Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE RIESGO Y MICROORGANISMOS ASOCIADOS A
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN PACIENTES
DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIÓN EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN, 2013-2016”
AUTORES: MONTES LAINEZ HÉCTOR DANIEL
AGUIRRE ORDÓÑEZ KARLA NICOLE
TUTOR: DR. CARLOS VENEGAS ARTEAGA
GUAYAQUIL, MAYO 2017.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICO: Que los egresados AGUIRRE ORDÓÑEZ KARLA NICOLE y MONTES LAINEZ HECTOR
DANIEL ha cumplido con el desarrollo de su tesis titulada: Factores de Riesgo y
Microorganismos asociados a infección de la herida quirúrgica en pacientes diabéticos
sometidos a amputación en el Hospital Abel Gilbert Pontón, periodo 2013-2016.; la misma que
ha sido desarrollada y concluida en su totalidad bajo mi dirección habiendo cumplido con todos
los requisitos reglamentarios que para este efecto se requiere.
______________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________ ___________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_________________________
SECRETARIA DEL TRIBUNAL
Autores
AGUIRRE ORDÓÑEZ KARLA NICOLE CI: 0919567685 y MONTES LAINEZ HECTOR
DANIEL CI: 0930118252, hacemos constar que somos los autores de la Tesis Titulada:
Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a infección de la herida quirúrgica en
pacientes diabéticos sometidos a amputación en el Hospital Abel Gilbert Pontón, periodo 2013-
2016. Elaboración realizada con la dirección del tutor de dicho trabajo, Dr. Carlos Venegas
Manifestamos la originalidad de la interpretación de datos y la elaboración de las conclusiones,
dejando establecido que aquellos aportes intelectuales de otros autores se han referenciado
debidamente en el texto de dicho trabajo.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a infección de la herida
quirúrgica en pacientes diabéticos sometidos a amputación en el
Hospital Abel Gilbert Pontón, 2013-2016.
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Montes Lainez Héctor Daniel Aguirre Ordóñez Karla Nicole
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Venegas Arteaga Carlos
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Escuela de Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo del 2017 No. DE PÁGINAS: 80
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía, Endocrinología, Cirugía Vascular.
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
Diabetes mellitus, Complicaciones, Pie Diabético, Infección del Sitio
quirúrgico, amputación, factores de riesgo, microorganismos asociados.
RESUMEN/ABSTRACT
El pie diabético es la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociado a
anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa
gravedad en las extremidades inferiores, resultante de la interacción de diferentes factores inducidos
por una hiperglucemia mantenida y no controlada. A lo largo de su evolución, se espera que el 40%
de los pacientes diabéticos desarrollen una ulcera. El 50% de los ingresos por pie diabético,
corresponden a ulceras infectadas, aumentando así el riesgo de amputación (10%). Los diabéticos
tienen un riesgo de infección de la herida quirúrgica 50% más alto que en los pacientes sin diabetes,
además autores también señalaron que un antecedente de diabetes seguía siendo un factor de riesgo
importante para la infección de sitio quirúrgico (ISQ).
Se estudiaron los Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a la infección de herida quirúrgica
por amputación en pacientes diabéticos atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón durante cuatro
años, la muestra fue de 664 pacientes amputados, de los cuales 336 resultaron con herida
quirúrgica infectada y 328 con herida quirúrgica no infectada.. Se utilizó un método observacional y
analítico mediante la revisión de expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de “amputación
por pie diabético”. Se utilizó como instrumento de recolección de datos un formulario diseñado con
preguntas dicotómicas y con preguntas de respuestas múltiples.
Dentro de los resultados observamos que la ISQ fue más frecuente en Hombres (56%) que en
mujeres; la hemoglobina Glicosilada podría ser un factor de predicción de ISQ en determinado grupo
de pacientes; aquellas amputaciones menores mostraron más tasas de infección global; los pacientes
con Wagner 5 Pre quirúrgico muestran tasas más altas de ISQ; las bacterias más asociadas son los
Gram-negativos ; de estos la E. Coli es la que predomina, tanto la HTA, ERC e infección por VIH son
más frecuentes en pacientes infectados.
Se puede concluir que la tasa de ISQ fue de 19 pacientes por cada 100 amputados al año, y que estas
infecciones en su mayoría causadas por E. coli pueden ser resultado del mal control glicémico y las
condiciones en que la herida llegó al servicio de emergencia, sumado además a enfermedades
concomitantes como la HTA y la ERC.
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0982070000 0989732362
E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
ANEXO 10
Guayaquil, Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado CARLOS VENEGAS ARTEAGA, tutor del trabajo de titulación
“Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a infección de la herida quirúrgica en
pacientes diabéticos sometidos a amputación en el Hospital Abel Gilbert Pontón, 2013-
2016”. Certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por AGUIRRE ORDÓÑEZ
KARLA NICOLE CI: 0919567685 y MONTES LAINEZ HECTOR DANIEL CI: 0930118252 con
mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MEDICO en la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina ha sido REVISADO Y
APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
Dr. CARLOS VENEGAS ARTEAGA
CIRUGIA VASCULAR Y FLEBOLOGIA C.I. No. 1309167920
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Nosotros, AGUIRRE ORDÓÑEZ KARLA NICOLE CI: 0919567685 y MONTES LAINEZ
HECTOR DANIEL CI: 0930118252 certificamos que los contenidos desarrollados en este trabajo de
titulación, cuyo título es “Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a infección de la
herida quirúrgica en pacientes diabéticos sometidos a amputación en el Hospital Abel Gilbert
Pontón, 2013-2016”. son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del
CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para
que haga uso del mismo, como fuera pertinente
AGUIRRE ORDÓÑEZ KARLA NICOLE MONTES LAINEZ HECTOR DANIEL CI: 091956768 CI: 0930118252
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
FACTORES DE RIESGO Y MICROORGANISMOS ASOCIADOS A
INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN PACIENTES
DIABÉTICOS SOMETIDOS A AMPUTACIÓN EN EL HOSPITAL
ABEL GILBERT PONTÓN, 2013-2016”
Autores: Aguirre Ordóñez Karla Nicole
Montes Lainez Héctor Daniel
Tutor: Dr. Carlos Venegas Arteaga
TABLA DE CONTENIDO
GLOSARIO ..................................................................................................................................................... xi
INTRODUCCION ........................................................................................................................................... 19
CAPITULO I: EL PROBLEMA ......................................................................................................................... 20
Antecedentes del Problema .................................................................................................................... 20
Planteamiento del problema .................................................................................................................. 21
1.2.1 Contextualización ........................................................................................................................... 22
Formulación del problema ...................................................................................................................... 23
Objetivos generales y específicos ........................................................................................................... 23
Justificación ............................................................................................................................................. 24
Las variables ............................................................................................................................................ 26
CAPITULO II: MARCO TEORICO ................................................................................................................... 27
Epidemiologia ......................................................................................................................................... 27
Concepto ................................................................................................................................................. 28
Etiopatogenia .......................................................................................................................................... 28
Factores de riesgo ................................................................................................................................... 33
Edad .................................................................................................................................................... 34
Sexo ..................................................................................................................................................... 34
Hemoglobina glicosilada ..................................................................................................................... 34
Enfermedad renal crónica y hemodiálisis ........................................................................................... 35
Duración de la cirugía y condiciones del quirófano ............................................................................ 36
Nivel de amputación ........................................................................................................................... 37
Clasificación ............................................................................................................................................ 38
Microorganismos .................................................................................................................................... 41
CAPITULO III: MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................................... 42
Metodología ............................................................................................................................................ 42
Universo y muestra ................................................................................................................................. 42
Criterios de inclusión y de exclusión ....................................................................................................... 42
Criterios de inclusión .............................................................................................................................. 42
Criterios de exclusión .............................................................................................................................. 43
Método de recolección de datos ............................................................................................................ 43
Instrumento de recolección de datos ..................................................................................................... 43
Viabilidad ................................................................................................................................................ 43
Materiales ............................................................................................................................................... 44
Operacionalización de las variables ........................................................................................................ 45
CAPITULO IV: EL DIAGNOSTICO .................................................................................................................. 47
Tablas, Gráficos y Resultados .................................................................................................................. 47
DISCUSIÓN .................................................................................................................................................. 68
CONCLUSIONES ........................................................................................................................................... 74
RECOMENDACIONES ................................................................................................................................... 76
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................................. 77
ANEXOS ....................................................................................................................................................... 80
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS ......................................................................................... 80
GLOSARIO
Diabetes Mellitus:
Enfermedad metabólica producida por una secreción deficiente deinsulina, lo que produce un exceso de
glucosa en la sangre.
Pie Diabético:
Infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas
y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores
Ulcera:
Toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con pérdida de sustancia
Infección del sitio quirúrgico:
Infección que ocurre después de la cirugía en la parte del cuerpo donde se realizó la operación.
Vasculopatía periférica:
Daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas.
Neuropatía Diabética:
Es un daño a los nervios del cuerpo que ocurre debido a niveles altos de azúcar en la sangre por
la diabetes.
Amputación de Syme
Es una amputación a nivel de la articulación del tobillo.
Amputación de Pirogroff
Es similar a la de Syme pero se conserva un trozo de calcáneo. No se utiliza casi nunca.
Amputación Infracondilea o transtibial
Es la amputación que se realiza a nivel medio de la tibia. Si que requiere rehabilitación. La ventaja es que
al conservar la rodilla es más fácil la protetización.
Desarticulación de la rodilla
Es la amputación que se realiza a nivel de la articulación de rodilla. No se conserva la rodilla por lo que
es más difícil la protetización a diferencia de la Infracondilea pero tiene la ventaja de tener más palanca
que la Supracondilea. La rehabilitación es menos difícil que la Supracondilea.
Amputación Supracondilea
Es la amputación que se realiza por encima de rodilla. Su rehabilitación es difícil. Dependerá del tamaño
del muñón. No obstante es la que da menos problemas de cicatrización.
Desarticulación de cadera
Es la más temida por su alta morbilidad. Se realiza en casos extremos.
Amputación transfalángica
Es la amputación de la parte distal del dedo y se realiza a través de la falange. No precisa rehabilitación
ni ortesis.
Amputación digital transmetatarsiana:
Es la amputación que se realiza por debajo de la cabeza del metatarso. No precisa a rehabilitación. Se
coloca una silicona o esponja entre los dedos para evitar la desviación.
Amputación Transmetatarsiana del pie
Es la amputación de todos los dedos a nivel transmetatarsos. No precisa rehabilitación se coloca un
relleno por dentro del zapato.
Flogosis
Enrojecimiento y calor que caracteriza la inflamación.
Necrosis
Patrón morfológico de la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido en un
organismo vivo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede
reparar o curar.
Hemoglobina Glicosilada
Heteroproteína de la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina (Hb) con glúcidos unidos a
cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y el 4.
Enfermedad renal Crónica
Pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un
filtrado glomerular <60 ml/min/1.73 m²
Hipertensión arterial
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presión
sanguínea en las arterias.
ABREVIATURAS
AP: Atención Primaria
CAP: Centro de Atención Primaria
CC: Complicaciones
CDM: Conjunto de Diagnósticos Mayores
CIE-10-: Clasificación Internacional de Enfermedades, Decima Revisión,
CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos
DM: Diabetes Mellitus
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
ICC: Insuficiencia Cardiaca Crónica
INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos
MI: Miembro Inferior
MS: Miembro Superior
ISQ: Infección del sitio quirúrgico
HTA: Hipertensión Arterial
ERC: Enfermedad Renal Crónica
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1Edad de pacientes diabéticos amputados con y sin infección de herida quirúrgica. HAGP,
2013-2016. ........................................................................................................................................ 47
Tabla 2Género de pacientes diabéticos amputados con y sin infección de herida quirúrgica.
