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ANTIGUAMENTE, LA VENTILACIÓN MECÁNICA sólo sellevaba a cabo en la unidad de cuidados intensivos. Sinembargo, hoy en día los profesionales de enfermería que ejercenen contextos tan variados como las unidades medicoquirúrgicasy la asistencia domiciliaria cuidan sistemáticamente de pacientesque dependen de la ventilación mecánica.

En este artículo se recoge toda la información que usteddebe conocer para cuidar de los pacientes que necesitan esta forma de tratamiento. (Véase el cuadro anexo Razones por las que el paciente puede necesitar ventilación mecánica.)Comencemos con algunos aspectos básicos.

Fundamentos de la respiraciónLa ventilación espontánea y normal genera una presión negativapara que el aire pueda entrar en los pulmones. Por el contrario,la ventilación mecánica requiere una presión positiva paraforzar la entrada de aire en los pulmones. La ventilaciónmecánica con presión positiva se puede aplicar de 2 maneras:mediante un método invasivo con la utilización de una víarespiratoria artificial, como una traqueostomía o un tuboendotraqueal (ET), o mediante un método no invasivo, como eluso de una mascarilla junto con la vía respiratoria natural delpaciente. La ventilación invasiva conlleva un riesgo mayor decomplicaciones graves, como neumonía asociada al respirador(NAR), de manera que siempre que sea posible se debe utilizarla ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Aunque la VMNIse considera más adelante, el objetivo principal de este artículoes la ventilación mecánica invasiva.

Ajustes y modos de funcionamiento del respiradorLa elección del modo de funcionamiento del respiradorviene determinada por la situación clínica del pacientey por los objetivos del tratamiento; el modo defuncionamiento determina el grado de participacióndel propio paciente en su proceso respiratorio. En el cuadro anexo Más información sobre los modos defuncionamiento del respirador se ofrece informaciónsobre las características específicas de los distintosajustes del respirador. En relación con elfuncionamiento de los respiradores, véase el recuadroCada vez que tomamos aire.

Los parámetros del respirador que se exponen a continuaciónle permiten individualizar el tratamiento ventilatorio en lospacientes que requieren distintas aplicaciones del mismo.• Frecuencia respiratoria: es el número de movimientosrespiratorios que aplica el respirador por minuto. La frecuencia respiratoria se puede ajustar entre 4 y 20 respiraciones/min; durante la fase de desconexión del dispositivo se utilizan las frecuencias más bajas.• Volumen corriente: es el volumen de aire intercambiado en cada movimiento respiratorio. En la respiración espontáneanormal, el volumen corriente es de 8-10 ml/kg. Sin embargo, el respirador se debe ajustar para aportar un volumen corrienteinferior (3 a 5 ml/kg) con objeto de prevenir elvolutraumatismo (la lesión pulmonar secundaria a un volumencorriente excesivo) y el barotraumatismo (la lesión pulmonarsecundaria a una presión excesiva en la vía respiratoria).• Concentración de oxígeno: también denominada FiO2 ofracción de oxígeno en el aire inspirado. La FiO2 se puede ajustarhasta el 100%; no obstante, con objeto de prevenir la toxicidadcausada por el oxígeno, se deben utilizar los valores menores deFiO2 que permitan el mantenimiento de la SaO2 del paciente por encima del 90% y la PaO2 por encima de 60 mmHg.• Cociente inspiración/espiración: representa la duraciónde la inspiración en comparación con la de la espiración. Este parámetro se suele ajustar entre 1:2 y 1:1,5.• Tasa de flujo: es la velocidad con la que se aporta el volumen corriente.• Límite de presión: es la presión máxima que puedegenerar el respirador para aportar el volumen corriente.

Aplicación de la

ventilación MARTIN S. MANNO, RN, APRN,BC, MSN

Los pacientes tratados con ventilación mecánica ya no requierencuidados críticos. Aquí se explica todo lo que debe usted saberpara conseguir que su paciente pueda respirar con facilidad.

Objetivo general: Proporcionar al profesional de enfermería la información necesaria para que pueda cuidar de los pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo,usted será capaz de:1. Identificar los distintos modos y ajustes del respirador

mecánico.2. Describir las intervenciones de enfermería necesarias

en los pacientes que requieren ventilación mecánica.3. Indicar los 4 métodos principales de desconexión del

respirador.

