ANTYKONCEPCJA

Warszawski Uniwersytet Medyczny Klinika Endokrynologii Ginekologicznej lek med Katarzyna Suchta

ANTYKONCEPCJA

• Mianem antykoncepcji określa się świadomie podjęte działania i środki mające na celu zapobieżenie zapłodnieniu.

• Określa się tak również środki przeciwdziałające trwałemu zagnieżdżeniu się zarodka wewnątrz macicy, co skutkuje jego obumarciem.

• Bywa także opisywana jako element kontroli narodzin.

PODSUMOWANIE: to celowe działanie człowieka mające na celu świadome podjęcie decyzji o posiadaniu potomstwa.

IDEALNA METODA ANTYKONCEPCYJNA - CECHY

• 100% bezpieczeństwa

• 100% skuteczności

• szybki powrót płodności po ostawieniu

• nie będzie miała bezpośredniego związku z aktem płciowym

• łatwa w stosowaniu

RODZIAJE ANTYKONCEPCJI

• Naturalna

• Mechaniczna

• Chemiczna

• Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)

• Hormonalna

• Chirurgiczna

SKUTECZNOŚĆ ANTYKONCEPCJI

• Wyrażany jest jako odsetek niepowodzeń (ilość ciąż) w grupie 100 kobiet stosujących daną metodę przez rok.

• Opisywana przez wskaźnik Pearla

wskaźnik Pearla = ilość ciąż x 1200

ilość cykli

NATURALNE METODY ANTYKONCEPCJI

• wstrzemięźliwość płciowa

• metoda kalendarzykowa Ogino-Knausa

• metoda termiczna

• metoda Billingsów

• metoda objawowo-termiczna

• stosunek przerywany

ANTYKONCEPCJA MECHANICZNA

• prezerwatywa męska

• błona dopochwowa

• kapturek naszyjkowy

• prezerwatywa kobieca

ROLA PREZERWATYWY W PŁODNOŚCI

• Zapobieganie zakażeniu wirusem HIV i chorobami przenoszonymi drogą płciową.

• Zapobieganie powstawaniu przeciwciał przeciwko plemnikom.

ANTYKONCEPCJA CHEMICZNA

• Tabletki dopochwowe

• Globulki dopochwowe

• Pianki dopochwowe

• Żele dopochwowe

Zawierają nanoksynol-9 Wpływ: • zmiana struktury śluzu szyjkowego • działanie plemnikobójcze

WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA (IUD)

• Mechanizm działania: • działanie plemnikobójcze jonów miedzi

• zmiana struktury śluzu szyjkowego

• zmiany w endometrium zapobiegające zagnieżdżeniu: • Pseudoendometritis

• Zmiany pseudodoczesnowe (cytotoksyczne oddziaływanie jonów Cu 2+ na ciałko żółte)

• mechaniczne zamknięcie ujść macicznych jajowodów

• potencjalne działanie wczesnoporonne

uwalniająca jony metalu (Cu, Ag)

RODZAJE ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ

• Preparaty złożone doustne • jednofazowe • dwufazowe • trójfazowe • czterofazowe

• Antykoncepcja oparta na gestagenach • mini pill • implanty • iniekcje domięśniowe • wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca gestageny

• Antykoncepcja doraźna („na żądanie”)

DOUSTNA ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - SCHEMATY PRZYJMOWANIA

• 21

• 21/7

• 24/4

• 26/2

ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA

EE (etynyloestradiol) + P (gestagen)

(0,015-0,05mg)

• syntetyczny estrogen działający 200 razy silniej niż naturalny estradiol

• wpływa stabilizująco na endometrium • wzmaga działanie komponenty

gestagennej

RODZAJE GESTAGENÓW

Pochodne 17-OH- progesteronu

• octan medroksy-progesteronu

• drospirenon

• nomegestrol

Pochodne 19-OH-nortestosteronu

• dienogest

• norgestrel

• lewonorgestrel

• dezogestrel

• gestoden

• norgestimat

PODZIAŁ ANTYKONCEPCJI DOUSTNEJ ZE WZGLĘDU NA PROGESTAGEN

• I generacja etynyloestradiol +chlormadinon

• II generacja etynyloestradiol + lewonorgestrel / noretisteron

• III generacja etynyloestradiol + gestoden / norgestymat / dezogestrel / cyproteron

• IV generacja etynyloestradiol/ + dienogest / drospirenon walerianian estradiolu

IDEALNY PROGESTEAGEN

• Brak aktywacji receptora protrombiny

• Aktywność biologiczna niemodyfikowana przez efekt pierwszego przejścia wątrobowego

• Aktywna forma metabolizowana do nieaktywnych pochodnych i krótki okres półtrwania

• Brak działania estrogennego, androgennego, glikokortykosteroidowego i mineralokortykosteroidowego

• Powinien należeć do selektywnych modulatorów enzymów metabolizmu estrogenowego (SEEM)