HAGP, 2013-2016. ............................................................................................................................. 48
Tabla 3Presencia de Leucocitosis Previa en pacientes diabéticos amputados con y sin infección
de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016. .......................................................................................... 49
Tabla 4Grados de leucocitosis pre quirúrgica en pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016. .......................................................................... 50
Tabla 5Niveles de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016. .......................................................................... 51
Tabla 6Promedio de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016. .......................................................................... 52
Tabla 7Tipos de amputación realizada apacientes diabéticos con y sin infección de herida
quirúrgica. HAGP, 2016. .................................................................................................................... 53
Tabla 8Wagner previo en pacientes diabéticos amputados con y sin infección de herida
quirúrgica. HAGP, 2016. .................................................................................................................... 54
Tabla 9Microorganismo aislados en cultivo de herida quirúrgica infectada en pacientes
amputados por pie diabético. HAGP, 2016. ..................................................................................... 55
Tabla 10Sensibilidad antimicrobiana de microorganismo aislados en cultivo de herida
quirúrgica infectada en pacientes amputados por pie diabético. HAGP, 2013-2016. ..................... 56
Tabla 11Resistencia antimicrobiana de microorganismo aislados en cultivo de herida quirúrgica
infectada en pacientes amputados por pie diabético. HAGP, 2016. ................................................ 58
Tabla 12Días de hospitalización en pacientes diabéticos amputados con y sin infección de
herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016 ................................................................................................ 60
Tabla 13 Pulsos periféricos en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y sin infección
de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016. ........................................................................................... 61
Tabla 14Tiempo de evolución de la lesión en pacientes diabéticos sometidos a amputación con
y sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016. ................................................................... 62
Tabla 15Fiebre postoperatoria en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y sin
infección de herida quirúrgica HAGP, 2016. ..................................................................................... 63
Tabla 16 Leucocitosis post operatoria en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y sin
infección de herida quirúrgica HAGP, 2016. ..................................................................................... 64
Tabla 17 Duración de la cirugía en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y sin
infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016. ........................................................................... 65
Tabla 18Enfermedades concomitantes en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y
sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016. ...................................................................... 66
Tabla 19 Tiempo de evolución de la diabetes en pacientes sometidos a amputación con y sin
infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016. ........................................................................... 67
Factores de Riesgo y Microorganismos asociados a infección de la herida
quirúrgica en pacientes diabéticos sometidos a amputación en el Hospital Abel
Gilbert Pontón, 2013-2016”
Autores: Aguirre Ordóñez Karla Nicole
Montes Lainez Héctor Daniel
Tutor: Dr. Carlos Venegas Arteaga
RESUMEN
El síndrome de pie Diabético representa una de las complicaciones más frecuentes de la
Diabetes Mellitus, el 50% de sus ingresos corresponden a ulceras infectadas, aumentando así el
riesgo de amputación. Los diabéticos tienen un riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) 50%
más alto que en los pacientes sin diabetes. Se estudiaron los Factores de Riesgo y
Microorganismos asociados a la infección de herida quirúrgica por amputación en pacientes
diabéticos atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón durante cuatro años, la muestra fue de
664 pacientes amputados, de los cuales 336 resultaron con herida quirúrgica infectada. Dentro
de los resultados observamos que la ISQ fue más frecuente en Hombres (56%) que en
mujeres; la hemoglobina Glicosilada podría ser un factor de predicción de ISQ en determinado
grupo de pacientes; aquellas amputaciones menores mostraron más tasas de infección global;
los pacientes con Wagner 5 Pre quirúrgico muestran tasas más altas de ISQ; las bacterias más
asociadas son los Gram-negativos ; de estos la E. Coli es la que predomina, tanto la HTA, ERC e
infección por VIH son más frecuentes en pacientes infectados. Se puede concluir que la tasa de
ISQ fue de 19 pacientes por cada 100 amputados al año, y que estas infecciones en su mayoría
causadas por E. coli pueden ser resultado del mal control glicémico y las condiciones en que la
herida llegó al servicio de emergencia, sumado además a enfermedades concomitantes como la
HTA y la ERC.
Palabras Claves: Diabetes Mellitus, Pie Diabético, infección del Sitio Quirúrgico,
Microorganismos, Amputación.
Risk factors and microorganisms associated with surgical wound infection in
diabetic patients undergoing amputation at Abel Gilbert Pontón Hospital,
2013-2016
Authors: Aguirre Ordóñez Karla Nicole
Montes Lainez Héctor Daniel
Advisor: Dr. Carlos Venegas Arteaga
Abstract
The Diabetic foot syndrome represents one of the most frequent complications of
Diabetes Mellitus; the 50% of their hospitalizations are due to infected foot ulcers,
increasing thus the amputation risk. The diabetic patient has a surgical site infection (SSI)
risk 50% higher than the non-Diabetic patients. The Risk factors and microorganisms
associated to surgical site infection due to amputation were studied in the Abel Gilbert
Pontón Hospital during four years, 336 patients had infected stump. In our study the SSI
were more frequent in male (56%); Glycosylated hemoglobin could be a predictor of SSI in
a given group of patients; Those smaller amputations showed more global infection rates;
Wagner 5 Preoperative patients show higher SSI rates; The most associated bacteria are
Gram-negative bacteria; Of these E. coli is the predominant one, both AHT, ERC and HIV
infection are more frequent in infected patients. It can be concluded that the ISQ rate was
19 patients per 100 amputees per year, and that these infections mostly caused by E. coli
may be the result of poor glycemic control and the conditions in which the wound arrived
at the emergency service, In addition to concomitant diseases such as hypertension and
CKD.
Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic Foot, Surgical Site Infection, Microorganisms, Amputation
INTRODUCCION
En la Diabetes Mellitus, existen factores que favorecen el desarrollo de la infección,
principalmente microangiopatía y la disfunción de la inmunidad humoral. Los diabéticos
tienen un riesgo de infección de la herida quirúrgica 50% más alto que los pacientes sin
diabetes, además de que el sólo antecedente de diabetes es un factor de riesgo
importante.
El pie diabético es la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociado
a anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores, resultante de la interacción de diferentes factores inducidos por
una hiperglucemia mantenida y no controlada.
Durante nuestra formación en el Hospital Abel Gilbert Pontón fuimos testigos de la gran
cantidad de pacientes diabéticos que ingresaban al servicio de Emergencia por ulceras en
pies de estadios avanzados que terminaban en amputaciones mayores y menores; y que
un grupo de pacientes amputados, a pesar de las medidas de asepsia y limpiezas
apropiadas y periódicas del muñón de amputación… desarrollaban infección de la herida
quirúrgica. Esto nos motivó a querer conocer ¿qué porcentaje de pacientes amputados
resultan infectados? ¿Qué factores de riesgo se asocian o no a la infección del muñón de
amputación? y ¿cuáles son los microorganismos aislados con más frecuencia de estas
heridas infectadas? Para esto solicitamos historiales clínicos de los pacientes amputados
por pie diabético durante los años 2013, 2014, 2015 y2016 y realizamos la recolección de
las variables previamente elegidas y estudiadas. Los resultados obtenidos se presentan en
tablas y gráficos comparativos entre pacientes infectados y no infectados.
CAPITULO I: EL PROBLEMA
Antecedentes del Problema
En el año 2007, el Consenso Internacional de Pie Diabético, editado por el International
Working Group of the Diabetic Foot (IWGDF) definió el pie diabético como la infección,
ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociado a anormalidades neurológicas
(pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores, resultante de la interacción de diferentes factores inducidos por
una hiperglucemia mantenida y no controlada. (Frykberg RG, 2006)
Es conocido que el síndrome de Pie diabético es la causa más común de complicaciones y
hospitalización en enfermos diabéticos. Las amputaciones por ulceras de pie diabético
representan entre el 40% y el 60% de aquellas diagnosticadas como no traumáticas
hospitalarias. (American Diabetes Association, 2004)
A lo largo de su evolución, se espera que el 40% de los pacientes diabéticos desarrollen
una ulcera. El 50% de los ingresos por pie diabético, corresponden a ulceras infectadas,
aumentando así el riesgo de amputación (10%) y la tasa de mortalidad postoperatoria
(3%); todo esto prolonga la estancia hospitalaria y eleva el consumo de recursos. (Aragon
FJ, 2001)
En la diabetes, existen factores que favorecen el desarrollo de la infección, principalmente
microangiopatía y la disfunción de la inmunidad humoral por disminución de la
producción de IgG, el fenómeno conocido como la “pseudohipoxia” e inducido por la
hiperglicemia al disminuir la producción de energía en la célula y el bloqueo tisular
existente en la utilización del oxígeno. (Serrano, 2008)
Una publicación concretó que los diabéticos tuvieron un riesgo de infección de la herida
quirúrgica que fue 50% más alto que en los pacientes sin diabetes. El estudio confirmó una
relación entre la hiperglucemia preoperatoria y postoperatoria y la infección de la herida
quirúrgica, pero los autores también señalaron que un "antecedente de diabetes seguía
siendo un factor de riesgo importante en los metanálisis de estudios en los que se
efectuaba el ajuste con respecto a la hiperglucemia". (B., 2016)
Planteamiento del problema
Desarrollo de Infección de la herida quirúrgica en pacientes diabéticos sometidos a
amputación en el Hospital Abel Gilbert Pontón desde Enero del 2013 a Diciembre del 2016
1.2.1 Contextualización
La diabetes mellitus constituye una de las enfermedades crónicas prevenibles de más alta
incidencia a nivel mundial, según las mediciones 422 millones de personas en el mundo
viven con diabetes, en comparación con los 108 millones de 1980, pasando de 4,7% al
8,5% de la población adulta. (Organización Mundial de La Salud, 2016)
En los países desarrollados, hasta el 5% de las personas con diabetes tiene úlceras en el
pie y su tratamiento consume aproximadamente entre un 12% y un 15% de los recursos
sanitarios disponibles.
En España, entre diciembre de 2001 y diciembre de 2005, se recogieron prospectivamente
84 muestras para un estudio microbiológico en 62 sujetos diabéticos que ingresaron en el
Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General Universitario José María
Morales Meseguer con diagnóstico de infección del pie de moderada a grave. En el 88%
de las muestras se aisló al menos un microorganismo. El grupo de gérmenes aislado con
mayor frecuencia fue el de los microorganismos grampositivos (el 55% de las muestras);
de éstos, Staphylococcus aureus fue el más habitual (el 33% de las muestras). Le siguieron
en frecuencia Pseudomonas aeruginosa (12%),Enterococcus spp. (9%) y Entamoeba coli (8%).
En un trabajo titulado “Estudio bacteriológico de pacientes con pie diabético infectado”,
realizado en el Hospital Arzobispo Loayza (Perú) se estudiaron 95 pacientes y se aislaron
132 gérmenes. Los microorganismos más frecuentes fueron Gram (+), predominando el S.
aureus (26,5%). La frecuencia de S. aureus meticilino resistente (SAMR) fue 68%.