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Cuando sealcanza el límitede presión elfuncionamientodel respirador seinterrumpe y seelimina el exceso devolumen hacia la atmósfera.

Por otra parte, todos losrespiradores tienen alguna forma de sistemade control del paciente que permite al clínico evaluar lamayor parte de las características del patrón respiratorio delpropio paciente. Cuando se producen modificaciones en elpatrón respiratorio subyacente, puede ser necesario el cambio delos parámetros de ajuste de la ventilación mecánica.

Monitorización del pacienteEn los pacientes tratados con ventilación mecánica esnecesario mantener a mano una bolsa o equipamiento dereanimación manual que incluya una mascarilla por laposibilidad de extubación, conectada a una fuente de oxígenolista para su uso en caso de fallo del respirador o de corte delsuministro eléctrico. También hay que mantener a la cabeceradel paciente un equipo de aspiración con todos losdispositivos necesarios.

Valore regularmente el nivel de consciencia del paciente,sus signos vitales y sus sonidos pulmonares. Hay quecontrolar estrechamente los valores de la oximetría de pulso ylos resultados de la gasometría en sangre arterial con objeto

de determinar el nivel de oxigenación. Efectúe unavaloración de todos los sistemas corporales,

fundamentalmente del sistema pulmonar. Es necesario descartar la aparición de los signos

tempranos de dificultad respiratoria o dedescompensación, tal como las modificacionesen el estado mental, el incremento de la frecuencia cardíaca, el aumento de lafrecuencia respiratoria, la sudación profusa y otros signos de incremento del trabajorespiratorio. Los cambios en la presiónarterial (PA) y en la frecuencia del pulsoiniciales nos pueden advertir de la apariciónde complicaciones. Compruebe que latráquea no presenta desviación respecto a la línea media, lo que podría indicar un

neumotórax a tensión o alguna otracomplicación.Asegúrese de que el tubo ET esté colocado

adecuadamente y bien sujeto. Compruebe confrecuencia la posibilidad de que se hayan acumulado

secreciones pulmonares. Realice la aspiración a través del tubo ET mediante un sistema de aspiración cerrado

o con un equipo de aspiración individual de acuerdo con el protocolo del hospital.

Si fuera posible, mantenga una aspiración continua paraeliminar las secreciones subglóticas y reducir así el riesgo de aspiración y de NAR. Determine la cantidad, el color y la consistencia de las secreciones pulmonares. Examineregularmente la cavidad oral del paciente para descartar la aparición de signos de irritación causados por la presiónejercida por el tubo ET. Los cuidados necesarios en la cavidadoral son los enjuagues, el uso de un fármaco antiséptico (para prevenir o controlar la colonización orofaríngea) y la aspiración efectuada suavemente.

Controle atentamente el grado de sincronía del pacientecon el respirador. Descarte asimismo la aparición de enfisemasubcutáneo. Al menos en una ocasión en cada turno de

mecánica

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trabajo (con mayor frecuencia si se producen modificacionesen el estado clínico del paciente), valore el abdomen delpaciente para descartar una distensión gástrica, queincrementa el riesgo de aspiración. Documente todas lasvaloraciones, intervenciones y respuestas del paciente frente altratamiento según la normativa de su hospital.

Control del respiradorDebe ajustar el modo de funcionamiento del ventilador, lafrecuencia respiratoria, el volumen corriente, la FiO2 y diversosparámetros complementarios, como la presión positivatelespiratoria (PEEP) y los sistemas de soporte de la presión.Además, debe establecer los sistemas de alarma del respiradorrespecto a los límites bajo y alto de la presión, cuya activaciónpuede indicar la existencia de complicaciones graves comoneumotórax, edema pulmonar o acumulación excesiva desecreciones con necesidad de una intervención inmediata. En lospacientes que tienen problemas con el respirador también puedeestar elevada la presión máxima en la vía respiratoria. Valore asu paciente y trate la causa subyacente de esta resistencia frenteal respirador, según lo prescrito por el médico. Consultecontinuamente y colabore con el fisioterapeuta respiratorio ycon el médico para coordinar los cuidados y ayudar al pacientea tolerar el tratamiento.

