APENDICITA ACUTA

  • View
    51

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of APENDICITA ACUTA

APENDICITA ACUTA DEFINIIE Afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia apendicelui cecal EPIDEMIOLOGIE Cea mai frecventa urgenta abdominala Vrsta - poate afecta orice vrst - inciden maxim - decadele 2-3

Sexul - distribuie relativ egal B/F Rasa - nu are predispoziie rasial

ETIOPATOGENIA cauza determinanta - infectia microbiana

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli - Streptococ - Stafilococ - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis - virali - Citomegalovirus la copii cu SIDA

- parazitari - amoebii tarile tropicale - oxiuri ETIOPATOGENIA 2 teorii etiopatogenice Teoria enterogena - germenii patrund din lumenul apendicular in perete - obstructia lumenului apendicular - coprolit - corpi straini - vierme intestinal(ascarid) - hipertrofie limfoida - cicatrici fibroase parietale Teoria hematogena - patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina - manifestare locala a unei infectii sistemice - obstructia lumenului apendicular - absenta FIZIOPATOLOGIA Obstrucia - staz cu distensie apendicular - stimularea terminaiilor nervoase libere senzaie de durere vag difuz crampe n mezogastru i epigastrul inferior

1

- multiplicarea rapid bacterian intralumenal Distensia - perturbri n circulaia venoas i limfatic declanare pe cale reflex de grea, vom intensificarea durerii (colicativ) care se localizeaz n fosa iliac dreapt - tulburri ale circulaiei arteriale cu leziuni de gangren parietal i perforaie ANATOMIE PATOLOGICA Inflamatia peretelui apendicular Forme endogene - infectie localizata la nivelul apendicelui - catarala (congestiva) - flegmonoasa - gangrenoasa Forme exogene - propagarea infectiei in afara apendicelui - perforatia apendiculara - peritonita localizata - peritonita generalizata ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut cataral (congestiv) Macroscopic - apendice - turgescent - congestionat - desen vascular evident - culoare roie-violacee - mucoas - ngroat - hiperemiat - zone de ulceraie superficial Microscopic - infiltrat leucocitar - hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de polimorfonucleare ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut flegmonoas (supurat, purulent) Macroscopic - apendice - mult mrit de volum - n tensiune - friabil - calibru adesea inegal - seroas - luciul disprut

2

- false membrane - mucoasa - ulceratii si necroze - zona periapendicular - lichid de reacie peritoneal - tulbure - opalescent - mezou apendicular infiltrat, friabil - coninut luminal - purulent (empiem apendicular) Microscopic - distrucia foliculilor limfatici cu transformarea lor n mici abcese - infiltrate masive cu polimorfonucleare - tromboze vasculare ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acut gangrenoas Macroscopic - apendice - tumefiat - abcese - necroza - zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brun (frunz veted) - seroasa - false membrane - mucoasa - ulceratii intinse - mezou intens edemaiat i hiperemiat - zona periapendicular - lichid - intens fetid - hiperseptic Microscopic - abcese parietale intinse - tromboza vaselor apendiculare - germeni anaerobi in peritoneu ANATOMIE PATOLOGICA Peritonit generalizat - perforaie apendiculara n marea cavitate peritoneal - puroi fetid i gaze care se evacueaz sub presiune n momentul deschiderii cavitii peritoneale Peritonit localizat - dac - evoluia procesului necrozant este mai lent - germeni cu virulen moderat - reactivitate bun a organismului - intestinul subire din vecintatea cecului i marele epiploon vin s blocheze procesul inflamator, formand plastronul apendicular - transformarea purulent a zonei centrale a plastronului - abces apendicular DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - Tablou clinic