Los factores de riesgo para infecciones por Gram (+) y Gram (-) fueron la clasificación de
Wagner (grados 1 a 3) e infección severa respectivamente. Factores de riesgo para
infecciones por Gram (+) meticilinoresistentes fueron neuropatía y enfermedad vascular
periférica.
Del total de pacientes diabéticos ingresados por el servicio de urgencias del Hospital Luis
Vernaza de la Ciudad de Guayaquil, el 46% correspondia a síndrome de pie diabético
(Héctor, 1997)
En un estudio realizado en el HAGP donde se estudiaron los microorganismos asociados a
ulceras en pies diabéticos la mayoría de los cultivos fueron monomicrobianos; E coli fue el
microorganismo más prevalente seguido por S aureus y M morgagnii (Bury Macias
Roxana, 2014)
Formulación del problema
¿Qué factores de riesgo y microorganismos están asociados a la infección de la herida
quirúrgica por amputación en pacientes diabéticos intervenidos por el servicio de cirugía
vascular del HAGP en el periodo 2013-2016?
Objetivos generales y específicos
1.4.1 Objetivo General
Identificar los factores de riesgo que predisponen a los pacientes amputados por pie
diabético a desarrollar infección de la herida quirúrgica y los microorganismos asociados a
la misma.
1.4.2 Objetivos Específicos
1. Establecer los factores de riesgo para la infección postquirúrgica
2. Definir cuales microorganismos son los más frecuentemente implicados en dicha
infección
3. Conocer el perfil de sensibilidad/resistencia de los microrganismos
4. Relacionar enfermedades concomitantes con el riesgo de infección post quirúrgica
5. Identificar el grupo etario en el que se presenta con más frecuencia la infección de
herida quirúrgica.
6. Presentar cuadros comparativos entre pacientes infectados y no infectados en
relación a las variables propuestas
|
Justificación
El pie diabético séptico es un motivo de consulta frecuente en el servicio de emergencia
del HAGP, aproximadamente se ingresa un promedio de ocho pacientes a la semana
programados para una amputación menor o mayor y la gran mayoría de los pacientes en
los ambientes de hospitalización de cirugía vascular son diabéticos que han sido
amputados o van a serlo. Además los pacientes amputados suelen desarrollar signos y
síntomas de infección de la herida quirúrgica y esto se convierte en causa de
hospitalización prolongada y reingresos.
Vamos a investigar qué factores predisponen a los pacientes amputados a sufrir una
infección de la herida quirúrgica por amputación y los microrganismos asociados con más
frecuencia a la misma. Tomando en cuenta la llamativa incidencia y prevalencia de la
Diabetes Mellitus en el Ecuador y el mundo y el desconocimiento sobre sus
complicaciones o mejor dicho el abandono de los pacientes frente a su enfermedad
consideramos que el problema se convierte en un tema de relevancia científica, social y
económica.
Esperamos que los resultados reflejen la magnitud del problema, aporten una visión
realista de lo que está ocurriendo con los pacientes con Diabetes Mellitus y Pie diabético
que han sufrido una amputación y sirvan para que los profesionales de la salud
especialistas en el manejo del pie diabético desarrollen planes o estrategias para mejorar
los cuidados de las heridas quirúrgicas.
Contamos con la supervisión y tutoría de médicos especialistas en cirugía vascular y
flebología, los mismos que se encargan del manejo y tratamiento de los pacientes
diabéticos sometidos a amputaciones. El Hospital Abel Gilbert Pontón cuenta además con
un laboratorio capaz de resolver nuestras necesidades en cuanto a estudios relacionados
con las variables que deseamos estudiar, incluyendo el servicio de Microbiología.
Hemos decidido hacer un estudio retrospectivo en un año, recogiendo datos mediante
historial clinico y estudios de laboratorio.
Las variables
Variable Escala Variable Escala
Edad <40 años
41 a 65 años
>65 años
Dias de
hospitalizacion
< 5 dias
6 a 10 dias
>11 dias
Sexo Masculino
Femenino
Leucocitosis
postoperatoria (48
horas)
Si
No
Hb1ac 7 a 9
9.1 a 11
>11
Microorganismo
Leucocitosis previa a
cirugia
Si
No
Duración de la
operacion
<30 minutos
30 min a 1 hora
>1 hora
Grado de
leucocitosis previa
< 15000
15000 y 20 000
>20 000
Enfermedades
concomitantes
Hta
Erc
Sobrepeso
Tiempo de evolución
de la diabetes
mellitus
Pulsos perfericos Presentes ausentes
Tipo de amputacion Transmetatarsiana
Infracondilea
Supracondilea
Otras
Tiempo de evolucion
de la lesion
< 7 dias
8-15 dias
>16 dias
Escala de Wagner III
IV
V
Fiebre 48 h post
operatorio
Si
No
CAPITULO II: MARCO TEORICO
Epidemiologia
La diabetes mellitus constituye una de las enfermedades crónicas prevenibles de más alta
incidencia a nivel mundial, según las mediciones 422 millones de personas en el mundo
viven con diabetes, en comparación con los 108 millones de 1980, pasando de 4,7% al
8,5% de la población adulta . (Organización Mundial de La Salud, 2016)
Esta enfermedad es la principal causante de amputaciones no traumáticas , se estima que
un 15 % de pacientes Qcon Diabetes sufrirán ulceras por Pie diabético , y estas ulceras
preceden el 85% de la amputaciones de este tipo. (Seguel, 2013)
De los Tipos de Diabetes la DM tipo 2 es la más frecuente en causa de amputaciones (93%
aproximadamente) , de las cuales el 70 % son amputaciones mayores (por encima del
tobillo) y el 30% amputaciones menores (Rivero Fernandez, Alvarez Barona, Conde Perez,
& Bernal Veliz, 2015).
De todos estos pacientes sometidos al acto operatorio sufren infección del sitio quirúrgico
del 6.3% al 12,5% de los casos (Raya-Cruz, y otros, 2013) , siendo unas de las tasa de
infección más alta del sitio quirúrgico en comparación con el resto de patologías
quirúrgicas. (Gallardo Perez & Garcia Perez, 2002).
Concepto
Se entiende como Pie diabético al Síndrome clínico-quirúrgico en el que la coexistencia de
Isquemia, neuropatía e Infección agregada provocan alteraciones tisulares o ulceras
secundarias a micro traumatismo, que conlleva una importante morbilidad. (Del Castillo
Tirado, Fernandez Lopez, & Del Castillo Tirado, 2014)
La amputación del pie diabético infectado es el tratamiento definitivo y de última
instancia de la patología, y al ser una herida herida quirúrgica entra en la clasificación de
Herida sucia: que son aquellas intervenciones realizadas sobre tejidos desvitalizados , o
tejidos infectados con colecciones purulentas ( Cerda Cortaza, y otros, 2014)
Estas Heridas Sucias tienen altas tasas de Infecciones que superan el 50% (Chacón-
Ramírez & Andrade-Castellanos, 2013)
Etiopatogenia
Mundialmente la prevalencia de diabetes mellitus está aumentando exponencialmente.
Pacientes con diabetes mellitus y especialmente aquellos con vasculopatía periférica están
en mayor riesgo de muchos tipos de infecciones de estas las infecciones de piel y tejidos
blandos son importantes por dos razones primero los defectos inmunológicos de
pacientes con diabetes mellitus llevan a una respuesta pobre frente a los patógenos más
comunes como el S. aureus. En segundo lugar la pérdida de la barrera de la piel lleva a
ulceraciones que proveen una ruta para la entrada de bacterias mientras la población de
pacientes con diabetes aumenta también lo hacen la cantidad de infecciones en esta
población.
Las complicaciones de diabetes mellitus en miembro inferior son comunes y diversas.
Están asociadas con cifras significativas de morbilidad y mortalidad, además tienen un
gran impacto en el sistema de salud pública. Estas complicaciones resultan de complejas
interacciones entre vasculopatía diabética, neuropatía, deformidades estructurales y
depresión inmunitaria.
Además de tener mayor riesgo de desarrollar varias infecciones, los pacientes con
diabetes son más propensos a morir por dichas infecciones a pesar de la demografía y
tipo de infección, la mortalidad está aumentada dos veces en los pacientes diabéticos
frente a los pacientes no diabéticos. (Emerging Risk factors Collaboration. Diabetes
mellitus, fasting glucose and risk of cause especific death, 2011)
.
Las infecciones de piel y tejidos blandos son de particular importancia en pacientes con
diabetes mellitus especialmente aquellos con vasculopatía periférica, porque la pérdida de
sustancia de la piel provee una ruta para la entrada de bacterias. (LG, 2013)
Dentro de la etiología se conocen 3 tipos de factores
1. Factores predisponentes: la isquemia como resultado de la vasculopatía lleva a
alteraciones del trofismo de la piel y atrofia de la musculatura, esto hace al pie susceptible
a la formación de úlceras.
2. Factores desencadenantes o precipitantes: Habitualmente se produce un traumatismo
mecánico, ocasionando soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis
del tejido.
Extrínsecos: Pueden ser mecánicos, térmicos y químicos. El traumatismo mecánico
se produce a causa de calzados mal ajustados y aparece como el factor
precipitante más importante, llegando a ocasionar hasta el 50% de nuevos casos
de todos los tipos de úlcera.
Intrínsecos: en este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya
mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de Charcot o
cualquier limitación en la movilidad articular.
3. Factores agravantes: las úlceras neuropáticas suelen sobreinfectarse por
microorganismos de diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como
2estafilococos, estreptococos, entre otros.
También pueden hallarse, si las úlceras son lo suficientemente profundas, organismos
aerobios y anaerobios. Tales microorganismos pueden llegar a invadir los tejidos
profundos ocasionando cuadros como celulitis y artritis séptica. (Ricci, 2012)
Hiperglicemia y polineuropatia diabética
La polineuropatía diabética (PND) es uno de los principales determinantes del pie
diabético y a su vez la hiperglucemia es el centro de la fisiopatología ya que tiene efectos
sobre los microvasos sanguíneos y fibras nerviosas (descenso en la densidad de las fibras
de predominio sensitivas, con degeneración axonal, desmielización y remielinización)
(Guia de Practica Clinica en el pie diabetico , 2014)
La hiperglicemia sostenida determina la formación de productos avanzados de la glicación
(AGE) y estrés mitocondrial. El estrés oxidativo posee un papel central, daña el endotelio y
genera la disfunción vascular, lo que favorece las complicaciones diabéticas.
El elevado estado oxidativo altera la producción del óxido nítrico y éste modifica el tono
vascular. De esta forma se alteran el flujo sanguíneo, la permeabilidad vascular y la
angiogénesis, lo que ocasiona oclusión capilar y fibrinólisis.