Efectúe las acciones siguientes al menos una vez por cadaturno:• Revise todos los parámetros y alarmas del respirador.• Asegúrese de que todos los tubos del respirador carecen deacodaduras y que el respirador está conectado a un generadoreléctrico de emergencia.• Compruebe la temperatura y el grado de humidificación delaire inspirado, y el mantenimiento de los tubos y los circuitosdel respirador con objeto de evitar la humedad condensada,adoptando las precauciones necesarias para impedir que estahumedad condensada alcance al paciente.• Asegúrese de que el circuito del respirador se cambia segúnel protocolo del hospital. Las directrices más recientes del

Centers for Disease Control and Prevention indican que elcircuito se debe cambiar solamente cuando esté visiblementesucio o muestre problemas mecánicos.

Respuesta a las complicacionesLos pacientes tratados con ventilación mecánica muestran unriesgo elevado de NAR, volutraumatismo, compromisocardiovascular, alteraciones gastrointestinales y falta de sincroníapaciente-respirador. Veamos con mayor detalle cada una de estascomplicaciones y la respuesta correspondiente a las mismas.

Neumonía asociada al respirador (NAR). La intubacióndeja de lado y altera muchos de los mecanismos de defensanormales del sistema respiratorio y también representa unavía directa para que los patógenos puedan alcanzar el tractorespiratorio inferior. En consecuencia, la NAR es un riesgo enlos pacientes tratados mediante ventilación mecánica invasiva.Los dispositivos y procedimientos correspondientes altratamiento respiratorio, como la aspiración y la terapia connebulizador, también incrementan el riesgo de infección.

La conexión de una sonda orogástrica al dispositivo de aspiración puede ser útil para prevenir o limitar ladistensión gástrica, que se puede acompañar de regurgitación,aspiración del ácido y el contenido gástricos, y neumonía.Para disminuir el riesgo de NAR en el paciente, se debeutilizar una sonda orogástrica mejor que nasogástrica; si seusa una sonda orogástrica para la alimentación enteral, hayque mantener elevada la cabecera de la cama al menos 30°, a menos que esté contraindicado. Asimismo, es necesarioverificar adecuadamente y de manera sistemática elemplazamiento de todas las sondas.

Volutraumatismo. También denominado distensiónalveolar excesiva, el volutraumatismo se debe al uso devolúmenes corrientes elevados durante la ventilaciónmecánica. Se acompaña de un incremento de lapermeabilidad microvascular y de lesión parenquimatosa. Si los alvéolos se rompen debido al aumento de la presión,

Razones por las que elpaciente puede necesitarventilación mecánica

• Cirugía torácica o abdominal.• Sobredosis de fármacos o drogas.• Trastornos neuromusculares.• Lesiones por inhalación.• Estado asmático.• Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica.• Edema pulmonar.• Embolia pulmonar.• Neumonía.• Politraumatismo, especialmente

en los casos de traumatismocraneoencefálico, traumatismo dela columna vertebral o fracturas de los huesos largos.

• Shock.• Insuficiencia de órganos o sistemas

múltiples.• Coma.

Cada vez que tomamos aire

La ventilación mecánica presenta 4 fases que imitan la respiración espontánea.Así, el respirador debe:• Realizar la inspiración. La variable desencadenante abre la válvula inspiratoria e

inicia el flujo de aire. Esta variable puede ser una disminución de la presión del aireo del flujo del mismo (con una respiración asistida por el propio paciente), en el volumen o en el tiempo. La respiración aportada por la ventilación mecánicapuede estar limitada en cuanto a su presión, su flujo o su volumen. Una vez que se alcanzan los valores preestablecidos de la presión, el flujo o el volumen, secompleta el ciclo ventilatorio con final de la inspiración e inicio de la espiración.

• Reconocer el final de la inspiración y cambiar al modo de espiración. Porejemplo, en la ventilación con ciclos de presión se aporta la respiración hastaque se alcanza una presión preestablecida en el interior de la vía respiratoria del paciente. Por otra parte, la respiración controlada cronológicamente se aplicadurante un intervalo de tiempo preestablecido.