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – MECHANIZM DZIAŁANIA

• działanie supresyjne na GnRH

• hamowanie wydzielania FSH i LH, a tym samym uniemożliwianie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych

• zmniejszenie wrażliwości jajników na FSH i LH

• blokowanie syntezy receptorów dla gonadotropin

• zmniejszenie procesu steroidogenezy w jajnikach

• hamowanie owulacji

• zmiana struktury śluzu szyjkowego

• blokowanie implantacji

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – ZALECANE BADANIA

• badanie ginekologiczne

• cytologia

• badanie piersi (+/- badania obrazowe)

• pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi

• W wybranych przypadkach: • ocena czynności wątroby • ocena profilu lipidowego • ocena układu krzepnięcia • wywiad rodzinny (czynniki ryzyka)

• wizyty kontrolne (co 6 m-cy)

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA – WYBRANE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe

• bóle głowy

• obrzęki

• nudności, wymioty

• wzmożone napięcie i bolesność piersi

• stany depresyjne

• zmiany libido

• przyrost masy ciała

• zaburzenia krzepliwości

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. PROFIL LIPIDOWY

Generacja OC II III IV

Cholesterol W W W

LDL =W =S S

HDL S W W

VLDL =W =S S

TG W WW W

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. UKŁAD KRĄŻENIA

• Nadciśnienie tętnicze

• Incydenty zakrzepowo-zatorowe

• Zawał mięśnia sercowego

WPŁYW ANTYKONCEPCJI HORMONALNEJ NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA

• komponenta estrogenowa (etynyloestradiol) : • wzrost fibrynogenu

• spadek antytrombiny III

• spadek aktywności fibrynolitycznej osocza

• wzrost TXA2

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA VS. POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE

• stosowanie OC zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

• największe ryzyko (reguła jedynki): • pierwszy rok stosowania

• kobiety po raz pierwszy stosujące OC

• powikłania żzz związane z przyjmowaniem OC występują rzadziej niż powikłania żzz w okresie ciąży

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - POWIKŁANIA

• Wtórny brak miesiączki

• Zwiększone ryzyko • chorób układu sercowo-naczyniowego

• kamicy pęcherzyka żółciowego i żółtaczki cholestatycznej

• incydentów zakrzepowo-zatorowych

• raka sutka u kobiet po 35 roku życia

• raka szyjki macicy

ANTYKONCEPCJA ZŁOŻONA – PRZECIWWSKAZANIA WEDŁUG WHO (1994, w modyfikacji Guillebauda)

• GRUPA I

kobiety, u których NIE ma żadnych przeciwwskazań do stosowania DTA

• GRUPA II korzyści ze stosowania DTA przewyższają udokumentowane ryzyko: *chorujące na AIDS *astma, stwardnienie rozsiane, miastenie, nowotowry niezależne od hormonów płciowych, RZS

GRUPA III

• Udokumentowane ryzyko przewyższa korzyści.

• Nie powinno się stosować DTA, a jeśli już, to z wielką ostrożnością i szczególną uwagą.

• NT do 160/100 mmHg

• NT związane z ciążą w wywiadzie

• Poważne zaburzenia miesiączkowania

• Hiperprolaktynemia

• Depresja

• Toczeń rumieniowaty (łagodna postać)

• Kobiety w trakcie leczenia CIN

GRUPA IV

• Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie DTA!!!

• Żylaki kończyn dolnych (gdy w wywiadzie zakrzepica lub rodzinna hiperlipidemia)

• Migrena ogniskowa

• Palaczki (powyżej 40 papierosów/d lub powyżej 15/d po 35 r.ż.)

• Pacjentki długotrwale unieruchomione

• Ciąża, jej podejrzenie, przebyta niedawno ciążowa choroba trofoblastyczna, przebyta żółtaczka ciążowa

• Aktywna zakrzepica tętnicza lub żylna choroba zaktrzepowo-zatorowa (lub w wywiadzie)

• Choroba wieńcowa

• Kardiomiopatie

• Dławica piersiowa

• Otyłość dużego stopnia

• Niewyrównana cukrzyca

• NT powyżej 160/100 mmHg

• Rak sutka i endometrium

• Aktywna choroba wątroby, porfirie

• Wrodzone trombofilie z obecnością p/ciał antykardiolipinowych

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA - KORZYŚCI

• Działanie antykoncepcyjne (wysoka skuteczność, wygoda stosowania, odwracalność)

• Wpływ na układ rodny • Zmniejszenie obfitości i bolesności krwawień cyklicznych • Zmniejszenie częstości występowania:

• zapalenia przydatków, • ciąży pozamacicznej, • torbieli czynnościowych jajników

• Działanie poza narządem rodnym (układ kostny)

