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7/25/2019 Antonio Eduardo Damin
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ANTONIO EDUARDO DAMIN
Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva
como mtodo para rastreio de demncias
Tese apresentada Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo para obteno dottulo de Doutor em Cincias
Programa de NeurologiaOrientadora: Dra. Snia Maria Dozzi Brucki
So Paulo
2011
7/25/2019 Antonio Eduardo Damin
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Damin, Antonio EduardoUso do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo para
rastreio de demncias / Antonio Eduardo Damin. -- So Paulo, 2011.Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
Programa de Neurologia.Orientadora: Snia Maria Dozzi Brucki.
Descritores: 1.Demncia/diagnstico 2.Questionrios 3.Cognio4.Rastreio
USP/FM/DBD-020/11
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Dedico
MEUS PAIS, Luiz Tadeu Damin e Terezinha Bachiega
Damin, pelo apoio incondicional e por sempre
compreenderem minhas escolhas e AOS MEUS AVS (In
memorian) pela importncia fundamental na minha formao.
AOS PACIENTES E FAMILIARES pelo apoio e
contribuio, tanto a este trabalho, quanto a minha formao
como mdico.
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H quem passe pelo bosque e s veja lenha para a fogueira.
Lon Tolstoi
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AGRADECIMENTOS
Dra Snia Maria Dozzi Brucki pela oportunidade de ser minha
orientadora.
Ao Prof Dr Ricardo Nitrinipelo incentivo a este trabalho e por despertar
meu interesse pela pesquisa clnica.
A meus amigos e familiares, por estarem juntos neste caminho desde o
comeo e compreenderem os momentos que nos distanciamos devido s nossas
obrigaes.
secretria da ps-graduao da Neurologia, Thais Figueira, secretria
do CEREDIC, Simone Oliveira, pela pacincia e ajuda para a realizao desta tese.
Bioestatstica, Mariana Carballo, pelas dicas e orientaes a esta tese.
Aos colegas que estiveram diretamente ligados tese ajudando nos
atendimentos aos pacientes, condutas e sem os quais esta tese no seria possvel; Dr
Tibor Perroco,Dra Viviane Rossi, Dr Norberto Ansio Nascimento Frota, Dr
Fabio Gobbi Porto, Dra Mari Nilva da Silva, Dra Melissa Castelo Branco e
Silva;meu profundo agradecimento e admirao.
Dra. Barbara Rzyski, pelas dicas valiosas, formatao e correo
ortogrfica e gramatical da presente tese.
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SUMRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas
Lista de Smbolos
Lista de Figuras e Quadros
Lista de Tabelas e Grficos
Resumo
Summary
1 INTRODUO ............................................................................................
1.1 Envelhecimento da populao e demncias ...............................................
1.2 O diagnstico das demncias .....................................................................
1.3 O problema do diagnstico das demncias ................................................
1.4 Comprometimento Cognitivo Leve: definio e epidemiologia ................
1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no
Comprometimento Cognitivo Leve............................................................
1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia ......................................................
1.7 Testes de rastreio e suas dificuldades na prtica clnica ............................
1.8 Testes cognitivos baseados em desempenho e suas dificuldades na
prtica clnica .............................................................................................
1.9 Avaliaes cognitivas baseadas em informantes - Vantagens e problemas
na prtica ...................................................................................................1.10 O desenvolvimento do Questionrio de Mudana Cognitiva
e justificativa do estudo .........................................................................
2 OBJETIVO ...................................................................................................
2.1 Geral ............................................................................................................
2.2 Especfico ....................................................................................................
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3 CASUSTICA E MTODOS......................................................................
3.1 Desenho do estudo .....................................................................................
3.2 Casustica ..................................................................................................3.2.1 Critrios de incluso ...............................................................................
3.2.2 Critrios de Excluso ..............................................................................
3.2.3 Delineamento amostraltamanho da amostra ...................................
3.3 Avaliao clnica ........................................................................................
3.3.1 Testes aplicados aos indivduos controles ou pacientes ........................
3.3.2 Avaliaes aplicadas ao informante .......................................................
3.3.3 Notas de corte dos testes aplicados no estudo .......................................3.4 O Questionrio de Mudana Cognitiva .....................................................
3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva ........
3.5 Investigao dos casos suspeitos ...............................................................
3.6 Interpretao dos dados .............................................................................
3.7 Diagnstico final dos grupos .....................................................................
3.8 Fluxograma de avaliao ...........................................................................
4 RESULTADOS ............................................................................................
4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias
4.1.1 Teste da normalidade das distribuies das variveis da amostra ...........
4.1.2 Escores mdios das variveis e suas comparaes entre grupos
controle, CCl e demncias ....................................................................
4.1.3 Correlao com outras variveis e consistncia interna do QMC22 ..
4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e
QMC22 ...................................................................................................
4.2 Avaliao do perfil dos informantes submetidos aos testes baseados em
informantes e do QMC22 .......................................................................
4.3 Anlises estatsticas das questes do QMC22 e formao do QMC8 .....
4.4 Modelo final do Questionrio de Mudana Cognitiva com oito questes
(QMC8) .....................................................................................................
4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8 ..............................................................
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4.4.2 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo controle e
com Comprometimento Cognitivo Leve ................................................
4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle eDemncias ...............................................................................................
4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e
Demncias ............................................................................................
4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos
normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e
ou Demncias) ..............................................................................................
4.5 Propriedades diagnsticas do QMC22 ......................................................
4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados ...
4.7 Correlao com o diagnstico final e com os testes
aplicados no estudo e consistncia interna do QMC8 ...............................
5 DISCUSSO ................................................................................................
6 CONCLUSES ............................................................................................
7 ANEXOS ......................................................................................................
Anexo A - Critrios do NINCDS-ADRDA para o diagnstico da DA ............
Anexo B - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) .......................................
Anexo C - Questionrio de Atividades Funcionais.........................................
Anexo D - Critrios do DSM-IV para demncias ........................................
Anexo E - Modelo Seo B do CAMCOG......................................................
Anexo F - IQCODE .........................................................................................
Anexo G - CDR modelo soma dos boxes ........................................................
Anexo H - AD8................................................................................................
Anexo I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................
Anexo J - Bateria Breve de Rastreio Cognitivo ...............................................
Anexo K - Inventrio Neuropsiquitrico (INP) ................................................
Anexo L - Questionrio de Fillenbaum ............................................................
Anexo M - ndice de Katz................................................................................
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Anexo N - Blessed dementia Scale ...................................................................
Anexo O - Histogramas da distribuio das variveis ...................................
Anexo P - Teste de Dunn e tabela com os valores de Q na anlise post hocpara o teste de Kruskal-Wallis .........................................................
Anexo Q - Tabela com os valores da correlao e das curvas ROC dos
questionrios intermedirios...........................................................
Anexo R- Valores das coordenadas do curva ROC do QMC8 e do QMC22
para comparao entre controles e CCL .......................................
REFERNCIAS .............................................................................................
