AÑO 8 I NÚMERO 21 I octubre 2016

21 EnfermeríaNeonatalAÑO 8 I NÚMERO 21 I octubre 2016

» Cuidados de enfermería al paciente con síndrome de Pierre Robin

» Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica relacionado a catéteres arteriales

» Uso de doxapram en el manejo de la apnea del prematuro. Actualización

» Ausentismo en Enfermería. ¿Cómo impacta en el cuidado neonatal?

» Comentarios de artículos

• Uso tópico de emolientes para la prevención de infecciones en recién nacidos prematuros

www.fundasamin.org.ar

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FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 21 • Octubre de 2016

» Índice

» Editorial

Lic.Esp.GuillerminaChattás ..................................... 2

» Cuidados de enfermería al paciente con síndrome

de Pierre Robin

Prof. Lic. Esp. Ana Bihurriet ....................................... 3

» Utilizacióndenitroglicerinatópicaparael

tratamiento de la isquemia periférica

relacionado a catéteres arteriales

Prof. Lic. Esp. Paulo Arnaudo ..................................... 8

»¿Eseldoxapramunaalternativaparael

tratamiento de la apnea del prematuro

traselfracasodelusodemetilxantinas?

Matrona Francisca Fuentes Rubio,

MatronaValentinaHernándezDíaz,

Mg.PabloGálvezOrtega ........................................... 11

» AusentismoenEnfermería.¿Cómoimpacta

enelcuidadoneonatal?

Prof.Lic.Esp.SilvanaNoemíNina ............................. 20

Comentarios de artículos

» Usotópicodeemolientesparalaprevención

de infecciones en recién nacidos prematuros.

Cleminson J, Mc Guire W. .......................................... 25

Comentario:Lic.Esp.AldanaÁvila

Autoridades

Comité Ejecutivo Lic.Esp.GuillerminaChattás

Lic.CristinaMalerbaLic. Esp. Rose Mari Soria

Lic.Esp.MaríaVidelaBalaguer

Asesoría Médica Dra.NormaRossato

Comité Editorial Lic.Esp.AldanaÁvila Lic. Marcela Arimany

Lic. Esp. Paulo Arnaudo Lic.Esp.MónicaBarresi Lic. Esp. Ana Bihurriet Lic.Esp.SilvanaNina

Lic. Alejandro Miranda Lic.MaríaInésOlmedo

Presidente Dr.LuisPrudent

Vicepresidente Dr.NéstorVain

Coordinadora del Área de Enfermería Lic. Rose Mari Soria

LaRevistadeEnfermeríaNeonatal es propiedad de

•FUNDASAMIN• FundaciónparalaSaludMaternoInfantil

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2 FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 21 • Octubre de 2016

Estimados colegas:

Esteaño,unavezmás,seconmemoraenelmesdenoviembrelaSemanadelPrematuro.Desdeelaño2010, por iniciativa deUNICEF y de laDirección deMaternidad e Infancia delMinisterio de Salud delaNación, se recuerda todos los años un derecho diferente, de los enunciados en el decálogo de los“Derechosdelreciénnacidoprematuro”.

EltemacentraldeesteañoseráelDerechoN°4:Losreciénnacidosdepartoprematurotienenderechoa recibir cuidados de enfermería de alta calidad,orientadosaprotegersu desarrollo y centrados en la familia.

Creoqueestamosenunasituacióninmejorable,históricadiría,deponerenconocimientoalosgobiernos,a la sociedadensuconjunto,a lacomunidaddeprofesionales,apadresyamigos, cuálesel rolde laenfermeraneonatalenelcuidadodelosmáspequeños.

Soyenfermeradesdehacemásde30años,ymientrasestabaenlafacultadmepreguntabansiparaserlo,había que estudiar. La enfermera era la mano derecha o el ayudante de otras profesiones, sin autonomía ensuprácticaprofesional.

Hoynadiedudaquelaespecializaciónesnecesariaparafundamentarelcuidadodiarioalosreciénnacidosyespecialmentealosquehannacidoantesdetiempo.Yanoessuficientelaexpertisedelosmásantiguos,nisiquierasuopinión.Laenfermeríabasadaenlaevidenciaesunelementoclaveyunaestrategiaparalacalidadyseguridaddelcuidado.

Sibienenfermeríadedicasusesfuerzosparabrindarcuidados de calidad,ningúnprofesionalestuvo,estáoestaráexentodelriesgodecometerunerror.Loshospitales,adiferenciadelapercepcióndelamayoríadelaspersonas,suelenserlugaresriesgosos,debidoalamultiplicidaddeintervencionesqueserealizan,loscomplejosprocesossimultáneoseinclusolasinteraccionesdenumerososprofesionales.Brindarcuidado seguro,cuandoloqueestáenriesgoeslavidadelosreciénnacidos,debecobrarespecialrelevancia.Espartedelrolestablecerlasmedidasparaprevenirloserroresodetenerlosantesquelleguenalneonato.

El cuidado para el neurodesarrolloesquizáelcuidadomásindependientequetienelaenfermeraneonatal.Esunanuevaculturadecuidado,queimpactafundamentalmenteenlaformadeadministraryorganizarelcuidadodeenfermería.Enlasúltimasdécadaselcuidadodeenfermeríaneonatalpasó,deestarcentradoenlatareaaestarcentradoenelpaciente.Cadareciénnacidoesunapersonaúnicaquepuedeexpresarsuniveldeadaptaciónalmedioextrauterinoyalosfactoresdeestrés,tantoambientalescomodequieneslocuidan.Lasconductassonelmáximocanaldecomunicaciónquetienenestospacientes.Esclavevalorarycomprendersuimportanciaysignificado.Estaorientaciónenlaprácticaclínicarequieretantosensibilidadcomopresenciayvigilancia,parareconoceryapreciarlosdiferentesmaticesderespuesta,quepermitanrealizarlasintervencionesnecesariasdemaneraterapéutica.

Laenfermeratienelaresponsabilidaddeserfacilitadoradelcuidado centrado en la familia, entendiendo que lafamiliatieneunrolgenuinoenelcuidado,larecuperaciónyelestímulodelreciénnacidopretérmino.Elempoderamientodelafamiliaenlosserviciosdeneonatologíatieneenmuchasocasionesalosprofesionalescomo losmayoresdetractores: serviciosque limitaneltiempodepermanenciade lospadres, queantecualquiereventosolicitanqueseretiren,quenoacercanunasillaal ladode launidadpaciente,quenoenseñan a cuidar a sus hijos.

Lesinvitoquedesdesusinstitucionespuedanparticiparenlasdistintasactividadesdelasemana,enlosencuentrosconlasfamiliasdeprematuros,atravésdelcursovirtualgratuitoparaenfermerascontemasrelevantesdenuestraprofesiónyhablandodesdeellugarquenoscorrespondadelderechoquetienenlosreciénnacidosprematuros:unaenfermeraquecuideteniendoencuentalaseguridad,lafamiliayelneurodesarrollo.

Lic. Esp. Guillermina ChattásComitéEjecutivo

Revista“EnfermeríaNeonatal”

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Cuidados de enfermería al paciente con síndrome de Pierre Robin

°Enfermeraasistencial,TurnoMañana,ÁreadeTerapiaIntensivaNeonatal.HospitaldePediatría“Prof.Dr.JuanP.Garrahan”. Correoelectrónico:[email protected]

Resumen

ElsíndromedePierreRobinesunapatologíacongénitaca-racterizadapormicrognatiayglosoptosis,conosinpaladarhendido. Sus características anatómicas pueden generarobstruccióndelavíaaérea.

Elcontrolprenatalpermiterealizareldiagnósticoprevioalnacimiento.Alnacer,seconfirmalapresenciadelsíndromedondeintervieneunequipomultidisciplinario,conroleses-pecíficosquedefineneldiagnóstico,el tratamientoytam-biénsuasociaciónconotrossíndromes.

Loscuidadosoportunosseránespecíficosparacadapacien-te.Eltratamientoclínicosebasaenestabilizaralneonato,asegurarlavíaaéreayfavorecerlanutrición.Eltratamientoquirúrgico,amenosquelaobstruccióndelalaringeseagra-ve,noesunaurgenciaypuedeprogramarsecondetalle.EnnuestroServiciodeNeonatologíadelHospitaldePediatríaProf.Dr.JuanP.Garrahanladistracciónmandibulareseltra-tamientodeelección.

Cadadíadel reciénnacido (RN)en laUnidaddeCuidadosIntensivos (UCIN)esundesafíopara losprofesionalesquebrindan suatención. Enfermeríaesunactor fundamental;sepresentaunplandecuidadosestratégicodeVirginiaHen-derson,basadoen lasnecesidades,con intervencioneses-pecíficasparaestospacientesenlaetapainicial,quirúrgicayposquirúrgica,yespecialhincapiéen ladistracciónman-dibular.

Palabras clave: síndrome de Pierre Robin, recién nacido, mi-crognatia, glosoptosis, distractor.

Introducción

ElsíndromedePierreRobinesunaenfermedadcongénita.El nombreprovienedeunmédico francésquiénen 1934, diosunombrealatríadacaracterizadaporretrognatiaomi-crognatia,mandíbulapequeñaenrelaciónalrestodelros-tro,glosoptosis,desplazamientode la lenguahaciaatrásyobstruccióndelavíaaérea,conosinpaladarhendido.

Esunapatologíaqueporsucomplejidaddemandaseraten-didaenunserviciodeneonatologíadealtacomplejidadconcirugíaplásticainfantil.Elobjetivodeesteartículoesdescribirbrevementelapatología,sutratamientoydesarrollarloscui-dadosdeenfermeríaespecíficosparalosRNquelapresentan.

Lic. Esp. Ana Bihurriet°

Incidencia

La secuencia de Pierre Robin se presenta en 1 de cada 2000reciénnacidosvivos.1Enelaño2014,elServiciodeNeonatologíadelHospitalGarrahanregistróunegresode579pacientes,el1%(6pacientes)teníaneldiagnósticodesíndromedePierreRobin;3pacientesreunieronlascondi-cionesnecesariaspararecibireltratamientodedistracciónmandibular.

Embriogénesis

Elorigenembriológicocomienzaconunamigración insufi-ciente de células de la cresta neural hacia el primer arco du-rante la 4tasemanadedesarrolloembrionario.Dichacrestasevealteradaduranteeldesarrolloembrionarioentrela7ma y la 11va semana, y da por resultado el crecimiento inadecua-do del maxilar inferior.

Este síndrome es también llamado secuencia de Pierre Ro-bin,yaqueunaalteracióninicialasucesióndelassiguientesmalformaciones.Detalforma,lamandíbulapequeñayre-traídaempuja la lengua,detamañonormal,haciaarribayatrás.Obligaalpaladar,quebuscafusionarse,aenvolverlaprovocandolafisuradelpaladar,presenteenel60%deloscasos.Consecuentementelalenguacaehaciaatrásyobstru-yelavíaaérea.

Nosehandescriptoalteracionesencuantoaldesarrollocog-nitivoperoesmuyfrecuentequeseasocieconlossiguientessíndromes genéticos: Stickler (44%), velocardiofacial (7%),microsomíacraneofacial(3%)yTreacher-Collins(5%).2

PresentafactoresderiesgoquesedetallanenelCuadro 1.

Cuadro 1. Factoresderiesgoparaelsíndromede Pierre Robin

•Consumodealcohol.

•Consumodeamitriptilina(antidepresivo).

•Consumodemetotrexato(quimioterápicoparaeltratamientodecáncer).

•Consumodeácidovalproico(anticonvulsivante).

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Diagnóstico

Laasistenciaaloscontrolesantesyduranteelembarazoesesencialparaoptimizareldesenlacedelmismo.Estopermi-tealequipodesaludevaluareldesarrolloyelcrecimientofetal así como detectar anormalidades que pueden requerir unplanestratégicoparaunmejorabordaje.

Eldiagnósticosepuedeestablecerendosmomentosdistin-tos.Enprimerlugar,duranteelcontrolprenatal.Enlaeco-grafíaderutinadelsegundotrimestresepuedeobservarladiferencia de tamaño entre el maxilar superior e inferior y lahendidurapalatinaencasodepresentarseenelpaladarduro.En laecografíadel tercer trimestre sepuededetec-tar no sólo la diferencia de tamaño de losmaxilares sinotambiénalteracionesenelvolumendellíquidoamniótico;lapresenciadepolihidramniosesunacaracterísticaenestapatología.

Ensegundo lugar, sediagnósticaalnacimiento;enelexa-menfísicoqueserealizaalRNenlarecepción,seobservamicrognatiayglosoptosis.

