“Burn out” Julio Moizeszowicz

Presidente Fund . de Doc. e Inv. Psicofarmacológica

Ex Profesor de Salud Mental. F. Medicina, (UBA)

NEUROBIOLOGÍA Y

PSICOFARMACOLOGÍA DE

LOS SÍNDROMES ASOCIADOS

A LA FATIGA 10 de setiembre 2009, 17.15-18.30 hs. Sheraton Hotel Buenos AIres. S. Libertador A.

1.- Me siento emocionalmente

agotado por mi trabajo.

2.- Cuando termino mi jornada

de trabajo me siento vacío.

3.- Cuando me levanto por la

mañana y me enfrento a otra

jornada de trabajo me siento

fatigado.

6.- Siento que trabajar todo el

día con la gente me cansa.

8.- Siento que mi trabajo me

está desgastando.

13.- Me siento frustrado en mi

trabajo.

14.- Siento que estoy

demasiado tiempo en mi

trabajo.

16.- Siento que trabajar en

contacto directo con la gente

me cansa.

20.- Me siento como si estuviera

al límite de mis posibilidades

Agotamiento Emocional

Despersonalización

5.- Siento que estoy

tratando a algunos

pacientes como si fueran

objetos impersonales.

10.- Siento que me he

hecho más duro con la

gente.

11.- Me preocupa que este

trabajo me esté

endureciendo

emocionalmente.

15.- Siento que realmente

no me importa lo que les

ocurra a mis pacientes.

16.- Siento que trabajar en

contacto

22.- Me parece que los

pacientes me culpan de

alguno de sus problemas.

ESCALA DE BURN OUT DE MALASH 1= POCAS VECES AL AÑO O MENOS 2= UNA VEZ AL MES O MENOS 3= UNAS POCAS VECES AL MES

4= UNA VEZ A LA SEMANA 5= POCAS VECES A LA SEMANA 6= TODOS LOS DÍAS

4.- Siento que puedo entender

fácilmente a los pacientes.

7.- Siento que trato con mucha

eficacia los problemas de mis

pacientes.

9.- Siento que estoy influyendo

positivamente en la vida de otras

personas a través de mi trabajo

12.- Me siento con mucha

energía en mi trabajo.

17.- Siento que puedo crear con

facilidad un clima agradable con

mis pacientes.

18.- Me siento estimado después

de haber trabajado íntimamente

con mis pacientes.

19.- Creo que consigo muchas

cosas valiosas en este trabajo.

21.- Siento que en mi trabajo los

problemas emocionales son

tratados de forma adecuada.

Realización Personal

0= NUNCA

Verdadero 1|

Falso 2|

¿Qué población tienen mayor riesgo

de sufrimiento en Salud Mental

1. Varones de 40-50 años

2. Mujeres jóvenes

3. Profesionales de más de 10 años.

4. Profesionales recién egresados

5. 1 y 3 son correctas

6. 2 y 4 son correctas

6,600% 2,500%

13,200%

9,900%

48,800%

19,00%

1

2

3

4

5

6

2008 Curso Intensivo-Interactivo de Actualización en Psicofarmacología Clínica

Suicidios por

año/100.000

Poblacion

general

Médicos

Hombres 21 14.28

Mujeres 6.3 12.62

Especialidad

1º Internistas

2º Anestesistas

3º Psiquiatras

agotamiento del carburador de los cohetes, que

tiene como resultado el recalentamiento y la

rotura de las máquinas.

FÍSICA

La extinción de motivación e incentivo, sobre

todo donde la devoción de uno o una causa o a

su relación con ella no produce los efectos

deseados (H. Freudenberger)

PSICOLOGÍA

B U R N O U T

Síndrome resultante de un prolongado estrés laboral

que afecta a personas cuya profesión implica una

relación con otros, en la cual la ayuda y el apoyo

ante los problemas del otro es el eje central del

trabajo.

Presenta síntomas de Agotamiento Emocional,

Despersonalización, Sensación de Reducido Logro

Personal con trastornos físicos, conductuales, y

problemas de relación interpersonal.