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABN Associao Brasileira de Neurologia
ANOVA Anlise de Varincia
AVDs Atividades da vida diria
B-ADL Escala Bayer de Atividades da Vida Diria
BBRC Bateria Breve de Rastreio CognitivoCAMCOG Cambridge Cognitive Examination
CAMDEX Cambridge Mental Disordersof the Elderly Examination
CCL Comprometimento Cognitivo Leve
CDR Clinical Dementia Rating
CEREDIC Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos
DA Doena de Alzheimer
DCV Doena Cerebrovascular
DR Desenho do Relgio
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. Ed
DV Demncia Vascular
FV animais Fluncia Verbal para animais
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IQCODE Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly
INP Inventrio Neuropsiquitrico
MEEM Mini-Exame do Estado Mental
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Minc Memria Incidental (item da BBRC)
M1 Memria Imediata (item da BBRC)
M2 Memria de aprendizado (item da BBRC)
M5 Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC)
NINCDS-
ADRDA
National Institute of Neurological and Communicative Disorder and
Stroke and Alzheimer's Disease and Related Disorders Association
PET Tomografia por Emisso de Psitrons
QAFP Questionrio de Atividades Funcionais de Pfeffer
QMC Questionrio de Mudana Cognitiva
QMC6 Questionrio de Mudana Cognitiva com 6 questes
QMC8 Questionrio de Mudana Cognitiva com 8 questes
QMC22 Questionrio de Mudana Cognitiva com 22 questes
SPECT Tomografia por Emisso de Fton nico
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
Rec Reconhecimento (item da BBRC)
ROC Receiver Operating Characteristics
VPP Valor preditivo positivo
VPN Valor preditivo negativo
vs. versus
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LISTA DE SMBOLOS
min minuto
s segundo
> maior
< menor
maior ou igual
menor ou igual
/ por
% porcento
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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E QUESTIONRIOS
Quadro 1 Verso final do QMC22 ...................................................... 31
Figura 1 Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente
estudo.................................................................................... 35
Questionrio 1 Modelo final do QMC8 ................................................................ 39
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LISTA DE TABELAS E GRFICOS
Tabela 1 Critrios diagnsticos do comprometimento cognitivo Leve ... 08
Tabela 2 Notas de cortes dos testes aplicados no estudo ....................... 28
Grfico 1 Etiologia dos quadros demenciais da amostra ......................... 37
Grfico 2 Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da
amostra .................................................................................... 38
Grfico 3 Histograma de distribuio dos escores do QMC22 na amostra
total (3a) e nos grupos controle (3b), CCL (3c) e demncias
(3d) ........................................................................................ 39
Tabela 3 Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle,
Comprometimento Cognitivo Leve e Demncias .................... 41
Grfico 4 Mdias, intervalo de Confiana e nvel de significncia do
QMC22 nos grupos controle, CCL e demncias........................ 42
Tabela 4 Distribuio quanto ao gnero nos grupos avaliados ................ 43
Tabela 5 Nvel de significncia entre os grupos e testes realizados ........ 44
Grfico 5 Grficos de disperso na comparao do QMC22 com as demais
variveis .............................................................................................. 45
Tabela 6 Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as
variveis com diagnstico ...................................................... 47
Tabela 7 Valores da rea sob a curva ROC dos testes entre os diferentes
grupos .................................................................................. 49
Tabela 8 Caractersticas dos informantes ............................................. 51Tabela 9 Idade e escolaridade dos informantes .................................... 52
Tabela 10 Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial...... 54
Tabela 11 Avaliao das variveis que entram e saem para a formao do
modelo final.......................................................................... 55
Tabela 12 Modelo final e estimativas do modelo final ............................ 56
Tabela 13 Comparao das reas sob a curva dos questionrios QMC6,
QMC8 e QMC22 .................................................................... 58
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Tabela 14 Correlao de Spearman do QMC6, QMC8 e QMC22 com o
diagnstico final ..................................................................... 58
Tabela 15 Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos .................. 60Tabela 16 Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois. 61
Tabela 17 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo
controle .................................................................................... 61
Tabela 18 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo
CCL ......................................................................................... 62
Tabela 19 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo
demncias................................................................................... 62Tabela 20 rea sob a curva ROC do QMC8 entre controles e CCL .......... 63
Tabela 21 Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre Controles
e CCL .................................................................................... 63
Tabela 22 rea sob a curva do QMC8 - comparao entre controles e
demncias e entre controle e demncias leves .................................... 64
Tabela 23 Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e
demncias ............................................................................................ 65
Tabela 24 rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e
demncias ................................................................................. 65
Tabela 25 Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias... 66
Tabela 26 rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre
controles e pacientes (CCL e demncias) .............................. 67
Tabela 27 Propriedades do QMC8 no diagnstico entre indivduos
controles daqueles com disfuno cognitiva (CCL ou
demncias)................................................................................... 67
Tabela 28 Propriedades diagnsticas do QMC22 ...................................... 68
Tabela 29 rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do
QMC8. ................................................................................................ 70
Tabela 30 Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes
aplicados no presente estudo com aplicao do coeficiente de
Spearman ................................................................................... 72
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RESUMO
Damin AE. Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo pararastreio das demncias [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade deSo Paulo; 2011. 148p.
INTRODUO: Apesar de existir uma ampla variedade de testes para deteco de
demncias, muitos deles possuem limitaes para a aplicao na prtica clnica,
principalmente em cenrios de ateno primria sade. Com o intuito de se obter
um questionrio de rpida aplicao, adequado realidade de nossa populao e quetenha uma acurcia adequada foi criado o questionrio de mudana cognitiva
(QMC). O QMC foi desenvolvido por profissionais da rea cognitiva atravs da
seleo de questes com foco na deteco de estgios inicias das demncias.
OBJETIVOS: Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva
(QMC) pode distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e/ou demncias em estgios iniciais,
comparando-o com testes cognitivos utilizados na prtica clnica, e desenvolver, apartir do questionrio inicial com 22 questes, um final com 8 questes que mostre
boa acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios iniciais, para
que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de rastreio cognitivo.
MTODOS:Trabalho prospectivo, realizado de abril de 2007 a setembro de 2010,
onde foram avaliados indivduos encaminhados de forma aleatria e sem diagnstico
prvio ao Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos (CEREDIC/HCFMUSP).
No total, 123 indivduos foram examinados, sendo 42 controles, 40 com CCL e 41
com demncias leves (CDR=1). A avaliao foi realizada atravs de testes baseados
em desempenho do indivduo como o Mini Exame do Estado Mental, o CAMCOG e
a bateria breve de rastreio cognitivo, alm de testes aplicados ao informante como o
questionrio de atividades funcionais de Pfeffer(QFAP), o inventrio
neuropsiquitrico, o IQ-CODE, o Clinical Dementia Rating (CDR) e o QMC. O
QMC foi formado a partir da seleo de 22 questes que especialistas com
experincia na rea cognitiva achavam serem teis para o rastreio de demncia em
estgios precoces. O diagnstico final, utilizado como padro-ouro nas anlises
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SUMMARY
Damin AE. The Questionnaire of Cognitive Change as a method for dementia
screening [thesis]. So Paulo: School of Medicine, University of So Paulo, 2011.
148p.
BACKGROUND: Although there are a wide variety of tests to detect dementia,
many of them have limitations for application in clinical practice, especially in
settings of primary health care. In order to achieve rapid implementation of a
questionnaire, adapted to the reality of our population and has an adequate accuracy
was created the questionnaire of cognitive change (QMC). The QMC was developed
by professionals through the cognitive selection of questions focused on detecting
early stages of dementia. OBJECTIVES: To evaluate whether implementation of
the Questionnaire of Cognitive Change (QMC) can distinguish with good accuracy
normal subjects from those with mild cognitive impairment (MCI) and / or dementia
in the early stages, compared with the cognitive tests used in clinical practice, and
develop from the initial questionnaire with 22 questions, a final with 8 questions that
show good accuracy in identifying individuals with dementia in the early stages, to
be used in clinical practice as a tools for cognitive screening. METHODS:
Prospective study conducted from April 2007 to September 2010 were evaluated
individuals randomically referred and without a previous diagnosis to the Reference
Center for Cognitive Disorders (CEREDIC / FMUSP). In total, 123 individuals were
examined, 42 controls, 40 with MCI and 41 with mild dementia (CDR = 1). The
evaluation was performed using tests based on individual performance as the Mini
Mental State Examination, the CAMCOG and brief cognitive screening battery, and
testing as applied to the informant questionnaire on functional activities of Pfeffer
(QFAP), the Neuropsychiatric Inventory, IQCODE, the Clinical Dementia Rating
(CDR) and QMC. The QMC was formed from the selection of 22 questions that
experts with experience in cognitive evaluation thought to be useful for screening of
dementia in early stages. The final diagnosis used as the gold standard in thestatistical analysis and comparisons, was performed by consensus of a panel formed
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by clinicians working in the cognitive settings and criteria based on DSM-IV and
NINCDS / ADRDA. RESULTS: The QMC with 22 questions showed have good
diagnostic accuracy in normal subjects from those with mild cognitive impairmentand / or dementia. From this questionnaire, were selected through statistical models,
the eight questions with the highest discrimination power among the groups
(controls, MCI and dementia). The ROC curves related to the final version of the
QMC with eight questions showed values ranging from ROC = 0.892 (comparison
between MCI and dementia) to ROC = 0.999 (comparing controls with dementia),
showing good accuracy in differentiating between groups. The QMC8 was the test
with the best accuracy among all done, we evaluated the values of area under thecurve (ROC) to differentiate between controls individuals those with cognitive
impairment associated with dementia or MCI. The Spearman correlation of QMC8
with the final diagnosis was r = 0.861. The QMC8 showed a good correlation
between the tests used in this study and that are already validated for the diagnosis of
dementia, and present an adequate internal consistency with Cronbach's alpha of
0.876. CONCLUSIONS: Both QMC22 and QMC8 were tests with good accuracy
for differentiating between normal subjects from those with mild cognitive
impairment and dementia in early stages. The QMC8 showed good correlation with
tests already used and validated in our environment and adequate internal
consistency. As it is a brief questionnaire, with only 8 items, it seems appropriate to
use as a tool for cognitive screening in our midst.
Descriptors: 1. Dementia/diagnosis 2. Questionaire 3. Cognition 4. Screening
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1 INTRODUO
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Introduo 2
1 INTRODUO
O envelhecimento populacional um fenmeno que ocorre em escala
mundial, mas que apresenta um impacto de proporo maior nos pases em
desenvolvimento. No Brasil, este fenmeno possui particular importncia, porquanto
este um dos pases em desenvolvimento onde o envelhecimento da populao
ocorre em maior velocidade (Scazufca et al., 2002). Estima-se que entre 1950 e 2025
o aumento da populao idosa ser da ordem de 15 vezes em relao atual,
enquanto a populao como um todo crescer cinco vezes (Herrera et al., 1998).
O impacto deste fenmeno se reflete na sade pblica, pois a elevao do
nmero de idosos acarreta um aumento de casos de doenas crnicas e degenerativas
que so particularmente incidentes nesta parcela da populao (Herrera et al., 1993),
o que influencia gastos com sade e planejamento de polticas de sade.
