Upload
mihaela-mia
View
23
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
chirurgie
Citation preview
• Patologia chirurgicala a apendicelui • Apendicita acuta: definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, anatomie patologica
• Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta (in forma tipica)
• Apendicita acuta: forme clinice topografice
• Apendicita acuta: forme clinice in functie de varsta, de gravitate in sarcina
• Evolutia si complicatiile apendicitei acute, plastronul apendicular
• Diagnosticul diferential al apendicitei acute
• Tratamentul apendicitei acute
• Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui ileo-cecal
• Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copil si adultul tanar
• Etiopatogenie
• Asocierea dintre staza si infectie
• Debutul tipic de colica abdominala sugereaza ca obstructia este un factor important
• Obstructie acumularea secretiilor distensie ocluzia vaselor sanguine, staza limfatica necroza
• Hiperplazia limfoida, formarea de stercoliti favorizeaza obstructia
• Aderentele si neoplasmele, parazitii intestinali – cauze mai putin frecvente
• Infectia si obstructia progresiva – scaderea irigatiei sanguine
• Apar zone de necroza – creste morbiditatea
• Bacteriile migreaza in cavitatea peritoneala prin perforatie – evolutia infectiei depinde de marele epiplon pentru a o limita
• Daca este adecvata – un bloc inflamator apendicular sau abces apendicular
• Daca nu este adecvata – peritonita generalizata
• Anatomie patologica
• Acuta congestiva
• Apendice usor tumefiat
• Desen vascular accentuat pe suprafata seroasei
• Mezoapendice infiltrat
• Acuta flegmonoasa (empiemul apendicular)
• Apendice tumefiat
• Erectil
• In tensiune
• Friabil
• Acoperit de false membrane de fibrina
• Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, fara germeni de cultura
• Cavitatea apendicelui contine puroi
• Mucoasa prezinta zone de ulceratie
• Microabcese si pete in submucoasa
• Acuta hemoragica si necrozanta
• Gangrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment apendicular
• Gangrena totala putrida – apendicele este tumefiat, negricios-verzui
• Abces periapendicular
• Puroi urat mirositor
• Peritonita generalizata
• Daca evolutia a fost lenta – ultimele anse ileale, marele epiplon se pot acola prin false membrane si pot bloca focarul septic – se formeaza un abces periapendicular si apoi a unei peritonite generalizate
• Tablou clinic
• Dureri abdominala – de intensitate variabila
• Colica periombilicala sau epigastrica Fosa iliaca dreapta
• Retrocecal in flanc sau lomba dreapta
• Ianpetenta – semn patognomonic
• Greturi si varsaturi – succed durerile
• Tulburarile tranzitului intestinal – balonare, constipatie sau diaree
• Fetor
• Febra
• Semnul Rowsing – palparea cadrului colic anterograd – durere in fosa iliaca dreapta
• Semnul psoasului – retrocecal la extensia coapsei drepte
• Inspectia
• Atitudine imobila, de evitare a miscarilor
• Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
• Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund
• Efortul de tuse exacerbeaza durerile
• Palparea – localizat in fosa iliaca dreapta
• Durere
• Hiperestezie cutanata
• Apararea musculara
• Percutia – sonora si dureroasa
• Tuseul rectal – tipatul Douglas-ului in caz de peritonita
• Tuseul vaginal – excluderea uneicauze ginecologice
• Apendicita acuta perforata cu peritonita generalizata
• Durerea este difuza
• Aparare sau contractura musculara generalizata
• Abolirea reflexelor cutanate abdominale
• Examen paraclinic
• Leucocitoza
• 10.000-15.000 / mm3
• > 20.000 / mm3 abces periapendicular sau peritonita
• Examinarea sedimentului urinar – piurie sau hematurie discreta
• Radiografia abdominala simpla
• Poate pune in evidenta un apendicolit
• Poate evidentia deplasarea cecului si edem tisular
• Rar pneumoperitoneu
• Ecografia abdominala
• Ingrosarea peretelui apendicelui
• Distensia lumenului
• Lipsa compresivitatii
• Formarea abcesului
• Lichid liber intraperitoneal
• CT
• Ingrosarea peretelui apendicelui
• Distensia lumenului
• Inflamatia tesuturilor
• Flegmon sau abces pericecal
• Colectie aerica in cadranul inferior drept
• Clisma baritata
• Lumenul apendicular – daca il umple nu este apendicita
• Peretele colonului
• Diagnosticul diferential
• Afectiuni digestive
