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versais entre os arcos dentários superior einferior. A atresia da maxila, associada àmordida cruzada posterior, parece reduziro espaço disponível para a irrupção dosdentes sucessores e assim a expansão ma-xilar aumenta o perímetro do arco, redu-zindo a discrepância entre o tamanho dosdentes e o comprimento do arco.
A prevalência da mordida cruzada pos-terior nas dentaduras decídua, mista e per-manente, descrita na literatura, oscila de8 a 18,2%22, 23, 24, sugerindo que esse tipo demá oclusão ocorre precocemente, poden-do se manifestar já na dentadura decíduae raramente se autocorrige espontanea-mente, induzindo o paciente a umagradativa assimetria facial.
A ERM, muito indicada em pacientesjovens, portadores de má oclusão de Clas-se I ou Classe II, com atresia maxilar, mor-dida cruzada posterior uni ou bilateral,Classe III dentária ou esquelética e comfissuras de palato, independente do apa-relho que se utiliza, conduz, de maneirasimples e geralmente assintomática, ao res-tabelecimento da oclusão normal em cur-tos períodos de tempo.
ResumoO presente artigo apresenta os princi-
pais aspectos clínicos do aparelho de ex-pansão com cobertura de acrílico, coladoaos dentes superiores. Esse tipo de apare-lho permite a disjunção da sutura palati-na mediana e atua como um “bite block”,possibilitando o controle do deslocamen-to vertical da maxila e da mandíbula, po-dendo ser indicado para pacientes com ten-dência de crescimento vertical e mordidaaberta anterior (AFAI aumentada e ângu-lo do plano mandibular aberto).
INTRODUÇÃOA prática ortodôntica vem sendo, ao
longo dos anos, gradativamente alteradano que condiz ao tratamento ortodôntico/ortopédico sem extrações.
A disjunção maxilar, ou expansão rá-pida da maxila (ERM), um importante pro-cedimento ortopédico, tão em voga nosdias de hoje, tem sido alvo de muitos es-tudos, devido ao seu potencial de aumen-to do perímetro do arco, sem alterar desfa-voravelmente o perfil facial, além de au-xiliar nas correções das desarmonias trans-
Unitermos:Expansão rápida damaxila; Expansãopalatina; Controlevertical; Bite block.
Renato Rodrigues de Almeida*
Danilo Furquim Siqueira**
Fausto Silva Bramante***
Marcos Roberto de Freitas****
Acácio Fuziy*****
* Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsávelpela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia (Especialização), daFaculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidadede São Paulo - UNICID.
** Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.*** Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.**** Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador do
Curso de Pós-Graduação ao nível de Mestrado.***** Mestre pela UNESP-Araraquara. Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP.
Aparelho Expansor Fixo com Coberturade Acrílico: Técnica de Construção eAspectos ClínicosAcrylic Covered Bonded Maxillary Expander: ConstructionTechnique and Clinical Considerations
Fausto SilvaBramante
Renato R. deAlmeida
Danilo Fur-quim Siqueira
Artigo de Divulgação
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Esse procedimento, de forma geral,produz um deslocamento inferior damaxila, influenciando o posicio-namento espacial da mandíbula emrelação à base do crânio, a qual é in-citada a girar para baixo e para trás.Essa rotação da mandíbula, no senti-do horário, provoca alterações como:abertura da mordida, inclinação doplano oclusal, aumento do ângulo doplano mandibular e do eixo Y de cres-cimento e também o deslocamento domento para baixo e para trás6, 7, 21.
No afã de prevenir ou ao menosamenizar tais ocorrências, o expansorcom cobertura acrílica, colado aos den-tes superiores, parece ser um métodoalternativo, uma vez que permite adisjunção da sutura palatina media-na e atua como um “bite block”, mini-mizando os efeitos indesejados, cita-dos anteriormente e possibilitando ocontrole do deslocamento vertical damaxila e da mandíbula.
REVISÃO DE LITERATURAOs estudos concernentes à ERM ini-
ciaram-se a partir da metade do sécu-lo XIX. ANGELL1, em 1860, publicouum método objetivo de tratamentopara a atresia maxilar. O trabalho des-creve um aparelho fixado nos dentes,com um parafuso posicionado trans-versalmente à abóbada palatina, quepromovia a separação da suturapalatina mediana da maxila, compro-vada clinicamente pelo diastema en-tre os incisivos centrais superiores.
O procedimento de ERM foi muitoquestionado e gerou uma grande po-lêmica entre os ortodontistas america-nos, o que culminou com o seu esque-cimento por um longo período, no iní-cio deste século. Por outro lado, na Eu-ropa, a técnica continuava sendo uti-lizada e pesquisada por ortodontistascomo DERICHSWEILER(1953) eKORKHAUS(1960), que demonstravamas vantagens da ERM nos pacientescom grandes atresias maxilares.