• Facilitar la espiración. Al final del ciclo, se interrumpe el flujo de aire y se abre laválvula espiratoria. El paciente elimina el aire hasta que se alcanza una presiónestablecida en el respirador, que puede ser la presión atmosférica o un valorsuperior a la misma. Los valores ajustados por encima de la presión atmosféricase incluyen en el concepto de presión telespiratoria positiva (PEEP). Aplicada alfinal de la espiración, la PEEP impide el colapso total de los alvéolos.

• Reconocer el final de la espiración y cambiar al modo de inspiración.

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Más información sobre los modos de funcionamiento del respiradorModo de funcionamiento Mecanismo Indicaciones Consideraciones de enfermeríaMétodos invasivosVentilación controlada Aporta aire a una velocidad y con Pacientes con apnea y pacientes con En los pacientes pueden ser

un volumen corriente o una presión traumatismo craneoencefálico y pérdida necesarias la sedación y la preestablecidos, con independencia del completa o ausencia de movimientos relajación muscular farmacológicaesfuerzo inspiratorio realizado por respiratoriosel paciente

Ventilación controlada Aporta aire con un volumen corriente o Pacientes con respiración espontánea Se puede producir una situaciónasistida por el paciente una presión preestablecidos en respuesta y debilidad de los músculos de hiperventilación con

al esfuerzo inspiratorio del paciente. respiratorios incremento de las frecuenciasEl paciente no es capaz de respirar respiratorias; por tanto, puedeespontáneamente por sí mismo. Este ser necesaria la sedación parasistema inicia la respiración si el paciente limitar el número de respiracionesno lo hace en el período de tiempo espontáneaspreestablecido

Ventilación obligatoria Aporta un volumen corriente o una Pacientes que no pueden realizar • Se puede utilizar como modointermitente sincronizada presión preestablecidos, con una una ventilación espontánea durante ventilatorio primario o como(VOIS) frecuencia respiratoria también largos períodos de tiempo modo de desconexión del respirador

preestablecida, al tiempo que permite la • Para prevenir la fatiga de losrespiración espontánea. músculos respiratorios, en losLas respiraciones aportadas por pacientes con un incremento della máquina están sincronizadas con trabajo respiratorio puede serel esfuerzo respiratorio del paciente necesario resolver en primer lugar

el problema subyacente antes deiniciar la VOIS

Ventilación pulmonar Realiza la ventilación de cada pulmón Pacientes con enfermedad pulmonar Requiere el uso de un tuboindependiente por separado unilateral o fístula broncopleural endotraqueal de doble luz,

2 respiradores y sedación o uso de un agente paralizante farmacológico

Ventilación con frecuencia Aporta volúmenes pequeños de aire Pacientes cuya estabilidad hemodinámica Requiere sedación o el uso de unelevada con una frecuencia rápida queda comprometida por la ventilación relajante muscular farmacológico

mecánica convencionalMétodos combinados invasivos y no invasivosPresión positiva continua Aplica una presión positiva durante las Cualquier paciente en el que se considere El grado de tolerancia del pacienteen la vía respiratoria respiraciones espontáneas, mejorando que posee el grado de estabilidad determina el uso continuado de

la oxigenación mediante la apertura de necesario para la desconexión del este modolos alvéolos colapsados al final de respiradorla espiración

Métodos no invasivosVentilación en 2 niveles Proporciona una presión telespiratoria Pacientes con insuficiencia respiratoria La intolerancia del paciente

positiva alta y baja aguda o crónica, edema pulmonar agudo, determina el uso continuado deexacerbaciones agudas de la enfermedad este modopulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca crónica o apneaobstructiva del sueño

Modos complementarios (utilizados junto con un modo primario)Presión telespiratoria Aplica una presión positiva al final de Pacientes con hipoxemia refractaria a Puede dar lugar a una disminuciónpositiva la espiración del ciclo respiratorio la oxigenoterapia del gasto cardíaco, a traumatismo

realizado con el ventilador, mejorando volumétrico y a incremento de lala oxigenación a través de la apertura presión intracranealde los alvéolos colapsados. Se puede utilizar junto con la ventilación controlada, la ventilación controlada asistida por el paciente, la VOIS y la ventilación con soporte de presión