Se asocia a elementos laborales y organizacionales

tales como la presencia de fuentes de tensión en el

trabajo e insatisfacción personal. (M. Martinez, P. Guerra)

B U R N O U T

R E S I L I E N C I A

¿ Cómo pueden los sistemas

neuroquímicos regular la conducta

social, responder a persistentes

abusos y abandonos para evitar

sentimientos de desesperanza y de

abandonos interpersonales ?

B U R N O U T

Corteza

cingulada

CIRCUITOS INVOLUCRADOS EN LAS EMOCIONES

Corteza

Prefrontal

Hipotálamo

(eje HPA) Hipocampo Amígdala

Glutamato

DA, NA GABA

5-HT

N. Accumbens

Feedback positivo o desinhibitorio • Pánico • Ansiedad generalizada • Distrés • TOC

REGION TRAUMA

CEREBRAL (RTC)

SISTEMA LIMBICO

NA

• Adapación normal • Estrés intermitente

GABA Opioides

Feedback negativo o inhibitorio

HPA

Cortisol

Noradrenalina

Dopamina

5-HT CRH

PRL Fatiga crónica

Fibromialgia

Falta de vigor social

“The psychobiology of burn out...”, Tops, Neuropsychobiology 2007; 55: 143-150

Disociación en la respuesta frontal según la evocación de tristeza y felicidad (recuerdos propios más

imágenes visuales) entre normales y depresivos

Keedwell, Biol Psychiatry 2005; 58: 495-503

f RMN

Corteza prefrontal ventro medial

Creación de imágenes positivas como

sistema de recompensa voluntaria.

Procesamiento del estrés negativo

(¿Resiliencia biológica automática

frente a lo negativo?)

Normales Depresivos >

Relacionada a los objetos

visuales positivos

Normales Depresivos >

Corteza temporal posterior

FE

LIC

IDA

D

1

Corteza órbito-frontal

Monitorea el alerta y los

estados emotivos internos

Disociación en la respuesta frontal según la evocación de tristeza y felicidad (recuerdos propios más

imágenes visuales) entre normales y depresivos

Keedwell, Biol Psychiatry 2005; 58: 495-503

f RMN

Normales Depresivos >

TR

IST

EZ

A

2

Normales Depresivos >

Corteza prefrontal insular Asociada al los núcleos

autonómicos

inconscientes

Nature 2003, 42: 412-414 Psoriasis

Depresión

Mayor

Esquizofr.

C. intelectual

Neurótico/

extrovertido

Diabetes

Asma

Condición

Cardíaca

Cáncer

Esclerosis

Múltiple

FUERTE INFLUENCIA GENÉTICA

DÉBIL INFLUENCIA GENÉTICA

¿MEMORIA?

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

LOCALIZACIÓN NEUROQUÍMICA

¿En que lugar del cerebro

se almacena?

¿Cuáles son los

mecanismos que consiguen

almacenarla?

Polimorfismo ll/ss

Inhibe la unión del antidepresivo al transportador

SERT

Membrana

citoplasmática

Unidad catalítica (proteína G activada)

Núcleo -

Transcripción

SERT Transportador de

Serotonina

cromosoma 17q11

Polimorfismo VNTR

(Variable Tandem of Repeat Numbers)

Inhibe el reuptake de Serotonina

(aumenta en sinapsis y bloquea su síntesis)

