Aplicación de RCFA

Luis Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email [email protected] Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email [email protected]

Análisis de Fallos Análisis de Fallos && RCMD &RCMD & FMECA - RPNFMECA - RPN

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2005

¿RCFA?¿RCFA? El RCFA es un riguroso método de solución de El RCFA es un riguroso método de solución de

problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la lógica y un árbol de causas, que consiste en una lógica y un árbol de causas, que consiste en una representación visual de un evento de falla, en el cual representación visual de un evento de falla, en el cual el razonamiento por deducción y la verificación de los el razonamiento por deducción y la verificación de los hechos conducen a las causas originales.hechos conducen a las causas originales.

Es una herramienta de confiabilidad utilizada para Es una herramienta de confiabilidad utilizada para determinar hasta tres niveles de causas raíz para determinar hasta tres niveles de causas raíz para cualquier evento específico de falla.cualquier evento específico de falla.

Es una técnica de análisis que permite aprender de Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.síntomas.

Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas – Bogotá - Colombia



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2005

RCFA elimina Fallas?RCFA elimina Fallas?

¯ Fallas crónicasFallas crónicas (repetitivas), tales (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento).problemas de mantenimiento).

¯ Fallas esporádicas (una vez), tales (una vez), tales como paradas de emergencia, como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos.poco frecuentes en los equipos.

Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallos



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2005

Los Pasos para el Los Pasos para el Análisis de la Causa Análisis de la Causa

Raíz de las FallasRaíz de las Fallas



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2005

RCFA Paso 3 -RCFA Paso 3 -Análisis de la Falla y Verificación de las Análisis de la Falla y Verificación de las

Causas RaícesCausas RaícesRCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas, RCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos básicos.básicos.

Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solución Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solución inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan los problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan los elementos que resultan verdaderos. elementos que resultan verdaderos.

El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el mantenimiento que él da a su vehículo.mantenimiento que él da a su vehículo.

Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección, causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección, o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas. o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas.




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2005

Árbol de Lógica RCFA

Describir el Evento de la Falla

Describir los Modos de la Falla

Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles)

Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes)

Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano-- NO DETENERSE AQUÍ)

Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administración)

Rotura Camisa

Daño Catastrófico Motor

Rotura Bloque Rotura Biela Rotura Pistón

Falta lubricaciónVerificar Si o No

Fatiga MaterialVerificar Si o No

Falla ensambleVerificar Si o No

Giro pernocojinete

Torque excesivo sin

soporte

Dificultadfisicapara

torquear



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2005

Árbol Lógico RCFA Árbol Lógico RCFA Paso A: Describir el Evento de la FallaPaso A: Describir el Evento de la Falla

Este es un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le ha sido Este es un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le ha sido asignado: asignado:

El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA (límites) El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA (límites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de resolver el e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de resolver el problema. problema.

Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada de modos Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada de modos de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero es posible que las de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero es posible que las soluciones no arreglen el verdadero problema.soluciones no arreglen el verdadero problema.

Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad de Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad de procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un sitio remoto y procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un sitio remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en el control de presión. no está respondiendo a una acción que él intenta en el control de presión. Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este año y recuerda Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este año y recuerda haber leído en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasión en que haber leído en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasión en que sucedió esto en otro turno. sucedió esto en otro turno.

Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Este es el problema que se está tratando de resolver.Este es el problema que se está tratando de resolver.

Ejemplo



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2005

Árbol Lógico RCFAÁrbol Lógico RCFA Paso A: Describir el Evento de la FallaPaso A: Describir el Evento de la Falla

Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los modos Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los modos o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada que ver con éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las causas que se que ver con éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las causas que se presentaron.presentaron.

Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la válvula operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la válvula para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de control. para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de control. Todas estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la ideas Todas estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la ideas extrañas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad. extrañas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad.

En este caso, el operador sabía que las fugas externas nunca habían sido un problema, En este caso, el operador sabía que las fugas externas nunca habían sido un problema, así es que esta causa se tacha. Considerando que “la válvula de control falla para así es que esta causa se tacha. Considerando que “la válvula de control falla para controlar sin señal de cambio” también incluye “fallas para abrir” y “fallas para controlar sin señal de cambio” también incluye “fallas para abrir” y “fallas para cerrar”, y esto será la ruta que se va a seguir.cerrar”, y esto será la ruta que se va a seguir.