Ventilación con soporte Proporciona una presión positiva Pacientes con un estímulo neurológico • Se puede utilizar como modo de presión preestablecida (fundamentada en respiratorio estable ventilatorio primario o como modo

el peso corporal del paciente) para de desconexión del respiradorincrementar el esfuerzo inspiratorio • Incrementa el grado de del paciente. El propio paciente controla comodidad del paciente y reducela frecuencia respiratoria, el flujo la fatiga de los músculosinspiratorio y el volumen corriente respiratorios, al tiempo que

disminuye el trabajo respiratorio

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el aire puede alcanzar el tejido intersticial pulmonar. Lagravedad del volutraumatismo depende de la cantidad de aire liberado y va desde los cuadros benignos de enfisemasubcutáneo hasta los de neumotórax o neumopericardio contaponamiento cardíaco.

Para prevenir el volutraumatismo hay que controlarestrechamente los parámetros del respirador, especialmente el volumen corriente y la PEEP. Si apareciera algunacomplicación grave, usted debe estar preparada para la realización de intervenciones como la pericardiocentesis en situaciones de taponamiento cardíaco o la inserción de un drenaje torácico en los cuadros de neumotórax.

Compromiso cardiovascular. La presión positivaincrementa la presión intratorácica y reduce el retorno venosoal corazón derecho, alterando así la función cardíaca. Cuandodisminuye la precarga también lo hace el gasto cardíaco. A suvez, la reducción del gasto cardíaco puede causar disfunciónhepática y renal. Es preciso controlar estrechamente losparámetros más dinámicos del paciente de manera que seaposible detectar los signos y síntomas tempranos delcompromiso cardíaco, tal como la disminución de la precarga.

Complicaciones gastrointestinales. La disminución delgasto cardíaco y el incremento de la presión venosa gástricapueden causar isquemia mucosa y hemorragia secundaria. Elincremento de la presión respiratoria puede desbordar laresistencia del esfínter esofágico inferior, causando distensióngástrica y vómitos.

Falta de sincronía paciente-respirador. El paciente puedetener problemas con el respirador debido a angustia, ansiedado alteraciones en su estado mental. Otras causas de ladificultad para respirar con el respirador son la PEEPintrínseca, el volumen corriente excesivo y el tiemporespiratorio reducido. Usted debe abordar el problemasubyacente o ajustar adecuadamente los parámetros delrespirador.

Estimule a su paciente a respirar de forma sincrónica con elrespirador, comprobando que los volúmenes corrientes noson excesivos y que los tiempos de espiración son apropiados.Si de esta manera no desaparece la situación de falta desincronía, se debe considerar la sedación leve del paciente.También puede ser necesaria la administración de agentesrelajantes musculares en los casos en que la sedación noresuelve el problema.

Procedimientos de desconexión del respiradorLa desconexión del respirador es el proceso de retirada de laventilación mecánica con el restablecimiento de la respiraciónespontánea. Este proceso puede representar hasta el 40% deltiempo total que pasa el paciente conectado al respirador. Laduración del proceso de desconexión del respirador dependede diversos factores relacionados con el paciente, tal como larazón por la que necesitó la ventilación mecánica, el grado demejoría de su situación inicial y el grado en que la situaciónactual del paciente permite la desconexión.

En primer lugar, determine si su paciente está preparadopara la desconexión. Es necesario que los parámetroshemodinámicos sean estables y que se haya corregido omejorado la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.Dos parámetros predictivos importantes de la posibilidad deque el paciente pueda ser desconectado del respirador son lacapacidad vital y la presión inspiratoria negativa. La capacidadvital es la cantidad de aire expulsado tras una inspiraciónmáxima completa. En general, se precisa una capacidad vital

de 15 ml/kg para que la desconexión se lleve a cabo conbuenos resultados. Además, el paciente debe ser capaz degenerar una presión inspiratoria negativa de al menos –30 cmH2O.

El juicio clínico respecto a la capacidad del paciente para la desconexión del respirador se basa en su grado de fatiga, su estado nutricional y la normalidad de sus funcionesrespiratoria, cardiovascular y psicológica.