Paraconfirmareldiagnósticoyseleccionaruntratamientoesnecesariounequipomultidisciplinario con intervencio-nesespecíficas,conformadoprincipalmentepor:

• Neonatólogo:estabilizaalpaciente,aseguralavíaaéreaysolicitalasinterconsultaspertinentes(genetista,endos-copistaycirujanoplástico). Indicaradiografíacranealdefrenteyperfil,estudiosdelaboratoriosyunestudiopoli-somnográfico,paradetectarapneasanivelcentral.

• Genetista: valoración física, detección y descripción demalformaciones.Indicaelestudiocromosómicodebidoaqueestasecuenciapuedeestarasociadaadistintossín-dromes.

• Endoscopista: realizaunafibroscopía.Determina lapre-senciadeglosoptosisverdaderaoeltipodealteraciónaniveldelalaringe;estodeterminarálaconductaaseguir.El60%delospacientespresentanglosoptosiscomocau-santedelaobstrucciónaérea.

• Cirujano plástico:solicitaunatomografíaaxialcomputari-zada.Seleccionaellugardondecolocarálosdistractores,sifueseesalaeleccióncomotratamiento(ver:Tratamien-toquirúrgico).

Elenfermeroneonatal,diagnosticaenbasealavaloraciónyofreceunplandecuidadosquesedescribiránacontinua-ción en detalle según la gravedaddel paciente y el trata-miento seleccionado (ver: Cuidados de enfermería). Enparalelo el profesional realiza cuidados de colaboraciónasistiendoalasdiferentesespecialidades.

En caso de no contar con las especialidades necesarias en la institución,elroldelenfermeroescrucialenlaestabili-zacióndelpacienteyenlapreparacióndeltrasladoparaunprontodiagnósticoytratamiento.

Tratamiento clínico

Eltratamientoclínicosedefinedeacuerdoa laevolución,crecimientoycondiciónclínicavinculadaespecialmentealaocurrencia de apneas.

EstáorientadoamanteneralRNenlasmejorescondicionesdebienestar y conforthastaquefinalmente se realiceuntratamientoquirúrgicosiasísedecidiera.Lospilaresdeltra-tamientoson:asegurarlavíaaérea,ofrecercuidadospostu-rales,reforzarlanutriciónsindejardefomentarlalactanciaygarantizarlamonitorizacióncontinua.

Los pacientes que se encuentran en buenas condiciones clí-nicasnorequierencirugíadeurgencia;estopermiteorga-nizarelprocedimientoquirúrgicoconeltiemposuficiente.

Tratamiento quirúrgico

Lasopcionesquirúrgicaspuedenser:

• Fijación de la lengua

Fijacióndelalenguaallabio:secolocaunasuturadeanclajedesdelapunta,alalíneamediadellabioinferior,desplazan-dolalenguahaciadelante.Deestamanera,seadosanlosmúsculos linguales a las capas correspondientes del labioinferior.

Fijaciónmediante anastomosis labiolingual transmandibu-lar:eslatensiónejercidaporunhiloconelobjetivodeofre-cerlatraccióndelalenguahaciaadelante.Elhilosefijaatravésdeunbotónenlalengua,lasuturapasapordebajodellabioinferioralmentóndondeseubicaelsegundobo-tón.

• Distracción mandibular

Consisteenrealizar laosteotomía,uncortequirúrgicodelhueso. Lamismaorigina un tejido llamado callo óseo. En1950,unmédicosoviéticodescribióqueestesepuedees-tirartransformándoseluegoenhueso.En1973,sedetallólatécnicamediantesuutilizaciónenmandíbulasdeperros;luegodevariosestudiosexperimentales,secomenzóautili-zarenpacientespediátricosconhipoplasiamandibular.

Elcallopuedeserseparadoenformagradual,medianteunsistema denominado distractor. En ambos lados de la osteo-tomíasecolocandosclavijasenformaparalela,sujetasauntutorexternoregulablecontornillos;cuandoseajustanlostornillosseseparanlasclavijasyporlotantolossegmentosóseos,generandoasíelcrecimientomandibular(Foto 1).

Foto 1. Distractormandibular

Tutor

Clavija

Tornillo

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Cuidados de enfermería

SeproponeunplandeatenciónsegúnelmodelodeVirgi-niaHenderson,queabarcalasintervencionesdeenfermeríaparaeltratamientoclínicoyelabordajequirúrgico.

Necesidad de respirar: los cuidados de enfermería inicia-lesdependendelagravedaddelsíndrome.Laprioridadesasegurarlavíaaéreadelpaciente.Requieredesdecuidadosposturales hasta la ventilación nasotraqueal en los casosmásgraves. En lospacientesque respondende forma fa-vorablea loscuidadosposturales,seutilizaunacánuladeMayo (Foto 3)oensudefectounchupetenoortodóntico.Elusodeestosaccesoriospermitemantenerlalenguaenellugarcorrectoyasegurarelpasodeaire.

Laobservacióndelcolor,delesfuerzorespiratorioy laen-trada de aire en ambos campos pulmonares serán datosimportantesatenerencuenta.Posiblementesufriránvaria-cionesdeacuerdoa laposiciónen laqueseencuentreelpaciente.

Foto 3. Cánula de Mayo

Cánula de Mayo: Esunapiezaplásticaahuecadaparapermi-tirelpasodelairedurantelainspiraciónyespiracióndelRN.

Entodomomentolamonitorizaciónconoximetríadepul-so se hace imprescindible, requiera o no oxigenoterapia.Laobstruccióndisminuyelasaturaciónyprovocahipoxiaehipercapnia.Ambosdatossedetectanenelestadoácido-base;porlotantoseprecisaunseguimientodelosmismos.

Lapresenciadeapneas,dificultadrespiratoriayalteracióndelestadoácido-base,marcanelrequerimientodeoxigeno-terapiaatravésdeuntubonasotraqueal(Foto 4)queserácolocadoporunendoscopista,debidoaladificultaddeob-servarlalaringeporlabocapequeñaylalenguaretraída.Laasistenciaalendoscopistaescrucialen lapreparacióndelmaterial,laanalgesiaadecuadaylafijaciónseguradeltubo.

Período de latencia

Es el periodo de espera, desde que serealizalaosteotomíaysecolocaelsistemadedistracciónmandibu-larhastaquesecomienzanamoverlosfragmentos.Seextiendeentre5 y 7 días, durante los cuales se formaelcalloóseo.

Cuadro 2. Períodosdeladistracción

Período de distracción

Unavez formadoel callo, se comien-zaaactivareldistractor,parasepararprogresivamentelosfragmentos.

Período de consolidación

Es el tiempo que necesita el huesopara soldarse. Se mantienen colo-cados los distractores para que con-servelaposiciónyladistanciaentrelosfragmentos.Habitualmentetieneunaduraciónde3meses.

El distractormandibular es un sistema integrado por dosclavijasqueatraviesanelrostrodelRNunidasentresípordos tutores y cuatro tornillos.

Ladistracciónproducelaformacióndehuesoytambiéndelos tejidos circundantes: piel, músculos, tendones, encía,mucosaoral,vasosynervios.

La técnica consta de distintos periodos; hay tres que sonfundamentales:elperiododelatencia,dedistracciónydeconsolidación(Ver Cuadro 2).

• Traqueotomía

Cabe destacar que el crecimiento de la mandíbula inferior puededarsedemaneraespontáneamejorando laventila-ciónentrelos6y12mesesdevida.Porestarazón,enmu-chospacientesseoptaporrealizarunatraqueotomíaqueasegurelavíaaéreaydetiempodecrecimiento.Ennues-trohospital,ladistracciónmandibulareseltratamientodeelección;enunplazodeaproximadamentetresmeses,seobtieneelcrecimientomandibularsin lanecesidaddeso-meter al paciente a una traqueotomía.

En los casosmás graves, donde el paciente presenta unareal dificultad para mantener la vía aérea permeable, latraqueotomíadisminuyeelriesgoasociadoalaventilaciónmecánica(Foto 2).

Foto 2. Paciente con secuencia de Pierre Robin con obstrucción grave de la vía aérea con

traqueotomía y distractor

Sonda nasogástrica

Distractor

Traqueotomía

Orificioquepermiteelpasodelaire

Curvaturaquedeslizalalenguahaciaadelante

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Foto 4. Intubación nasotraqueal

Intubación nasotraqueal: fijaciónsegura,contelaadhesivaehidrocoloideparalaproteccióndelapiel.

Necesidad de comer y beber: por su anatomía y trata-miento, losRNpresentanalteraciónen lacoordinacióndelasucción,respiraciónydeglución.Latoleranciagástricaseencuentraconservada,elaporteenteralserealizaporson-daorogástricapreferentementeconlechehumanaextraídayconservadaenformaadecuada.Denoserposible laali-mentaciónenteral,seutilizaunavíacentralparanutriciónparenteral.Siexistieraundescensoenlacurvadepeso,enalgunoscasossepuederecurriralasdosvías,enteralypa-renteral,parallegaralmomentoquirúrgicoenmejorescon-diciones de su crecimiento ponderal. La presencia de dolor puedemodificarlatoleranciagástrica.

Necesidad de eliminación:seencuentraconservada.Elba-lancehídricodeberealizarseregularmenteparauncontrolexhaustivodeingresosyegresos.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura: el cuidadoposturaltieneincidenciadirectaenestospacientes.Eldecúbitopronofacilitalaposicióndelalenguahaciaade-lante,liberalavíaaéreaydrenalasaliva.Elpronodisminuyeelriesgodebroncoaspiraciónylanecesidaddeaspiracionesfrecuentes por la sialorrea.

AlgunasautoressugierencolocaralpacienteenposicióndeTrendelenburgorealzarloshombrosconalmohadillasparapronunciarlabajadadelacabeza;estasposturasnosiempresonposibles.Noserecomiendaenpacientesprematurosyaqueaumentaelriesgodehemorragiaintraventricularytam-pocoenpacientesconalimentaciónenteralporqueaumen-taelreflujogastroesofágico,muchasvecespresenteenestetipodepacientes.

Los distractores siempre deben quedar libres de contacto externo, sin apoyar sobre la superficie del colchón ni conelementosencima.Elsistemalimitalamovilizacióntotaldelpaciente. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la rota-cióndedecúbitoserealizaigualmenteconfrecuencia,me-dianteelementosquefavorezcanunaposturaconfortableyevitenelacortamientomuscular.

Necesidad de dormir y descansar:elRNdentrodelaUCINseencuentraexpuestoasituacionesquelegeneranestrés.UnaintervenciónimportanteymuchasvecesdifícilderealizareshacerqueserespeteelsueñodelRN.Elsueñoesreparadorlo cual lo hace esencial para el desarrollo y el crecimiento. Es debuenaprácticaorganizarloscuidadosjuntoconelequipodesaludparadisminuir lacantidaddecontactosinnecesa-rios.Mediantecuidadosindividualizadosbrindamosconten-ción y confort lo quenospermitediferenciar entre estrésydolor.Necesitamosdiscernirestosconceptosyevaluarlapresenciadedolormedianteescalasdevaloración. Enes-pecialenelposquirúrgicoyenel¨períododedistracción¨.Noseencuentrabibliografíaqueconsidereelprocedimientodelaseparacióndefragmentosóseoscomodoloroso,perotampoco hay estudios que demuestren lo contrario.

Necesidad de vestirse: el reciénnacidopuedevestirse sinningunadificultad;procurarelusoderopaquenorequieraintroducirsepor lacabeza,quepuedacolocarseyretirarsefácilmente.

Necesidad de mantener temperatura corporal: en el perio-dopostquirúrgicoinmediatoporlosefectosanestésicosenalgunasocasionessedebebrindarcalorutilizandoservocon-trol;recuperadalanormotermia,vestirgradualmentealRN;probablementeyahasuperadoelmesdevidaynorequiereaportedecalorextraparatermorregular.

Necesidad de higiene personal: no hay impedimento para realizar el baño y acondicionar la unidad. Los distractoressonunapuertadeentrada importantepara losgérmenes.Higienizar con clorhexidina jabonosa al 4% y gasa estéril,después enjuagar con solución fisiológica y dejar la zonabienseca.Algunoscirujanosoptanporeltratamientolocalcongasafuracinadaocremademupirucina,paraevitarelcrecimiento bacteriano (Foto 5).

LahigienedelRNesunbuenmomentoparatrabajarconlospadres. Para ellos puede resultar impresionante la presencia delosdistractores;enseñarpautasatenerencuentayofre-cerseguridad.