La válvula de control falla para controlar sin señales de

cambio -Evidencia Verificada-

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5

La válvula de control falla para abrir

-Evidencia Verificada

La válvula de control tiene una fuga externa

-no hay evidencia-

La válvula de control falla para cerrar

-Evidencia Verificada-



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2005

Árbol Lógico RCFA Árbol Lógico RCFA Paso B: Reunir las evidencias circunstanciales y propias del Paso B: Reunir las evidencias circunstanciales y propias del

evento.evento.Paso C: Tormenta de Ideas sobre Causas de la FallaPaso C: Tormenta de Ideas sobre Causas de la Falla

Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se qué el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco realistas más adelante. Vaya más allá de lo eliminan las causas poco realistas más adelante. Vaya más allá de lo obvio. Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones similares en otros obvio. Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber ocurrido lugares. Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no encasillado esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no encasillado analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse para resultar en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar para resultar en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general (como se muestra a continuación), a lo específico (como se de lo general (como se muestra a continuación), a lo específico (como se muestra en el siguiente acetato)muestra en el siguiente acetato)

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula falla en el Control con Señal

de Cambio de Cambio de Control

Pérdida de señal del

instrumento al accionador

Diafragma del accionador

pegado en una posición

Pérdida de conexión mecánica del accionador a la

válvula

Tapón de la válvula de control





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2005

Árbol Lógico RCFA

Paso C (cont.): Hacer Hipótesis Acerca de las Causas de la Falla

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula Falla en el Control con Señal de

Control de Cambio

Pérdida de Señal delInstrumento al Accionador

Pérdida de conexión mecánica del accionador a

la válvula

Tapón de la válvula de control pegado en

una posición

Diafragma del activadorpegado en una posición

Pérdida de señal electrónica al controlador I/P

Pérdida de presión de aireen el instrumento entre el

controlador I/P y el accionador de la válvula

Mal funcionamientodel controlador I/P

Acople desconectado

Vástago del accionadordesconectado del

accionador

Vástago de la válvula desconectado desde el

tapón de la válvula

Taponamiento o corrosión que mantiene

pegado el tapón

Packing totight holdingplug stuck

Diafragma roto, por lo tanto sin

movimiento

Corrosión o taponamiento, por tanto

sin movimiento




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Después de Después de terminarterminar

la tormenta de la tormenta de ideas, la evidencia ideas, la evidencia que ya se haya que ya se haya recopilado en el recopilado en el campo se campo se compara con cada compara con cada causa potencial, o causa potencial, o se reúne se reúne evidencia evidencia adicional según la adicional según la necesidad. Se van necesidad. Se van tachando puntos, tachando puntos, a medida que se a medida que se compruebe que compruebe que son falsos.son falsos.

Árbol Lógico RCFA Paso C-a: Verificar Causas de la Falla

Ejemplo(cont.)

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula Falla en el Control con Señal de

Control de Cambio

Pérdida de Señal delInstrumento al Accionador

Pérdida de conexión mecánica del accionador a

la válvula

Tapón de la válvula de control


Diafragma del activadorpegado en una posición

Pérdida de señal elecrónica al

controlador I/P

Pérdida de presión de aireen el instrumento entre el

controlador I/P y el accionador de la válvula

Mal funcionamientodel controlador I/P

Acople desconectado

Vástago del accionadordesconectado del

accionador

Vástago de la válvula desconectado desde el

tapón de la válvula

Taponamiento o corrosión que

mantiene pegado el tapón

Packing totight holdingplug stuck

Diafragma roto, por lo tanto sin

movimiento

Corrosión o taponamiento, por tanto

sin movimiento



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2005

Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa. probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa.

Los métodos de verificación pueden incluir:Los métodos de verificación pueden incluir: Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces

estroboscópicas, observación humanaestroboscópicas, observación humana Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X, Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X,

infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc.gas, etc.

Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación, Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación, análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. .análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. .Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas funcionesfunciones

Árbol Lógico RCFA Paso C-a: Verificar Causas de la Falla

Notas de Verificación



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Fallas Crónicas de la Válvula de Control PV-5. La válvula de Control falla en el

control sin cambiar la señal de control, el acople está desconectado

-evidencia verificada-

Fractura del vástago de la válvula en el

acople-no hay evidencia-

Fractura del vástago del

accionador en el acople

-no hay evidencia-

Se gastan las roscas del

vástago de la válvula y se

aflojan-no hay

evidencia-

Se gastan las roscas del vástago del accionador y se

aflojan-no hay evidencia-

Falla del acople-evidencia verificada-

Árbol Lógico RCFA

Paso C, C-a y C-b: Causas Posibles de la Falla / Verificación

Otra serie de causas potenciales y verificación.

Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas - Colombia



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Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas de consideración. Algunas veces esto se hace con una de consideración. Algunas veces esto se hace con una falla que es interna en una pieza de equipo.falla que es interna en una pieza de equipo.

Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe considerar más detalladamente en la investigación y en considerar más detalladamente en la investigación y en la reparación, y posiblemente mucho antes de que el la reparación, y posiblemente mucho antes de que el equipo esté realmente preparado para el ingreso.equipo esté realmente preparado para el ingreso.

Nota: Puede parecer estúpido hacer este ejercicio, cuando una sola mirada al campo podría llevarnos a la misma conclusión, pero continúen con el proceso.



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2005

Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física de la falla. Raíz Física de la falla.

(Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz (Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz Física puede no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal Física puede no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal como la fatiga mecánica de…, vibración de…, o un tipo específico de como la fatiga mecánica de…, vibración de…, o un tipo específico de corrosión proveniente de una fuente en particular). corrosión proveniente de una fuente en particular).

En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente de los vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente preguntando cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.preguntando cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.

Árbol Lógico RCFA

Paso D: Determinar la Causa Raíz Física y Verificarla

Falla del acople-evidencia verificada-

Ruptura por mitad de losacoples

-no hay evidencia-

Ruptura de los pernos

de los acoples-no hay evidencia-

Los pernos de los acoples están sueltos permitiendo que éstos se suelten de las roscas





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Nota: El análisis siempre debe continuar a Nota: El análisis siempre debe continuar a través del Paso D del Árbol Lógico RCFA a través del Paso D del Árbol Lógico RCFA a fín de determinar la Causa Raíz Física. fín de determinar la Causa Raíz Física.

Dependiendo de lo crítica que sea la falla y Dependiendo de lo crítica que sea la falla y del tiempo disponible del equipo, es del tiempo disponible del equipo, es posible eliminar los Pasos E y F. posible eliminar los Pasos E y F.

Sin embargo, es altamente recomendable Sin embargo, es altamente recomendable continuar con el proceso a través de la(s) continuar con el proceso a través de la(s) causa(s) raíz latente(s), puesto que la causa(s) raíz latente(s), puesto que la determinación de dichas causas puede determinación de dichas causas puede eliminar una serie de fallas similares que eliminar una serie de fallas similares que se consideraban no relacionadas. Esto se consideraban no relacionadas. Esto resulta evidente después del Paso F (causa resulta evidente después del Paso F (causa raíz del sistema). raíz del sistema).

En ningún caso se debe detener el Paso E En ningún caso se debe detener el Paso E (causa raíz humana), puesto que el uso (causa raíz humana), puesto que el uso indebido de este Paso puede afectar la indebido de este Paso puede afectar la disciplina del empleado y socavar los disciplina del empleado y socavar los futuros esfuerzos de RCFA.futuros esfuerzos de RCFA.



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La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano. La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano. Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas. turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas. El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas” el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas” o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con respecto a los motivos.respecto a los motivos.Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias, Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias, por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana. por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana.

La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de “culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera “culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir.vuelva a ocurrir.

Árbol Lógico RCFA Paso E: Determinar la Causa Raíz Humana y Verificar




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2005

En este ejemplo, el equipo encuentra al operario de la reparación En este ejemplo, el equipo encuentra al operario de la reparación anterior a través de los registros del sistema computarizado de manejo anterior a través de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento. Mediante una entrevista se verifican los hechos tal de mantenimiento. Mediante una entrevista se verifican los hechos tal como se muestra a continuación. Se enfatiza durante la entrevista que como se muestra a continuación. Se enfatiza durante la entrevista que no es la intención la de asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez no es la intención la de asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez más pregunte cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.más pregunte cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.

Árbol Lógico RCFA

Paso E: Determinar la Causa Humana Raíz y Verificar

Los pernos del acople sueltos permitieron queel acople se saliera de las roscas


El operario no conocía los valoresdel torque


El operario no estaba conciente de quedebía apretar los pernos


Los pernos del acople sesoltaron debido a exceso de

vibración-no evidencia-

Los pernos del acoplenunca se apretaron

después de la últimaactividad de mantenimiento

-no hay evidencia - trabajó bien durante todo un mes

Los pernos y/o tuercasinstalados no eran los

correctos o no tenían el tamaño y/o el material correcto

-no hay evidencia-

El operario ignoraba los procedimientosestablecidos con respecto a torque -no se encontraron procedimientos

acerca del torque-

Los pernos del acople fueron apretadosincorrectamente por el operario,

permitiendo que se aflojaran gradualmente-evidencia verificada-



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2005

Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un aspecto cultural de las instalaciones. aspecto cultural de las instalaciones.