Si se decide que el paciente está preparado para ladesconexión del respirador, usted debe ayudarle a afrontaruna prueba de desconexión, es decir, una prueba breve quepermite determinar si el paciente puede respirarespontáneamente. Se levanta la cabecera de la cama hasta 45°(a menos que esté contraindicado) y se explica al paciente quedurante 30 a 120 min va a presentar períodos de respiraciónespontánea complementados con apoyo ventilatorio. Elpaciente debe ser tranquilizado en el sentido de que la pruebase va a interrumpir si no puede tolerar los períodos dedesconexión del respirador; por ejemplo, si muestra unasudación profusa o le cuesta mucho trabajo respirarespontáneamente.

La colaboración y la participación del paciente son básicaspara el buen resultado de la desconexión. Con objeto dereducir su ansiedad y de que se relaje, tranquilícele yofrézcale distracciones, como ver la televisión.

Antes de iniciar la prueba de desconexión es necesarioevaluar diversos parámetros y características del paciente,como su estado mental, la SpO2, la PaO2, el pH, la PaCO2, lafrecuencia cardíaca, la PA y la frecuencia respiratoria.

Los 4 métodos principales de desconexión del respiradorson los siguientes:

• Uso de una conexión en T. Al paciente se le retira elrespirador y se le coloca una conexión en T unida al tubo ET.Se alternan los períodos de apoyo ventilatorio con los derespiración espontánea a través de un sistema de aporte deoxígeno humidificado. Se incrementa progresivamente eltiempo que el paciente pasa desconectado del respirador,hasta que puede respirar espontáneamente. Este método sesuele utilizar en los pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) y en los que padecenenfermedades que cursan con debilidad de los músculosrespiratorios.• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (VOIS). Estemétodo de desconexión del respirador proporciona unatransición gradual desde el soporte ventilatorio con presiónpositiva hasta la respiración espontánea con presión negativa,al tiempo que se mantiene una vía respiratoria permeablemediante un tubo ET. El respirador se coloca en el modoVOIS y la frecuencia de los movimientos respiratoriosaportados por el mismo se reduce lentamente hasta cero amedida que el paciente recupera su respiración espontánea.Este método puede estar indicado en los pacientes conenfermedad cardiovascular, ya que la modificación gradual dela presión torácica no incrementa el retorno venoso alcorazón.• Ventilación con soporte de presión (VSP) y ventilación conpresión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). Estas 2formas de ventilación mecánica proporcionan un soporte depresión con objeto de potenciar la respiración espontánea delpaciente, facilitando un volumen corriente de 8 a 12 ml/kg.Con la VSP, el nivel de soporte de la presión se reducegradualmente al tiempo que se mantiene el volumen

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corriente. El soporte de la presión se puede aplicar de maneraaislada o en combinación con la VOIS o la PEEP. El conceptode PEEP es básicamente similar al de CPAP y se puede utilizar para mantener abiertos los alvéolos, mantener lapermeabilidad de la vía respiratoria y de la oxigenación, yfacilitar el trabajo respiratorio a medida que el paciente seadapta a la respiración espontánea. Estos métodos se puedenutilizar en los pacientes con enfermedades que cursan confatiga de los músculos respiratorios.

Prueba de desconexión del respiradorDurante la prueba de desconexión del respirador, usted debecontrolar estrechamente al paciente para descartar los signosde intolerancia a la desconexión:• Disminución del nivel de conciencia.• PA sistólica superior a 180 mmHg (o modificación del valorprevio en un 20% o más) o PA diastólica superior a 100 mmHg.• Frecuencia cardíaca superior a 120 latidos/min (omodificación del valor previo en un 20% o más).• Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/min o modificación de un 50% o más respecto al valor previo.• SpO2 inferior al 90%.• Signos de incremento del trabajo respiratorio, como disneao uso de los músculos accesorios de la respiración.• Sudación profusa.• Fatiga o dolor.

Cualquiera de estos signos y síntomas representa unaindicación para la interrupción de la prueba de desconexión,que ya no se debe volver a intentar en el mismo día. Después,se pueden realizar pruebas diarias de desconexión de 30 mino menos, hasta que el paciente puede tolerar la prueba de 30 min. A partir de entonces se considera que está preparadopara pruebas de desconexión de duración cada vez mayor, lo que permitirá determinar su grado de tolerancia a larespiración espontánea.

Con independencia del método de desconexión utilizado, el paciente puede ser extubado una vez que puede respirarespontáneamente sin signos de intolerancia.

