ANATOMIEy organ de aspect tubular cu o

lungime de 6-12 cm, cu baza de implantare la nivelul cecului, sub valva ileocecal y Vasculariza ia arterial este asigurat de artera apendicular , care provine din artera ileocolic , ramur din artera mezenteric superioar .

ANATOMIE

DEFINITIE Inflamatia acuta a apendicelui

vermiform este denumita apendicita acuta

EPIDEMIOLOGIE Apendicita acuta poate aparea la orice varsta are o incidenta maxima la adolescent si adultul tanar Este cea mai frecventa dintre urgentele abdominale Distributia pe sexe este aproximativ egala

ETIOLOGIE Cauza determinanta a apendicitei este infectia

microbiana

Infectia apendicelui se poate produce prin : - mecanism hematogen,rar - prin procesul de obstruare a lumenului apendicular

care favorizeaza penetratia microbiana in mucoasa

ETIOLOGIAy Obstruc ia lumenului

coproli ii i hiperplazia esutului limfoid determin cel mai frecvent aceast obstruc ie Alte cauze de obstruc ie mai pu in comune sunt: parazi ii, smburii de legume i fructe, stricturile i tumorile.

FIZIOPATOLOGIEObstructia lumenului acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminale

afectarea drenajului limfatic si venos edem parietal ischemie parietala infectie

ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita

catarala(congestiva) edemului parietal, hiperemiei Apendicita flegmonoasa(supurata) turgescent, m rit de volum, friabil, cu false membrane, lichid tulbure periapendicular i mezoapendice congestionat i ngroat. Apendicita gangrenoasaculeziuni ischemice, zonelor de necroz

SIMPTOMATOLOGIE- Durerea abdominala

reprezint simptomul esen ial al apendicitei acute. Debutul durerii este brusc sau progresiv, fiind ini ial localizat n epigastru sau regiunea periombilical , pentru ca ulterior, dup un interval de 4-6 ore, s migreze n fosa iliac dreapt .- n func ie de localizarea apendicelui ea se mai poate situa

periombilical, n flancul drept, n hipocondrul drept sau n pelvis.

- Anorexia este un simptom care apare la debut i este constant

SIMPTOMATOLOGIE- Grea a i v rs turile: v rs turile nu sunt frecvente sau de durat , de obicei apar unul sau dou astfel de episoade - Temperatura bolnavului cu apendicit acut este n jur de 380C, dep irea acestei valori reprezentnd un semn de perfora ie. - Tulbur rile de tranzit sunt reprezentate de diaree i constipa ie.

EXAMENUL OBIECTIVy Durerea la palpare n fosa iliac dreapt

este semnul cardinal la examenul obiectiv. Punctul lui McBurney este unul din punctele dureroase, considerat definitoriu pentru apendicita acut .y Semnul lui Blumberg durerea resim it la

decompresiunea brusc dup palparea progresiv a fosei iliace drepte exprim irita ia peritoneului parietal.

EXAMENUL OBIECTIVy Semnul lui Grassmann-Mandel (semnul clopo elului): durerea n fosa iliac dreapt la percu ie exprim participarea peritoneului parietal la procesul inflamator y Ap rarea muscular reprezint rezisten a muscular voluntar la palpare i se datoreaz irita iei peritoneale incipiente. y Contractura muscular reprezint rezisten a muscular involuntar la palpare i se datoreaz progresiei procesului de irita ie peritoneal i intensific rii spasmului muscular care devine involuntar.

EXAMENUL OBIECTIVy Semnul lui Rovsing: palparea fosei iliace stngi

determin apari ia durerii n fosa iliac dreapt datorit mpingerii retrograde a con inutului gazos de la nivelul colonului stng cu producerea unei distensii cecale. y Semnul psoasului: apari ia durerii la palparea fosei iliace drepte la ridicarea membrului inferior drept de pe planul orizontal. y Hiperestezia cutanat nso ete tabloul clinic al apendicitei i poate fi primul semn pozitiv.

EXAMENUL OBIECTIVy La sugari i copii

diagnosticul de apendicit acut este dificil de stabilit datorit imposibilit ii de a ob ine informa ii de la pacient i datorit frecven ei crescute a afec iunilor gastrointestinale n copil rie. Diagnosticul se stabilete tardiv, dup perfora ie, iar evolu ia este rapid spre peritonit generalizat datorit incapacit ii epiploonului insuficient dezvoltat de a bloca perfora ia. Morbiditate i o mortalitate crescut la aceast grup de vrst .

EXAMENUL OBIECTIVy La vrstnici

apendicita prezint un tablou clinic mai estompat, febra i leucocitoza sunt pu in modificate, iar durerea este de intensitate mic sau chiar absent . Astfel tabloul clinic atipic, diagnosticul tardiv i evolu ia rapid a perfora iei determin o morbiditate i o mortalitate crescut la aceast grup de vrst .

EXAMENUL OBIECTIVy Apendicita acut la gravide

este cea mai frecvent afec iune extrauterin care necesit tratament chirurgical. Diagnosticul este dificil pentru c multe din simptomele de debut sunt nespecifice i sunt atribuite sarcinii uterul gravid modific pozi ia apendicelui i sediul durerii iar leucocitoza este fiziologic n timpul sarcinii.

