LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MDJenis kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun

MRS : 7 Juli 2015MR : 718346Alamat: Sendang Mulia Sari KonawePerawatan : CVCU

B. ANAMNESIS Keluhan utama : Sesak nafas

Anamnesis terpimpin : Sesak nafas dialami sejak 2 bulan yang lalu, memberat 3 minggu terakhir. Riwayat opname di RS.Kendari kemudian diopname di RS. Siloam selama 2 minggu kemudian dirujuk ke RSWS.

Nyeri dada tidak ada. Riwayat nyeri dada tidak ada. Jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat batuk ada 1 bulan yang lalu dengan lendir bercampur darah. Riwayat demam tidak ada. Post transfuse PRC 2 bag (4/7/2015).Riwayat sosial : pasien merokok. Riwayat penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit jantung sebelumnya ada

Riwayat dirawat di RS. Kendari dan RS. Siloam Makassar dengan Valvular Heart Disease. Penyakit hipertensi tidak ada Penyakit ginjal tidak ada Penyakit diabetes mellitus tidak ada Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkalFaktor resiko:

Faktor modifikasi:

Merokok

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia : 43 tahun

Laki-lakiC. PEMERIKSAAN FISIS

Status generalis :

GCS 15 (E4M6V5)Sakit sedang / gizi kurang / sadarTanda vital :

Tekanan darah : 100 / 60 MmHg

Nadi : 100 x / menit

RR: 26 x / menit

Suhu :36.8oC

Mata : Anemis (+), ikterus (+), pupil isokor,diameter 2,5 /2,5 mm

Leher: JVR- R+3cmH2O ; pembesaran kelenjar (-)

Thorax :

Inspeksi: simetris kiri dan kanan

Palpasi:Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Sonor paru kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS IV kanan. Batas jantung kesan membesar

Auskultasi: BJ I/II, murni regular, murmur sistolik

COR : S1/S2 regular bising sistolik 3/6 upper right sternal border menjalar ke area karotis Pulmo : suara nafas vesikuler ; tanpa ronchi dan wheezingAbdomen

Inspeksi: Datar, ikut gerak nafas

Auskultasi:Peristaltik (+) kesan normal

Palpasi:Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi:Timpani (+) Ascites (+) minimalEkstremitas : hangat ; oedem +/+ minimal di pretibial dan dorsum pedisD. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG tanggal 7 Juli 2015

Interpretasi:

Rhythm : Sinus rhythm, reguler

QRS Rate: Heart rate 100 bpm

Axis : LAD

P Wave : Normal

PR Interval : 0.14 s

QRS Complex : 0.08 s, poor R Wave progression, S V1+ R V6 ST Segment: ST depresi I, aVL, V5, V6

ST Elevasi V3, V4 T Wave: Gelombang T inverse di lead 1 AVL V4 V5 V6Kesan:

Normal Sinus Rhythm Heart rate: 100x/mnt Left Axis Deviation Left ventricle Hypertrophy Ischemic anterolateralLaboratorium (tanggal 7 Juli 2015)Test Result Normal value

WBC 16.3 x 103/ul 4.0 10.0 x 103

RBC 2.87 x 106/l4.0 6.0 x 106

HGB 8.8 gr/dl 12 16

HCT 26.5 % 37 48

PLT 354 x 103 /l150 400 x 103

GDS 122 mg/dl