Riesgo de infección en pacientes diabéticos
La alterada función inmunitaria en pacientes con diabetes lleva a un aumento del riesgo
de múltiples tipos de infecciones. Las infecciones atípicas que ocurren más
frecuentemente en pacientes con diabetes mellitus incluyen la gangrena de Fournier,
mucormicosis rinocerebral y otitis externa maligna. Sin embargo, debido a que estas
infecciones son relativamente raras, la mayor cantidad de infecciones asociadas con
diabetes mellitus son osteomielitis, sepsis, infecciones post-operatorias, infecciones de
piel y tejidos blandos, celulitis e infecciones del tracto urinario. (Nordestgaard, 2007)
Un número de estudios ha evaluado el riesgo de infección entre pacientes con diabetes
mellitus. Shah y Hux hicieron un estudio retrospectivo con más de 500000 pacientes en
Ontario con diabetes mellitus, casi la mitad de los pacientes tenían al menos una
hospitalización o consulta médica de causa infecciosa durante el año de estudio, el 5% fue
hospitalizado, el riesgo de casi cualquier infección estudiada fue mayor entre los pacientes
con diabetes. (JE, 2003)
Alteración de la inmunidad en pie diabético y vasculopatía periférica
Se sospecha que la hiperglicemia produce cambios en la función leucocitaria, ya que ésta
mejora cuando hay un control glicémico adecuado. Se ha descrito que, en presencia de
hiperglicemia los polimorfonucleares son activados continuamente y asi responden menos
a un estímulo infeccioso. Además Los niveles elevados de citocinas proinflamatorias
contribuyen a la deficiente respuesta inmune y a inflamación vascular. (Baguneid, 2015)
El movimiento de los leucocitos y nutrientes hacia el sitio de la infección puede ser
afectado en pacientes con Vasculopatía periférica (VP) como resultado del engrosamiento
de la membrana basal capilar. (Alavi A, 2014)
Mecanismos Humorales Mecanismos Celulares
Niveles de C4 disminuidos
Aumento de Factor de necrosis tumoral
alfa, interleucina 6 e interleucina 8 con
Afectación de la Quimiotaxis de los
polimorfonucleares y fagocitosis
Menor respuesta de los linfocitos a
microorganismos incluido Estafilococo
respuesta disminuida a la estimulación aureus
Factores de riesgo
El síndrome del pie diabético es una de las complicaciones crónicas de diabetes. De
acuerdo a la definición esta condición se define como la infección ulceración o destrucción
de tejidos profundos del pie que se dan como resultado del daño de nervios periféricos o
vasos sanguíneos
De acuerdo a la etiología el pie diabético puede clasificarse neuropático isquémico o de
tipo mixto El síndrome de pie diabético constituye la principal causa de amputación no
traumática de miembros inferiores en países desarrollados. La causa más frecuente de
hospitalización en pacientes diabéticos está en relación con infecciones relacionadas este
trastorno
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) sigue siendo una causa substancial de morbilidad,
prolonga la hospitalización y aumenta la mortalidad. No solamente es una seria amenaza
para la salud y vida del paciente sino también supone un impacto económico substancial
en la familia y sociedad. Las ISQ son el Segundo efecto adverso más común en pacientes
hospitalizados después de una cirugía y una de las complicaciones quirúrgicas más
comunes. La incidencia de ISQ difiere ampliamente de hospital a hospital y de un país a
otro.
Las tasas de ISQ varían desde menos del 1% hasta más del 10% y el 75% de las muertes
asociadas a ISQ son atribuibles directamente a la infección.
Edad
Se encontró una asociación entre la edad de los pacientes y la ISQ, sugiriendo que
pacientes mayores de 75 años fueron más propensos a desarrollar ISQ que aquellos
menores de 75 años. (5.6% vs 3.0%) sin importancia estadística. Los pacientes ancianos
con enfermedades crónicas de base a menudo tienen débiles mecanismos de defensa
fisiológicos y una respuesta inmune más pobre. Esto puede explicar la falta de asociación
significativa (Li, 2015)
Sexo
La incidencia de Infecciones en heridas quirúrgicas es ligeramente superior en mujeres, sin
asociación estadística significativa. Ya que la mayoría de estudios incluye mas pacientes
femeninos que masculinos. (Li, 2015)
Hemoglobina glicosilada
Pacientes con HbA1c < 6.5% y aquellos con HbA1c > 6.5% no mostraron diferencia
estadisticamente significativa en la tasa de infeccion (3.8% en el grupo con HbA1c < 6.5%
vs. 4.5% en el grupo con HbA1c > 6.5%. (Leitman, 2016)
Aunque el nivel preoperatorio de HbA1c no es un factor de riesgo independiente para la
infeccion post quirurgica, hay escenarios y subgrupos de pacientes donde la HbA1c es util
prediciendo riesgo de complicaciones infecciosas. (Leitman, 2016)
Estudios han sugerido que el antecedente de Diabetes Mellitus e hiperglicemia son
predictores de complicaciones postoperatorias... Comúnmente< estas complicaciones son
infecciosas en etiologìa, el mayor porcentaje de estas incluye: infecciones de heridas
quirurgicas, infecciones de heridas profundas y abcesos de espacios quirurgicos,
infecciones del tracto urinario, y neumonia (Leitman, 2016)
Enfermedad renal crónica y hemodiálisis
Se estima que el 25% de los pacientes diabéticos desarrollarán ulceras en pie a lo largo de
su vida. Las ulceras en pies pueden estar causadas por permanecer sentado en una silla de
diálisis por varias horas tres veces a la semana. Los cambios hemodinámicos por el
traspaso de grandes volúmenes de líquidos puede predisponer a mareos, caídas y traumas
del pie. Durante la hemodiálisis hay una reducción en la microcirculación de la piel y
oxigenación tisular y esto puede contribuir a la aparición de ulceraciones en pacientes con
diabetes.
La nefropatía diabética ha sido identificada como un factor de riesgo importante para la
formación de ulceras y amputaciones. Estudios retrospectivos han mostrado que la
incidencia de ulceraciones en pie aumenta con el daño renal progresivo.
Se evaluaron 326 pacientes (139 en terapia dialítica y 187 sin terapia dialítica) La
prevalencia total de ulceras en pie fue del 11% (36 pacientes). El 10% de todos los
pacientes habían tenido ya una amputación mayor de miembro inferior
El tratamiento dialítico se asoció con un riesgo 5 veces mayor de prevalencia de ulceración
de pie y dos veces más riesgo de haber tenido amputaciones y ulceraciones anteriores,
enfermedad arterial periférica y neuropatía periférica comparado con aquellos pacientes
que no reciben diálisis.
Basados en la clasificación IWGDF ( International Working Group on the Diabetic Foot ) los
pacientes sometidos a diálisis son 3 veces más propensos a ser clasificados como ulceras
de pie de alto riesgo comparados con el otro grupo.
La fuerte asociación entre ulcera de pie y diálisis permaneció significativa incluso después
del ajuste con otros cofactores potenciales (neuropatía, artropatía periférica, etnia,
duración conocida de la diabetes y uso de calzado) Parece ser que varios factores explican
la relación entre la terapia dialítica y ulceración del pie, estos factores incluyen: salud
física y psicológica, comorbilidades, destreza, agudeza visual, nutrición, hipoalbuminemia,
diálisis, arteriopatia periférica, oxigenación tisular, neuropatía anemia, edema de
miembros inferiores, infecciones, soporte del pie durante la diálisis)
El tratamiento dialítico está asociado independientemente con ulceras en pies de
pacientes diabéticos. Las guías deberían enfatizar a la diálisis como un factor de riesgo
importante para la ulceración del pie recomendando cuidados intensivos de las lesiones.
(Ndip, 2010 )
Duración de la cirugía y condiciones del quirófano
A pesar de las mejoras en los quirófanos, esterilización de los instrumentos, técnicas
quirurgicas y las mejores estrategias en prevenir infecciones, la ISQ se mantiene como una
de las principales causas de infecciones adquiridas en los hospitales y las tasas están
aumentando globalmente incluso en hospitales con facilidades tecnológicas modernas y
protocolos para preparación preoperatoria. (Li, 2015)
Nivel de amputación
El nivel de amputación es una pregunta clave para el tratamiento del pie diabético , por
estadística se conoce que un pie diabético infectado el 25 a 50 % terminará en una
amputación menor , y un 10 a 40% terminará en una amputación mayor (Garcia Herrera,
2016)
Como se mencionó anteriormente se conoce como amputaciones mayores aquellas que
se realizan por encima de la articulación del tobillo y amputaciones menores aquellas que
se realizan por debajo de la articulación de este.
El considerar si el nivel de amputación influye o no en la posterior infección es un tema
debatible, en un estudio realizado en el Servicio de Cirugía Vascular de la Habana, Cuba
encontró mayor incidencia de lesiones sépticas en amputaciones Mayores (66.5%) , y de
estas el 88.9% amputaciones Supracondilea , y el 18.9% amputaciones Infracondilea.
(Goicoechea Diaz, Cabrera Cantelar, Artaza Sanz, & Suárez Cobas, 2011)
Así mismo se encontró que las amputaciones menos infectadas eran las menores con una
tasa de 33.5%. (Goicoechea Diaz, Cabrera Cantelar, Artaza Sanz, & Suárez Cobas, 2011)
Al haber una infección esto eleva las tasas de reintervencion quirúrgica y posiblemente
nueva amputación de tal forma que un gran número de amputaciones mayores son la
consecuencias de amputaciones menores fallidas(22.6%) (Vera Fernandes, y otros, 2015)
Clasificación
Clasificaciones de estatificación de pie diabético existen muchas: Wagner, Wifi, Pedis,
Texas, etc. Cada una tratando de encasillar las lesiones isquémicas y neuropatías en
estadios para tener una mejor visión del tema. (Gonzales de La Torre, Mosquera
Fernandez, Quintana Lorenzo, & Quinatana Montesdeoca, 2012)
La clasificación más usada en el mundo, ha sido históricamente la Clasificación de Wagner
la cual es usada en los niveles de atención primaria y de segundo nivel (Del Castillo Tirado,
Fernandez Lopez, & Del Castillo Tirado, 2014)
Grado Lesión Característica
0 Ninguna , pie de riesgo Callos Gruesos , cabezas
de metatarsianos
prominente
1 Ulceras superficiales Destrucción del espesor
total de la piel
2 Ulceras profundas Penetra la piel y tejido
subcutáneo sin afectar
tejido óseo
3 Ulcera profunda mas
abceso(osteomielitis)
Extensa y profunda ,
secreción con mal olor
4 Gangrena Limitada Necrosis de una parte de
los pies , dedos o plantas
5 Ulcera extensa Todo el pie afectado ,
efectos sistémicos
La limitante de esta clasificación es que no se agrupan las lesiones como isquémicas o
infectadas, ni toma en cuenta la parte neuropáticas. (Rincón, gil, Pacheco, Beníte, &
Sanchez, 2012)
Pero es un Factor predictivo de amputación de un paciente con pie diabético, es conocido
que a mayor grado de Wagner aumenta el riesgo de amputaciones mayores , se considera
como factor de riesgo de amputación a partir de grado 3 . (Hung Sun & -Shiong Tsai, 2012)
Recientemente la sociedad de Cirugía vascular ha propuesto la clasificación WIFI (Wound,
Isquemia and Foot Infection) para pie diabético:
Wound
grado Ulcera Gangrena
0 Dolor en reposo no No
1 Pequeña lesión
trófica (se admite
que precise una
amputación digital)
superficial No
2 Lesión trófica
mayor (por ejemplo
que requiera la
amputación de 3
dedos)
Se ve el hueso en el
lecho de la úlcera,
se excluye la
localización en
talón
Limitada a los
dedos
3 Pérdida de tejidos
extensa en
mediopie, antepie o
calcáneo
Extensa Extensa
Isquemia
Grado ITB P sistólica tobillo P digital /tcPo2
0 ≥0.80 > 100 mm Hg ≥60 mm Hg
1 0,6-0,79 70-100 mm Hg 40 a 59 mm Hg
2 0,4-0,59 50 a 70 mm Hg 30 a 39 mm Hg
3 ≤0.39 Menis de 50 mmhg Meno de 30 mmHg
Foot Infection
grado Manifestaciones clinicas IDSA y PEDIS
0 No signos ni síntomas de infección (La
definición de infección requiere la presencia
de al menos 2 de los siguientes signos o
síntomas: inflamación, eritema > 0,5 ó ≤ 2
cm, dolor, calor o secreción purulenta).