La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de capacitación, los procedimientos operativos (que incluyen el arranque o las capacitación, los procedimientos operativos (que incluyen el arranque o las paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce a su vez a la ocurrencia de fallas físicas. a su vez a la ocurrencia de fallas físicas.

Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una política establecida, esto también es un problema del sistema..una política establecida, esto también es un problema del sistema..

A esta altura en el proceso del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo A esta altura en el proceso del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo comienza y termina el razonamiento deductivo.comienza y termina el razonamiento deductivo.

Ahora se pasa de las causas específicas a las generales. Este es el punto en el Ahora se pasa de las causas específicas a las generales. Este es el punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas de cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas de administración algo menos que perfectos. administración algo menos que perfectos.

El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitara que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente impide una evitara que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente impide una serie de otras fallas.serie de otras fallas.

Árbol Lógico RCFA Paso F: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar



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Pregunte nuevamente Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo cómo y por qué pudo haber sucedido estohaber sucedido esto

Árbol Lógico RCFA

Paso F: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar

El operario desconocía losvalores del torque

- evidencia verificada -

El operario desconocía los procedimientos

de torque establecidos- no se encontraron

procedimientos de torque-

El operario no cayó en la cuenta de que los pernos debían ser

torqueados- evidencia verificada -

El programa de entrenamientopara operarios no incluía el

torquede los pernos en las válvulas de

control - evidencia verificada -

El programa de entrenamiento paraoperarios no incluía el torqueado de pernos

en ningún caso- evidencia verificada -

No había valores de torqueestablecidos para ninguna

aplicación de pernos- evidencia verificada -

No hay existencia de procedimientos de

torque- evidencia verificada -

Los pernos del acople incorrectamentetorneados por el operario, permitiendo así

que se aflojaran gradualmente- evidencia verificada -

No había valores de torqueestablecidos para control de

los acoples de válvulas- evidencia verificada -



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2005

Las instalaciones del ejemplo no cuentan con procedimientos de torque o Las instalaciones del ejemplo no cuentan con procedimientos de torque o valores de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control valores de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control y, de hecho, tampoco tiene aplicaciones con pernos en las instalaciones. y, de hecho, tampoco tiene aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples normales de la válvula de control puede no requerir Aunque los acoples normales de la válvula de control puede no requerir torque, esta aplicación en particular, debido a la vibración producida por el torque, esta aplicación en particular, debido a la vibración producida por el flujo, permitía que los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones flujo, permitía que los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubería dentro de las instalaciones se ven sometidas a lo en vasijas o en tubería dentro de las instalaciones se ven sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta presión, fluctuaciones en las mismo debido a la alta temperatura, alta presión, fluctuaciones en las condiciones de la operación y vibración. Una falla en esta áreas pudo haber condiciones de la operación y vibración. Una falla en esta áreas pudo haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad, ambientales y sido mucho más severa, con riesgos de seguridad, ambientales y económicos mucho más altos.económicos mucho más altos.

Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El actual programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los actual programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las válvulas de control y, de hecho, no tiene en cuenta el torque acoples en las válvulas de control y, de hecho, no tiene en cuenta el torque de los pernos en ninguna de sus aplicaciones.de los pernos en ninguna de sus aplicaciones.

El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales problemas de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se analiza, puede ser solamente la punta del la falla que se analiza, puede ser solamente la punta del icebergiceberg..

Árbol Lógico RCFA

Paso F: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar

Ejemplo(cont.)



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Paso G: Resultados y Paso G: Resultados y RecomendacionesRecomendaciones

¯ Comunicar los resultados ha Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al constituido el paso esencial al documentar los hallazgos en las documentar los hallazgos en las investigaciones de RCFA y las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas con ello. recomendaciones asociadas con ello.

¯ Estos hallazgos se deben analizar con Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con las gerencia.requerir de reuniones con las gerencia.




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G - Resultados y G - Resultados y Recomendaciones: Recomendaciones:

DocumentaciónDocumentación

Un informe formal por lo general ayuda a obtener Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a resolver las fallas compromiso de la gerencia a resolver las fallas concentrándose en las causas raíz determinadas en la concentrándose en las causas raíz determinadas en la investigación. investigación.

El costo de implementar los resultados se debe sopesar El costo de implementar los resultados se debe sopesar frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla).de la falla).

Generalmente se deriva un ahorro sustancial de la Generalmente se deriva un ahorro sustancial de la eliminación de las fallas recurrentes o fallas esporádicas eliminación de las fallas recurrentes o fallas esporádicas de importancia mediante la implementación de las de importancia mediante la implementación de las recomendaciones.recomendaciones.




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2005

Resultados y Resultados y Recomendaciones: Recomendaciones:

Documentación (cont.)Documentación (cont.)