KREBS, em 1959, questionou osmétodos para a avaliação das altera-ções decorrentes da ERM utilizados emalguns estudos, devido à dificuldade
de localização de pontos de referênciafixos para a realização de comparaçõespré e pós-expansão confiáveis. Parasolucionar tal problema, o autor lan-çou mão de implantes metálicos, pre-conizados por BJÖRK4, colocados namaxila e no processo zigomático, pa-dronizando as comparações.
Os resultados positivos das pesqui-sas na Europa incentivaram os orto-dontistas americanos, principalmenteos do Departamento de Ortodontia deIllinois, a trabalharem e estudaremmais sobre a ERM. A partir da décadade 60, esse procedimento acabou de seconsagrar em todas as correntes da Or-todontia, principalmente devido aosclássicos estudos de HAAS10,11.
Pesquisando os efeitos da ERM,HAAS, em 1961, realizou um experi-mento com oito suínos Duroc-PolandChina. Empolgado com os resultadosdo experimento em animais, que re-velavam a eficácia do procedimentoem casos com severa atresia maxilar,o autor analisou 10 pacientes com estetipo de má oclusão. Após a análise dosresultados observou:
• pequena pressão após a ativa-ção do parafuso, que desaparecia ra-pidamente;
• as telerradiografias em normafrontal mostraram as alterações maisinteressantes;
• alterações nas dimensões inter-nas da cavidade nasal, na distânciaintermolares e interincisivos;
• no sentido vertical, a abertura dasutura palatina mediana se dava deforma triangular, com o ápice na cavi-dade nasal;
• diastema entre os incisivos cen-trais superiores, que se fechava natu-ralmente após 4 ou 6 meses, devido àação das fibras transeptais;
• na análise das telerradiografi-as em norma lateral, observou-se queo ponto A movimentou-se para a fren-te em todos os casos e também parabaixo em apenas cinco casos, causan-do uma rotação horária da mandíbu-la. Como conseqüência, ocorreu umaumento nos ângulos deconvexidade facial, do plano mandi-
bular, SNA e na altura facial ântero-inferior (AFAI);
• durante o período de contenção,existe um restabelecimento do posicio-namento original dos ossos que foramdesarticulados com a ERM, diminuin-do em parte os ângulos citados ante-riormente;
• esse pequeno deslocamento damaxila para a frente pode ser favorá-vel para a correção da má oclusão deClasse III e pseudo Classe III;
• como nos estudos em porcos, osdentes inferiores verticalizaram apósa ERM. Em todos os casos houve au-mento na distância intermolares e emmetade, na distância intercaninos,sem nenhum tipo de mecânica;
HAAS, em 1965, discutiu o trata-mento de casos desafiadores na Orto-dontia com a ERM. Entre eles estão oscasos de Classe III não cirúrgicos,atresia/deficiência maxilar real ou re-lativa, estenose nasal com respiraçãobucal característica e pacientes adul-tos com fenda palatina.
Questionando o aparelho paraERM, descrito anteriormente e consi-derando que o acrílico que cobria o pa-lato poderia causar irritações ao teci-do mole, devido à impacção de alimen-tos, BIEDERMAN, em 1968, descreveuum aparelho mais higiênico, apoiadoapenas nos dentes com bandas nos 1os
molares e 1os pré-molares e um parafu-so expansor dentossuportado.
Utilizando telerradiografias emnorma frontal e lateral, radiografiasoclusais e modelos de gesso, WERTZ,em 1970, analisou 60 pacientes comatresia maxilar, para observar as alte-rações decorrentes da ERM. Como com-plemento, realizou o mesmo procedi-mento em dois crânios secos, para ob-ter maiores informações sobre as res-postas esqueléticas. Dentre suas ob-servações, pode-se destacar:
• deslocamento da maxila parabaixo, em todos os casos e para fren-te, apenas em casos isolados;
• rotação mandibular no sentidohorário, acompanhando o deslocamen-to maxilar;
• por uma vista oclusal, a sutura
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palatina mediana apresenta-se trian-gular, com a base voltada para a espi-nha nasal anterior.
Com o advento da colagem direta,COHEN e SILVERMAN, em 1973, divul-garam um aparelho para ERM, coladoaos dentes superiores. Segundo os au-tores, esse tipo de disjuntor apresentaalgumas vantagens em relação aoHaas, Hyrax e Mini-expander: - nãoexiste a necessidade de confecção debandas; simplicidade de instalação; po-tencial de intrusão dos dentes póstero-inferiores e é mais indicado para paci-entes com crescimento vertical.