Foto 5. Cuidado con gasas furacinadas

Gasas furacinadas:suutilizacióndisminuyeelriesgodeco-lonizacióndelsitiodepunciónconbacteriaspatógenas.

Necesidad de evitar los peligros:aligualquecontodoslospacientes,lahigienedelaunidadyelchequeodelcorrectofuncionamiento de la misma es responsabilidad de enfer-meríaafindebrindaruncuidadoseguro.Existeunriesgopotencial de broncoaspiración e infecciones pulmonares


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frecuentes.Instruiralamadreenlaprevenciónyenlade-tecciónprecozdelossignosdealarmacomolatos,elahogoy la hipertermia.

Necesidad de comunicarse:elRNmuestraenformaconti-nuasudesarrolloatravésdesusmanifestacionesfisiológicasyfísicas.Elcuidadoparaelneurodesarrollopermitealen-fermerointerpretaryreconocercuándoelRNestácómodo,listo para interactuar o bien para ser atendido por el equipo desalud.TenerencuentaqueelRNespartedeunafamilia;incorporar a los padres al plan de cuidados para fomentar el apegoyelvínculo.Darespacioparalaexpresióndedudasy temores.

Necesidad de las propias creencias y valores: respetar y acompañar las creencias de la familia. Atraviesan por unasituacióndifícil;elacompañamientoespiritualesmuyposi-tivoparaellos.

Necesidad de sentirse realizado: fortalecer el autoestimade los padres como cuidadores irremplazables. Estimularelvínculoyelapegomediantela incorporaciónalcuidadocotidiano.

Necesidad de aprender: elserhumanotiene lacapacidadde adaptarse. Los padres aprenden de la experiencia a reali-

zarloscuidadosespecíficosquerequieresuhijo,lapreven-cióndelesionesyelseguimiento.

Necesidad de recrearse:favorecereljuegomediantelaesti-mulaciónsensorial.Fomentarenlospadresactividadesale-jadasdesuproblemática.

Conclusión

LospacientesquetienendiagnósticodesíndromedePierreRobindentrodelaUCIN,demandanunavaloraciónexhaus-tivaeinterdisciplinariaqueguielasintervenciones,nosóloparaproveer loscuidadosoportunosalneonatosinoa lospadresquienesvanaserloscuidadoresirremplazablesparaeseRN.

Nuestroejemploeneltrabajodiarioylaposibilidaddeper-manencia de los padres junto a su hijo es la mejor manera de contribuiralapreparacióndelalta.Recibirelagradecimien-tode la familia cuandoegresaesunmomentoque comoprofesionalesgratificaparaseguircapacitándonosyserme-jor enfermeros cada día.

Bibliografía

1. CannizzaroC.RodríguezJC.SecuenciadePierreRobin.En:FerroM,CannizzaroC,RodríguezS.Neonatologíaquirúrgica.1raEd.BuenosAires.GrupoGuía;2004.p.251-257.

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CambiosenladimensióndelavíaaéreaenpacientesconsecuenciadePierre-Robinasociadaasíndromesmalformativostrasdistracciónmandibular:planificacióndelvectordedistracción.RevEspCirugOralyMaxilofac[online].2015,vol.37,n.2, pp.71-79.

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Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica

relacionada a catéteres arteriales

Lic. Esp. Paulo Arnaudo°

oEnfermeroJefedelTurnoMañana,ServiciodeNeonatología,HospitalItaliano,BuenosAires. Correoelectrónico:[email protected]

Resumen

Lacanalizacióndelaarteriaumbilicalydelasarteriasperi-féricas es un procedimiento frecuente indispensable para el tratamientoysupervivenciadelosreciénnacidos(RN)condiversasenfermedades,enlaunidaddecuidadosintensivosneonatales(UCIN)yenlasaladerecepcióndelreciénnaci-do(RRN).Comotodoprocedimientoinvasivoendovascularpuedeocasionarcomplicacionescomoobstrucción,trombo-sis,emboliayvasoespasmo.

Alobstruirselasarteriasterminalesseobservancambiosenlazonaafectada,palidez,cianosis,extremidadfríayausen-ciaodisminucióndelpulso.Estoocurreenaproximadamen-teel18%delospacientesconestetipodecatéteres,conelriesgopotencialdelesióntisulary,encasosgraves,depérdi-dadelsegmentoafectado.

Laadministracióntópicadenitroglicerinaenlazonaafecta-dahademostradorevertirlaisquemiainducidaporlapre-senciadeuncatéterarterialperiféricoy/oumbilical.

Palabras claves:canalizaciónumbilical,hipoperfusiónperi-férica,nitroglicerinatópica.

Desarrollo

Lacanalizacióndelaarteriaumbilicalydelasarteriasperi-féricasesunprocedimientofrecuenterealizadoenlaUCINyen lasaladeRRN.En laRRNsuelesernecesariopara laadministracióndedrogasdeemergenciaenlareanimacióncardiopulmonar,expansióndevolumenyextraccióndesan-greenpacientescríticamenteenfermos.EnlaUCIN,seutili-zaenneonatosquerequierenmonitorizacióndelatensiónarterialinvasiva(TAI)y/oextraccionesseriadas,ycomose-gundaopciónparalaadministraciónendovenosadelíquidoscuandolacanalizacióndelavenanoesposible.

Estas intervenciones sonde incumbenciamédica respectoaladecisióndesucolocación,seleccióndelcalibre,tipodecatéterautilizaryprocedimiento.Elpersonaldeenferme-ríatieneunroldefinidoenelcuidadoymantenimientodeloscatéteresyenladetecciónprecozdelascomplicaciones,yaquerealizaunagestiónintegraldelcuidadolas24horasdeldía.Comprendelaseleccióndelespaciofísicodondese

realizaráelprocedimiento, laverificaciónde lahigienedelmedio,laseleccióndelmaterial,lapreparacióndelapiel,larealizaciónde la listadecotejoduranteelprocedimiento1, lafijaciónyelmantenimientodelosaccesos,entreotros.

Aproximadamente el 18% de los pacientes que poseen este tipodecatéterespresentancomplicaciones,comoserobs-trucción,trombosis,emboliayvasoespasmo.Lasmismasseasocianalaposicióndelcatéter,eltiempodepermanencia,eldesplazamiento,elcuidadodurantelainfusiónylaextrac-cióndesangreyelmantenimientodelapermeabilidaddelos mismos.2

Cuandolapalidezolacianosisdelaextremidadseproducenluegodela inserciónomanipulacióndelcatéter,elprimerpaso es determinar si es esencial la permanencia del mismo paraelcuidadodelRN.

En los neonatos que presentan un acceso umbilical arterial y sedetectaquelasmanifestacionessondebidasaunvasoes-pasmo,sepuedeintentarcorregirelproblemamedianteva-sodilataciónrefleja,atravésdelcalentamientocontralateraldel miembro inferior afectado.

Existencasosenloscualeslaisquemiatisularcontinúa,in-clusodespuésderetirarelcatéterumbilicaly/operiférico.Esteefectopuededeberseaunvasoespasmopersistenteoalapresenciadepequeñoscoágulosenlasarteriasterminalesdistales.

Elusodeanticoagulantesotrombolíticosnoserecomiendaenestassituaciones.Sinembargo,silossignosdeisquemiapersistenaumentaelriesgodenecrosisyamputaciónsecun-daria.Conundiagnósticodetrombosisvasculardebeiniciar-se de inmediato el tratamiento de manera oportuna.

Se han reportado casos de administración de fentolamina yhialurodinasa subcutánea para el tratamiento de la necrosiscutánealuegodelaextravasacióndedopaminaynorepinefri-na.Seadministraninyeccionesde0,1-0,2mcg/kgporvíaSCeneláreaafectada,máximode5mgentotal.Estatécnicatienebeneficioslimitadosyefectossecundariossistémicos,comohi-potensión,taquicardia,reaccionesenlapielyvómitos.3

Lanitroglicerina(NTG)esunpotentevasodilatadorsistémicoycoronariodecortaduración,quegeneralabioconversión


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intracelularanítricoóxidoyrelajaelmúsculolisodirectaeindirectamente por la activación de la enzima intracelularguanilatociclasasoluble.

Su acción es más específica sobre las venas y en menormedida sobre lasarterias.Reduce lademandadeoxígenocardíaco al disminuir la precarga, genera dilatación de lasarteriascoronariasymejoraelflujocolateralalasregionesisquémicas.Losusosautorizadosenadultosincluyeneltra-tamiento del dolor precordial, el infarto de miocardio y la hipertensiónarterial,porvíaendovenosa.Enpediatríasehautilizadocomotratamientooff-labelofueradevademecum,enlafisuraanalcrónica.

Existeevidenciadisponibleacercadelautilizacióndenitro-glicerinatópicaal2%paramejorar laperfusiónde lazonaafectada.Envariosestudiosdecasos,sehademostradoquereviertelaisquemiaylaslesionessecundariasencasosaisla-dos de pacientes con presencia de catéter arterial umbilical y periférico.4Sehautilizadocomoterapiaenel fenómenoRaynaudolapúrpurafulminans.

Poseeunarápidaabsorciónatravésdelapielintacta.Sehandescritodosisvariables,conregímenesentre0,12mg/kgy2,5mg/kg.ElVademecumneonatalindicacomodosishasta2,4mg/kg(4mm/kg;ladosificaciónenmilímetrosserefierealungüentoaplicadoenformalineal).Ladosisde4mm/kgdeNTGal2%enungüentoesequivalentea0,2a0,5mcg/kg/minutoadministradaporvíaintravenosa.

Enlosadultos,eliniciodelaacciónfarmacológicaseproducedentrodelahoradeadministrado,yelefectohemodinámi-co puede durar hasta 6 horas. Su farmacocinética no ha sido estudiada en los recién nacidos. Su acción vasodilatadorapuedeconducirahipotensiónydisminucióntransitoriadelapresiónarterial,observadaendosdelosinformesdecasos.

Losefectossecundariosmásfrecuentementedescritossoncefalea,mareos,hipotensiónymetahemoglobinemiaenpa-cientespediátricos.

Los datos disponibles de los ensayos clínicos e informes de casos son escasos, y su uso se describe también en los pro-tocolosdetratamientodelaextravasaciónenneonatos.5 Los regímenesdedosificaciónsonmuyvariables.

Wongycol.,recomiendanlaaplicacióntópicadeungüentoal2%,enunadosisde4mm/kg.Seaplicacomounacintadelgadaa las zonasafectadas. Luegode8horas sinohaymejoría, la dosis se puede repetir en el sitio. Esta dosifi-cación se basa en una serie de casos en cuatro neonatosprematuros de 24 a 31 semanas que al momento del trata-mientopresentabanunpesoentre670a1565gy laedadpostnatalvariabaentre4a40días.2

Denklerycol.,publicaronlaaplicacióndenitroglicerinaenunainfiltracióncondopamina,enunreciénnacidoprematu-rode34semanas,de1800gdepeso,ydescribenunadosismayor(unatirade1pulgada);ladispersaronsobrelossitiosafectados(tobilloymuñeca).Estaesmayorqueladosisha-bitualinicialdeladultoparalaanginadepecho.Estaprepa-raciónpuedeproducirhipotensión.6,7

Enunestudio,conunamuestrade7RNconedadescom-prendidasentre6a9días,seevaluóladifusiónsistémicade lanitroglicerina tópicaenungüentoenuna superficiede3x3cmdelbrazoaunadosisde1mg.Serealizóeldo-sajedenitroglicerinaensangre,enelbrazocontrario,10minutosdespuésdelaaplicación,ysemostrólavariabili-dadextremadeabsorciónatravésdelapielcondifusiónsignificativa. Los niveles en plasma variaron entre 0,03 y3,36mg/ml.8

Tampoco está definido elmomentode comenzar el trata-miento.Aparentementeen lasprimerashoras luegode laaparicióndelaisquemiaseríaeficaz,aunquealgunosauto-reshandescritotambiénbeneficiosconunusomástardío.Laduracióndeltratamientodependedelaevolucióndelpa-ciente, oscilando entre 5 y 18 días.

Cuidados de enfermería

ElcuidadoprioritariodeunRNconcatéteresarterialesum-bilicalesyperiféricoses lavaloraciónclínica,conelobjetode detectar complicaciones del miembro afectado en for-maprecoz.Es importanteobservar lapresenciadepalidezdistal,cianosisperiférica,malaperfusiónquesemanifiestacon un color moteado de la piel, cambios de temperatura, o temperatura diferencial respecto al miembro contralateral, alteraciones en el pulso, ya sea ausente o disminuido, que se detecta en la señal del oxímetro de pulso.