Cromosoma 17

XIV XII VII III II Exon I

SLO6A4

Variantes de

regulación

AAA

AAA AAA AAA

mRNA 5.HTTLPR

Transportador

Serotonina

Serotonina

µ

N/P-Ca2+

GABAA

AMPA

NMDA

L-Ca2+ Na+

NKA

VIP

cGMP

A2A

D1

D2 NMDA

AMPA

NO

VIP

Serotonina

Adenosina

Opiáceos

Neurotensina

Dopamina Glutamato

CCK

GABA

DARPP-32

pDARPP-32

Ca2+

PP1

cAMP

PP2B

p

p

p p p

p

p

PKA PKG

d GABAA

pCREB

FRAs

Clorpromazina Haloperidol Cocaína

Anfetamina

5-HT4

Espinofilina

CDK5 CK1

CK2

CREB Cyclic AMP

Response

Element

Binding protein

DARPP-32 (Dopamine, cAMP

Regulated Phospho

Protein

Neuronas CA1

Hipocampo

Dendritas (rojo)

se fosfoforilan por

Dopamina y Glutamato

PAUL GREENGARD

Nobel Medicina 2000

Modelo de desarrollo de trastornos en la salud

mental de psiquiatras

Experiencias

tempranas

Historia

Familiar

Rol laboral:

Sobrecarga

Responsabilidad

Violencia

Rechazo

Personalidad:

Adecuada

Autocrítica

Conciencia

Depresión

Alcohol/

Abuso de

sustancias

Bajo

contacto

sexual

“Improving the health of psychiatrist!, Firth-Cozens, Advances of Psychiatric Treatment, 2007; 13: 161-168

ESTRÉS

SATISFACCIÓN

LABORAL

DEPRESIÓN

PSIQUIATRAS CIRUJANOS

“Improving the health of psychiatrist!, Firth-Cozens, Advances of Psychiatric Treatment, 2007; 13: 161-168

B U R N O U T

Depresión y estrés en diferentes

especialidades médicas luego de 17 años

Especialidad n Médicos Estudiantes

Depresión* Estrés** Estrés

Psiquiatría 10 1.16 16 13.4

Medicina práctica 10 0.79 12.9 11.5

Medicina Interna 24 0.84 11.9 11.5

Cirugía 9 0.73 10.6 0.8

Anestesiología/Radiología 12 0.78 11.5 13

Laboratorio 11 1.07 11.8 12.7

* Inventario de síntomas SCL-90R ,Derogatis, 1973

**Cuestionario de Salud General (GHQ-12, Goldberg, 1978)

“Improving the health of psychiatrist!, Firth-Cozens, Advances of Psychiatric Treatment, 2007; 13: 161-168

Neuropéptido Y

•Consolida memoria al miedo.

•Antagoniza la acción ansiogénica del

CRH en la amígdala y locus coeruleus

(antagoniza ansiedad, miedo y

depresión).

•Favorece la resiliencia.

Neuropeptide-Y, cortisol and subjective distress in humans ...” Morgan Biol Psychiatry 2002; 52:136-142

Heinrichs, Biological Psychiatry 2003; 54:1389-1398

OCITOCINA: ESTRÉS PROVOCADO

(Cortisol en saliva antes y depués del estrés

provocado con y sin ocitocina (24 UI intranasal) (Estrés provocado: cálculo aritmético + hablar en público

37 normales, ± 24 años )

Sin red social + Placebo

Con red social + Placebo

Con red social + Ocitocina

25

20

15

10

5

0

CO

RT

ISO

L E

N S

ALIV

A (

nm

g/l)

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

TIEMPO (min)

Burn out: Mujeres Vs. Normales

Tratamiento con 35 mg de hidorcortisona (n:18)

Controles

Burn out

Prolactina Baja

Burn out

Prolactina alta

Prolactina (mlU/l)

Variación de prolactina, luego

de 35 mg hidorcortisona

19

+44

144 *

-21

355 * #

-86 *

Cortisol (nmol/l)

Variación de cortisol, luego

de 35 mg hidorcortisona

218

1,01

190

1,12

186

1,11

Ocitocina (nmol/l) Variación de

ocitocina, luego de 35 mg

hidorcortisona

54

3,1

46.3 *

0.3

54

-0,08

* diferencia significativa con grupo control

# diferencia significativa entre grupos de baja y alta prolactina “The psychobiology of burn out...”,Tops,

Neuropsichobiology, 2007; 55:143-150

Burn out: Mujeres Vs. Normales

Tratamiento con 35 mg de hidorcortisona (n:18)