Segundo o Censo de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE, 2000), a populao com 60 anos ou mais no Brasil era de 14.536.029
pessoas, o que corresponde a 8,6% da populao total, com tendncia de crescimento
porcentual nos prximos anos impulsionada, em grande parte, pela queda da taxa de
natalidade e pelos avanos da biotecnologia, aumentando a expectativa de vida.
Desta forma, estima-se que no Brasil a porcentagem de idosos ser de 13%,
em 2020, e chegar a 20% da populao, em 2050 (IBGE, 2000).
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Introduo 3
1.1 Envelhecimento da populao e demncias
Uma das principais consequncias do envelhecimento populacional o
aumento da prevalncia das demncias, especialmente da doena de Alzheimer
(DA), fato de grande relevncia, porquanto as sndromes demenciais so uma das
principais causas de incapacidade e morbimortalidade nesta parcela da populao
(Ramos et al., 1993; Machado et al., 2002).
Um dos principais estudos epidemiolgicos no Brasil mostrou que a
prevalncia de demncia em uma amostra populacional com mais de 65 anos foi de
7,1%. Outra constatao deste mesmo estudo que, aps os 65 anos, a prevalncia
das demncias praticamente dobra a cada cinco anos, com ndices de 1,6% na
populao entre 65 e 69 anos, e de 38,9% aps os 85 anos, e em 54,1% do total de
casos, o diagnstico etiolgico foi a doena de Alzheimer (Herrera et al., 2002).
Em outro estudo epidemiolgico foi mostrado que em uma amostra de
pessoas acima dos 60 anos na populao da cidade de So Paulo, a prevalncia de
demncias foi de 6,8%, mas ao se considerar o efeito do desenho e dos valores
preditivos, negativo e positivo, do estudo, a prevalncia estimada foi de 12,9%, com
59,8% dos casos diagnosticados como DA e 15,9% como Demncia Vascular (DV),
esta ltima a segunda etiologia mais frequente encontrada neste estudo (Bottino et
al., 2008).
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Introduo 4
1.2 O diagnstico das demncias
O conceito de demncia se define como um declnio cognitivo e/ou
comportamental crnico, em geral progressivo, com restries graduais nas
atividades da vida diria e que no pode ser explicado por modificaes na
conscincia, na mobilidade ou em alteraes sensitivas (Mesulam et al., 2000).
Segundo os critrios do National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer`s Disease and Related
Disorders Association NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) (Anexo A), o
diagnstico de DA deve ser realizado por meio do exame clnico, documentado por
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al., 1975) (Anexo B) ou exames
similares e confirmado por avaliao neuropsicolgica. Alm disso, o paciente deve
apresentar declnio progressivo de memria e pelo menos outra funo cognitiva
(como linguagem, funo visuo-espacial, dentre outras).
Para efetuar o diagnstico de demncia, o clnico deve se certificar que o
declnio cognitivo apresentado grave o suficiente para interferir com atividades
profissionais ou sociais do indivduo, caracterizando declnio funcional, e esta
avaliao geralmente realizada por entrevistas com o paciente e/ou informante
(Nitrini et al., 2005a).
Testes aplicados aos informantes que avaliem as atividades funcionais e/ou
declnio cognitivo, como o Questionrio de Atividades Funcionais (QAFP) (Pfeffer
et al., 1982) (Anexo C); combinados com os testes cognitivos de desempenho dos
indivduos, podem melhorar a acurcia para a deteco de demncia em nosso meio
(Nitrini et al., 2005b).
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Introduo 6
tratamento atual, de modo que muitos declarassem que seriam benficos
treinamentos na rea cognitiva (Renshaw et al., 2000).
Alm disso, a existncia de condies no ideais de atendimento
(principalmente no Brasil), a falta de tempo para realizar testes cognitivos em uma
consulta breve ou mesmo o desinteresse do clnico generalista para o rastreio das
demncias, possivelmente contribuem com essa estatstica. O estudo de Lorentz et al.
(2002) mostrou que 76% dos mdicos generalistas canadenses e 61% dos
australianos no rastreiam cognitivamente seus pacientes, apesar de conhecerem os
mtodos disponveis, declarando que a aplicao destes instrumentos difcil e
demorada.
Jacinto (2008), em estudo feito no Brasil, avaliou idosos atendidos em
ambulatrios de clnica mdica geral de um hospital tercirio, e mostrou que havia
descrio de alteraes cognitivas em apenas 16,72% nos pronturios dos indivduos
posteriormente diagnosticados como Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou
demncias.
Apesar de pouco utilizado na prtica clnica, um dos motivos para realizar o
rastreio das alteraes cognitivas que a aplicao de testes de rastreio para
identificao de pacientes com CCL ou quadros demenciais permite aos pacientes e
seus cuidadores receberem orientaes e cuidados adequados nas fases precoces das
sndromes demenciais, alm da deteco e tratamento de causas secundrias
potencialmente reversveis (Boustani et al., 2003).
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Introduo 9
Assim, nem todos os indivduos com CCL apresentam evoluo inexorvel para o
estgio demencial, com uma parcela que permanece estvel e outra apresenta,
inclusive, melhora em seus deficits durante a evoluo (Alexopoulos et al., 2006;
Petersen et al., 2004)
Estima-se que a prevalncia de CCL entre idosos acima de 70 anos seja de 14
a 18% (Luck et al., 2007) e incidncia anual ao redor de 5% em pessoas acima de 65
anos (Manly et al., 2008).
1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no
Comprometimento Cognitivo Leve
Apesar da importncia das queixas subjetivas do paciente como fator de risco
de evoluo do declnio cognitivo em pacientes com CCL, importante ressaltar que
muitos idosos normais possuem queixas subjetivas e dificuldades em alguns
domnios cognitivos, particularmente na memria (Rieder-Heller et al., 1999).
O relato do informante pode contribuir para o diagnstico e o prognstico do
CCL. Um estudo de Tabert et al. (2002) mostrou que pacientes com CCL que
convertiam para DA possuam uma predominncia relativamente maior de sintomasrelatados pelo informante em relao aos sintomas relatados pelo prprio paciente .
Alm disso, a informao colateral fornecida pelo informante essencial para
avaliao de alteraes neuropsiquitricas como apatia, agitao, irritabilidade,
alucinaes e delrios, pois estas so significativamente mais frequentes nos
pacientes com CCL em relao a indivduos com cognio normal (Geda et al.,
2008). J em relao s demncias, pacientes com CCL possuem sintomas
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Introduo 11
1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia
Os mtodos diagnsticos utilizados para a deteco de demncias tm se
desenvolvido e diversificado de forma importante nas trs ltimas dcadas.
Atualmente, existem inmeras alternativas disponveis de exames tanto para
os clnicos, quanto especialistas em cognio. Esta ampla diversidade inclui desde
testes cognitivos simples, fundamentados em algumas perguntas feitas ao paciente ou
ao informante, at exames mais complexos por neuroimagem funcional como a
Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) ou aTomografia por Emisso de
Psitrons (PET).
Em locais com menos recursos ou naqueles com foco em ateno primria
sade, no entanto, a realizao de testes de rastreio uma das principais aes para a
avaliao de pacientes com suspeita de uma sndrome demencial.
Em relao s sndromes demenciais, o rastreio cognitivo adquire
importncia, pois o estabelecimento do diagnstico e sua possvel etiologia permitem
ao mdico discutir com o paciente e seus cuidadores/familiares a respeito da doena,
de sua evoluo e prognstico, dos cuidados especficos e, por fim, do tratamento
farmacolgico adequado, pois existe um amplo espectro de medicamentos que
atualmente so utilizados nas sndromes demenciais e nas comorbidades a elas
associadas como depresso, quadros psicticos, dentre outros.
Tambm de fundamental importncia para o rastreio cognitivo a
investigao posterior que normalmente realizada nos casos suspeitos, por meio de
exames de imagem ou laboratoriais, e que permitem a deteco de causas
secundrias de demncia, muitas delas potencialmente tratveis.
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Introduo 12
Um teste de rastreio de rpida e fcil aplicao, com boa acurcia, adequado
nossa populao e que pudesse ser introduzido de forma mais rotineira nas
avaliaes clnicas, aumentaria a chance de diagnosticar e realizar o
acompanhamento adequado de sndromes demenciais (Aprahamian et al., 2008).
Segundo Aprahamian et al. (2008), um instrumento de triagem prximo do
ideal, que oferea maior segurana possvel para o rastreio da demncia deveria ser:
a) Rpido na sua administrao (poucos minutos) para ter adeso entre os
profissionais de diversas reas;
b) Ser bem tolerado e aceitvel pelos pacientes;
c) Ser facilmente interpretado;
d) Ter independncia cultural, de linguagem e de escolaridade;
e) Poder ser bem reproduzido em outros estudos e ter desempenho semelhante
entre os examinadores;
f) Ter valores elevados de sensibilidade e especificidade;
g) Apresentar correlao com outros testes tradicionais e bem validados na
literatura, alm de correlao com escalas de avaliao e diagnstico clnico
de demncia e
h) Ter bom valor preditivo.