Cuandolalesiónestáinstalada,loscuidadosestarándirigi-dosarealizareltratamientoindicadoyevaluarlaevolucióndelalesiónsinretirarelcatéter.Silalesiónnomejora,jun-toconelequiposeevaluarálaposibilidaddeextraccióndelcatéter.

Sedebevalorarlaperfusióndelmiembroafectadoposterioralaextraccióndelcatéter.Siluegodeestaintervenciónnoseverificauncambio,consensuarconelequipomédico laaplicacióndenitroglicerinatópicaal2%.

Lacremadenitroglicerinaesunpreparadomagistraldelafarmaciahospitalaria.Debeserdeusoúnicoparaelpacien-te, y no debeutilizarse si fue abierta previamente. Tomarla cremaconunhisopoestéril y aplicar sobre la zona.Noestádefinidosisedebecubrirlacremacongasaoapósitoautoadhesivotransparente,yaqueaumentaríalaabsorciónsistémica.

Evaluarsignosdecomplicacionesde lanitroglicerina.Con-trolarlatensiónarterialenformahoraria,realizardosajedemetahemoglobinemiadiariayvalorarsignoscomolaciano-sis inexplicable.

Realizar el seguimiento de la evolución diaria de la lesiónmediantemétodosaudiovisualescomofotografíasdigitalesqueevitanlasubjetividaddeloperador.

Documentarel tamañode la lesión,el tiempodeapari-ción,laubicación,lafrecuenciadelaaplicacióndenitro-glicerinaylaaparicióndesignossistémicosdecomplica-ciónporladroga.

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Conclusiones

Los escasos estudios y la ausencia de consenso sobre la se-guridadydosificacióndelanitroglicerinatópicaenRN,hanlimitadolageneralizacióndesuusoportemoralosefectossecundarios,especialmenteenRNprematuros.

Aunquela informaciónreferentealusodenitroglicerinaselimitaaladescripcióndeseriesdecasos,losresultados

sonprometedores.Noexistenensayosclínicosqueinves-tiguen el uso de nitroglicerina en neonatos, por lo queresaltamoslanecesidadderealizarestudiosprospectivosconmayornúmerodepacientes.

Soloasísepodrárecomendarsuusoyunificarregímenesdeprescripcióneneltratamientodelvasoespasmoarte-rialtraslacanalizacióndeaccesosvasculares.

Referencias

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8. MaynardEC,OhW.Topicalnitroglycerinointmentasanaid to insertionofperipheralvenouscatheters inneonates. J Pediatr1989;11:474-6.


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Resumen

La apneadel prematuroesuna complicacióngravede losrecién nacidos pretérmino.1Sieltratamientoconmetilxan-tinasnoesexitoso,eldoxaprampuedeconsiderarsecomoterapia alternativa. Sin embargo existe controversia sobresuuso,porlosefectosadversosreportados.2-3Estarevisiónanalizóyevaluólaevidenciacientíficadisponiblerespectoaldoxapramcomoalternativadetratamientoenlaapneadelprematuroresistentealusodemetilxantinas.

Metodología:revisióntemáticaatravésdelabúsquedabi-bliográficaenbasesdedatosMedline,Pubmed,ScienceDi-rect y Cochrane Library Plus.

Criterios de búsqueda: estudiosenhumanos, artículosdetextocompleto,enespañol,inglésyfrancésentrelosaños2003y2013ysegúnelniveldeevidenciadelestudio.

Resultados:Eldoxapramactúaenquimiorreceptoresperifé-ricosyenelsistemanerviosocentral.4-7 Su principal indica-ciónesparaeltratamientodelaapneadelprematuro4-6,8 y delaapneadelprematuroresistenteametilxantinas.4,5,7 Las principalesvíasdeadministraciónsonlavíaendovenosa4-6,8 ylavíaoral.Ladosisendovenosavarióde0,2mg/kg/h6 a 2,5 mg/kg/h.5,7 El doxapram en dosis bajas redujo aproximada-menteun90%lafrecuenciadeapneas,ynoseobservaronlos efectos secundarios esperados.4,6,7

Conclusiones: Una relación dosis-dependiente podría serevidente, pero no se ha estudiado suficientemente. Seríainteresanteevaluarlatasadeéxitodeambasvíasdeadmi-nistración, losnivelesplasmáticos, lasdosisefectivas,paraestandarizarsuusoyademásidentificarlosefectosacortoylargoplazo.Serecomiendarealizarmásinvestigacionesso-breelmanejoyusodeestefármaco,antesdesuutilizaciónclínicamasiva.

Palabras claves: doxapram, apnea, prematuro, metilxantinas.

Introducción

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)defineelpartoprematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas degestación.9Seestimaquecadaañonacenunos15millo-nesdeniñosprematurosanivelmundial (año2010),cifraquevaenaumento.10,11Elpartoprematuroeslacausamásimportante de morbimortalidad perinatal. Excluidas las mal-formacionescongénitas,el75%delasmuertesperinatalessonatribuiblesaprematurez.Enelmundo,elriesgodemor-bilidadymuertedeunprematuroes20vecesmayorqueeldeunreciénnacidodetérmino(RNT).9

Laapneadelprematuro(AOPporsussiglaseninglésapnea of prematurity)esunapatologíapropiade losreciénnaci-dosprematuros (RNPT) condicionadapor la inmadurezdelosmecanismosdecontroldelarespiración.1Sinembargo,apesardelosgrandesavancesenlacomprensióndelcontroldelarespiracióndurantelosúltimosaños,losmecanismosresponsablesdelaapneaenRNPTnohansidoidentificadosclaramente.12

La Academia Americana de Pediatría (AAP) define la AOPcomo una pausa de la respiración durante más de 15-20segundos,acompañadadedesaturacióndeoxígeno(SpO2)≤80%por4segundosomás,ybradicardia,frecuenciacar-díacamenorde2/3de la líneadebasepor4 segundosomás,enlosRNdemenosde37semanasdegestación.13 La incidencia de la AOP se correlaciona inversamente con laedadgestacionalyelpesoalnacer;escasiuniversalenlosniñosquepresentanmenosde1000gomenosde30sema-nasdegestaciónalnacer.13,14

Histológicamente,lainmadurezdelcerebrodelosprematu-rossemanifiestaporunadisminucióndelnúmerodecone-xiones sinápticas,de lasarborizacionesdendríticasyde lamielina. Funcionalmente, existe un retraso en las respuestas auditivo-evocadasen losRNconapnea, loque indicauna

¿Es el doxapram una alternativa para el tratamiento de la apnea del prematuro tras el fracaso del uso de metilxantinas?

Fuentes Rubio Francisca°, Hernández Díaz Valentina°, Gálvez Ortega Pablo°°

° Matrona.DepartamentodePromocióndelaSaluddelaMujeryelReciénNacido,FacultaddeMedicina,UniversidaddeChile,Santiago,Chile.

°°Matrón.MagísterenSaludPública.Académicoinstructor,DepartamentodePromocióndelaSaluddelaMujeryelReciénNacido,FacultaddeMedicina,UniversidaddeChile,Santiago,Chile.Correo:[email protected].

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alteracióneneltiempodeconduccióneneltroncocerebral.Este retraso, curiosamente mejora después del tratamiento conaminofilina,loquesignificaunainmadurezmásfuncio-nal que anatómica.12 La inmadurez de las respuestas res-piratoriasenelRNPTafectaatodos losnivelesdelcontrolrespiratorio, e incluye al centro de quimiorreceptores. Esta inmadurezsemanifiestapor ladisminuciónde larespues-taventilatoriaalahipoxiaylahipercapnia,yunarespuestainhibitoriaexageradaalaestimulacióndereceptoresdelasvíasrespiratorias.12,15

Existenvariasopcionesfarmacológicasynofarmacológicasparatrataroprevenir laAOP.Losprincipalesseexplicanacontinuación:

• Posición prona:enestaposición laparedtorácicasees-tabiliza y la asincronía tóracoabdominal se reduce, sinafectarelpatrónrespiratorioolaSpO2.

16 Varios estudios handemostradoquelaposiciónpronareducelatasadeAOP.13,17,18

• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): ha de-mostradoserunseguroyeficaztratamientoparalaAOPenlosúltimos40años.ElsoporteventilatoriotipoCPAPsuministra una presión de distensión continua a travésdelafaringedelRNenlasvíasrespiratorias,conelfindeevitar el colapsode la faringe y la atelectasia alveolar.19

ElCPAPfuncionademaneraefectivaparareducirlainci-denciadelaAOPdeorigenobstructivo,peronotieneunaeficaciaclaraenlaAOPdeorigencentral.20

• Compuestos de metilxantinas:lacafeína,lateofilinaylaaminofilinasonmedicamentosantagonistasnoselectivosde la adenosina,potentesestimulantesdel sistemaner-viosoqueaumentanlaventilaciónminuto,lasensibilidadaldióxidodecarbono(CO2)yelimpulsoneuronalrespira-torio.13Lasmetilxantinastambiénmejoranlacontraccióndiafragmáticaylafuncióndelosmúsculosrespiratorios,21 sinembargopresentanalgunoseventosadversos.Losni-veles tóxicospuedenproducir taquicardia,arritmiascar-díacaseintoleranciaalimenticiayendosismuyaltas,pue-denproducirconvulsiones.20Tambiénaumentanelgastodeenergíaquepuededarlugarauncrecimientodisminui-doenlosRNPT,loquesugiereunrequerimientocalóricoextra.13

Silaapneapersisteaúnconelusodemetilxantinas,eldoxa-pram, un medicamento estimulante respiratorio, puedeserconsideradocomounasegundao tercera líneade tra-tamientoparalaAOPresistenteametilxantinas.13 Winnie y Collins determinaron el concepto de “respirador farmaco-lógico”paradescribirlaaccióndeldoxapram.2 Compararon directamente el doxapram con otros estimulantes comoniquetamida,bemegrida,ethamivan,benzquinamidayme-tilfenidatoenmujeressanasanestesiadasconbarbitúricos.Eldoxapramprodujounaumento significativoen la venti-laciónminuto,encomparaciónconlosotrosagentes,perotuvosólounefectoleveeneltiempoderecuperacióndelaanestesia en este estudio.21

Eldoxapramfuesintetizadoporprimeravezen1962.21 Una delasprimerasinvestigacionesdesuusoclínicoensereshu-

manosfueladeEstebanyTaltonenlaUniversidaddeDuke,dondeseevidencióqueeldoxapramtuvomenorefectores-piratorioenlospacientesquerecibieronanestesiaespinal;sinembargoaumentósustancialmentelafrecuenciarespira-toriayelvolumencorrienteenpacientestratadosconanes-tésicos inhalatorios potentes como halotano, ciclopropano, éterometoxiflurano.Seobservóunaumentodelapresiónsanguínea de 10-20mmHg, así como también un aumen-to de la excitación cerebral y undespertarmás rápidodela anestesia inhalatoria. Estos autores recomiendan su uso en las unidades de cuidados post-anestésicos y en pacientes condepresiónrespiratoria.21,22

Como se describió anteriormente, la capacidad del doxa-pramparaestimularelimpulsorespiratoriofuereconocidapoco después de su descubrimiento.21Sinembargoaúnexis-te controversiaen cuantoal lugarprincipal deacción. Loscentros respiratorios periféricos y centrales del tronco ce-rebraly losquimiorreceptorescarotídeosyaórticosseríanactivadosporcambiosenelpHdellíquidocefalorraquídeoproducidoporaumentodelosnivelesdeCO2enlasangre.Los quimiorreceptores carotídeos y aórticos responden aunadisminucióndelosnivelesdeoxígeno(O2);estosrecep-torestantocentralescomoperiféricosestimulanlosnúcleosventralescausandounaumentodelvolumencorrienteydelafrecuenciarespiratoriaatravésdeunamayorexcitaciónneuronaleneldiafragma,laparedtorácicaytodoslosmús-culosaccesoriosparalarespiración.21,23Calverlyycol.,enunestudio en pacientes adultos sanos, tratados con doxapram, evidenciaronnosólolasensibilizacióncentralalahipercap-nia,sinotambiénsensibilizaciónperiféricaalahipoxemia.23

El doxapram se metaboliza muy rápidamente cuando seadministra por vía endovenosa (EV). Respecto a su far-macocinética, los estudios en animales y seres humanosdemostraron que los niveles en sangre disminuyen rápi-damentedespuésdeuna sola dosis endovenosa.3,24 Con-sistente con la corta duración de la acción reportada demetabolitos en la orina después de 24 a 48 horas.21 Res-pectoa laadministración,esmásutilizada lavíaendove-nosa, aunque en algunas UCIN se utiliza la vía oral. Unarevisióndondepretendían compararelusodedoxapramfrenteaotrostratamientoscomolasmetilxantinasoCPAPenRN,muestraquelavíautilizadaenambosestudiosfuelaendovenosa.Enunode losensayos,Barrington (1998)utilizóunadosisdecargade3,5mg/kgseguidade1mg/kg/h,mientrasqueHuon(1998)noteníadosisdecargadedoxapramylavelocidaddeinfusióninicialfueinferiora0,5mg/kg/h,conlaopcióndeduplicarsinohabíarespuesta.22 Elusodedoxapramescontroversialdebidoasusefectosadversosreportados.21,25Acortoplazolosefectosincluyenirritabilidad,hiperactividad,alteracióndelsueño,taquicar-dia, trastornos urinarios y disfunción gástrica, los cualessonmuysimilaresalosefectosadversosdelasmetilxanti-nascuandoalcanzannivelestóxicos.Unefectosecundarioimportante descrito en la literatura respecto al doxapram esunaumentoenlapresiónarterialquepodríapotenciarelriesgodehemorragiacerebral.21 En otro estudio Roll et al.,evaluaronlosefectossobrelahemodinámicacerebralen15RN,utilizandoecografíaDoppler;midieronlaveloci-

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daddelflujosanguíneoyelíndicederesistenciaenlaar-teriacerebralanterior.Ellosreportaronqueladrogaindujouna disminución significativa en la velocidadmáximadelflujosanguíneocerebral,porlocualrecomiendanrealizarmás estudios para evaluar si esta disminución puede sercríticapara laperfusióncerebralenelRNPT.26 Por lo que esteestudiono lo recomiendade formarutinariaparaeltratamientodelaAOP.