¯ La definición de la falla utilizada en el análisis.La definición de la falla utilizada en el análisis.¯ Una breve explicación de los principales factores que Una breve explicación de los principales factores que

contribuyen (modos y causas) y que conducen a las contribuyen (modos y causas) y que conducen a las causas raíces físicas humanas y del sistema.causas raíces físicas humanas y del sistema.

¯ Las recomendaciones para cada una de las causas raíces Las recomendaciones para cada una de las causas raíces físicas, humanas y del sistema que elimina o reducen las físicas, humanas y del sistema que elimina o reducen las consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se relacionan con las causas raíces por lo general no se relacionan con las causas raíces por lo general no se deben incluir en el informe.deben incluir en el informe.

¯ El costo por año de la falla y el costo de implementación.El costo por año de la falla y el costo de implementación.¯ Este informe puede estar firmado por el equipo caza-Este informe puede estar firmado por el equipo caza-

fallas de RCFA o por el facilitador.fallas de RCFA o por el facilitador.

Los informes altamente técnicos deben incluir un Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe contener:ejecutivo debe contener:




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Resultados y Recomendaciones: Resultados y Recomendaciones: Documentación (cont.)Documentación (cont.)

¯ La definición de la falla utilizada en el análisis.La definición de la falla utilizada en el análisis.¯ Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA.Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA.¯ Una explicación completa de los modos y causas que se Una explicación completa de los modos y causas que se

consideraron y como la evidencia respalda o desaprueba los consideraron y como la evidencia respalda o desaprueba los modos y las causas. También debe incluir información adicional modos y las causas. También debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíces.sobre cada una de las causas raíces.

¯ Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló. Esto puede incluir ampliaciones de fotos “qué” falló. Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas microscópicas de una falla metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, filmaciones, grabaciones, pruebas de proceso e instrumentación, filmaciones, grabaciones, pruebas materiales, etc. materiales, etc.

¯ Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíces físicas, humanas y del sistema (y según sea causas raíces físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa intermedia).necesario, de cualquier causa intermedia).

¯ Un análisis de costos detallado.Un análisis de costos detallado.¯ Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está

asignado a qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo asignado a qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminación completa.para su terminación completa.

¯ Firmas de cada uno de los miembros del equipo GCF de RCFA.Firmas de cada uno de los miembros del equipo GCF de RCFA.

El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir:




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Resultados y Resultados y Recomendaciones : Recomendaciones :

Análisis de ResultadosAnálisis de Resultados

Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la gerencia de las instalaciones (en la cual también se con la gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a personal de ingeniería, seguridad industrial u puede incluir a personal de ingeniería, seguridad industrial u otros) para permitir así el compromiso de la gerencia con la otros) para permitir así el compromiso de la gerencia con la implementación.implementación.

La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período final de preguntas y repuestas. Se deben emplear período final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías, filmaciones, diagramas, etc., según la necesidad, fotografías, filmaciones, diagramas, etc., según la necesidad, a fín de presentar una imagen clara de las causas raíces del a fín de presentar una imagen clara de las causas raíces del problema así como de las recomendaciones (en orden de problema así como de las recomendaciones (en orden de prioridad según el costo/valor)prioridad según el costo/valor)

También se deben preparar para esta reunión, la asignación También se deben preparar para esta reunión, la asignación de tareas y las fechas estimadas para su implementación.de tareas y las fechas estimadas para su implementación.



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Paso H: Seguimiento de los ResultadosPaso H: Seguimiento de los Resultados

Las recomendaciones se deben implementar de manera que Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.

El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más más ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más importantes.importantes.

Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e incluir puntos tales como: incluir puntos tales como:

Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas. Lista de personas asignadas a cada punto de acción.Lista de personas asignadas a cada punto de acción. Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado

actual.actual.

Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.

Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del de la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un programa RCFA.camino con miras al éxito de un programa RCFA.



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Este material es de propiedad de Alberto Mora Este material es de propiedad de Alberto Mora Gutiérrez y de Pedro Eliseo Silva donde se cita Gutiérrez y de Pedro Eliseo Silva donde se cita

su autoría.su autoría.

Para su impresión, reproducción o fotocopia Para su impresión, reproducción o fotocopia es necesario respetar todos los derechos de es necesario respetar todos los derechos de

autor y tener los debidos permisos de los autor y tener los debidos permisos de los Autores.Autores.

Copyright Copyright ©© COLDI COLDI®® 2005 2005

Los apuntes, figuras y conceptos Adaptados del ing. Pedro Eliseo Silva se enuncia su propiedad o fuente en la parte izquierda inferior de cada uno donde se utiliza

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