No infección
1 Infección que afecta solo a piel y tejido
celular subcutáneo. No a tejidos profundos,
no incluye la artropatía de Charcot.
Infeccion media
2 Infección local con eritema de > de 2 cm o
que afecta estructuras profundas o presenta
osteomielitis
Infeccion moderada
3 Infección local más signos de infección
generalizada (esto último comprende la
existencia de 2 o más de los siguientes
signos: temperatura > 38ºC ó < 36ºC;
frecuencia cardiaca 90 por minuto;
frecuencia respiratoria 20 por minuto ó
Infección severa
presión arterial CO2 < 32 mm Hg y
leucocitos > 12.000/µL ó < 4.000/µL con un
10% de formas inmaduras
Tomado: (SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY, 2014)
Microorganismos
En un estudio llamado Factores etiológicos de la infección del pie diabético, un intento por
definir la antibioticoterapia empirica se aislaron 199 cepas de bacterias Incluyendo 8 (4%)
patógenas entre estas: Enterobacter aerogenes, E. Coli, S. aureus (SARM), Acinetobacter
baumannii y Enterobacter cloacae. El 52.76% de las cepas aisladas corresponden a
bacterias gram negativas. El 64.32% corresponden a anaerobios facultativos siendo estos
los más prevalentes seguidos de aerobios en un 29.14% y anaerobios en un 6.54%
Cerca de dos tercios de las infecciones son causadas por una de las siguientes seis cepas
bacterianas:
• Entercoccus faecalis
• Staphylococcus aureus
• Especies de Staphylococcus coagulasa negativa,
• Pseudomona aeruginosa,
• Proteus mirabilis
• Escherichia coli.
(Etiological Factors of Infections in Diabetic Foot Syndrome - Attempt to Define Optimal
Empirical Therapy , 2014)
CAPITULO III: MATERIALES Y MÉTODOS
Metodología
El presente será un trabajo con enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte
longitudinal y el método es observacional y analítico.
Al ser un método observacional, usaremos el interrogatorio directo a los pacientes para
algunas variables y otras las obtendremos revisando el historial clínico y los resultados de
laboratorio. Diseñamos un modelo de encuesta, donde ingresaremos los datos obtenidos
de cada paciente para luego tabularlos y obtener los resultados.
Universo y muestra
El universo de estudio está constituido por la totalidad de pacientes con diagnóstico de
Amputación por Pie Diabético que fueron admitidos en la unidad de emergencia del
Hospital Abel Gilbert Pontón entre Enero del 2013 Diciembre del 2016 que correspondió
a 664 pacientes, de los cuales 336 resultaron con herida quirúrgica infectada y 328 con
herida quirúrgica no infectada.
Criterios de inclusión y de exclusión
Criterios de inclusión
- Pacientes que fueron sometidos a amputación por pie diabético
- Pacientes con historia clínica completa atendidos en el hospital
- Pacientes que presenten las variables a investigar
Criterios de exclusión
- Pacientes que ingresaron por síndrome de pie diabético, pero no fueron sometidos
a amputación.
- Pacientes con historia clínica incompleta atendidos en el hospital
Método de recolección de datos
Se utilizó como método de recolección de datos, la revisión de expedientes clínicos de los
pacientes con diagnóstico de “amputación por pie diabético” que fueron admitidos en la
unidad de emergencia del Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo de Enero del
2013 Diciembre del 2016
Instrumento de recolección de datos
Se utilizó como instrumento de recolección de datos el formulario diseñado con preguntas
dicotómicas para la medición de algunas de las variables y con preguntas de respuestas
múltiples para medir otras variables. Se construyó a través del proceso de
operacionalización de las variables para que el mismo sólo contenga las variables que
realmente quisimos medir.
Viabilidad
El estudio es considerado viable porque cuenta con la aprobación y apoyo del personal
médico y administrativo del Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón y la
aprobación de las autoridades de la Universidad de Guayaquil, además de que se cuenta
con el permiso adecuado para el acceso a las historias clínicas documentadas y de esta
manera poder evaluar a los pacientes que presentaron pie diabético durante el periodo de
Enero del 2013 Diciembre del 2016
y corroborar datos para proceder a realizar esta investigación.
Materiales
Recursos humanos:
• Internos Estudiante de Medicina
• Tutor de Tesis
• Pacientes
• Médicos especialistas en Cirugía Vascular del Hospital de Especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón
Recursos físicos
• Historia clínica
• Computador
• Recursos de oficina
• Materiales bibliográficos
• Hospital
Operacionalización de las variables
INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
VARIABLES
INDEPENDIENTES
MICROORGANISMO Estafilococo Aureus
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Otros
HISTORIA
CLÍNICA
ANTIBIOGRAMA Resistentes
Sensibles
HISTORIA
CLÍNICA
VARIABLES
DEPENDIENTES
Leucocitos previa a
cirugía
Si
No
Valor
HISTORIA
CLÍNICA
Leucocitos post
operatoria 48 horas
Si
No
Valor
HISTORIA
CLÍNICA
Tipo de Amputación Transmetatarsiana
Infracondílea
Supracondílea
Otra
HISTORIA
CLÍNICA
Escala de Wagner
previa
3
4
5
HISTORIA
CLÍNICA
Días de hospitalización < 5 días
6 a 10 días
>11 días
HISTORIA
CLÍNICA
Pulsos periféricos Presentes
Ausentes
HISTORIA
CLÍNICA
Fiebre postoperatoria
48 horas
Si
No
HISTORIA
CLÍNICA
Tiempo de evolución
de la lesión
< 7 días
8-14 días
HISTORIA
CLÍNICA
>15 días
VARIABLES
INTERVINIENTES
Duración conocida de
la Diabetes mellitus
< 5 años
6 a 10 años
>11 años
HISTORIA
CLÍNICA
Antecedentes
familiares de DM II
Si
No
HISTORIA
CLÍNICA
Enfermedades
concomitantes
HTA
ERC
Sobrepeso / Obesidad
HISTORIA
CLÍNICA
CAPITULO IV: EL DIAGNOSTICO
Tablas, Gráficos y Resultados
Tabla 1Edad de pacientes diabéticos amputados con y sin infección de herida
quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
Edad No infectados Infectados
Numero Porcentaje Numero Porcentaje
Menos 40 años 0 0% 8 2%
40 a 65 años 224 67% 192 59%
Más de 65 años 112 33% 128 39%
Total 336 100% 328 100%
Referente a la edad de pacientes , se obtuvo que en los no infectados : ningún paciente
menor de 40 años , 224 pacientes de 41 a 65 años , dando un porcentaje del 67% , y 112
pacientes de más de 65 años, correspondiente al 33% de pacientes no infectados.
En cuanto a pacientes infectados : se obtuvieron 8 pacientes menos de 40 años
correspondientes al 2% ; 192 pacientes de 41 a 65 años , correspondientes al 59% y 128
pacientes de más de 65 años correspondientes al 39%.
0
50
100
150
200
250
Menos 40 años 40 a 65 años Más de 65 años
Edad de pacientes diabéticos amputados con y sin infección
de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
No infectados Infectados
Tabla 2Género de pacientes diabéticos amputados con y sin infección de herida
quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
Género NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
Masculino 176 52% 184 56%
Femenino 160 48% 144 44%
Total 336 100% 328 100%
En pacientes amputados en el servicio de cirugía vascular por pie diabético, se encontró en
los pacientes que no presentaron infección que 176 de estos eran hombres correspondientes
al 52% , y 160 eran mujeres , correspondientes al 48%.
Los pacientes que presentaron infección de herida quirúrgica, 184 de ellos eran hombres
correspondientes al 56% , mientas que 144 eran mujeres correspondientes al 44%
0
50
100
150
200
Masculino Femenino
Axi
s Ti
tle
Axis Title
Género de pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
NO INFECTADOS
INFECTADOS
Tabla 3Presencia de Leucocitosis Previa en pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
leucocitosis NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
SI 216 64% 296 90%
NO 120 36% 32 10%
TOTAL 336 100% 328 100%
En los pacientes amputados por pie diabético en cuanto a la presencia de leucocitosis
prequirúrgica en pacientes no infectados se encontró que 216 pacientes presentaron
leucocitosis prequirúrgica correspondiente al 64% y 120 pacientes no la presentaron, siendo
esta última correspondiente al 36%.
En los pacientes que si presentaron infección del sitio quirúrgico se encontró que 296
pacientes de 328 presentaron algún grado de leucocitosis dando un total de 90% , mientras
que 32 pacientes no presentaron leucocitosis prequirúrgica correspondiente al 10% de este
grupo de pacientes.
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NO INFECTADOS INFECTADOS
Presencia de Leucocitosis Previa en pacientes diabéticos
amputados con y sin infección de herida quirúrgica. HAGP,
2013-2016.
SI NO
Tabla 4Grados de leucocitosis pre quirúrgica en pacientes diabéticos amputados con y
sin infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
EDAD NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
MENOS 15.000 72 27% 96 38%
Entre 15.000 y 20.000
88 33% 56 24%
MÁS DE 20.00 104 40% 96 38%
Total 264 100% 248 100% En pacientes amputados por pie diabético que presentaron leucocitosis se encontró que en los pacientes que
no desarrollaron infección 72 de ellos presentaron leucocitosis de entre 10.000 y 15.000 correspondiente al
27% de este grupo; 88 de estos pacientes presentaron leucocitosis entre 15.000 y 20.000, correspondientes al
33 % y 104 de estos presentaron leucocitosis de más 20.000 siendo esto el 40% de este grupo.
En pacientes amputados que si presentaron infección del sitio quirúrgico, con presencia de leucocitosis pre
quirúrgica, se encontró que 96 de estos tenían rango de 10.000 a 15.000 , representando el 38% de este grupo
; 56 de estos pacientes leucocitosis en rango de 15.000 y 20.000 , correspondiente al 24% y 96 presentaron
leucocitosis de más de 20.000 que corresponde al 38% de este grupo de pacientes.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<15,00 15,000 S 20,000 >20,000
Grados de leucocitosis prequirugica en pacientes diabéticos amputados
con y sin infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016
NO INFECTADOS INFECTADOS
Tabla 5Niveles de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos amputados con y
sin infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
HB1AC NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
MENOS DE 7 96 29% 80 24%
Entre 7.1 y 9 24 7% 56 17%
ENTRE 9.1 Y 11 56 17% 112 34%
MAS DE 11.1 72 21% 32 10%
NO SE OBTUVO 88 26% 48 15%
TOTAL 336 100% 328 100% En pacientes amputados en el servicio de cirugía vascular por pie diabético , en el grupo de pacientes que no
presentaron infección del sitio quirúrgico se encontró que 96 de estos tenían Hb1ac menor de 29% ,
correspondiente al 29% ; 24 de estos presentaron rangos entre 7.1% y 9% correspondientes al 7%; 56 de estos
presentaron rangos entre 9.1% y 11% correspondientes al 17% ; 72 pacientes presentaron Hb1ac de más de
11% , correspondientes al 21% y en 88 de estos no se obtuvo Hb1ac representando esto el 26%.