Otroefectoadversoreconocidosehaasociadoaunodesuscomponentes, el alcohol bencílico, que depende del fabri-cante.21 El alcohol bencílico, componente conservante enalgunas fórmulas seha implicadoenunsíndrome fatalenlos RNPT. Los neonatos sufrieron colapso cardiovascular ymuerte,asociadoconacidosismetabólica,trombocitopeniaydepresiónrespiratoriadelsistemanerviosocentraldebidoaunaintoxicaciónconalcoholbencílico.21

Porúltimoelusodeldoxapram,sepodríaconsiderarunaal-ternativaterapéuticaantesdelaintubaciónylaventilaciónmecánica, debido a lasmúltiples razones que se conocenparaintentardisminuirelusoyladuracióndelaintubaciónendotraquealenlosRNPTcomoelbarotrauma,traumatis-modelasvíasrespiratoriaseinfección.1

Silaapneapersisteaúnconelusodemetilxantinas,podríaconsiderarsecomolaterapiadeúltimorecursoantesdelaintubaciónendotraquealylaventilaciónmecánica.

El objetivo de esta investigación es determinar, según laevidenciacientíficadisponible, suusocomoalternativadetratamientoenelreciénnacidoconAOPresistentealusodemetilxantinas.

Metodología

Búsqueda bibliográfica:serealizóunabúsquedabibliográ-ficaatravésde laRedPrivadaVirtual (VPNporsussiglaseninglés),dispositivootorgadoporlaUniversidaddeChileparavalidarseenlasbasesdedatosyaccederaunmayornúmero de artículos científicos. Las bases de datos elec-trónicas a las que se accedió fueron:Medline, PubMed,ScienceDirectyCochraneLibraryPlus.Laspalabrasclaveutilizadasparalosartículosfueron:doxapram,apnea,pre-maturo,preterm, reciénnacidoynewborn.Lascombina-cionesdepalabrasutilizadasparalabúsquedadeartículosfueron: doxapram, doxapram apnea, doxapram prematuro y doxapram preterm, doxapram recién nacido y doxapram newborn. Se incluyeron también apnea del prematuro yapneapreterm.Estabúsqueda tuvounaduracióndedossemanas.

Estrategia de búsqueda: seutilizaroncomocriteriosdebús-queda estudios realizados sólo en humanos, artículos detextocompletoenespañol, inglésofrancés,segúnelniveldeevidencia(NE)paraestudiosdetratamientoconanálisiscuantitativo (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Net-work) recomendadopor laOMSyque sehayan realizadodurante los años 2003 a 2013.

Resultados

Tras la aplicación de los criterios de selección descritospreviamente,seseleccionaronuntotalde5artículos.Conel término “doxapram” se encontraron 588 artículos enPubMed, 1296 artículos en Science Direct, 4 en Cochra-ney12artículosenMedline.Con la combinación “doxa-pramapnea”,seobtuvieron97artículosenPubMed,412enScienceDirect, 3enCochraney5enMedline.Con lacombinación“doxaprampreterm”seencontraron25artí-culosenPubMed,180enScienceDirect,3enCochraney5enMedline.Conlacombinación“doxapramnewborn”enPubMmed se encontró 1 artículo, 414 en ScienceDirect,1 en Cochrane y 2 en Medline. Finalmente con la combi-nación “apnea preterm” en PubMed se encontraron 920artículos,5467enScienceDirect,21enCochraney27enMedline.

Losprincipalesresultadosserefierenalaindicacióndeusoycaracterísticasdelreciénnacidoquerecibeeltratamiento.Laprincipalindicacióndeusodeldoxaprameseltratamien-todelaapneaenRNPT,4-6,8<32semanasdeedadgestacio-nal,4,6,7 sin complicaciones.5,6,8TambiénfueindicadoenRNPTextremos que padecían AOP que no respondían al trata-mientoconmetilxantinas.4,5,7Sinembargoenalgunoscasoseldoxapramfueutilizadoparalaprevencióndeladificultadenelretirodelaventilaciónmecánica.5SeutilizóenreciénnacidosquepadecíanAOPyque se encontrabanestableshemodinámicaymetabólicamente.

Respectoalavíadeadministración,lamayorpartedelosestudiosrefierelaadministracióndedoxapramporvíaen-dovenosa4-8 y tambiénporvíaoral.4,5Ademásendos, re-fierenel usodeambas vías.4,5 Sin embargo, esnecesarioprecisarqueenunosecomparólatasadeéxitosegúnlavíadeadministración;seobservóun67%enlosRNPTtra-tadosconterapiaendovenosa,un70%enlostratadosporvíaoralycuandoseutilizaronambasrutaslatasadeéxitofue del 55%.4

La dosis utilizada fue variable. Ladosis de cargaadminis-trada por vía endovenosa en los distintos estudios fue: 0,2mg/kg/h,6 0,5mg/kg/h,4,70,6mg/kg/h,53mg/kg8 y la dosis promediofue1,4mg/kg/h.5Ladosismásaltaadministradafue2,5mg/kg/h5,7Porvíaoral,ladosisinicialmediafuede23,0mg/kg/día,ladosismáximapromediode31mg/kg/día,conextremosentre6y96mg/kg/día5. Finalmente todos los estudios concluyenenque laadministracióndedoxapramendosisbajas(menoresa2,5mg/kg/h)disminuyeenefectola frecuencia de la apnea sin efectos secundarios. Sin embar-go,refierendatosinsuficientesparaprecisaresteresultadoy evaluar los posibles efectos adversos amediano y largoplazo,porloqueesnecesariorealizarmásestudiosparade-terminar dichos puntos.

Respecto al mecanismo de acción del doxapram, es un es-timulanterespiratorio,queactúaenlosquimiorreceptoresperiféricosyenelsistemanerviosocentral4-6,8 y aumenta la sensibilidadalahipoxiaatravésdelaregulacióndelades-polarizaciónyrepolarizacióndeunsubconjuntodecanalesde potasio.6

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Respecto a los beneficios del uso del doxapram, es importan-temencionarqueenel totalde losartículosanalizados 4-6,8 el doxapram fue utilizado como tratamiento de la AOP yen 3 estudios, para tratar la AOP resistente ametilxanti-nas.4,5,7 Es importante mencionar este punto debido a que el uso de este medicamento puede evitar la intubaciónendotraqueal y la VM; además se encontró que produjounadisminuciónenelnúmerodeeventosdeapnea.Laad-ministracióndedoxapramendosisbajasdisminuyóapro-ximadamente el 90% la frecuencia de apneas, sin efectos secundarios.6

En cuanto a los efectos adversos, los estudios concluyen en su mayoría que persisten las dudas respecto a los efectos adversosdeldoxapramenelmedianoy largoplazoen losRNPT.4-6,8Enlahemodinámicacerebral,indujounadisminu-ciónsignificativadelahemoglobinaoxigenadayunaumentode las concentracionesdehemoglobinadesoxigenadaquepuedeinducirunaumentodelconsumodeO2 cerebral y una disminucióndelsuministrodeO2 causada por una disminu-cióndelflujosanguíneocerebral.7 En los pacientes tratados duranteunlargoperíododetiemponoaumentólainciden-cia de enterocolitis necrotizante (ECN), hemorragia intra-ventricular (HIV), leucomalacia periventricular, retinopatíadelprematuro(ROP),ductusarteriosopermeable(DAP),oelempeoramientode lacondiciónpulmonar.EltiempodehospitalizaciónenUCINdelosRNPTtratadosfuemáscorto.4

Respectoalaconduccióncardíaca,enningúnRNseobservóprolongacióndelintervaloQT,arritmiauotrotrastornodelaconduccióncardíaca.Además,nohuboningúncambioenlapendientedeQT/RRantesydespuésdesuadministración.6 Enlamayorpartedelosestudiosnoseobservaronlosefec-tossecundariosesperados,asociadosalaadministracióndedoxapram. 4-6,8

Discusión

Sibieneldoxapramhasidoinvestigadoparaeltratamientode laAOPenotrospaíses,esevidentequeenChilenosecuenta con estudios disponibles al respecto; sólo se hacemencióndesuusoenalgunosdocumentoscientíficoscomounaalternativaparaeltratamientodeestapatología.

Tanto losestudioselegidosenestarevisión4-6,8 como otros estudios12,26 consideran la utilización de doxapram para eltratamientodelaAOP,ydestacansuusotambiéncomotra-tamientoenAOPresistenteametilxantinas.4,5,7

Losestudiosincluidosenlarevisiónyotraliteraturaconsul-tadaindicanquelasprincipalesvíasdeadministraciónsonlaendovenosa1,4,5,7,8,26ylavíaoral.4,5 Uno de los estudios señala queestaúltimaeslapreferidaenlasunidades,peroquesuuso se encuentra poco documentado y la biodisponibilidad de lamoléculaesvariable.5Sinembargoesrecomendablerealizarunamayorcantidaddeestudiosrelacionadosconlatasadeéxitoquepresentacadavíadeadministraciónparaevaluarcuáldeambaseslamásefectiva.

En cuanto a la dosis empleada en el tratamiento se hace evidente la discordancia; tanto en los artículos analizados

comoenotros,seutilizanrangosdedosisdistintas.Lasdosisvaríandesde0,2mg/kg/h6a2,5mg/kg/h.5,7Sólosemanifies-tacomoconclusióngeneralquelasdosisbajasprovocaríanmenos efectos secundarios, lo que muestra la necesidad de realizarmásestudiosencuantoadosisutilizadas,paraasíestandarizar ladosisaserempleadayademás indagarso-bre los niveles plasmáticos tóxicos delmedicamento. Unarelacióndosis-dependientepodríaserevidente,7 pero hasta ahoranosehaestudiadolosuficiente.

SibienlosbeneficiosdelusodedoxapramparalaAOPnoson ampliamente mencionados en los estudios, en los ana-lizadossedeclaraqueelfármacosepuedeutilizareneltra-tamientodelaAOPresistenteametilxantinas5,7paraevitarmedidasmásinvasivascomolaintubaciónendotraqueal.

En uno de los artículos analizados, el uso de doxapramserelacionóconuntiempodehospitalizaciónmáscortoen la UCIN, sin efectos secundarios graves.4 El principal beneficio del uso del doxapram sería evitar la reintuba-ciónylaventilación,locualprotegeteóricamentecontraladisplasiabroncopulmonar.Laprincipalpreocupaciónypotencial riesgo es la asociación que existe entre el usodedoxapramyladisminucióndelaoxigenacióncerebral,loquepuedellevaraunadisminucióndelaperfusiónce-rebral y daños en el cerebro en desarrollo, con retraso en eldesarrolloalargoplazo.Unodelosestudios7demostróunadisminucióndehemoglobinaoxigenadatraslaadmi-nistracióndedoxapram,loquemuestraunareduccióndeladisponibilidadintravasculardeO2 cerebral. Los autores aclaran que estos efectos se debieran tener presentes en RNconenfermedadesquepresentanfactoresqueafectanelflujosanguíneocerebralconelfindedisminuiralmíni-moelriesgodehipoxiacerebral.7 Estosdatossugierenunposible papel importante del doxapram en el tratamiento delaAOP.