• Łagodne choroby gruczołu sutkowego

• Profilaktyka raka jajnika i endometrium

HORMONALNA ANTYKONCEPCJA PRZEZSKÓRNA

• Zezwolenie FDA i wprowadzenie do sprzedaży w USA w 2001

• W Polsce od 2004

• Jedyny preparat w kraju to

Evra = 33 ug etynyloestradiolu/24h + 203 ug norergestrominu/24h (metabolit norgestimatu)

• Budowa – 3 warstwy: • Zewnętrzna – poliestrowa (zapewniająca wodoodporność) • Środkowa – zawierająca hormony i klej (adhezyjność) • Wewnętrzna – ochronna dla warstwy uwalniającej

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA PO 35 ROKU ŻYCIA

• CELE • Zapobieganie ciąży

• Zmniejszanie obfitości krwawień miesiączkowych, objawów wypadowych i objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego

• Regulacja cykli miesiączkowych

• Zmniejszanie częstości występowania mięśniaków macicy, rozrostów endometrium, torbieli czynnościowych jajników

ANTYKONCEPCJA OPARTA NA GESTAGENACH

• Minitabletka progestagenna (tzw. mini pill)

• Implanty

• Iniekcje domięśniowe

• Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel

MINITABLETKA PROGESTAGENNA

• SKŁAD: 75µg dezogestrelu / 24h

• Przyjmowana w sposób ciągły (bez przerwy)

• Mechanizm działania: • Zmiana struktury śluzu szyjkowego, co czyni go nieprzenikliwym dla

plemników

• Hamowanie wydzielania FSH i LH

• Hamowanie owulacji

• Spowolnienie motoryki jajowodów (zmniejszona ruchomość rzęsek)

MINITABLETKA PROGESTAGENOWA – GRUPA DOCELOWA

• Kobiety po 35 roku życia

• Palaczki

• Kobiety w okresie laktacji

• Kobiety z przeciwwskazaniami lub nietolerujące OC

MINITABLETKA PROGESTAGENOWA VS OC

WADY • Skuteczność zależna od dokładności w

przyjmowaniu tabletek

• Zależność skuteczności od masy ciała (zmniejsza się przy masie powyżej 85kg)

• Zaburzenia miesiączkowania = nieregularne / przedłużające się krwawienia i plamienia

• Mastalgia

• Trądzik, łojotok

• Zwiększone ryzyko torbieli czynnościowych jajników oraz ciąży ektopowej

ZALETY

• Brak wpływu na: • hemostazę

• metabolizm lipidów

• gospodarkę węglowodanową

• Brak składnika estrogenowego

• Niska dawka progestagenu

INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA)

• Octan medroksyprogesteronu w dawce 150mg co 12 tyg

• Pierwsza dawka: • w 5 d.c.

• 5-6 tyg po porodzie

• 7 dni po poronieniu

• Mechanizm działania: • Hamowanie jajeczkowania

• Zmiana struktury śluzu szyjkowego

• Zahamowanie przemian w błonie śluzowej endometrium

INIEKCJE DOMIĘŚNIOWE PROGESTAGENÓW (DMPA)

ZALETY

• Wysoka skuteczność

• Wygoda stosowania

• Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek

• Zmniejszenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego

• Zmniejszenie/ustąpienie bólu owulacyjnego

• Zmniejszenie ryzyka raka endometrium

• Brak wpływu na lipidogram, układ krzepnięcia

WADY

• Brak możliwości interwencji medycznej w okresie działania leku

• Zaburzenia miesiączkowania (również po odstawieniu)

• Długie stosowanie = hipoestrogenizm = zmniejszenie gęstości kości

• Zwiększone ryzyko zakrzepicy

• Przyrost masy ciała

• Mlekotok

WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL

• Uwalnia przez 5 lat lewonorgestrel w dawce 20mg/d

• Wskźnik Pearla = 0,2

• Mechanizm działania: • hamowanie zmian w endometrium, śluzie szyjkowym i płynie

maciczno-jajowowdowym = utrudnienie migracji plemników

• Usunięcie wkładki = powrót płodności

• Zmniejszenie obfitości i bolesności miesiączek

WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA UWALNIAJĄCA LEWONORGESTREL c.d.

• Długie stosowanie = ryzyko zatrzymania miesiączkowania

• Objawy uboczne: • obrzęki

• trądzik

• wzrost masy ciała

• obniżenie nastroju

• torbiele czynnościowe jajników

ANTYKONCEPCJA DORAŹNA („NA ŻĄDANIE”)

LEWONORGESTREL • Dawkowanie:

• 1 x 1500µg

• 2 x 750µg

• Stosowane max do 72h po stosunku

• Mechanizm: • głównie hamowanie i opóźnianie

owulacji

ULIPRISTAL ACETATE

• SPRM – selective progesterone receptor modulator

• Stosowanie max do 5 dniu po stosunku

• Mechanizm: • głównie hamowanie i opóźnianie

owulacji

Dziękuję za uwagę.