Los pacientes que si presentaron infección de sitio quirúrgico; 80 de estos presentaron Hb1ac menos de 7%
correspondientes al 24% ; 56 en rangos de 7.1% a 9% representando esto un 17% de este grupo ; 112
pacientes en rangos de 9.1% a 11% correspondiente a un 34% ; 32 pacientes con Hb1ac de más de 11%
representando un 10% y no se obtuvo Hb1ac en 48 pacientes correspondiendo esto a un 15%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
MENOS 7 DE 7 A 9 9 A 11 MAS DE 11 NO SE OBTUVO
Niveles de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos amputados
con y sin infección de herida quirúrgica. HAGP,2013- 2016
NO INFECTADOS INFECTADOS
Tabla 6Promedio de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos amputados con
y sin infección de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
HB1AC NO INFECTADOS INFECTADOS
ESTÁNDAR 8.84% 8.75%
CORREGIDO 7.73% 8.84%
En pacientes amputados por pie diabético, dentro de los que no desarrollaron infección del
sitio quirúrgico, el promedio de Hb1ac fue de 8.84% ; aquellos que desarrollaron infección
del sitio quirúrgico su promedio fue de 8.75%.
En Pacientes amputados por pie diabético, sin tomar en cuenta aquellos que padecían de
enfermedad renal crónica; los que no desarrollaron infección del sitio quirúrgico su
promedio de Hb1ac fue de 7.73% , y aquellos que si presentaron infección del sitio
quirúrgico su promedio fue de 8.84%.
7
7.5
8
8.5
9
ESTÁNDAR CORREGIDO
Promedio de Hemoglobina Glicosilada en pacientes diabéticos
amputados con y sin infección de herida quirúrgica. HAGP,2013-
2016.
NO INFECTADOS INFECTADOS
Tabla 7Tipos de amputación realizada apacientes diabéticos con y sin infección de
herida quirúrgica. HAGP, 2016.
TIPO DE AMPUTACIÓN NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
TRANSMETATARSIANA 96 29% 96 29%
INFRACONDILEA 80 24% 104 31%
SUPRACONDIELA 96 29% 40 12%
OTROS 64 18% 88 28%
TOTAL 336 100% 328 100%
En pacientes que se sometieron a amputación por pie diabético , el tipo de amputación en pacientes que no
presentaron infección del sitio quirúrgico se reportaron 96 amputaciones Transmetatarsiana ,que
corresponden al 29% ; 80 pacientes se les realizó amputación Infracondilea correspondiente al 24% de
pacientes; a 96 pacientes se les realizó amputación Supracondilea , correspondiente al 29% ; y en unos 64
pacientes se realizaron otro tipo de amputaciones menores , correspondientes al 18% de este grupo de
pacientes.
Aquellos pacientes amputados por pie diabético que desarrollaron infección del sitio quirúrgico; 96 de ellos se
sometieron a amputación Transmetatarsiana correspondiente al 29%; a 104 pacientes se les realizó
amputación Infracondilea que da lugar al 31% ; a 40 pacientes se les realizó amputación Supracondilea ,
correspondiente al 12% y en 88 de pacientes se realizó otro tipo de amputación menor correspondiente al 28%
de este grupo.
0 5 10 15 20 25 30 35
TRANSMETATARSIANA
INFRACONDILEA
SUPRACONDILEA
OTRO
Tipos de amputación realizada apacientes diabéticos con y sin infección
de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016.
INFECTADOS NO INFECTADOS
Tabla 8Wagner previo en pacientes diabéticos amputados con y sin infección de
herida quirúrgica. HAGP, 2016.
WAGNER NO INFECTADOS INFECTADOS
NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE
3 56 16% 56 17%
4 160 48% 104 32%
5 120 36% 168 51%
TOTAL 336 100% 328 100%
En los pacientes amputados en el servicio de cirugía vascular por pie diabético, clasificados
según la escala de Wagner , previo a cirugía ,de aquellos pacientes que no sufrieron
infección de sitio quirúrgico , 56 de estos pacientes se encontraban en escala 3 de Wagner
prequirúrgico , correspondiente al 16% de no infectados ; 160 pacientes fueron Wagner 4 ,
correspondiente al 48% y 120 pacientes Wagner 5 correspondientes al 36% de pacientes no
infectados.
En pacientes que sufrieron infección del sitio quirúrgico ; 56 pacientes fueron Wagner 3 ,
que representa 17% de pacientes infectados ,; 104 clasificados como Wagner 4 que da un
lugar al 32% ; y 168 pacientes clasificados como Wagner 5 que representa el 51% de
Infectados.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
NO INFECTADOS
INFECTADOS
Wagner previo en pacientes diabéticos amputados con y sin
infección de herida quirúrgica. HAGP, 2016
WAGNER 5 WAGNER 4 WAGNER 3
Tabla 9Microorganismo aislados en cultivo de herida quirúrgica infectada en
pacientes amputados por pie diabético. HAGP, 2016.
MICROORGANISMO FRECUENCIA PORCENTAJE
ENTEROBACTER CLOACEAE 24 12
ESCHERICHIA COLI 80 40
KLEPSIELLA OXYTOCA 24 12
KLEPSIELLA PNEUMONIAE 16 8
PSEUDOMONA SPP 8 4
STAPHILOCOCUS 0 0
MORGANELLA MORGANII 16 8
ENTEROCOCUS FECALIS 16 8
CITROBACTER 8 4
PROTEUS 8 4
TOTAL 200 100%
12%
40%
12%
8%
4%0%
8%
8%
4% 4%
MICROORGANISMOS
ENTEROBACTER CLOACEAE ESCHERICHIA COLI KLEPSIELLA OXYTOCA
KLEPSIELLA PNEUMONIAE PSEUDOMONA SPP STAPHILOCO
MORGANELLA MORGANII ENTEROCOCUS FECALIS CITROBACTER
PROTEUS
Tabla 10Sensibilidad antimicrobiana de microorganismo aislados en cultivo de
herida quirúrgica infectada en pacientes amputados por pie diabético. HAGP, 2013-
2016.
Sensibilidad Antimicrobiana
Global E. Coli Enterobacter Klebsiella oxytoca klebsiella
pneumoniae
AMIKACINA 76% 80% 66% 66% 50%
AMPICILINA 12% 10% 0 33% 0
AMPISULBACTAN 8% 10% 0 33% 0
CEFALOTINA 8% 10% 0 33% 0
CEFEPIME 44% 50% 66% 0 0
CEFOTAXIMA 32% 40% 0 66% 0
CEFTAZIDIMA 40% 50% 33% 33% 0
CEFTRIAXONA 44% 50% 33% 66% 0
CEFUROXIMA 20% 40% 0 33% 0
CIPROFLOXACINO 8% 0% 0 0 0
ERTAPENEM 68% 80% 66% 66% 50%
GENTAMICINA 52% 60% 33% 66% 0
MEROPENEM 56% 90% 0 66% 50%
TRIMTROPIN
SULFA 4% 10% 0 0 0
PIPETAZO 8% 10% 0 33 0
LEVOFLOXACINO 8% 0 0 0 0
LINEZOLID 20% 20% 0 0 0
VANCOMICINA 20% 20% 0 0 0
En pacientes que presentaron Infección del sitio quirúrgico del lugar de amputación por pie
diabético , que se realizaron cultivo con antibiograma , se encontró que la sensibilidad
global de las bacterias a ciertos antibióticos es la siguiente : 76% de sensibilidad global a
Amikacina , 12% de sensibilidad a ampicilina , y 8% de sensibilidad a
Ampicilina/sulbactam , 8% de sensibilidad a Cefalotina, 44% de sensibilidad a Cefepime,
32% de sensibilidad a cefotaxima; 40% de senibilidad a Ceftazidima , 44% de sensibilidad
a Ceftrixona, 20% de sensibilidad a cefuroxima, 8% de sensibilidad a ciprofloxacino , 68%
de sensibilidad a ertapenem, 52% de sensibilidad a Gentamcina, 56% de sensibilidad a
Meropenem, 4% a Trimetropin/sulfametoxazol y 8% de sensibilidad a
Piperacilina/tazobactam
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sensibilidad antimicrobiana de microorganismo aislados en cultivo de
herida quirúrgica infectada en pacientes amputados por pie diabético.
HAGP, 2013-2016
Global E. Coli Enterobacter Klepsyella oxytoca klpsyella pneumoniae
Tabla 11Resistencia antimicrobiana de microorganismo aislados en cultivo de herida
quirúrgica infectada en pacientes amputados por pie diabético. HAGP, 2016.
GLOBAL E. Coli enterobacter klebsiella oxytoca
klebsiella pneumoniae
AMIKACINA 4 0 0 0 50
AMPICILINA 44 70 33 0 100
AMPISULBACTAN 56 90 33 0 100
CEFALOTINA 16 20 0 0 100
CEFEPIME 16 20 0 0 100
CEFOTAXIMA 36 40 33 33 100
CEFTAZIDIMA 40 50 33 33 100
CEFTRIAXONA 36 50 0 33 100
CEFUROXIMA 12 10 0 0 100
CIPROFLOXACINO 48 30 0 66 100
ERTAPENEM 4 0 0 0 50
GENTAMICINA 44 40 33 33 100
MEROPENEM 8 0 0 0 50
TRIMETROPIN SULFA
80 90 66 100 100
PIPETAZO 0 0 0 0 0
LEVOFLOXACINO 12 10 0 0 0
IMIPENEM 4 0 0 0 0
LINEZOLID 0 0 0 0 0
VANCOMICINA 0 0 0 0 0
clindamicia 8 0 0 0 0
TETRACICLINAS 8 0 0 0 0
En pacientes que presentaron Infección del sitio quirúrgico del lugar de amputación por pie
diabético , que se realizaron cultivo con antibiograma , se encontró que la resistencia global
de las bacterias a ciertos antibióticos es la siguiente : 4% de resistencia global a Amikacina
, 44% de resistencia a ampicilina , y 56% de resistencia a Ampicilina/sulbactam , 16% de
resistencia a Cefalotina, 16% de resistencia a Cefepime, 36% de resistencia a cefotaxima;
40% de resistencia a Ceftazidima , 36% de resistencia a Ceftrixona, 12% de resistencia a
cefuroxima,48% de resistencia a ciprofloxacino , 4% de resistencia a ertapenem, 44% de
resistencia a Gentamcina, 8% de resistencia a Meropenem, 80% de resistencia a
Trimetropin/sulfametoxazol .
0102030405060708090
100
11Resistencia antimicrobiana de microorganismo aislados en
cultivo de herida quirúrgica infectada en pacientes amputados
por pie diabético. HAGP, 2016
E. Coli enterobacter klepsyella oxytoca klpsyella pneumoniae
Tabla 12Días de hospitalización en pacientes diabéticos amputados con y sin infección
de herida quirúrgica. HAGP, 2013-2016
Infectados No infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
< 7 días 8 2% 80 24%
8 a 13 días 64 20% 80 24%
>14 días 256 78% 176 52%
Total 328 100% 336 100%
En ambos grupos de pacientes fue más frecuente la hospitalización por más de 14 días; pero el porcentaje es
mayor en el grupo de infectados. (78%)
2%
20%
78%
Días de hospitalización en pacientes diabéticos
amputados con infección de herida quirúrgica. HAGP,
2013-2016.