Para que possam ser utilizadas como instrumentos de triagem e estratificao
de risco, portanto, as escalas de avaliao funcional para execuo de atividades da
vida diria (AVDs), que em geral so aplicadas aos informantes, devem ser breves,
simples e de fcil e rpida aplicao, para serem teis a profissionais com formaes
distintas e aplicveis em qualquer unidade bsica de sade (Costa et al., 2001).
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Introduo 15
testes de desempenho. Outro problema que estes testes podem sofrer influncias
culturais considerveis entre os diversos pases e entre regies de um mesmo pas
(Brucki et al., 2010).
Por outro lado, testes cognitivos mais abrangentes, como o Cambridge
Cognitive Examination - CAMCOG (Roth et al., 1986) (Anexo E) ou mesmo
avaliaes neuropsicolgicas extensas, so mais sensveis na distino entre
indivduos normais daqueles em estgios iniciais de um quadro demencial, mas
necessitam de tempo e de profissionais treinados e experientes para a aplicao e
interpretao, tornando-os inviveis para serem utilizados por profissionais
envolvidos com ateno primria sade e em locais com poucos recursos humanos.
1.9 Avaliaes cognitivas aplicadas em informantes Vantagens e problemas na
prtica clnica
As avaliaes cognitivas apoiadas em entrevista com um informante
fornecem fontes colaterais de informaes que podem mostrar alteraes cognitivas
leves e precoces nas sndromes demenciais.
Muitas vezes, estas so mais sensveis que testes baseados em desempenho,pois so questionrios que permitem avaliar as mudanas que ocorrem ao longo do
tempo na habilidade do indivduo para realizar as tarefas cotidianas e,por causa desta
particularidade, so menos sujeitas influncia de diferenas scio-culturais, de
fatores que interferem com a realizao do teste do indivduo em um determinado
momento, da impresso do prprio indivduo sobre sua doena (que pode estar
comprometida em certas demncias) e da sua escolaridade (Galvin et al., 2005).
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Introduo 16
Outra vantagem da utilizao de avaliaes aplicadas ao informante que
estas podem ser utilizadas em associao com testes de desempenho, aumentando a
acurcia diagnstica.
Um estudo brasileiro (Bustamante et al., 2003), mostrou que ao ser utilizado,
isoladamente, o MEEM permitiu classificar corretamente 86,8% dos pacientes e
controles, ao passo que a combinao do MEEM com o Informant Questionnaire of
Cognitive Decline in the Elderly - IQCODE (Anexo F) classificou corretamente
92,1% dos sujeitos. A combinao do MEEM com a Escala Bayer de Atividades da
Vida Diria (B-ADL) permitiu classificar corretamente 92,1% dos indivduos, e isto
sugere que ao aplicar testes apoiados em desempenho associados com as escalas
funcionais aplicadas ao informante existe uma maior deteco de casos leves ou
moderados de demncia, mesmo em amostras populacionais heterogneas em relao
ao nvel scio-econmico e educacional, como o caso da amostra brasileira
(Bustamante et al., 2003).
Muitas avaliaes fundamentadas nas respostas do informante so utilizadas
por profissionais ligados cognio, como o caso do CDR (Morris et al., 1993)
(Anexo G) e do IQCODE (Jorm et al., 2000), mas estes tambm possuem limitaes.
O CDR, por exemplo, um questionrio semi-estruturado aplicado ao
informante e ao paciente, e utilizado por muitos autores como o padro-ouro de
classificao do grau de comprometimento nas sndromes demenciais, mas no
compatvel com o uso em ateno primria sade, porque longo, com aplicao
demorada e necessita, ao final, de uma interpretao mais elaborada para a definio
do estgio demencial entre leve (CDR=1), moderado (CDR=2) e grave (CDR=3).
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Introduo 17
Alm disso, j foi observado antes que o CDR pode no ser especfico,
principalmente ao avaliar pacientes em estgios iniciais do declnio cognitivo, pois
mostrou prever menos a converso de CCL para demncias em comparao a testes
neuropsicolgicos (Isella et al., 2009). Por outro lado, um estudo que aplicou o
IQCODE a idosos e cuidadores (Areza-Fagyveres et al., 2008) mostrou que no grupo
de idosos com alteraes cognitivas avaliadas pelo MEEM, o IQCODE realizado
com os prprios pacientes mostrou alteraes mais acuradas e, possivelmente, mais
precoces e com resultados mais aproximados aos do MEEM do que quando aplicado
aos informantes.
Este estudo indica que o IQCODE, pode demonstrar baixa acurcia de se
aplicar aos informantes, pois ainda depende da subjetividade destes para avaliar o
quadro atual do paciente em relao h 10 anos, pois este o tempo de comparao
utilizado nas questes do IQCODE (Areza-Fagyveres et al., 2008).
Ainda em relao ao IQCODE, um estudo realizado no Brasil mostrou que
este teste apresentou uma rea sob a curva ROC com valor estatisticamente no
significante para a diferenciao entre CDR=0,5 de demncias leves(ROC=0,649;
p=0,089), o que no adequado para um teste que tem como objetivo principal a
avaliao do acometimento funcional, fundamental para a definio diagnstica de
indivduos com alteraes cognitivas (Perroco et al., 2008).
Como discutido, no ambiente de ateno primria sade os clnicos
necessitam de instrumentos para rastrear demncias, que sejam breves, de fcil
aplicao e interpretao, e com bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade
(Apramahian et al., 2008). Esta caracterstica tambm til para instrumentos
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Introduo 19
questes desenvolvidas para populaes com recursos e escolaridade em geral
superiores brasileira.
1.10 O desenvolvimento do Questionrio de Mudana Cognitiva e justificativa
do estudo
A partir dos problemas expostos nos tpicos anteriores e analisando as
vantagens e desvantagens dos testes e questionrios disponveis, com foco principal
no rastreamento das fases precoces das sndromes demenciais em nosso meio, foi
desenvolvido o Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC), que detalhado no
tpico Casustica e Mtodos. Este questionrio e sua aplicao so a motivao
inicial para o desenvolvimento do presente estudo.
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2 OBJETIVOS
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Objetivos 21
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC) pode
distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com comprometimento
cognitivo leve e/ou demncia em estgios iniciais
2.2 Especfico
Comparar a acurcia diagnstica do questionrio de mudana cognitiva
com testes dedesempenho do indivduo e com aqueles fundamentados em
relatos do informante j validados e utilizados na prtica clnica.
Desenvolver, a partir das 22 questes iniciais do QMC, um questionrio
final breve com aproximadamente 8 a 10 questes, e que mostre boa
acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios
iniciais, para que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de
rastreio, tanto em clnicas especializadas, quanto na ateno primria; e
que seja um instrumento de rpida aplicao e adequado realidade
brasileira.
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informados que seu tratamento e condutas no so afetados caso no aceitem
participar do estudo e/ou assinar o Termo em questo.
3.2.2 Critrios de excluso
Pacientes em que a presena de um familiar e/ou cuidador no foi possvel;
Indivduos com deficit visual e/ou auditivo importante a ponto de no ser
possvel realizar a avaliao cognitiva utilizada;
No aceitao por parte do indivduo e/ou responsvel legal de participar ou
assinar o Termo de Consentimento do estudo.
Pacientes com demncias em estgios moderado a grave (CDR= 2 e 3).
3.2.3 Delineamento amostraltamanho da amostra
O tamanho amostral foi calculado retrospectivamente na fase final do estudo
com base nas informaes dos escores do questionrio QMC22 e sua capacidade de
diferenciar os grupos de interesse (controles, CCL e demncias).
Neste caso, considerada Anlise de VarinciaANOVA para verificar a
diferena entre os trs grupos diagnosticados, com um nvel de significncia de 5%
(erro tipo I) e um poder do teste de 90% (1 erro tipo II), para identificar um efeito
de f = 0,40 (Cohen et al., 1988) o tamanho mnimo de amostra de 84 pacientes, 28
em cada grupo.
Como a amostra do presente estudo consiste de 123 pacientes, e o menor
grupo com 40 indivduos, o tamanho amostral utilizado foi adequado ao objetivo
proposto.
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Tabela 2- Notas de corte dos testes aplicados no presente estudo.
Teste Nota de corte RefernciaMEEM Escolaridade Pontos
Brucki et al. (2003)
Analfabetos < 20
1 a 4 anos < 25
5 a 8 anos < 26
8 a 11 anos < 28
12 anos 5 pontos Nitrini et al. (2005b)
IQCODE > 3,41 Nitrini et al. (2005b)
DR No foi utilizada nota de corte, mas
escores abaixo de 5 foram
considerados sugestivos de
demncias
Nitrini et al. (2005b)
INP No foi utilizada nota de corte
MEEM: mini-exame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; M5: Memria
tardia de 5 minutos (item da BBRC); INP: Inventrio Neuropsiquitrico; QAFP: Questionrio deAtividades Funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; DR: Desenho do Relgio
3.4 Questionrio de Mudana Cognitiva
A motivao inicial do desenvolvimento do Questionrio de Mudana
Cognitiva foi a criao de um teste cognitivo aplicado ao informante, desenvolvido
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no Brasil a partir das caractersticas populao brasileira com a seleo de questes
que fossem pertinentes para a identificao de pacientes em fases precoces das
sndromes demenciais.