• Gastroenterita – greturile, varsaturile si diareea preced durerea, fotofobie, cefalee, mialgii
• Limfadenita mezenterica – durere centroabdominala fara aparare sau contractura musculara
• Inflamatia diverticului Meckel – acelasi tablou clinic; apare la copii
• Ulcer peptic perforat – nivele hidroaerice
• Ocluzie intestinala – durerea este rar localizata in fosa iliaca dreapta
• Peritonita difuza
• Colecistita acuta
• Pancreatita acuta – varsaturi abundente, durere “in bara”
• Boala Crohn
• Neoplasm intestinal
• Afectiuni ginecologice
• Inflamatia pelvisului
• Sarcina ectopica
• Chisturi ovariene
• Torsiunea de ovar
• Ruptura de folicul ovarian
• Afectiuni urologice
• Pielonefrita – febra inalta
• Colici ureterale
• Diagnosticul de forma clinica
• Apendicita acuta la copi
• Radiologic
• Formarea unui abces
• Peritonita
• Frecventa la copiii cu boala Hirschprung
• Iritabilitate si anorexie
• Durere imprecis localizata
• Apendicita in sarcina
• Trimestrul III – apendicele este deplasat de uterul gravid
• Peritonita – risc vital pentru copil
• Apendicita la varstnici
• Evolutie rapida
• Gangrena si perforatia foarte frecventa
• Tablou clinic diminuat
• Apendicita in cursul spitalizarii
• Lipsa constientei duce la intarzierea tratamentului
• Forme clinice
• Apendicita acuta mezoceliaca
• Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului
• Apendicita acuta in sacul herniar
• Apendicita acuta in stanga – situs inversus
• Plastronul apendicular
• Aglutinarea cecului cu marele epiplon, ansele intestinale si peritoneul parietal
• Masa dureroasa imprecis delimitata
• Fixat profund
• Criza apendiculara de intensitate mijlocie; se amelioreaza dupa 4-5 zile se exacerbeaza
• Evolutie. Complicatii
• Peritonita localizata – plastron apendicular sau abces periapendicular
• Peritonita generalizata
• Pileflebita – tromboflebita supurata a V. Porte
• Abcese hepatice
• Septicemie
• Ocluzie intestinala acuta mecano-inflamatorie
•
• Tratamentul preoperator
• Antibioterapie – se continua si postoperator
• Reechilibrare hidroelectrolitica – in caz de peritonita
• Analgezice – numai dupa stabilirea diagnosticului
• Anestezia
• Locala, peridurala, rahidiana sau generala
• Tehnica apendicectomiei
• Cale de acces
• Incizia McBurney – persoanele slabe si tinere
• Incizia Jalaguier (pararectala dreapta) – persoanele obeze, barbatii cu musculatura puternica
• Explorarea si detalii tehnice
• Strabaterea peretelui abdominal – planurile musculare se sectioneaza in directia fibrelor
• Izolarea plagii cu campuri sau comprese sterile
• Daca se gaseste lichid in cavitatea abdominala, se recolteaza pentru examenul bacteriologic si apoi, se aspira si se toaleteaza cu ser fiziologic si betadina
• Cecul se exteriorizeaza impreuna cu apendicele
• Mezoapendicele, cu A. Apendiculara se ligatureaza la baza si se sectioneaza
• Se realizeaza o bursa in jurul apendicelui care trebuie “sa sara” vasele aflata in hilul cecoapendicular
• Se dezinfecteaza bontul apendicular si se infunda in bursa creata
• Inchiderea peretelui – sutura per primam sau inchiderea numai a peritoneului in cazul apendicitelor acute gangrenoase sau perforate
• Apendicita cronica
• Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a apendicelui ileo-cecal sau prin cronicizarea unei apendicite acute
• Anatomie patologica
• Macroscopic
• Forma scleroatrofica
• Forma sclerohipertrofica
• Mococel apendicular – obliterarea lumenului apendicular de catre cicatrici gipertrofice sau tumora apendiculara
• Mase mucogelatinoase, galbui, neinfectate
• Microscopic
• Leziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei, submucoasei si seroasei
• Leziuni la nivelul plexurilor mienterice si submucoase cu hipertrofii importante
• Procesele inflamatorii repetate
• Formarea de aderente intre aderente si organele vecine
• Cec
• Ileon
• Anexe
• Peritoneu parietal
• Vezicula biliara
• Duoden
•
• Tablou clinic
• Durere
• Sindrom dispeptic cu inapetenta, greata, constipatie, astenie, cefalee, subfebra
• Examen paraclinic
• Clisma baritata neregularitatea mucoasei
• Ecografia abdominala – modificari ale peretelui apendicular
• Leucocitoza
• CT
• Forme clinice
• Digestiva – poate mima afectiuni gastroduodenale, colecistice
• Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara
• Claudicanta – dureri la mers
• Nervoasa – mimeaza nevroza astenica
• Tratamentul chirurgical – apendicectomie