< 7 días
8 a 13 días
>14 días
24%
24%
52%
Días de hospitalización en pacientes diabéticos
amputados sin infección de herida quirúrgica. HAGP,
2013-2016.
< 7 días
8 a 13 días
>14 días
Tabla 13 Pulsos periféricos en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y sin
infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Pulsos Periféricos Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
Presentes 36 22% 64 38%
Ausentes 128 78% 104 62%
Total 164 100% 168 100%
Hubo más pacientes infectados que no infectados (78% vs 62%) cuyos pulsos periféricos estaban ausentes y
más pacientes no infectados con pulsos presentes (38% vs 22%)
22%
78%
Pulsos periféricos en pacientes diabéticos sometidos a
amputación con infección de herida quirúrgica HAGP,
2016.
Presentes
Ausentes
38%
62%
Pulsos periféricos en pacientes diabéticos sometidos a
amputación sin infección de herida quirúrgica HAGP,
2013-2016.
Presentes
Ausentes
Tabla 14Tiempo de evolución de la lesión en pacientes diabéticos sometidos a
amputación con y sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Tiempo de evolución de
la lesión
Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
< 15 días 48 29% 60 36%
16 a 29 días 52 32% 68 40%
>= de 30 días 64 39% 40 24%
EL 39% de los pacientes infectados tuvieron lesiones previas a la amputación de duración mayor a
30 días, mientras el 40% de los no infectados presentaron un tiempo de evolución de 16 a 29 días.
29%
32%
39%
Tiempo de evolución de la lesión en pacientes diabéticos
sometidos a amputación con infección de herida quirúrgica
HAGP, 2016.
< 15 días
16 a 29 días
>= de 30 dias
36%
40%
24%
Tiempo de evolución de la lesión en pacientes diabéticos
sometidos a amputación sin infección de herida quirúrgica
HAGP, 2016.
< 15 días
16 a 29 días
>= de 30 dias
Tabla 15Fiebre postoperatoria en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y
sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2016.
Fiebre postoperatoria Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
Si 84 51% 60 36%
No 80 49% 108 64%
Total 164 100% 168 100%
La fiebre postoperatoria fue más frecuente en el grupo de infectados a las 48 horas
84
80
78
79
80
81
82
83
84
85
Si No
Fiebre postoperatoria en pacientes diabéticos
sometidos a amputación con infección de herida
quirúrgica HAGP, 2013-2016.
60
108
0
20
40
60
80
100
120
Si No
Fiebre postoperatoria en pacientes diabéticos
sometidos a amputación sin infección de herida
quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Tabla 16 Leucocitosis post operatoria en pacientes diabéticos sometidos a amputación
con y sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2016.
Leucocitosis
postoperatoria
Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
Si 100 60% 96 57%
No 64 40% 72 43%
Total 164 100% 168 100%
Los resultados son casi cercanos en ambos grupos.
si no
NO INFECTADOS 96 72
INFECTADOS 100 64
0
50
100
150
200
250
Leucocitosis post operatoria en pacientes diabéticos
sometidos a amputación con y sin infección de herida
quirúrgica HAGP, 2013-2016
Tabla 17 Duración de la cirugía en pacientes diabéticos sometidos a amputación con y
sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Duración de la Cirugía Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
Menos de 30 min 44 26% 36 21.42%
Una hora 88 53% 96 57.14%
Más de una hora 32 11% 36 21.42%
En ambos grupos fue más frecuente que la cirugía durara en promedio una hora, se observa una
pequeña tendencia de mayor infección en las cirugías con duración menor a 30 minutos y de menor
infección si la cirugía dura más de una hora.
0
20
40
60
80
100
120
< 30 min 30 min a 1 hora mas de una hora
Duración de la cirugía en pacientes diabéticos sometidos a
amputación con y sin infección de herida quirúrgica HAGP,
2013-2016
INFECTADOS NO INFECTADOS
Tabla 18Enfermedades concomitantes en pacientes diabéticos sometidos a amputación
con y sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Enfermedades
Concomitantes
Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
HTA 88 32.84% 40 19.60%
ERC 104 38.80% 76 37.25%
VIH 8 2.98% 0 0%
Sobrepeso 40 14.92% 16 31.37%
Otras 24 8.95% 8 3.92%
Ninguna 4 1.49% 16 7.84%
Tanto la HTA, ERC e infección por VIH son más frecuentes en pacientes infectados, mientras el
sobrepeso es más frecuente en no infectados. Los pacientes sin enfermedades concomitantes se
infectan menos.
0
20
40
60
80
100
120
HTA ERC VIH Sobrepeso Otras Ninguna
88
104
8
40
24
4
40
76
0
168
16
Enfermedades concomitantes en pacientes diabéticos
sometidos a amputación con y sin infección de herida
quirúrgica HAGP, 2013-2016
INFECTADOS NO INFECTADOS
Tabla 19 Tiempo de evolución de la diabetes en pacientes sometidos a amputación con
y sin infección de herida quirúrgica HAGP, 2013-2016.
Tiempo de evolución
de la diabetes
Infectados No Infectados
Escala N° pacientes Porcentaje N° pacientes Porcentaje
< 10 años 52 31.70% 52 30.95%
>10 años 112 68.30% 116 69.05%
Total 164 100% 168 100%
No hay diferencia significativa entre la evolución conocida de la Diabetes Mellitus y la infección
postquirúrgica.
0 20 40 60 80 100 120 140
< 10 años
>10 años
Tiempo de evolución de la diabetes en pacientes
sometidos a amputación con y sin infección de herida
quirúrgica HAGP, 2013-2016
NO INFECTADOS INFECTADOS
DISCUSIÓN
Como se citó en el capítulo II, a pesar de los avances técnicos, los instrumentos quirúrgicos
estériles, los antibióticos y los métodos de esterilización, un número no despreciable de
procedimientos quirúrgicos desembocan en infección del sitio quirúrgico (ISQ). Entre las
causas se describen el aumento del número de cirugías, la resistencia antibiótica, la
extensión del espectro de población operable a pacientes cada vez más seniles y con
pluripatología. A continuación compararemos nuestros resultados con las revisiones
citadas.
En cuanto a la edad como factor de riesgo para desarrollar ISQ la literatura internacional
nombra que el poseer más de 75 años sería uno con poca importancia estadística, en
nuestro estudio , del total de pacientes mayores de 65 años el 46% no desarrolló ISQ ,
mientras que el 54% de este grupo si lo hizo; sin embargo dentro del conjunto de
pacientes con ISQ el grupo etario que más desarrolló ISQ fue aquellos cuya edad está
comprendida entre 41 y 65 años , siendo el grupo con más de 65 años el segundo más
prevalente ISQ , reforzando esto la literatura internacional que nombra como un factor de
riesgo pobre a la edad del paciente.
Las infecciones del Sitio quirúrgico(ISQ) según la mayoría de trabajos son ligeramente
superiores en mujeres, debido a que la mayoría de sus pacientes son femeninos; sin
embargo, en nuestro trabajo el 55% de la población fue de sexo masculino, y el 45%
restante de sexo femenino, y en conjunto total de pacientes con ISQ el 56% fue masculino
y el 44% fue masculino , lo que no concuerda con la literatura internacional.
La hiperglicemia y la Hemoglobina Glicosilada (Hb1ac) son marcadores del control
metabólico en la Diabetes Mellitus, pero según ciertos autores(Leitman, 2016) valores de
< 6.5% y > 6.5% no muestran diferencia significativa en la tasa de infección ; encontramos
que el promedio de Hb1ac en pacientes amputados con ISQ es de 8.75% y en los que no
presentaron ISQ fue del 8.84% , dando valores discordantes a lo que esperaría encontrar ,
recordemos entonces que la Hb1ac está sometida a diversos factores intrínsecos de cada
paciente , uno de ellos crucial es el nivel de Hemoglobina en sangre , dicho valor se
encuentra muy disminuido en pacientes con Enfermedad Renal crónica , algo propio de
dicha enfermedad ; se excluyeron de la muestra aquellos pacientes amputados con ERC de
base y se obtuvo que los que NO presentaron ISQ su promedio de Hb1ac fue de 7.73% ,
mientras que los que presentaron ISQ su promedio de Hb1ac se encontraba en 8.84% ,
más de 1 punto por encima de los que no presentaron infección ; esto apoya la literatura
internacional que indica que la Hb1ac es útil prediciendo complicaciones infecciosas en
cierto subgrupos de pacientes (Leitman, 2016) , pacientes sin ERC en este caso.
Siendo así la Hb1ac , mientras más alta , más riesgo de infección , en nuestro trabajo, del
total de pacientes infectados el 61% presentaba Hb1ac por encima de 7% , mientras que el
24 % presentó hb1ac menor del 7% , y en el 15% restante no se obtuvo ; sin embargo la
Hb1ac alta , no es condición si ne qua nom de infección , debido a que dentro de los
pacientes que no sufrieron ISQ el 45% presentaba Hb1ac mayor de 7% , debido al carácter
multifactorial de la infección.
La literatura médica no hace referencia a la presencia de leucocitosis pre o postquirúrgica
como marcador de ISQ , su severidad ,su papel como factor de riesgo o como predictor de
ISQ ; en nuestro trabajo tomamos como referencia la presencia o no de leucocitosis al
ingreso de un paciente que se sometería a amputación , del total de pacientes que
presentaron Infección del sitio quirúrgico 90% de ellos tenían presencia de leucocitosis pre
quirúrgica , mientras el 10% no la poseía , es decir , 9 de cada 10 pacientes con ISQ
tuvieron presencia de leucocitosis al ingreso hospitalario.
Por otro lado dentro del grupo de pacientes con presencia de leucocitosis prequirurgica ,
los clasificamos por rango , aquellos pacientes con leucocitosis prequirúrgica muy
elevada(mas de 20.000) no muestran diferencias significativas de tasas de ISQ (40% vs
38%) ; mientras que aquellas leucocitosis leves (entre 10.000 y 15.000) tiene tendencia a
presentar ISQ (38%)
El nivel de amputación y el papel que juega en la influencia en la posterior infección de
herida es debatible , la literatura muestra que hay mayor tendencia a infección de herida
en Amputaciones mayores(supra e infracondilea) que las menores(transmetatarsianas y
amputaciones de dedos) ; sin embargo en nuestro trabajo el 43% de pacientes con ISQ
correspondía a amputaciones mayores y el 57% de los casos a amputaciones menores ,
que en la mayoría de los casos terminaba en una Re intervención quirúrgica ; incluso del
100% de amputaciones supracondilea el 70% no sufrieron ISQ , mientras que en
amputaciones Transmetatarsianas , el 50% sufría ISQ.
Clasificaciones de pie diabético a nivel mundial son varias, pero la más usada es la
clasificación de Wagner , que es la que usamos en el estudio , la literatura considera riesgo
de amputación a partir de Wagner 3 ; en nuestro estudio encontramos que del total de
pacientes infectados luego de la cirugía el 51% había sido clasificado como Wagner 5
prequirúrgico , y solo un 17% como Wagner 3 , siendo así a mayor Grado en la Escala de
Wagner , mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico.
