerosa en el anciano. En: Salgado A, Guillén F.
Manual de Geriatría. Barcelona: SALVAT, 1990. Pág. 395 - 407.
8 - Causas de defunción según causa de muerte. Estadísticas del movimiento natural de
la población 1991. Madrid: Instituto Nacional de Estadística.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
388
RMRV
9 - Navarro R, Botella JJ. Cuidados Paliativos en enfermedades avanzadas de un órgano.
En: Gómez M. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Ed. ARAN. Madrid 1.999. Pág.:
221-231
10 - Sanz J, Gómez-Batiste X, Gómez M, Núñez JM. Cuidados Paliativos. Recomendaciones
de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ed. Ministerio de Sanidad y
Consumo: Guías y Manuales. 1.993. Pág. 11.
11 - Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Asistencia a la familia ante una muerte
esperada. Rev Med Univ Nav 1992;37(3):41-44.
12 - Sanz J, Gómez-Batiste X, Gómez M, Núñez JM. Cuidados Paliativos. Recomendaciones
de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ed. Ministerio de Sanidad y
Consumo: Guías y Manuales. 1.993. Pág. 10.
13 - Gómez-Batiste, X.; Planas Domingo, J.; Roca Casas, J.; Viladiu Quemada, P. Cuidados
Paliativos en Oncología. Ed. JIMS, ISBN:84-7092-426-5. 1.996. Pág.1 - 3.
389
Manual Geronto - Geriatria
BIBLIOGRAFÍA ULCERAS POR PRESION
1.Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents.
J.Gerontol.A.Biol.Sci.Med Sci, 1997 Mar,52:2,M106-10.
2.Berlowitz DR; Wilking SVB. The Short-Term outcome of pressure sores. J.Am.Geriatr.Soc.
1990;38:748-52.
3.Arblaster G. Pressure sore incidence: a strategy for reducction.Nurs.Stand
1998;12(28):49-54.
4.Gruell R.;Chang S; MacLellan D. The point prevalence of wounds in a teaching hospital.
Austr & New Zealand Jour.Surg.1997;67(10):686-688.
5.Perneger T.V., Héliot C., Raë AC., Borst F., Gaspoz JM. Hospital-Acquired Pressure
Ulcers. Arch.Intern.Med.1998,Sep,158:17, 1940-45.
6.Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure Ulcers in
Adults:Prediction and Prevention. Clinical Practice Guidline, Number 3. AHCPR Publication
Nº 92-0047. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health
Service, U.S.5 Departament of health and Human Services. May 1992.
7.Patterson JA; Bennett RG. Prevention and Treatment of Pressure Sores. JAGS 1995;43(8)
:919-927.
8.Schnelle J.F., Adamson G.M., Cruise P.A., Al-Samarrai N., Sarbaugh F.C., Uman G.,
Ouslander J.G. Skin Disorders and Moisture in Incontinent Nursing Home Residents:
Intervention Implications. J.Am.Geratr.Soc.1997;45: 1182-1188.
9.Bergstrom N; Braden B. A Prospective Study of Pressure Sore Risk among
Institutionalized Elderly. JAGS 1992;40:747-758.
10.Breslow RA; Hallfrisch J; Goldberg A. Malnutrition in Tubefed Nursing Home Patients
With Pressure sores. Jour.Parent. Enter. Nutr.1991;15(6):663-668.
11.Casey G. The importance of nutrition in wound healing. Nurs.Stand. 1998;13(3):51-56.
12.Rollins H. Nutrition and wound healing. Nurs.Stand 1997;11(51):49-52.
13.Pieper B., Sugrue M.,Weiland M.,Sprague K., Heiman C. Risk Factors, Prevention
Methods, and Wound Care for Patients with Pressure Ulcers.. Clinical Nurse Specialist
12(1):7-12.
14.Schubert V.Hypotension as a Risk Factor for the development of Pressure Sores in
Elderly Subjects. Age Ageing 1991;20:255-261.
Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.
390
RMRV
15.Bergstrom N., Braden B, Kemp M., Champagne M., Ruby E. Predicting pressure Ulcer
Risk: A Multisite Study of The preventive Validity of the Braden Scale. Nursingg Research
1998;47(5):261-269.
16.Pang S.M., Wong TK. Predicting Pressure sore Risk with the Norton, Braden, and
Waterlow Scales in a Hong Kong Rehabilitation Hospital. Nursing Research 1998;
47(3):147-153.
17.Dealey C. Pressure Ulcer Prevention- The UK Perspective. Dermatol
Nurs.1997;9(2):108-117.
391