834

BERITA TERKINI

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

FDA (Food and Drug Administration) memberikan persetujuan pada apixaban sebagai terapi pencegahan stroke dan

emboli sistemik pada pasien-pasien dengan fi brilasi atrium tipe non-valvuler.

Fibrilasi atrium merupakan salah satu jenis aritmia jantung yang paling sering ditemukan. Di Amerika Serikat diperkirakan kurang lebih 2,66 juta orang mengalami kondisi ini dan diperkirakan akan meningkat menjadi 12,1 juta orang pada tahun 2050. Fibrilasi atrium merupakan faktor independen yang meningkatkan risiko stroke hingga 5 kali lipat. Kejadian emboli kardiogenik pada pasien fibrilasi atrium lebih besar dibandingkan dengan emboli arterial akibat aterosklerosis dan cenderung menyebabkan penyumbatan segmen arteri servikoserebral yang lebih proksimal, dengan konsekuensi terjadi infark yang lebih luas. Stroke yang disebabkan emboli karena fibrilasi atrium menyebabkan defisit

neurologik lebih berat, buruknya outcome fungsional pasien yang lebih lama dan kematian lebih tinggi.

Strategi terapi bagi pasien fi brilasi atrium sangat kompleks, ditujukan untuk mengatur ritme dan denyut jantung bersamaan dengan terapi anti-trombotik untuk mencegah tromboemboli; warfarin dan acetylsalicylic acid merupakan pilihan terapi standar. Walau warfarin mencegah kejadian stroke hingga 64%, pemberiannya memiliki keterbatasan, di antaranya karena efek kerja lambat, therapeutic window sempit dan metabolismenya terpengaruh diet, obat-obatan dan adanya polimorfi sme genetik. Karena respons terhadap dosis yang tidak bisa diramalkan, pemberian warfarin memerlukan pengawasan ketat terhadap faktor-faktor koagulasi untuk memastikan bahwa efek koagulasi telah tercapai. Acetylsalicylic acid lebih mudah digunakan namun efektivitasnya kurang dibandingkan warfarin.

Obat-obatan golongan penghambat faktor Xa, yang relatif masih baru, sangat bermanfaat sebagai terapi pencegahan stroke dan emboli bagi pasien-pasien dengan fi brilasi atrium. Apixaban merupakan obat penghambat faktor Xa oral dengan selektivitas tinggi, bekerja secara langsung dan diberikan sebagai pencegahan serta terapi penyakit tromboemboli. Apixaban memiliki afi nitas tinggi terhadap faktor Xa dan afi nitas yang relatif rendah untuk trombin dan tripsin. Karena afi nitas dan selektifi tasnya yang tinggi, apixaban diperkirakan memiliki keunggulan farmakologik dibandingkan obat-obat penghambat faktor Xa lainnya, sehingga memperbaiki pilihan terapi.

Persetujuan FDA sebagai terapi pencegahan stroke dan emboli sistemik pada pasien fi brilasi atrial tipe non-valvuler adalah berdasarkan hasil positif penelitian ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation) dan penelitian AVERROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid

Apixaban sebagai Terapi Pencegahan Stroke dan Emboli Sistemik pada Pasien-Pasien Fibrilasi Atrium

835

BERITA TERKINI

CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013

to Prevent Strokes in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment).

Penelitian ARISTOTLE oleh dr. Renato Lopes dkk. merupakan penelitian acak, tersamar ganda, multisenter, fase III, melibatkan 18201 pasien fi brilasi atrial dari 1000 pusat penelitian yang tersebar di 40 negara. Pasien dalam penelitian ini secara acak diterapi dengan

REFERENSI:

1. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD, Gersh BJ, Granger CB, Hanna M, Horowitz J, Hylek EM, McMurray JJ, Verheugt FW, Wallentin L. Apixaban for reduction in

stroke and other ThromboemboLic events in atrial fi brillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J 2010;159:331-9.

2. Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, Yang H, Ansell J, Bahit C, et al. Effi cacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial

fi brillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial. The Lancet 2012;380(9855):1749-58.

3. O’Riordan M. FDA AVERROES: Apixaban yields signifi cant reductions in stroke, no increased bleeding. [Internet] [cited 30 Dec 2012]. Available from: http://www.medscape.com/

viewarticle/776846

4. O’Riordan M. FDA Approves Apixaban to Prevent Stroke in Nonvalvular AF. [Internet] [cited 30 Dec 2012]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/776846

Tabel 1 Perbandingan outcome primer dan sekunder apixaban vs acetylsalicylic acid.

Outcomes Apixaban(n=2809)

Acetylsalicylic Acid (n=2791)

Relative risk(95% CI)

Stroke or systemic embolic event 1.6 3.6 0.46 (0.33-0.64)

Stroke, embolic event, MI, or vascular death 4.1 6.2 0.66 (0.53-0.83)

MI 0.7 0.8 0.85 (0.48-1.50)

Vascular death 2.5 2.9 0.86 (0.64-1.16)

Cardiovascular hospitalizations 11.8 14.9 0.79 (0.68-0.91)

Total death 3.4 4.4 0.79 (0.62-1.02)

apixaban 5 mg dua kali sehari (pada pasien-pasien tertentu 2,5 mg dua kali sehari) atau warfarin yang dititrasi mendekati rentang INR (international normalized ratio) antara 2,0 hingga 3,0. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa apixaban secara bermakna mengurangi stroke dan emboli sistemik. Selain itu, pasien yang diterapi dengan apixaban juga mengalami perdarahan yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok pasien yang

diterapi dengan warfarin. Outcome primer untuk stroke dan emboli sistemik lebih rendah pada kelompok apixaban dibandingkan dengan kelompok warfarin (212 pasien vs 265 pasien; 0,79; CI 0,66-0,95; P<0,001, untuk non-inferioritas dan p=0,01 untuk superioritas). Sedangkan untuk outcome sekunder, angka kematian di kelompok apixaban lebih rendah dibandingkan dengan angka kematian di kelompok warfarin (3,52% vs 3,94% per-tahun; HR 0,89; 95% CI, 0,80-0,99; P= 0,047).

Penelitian AVERROES (The Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes), adalah sebuah penelitian yang membandingkan keamanan dan efektivitas apixaban dengan acetylsalicylic acid pada pasieni fi brilasi atrial, dihentikan lebih awal oleh komite pengamat data independen (independent data monitoring committee). Penghentian lebih awal ini dilakukan setelah ada bukti nyata bahwa apixaban secara klinis mengurangi kejadian stroke dan embolisme sistemik.

Apixaban sebelumnya telah disetujui untuk dipasarkan di Eropa dan di Canada sebagai terapi pencegahan stroke dan emboli sistemik pada pasien fi brilasi atrial non-valvuler pada. Persetujuan di Amerika Serikat yang lebih lambat karena FDA Amerika masih meminta beberapa data penelitian ARISTOTLE. FDA juga mengingatkan agar pasien dengan katup jantung buatan atau pasien fi brilasi atrial karena gangguan katup jantung agar tidak diterapi dengan apixaban.

Simpulannya, setelah persetujuan diberikan di Eropa dan Kanada, apixaban disetujui untuk pemasarannya sebagai terapi pencegahan stroke dan emboli sistemik pada pasien-pasien fi brilasi atrial tipe non-valvuler di Amerika Serikat. Persetujuan diberikan berdasarkan hasil penelitian ARISTOTLE dan AVERROES, yang menunjukkan bahwa apixaban lebih baik dibandingkan dengan warfarin dan acetylsalicylic acid dalam pencegahan stroke sekunder dan emboli sistemik. � (YYA)