SPOLYAR, em 1984, com 10 anos deexperiência na utilização de disjunto-res colados, não acreditava que a co-bertura de acrílico (aproximadamente3 mm) seria capaz de causar a intrusãodo complexo dentoalveolar e assim ini-bir o aumento da AFAI, em decorrênciada ERM, principalmente pelo curto pe-ríodo que esse aparelho permanece nacavidade bucal.
Segundo MOSSAZ-JOÉLSON eMOSSAZ, em 1989, a cobertura deacrílico pode eliminar as interferên-cias durante o deslocamento lateralda maxila, diminuindo a resistênciaà expansão.
No mesmo ano, SARVER e JOHNS-TON20 compararam 20 pacientes que uti-lizaram o disjuntor com cobertura deacrílico colado aos dentes posteriorescom 60 pacientes tratados com odisjuntor tipo Haas, da amostra deWERTZ. Observaram as seguintes ca-racterísticas do aparelho colado: 1) odeslocamento ântero-inferior da maxi-la, associado à ERM, pode ser anuladoou diminuído com o aparelho; 2) alémde atuar na expansão, pode limitar asalterações na dimensão vertical, produ-zindo forças intrusivas em ambos os ar-cos, como um aparelho funcional(BiteBlock–Bloco de Mordida Posterior);3) houve um suave movimentopóstero-superior da ENP e 4) ocorreuum movimento para baixo e para trásda ENA. Baseados nos resultados, osautores sugerem esse tipo de aparelhono tratamento de pacientes com ângu-lo do plano mandibular obtuso, face
longa e tendência à mordida abertaanterior, uma vez que o deslocamentoinferior da maxila pode ser desfavorá-vel nos pacientes com crescimento ver-tical. Além disto, o aparelho pode serindicado para pacientes com Classe II,que necessitem de ERM, uma vez queo deslocamento da maxila para a fren-te apresenta-se menor.
Segundo McNAMARA JÚNIOR eBRUDON18, em 1993, o disjuntor comcobertura acrílica, além de aumentar asdimensões transversais da maxila, pro-move alterações no sentido vertical eânteroposterior. O acrílico na regiãoposterior (3 mm) age como um BiteBlo-ck, inibindo o desenvolvimento verti-cal dos dentes posteriores, sendo indi-cado para pacientes com crescimentovertical. Além disto, o levantamentooclusal facilita a ERM e a correção dasmordidas cruzadas anteriores.
CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO,em 1997, baseados em seus estudos,contestam o avanço da maxila como re-sultado da ERM, tão propagado na li-teratura. Observou-se um abaixamen-to da maxila e dos molares de ancora-gem, ocasionando uma rotação parabaixo e para trás da mandíbula. Con-cordando com a literatura pertinente,a mandíbula, ao girar no sentido horá-rio, induz alterações cefalométricas sig-nificativas, como o aumento do ângu-lo do plano mandibular e do eixo y decrescimento, bem como da altura facialântero-inferior. Conseqüentemente, ob-serva-se um tênue aumento do trespas-se horizontal e dos ângulos do perfil fa-cial (NAP e ANB). Essas alterações, de-correntes da ERM, são desfavoráveispara os pacientes que apresentam ten-dência de crescimento vertical.
No mesmo ano, ASANZA, CISNEROSe NIEBERG2, com o objetivo de avaliaras diferenças entre as alterações den-toesqueléticas decorrentes da ERM, re-alizadas com o expansor bandado(Hyrax) e com o colado, analisaram 14pacientes (8 a 16 anos) com mordidacruzada posterior, utilizando telerradi-ografias em norma lateral e frontal(PA). Os resultados sugeriam que o au-mento na dimensão vertical (AFAI), vis-
to constantemente com o Hyrax, podeser minimizado ou eliminado com o ex-pansor colado. Além disto, no grupo co-lado, o deslocamento inferior da ENP eo deslocamento anterior da maxila fo-ram menores em comparação ao Hyrax.Com tais resultados, afirma-se nova-mente que o disjuntor colado pode serutilizado nos casos em que se necessi-te de maior controle vertical.
Confecção do AparelhoPara a confecção deste aparelho,
são necessários dois modelos de gessodo arco superior. No primeiro, realiza-se a confecção da estrutura metálica(fio 0,9mm), a adaptação do parafusoe os procedimentos de soldagem (figs.1 a 7 e 15 a 22). O fio que contorna osdentes de ancoragem pode envolverapenas a face vestibular ou a face ves-tibular e a palatina.