O QMC possui 22 questes (QMC22) que, em sua maioria, foram
selecionadas por profissionais com experincia na rea cognitiva a partir de testes
apoiados em respostas dadas por informantes e j utilizados na prtica clnica, como
o AD8, QAFP, IQCODE, Fillenbaum (Anexo L), Katz (Anexo M) e a Escala de
demncia de Blessed (Anexo N).O critrio utilizado foi a seleo de questes que
estes profissionais acreditavam ser as mais pertinentes para identificao de
indivduos que, supostamente, estavam no comeo de um quadro demencial.
Alm das questes selecionadas em questionrios pr-existentes, as questes
16 e 21 foram criadas para para complementar o QMC, com o objetivo de criar um
questionrio mais abrangente e as questes 10 e 22 foram modificadas a partir de
questionrios originais, por adaptaes que so teis em algumas situaes presentes
no Brasil, por exemplo, a aplicao em comunidades ribeirinhas que utilizam barco
como meio de transporte, pois o questionrio original no contemplava este meio de
transporte.
3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva
O QMC22 entregue ao familiar e/ou cuidador, juntamente com o questionrio
de atividades funcionais de Pfeffer (QAFP) e o IQCODE de forma aleatria durante
a espera das consultas. Antes do incio das avaliaes so dadas instrues para seu
preenchimento. Caso haja dvidas por parte do informante, o mesmo orientado a
assinalar o item no sei ou no se aplicaque existe tanto no QMC22, quanto no
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IQCODE. Em caso de informantes analfabetos ou que no entendam os questionrios
de forma adequada, o examinador l em voz alta as questes dos trs questionrios.
No caso do QMC22, explicado aos informantes que cada uma das questes
enfoca se ocorreu alguma mudana para determinada situao ao longo do tempo
(no h definio de um tempo especfico, como o caso do IQCODE que estabelece
10 anos para a comparao das mudanas). Em cada uma das questes so dadas as
possibilidades de marcar sim (sim, houve uma mudana em relao a um estado
anterior), no (quando no houve mudana) e no sei(quando o informante no
sabe responder determinada questo). Destarte, a formatao do teste aproxima-se
daquela estabelecida pelo AD8 (Galvin et al., 2005).
No final do processo de resposta ao questionrio, so computadas as respostas
assinaladas com sim, somando-se um ponto para cada simmarcado, chegando-se
ao escore final e, assim, espera-se que, quanto maior o grau de comprometimento
cognitivo e/ou funcional, a pontuao no teste seja mais elevada.
No Quadro 1 encontra-se o modelo do QMC em sua verso final e entre
parnteses, ressaltados em azul, os questionrios dos quais cada uma das perguntas
se originou. Convm ressaltar que as oito primeiras questes so derivadas
diretamente do AD8 e as demais de outros questionrios aplicados ao informante e
escolhidas por profissionais com experincia na avaliao de pacientes com
distrbios cognitivos, que utilizaram como critrio a escolha de questes que os
mesmos achem pertinentes na deteco precoce das demncias e que sejam
adequadas realidade brasileira.
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Continuao do Quadro 1
14. Dificuldade para se lembrar do que
conversou nos ltimos dias (IQCODE)15. Dificuldade para lembrar-se onde as coisasso guardadas usualmente (IQCODE)16. Dificuldade para contar o que acabou de verou ouvir17. Dificuldade para lembrar uma mensagem
(Fillenbaum)18. Dificuldade para expressar opinies prpriassobre assuntos de famlia (Fillenbaum)19. Dificuldade para terminar alguma coisacomeada (Fillenbaum)
20. Dificuldade para lidar com pequenas somasde dinheiro (Blessed)
21. Dificuldade para tomar parte em algumaconversa22. Dificuldade para sair para uma caminhadasozinho e voltar para casa sem perder-se
(Fillenbaum -adaptado)
TOTAL
3.5 Investigao dos casos suspeitos
Em todos os pacientes com suspeita de comprometimento cognitivo ou
demncia foi realizado ao menos um exame de imagem e exames laboratoriais
recomendados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) (Nitrini et al., 2005a),
prosseguindo acompanhamento ambulatorial no CEREDIC/ HCFMUSP.
3.6 Interpretao dos dados
Para a avaliao estatstica descritiva foi utilizado o programa SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) verso 16.0 e o programa STATISTICA
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verso 9 trial. As comparaes das mdias foram feitas a partir da diviso entre trs
grupos: controles, CCL e demncias. Para os clculos das mdias foi utilizado o
ANOVA ao se analisar dados paramtricos e o teste de Kruskal-Wallis para dados
no paramtricos com anlise post hoc por meio do teste de Dunn. O valor de
significncia estatstica adotado no presente estudo de p
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Para a padronizao do diagnstico, a banca avaliadora foi sempre composta
pelos mesmos profissionais durante todo o estudo. O diagnstico final da banca foi
utilizado como o padro-ouro para definir os diagnsticos dos diferentes grupos que
foram submetidos s anlises estatsticas, e o CDR foi utilizado na classificao
funcional das demncias como: CDR=0 (indivduos normais), CDR=0,5 (possvel
demncia), CDR=1 (demncia leve), CDR=2 (demncia moderada) e CDR=3
(demncia grave). Como a funo do questionrio foi avaliar demncias em estgio
iniciais ou CCL, pacientes com demncia moderada a grave (CDR 2 ou 3) foram
retirados das anlises e encaminhados para seguimento ambulatorial adequado.
Ressalta-se que no presente trabalho o escore CDR=0,5 no foi utilizado como
sinnimo para CCL, assim, existiram indivduos , tanto no grupo controle, quanto no
grupo demncias, que possuam CDR=0,5, mas que no foram classificados como
CCL pela banca examinadora.
O QMC22 no foi utilizado pela banca examinadora para a classificao dos
casos, e os avaliadores foram considerados cegos para os resultados deste teste. Os
escores sugeridos pelas recomendaes da ABN foram utilizados para a interpretao
dos questionrios funcionais como o IQCODE e o questionrio de atividades
funcionais de Pfeffer (QAFP), e estes foram utilizados como complementares ao
CDR para definio do acometimento funcional dos pacientes.
3.8Fluxogramade avaliao
A Figura 1 mostra o fluxograma da avaliao dos indivduos no presente
estudo.
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Figura 1Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente estudo.
Indivduos encaminhados paraavaliao no CEREDIC/HCFMUSP
Anamnese conjunta: Indivduo e informante
Questionrios baseados no informante:QMC22, QAFP e IQCODE
Diagnstico final:Consenso de especialistas
Anamnese
Exame Fsico e Neurolgico
Testes cognitivos e funcionais
Exames de imagem e laboratoriais
Controles:Testes cognitivos efuncionais normais
Informante:- Anamnese complementar (CAMDEX)- INP- CDR informante- Consentimento Livre e esclarecido.
Indivduo :- Exame Fsico- Exame Neurolgico- MEEM- CAMCOG- BBRC- CDR paciente- Consentimento Livre e esclarecido
Diagnstico inicial (membros do CEREDIC): Geriatra, psiquiatra e neurologista
Demncias:Testes cognitivos e funcionaisalterados
CCL:Testes cognitivos baseadosem desempenho alterados etestes funcionais normais
Investigao:Recomendaes da ABN- Imagem- Testes laboratoriais- Testes especficos para cada caso se necessrio- Avalia o neuro sicol ica se necessrio
Orientaes
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4 RESULTADOS
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Grfico 2- Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da amostra.
CCL: Comprometimento Cognitivo Leve; M - ud: nico domnio no amnstico; M md: mltiplos domnios no amnstico;
M + ud: nico domnio amnstico; M + md: mltiplos domnios amnstico
A maioria dos casos de demncia desta amostra (47%) foi causada por DA e a
DV segunda causa mais frequente (22%). Quanto aos casos de CCL, a maioria de
etiologia amnstica mltiplos domnios (52%), seguida por nico domnio no
amnstico.
4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias
Os tpicos a seguir se relacionam com a estatstica descritiva e comparao
dos testes realizados nos grupos de indivduos controles, CCL e com demncias.
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Tabela 3Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle, Comprometimento
Cognitivo Leve e Demncias.
Varivel Grupo N Media DP Mediana Teste X2(p)
IdadeControles 42 68,27 7,34 69 ANOVA
(0,104)CCL 40 67,05 9,80 68
Demncias 41 71,24 9,51 74
TOTAL 123 68,90 9,16 70
EscolaridadeControles 42 7,48 4,48 6 Kruskal-Wallis
5,12(0,06)
CCL 40 6,49 4,77 4
Demncias 41 5,44 4,32 4
TOTAL 123 6,40 4,57 5
MEEMControles 42 28,39 1,61 29 Kruskal-Wallis
62,47(
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Continuao da Tabela 3
DR
Controles 33 8,96 1,59 9 Kruskal-Wallis
36,87
(
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Tabela 6- Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as variveis com
diagnstico.