Losefectosadversosdescritosenlaliteratura,porsupar-te, siguensiendoun temadecontroversia tantoen la li-teraturageneral20,21 comoenlosartículosanalizadosenlapresenterevisión.4-7.Unestudiorevisado5 concluye que los efectosadversosestudiadossehandescritoparaconcen-tracionesplasmáticas>5mg/L,porloqueserecomiendaelestudiodeestasconcentraciones.DeVilliersetal.29 de-mostróensuestudioquelaadministracióndedoxapramseasociabaaunaprolongacióndelintervaloQTycausabaunbloqueoauriculoventricular.

En cambio, dentro de nuestros análisis se describe queninguno de los RN desarrolló prolongación del intervaloQT, arritmia u otro trastorno de conducción cardíaca, ocambioen lapendientedeQT/RRantes ydespuésde laadministración.6 Esuntemaimportantedeindagaryaqueenlamayorpartedelosestudiosanalizadosnoseobser-varonlosefectossecundariosesperados.

Porúltimo,laposiblealteraciónenlahemodinámicacere-bralsiguesiendountemacontroversial;debieranrealizar-semásestudios,yaquetantolaliteraturageneral26 como los estudios analizados, no permiten sacar conclusionessobreelposibleefectodelfármacoenesteámbito.


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Conclusiones

EldoxapramesunaalternativaaconsiderarenelmanejodelasAOP,sobretodoencasosenqueexistafracasodeltrata-mientoconmetilxantinas.

Segúnestarevisión,lasvíasutilizadasparalaadministracióndelmedicamentofueronendovenosayoral.Sinembargolosestudiosanalizadosnorecomiendanunavíadeadministra-ciónpreferencial.Ademáslasdosisutilizadaserandistintasynoexistendiferenciasenrelacióna losresultadosrepor-tados. Un estudio recomienda la vigilancia de los nivelesplasmáticosdedoxapramadministradoporvíaendovenosaparaestandarizar ladosisefectivayel rangodeseguridaddel medicamento.

Futurosestudiosdeberánevaluarlatasadeéxitodeambasvías de administración, parapoder realizar recomendacio-nesrespectoalavíamásefectiva.Tambiénseríaimportanteobtenerinformaciónrespectoalosnivelesplasmáticostóxi-cosdelfármaco.

Sibienlosestudiosrevisadosmuestranposiblesefectosse-cundariosderivadosdelusodeldoxaprameneltratamientodelaAOP,seconsideranecesariorealizarfuturasinvestiga-

ciones que estudien los efectos tanto a corto como largoplazo,yaqueestosnohansidoampliamenteestudiadosnireconocidos,ysegeneracontroversiaenlosdistintosartícu-los respecto a este punto.

PeseaquealgunospaísesmantienenyrecomiendanelusodeldoxapramdentrodelaslíneasdemanejodelasAOP,traslarevisiónrealizadaydebidoalaescasapublicacióndear-tículoscientíficossobreeltema,esurgenterealizarinvesti-gacionessobreelmanejoyusodeestefármaco,antesdelautilizaciónclínicamasivadelmismo.

Futuraslíneasdeinvestigacióndeberánestudiarlosbenefi-ciosdeldoxaprameneltratamientodelaAOP,efectosad-versosenelcortoylargoplazoyusodelfármacoparaevitarlaintubaciónendotraqueal.

La importancia de este trabajo para los profesionales que sedesempeñanenelcuidadodelRNPT,radicaenelcono-cimiento de nuevas alternativas terapéuticas asociadas alcuidadodelosneonatosenfermos,ylaresponsabilidadéti-cade los profesionales en la consideracióndeherramien-tasclavesdelaprácticabasadaenlaevidenciaconelfindemantenerestándaresdecalidadenlaasistencianeonatalyfavorecerlaseguridaddelosRN.

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Anexos

Anexo 1: Niveles de evidencia para estudio de tratamiento con análisis cuantitativo (SIGN).

Anexo 2: Niveles de evidencia de cada estudio seleccionado

ESTUDIO NIVEL DE EVIDENCIA

DoxapramUseforApnoeaofPrematurityinNeonatalIntensiveCare.S.A.Prins,S.J.A.Pans, M.M.vanWeissenbruch,etal.Año2013. 3

Determinantsofdoxapramutilization:asurveyofpracticeintheFrenchNeonatalandIntensive Care Units. M. Bénard, M.J. Boutroy, I. Glorieux, et al. Año 2005. 3

DynamicQT/RRrelationshipofcardiacconductioninprematureinfantstreatedwithlow-dose Doxapramhydrochloride.M.Miyata,T.Hata,N.Kato,etal.Año2007. 2+

BrainHemodynamicEffectsofDoxapraminPretermInfants.C.Dani,G.Bertini,M.Pezzati,etal.Año2006. 2+

Doxapramtreatmentforapneainpreterminfants.D.J.Henderson-Smart,P.A.Steer.Año2013. 1+


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Anexo 3: Tablas de extracción de datos

Estudios descriptivos

Autor y año S.A.Prins,S.J.A.Pans,M.M.vanWeissenbruch,etal.Año2013.

Título DoxapramUseforApnoeaofPrematurityinNeonatalIntensiveCare.

Propósito EvaluarusoyefectosdeldoxapramenRNPde2UCINholandesasdurante2005-2011.

Muestra RNP<a32semanas,tratadoscondoxapramenloscentrosmédicosdelaUniversidaddeLeidenyVUdeAmsterdam,enHolanda.

Medición AnálisisdelhistorialmédicodeRNP.Seevaluóusodedoxapram:indicación,duración,dosis,víadeadministraciónyeficacia.SecalculódosisparacadaRN.Laterapiasdconsideróexitosasinoeranecesariointubar.LaevolucióndecadaRNseanalizócondatosdemorbimortalidadacortoplazo.

Resultados 122RNPT<32semanasrecibierondoxapram;en6nosedeterminóeléxitodelaterapia.En64,8%delosRN,laventilacióneranecesaria,peronoserealizóyseconsiderócomoéxito.DelosRN incluidos,49,2%recibióterapiaEV,41,5%porVOy9,3%porambasvías.Laterapiatuvoéxitoen67%deRNtratadosEV,en70%porVOyen55%porambasvías.Cuandolaterapiatuvoéxito,fueusadapormásdíasyendosisbajas.Laincidenciadeenterocolitisnecrotizante(ECN),hemorragiaintraventricular(HIV),retinopatíadelprematuro(ROP)yductusarteriosopersistente(DAP)noaumentó.LaestadíaenUCINfuemáscorta.

Comentario LosdatosdeesteestudiosugierenqueeldoxapramtieneéxitoeneltratamientodeAOPenunaparteconsiderabledelosRNPT.EvitarlareintubacióndelRNylaVMpodríaprotegerdeladisplasiabroncopulmonar(DBP).Estudiosconunnúmerosuficientedepacientessonnecesariosparadeterminarlaeficaciareal,lasdosisylosefectosacortoylargoplazo.

Autor y año M. Bénard, M.J. Boutroy, I. Glorieux, et al. Año 2005.

Título Determinantsofdoxapramutilization:asurveyofpracticeintheFrenchNeonatalandIntensiveCareUnits.

Propósito DeterminarelusodedoxapramenUCIneonatalesfrancesas.

Muestra 236jefesdeunidadesdeneonatologíadenivelIII,IIbyIIa.

Medición Cuestionariosobreelusodedoxapram:frecuencia,víasdeadministración,dosisyseguimientodenivelesplasmáticos.

Resultados 159jefesdeUCINrespondieronelcuestionario;90unidadesusarondoxapramparaAOP,5paraevitardificultadenelretirodelaventilaciónmecánica(VM);98unidadesloadministraronEV,4unidadesporVO.LadosisinicialEVfue0,6mg/kg/h(14,4mg/kg/d)yladosispromediomáximo1,4mg/kg/h.En2unidadesadministrabandosismásaltas(2,5mg/kg/h).PorVO;ladosisinicialmediafue23,0mg/kg/d,ladosismáximapromediofue31,9mg/kg/d.

Comentario ElusodedoxapramporVOpareceeficazadosismásbajas;elusoEVdebieratenerunmonitoreodenivelesplasmáticosparaestandarizarsuuso.Untemapendientesonlosefectosadversosdeldoxapramamedianoylargoplazo.PodríarealizarseunestudioconlosRNexpuestoshastalosdosaños.Franciaesellugaróptimopararealizarloyaqueexisteunaampliautilizacióndedoxapram.

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1. Estudios caso control

Autor y año M.Miyata,T.Hata,N.Kato,etal.Año 2007.

Título DynamicQT/RRrelationshipofcardiacconductioninprematureinfantstreatedwithlow-dosedoxapram hydrochloride.

Propósito Evaluarlaseguridadcardíacadeldoxapram,enRNPdebajopesodenacimiento(BPN)conAOPidiopática.

Muestra 15RNPdebajopesodenacimiento,sincomplicaciones,conAOP.

Medición Registrosdeelectrocardiograma(ECG)paraevaluarlaseguridadcardíacadeldoxapramendosisbajas.Secomparófrecuenciadeapneas8horas(h)antesy24hpost-tratamiento. Sedefinióeficaciacomoelceseoreduccióndeepisodiosdeapnea≥50%.Fracaso:reducción<50%.

Intervención 15RNdeBPNconAOPtratadoscon0,2mg/kg/hdedoxapram,fueronevaluadosparadetectaranomalíascardiopulmonares.SesupervisóSaO2,grabacionesdetasasrespiratoriasyECGenepisodios de apnea. Se excluyeron causas potenciales de apnea.

Resultados ElN°deeventosdeapneasdurante8hpost-administracióndedoxapramdisminuyósignificativamente(P<0,0001).Nohuboeventosadversosatribuibles.Doxapramendosisbajasredujoen90%lafrecuenciadeapneas.NingunodelosRNdesarrollóprolongacióndelintervaloQTocambioenlapendienteQT/RR,arritmiauotrotrastornodeconducciónantesodespuésdelfármaco.

Comentario Losresultadosindicanquelasdosisbajasdedoxapramnotienenefectosindeseablessobrelaconducciónaurículo-ventricularyladespolarizaciónorepolarizacióndelmiocardio.

Autor y año C.Dani,G.Bertini,M.Pezzati,etal.Año2006.

Título BrainHemodynamicEffectsofdoxapraminPretermInfants.

Propósito EvaluarlosefectoshemodinámicoscerebralesdeldoxapramenRNPT.

Muestra 20RNPT<32semanasypesoalnacer≤1500gtratadoscondoxapram.

Medición Semidióenformacontinua:SaO2,frecuenciacardíaca(FC),frecuenciarespiratoria(FR)ymedicióntranscutáneadeCO2(TCCO2).Serealizóultrasonidodopplercerebralymedicióndepresiónarterialmedia(PSM),antesdeadministrarelfármaco(T0)ydespuésde60mindecadadosis:0,5mg/kg-1/h-1(T1),1,5mg/kg-1/h-1(T2)y2,5mg/kg-1/h-1(T3)yalfinal(T4).

Intervención AdministracióndedoxapramEVcontinuapor3h,endosisde0,5mg/kg-1/h-1(T1),seguidode1,5mg/kg-1/h-1(T2)y2,5mg/kg-1/h-1(T3).Unahoradespuésdedetenerlainfusión,semidióelnivelplasmáticodedoxapram.

Resultados Doxapramindujoladisminucióndehemoglobinaoxigenada(HbO2)ylaoxigenacióncerebralintravascular(HbD),yelaumentodehemoglobinadesoxigenada.LosvaloresmediosdeΔCBV(volumensanguíneocerebral),velocidadsistólicamáximaeíndicederesistencianocambiaron.Noseregistraronefectosadversos.NohubocambiosenFC,PSM,SaO2yTCCO2.

Comentario Loscambiosregistradosparecenserdependientesdelasdosis.LadisminucióndeHbO2, muestraunareduccióndedisponibilidadintravasculardeO2cerebralyladisminucióndeHbDseríapordisminucióndeCBF(Flujosanguíneocerebral).LoscambiosdeCBFsonmejorrepresentadosporHbD,queporotrosparámetros.

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2. Revisión temática

Autor y año D.J.Henderson-Smart,P.A.Steer.Año2013.

Título Doxapramtreatmentforapneainpreterminfants.