EXAMENUL OBIECTIV

- Apendicita retrocecala - Apendicita pelviana - Apendicita mezoceliaca - Apendicita subhepatica

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATORy Leucocitoza atinge valori ntre 10.000-18.000/ mm3,

asociat creterii polimorfonuclearelor. Creterea leucocitozei peste 18.000/mm3 pledeaz pentru perfora ia apendicular cu sau f r abces. y Examenul sumar de urin este normal dar ajut la diagnosticul diferen ial cu afec iunile renale. y Radiografia abdominal simpl este util doar n contextul diagnosticului diferen ial, foarte rar poate eviden ia un coprolit.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATORy Ecografia abdominal eviden iaz ngroarea peretelui apendicular i prezen a unor colec ii lichidiene pericecal. De asemenea este util pentru diagnosticarea unui plastron apendicular i n diagnosticul diferen ial al afec iunilor genitale i urinare. y Tomografia computerizat abdominal este util n cazul unui tablou clinic atipic i cnd ecografia nu reuete s vizualizeze modific rile patologice la nivelul apendicelui, n diagnosticul abcesului periapendicular i n diagnosticul diferen ial al afec iunilor genitale i urinare. y Laparoscopia permite explorarea intraabdominal n scop diagnostic i poate fi utilizat i ca metod terapeutic .

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATORy Apendicita acuta cu

prezenta unui stercolit in lumenul apendicular

EXAMINARI PARACLINICE SI DE LABORATORy Apendicita acuta

(diametru transvers >6mm)

DIAGNOSTICUL CLINICDiagnosticul apendicitei acute este in principal clinic In primele 24 de 0re aceste este sugerat de urmatoarea triada: durere provocata,hiperestezie cutanata, si aparare musculara

Evolu ie i complica ii:y Plastronul apendicular (blocul apendicular)

se realizeaz atunci cnd perfora ia incipient este delimitat de organele din vecin tate (cec, ileon, epiploon) care formeaz un conglomerat solidarizat printr-un exudat peritoneal bogat n fibrin . Blocul apendicular se instaleaz de obicei la 3 zile de la debutul crizei. El remite sub tratament antibiotic iar la un interval de 6 s pt mni este complet resorbit i se poate practica apendicectomia. n unele situa ii plastronul apendicular poate evolua spre abces apendicular sau peritonit generalizat .

Evolu ie i complica ii:y Abcesul apendicular

se formeaz prin transformarea in colec ie purulent a blocului apendicular. El necesit tratament antibiotic, iar cnd abcesul este de dimensiuni mari se asociaz drenajul percutan sau drenajul chirurgical. Dup un interval de 6 s pt mni este indicat s se efectueze apendicectomia Abcesul apendicular poate fistuliza la piele, ntr-un organ cavitar (vezica urinar , intestin sub ire) sau n peritoneu cu constituirea unei peritonite generalizate.y

Evolu ie i complica ii:Peritonita generalizaty n absen a tratamentului, apendicita acut poate prezenta o evolu ie

rapid i nefavorabil spre perfora ie, cu constituirea peritonitei generalizate ntr-un singur timp. y Peritonita generalizat n doi timpi se realizeaz n urm toarea secven : debutul apendicitei acute remisie aparent perfora ie i peritonit generalizat . y Peritonita generalizat n trei timpi respect urm toarele etape: apendicit acut - formarea unui bloc apendicular urmat de abcedarea lui perforarea abcesului n cavitatea peritoneal cu apari ia peritonitei generalizate. y Tratamentul peritonitei generalizate const n apendicectomie, toaleta riguroas a cavit ii peritoneale, drenaj i antibioticoterapie.

Diagnosticul diferen ial:y La copil: limfadenita mezenteric , gastroenterocolita

acut , invagina ia intestinal , diverticulul Meckel. y La adult: colica renoureteral , ulcerul gastroduodenal perforat, gastroenterocolita acut , torsiunea testicular , boala inflamatorie pelvin (anexita), chistul folicular rupt, chistul ovarian torsionat, sarcina ectopic , colecistita acut , pancreatita acut . y La vrstnic: cancerul de cec, ocluzia intestinal , infarctul entero-mezenteric.

TRATAMENTy Tratamentul apendicitei acute este chirurgical i se poate realiza

pe cale clasic sau prin abord laparoscopic

y Pe calea clasic apendicectomia se efectueaz printr-o incizie

oblic n fosa iliac dreapt ( incizia McBurney). Prin abord laparoscopic se folosesc minim trei trocare.

y Timpii operatori principali sunt: explorarea intraperitoneal ,

exteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, ligatura i sec ionarea mezoapendicelui care con ine vasele apendiculare, ligatura la baz a apendicelui, efectuarea unei burse cecale, sec ionarea apendicelui i nfundarea lui n bursa cecal .

TRATAMENTy Tratamentul medical vizeaz blocul apendicular i se

asociaz tratamentului chirurgical n abcesul apendicular i peritonita generalizat . Este reprezentat de antibioticoterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic i tratament simptomatic antiinflamator, antispastic i antialgic.

COMPLICATII POSTOPERATORIIy Infec ia pl gii este cea mai frecvent complica ie. y Hemoragia postoperatorie este determinat de cele

mai multe ori de deraparea ligaturii de pe mezou. y Peritonita acut localizat sau generalizat apare prin deraparea ligaturii de pe bontul apendicular. y Ocluzia intestinal apare prin formarea de bride i aderen e postoperatorii. y Complica iile cardiace, pulmonare, tromboza venoas profund i embolia pulmonar survin mai frecvent la pacien ii vrstnici.

PROGNOSTICULfavorabil n apendicita acut depinde de un diagnostic corect i precoce.