Utiliza-se o segundo modelo paraa colocação da cobertura de acrílico,de 2 a 3 mm de espessura18,20. Indica-se os desgastes no modelo (figs. 8 e 9)para uma perfeita adaptação da resi-na às margens gengivais dos dentesenvolvidos, aumentando a retençãodo aparelho na cavidade bucal. Apósa polimerização total da resina, reali-za-se o acabamento, ou seja, a remo-ção dos excessos de material e o poli-mento do aparelho. Este polimentodeve ser feito, de preferência, apenasna porção externa, para que a regiãointerna fique porosa e o cimento te-nha mais retenção.
Nas figuras 1 a 14 observa-se umexemplo do aparelho, confeccionadopara a dentadura permanente. A estru-tura metálica envolve apenas a porçãovestibular e apresenta uma extensão(apoio) nos 2os molares permanentes. Aresina cobre os 1os e 2os pré-molares e os1os molares permanentes.
Nas figuras 15 a 25 pode-se obser-var a confecção do disjuntor com co-bertura de acrílico na dentadura mis-ta, com a estrutura metálica tanto naporção vestibular como na palatina e aresina sobre os caninos decíduos, 1os e2os molares decíduos e 1os molares per-manentes.
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Instalação do AparelhoTerminada a confecção do aparelho,
inicia-se a fase da instalação do mes-mo. Deve-se inicialmente testá-lo emposição, a fim de observar a sua adap-tação e os contatos da resina com os
dentes inferiores. É preciso que hajaum equilíbrio, ou seja, contatos bilate-rais iguais2,18,20. Com o auxílio de um pa-pel carbono, durante a oclusão, pode-se verificar esses pontos e, sempre quenecessário, desgastá-los com a finali-
dade de evitar esses contatos prema-turos e um possível deslocamento in-desejável do aparelho durante o trata-mento (fig.31).
Após a verificação da posição doaparelho, realiza-se uma profilaxia pré-
FIGURAS 1 - 14 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura permanente.
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FIGURAS 15 - 25 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura mista.
via para a limpeza da superfície do es-malte dos dentes englobados pelo apare-lho. Esta deve ser feita com uma taça deborracha, pedra pomes e água em baixarotação (figs. 32 e 33). Remove-se todo oresíduo com um jato de água/ar em abun-dância, não permitindo assim que qual-quer remanescente de pedra pomes per-maneça aderido ao esmalte o que poderácomprometer a fixação do aparelho. Comroletes de algodão faz-se o isolamentorelativo do campo e em seguida a seca-gem total dos dentes.
O próximo passo será o condiciona-mento ácido, feito com ácido fosfórico gel,a 37%, por 60 segundos, em média, para
os dentes permanentes e 120 segundospara os dentes decíduos. Este condicio-namento deve ser realizado nas faces ves-tibular, palatina e distal do dente locali-zado mais posteriormente, evitando aface oclusal, o que dificultaria ainda maisa remoção do aparelho, lavando-se emseguida com jatos de água/ar e finalmen-te procede-se a secagem (fig. 34). Após arealização desses passos, que variam deacordo com o tipo de material utilizadopara a cimentação (resinaautopolimerizável, fotopolimerizável ouainda cimentos ionoméricos), inicia-se acolagem:
a) Resina autopolimerizável: as re-
sinas indicadas para esse tipo de pro-cedimento devem apresentar menor vis-cosidade e maior tempo de trabalho,quando comparadas às utilizadas nacolagem de braquetes. Existem produ-tos elaborados especialmente para acimentação desses aparelhos18.
b) Cimento ionomérico: o Cimentode Ionômero de Vidro apresenta-secomo outra opção para a cimentaçãodo disjuntor12 (Ex.: fig. 35 - FujiORTHO LC-GC Corporation, Tokyo,Japan). A manipulação deve ser reali-zada de acordo com as orientações dofabricante e a superfície do esmaltenão deve apresentar-se totalmente
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seca (existe a necessidade de umida-de), para uma melhor resistência nacolagem5. Esses tipos de cimento apre-sentam um grande tempo de trabalho,
capacidade de liberação de ions flúor12
e boa propriedade retentiva, evitan-do assim o deslocamento do aparelhodurante as ativações e o período de
contenção. O condicionamento ácidonão se torna necessário com esse tipode material.
Após a espatulação, coloca-se o
FIGURAS 32 e 33 - Profilaxia pré-instalação.FIGURA 31 - Carbono e fresa para osajustes necessários
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FIGURAS 36 A 39 - Manipulação e polimerização do cimento
FIGURAS 26 A 30 - Vistas intrabucais pré-expansão.