3

- Explorari paraclinice TABLOU CLINIC Simptome si semne locale triada dureroasa Dieulafoy 1. Durerea - simptom major al apendicitei acute - localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta - punct dureros Mc Burney - initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si localizare in fosa iliaca dreapta - obliga bolnavul la evitarea oricror micri si adoptarea unei pozitii antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie) - accentuata de efort fizic, tuse Debut - brusc sau insidios - localizare - epigastru - frecvent - periombilical - fosa iliaca dreapta 2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte - merge pana la contractura musculara - poate lipsi la debut 3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa iliaca dreapta TABLOU CLINIC Simptome si semne generale 1.Inapetenta - simptom - precoce - constant - nespecific 2.Greata si varsaturi - succed durerii - initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv fecaloide (in peritonite) 3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa - diareea - mai rar - formele complicate si la copii 4.Febra - sub 38 - peste 38 insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara) 5. Puls - normal sau uor accelerat - in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura EXAMEN OBIECTIV Inspectia - facies suferind - pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea

4

coapsei drepte pe bazin - tendina de a nu-i modifica poziia - tendin la imobilizare a peretelui abdominal Palparea - determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta (caracteristic) - deceleaza apararea musculara - palparea se face cu palma intreaga - incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang, epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta EXAMEN OBIECTIV Palparea

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abdominal - inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare - lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu ombilicul Puncte dureroase Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina) Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 3-4 cm de ombilic Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreapta a muschiului drept abdominal Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase EXAMEN OBIECTIV Palparea Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic accentueaza durerile din fosa iliaca dreapta Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda determina intensificarea durerii Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in decubit dorsal, ridicarea membrului pelvin drept catre zenit in timp ce examinatorul palpeaza fosa iliaca

5

dreapta determina intensificarea durerii la acest nivel EXAMEN OBIECTIV Percutia Manevra Mandelpott (semnul clopotelului) - percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta

Auscultatia - rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic Tuseul rectal - examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii lichidiene)

Tuseul vaginal - examinarea fundurilor de sac vaginale - diagnostic diferential cu anexitele EXPLORARI PARACLINICE Laborator - Leucocitoz - moderat (10.000-18.000/mm3), cu predominana moderat a polimorfonuclearelor - creterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regul semn al abcesului sau perforaiei organului - in 20-30% din cazuri boala evolueaz cu valori leucocitare normale sau foarte puin crescute - VSH crescut - Examen sumar de urin - de regula normal - piurie sau hematurie discreta - n situaiile n care apendicele se afl n vecintatea ureterului sau a vezicii urinare Examen radiologic - Radiografia abdominal simpl - pneumoperitoneu consecutiv perforaiei organului - poate observa coprolitul responsabil de obstrucia lumenal - nivele hidroaerice la nivelul cecului i ultimelor anse ileale - in prezentri tardive ale bolnavului cu apendicit - Radiografia toraco-pulmonar - exclude suferine de cmp pulmonar drept inferior EXPLORARI PARACLINICE Ecografia abdominala - poate vizualiza n 86% din cazuri apendicele inflamat - dificil de vizualizat datorit posibilei pneumatizri intestinale - diagnostic diferential Tomografia computerizata - pune diagnosticul in 98% din cazuri

6

Testul leucocitelor marcate cu 99mTc - util la copii - permite vizualizarea apendicelui inflamat Laparoscopia - diagnostic diferenial cu afeciuni ginecologice - n cazul descoperirii unui apendice inflamat apendicectomia laparoscopic

FORME CLINICE dupa topografie 1.Apendicita retrocecala - 30% din cazuri - debut mai insidios - sediul durerii - lombar drept - lomboabdominal - la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila - poate asocia disurie, polakiurie, hematurie - diagnostic dificil 2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere - sediul durerii - distal spre hipogastru - asociaza semne urinare si genitale - diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale 3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical - evolutie insidioasa spre - plastron - ocluzie febrila 4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept - tablou clinic asemanator colecistitei 5.Apendicita in stanga - situs inversus 6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar - confuzie cu strangularea herniara FORME CLINICE dupa varsta 1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava - clinic - sugar agitat - refuza biberonul - tipa datorita durerii - dificil de diagnosticat - poate duce la exitus 2.Apendicita acuta la copii - frecventa dupa varsta de 2 ani - survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa - clinic - durere abdominala difuza - varsaturi - febra - astenie fizica - diaree

7

- convulsii - stare generala alterata - paraclinic leucocite, VSH, Proteina C reactiva FORME CLINICE 3.Apendicita acuta la batrani - tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta) - dureri abdominale atenuate - subfebrilitate - tulburari dispe