Coeficiente de correlao
de Spearman ( r )QMC22 Diagnstico
Idade 0,035 0,151
Gnero 0,137 0,137
Escolaridade -0,248* 0,229*
QMC22 1,000 0,853*
MEEM -0,665* 0,737*
CAMCOG -0,646* 0,725*
CDR 0,859* 0,916*
QAFP 0,872* 0,823*
IQCODE 0,824* 0,751*
FV animais -0,604* 0,690*
M5 -0,663* 0,702*
DR -0,622* 0,629*
INP 0,475* 0,348*
QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM: miniexame do estado mental;CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionriode atividades funcionais de Pfeffer ; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC);DR : desenho do relgio; INP: inventrio neuropsiquitrico; NOTA: anlise bicaudal; * = p
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Resultados 48
correlao com o diagnstico final e CDR, baixa correlao com escolaridade e INP
e no houve correlao significante com idade e gnero. Da mesma forma que para o
diagnstico final, em geral, testes baseados em respostas dos informantes tiveram
maior correlao com o QMC22 em relao a testes de desempenho.
Quanto consistncia interna, o alfa de Cronbach ao se parear as correlaes
entre os 22 itens foi de 0,936, e valores acima de 0,7 so considerados de boa
consistncia interna (Maroco et al., 2006).
4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e QMC22
A Tabela 7 mostra a rea sob a curva ROC dos testes realizados neste estudo
para a comparao entre diversos grupos, e os resultados assinalados em negrito no
teste apresentam a maior acurcia, indicada pelo maior valor de rea sob a curva em
cada uma das comparaes indicadas.
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Tabela 10 - Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial.
QuestoRazo de Verossimilhana
Qui-quadrado df pp1 0,291 1 0,590
p2 1,800 1 0,180
p3 0,231 1 0,631
p4 1,694 1 0,193
p5 1,832 1 0,176
p6 0,028 1 0,867
p7 0,328 1 0,567
p8 0,266 1 0,606
p9 7,399 1 0,007*
p10 3,112 1 0,078*
p11 4,853 1 0,028*p12 1,036 1 0,309
p13 7,510 1 0,006*p14 1,431 1 0,232
p15 0,017 1 0,896
p16 0,168 1 0,682
p17 0,115 1 0,735
p18 4,239 1 0,039*p19 0,553 1 0,457
p20 0,045 1 0,832
p21 0,004 1 0,947
p22 10,464 2 0,005*df: graus de liberdade; p: nvel de significncia; p
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Resultados 56
Tabela 12- Modelo final e estimativas do modelo final.
Questo
Razo de
verossimilhanaQui-quadrado df p RR inf sup p
p2 1,560 1 0,212 0,47 0,15 1,46 0,193
p3 0,115 1 0,734 0,77 0,20 2,96 0,700
p4 1,834 1 0,176 0,37 0,08 1,69 0,199
p5 1,862 1 0,172 0,34 0,08 1,49 0,150
p7 0,226 1 0,634 0,66 0,07 5,95 0,713
p9 7,145 1 0,008 0,14 0,02 0,78 0,026
p10 3,376 1 0,066 0,19 0,03 1,09 0,043
p11 6,756 1 0,009 0,15 0,04 0,61 0,008
p12 0,777 1 0,378 0,40 0,07 2,41 0,319
p13 7,751 1 0,005 0,08 0,01 0,48 0,005
p14 1,086 1 0,297 0,43 0,10 1,91 0,266
p15 0,018 1 0,892 1,09 0,27 4,38 0,900
p16 0,321 1 0,571 0,63 0,14 2,87 0,553
p17 0,167 1 0,683 0,71 0,12 4,11 0,705
p18 4,960 1 0,026 7,32 1,38 38,88 0,019p22 10,825 2 0,001 0,09 0,02 0,42 0,003
df : graus de liberdade ; p : nvel de significncia; RR : risco relativo; inf = inferior; sup = superior
Desta forma pode-se selecionar as questes da coluna da direita na Tabela 12,
que tiveram maior poder de discriminao entre os grupos e possibilitar a montagem
do QMC com menor quantidade de questes.
A partir das seis questes que mostraram diferena estatstica para o desfecho
final (discriminao entre os grupos) mostradas na coluna da direita acima (questes
9,10,11,13,18 e 22) optou-se por acrescentar mais outras duas questes preparar um
questionrio final com oito questes, semelhante ao AD8 (Galvin et al., 2005).
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Resultados 57
Foram preparados questionrios intermedirios com todas as combinaes
possveis entre as questes que, por meio da anlise de covarincia no puderam sair
do modelo final, pegando-se duas a duas e fazendo as correlaes de Spearman com
o diagnstico final e as curvas ROC para cada um dos 45 questionrios
intermedirios formados. Os valores so apresentados no Anexo Q.
Formou-se, desta forma, um questionrio final com a adio s seis questes
iniciais as de nmero 4 e 5 porque esta combinao mostra a mais forte correlao
de Spearman com o diagnstico final dentre todas as combinaes, bem como uma
das maiores curvas ROC para a discriminao entre os pacientes normais daqueles
com CCL e de pacientes normais para aqueles no normais, quesito fundamental em
um questionrio voltado para o rastreio de sndromes demenciais em estgios
iniciais. Assim, o questionrio final (QMC8) foi formado por meio de um parmetro
clnico fundamentado na anlise estatstica.
Na Tabela 13, observa-se que as reas sob a curva do questionrio com as seis
questes que demonstraram diferena estatstica no modelo final (QMC6)
apresentado na Tabela 12 acima (questes 9, 10, 11, 13, 18 e 22) e sua comparao
com o questionrio com as oito questes (QMC8) no qual foram acrescentadas as
questes 4 e 5 escolhidas por critrio clnico anteriormente descrito. Para efeito de
comparao, so mostradas reas sob a curva do QMC22.
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Resultados 60
4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8
Ao aplicar o teste de Kolgomorov-Smirnov , foi observado que a distribuio
dos escores do QMC no foi compatvel com a normalidade (Z=1,748; p=0,004),
portanto, analisou-se este questionrio mediante testes no paramtricos.Os escores
mdios em cada um dos grupos so demonstrados na Tabela 15, e o clculo do p foi
obtido por meio do teste de Kruskal-Wallis.
Tabela 15 - Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos.
QMC 8 N Mdia MedianaDesvio-
padro
IC 95%X2
(p)Limitesuperior
Limite
Inferior
Controles 42 0,39 0 0,61 0,21 0,87
83,97
(
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Resultados 61
Tabela 16Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois.
Controles vs.CCL
Controles vs.Demncias
CCL x Demncias
Q calculado 4,74* 9,07* 4,60*
CCL: comprometimento cognitivo leve; *: Q calculado>Q esperado = significncia estatstica
Como todos os Q calculados foram maiores do que o Q esperado, houve
diferena significativa dos escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos na
comparao dois a dois.
Os valores apresentados nas Tabelas 17, 18 e 19 mostram as mdias dos
escores do QMC8 em diferentes escolaridades e suas comparaes por meio do teste
de Kruskal-Wallis ao analisar cada um dos grupos (controle, CCL e demncias),
separando-os internamente em trs subgrupos de escolaridades diferentes: 0 a 4 anos;
5 a 8 anos; e acima de 8 anos.
Tabela 17Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo controle.
QMC8Controles
Mdia Mediana Desvio-padro X2(p)
0-4 anos 0,20 0 0,421,21
(0,546)5-8 anos 0,45 0 0,69
>8 anos 0,42 0 0,51
TOTAL 0,36 0 0,55
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis
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Resultados 64
A preciso do QMC8 dependente do valor adotado como nota de corte,
mostra ser um teste sensvel ao se adotar uma nota de corte 1 , porm menos
especfico. No entanto, ao se adotar a nota de corte 2, perde em sensibilidade, mas
adquire uma boa especificidade.
4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle e
Demncias
A Tabela 22 apresenta valores referentes rea sob a curva do QMC8 ao
comparar controles com demncias.
Tabela 22- rea sob a curva do QMC8comparao entre controles e demncias e
entre controle e demncias leves.
Questionriorea sob a
curvaErro
padrop
IC95%
Limite inferior Limite superior
QMC8 0,999 0,01
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Tabela 23 - Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e
demncias.
Questionrio
Nota decorte
Sensibi-
lidade
(%)
Especi-
ficidade
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Acuidade
(%)
QMC8 4 97,5 100 100 97 98,6
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; QMC8: questionrio de mudanacognitiva com oito questes
Ao adotar uma nota de corte 4, o QMC8 mostra sensibilidade excelente e
VPP de 100%, e evidencia acuidade adequada para a discriminao entre indivduos
normais e aqueles com demncias em estgios leves.
4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e Demncias
A Tabela 24 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao comparar CCL e
demncias.
Tabela 24- rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e demncias.