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FIGURA 35 - Cimento Ionomérico FujiOrtho LC
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FIGURA 34 - Condicionamento ácido.
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material no interior do aparelho de for-ma homogênea e leva-se à boca dopaciente, fazendo uma suave com-pressão e limpando, em seguida, o ex-cesso nas bordas do acrílico. Inicia-sea fotopolimerização, uma vez que estecimento apresenta polimerização du-pla (dual) (figs. 36 a 39).
As ativações iniciam-se apenas24h após a cimentação do aparelho,possibilitando maior resistência do ci-mento e menor desconforto do paci-ente. Estas devem ser realizadas duasvezes ao dia, sendo 2/4 pela manhãe 2/4 a noite, totalizando 4/4 de vol-
ta por dia, ou seja, uma volta com-pleta do parafuso17,21. As ativaçõestambém podem ser realizadas de ma-neira mais lenta, com 2/4 de volta pordia16. Cada paciente apresenta umavariação individual e um grau deatresia do arco superior, tornandoinviável qualquer tipo de padroniza-ção no tempo de ativação. Deve-serealizar uma sobrecorreção de 2 a 3mm do segmento posterior26, uma vezque a recidiva apresenta-se como umfator inevitável (fig. 45 a 50).
Para permitir uma boa condiçãogengival na área de contato resina/
gengiva, o aparelho deve estar perfei-tamente adaptado e livre de excessosde cimento. A higienização deve serfeita de maneira convencional (esco-vação- limpeza mecânica) e como mé-todo auxiliar, pode-se indicar anti-sép-ticos bucais para bochechos.
RemoçãoRealiza-se a remoção do aparelho
após 3 meses do final da fase ativa daERM, período em que ocorre a neofor-mação óssea na sutura palatina me-diana e a dissipação das forças resi-duais acumuladas16,21. Trata-se de
FIGURAS 40 A 44 - Vistas intrabucais pós-instalação.
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FIGURAS 45 A 50 - Vista intrabucais pós-expansão imediato.
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um procedimento trabalhoso, que podeser realizado com o auxílio de um ali-cate saca banda, ou com um alicatepara remoção de braquetes de dentesanteriores (alicate 349, ETMCorporation)18. Cuidadosamente, deslo-
ca-se o aparelho dos dentes até que sesolte completamente (figs. 51 a 56).Cabe ressaltar que nos pacientes nafase da dentadura mista tardia (segun-do período transitório), durante a re-moção do aparelho pode ocorrer
avulsão de dentes decíduos. Nesses ca-sos, indica-se a anestesia local na re-gião, para amenizar a sensibilidadedolorosa18 (figs. 63 a 65).
Em alguns casos, torna-se neces-sário o corte do aparelho com brocas
FIGURAS 51 A 56 - Remoção do aparelho após o período de contenção.
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54 55 56
FIGURA 62 - Profilaxia.
FIGURA 61 - Brocas de baixa rotação.
FIGURAS 57 A 60 - Remoção dos excessos de cimento.
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FIGURAS 63 A 65 - Avulsão dos dentes decíduos durante a remoção do aparelho.
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de alta rotação, iniciando-se pela facevestibular, entre os molares decíduosou pré-molares e prolongando-se atéa face palatina18. O corte também podeser realizado na estrutura metálica(brocas transmetal), facilitando a re-
moção do mesmo (figs. 66 a 76).Após a remoção completa do apa-
relho, nota-se uma grande quantidadede cimento aderido ao dente. Realiza-se a remoção do excesso de cimento,com o próprio alicate removedor de ban-da, brocas de alta rotação, ou preferen-cialmente com brocas de baixa rota-ção (tungstênio), apropriadas para re-moção de resina (fig. 61). Para a finali-zação, indica-se a profilaxia com pedrapomes, taça de borracha ou escova deRobinson em baixa rotação (figs. 57 a62). A placa de contenção deve ser ins-talada imediatamente após a remoçãodo aparelho (fig. 77).
FIGURAS 66 A 75 - Remoção do aparelho com o auxílio de brocas de alta rotação.
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68 69
70 71 72
73 74 75
FIGURA 76 - Broca de alta rotação“Transmetal”
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AbstractThis study shows the clinical
aspects of the bonded maxillaryexpander with a full coverage of theoclusal surfaces by acrylic. Thisappliance works as a rapid maxillaryexpander and also as a bite block. Itprovides control of the verticaldevelopment of the face and preventsanterior bite opening in patients withlong lower face height . (h ighSNGoGn).
Key-words: Rapid maxillary expan-sion, palatal expansion, vertical con-trol, bite block.
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