Se sabe que el pie diabético y su infección postquirúrgica es poli microbiana y existen
varios estudios que proponen diversas cantidad de microorganismos ; en un Estudio
Español del año 2005 proponía como principal causante Gram positivos (55% más
frecuente) siendo el Staphylococus aureus el más frecuente; en un estudio realizado en
Peru a 95 pacientes , se obtuvo el mismo resultado ; sin embargo en un estudio realizado
en el HAGP en Ecuador en el 2014 muestra a la E. Cole como más frecuente , seguido por
S. Aureus ; en nuestro trabajo concordamos con el trabajo ecuatoriano , siendo la bacteria
más comúnmente encontrada , la E. Cole (40%) , seguida de Enterobacter Cloaceae y
Klepsiella oxytoca(12% cada una) , y otras menos prevalentes , cabe recalcar que en los 50
cultivos recabados no encontramos crecimiento de Staphylococus.
La sensibilidad/resistencia antimicrobiana de estas cepas es muy variada, pero en
conjunto presenta gran sensibilidad a aminoglucósidos : amikacina(76%) , Gentamicina
(52%) ; penicilinas : Cefepime(44%) , ceftazidina(40%) Ceftriaxona(44%) ; Carbapenémicos
:meropenem(56%) ertapenem(68%) ; y muy baja sensibilidad a quinolonas : Ciprofloxacino
(8%) , levofloxacino (20%) ; y al trimetropin/sulfametoxazol (4%).
La resistencia de estas , en su mayoría enterobacterias , es asombrosa, reportándose
casos de Klepsiella Pneumoniae resitente a todos los antibióticos , incluso
carbapenémicos ; pero globlamente , presentan mayor tasa de resistencia a :
Trimetropin/sulfometoxazol (80%) ; ampicilina/sulbactam (56%) , ciprofloxacino (48%) .
En ambos grupos de pacientes fue más frecuente la hospitalización por más de 14 días;
pero el porcentaje es mayor en el grupo de infectados (78%). En nuestras revisiones sobre
ISQ los pacientes con más de 5 o7 días se asociaron con mayor frecuencia de heridas
infectadas. Como conclusión tenemos que, si bien es cierto el 78% de los pacientes
infectados permanecieron por más de 14 días, también lo hicieron los no infectados;
además que la misma ISQ prolonga la estancia hospitalaria.
Los pulsos periféricos ausentes o no palpables son reflejo de la vasculopatía periférica,
entonces es de esperarse que haya menos oxigenación del muñón de amputación y por
ende más riesgo de infección. En este estudio hubieron más pacientes infectados que no
infectados (78% vs 62%) cuyos pulsos periféricos estaban ausentes y más pacientes no
infectados con pulsos presentes (38% vs 22%). La diferencia sin embargo no es muy
amplia en el caso de los pulsos periféricos ausentes, así que por sí solo no es un factor de
riesgo independiente.
Se conoce que las ulceras de pie diabético con mayor evolución pre hospitalaria son más
propensas a amputaciones y posiblemente ISQ. EL 39% de los pacientes infectados
tuvieron lesiones previas a la amputación de duración mayor a 30 días, mientras el 40% de
los no infectados presentaron un tiempo de evolución de 16 a 29 días. Tal parece que
tanto en el grupo de infectados como en no infectados, no hay mucha diferencia entre los
días de evolución de la lesión y la infección postquirúrgica.
Para definir el grupo de infectados se tomó en cuenta la descripción de la evolución de la
lesión y la leucocitosis, así que era de esperarse que la fiebre postoperatoria fuera más
frecuente en el grupo de infectados a las 48 horas.
Tanto si la cirugía dura poco como si se prolonga, puede conllevar a mayor riesgo
infeccioso ya sea por trauma o por mayor exposición a los tejidos. En ambos grupos fue
más frecuente que la cirugía durara en promedio una hora, se observa una pequeña
tendencia de mayor infección en las cirugías con duración menor a 30 minutos y de menor
infección si la cirugía dura más de una hora. Pero los resultados son bastante cercanos en
ambos grupos. Así que por sí mismo no es un factor de riesgo, pero si talvez en conjunto
con los demás previamente descritos.
Es conocido el papel de las Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad
vascular crónica y obesidad) en el desarrollo de las ISQ. En nuestro grupo de pacientes
tanto la HTA, ERC e infección por VIH son más frecuentes en pacientes infectados,
mientras el sobrepeso es más frecuente en no infectados. Los pacientes sin enfermedades
concomitantes se infectan menos.
Se ha descrito que una evolución conocida mayor de 10 años de la diabetes mellitus es un
factor de riesgo para ISQ y amputación. En nuestro estudio no hay diferencia significativa
entre la evolución conocida de la Diabetes Mellitus y la infección postquirúrgica.
CONCLUSIONES
1. La Edad es un factor de riesgo de ISQ en pacientes mayores de 65 años.
2. El Sexo en nuestro trabajo en ISQ es mayor en Hombre que en mujeres.
3. La Hb1ac podría ser un factor de predicción de ISQ en determinado grupo de
pacientes.
4. La leucocitosis pre operatoria tuvo fuerte asociación con la ISQ.
5. Aquellas amputaciones menores mostraron más tasas de infección global.
6. Los pacientes con Wagner 5 Pre quirúrgico muestran tasas más altas de ISQ.
7. Las bacterias más asociadas son los Gram-negativos ; de estos la E. Coli es la que
predomina
8. La mayoría de estas bacterias muestran resistencias a quinolonas y sulfas , y buena
sensibilidad a aminoglucósidos y carbapenémicos
9. En ambos grupos de pacientes fue más frecuente la hospitalización por más de 14
días; pero el porcentaje es mayor en el grupo de infectados. (78%)
10. Hubo más pacientes infectados que no infectados (78% vs 62%) cuyos pulsos
periféricos estaban ausentes y más pacientes no infectados con pulsos presentes
(38% vs 22%)
11. EL 39% de los pacientes infectados tuvieron lesiones previas a la amputación de
duración mayor a 30 días, mientras el 40% de los no infectados presentaron un
tiempo de evolución de 16 a 29 días.
12. La fiebre postoperatoria fue más frecuente en el grupo de infectados a las 48 horas
13. En ambos grupos fue más frecuente que la cirugía durara en promedio una hora,
se observa una pequeña tendencia de mayor infección en las cirugías con duración
menor a 30 minutos y de menor infección si la cirugía dura más de una hora.
14. Tanto la HTA, ERC e infección por VIH son más frecuentes en pacientes infectados,
mientras el sobrepeso es más frecuente en no infectados. Los pacientes sin
enfermedades concomitantes se infectan menos.
15. No hay diferencia significativa entre la evolución conocida de la Diabetes Mellitus y
la infección postquirúrgica.
RECOMENDACIONES
1. Fomentar la promoción de la salud en cuanto al control glicémico y sus efectos.
2. Compartir resultados con centros de salud cercanos (Atención Primaria) para que
se realicen visitas familiares periódicas a pacientes diabéticos y controlar la
evolución de las lesiones de sus pies
3. Insistir a que los pacientes no manipulen sus muñones de amputación durante la
hospitalización.
4. Socializar los resultados para intensificar las normas de asepsia y antisepsia de las
limpiezas diarias de las heridas quirúrgicas.
BIBLIOGRAFIA
Emerging Risk factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose and risk of cause
especific death. (2011). Medicine, New England Journal Of, 364: 829-41.
Etiological Factors of Infections in Diabetic Foot Syndrome - Attempt to Define Optimal
Empirical Therapy . (2014). Department of Angiology, systemic Hypertension and
Diabetology. Wroclaw medical University Poland.
Guia de Practica Clinica en el pie diabetico . (2014). ARCHIVOS DE MEDICINA .
Alavi A, S. M. (2014). Diabetic Foot Ulcers. Pathophysiology and prevention . Journal
American Academy of dermatology , 19-20.
Baguneid, M. D. (2015). Pathophysiology and burden of infection in patients with diabetes
mellitus and peripheral vascular disease: focus on skin and soft tissue infections .
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Del Castillo Tirado, R.-A., Fernandez Lopez, J., & Del Castillo Tirado, F. (2014). Guia de
Practica Clinica en el pie diabetico. Archivos de Medicina, 1-4.
Garcia Herrera, A. (2016). The diabetic foot in figures. Notes on an epidemic. Revista
Medica Electronica, 1684-1686.
Goicoechea Diaz, P., Cabrera Cantelar, N., Artaza Sanz, H., & Suárez Cobas, M.
(Diciembre de 2011). Clinical characterization of diabetes patients with infectious
lesions in lower extremities amputations. Revista Cubana de Angiologia y Cirugia
Vascular, 1-3.
Gonzales de La Torre, H., Mosquera Fernandez, A., Quintana Lorenzo, & Quinatana
Montesdeoca. (2012). Classifications of injuries on diabetic foot. A non-solved
problem. Gerokomos, 75-87.
Hung Sun, J., & -Shiong Tsai, J. (2012). Risk factors for lower extremity amputation in
diabetic foot disease categorized by Wagner classification. Diabetes Research and
clinical practice, 358-363.
JE, S. B. (2003). Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes .
Diabetes Care .
Leitman, J. M. (2016). Association between elevated pre-operative glycosylated
hemogloblin and post operative infection after non-emergent surgery . Annals of
medicine and Surgery , 77-82.
LG, S. J. (2013). Skin and soft tissue infections and associated complications among
commercially insured patients aged 0-64 years with and without diabetes in the US .
PLoS One .
Li, K. C. (2015). Risk Factors for Surgical site infection in a teaching hospital . Department
of Infection Control ZhongdaHospital School of Medicine People´s Republic of
China .
Ndip, A. (2010 ). Dialysis Treatment Is an Independent Risk Factor for Foot Ulceration in
patients with Diabetes and Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease . Diabetes Care .
Nordestgaard, B. T. (2007). Influence of Diabetes and hypergycaemia on infectious disease
hospítalizacion and outcome . Diabetologia, 549-550.
Ricci, R. T. (2012). Pie Diabetico Fisiopatologia y consecuencias . Revista Colombiana de
Ortopedia y Traumatologia .
Rincón, Y., gil, V., Pacheco, J., Beníte, & Sanchez, M. (2012). EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO. Revista Venezolana de Endocrinologia,
176-187.
SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY. (2014). The Society for Vascular Surgery
Lower Extremity Threatened Limb Clasificaction System: Risk stratification based
on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIFI). JOURNAL OF VASCULAR
SURGERY, 220-234.
Vera Fernandes, Pereira , M., Garrido, S., Carvaalho, A., Amaral, C., Freitas, C., y otros.
(2015). Diabetes & Lower Extremity Amputation - Major Amputation: An
Expectable Result? Endocrine Reviews, 5-8.
ANEXOS
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Numero de Cedula: Edad: Sexo: Fecha de Ingreso: Fecha de Cirugía: Fecha de Alta:
Variable Escala Variable Escala
Microorganismo Estafilococo aureus
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Otros
Pulsos periféricos Presentes
Ausentes
Antibiograma Resistentes
Sensibles
Fiebre postoperatoria 48 horas Si
No
Leucocitos previa a
cirugía
Si
No
Valor
Tiempo de evolución de la lesión < 7 días
8-14 días
>15 días
Leucocitos post operatoria
48 horas
Si
No
Valor
Duración conocida de la diabetes
mellitus
< 5 años
6 a 10 años
>11 años
Tipo de amputación Transmetatarsiana
Infracondilea
Supracondilea
Otra
Enfermedades concomitantes Hta
Erc
Vih
Sobrepeso
Otras
Escala de wagner previa 3
4
5
Días de hospitalización < 7 días
8 a 13 días
>14 días
Grado de leucocitosis
previa
< 15000
15-20000
>20000