¿Cuándo es pertinente la ventilación mecánicano invasiva?En lo que se refiere a muchos pacientes atendidos encontextos asistenciales agudos y crónicos, así como en visitadomiciliaria, la VMNI ofrece un soporte respiratorio sin losriesgos asociados a la intubación. Los pacientes en los queestá indicada la VMNI son los que presentan insuficienciarespiratoria aguda o crónica, edema pulmonar agudo,exacerbaciones agudas de la EPOC, insuficiencia cardíacacrónica y apnea obstructiva del sueño.

La ventilación no invasiva también puede ser apropiada en los pacientes en situación terminal que requieren soporteventilatorio pero que no desean la intubación.

Son contraindicaciones a la VMNI el paro respiratorio, la existencia de secreciones abundantes, la inestabilidadhemodinámica, las arritmias graves, la apnea, la disminucióndel nivel de conciencia u otras alteraciones de caráctercognitivo, los traumatismos craneales o faciales, la intoleranciaal uso de la mascarilla y la imposibilidad de eliminación de las secreciones o de mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria.

Para el soporte de la función respiratoria, en la VMNI seutiliza un respirador especial con una mascarilla facial

completa o una mascarilla nasal, más que un tubo ET.Además de reducir el riesgo de NAR, la VMNI puede ser máscómoda para el paciente debido a que la mascarilla se colocafácilmente y se puede retirar para hablar o comer.

Hay 2 modos de VMNI: la CPAP, ya descrita, y la presiónpositiva en la vía respiratoria con 2 niveles, que aporta unapresión positiva en los ciclos inspiratorio y espiratorio de larespiración. Cada movimiento de inspiración puede seriniciado por el paciente o por la máquina.

El tratamiento también puede incluir la PEEP o la CPAPpara facilitar la respiración espontánea. El soporte de lapresión se realiza durante la inspiración para incrementar elvolumen corriente y la ventilación alveolar, disminuir laPaCO2, aliviar la disnea y reducir el uso de los músculosaccesorios. Durante la espiración, el paciente recibe PEEP conobjeto de incrementar la capacidad residual funcional y laPaO2. También puede recibir oxígeno suplementariohumidificado (con un tubo conectado a la mascarilla) para elmantenimiento de unos valores de PaO2 aceptables.

Compruebe que la mascarilla facial se ajustaadecuadamente: las pérdidas de aire pueden causar irritaciónocular y la mascarilla mal colocada puede forzar la mandíbulahacia atrás con oclusión de la vía respiratoria del paciente ycompromiso de la eficacia de la ventilación asistida. Se debendescartar los signos de presión en la cara del paciente. Si fueranecesario, en los puntos de presión facial se deben colocarapósitos transparentes para impedir las alteraciones de la piely las pérdidas de aire.

Antes del período de tratamiento inicial y durante elmismo, el paciente puede experimentar disnea y ansiedad.Algunos pacientes sienten claustrofobia cuando se les colocala mascarilla. Hay que explicarles que pueden ajustar lamascarilla y que se la pueden quitar cuando sea necesario. Sedeben evitar los sedantes; en vez de ello, tranquilice a supaciente respecto a que una vez que se inicia el tratamientolos síntomas disminuyen. Tiene que permanecer con elpaciente durante 30 min después de iniciarse la VMNI conobjeto de apoyarle emocionalmente y de comprobar que sabecómo tiene que respirar con el dispositivo.

También hay que descartar la aparición de distensióngástrica, una complicación de la VMNI que incrementa demanera notable el riesgo de aspiración por parte del paciente.Si estuviera indicado, hay que preparar al paciente para lacolocación de una sonda orogástrica que permita ladescompresión del estómago.

Mediante el conocimiento de la ventilación mecánica,incluyendo sus complicaciones y el proceso de desconexióndel respirador, usted puede ayudar a su paciente en sucamino a la recuperación.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Martin S. Manno es profesional de enfermería en la división de cardiología y deenfermería de cuidados intensivos en el Penn Presbyterian MedicalCenter/University of Pennsylvania Health System, en Philadelphia, Pensilvania.

El autor declara que no tiene ninguna relación significativa de carácter económico ode otro tipo con ninguna de las empresas comerciales relacionadas con estaactividad educativa.

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