Controles

Burn out

Prolactina Baja

Burn out

Prolactina alta

Prolactina (mlU/l)

Variación de prolactina, luego

de 35 mg hidorcortisona

19

+44

144 *

-21

355 * #

-86 *

Cortisol (nmol/l)

Variación de cortisol, luego

de 35 mg hidorcortisona

218

1,01

190

1,12

186

1,11

Ocitocina (nmol/l) Variación de

ocitocina, luego de 35 mg

hidorcortisona

54

3,1

46.3 *

0.3

54

-0,08

* diferencia significativa con grupo control

# diferencia significativa entre grupos de baja y alta prolactina “The psychobiology of burn out...”,Tops,

Neuropsichobiology, 2007; 55:143-150

CRH

•Aumenta carga alostática.

•La resiliencia psicobiológica no

puede inhibir la respuesta del

CRH al estrés.

•Aumenta la actividad en amígdala

(aumenta cond. de miedo reduce

expectativas de recompensa).

GALANINA

•Antagoniza NA en amígdala y corteza

prefrontal impidiendo el estrés.

A N T I D E P R E S I V O S CLASIFICACIÓN POR SUS MEC. DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA

SELECTIVOS 1)

- Paroxetina - Sertralina

- Fluoxetina - Fluvoxamina

- Citalopram - Escitalopram

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRSS)

- Agomelatina

Imao

Tricíclicos

Duales: SNRI (Serotonin Noradrenergic Reuptake Inhibitor)

- Venlafaxina - Duloxetina

NaSSA (Noradrenergic Serotonergic Specific Antidepres)

- Mirtazapina

- Milnacipram

NO-SELECTIVOS

Agonistas Melatoninérgicos:

- Nefazadone

- Desvenlafaxina

SARI (Serotonin Antagonist Reuptake Inhibitor)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

¿EFECTOS CLÍNICOS?

FÁRMACOS PRO-RESILIENTES

• Neuropéptidos Oxitocina

Vasopresina

Neuropéptido Y

Galanina

Antagonistas CRH

• BDNF (Brain-Derived Neutrophic Factor)

• Dehidorepiandrosterona (DHEA)

• Antagonista opiáceos Naltrexona

Namilfene

Pro-resilientes Potenciadores de Antidepresivos

• Antipsicóticos Atípicos

• Ácidos grasos omega-3

• Modafinilo

• Hormonas

Tiroides

Testosterona (en el hombre)

Anti-CRH

• Ácido Fólico

• Agentes dopaminérgicos

ANTI BURN OUT Ó PRO-RESILIENCIA

Emociones positivas (optimismo y humor)

Flexibilidad cognitiva (discurso explícito y

de reevaluación)

Aceptación

Espiritualidad y religiosidad

Altruismo

Red social de contención

Conductas activas de afrontamiento

Mentores modelos

Ejercicio físico

“The psychobiology of depression: resilience...”; Southwick, Annuals R. Cl. Psychology, 2005: 1: 255-291

TRATAMIENTO ADECUADO

DEL PROFESIONAL

Detección en los postulantes del grupo

“vulnerable”.

Pesquizar a los que seleccionan la especialidad

como descarte de otras.

Formación y supervisión del personal nuevo.

Establecimiento de una red profesional (en

especial para los que tratan pacientes en riesgo

(ej. suicidas, impulsivos, adictos, etc.)

Sensibilización Neocorteza

Estriado

Vías reflejas

De procedimiento (capacidades y hábitos)

Aprendizaje

No Asociativo Habituación y sensibilización

EXPLICITA (Declarativa)

Consciente

Hechos

Sucesos

Lóbulo temporal

medial

Hipocampo

formas de MEMORIA

a Largo Plazo

Inconsciente

IMPLICITA (No declarativa) Aprendizaje Asociativo

condicionamiento clásico

y operante

Núcleo amigdalino

Cerebelo

Respuesta emocional

Musculatura esquelética