Questionriorea sob a
curvaErro
padroP
IC 95%
Limite inferior Limite superior
QMC8 0,892 0,037
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Resultados 66
A partir dos valores das coordenadas da curva ROC indicadas no Anexo R, e
ao assumir uma nota de corte 4 so obtidos os valores da Tabela 25 para o QMC8.
Tabela 25- Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias.
QuestionrioNota de
corte
Sensibi
lidade
(%)
Especi
ficidade
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Acuidade
(%)
QMC8 4 97,5% 83,9% 72,2% 96,3% 80,2%
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; VPP: valor preditivo positivo; VPN:valor preditivo negativo
Ao adotar-se uma nota de corte 4, para padronizar a mesma nota de corte nadistino entre controles e demncias, o QMC8 mostra ser um instrumento sensvel e
acurado para distino entre CCL e demncias leves.
4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos
normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e ou
Demncias)
A Tabela 26 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao serem
comparados pacientes controle (cognio e testes funcionais normais), com aqueles
considerados no controles (pacientes com CCL ou demncias em quaisquer
estgios).
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Resultados 67
Tabela 26 - rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre controles e
pacientes (CCL e demncias).
Questionriorea sob a
curvaErro
padrop
IC95%
Limite inferior Limite superior
QMC8 0,968 0,014
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O QMC22 mostra acurcia razovel e com valores adequados de
sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, ao se adotar as notas de corte observadas
na Tabela 28.
4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados
A Tabela 29 mostra a rea sob a curva ROC de todos os testes realizados no
presente estudo, com a incluso do QMC8. Em negrito se destacam os testes que
obtiveram um valor de acurcia mais elevado em cada um dos grupos de
comparao.
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Resultados 70
Tabela 29 - rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do
QMC8.
Valores darea sob acurva
Controles vs.CCL
Controles vs.demncias
CCL vs.demncias
Controles vs.no normais
(CCL edemncias)
QMC8 0,938* 0,999* 0,892* 0,968*
QMC6 0,863* 1,000* 0,884* 0,930*
QMC22 0,934* 0,999* 0,895* 0,966*
CDR 0,902* 1,000* 0,934* 0,951*QAFP 0,839* 0,998* 0,917* 0,917*
IQCODE 0,742* 0,987* 0,882* 0,864*
INP 0,809* 0,782* 0,519 0,795*
MEEM 0,760* 0,971* 0,860* 0,865*
CAMCOG 0,844* 0,952* 0,833* 0,896*
FV 0,776* 0,950* 0,804* 0,863*
M5 0,759* 0,957* 0,820* 0,858*
DR 0,801* 0,910* 0,734* 0,854*
CCL: comprometimento cognitivo leve; QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oitoquestes; QMC6: questionrio de mudana cognitiva com seis questes; QMC22: questionrio demudana cognitiva com 22 questes; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio deatividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; MEEM: miniexame do estado mental; FVanimais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR:desenho do relgio;* : p
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Resultados 71
Na discriminao entre controles e demncias, o QMC8 obteve, junto com o
QMC22, a terceira maior rea sob a curva, e o CDR e o QMC6 so os testes que
mostraram as melhores acurcias neste grupo. J na distino entre CCL e demncias
foi o quarto teste que apresentou acurcia melhor, em detrimento do CDR, do QAFP
e do QMC22, que mostraram as maiores reas sob a curva ROC. No entanto, mesmo
nestes grupos, o QMC8 foi um teste que demonstrou acurcia adequada ao ser
analisado o valor de sua rea sob a curva ROC.
4.7 Correlao com o diagnstico final e com os testes aplicados no estudo e
consistncia interna do QMC8
A Tabela 30 mostra as correlaes dos diferentes testes e do QMC8 em
relao ao diagnstico final mediante o coeficiente de correlao de Spearman e da
correlao entre os testes com o QMC8, medidos pelo mesmo coeficiente.
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Resultados 72
Tabela 30- Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes aplicados
no presente estudo com aplicao do coeficiente de correlao de
Spearman.
Coeficiente decorrelao deSpearman (r)
QMC8 Diagnstico
Idade 0,012 0,151
Gnero 0,153 0,137
Escolaridade -0,244* 0,229*
QMC6 0,964* 0,833*
QMC8 1,000 0,861*
QMC22 0,945* 0,853*
MEEM -0,679* 0,737*
CAMCOG -0,653* 0,725*
CDR 0,873* 0,916*
QAFP 0,858* 0,823*IQCODE 0,769* 0,751*
FV animais -0,607* 0,690*
M5 -0,659* 0,702*
DR -0,630* 0,629*
INP 0,479* 0,348*
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; QMC6: questionrio de mudanacognitiva com seis questes; QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM:
miniexame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: ClinicalDementia Rating; QAFP: Questionrio de atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: InformantQuestionnaire of Cognitive Decline in the Elderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5 =Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR: desenho do relgio; INP: inventrioneuropsiquitrico;NOTA: anlise bicaudal; *: p
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Resultados 73
significante com todos os testes realizados no estudo, em geral, com maior
correlao com os testes aplicados aos informantes do que aqueles apoiados no
desempenho do indivduo.
Ao avaliar a consistncia interna da correlao dos oito itens finais do QMC8,
o alfa de Cronbach resultou em 0,876, e um valor considerado como de
consistncia interna adequada.
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5 DISCUSSO
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Discusso 75
5 DISCUSSO
Com o envelhecimento da populao e o consequente aumento da quantidade
de casos de demncias, a necessidade de rastreio cognitivo ser cada vez mais
evidente, pois as sndromes demenciais so uma das principais causas de
incapacidade e de morbimortalidade nos idosos(Ramos et al., 1993; Machado et al.,
2002).
Apesar da importncia crescente, os mdicos, em especial aqueles que
trabalham com ateno primria sade, ainda tm dificuldade para diagnosticar as
demncias na prtica clnica.
A falta de instrumentos de rastreio cognitivo adequados realidade brasileira
um dos inmeros motivos do grande contingente de pacientes sem o diagnstico, o
que mostra a necessidade da existncia de um instrumento de rastreio cognitivo que
tenha acurcia adequada, fcil interpretao e que no afete o tempo disponvel para
o atendimento mdico de rotina, em geral escasso, principalmente na assistncia
primria.
A inteno inicial deste estudo foi o desenvolvimento de um instrumento que
pusesse ser til para o rastreio cognitivo de sndromes demenciais em geral e no
apenas para uma etiologia especfica como a Doena de Alzheimer, mas que
possusse acurcia significativa para a deteco precoce dessas sndromes, ou seja,
adequado tambm para a deteco de pacientes com CCL.
Em relao ao diagnstico etiolgico das demncias, a casustica do presente
trabalho se aproxima dos estudos epidemiolgicos realizados em nosso meio a partir
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Discusso 76
de amostras da comunidade (Herrera et al., 2002; Bottino et al.,2008). A Doena de
Alzheimer foi a principal etiologia do estudo, responsvel por 47% dos casos de
demncias, e chega a 54% da amostra ao incluir os casos de DA com DCV. Como no
estudo de Bottino (2008), a segunda causa de demncia desta amostra a DV,
responsvel por 22% dos casos.
Quanto aos casos de CCL, o subtipo amnstico mltiplos domnios foi o mais
comum, e responsvel por 52% dos casos. Ao se considerar todos os casos de CCL
amnsticos, sejam nicos ou de mltiplos domnios, a prevalncia foi de 74% da
amostra, fato relevante, porque os subtipos amnsticos apresentam maior chance de
evoluo para demncia em relao aos no amnsticos e o subtipo amnstico
mltiplos domnios aquele que evolui mais rapidamente dentre todos (Petersen et
al., 2008).
No presente estudo a proporo entre os diferentes subtipos de CCL se
aproxima daquela citada no trabalho de Manly et al. (2005), no qual a frequncia do
subtipo amnstico mltiplos domnios foi a mais elevada dentre todos os subtipos.
Em relao aos perfis de idade, gnero e escolaridade dos indivduos que
compuseram os grupos controle, CCL e demncias, no houve diferenas
significativas dos trs parmetros de acordo com a anlise dos testes ANOVA, Qui-
quadrado e Kruskal-Wallis, respectivamente. Como indivduos de escolaridade baixa
apresentam escores menores em alguns testes cognitivos, por exemplo, o MEEM
(Brucki et al., 2003), conclui-se que as diferenas obtidas entre os escores dos testes
cognitivos no presente estudo no podem ser explicadas por diferentes perfis de
escolaridade, gnero e idade entre os grupos.
Na anlise dos testes empregados no presente estudo, todos demonstraram
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Discusso 78
em avaliaes iniciais de clnicas especializadas.
Quanto aos testes aplicados aos informantes (QMC22, QMC8, CDR, QAFP e
IQCODE), o IQCODE mostrou ser o de menor acurcia dentre todos na comparao
entre os grupos controle, CCL e demncias, reforando o que foi exposto nos
trabalhos de Areza-Fagyveres et al. (2008) e Perroco et al. (2008), de que o IQCODE
talvez no seja um instrumento de acurcia elevada para ser aplicado com o
informante de nosso meio populacional.