Propósito Evaluarelefectodeldoxapramenlaapneayelusodepresiónpositivaintermitenteenlasvíasaéreas(IPPV)enRNPTconapnearecurrente.

Muestra Seincluyerontodoslosensayosqueutilizaronasignaciónaleatoriaocuasi-aleatoriaenlosqueseutilizódoxapramparaeltratamientodelaAOP.

Medición Seanalizóunestudioquecomparaacortoplazo(48h)larespuestaadoxapramconplacebo(Peliowski1990).

Resultados Fracasodeltratamientoenlasprimeras48h:hubomenosfracasosenelgrupodoxapram(4/11)vs.elgrupoplacebo(8/10);elampliointervalodeconfianzahizoqueelresultadofueranosignificativo(RR0,45;0,20-1,05).UnRNdelgrupoplaceborequirióVPPIdentrodelas48h.Delos7RNquerespondieron al tratamiento con doxapram, 5 no respondieron entre las 48 h y 7 días desde la terapia,loquedaunfallotardío(9/11)queessimilaralatasadefalloacortoplazodelplacebo(8/10).DosRNdelgrupoplacebofueronrespondedoresalargoplazosintratamiento.Noseobservaronresultadosmásalláde7díasdeliniciodeltratamiento.

Comentario Aunquedoxapramreduzcalaapneaenlasprimeras48hdetratamiento,nohaydatossuficientesparaevaluarlaprecisióndeesteresultado.Nosehanmedidoresultadosalargoplazo.RE

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Resumen

El ausentismo laboral en Enfermería es un factor muy importante en las organizaciones, por el impacto que produce en el desarrollo de la tarea diaria y en la calidad de los cuidados en los servicios de salud.

Dada la organización de los servicios de Neonatología, el ausentismo constituye un continuo desafío de gestión y una preocupación para los enfermeros presentes en su puesto de trabajo. La influencia del ausentismo en el servicio afecta la atención directa del neonato y su familia.

Tratar el tema no es tarea fácil y no hay una solución absoluta, pero existen intervenciones psicosociales, organizativas y ergonómicas que podrían llegar a reducir el índice de ausencia al trabajo.

Palabras clave: Enfermería, ausentismo laboral, neonatología, gestión, satisfacción laboral.

Introducción

¿Cómo se define el ausentismo laboral?

Según el diccionario de la Real Academia Española, el término ausentismo o absentismo proviene del inglés “absenteeism”, pues ambos términos lingüísticos tienen la misma raíz latina que deriva de “absentis”, cuyo significado es “ausente”.

La Organización Mundial de la Salud, define ausentismo laboral “como la falta de asistencia de los empleados a sus puestos de trabajo por causa directa o indirectamente evitables, tales como enfermedad, cualquiera que sea su duración y carácter, común, profesional, accidente laboral o no (incluidas las visitas médicas) así como las ausencias injustificadas durante toda o parte de la jornada laboral, y los permisos circunstanciales dentro del horario laboral”.

Por otro lado la Organización Internacional del Trabajo (OIT) define el ausentismo como “la no asistencia al trabajo por parte de un empleado que se pensaba que iba a asistir, quedando excluidos los periodos vacacionales y las huelgas”. Desde el punto de vista semántico el Diccionario de la Real Academia define el ausentismo como la “abstención deliberada de acudir al trabajo”.

El ausentismo en Enfermería impacta en forma crítica a la hora de gestionar el recurso humano, ya que estos profesionales son los que están en contacto directo con los pacientes y brindan un cuidado especializado difícil de reemplazar. Los partes médicos o permisos especiales ya programados con antelación, las vacaciones, dependiendo de la época del año, y el ausentismo imprevisto son factores que influyen en la organización del día.

Quick y Lapertosa dividen el ausentismo en cinco clases y cada una merece consideraciones diferentes:

1. Ausentismo voluntario: es la ausencia voluntaria al trabajo por razones particulares, no justificadas por enfermedad y sin amparo legal.

2. Ausentismo obligado: es el impedimento al trabajo por suspensión impuesta por el patrón, por prisión u otro im-pedimento que no le permita llegar al local de trabajo.

3. Ausentismo legal: son las llamadas faltas justificadas.

4. Ausentismo por patología profesional: comprende las au-sencias relacionadas a accidentes de trabajo.

5. Ausentismo por enfermedad: incluye todas las ausencias por enfermedad o procedimiento médico.

Es un evento que se modifica diariamente y repercute en forma directa sobre la organización de la tarea diaria, en la distribución de los profesionales y el tiempo asignado para el cuidado de los neonatos y su familia. Constituye uno de los principales desafíos para los gestores de los servicio de salud.

Informar con anticipación la ausencia al trabajo es importante porque permite a los supervisores de Enfermería, tener la posibilidad de convocar a otro profesional para cubrir los requerimientos de dotación necesaria.

¿Y cómo repercute en el Servicio de Neonatología?

Los Servicios de Neonatología se caracterizan por disponer de sectores tales como terapia intensiva, terapia intermedia, aislamientos, internación del recién nacido (RN) sano y recepción del RN en sala de partos. A estos sectores, según el número de pacientes y su complejidad, se les asigna un determinado número de enfermeros (relación paciente/enfermero) para asegurar un cuidado de calidad.

Ausentismo en Enfermería. ¿Cómo impacta en el cuidado neonatal?

Prof. Lic. Esp. Silvana Noemí Nina°

° Supervisora del Turno Mañana, Servicio de Neonatología, Sanatorio de los Arcos. Correo electrónico: [email protected]


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Este funcionamiento requiere de dos importantes condiciones para poder brindar los cuidados a los neonatos internados y sus respectivas familias: profesionalescalificadosenestaespecialidadycantidadnecesaria,segúnelíndicedeatencióndeenfermería.3

El cuidado de enfermería neonatal es un cuidado especializado,individualizadoyholísticonosolohaciaelRNsino también con los padres del neonato.

Los enfermeros son los que están constantemente conellos, conocen la evolución por la que transcurren y lasnecesidades básicas satisfechas e insatisfechas. Se basanen su valoración para plantear objetivos y planificar loscuidados que requieran. Actúan formando parte de unequipo interdisciplinario con quienes se ponen en sintonía paralograrlamejoríadelpaciente.

Lacomunicacióndenovedadesentreenfermerosymédicoses fundamental para el cuidado y tratamiento del paciente. Cuando un enfermero se ausenta de su sector, debe ser reemplazado en el cuidado de sus pacientes, por otroenfermero,queposiblementedesconozcalahistoriadeesteRNysuentorno.

El enfermero de cabecera es el que cuida y conoce al paciente. Es el que sabe su respuesta al tratamiento y los pequeños detalles de sus necesidades.

Impacto en los padres

Durante la hospitalizaciónde suhijo, los padres vivenciandificultades para el desempeño de su rol. El impacto detenerquedejarasuhijohospitalizadoylasexpectativasquetienen frenteasucuidadoyevolución,dependenengranpartedeltipodecomunicaciónqueseestablezcaentreellosy enfermería. Los padres quieren tener la tranquilidad y la confianzaquelesgenerauncuidadoeficazyyaconocido.

A su vez, todo este entorno incide en el aprendizaje quepuedenlograrlospadressobreelcuidadodesuhijo.

Ellos esperan encontrar a los enfermeros que cuidan a su hijo en cada uno de los turnos y preguntarán por ellos.Retomar el diálogo para conocer al “nuevo” enfermero ygenerar nuevamente confianza será una nueva tarea paralos padres y para los mismos enfermeros.

La participación de los padres en el cuidado de sus hijosdependerá de cómo se adapten a la hospitalización, delestadodelpacienteydelaseguridadquevayanadquiriendo.En este aspecto también es necesario el seguimientoparaconocer laprogresióndelneonatoydelospadres.Elenfermerodecabeceraesquiénenseñayconoceelgradodeaprendizajedelospadres,ycómoestáninvolucradosenel cuidado del hijo.

Impacto en el equipo

Laausenciadelprofesionalinfluyetambiéndirectamenteenelrestodelequipoqueestápresenteenlajornadalaboral.

Muchasvecesseresuelveconlasobrecargaenlatarea,yaquesehacedifícillacoberturaconotrocolegapordiversosmotivos.

En algunos casos es necesario realizar un cambio desectoralpersonal,conelfindeoptimizarlaatenciónalospacientes con los recursos presentes ese día, lo cual produce disconformidad en el trabajo.

¿Cuáles son los principales motivos por los cuales se ausenta el enfermero de su lugar de trabajo?

Losprofesionalessanitariosyenparticularlosenfermeros,son algunos de los trabajadores más afectados por lasausencias laborales. En un informe publicado por la Canadian Health Services Research Foundation se indica que los índices relacionados con el ausentismo laboral enenfermería son mayores que en el resto de las profesiones sanitarias.

Varios autores han realizado revisiones sobre la literaturacientíficapublicada respectoalausentismodeenfermería.Estos refieren como causas principales de ausentismoincidental, las relacionadas a las enfermedades agudasrespiratorias, osteomusculares y a los accidentes de trabajo.

Se conoce una propensión de la enfermería a sufrirdolencias crónicas tales como hipertensión, diabetes,trastornos ortopédicos, neurológicos y psicológicos. Elestudio deUmann y col., refiere que en las unidades detrabajo más complejas y especializadas los índices deausencia son mayores, con porcentajes proporcionales a las cargasde trabajo. Es frecuenteen laenfermeríadecuidados intensivos, el síndrome de burnout y el estrés laboral.

Ausentismo en enfermería desde la perspectiva de género

Conrespectoalgénero,existenestudiosquedemostraronque lasmujerestienenmayor tendencia a ausentarseporfactoresrelacionadosconlafamilia,elembarazo,loshijos,elcuidado de adultos mayores, y por enfermedades frecuentes, comomigraña,dismenorreaoinfecciónurinaria.Escomúnque la mujer durante su turno de trabajo esté preocupada con los problemas que simultáneamente ocurren en elhogar,yque,cuandoregresealacasa,noconsigasacardesucabezalosproblemasprofesionales.

Losplantelesdeenfermeríaestáncompuestosmayormentepormujeres,endistintassituacionesfamiliares.Elcuidadode los hijos, la organización del hogar, combinado con elestudio, el cuidado de los padres y otras situaciones que se sumanhacenque requieradeunacuidadosaorganizaciónpara conciliar la vida familiar, laboral y estudiantil. Por suparte,silamujerestácasadaotieneunaparejapermanente,sutendenciaalasausenciassereduce.Conocerlasituaciónfamiliar de cada enfermero aporta un valor agregado alaspectohumanísticodelgestordelservicio.

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EnlaArgentina,lastrabajadorasengeneralnocuentanconlaprotecciónsuficientedelestadoodelosempleadores,dejardinesmaternalesparadejarniñospequeñosapartirdelos45díasdevida.

Otras causas de ausentismo propias del género, son losmotivos ginecobstétricos propios del ciclo menstrual, lamenopausia precoz, los problemas de gestación como elabortoespontáneo,elpartoprematuroyelnacimientodebajo peso.

Ausentismo por enfermedad

En cuanto a los problemas osteomusculares que ocurren en los trabajadores de enfermería, semencionan algunasactividades cotidianas que provocan desgaste físico oergonómico, como el transporte y movimiento de lospacientesydelequipamiento,eltiempodepermanenciaenunamalaposturao inadecuadoespaciofísicoomobiliarioy los movimientos inadecuados. Aunque el enfermeroneonatal no debe movilizar pacientes de alto peso,algunasmaniobras y posturas, pueden lesionar el cuerpo:trasladar una incubadora, controlar al neonato en su cuna o incubadora, mantenerse en determinada postura al colocar un acceso percutáneo o al realizar intervenciones parafavorecerelamamantamiento,entreotros.

El desarrollo de actividades educativas periódicas decarácter obligatorio, el control del riesgo ergonómico y elfortalecimientodeunaculturadeautocuidadoseránbásicosenladisminucióndelausentismo.

Ausentismo y edad del profesional

Es importante que quien gestiona los Servicios deNeonatología,conozcalascaracterísticasdelasgeneracionesqueconvivenactualmenteenelservicioqueadministra.Esteconceptoestáligadoalgradodemotivación,responsabilidadycompromisoconlainstitución.Estoseexpresadedistintasmaneras no sólo por la edadde la persona, sino tambiénpor las experiencias adquiridas a lo largo de su historia,educación e intereses propios que los distinguen de lasgeneracionesquelaspreceden.