Em relao aos valores de acurcia dos testes, avaliados por meio das reas
sob a curva ROC, o CAMCOG foi o que apresentou melhor acurcia dentre os testes
de desempenho para a definio entre os grupos controle e CCL, e o MEEM o de
melhor acurcia para a definio entre os grupos CCL e demncias, o que reflete uma
melhor acurcia do CAMCOG para deteco de alteraes precoces nas sndromes
demenciais, mas que no pode ser extrapolado para aplicao em ateno primria
sade, pois um teste extenso.
Nas anlises dos dados para a distino entre os grupos CCL e demncias,
constatou-se que todos os testes aplicados aos informantes mostraram maior acurcia
nas curvas ROC que os referentes ao desempenho dos indivduos, valores que
possivelmente ficam superestimados, pois refletem a aplicao destes testes pela
banca avaliadora (consenso) para a definio diagnstica das demncias por meio do
acometimento funcional. No entanto, todos os modelos de QMC do estudo tambm
mostraram maior acurcia do que os apoiados em desempenho e estes no foram
avaliados pela banca examinadora.
Os testes aplicados aos informantes, portanto, podem ser sempre
considerados para a avaliao rotineira das sndromes demenciais, tanto em uso
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Discusso 79
isolado no rastreio cognitivo, quanto associados aos testes de desempenho, pois
melhoram a acurcia na definio do diagnstico sindrmico.
Ao avaliar a acurcia diagnstica por meio dos valores da rea sob a curva
ROC, constatou-se que o QMC22 e o modelo final derivado deste, o QMC8,
estiveram entre os testes com maior acurcia dentre todos os grupos avaliados.
Grande parte dos testes aplicados no presente estudo foram submetidos ao
informante, por isso foram analisadas algumas caractersticas dos mesmos que
poderiam influenciar na qualidade das informaes. Destarte, a idade e a
escolaridade dos informantes poderiam influenciar na compreenso dos questionrios
aplicados a eles. J informaes referentes sua relao com os indivduos aos quais
foram aplicados os testes de desempenho, como o grau de parentesco e se ambos
conviviam de maneira frequente (moravam juntos ou no) poderiam afetar o grau de
conhecimento a respeito das atividades dirias dos pacientes, bem como a percepo
da existncia de mudanas ao longo do tempo.
Na presente casustica, grande parte dos informantes eram mulheres (70 a
82%) com grau de parentesco prximo dos indivduos que foram submetidos aos
testes, a maioria cnjuges ou filhos (82 a 97%). Alm disso, ao redor de 70% dos
informantes moravam com os indivduos entrevistados por isso concluiu-se que o
grau de contato entre eles foi suficiente para fornecer informaes fidedignas a
respeito do funcionamento dirio, bem como sobre as mudanas que porventura
tivessem ocorrido, ou no, ao longo do tempo.
Em relao idade dos informantes, a mdia dos trs grupos se distribuiu
entre 50 e 60 anos e o grau de escolaridade entre 8 (controles) e 9 anos (CCL e
demncias), ou seja, um nvel mdio de escolaridade, com grau aceitvel em relao
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Discusso 80
compreenso dos questionrios.
Na comparao entre os dados demogrficos dos informantes pertencentes
aos trs grupos distintos de indivduos submetidos aos testes cognitivos (controles,
CCL e demncias), no houve diferenas estatsticas significativas nos parmetros
avaliados como gnero, escolaridade e idade dos informantes, bem como quanto ao
grau de parentesco e se moravam com os pacientes. Assim sendo, concluiu-se que
estes parmetros no influenciaram na diferena entre os escores referentes aos testes
aplicados aos informantes dos trs grupos.
A partir do questionrio inicial com 22 questes (QMC22), havia seis
questes que foram as mais discriminantes entre os trs grupos de indivduos,
indicadas por meio de modelos lineares generalizados e teste de razo de
verossimilhana, utilizados na anlise das questes de modo individual. Destarte, foi
formado um questionrio modelo com estas seis questes (QMC6) e, mais tarde,
introduzidas mais duas questes para formar o questionrio final com oito questes
(QMC8). Ao avaliar os trs questionrios desenvolvidos no presente estudo
(QMC22, QMC8 e QMC6), o QMC6 mostrou ter os menores valores de reas sob a
curva ROC, exceto na discriminao entre controles e demncias. Alm disso, o
QMC6 foi o modelo que teve menor correlao com o diagnstico final quando
avaliado por meio do coeficiente de correlao de Spearman.
Dos trs questionrios, o QMC8 apresentou valores de acurcia nas curvas
ROC mais significativos, para a maioria dos grupos avaliados, alm de melhor
correlao com o diagnstico final. Ao considerar esta acurcia e o fato de ser um
questionrio mais breve do que o QMC22, foi adotado como modelo final para
aplicao em trabalhos futuros como instrumento de rastreio cognitivo.
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Discusso 81
As oito questes que formam o modelo final do QMC8 originaram-se de
fontes diversas: duas do AD8 (Galvin et al., 2005), duas do Katz (uma modificada)
(Katz et al., 1963), duas do QAFP e duas do Fillenbaum (uma adaptada) (Fillenbaum
et al., 1999). As oito questes selecionadas se relacionam com as diversas esferas do
funcionamento cognitivo, como atividades da vida diria e funes executivas (usar
telefone, meio de transporte ou tomar remdios sem superviso), atividades ligadas
memria e aprendizado (dificuldade em se manter atualizado com fatos e aprender a
utilizar novos instrumentos), linguagem (expressar opinies prprias), orientao
temporal (esquecer o ms e o ano corretos) e orientao espacial (sair de casa sem se
perder).
Em relao ao AD8 desenvolvido por Galvin et al. (2005) e que serviu de
modelo para a formatao original do QMC, as questes originais no mostraram ser
as mesmas que tiveram as melhores correlaes no presente trabalho. relevante
salientar que as questes 1, 6 e 8 do AD8 esto entre as que menos discriminaram os
grupos ao se avaliar o diagnstico final nas anlises das questes individuais nos
modelos lineares generalizados e teste de razo de verossimilhana. Assim sendo, o
QMC final possui apenas duas questes do AD8 original, o que pode corroborar com
a ideia exposta na introduo de que as tradues de questionrios estrangeiros,
formados a partir de populaes diferentes da nossa, podem no refletir a realidade
brasileira, porquanto as oito questes do AD8 formuladas por Galvin et al. (2005)
so selecionadas de um banco inicial que possua 55 questes, ou seja, j eram
questes selecionadas e que melhor discriminavam os grupos na populao estudada
pelos autores.
O QMC8 mostrou boa acurcia, tanto para detectar alteraes precoces nas
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sndromes demenciais, quanto para classificar os grupos em normais, CCL ou
demncia, ao assumir escores mdios com intervalos de confianas de valores com
pouca sobreposio entre os grupos, e diferenas estatisticamente significantes no
teste de Kruskal-Wallis, da mesma forma que mostrou o modelo inicial do QMC22.
A mdia dos escores do QMC8 no grupo controle foi de 0,39 (IC95%: 0,21-0,87); 3,17
no grupo CCL (IC95%:3.01-4,64); e, 6,50 no grupo demncias (IC95%: 6,01-7,52).
Ao analisar os escores mdios em cada um dos grupos para diferentes
escolaridades (0-4 anos; 5-8 anos e acima de 8 anos) no houve diferenas
estatisticamente significativas. Isto demonstra que o QMC8 no um teste
influenciado pela escolaridade, ao contrrio do MEEM e do CAMCOG, o que
confirma a ideia de Galvin et al. (2005), de que questionrios baseados em
informantes so menos influenciados pela escolaridade em relao aos testes
baseados em desempenho.
Os escores utilizados como notas de corte, portanto, no necessitam ser
adaptados para as diferentes escolaridades, e facilitam sua aplicao e interpretao
no rastreio cognitivo em ateno primria sade, em estudos populacionais e em
centros especializados.
O modelo final do QMC8 mostrou uma avaliao com maior acurcia para
distino entre os grupos Controle e CCL (ROC=0,938) e entre indivduos controles
daqueles com alteraes cognitivas associadas ao CCL ou demncias (ROC=0,968)
dentre todas as realizadas no presente estudo. Na comparao entre os grupos
controle e demncias a acurcia foi excelente (ROC=0,999), e de valor igual ao do
QMC22 e menor para o CDR e o QMC6. Ao fazer a comparao entre CCL e
demncias observou-se acurcia adequada (ROC=0,892) , porm menor que o CDR
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A distino entre indivduos cognitivamente normais com os que possuem
algum grau de comprometimento cognitivo e que devam ser adequadamente
investigados fundamental ao se pensar em um instrumento de rastreio cognitivo.
Acredita-se que o QMC8 adequado para este objetivo, pois foi o teste de maior
acurcia para esta distino. Alm disso, como o QMC8 mostrou ter boa acurcia na
distino entre os grupos controle e demncias, e entre os grupos CCL e demncias,
mostra s