La generación llamada “baby boomers” (nacidos entre losaños 1945-1964) la generación X (nacidos entre los años1965-1981)ylageneraciónY(nacidosentrelosaños1982-1994),son lasqueconvivenhoyendíaen losserviciosdesalud. Algunos estudios han demostrado que a mayoredad, mayor tasa de ausentismo asociado a la carga deenfermedad.Otrosestudiosenlosqueseanalizaronfactoresmotivacionales,handemostradoquelaedadrelacionadaalaantigüedadenlainstitución,esunfactorquedisminuyelas ausencias, ya que el trabajador siente que “debe”conservar suempleohastaelmomentode su jubilaciónymuestramayorcompromisoeimplicanciaconelservicio.

Conocer cuáles son las motivaciones laborales de losenfermeros es un dato importante a la hora de negociar

conlasdistintasgeneracionesdeenfermeros,paraprocurardisminuirelíndicedeausentismo.

Estudios de marketing laboral, ajenos al campo de la salud, sostienenquelosprofesionalesde30a45años,sonlosqueestánmenosmotivados,noseconsideranlosuficientementevalorados, ni se identifican con sus actuales empresas,pero sonporel contrario, losque formanpartedelgrupoconsideradodeélite,porsuhistoriaenellugar.

Los jóvenes de la generación Y tienen otras expectativaslaborales y una forma distinta de insertarse en elmundolaboral; pretenden tener responsabilidad individual,oportunidad de crecimiento, retribución económica porresultados y flexibilidad temporal y espacial. En ocasionesles resulta difícil adaptarse al mundo de normativas dela enfermería. Contar con un buen clima laboral es un requerimiento fundamental para retener al personal.

¿Qué tipo de intervenciones pueden ser desarrolladas por los gestores para tratar de disminuir el ausentismo de Enfermeria?

Es importante mencionar que el clima organizacional esun factor influyenteenel ausentismoopresentismo. Estees otro desafío que los gestores deben afrontar a la horade evaluar y mejorar la relación interpersonal entre losenfermeros. Los enfermeros jefes y supervisores puedencrearunmalambientelaboralmedianteaccionespunitivas,coercitivas, creyendo conseguir mayor productividad bajounrégimenpocoflexible.

Es tarea de los jefes hacer sentir cómodos y confiados alos enfermeros de planta, de aportar ideas de mejoras y demostrarles que son escuchados. Crear un ambiente cordial,de respetoyarmónicoentre todos los integrantesdel equipo de salud y los familiares de los neonatos, es una misiónquenodebedejarsedelado.Conoceralenfermero,suentornosocialehistoriadevidaesunamanerademostrarinterés para con el enfermero como persona.

Tener más en cuenta los sentimientos, actitudes,motivaciones y otros aspectos del enfermero, no sólocomo empleado, sino también como persona, favorece elcumplimientodelosobjetivos.

Pero el mantenimiento de un buen ambiente laboral no sóloestareadelgestordelservicio,sinodecadaunodelosintegrantesquelocomponen.Aportardesdeelcompromisoprofesional, laboral y personal, no solo con la institución,sinoconlaprofesiónmismaytodoloqueella implicaalahoradel“cuidardeotrapersona”,seaunpaciente,familiar,colega, superior u otro miembro del equipo de salud. Lasatisfacción laboral y cómo impacta en la calidad de loscuidados son dos factores muy importantes a tener en cuenta.

Frente a los índices altos de ausentismo laboral deenfermería,puedeserútilrevisarelconceptoamericanodehospitalesmagnéticos. El concepto de hospitalmagnéticofueintroducidoporprimeravezen1983ysederivadeuna


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política definida por la Academia Americana de Enfermería (AAN) en 1981, ante el fenómeno grave de escasez de personal de enfermería en Estados Unidos. Se necesitaba identificar las características de la organización que fueran capaces de retener y atraer al personal de enfermería calificado y buscar las mejores condiciones para la práctica profesional.

Kramer y Schmalenberg en 2001, realizaron un estudio con 279 enfermeras que trabajaban en hospitales magnéticos. Esta encuesta permitió identificar los 8 elementos esenciales para proporcionar atención de calidad, relacionados directamente con la satisfacción en el trabajo, que se denominaron factores esenciales del magnetismo (Tabla).

Tabla. Factores esenciales para la satisfacción

1. Apoyo para la educación.

2. Compañeros clínicamente competentes.

3. Relación enfermera-médico.

4. Autonomía clínica.

5. Control de la práctica de enfermería.

6. Asignación adecuada de personal.

7. Valores centrados en el paciente.

8. Apoyo administrativo a las funciones de enfermería.

Adaptado de: Schmalenberg C. Kramer M. Essentials of a productive nurse work environment.

No existe una fórmula única como solución para el ausentismo, pero sí está demostrado que las acciones punitivas no generan buenos resultados. Desde los departamentos de recursos humanos de las instituciones, se pueden implementar diversas estrategias para favorecer el presentismo de los colaboradores. Los premios por presentismo con un impacto económico en el salario, la promoción de días libres para quienes cumplen con su jornada laboral, o a través de programas especialmente diseñados para premiar el presentismo en forma semestral.

Otra estrategia desde la perspectiva psico-laboral es generar espacios donde se pueda escuchar y contener a los enfermeros con necesidades de expresión, coordinados por un profesional del área psicosocial. Los programas como “cuidar al que cuida” pueden implementarse y ser muy beneficioso para el enfermero a la hora del manejo del estrés o de situaciones particulares que surjan.

¿Cómo pueden los jefes de enfermería ayudar a disminuir el ausentismo de sus planteles?

• Los jefes deben transmitir claramente sus objetivos. Si el personal se ve implicado en los objetivos de mejora, se sentirán más valorados.

• Es bueno conocer a los profesionales a cargo, y cuando se ausenten, analizar el problema con el interesado para pro-poner soluciones.

• Demostrar el reconocimiento del talento de las personas.

• Motivar.

• Reconocer y elogiar los logros profesionales adentro y afuera de la institución.

• Conciliar frente a los conflictos interpersonales.

En resumen la estrategia para disminuir el ausentismo debe poseer en primer lugar una comunicación adecuada, incentivos y la creación de una cultura saludable en todos los niveles. Esto implica que los mandos intermedios necesitan a su vez estar reconocidos y motivados para contener al personal. Su espíritu mediador es indispensable para generar un clima positivo de trabajo.

Conclusiones

El ausentismo laboral es un fenómeno que se da por muchos factores, algunos propios del profesional, de las instituciones y otras causas ajenas a estos dos. Repercute ampliamente en el servicio de salud y en particular en los neonatos, los padres y los propios enfermeros del servicio. Es un gran desafío diario que afrontan los gestores para asegurar el cuidado especializado.

Los departamentos de recursos humanos deberán buscar estrategias que disminuyan el índice de ausentismo, apoyar a los administradores de enfermería para el logro de los objetivos, garantizar el mejor clima y condiciones laborales. De ello depende crear condiciones para atraer y retener enfermeras calificadas, y contribuir a la mejora de la calidad de la atención para los pacientes y la satisfacción del personal en sus puestos de trabajo, así como a resultados positivos en general.

También requiere del compromiso de los trabajadores, su responsabilidad y su capacidad para la adaptación al cambio con el objetivo de asegurar el bienestar de los pacientes y cuidar también la integridad del servicio de Neonatología al que pertenecen.

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La disminución de la tasa de infecciones es una preocupación mundial. Las infecciones asociadas al cuidado de la salud son la causa más común de morbimortalidad en el grupo de los recién nacidos prematuros, luego de las 48 horas de vida. La tasa de infección varía en los países de bajos y medianos ingresos, comparada con países de altos ingresos, y aun las variaciones son muy significativas dentro de un mismo país.

Se han establecido recomendaciones generales; la higiene de manos es la medida que ha demostrado tener un mayor impacto dentro de las instituciones de salud. Otras reco-mendaciones se refieren al manejo y cuidado de catéteres, algunas sobre uso y elección de antisépticos, pero todavía no hay una recomendación basada en sólida evidencia sobre el cuidado inicial de la primera barrera de protección: la piel.

El objetivo de los autores fue evaluar el efecto de la aplica-ción tópica de emolientes (pomadas, cremas o aceites) so-bre la incidencia de infección invasiva, de otra morbilidad y de la mortalidad en lactantes prematuros.

La utilización de emolientes sigue siendo una práctica muy controvertida, con discrepancias y diversidad de criterios, en este grupo tan vulnerable de pacientes. En primer lugar el riesgo de absorción aumentada y el cambio de pH que pueden alterar la capacidad bactericida del manto ácido y en segundo lugar el riesgo de contaminación de la sustancia emoliente y de lesión de la epidermis durante la colocación del tópico.

En esta revisión del Grupo Cochrane se realizó una búsque-da bajo la pregunta: ¿La aplicación tópica de emolientes reduce la incidencia de infección invasiva en los lactantes prematuros?

Se incluyeron un total de 18 artículos, publicados desde 1990, que cumplieron criterios de elegibilidad, con un total de 3089 pacientes, en su mayoría menores de 37 semanas y menores de 2500 g. El resultado primario fue infección diag-nosticada luego de las 48 horas del nacimiento.

Los resultados secundarios fueron:

1. Muerte.

2. Crecimiento: peso, talla, perímetro cefálico y pliegue cutáneo.

3. Neurodesarrollo y discapacidad, incluidas auditiva y visual.

4. Displasia broncopulmonar (DBP).

5. Enterocolitis necrotizante (NEC).

6. Retinopatía del prematuro (ROP).

Los estudios fueron clasificados según la aplicación del tra-tamiento:

1. Pomada o crema tópica versus cuidado habitual de la piel.

2. Aceite tópico versus cuidado habitual de la piel.

3. Pomada tópica o crema tópica en comparación con aceite.

4. Un aceite tópico (o combinación de aceites) versus otro aceite (o combinación de aceites).

Esta revisión analiza las principales variables de tratamien-to actuales; esto reviste importancia para los países de ba-jos recursos donde las cremas emolientes más costosas no están disponibles. Una de las limitaciones de esta revisión es que las condiciones de cuidado probablemente no sean comparables y en relación a eso, los resultados pueden ser muy diferentes.

Otra de las limitaciones es que se incluyeron estudios rea-lizados desde hace 20 años atrás; en los últimos años au-mentó la supervivencia de los recién nacidos de pretérmino y dentro del rango de menores de 37 semanas actualmente existe una variabilidad mayor, por lo que se justificaría una estratificación más adecuada.

En la práctica clínica el desafío actual es el cuidado de la piel en los menores de 29 semanas. Es notable la diferencia de

COMENTARIO DE ARTÍCULO Uso tópico de emolientes para la prevención de infecciones en recién nacidos prematuros

Cleminson J, McGuire W. Topical emollient for preventing infection in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD001150.

Comentado por Lic. Esp. Aldana Ávila°

° Supervisora del Servicio de Neonatología del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía. Correo electrónico: [email protected]

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lascaracterísticasdelapielentrelosreciénnacidosde24-26 semanas con los de 27-29 o 30-32 semanas y ante una intervenciónesopuedearrojar resultadosmuydiferentes.Enestarevisiónnoseconsideróelimpactodelahumedadambiental, factor crucial en el cuidado de la piel que podría cambiar los resultados.

Encuantoalresultadoprimario,nosehallódiferenciaesta-dísticamente significativa conningunode los tratamientosaunque se observó un riesgo aumentado de colonizacióncuandoseaplicaalgúntipodeemoliente.Elmicroorganismomáscomúnfueelestafilocococoagulasanegativo.

En la mayoría de los estudios no se midieron los resultados secundarioscomomuerte,DBP,ROP,crecimiento,neurode-sarrolloyNEC.Unodelosestudiosmuestraunmayoríndicedecrecimientoponderalenelgrupodepacientesenquese

colocaaceitevegetal,perodebeserinterpretadoconcaute-layaquenosemidieronresultadosalargoplazonisobreelneurodesarrollo.

Losgruposdeestudiosonheterogéneosporloquesejusti-ficaríarealizarmásestudioscontrolados,dondeseincluyanvariablescomoelusodehumedadylamedicióndelosre-sultadossecundariosenpaísesdebajosingresos.Losresul-tadosdeesosestudiospodríanorientar la terapéuticadelcuidadodelapiel,yevaluarlosriesgosybeneficiosajusta-dosporedadgestacional.

Considerandoquenosehaobservadounadisminuciónes-tadísticamentesignificativadelainfeccióninvasivaomuerteenlospacientesquerecibieronalgúntipodetópico,larevi-siónconcluyequenosepuederecomendarelusodeemo-lientes en recién nacidos prematuros.

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• Uso tópico de emolientes para la prevención de infecciones en recién nacidos prematuros

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