Aplikasi 2015.xlsx

8/15/2019 Aplikasi 2015.xlsx

http://slidepdf.com/reader/full/aplikasi-2015xlsx 1/1754

DA

TAHUN PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

KOTA

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEKERJAAN

KLU



A PEMBERI KERJA

2015

0

0

0

0

0

0

GIANYAR

8 Juni 2016

Pensiunan

96301



No Nama Pegawai NIP NIK

1 2 3 4

0001 Drs. A.A.NYOMAN DARMA, M.Pd 19591231 198203 1 342 51040131125903200002 I GEDE RUDITA. S.Pd Kn 19621231 198403 1 150 5104013112620149

0003 I KETUT SUGIARTA. S.Pd 19591231 198203 1 346 510405010!540080

0004 I MADE NAMA. S.Pd 19581231 19!903 1 0!!

0005 IDA AYU PUTU ADI. S.Pd 19601125 198303 2 008 51!102651160003

0006 I "AYAN SUARTA, S.Pd.Ind# 19611231 198!03 1 1!5 5104013112610138

0007 I NYOMAN SUNARTA S.Pd 19581231 198301 1 046

0008 I NYOMAN ASA S.Pd 19591231 198401 1 026 5104053112590038

0009 I KETUT RU$A. S.Pd 19560315 19!903 1 020

0010 I MADE "ASTA .S.Pd 19640912 198601 1 006 5104011209640003

0011 NI KETUT RATNI. S.Pd 19580815 198403 2 010

0012 I MADE SU$ANA. S.Pd 19601231 198111 1 043 5104033112600109

0013 NANIK SRI UTAMI.S.Pd 19610!05 198!03 2 009 510206450!6110003

0014 I NYOMAN SU"ENA. S.A% 19581231 19!803 1 052 510401311258012!

0015 PU$I RAAYU.S.Pd 19631014 198403 2 00! 5103065410630003

0016 KETUT SANTA. S.Pd 19640423 198!03 1 012

0017 I KETUT SU"ENDRA. S.Pd 19690!15 199103 1 013 810401150!690001

0018 NI "AYAN &ONDRI. S.Pd 19631231 198411 2 118

0019 NI MADE SUASTI. S.Pd.Ind# 195!1231 198603 2 063 510401!125!014!

0020 NI KETUT ARMINI 19560816 19!803 2 010

0021 DRS. I "AYAN SUGITA 19600405 199!02 1 001 5104010504600001

0022 IDA AYU NYM MARIANI.S.Pd 19580!21 198012 2 003 51!1046106580000

0023 NI KETUT MERTI. S.Pd 19591111 198502 2 001 5104015111590002

0024 I "AYAN SINARIA, S.Pd 19621231 198603 1 31! 5104013112620342

0025 I MADE "IADNYANA. S.Pd 19651231 198603 1 184 5104053112650184

0026 DRA. DESAK KM. SRI ASTUTI 19650608 199903 2 002 5103024806650000

0027 I DE"A MADE SUTE$A S.Pd 19611212 198301 1 004 5104011212610001

0028 NI MADE "IDIATI. S.Pd 195!012! 19!903 2 003

0029 I "AYAN SANTA, S.Pd.Ind# 19630!22 198501 1 004

0030 NYOMAN KARSA. S.Pd 19621231 198401 1 024 5104013112620160

0031 I "AYAN NA'A ANTARA. S.Pd 195!1231 198211 1 009

0032 IDA AYU (ANDRA"ATI 19581231 198003 2 041

0033 NI "AYAN "ETI. S.A% 19561231 198003 2 036

0034 I "AYAN YASA. S.Pd 19621231 198403 1 154

0035 NI "AYAN SUKANADI. S.Pd 19630623 198403 2 006 5104016306630001

0036 NI MADE 'UDIARTI. S.Pd 19561231 198!03 2 043 510401!1125600!8

0037 NI NYOMAN PUTRI . S.Pd 196!1231 198901 2 018 510401!1126!0010

0038 DRA. A.A.IST.P. INDA SUARI 19620920 199!02 2 002 5104016009620002

0039 NI "AYAN MUDARTINI,S.Pd 19641024 198!03 2 013 5104016410640001



0040 "AYAN RETA,S.Pd 19641231 198603 1 2!!

0041 GUSTI AYU ARIANI, S.Pd 19660114 199803 2 001 5104015401660000

0042 NI KETUT S"ENTI, S.Pd 19610206 198603 2 010 5104014602610001

0043 NI KETUT SUARTINI, S.A% 19!20224 200312 2 003

0044 Dr). NYOMAN SURYATI 196!0!30 200604 2 010 510403!00!6!0002

0045 IKA PURNAMA "ATI, S.S 19!90313 200501 2 012

0046 NI MADE ARTINI, S.Pd. 19!30404 200604 2 0040047 NI PUTU ASTUTI, SE. AK 19!60329 200903 2 003 5104016903!60004

0048 GST AYU "ARDANI,S 19!60329 200903 2 004 5104015201!00001

0049 I MADE SUARDITA 19651021 198602 1 006 5104013112650080

0050 NI MADE SUMIARTI 19631231 198602 2 065

0051 I NYOMAN KANTRA 19581231 198602 1 093

0052 NI "AYAN AYU SASI 19650528 199103 2 003 5104016805650001

0053 I KOMANG KARTI, S.SOS 19!10901 199802 1 002

0054 NI KETUT SUMIATI 196!1231 200801 2 059

0055 (OKORDA ISTRI DARMA"AT 19640424 200801 2 006

0056 I KETUT MAR$ANA 19631231 200801 1 0400057 I "AYAN NUR$ANA 19!30215 200903 1 002

0001 (OK ISTRI ARINI



































































































































X X X X



NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Gol a!atan

5 6 7 8

142695253903000 Gian"a# P$%&INA / I'A Ke(ala )ekola*24085502390!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604163903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360423990!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3602308903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603843903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604114903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a


4!360381990!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604122903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360443!903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!36039!5903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

24113392590!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360424!90!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604213903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360385090!000 Gian"a# P$%&INA -K.I / I'& G+#+ %a,"a


4!360386890!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360408090!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360400!90!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604064903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604015903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603926903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603991903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603884903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360414890!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360425490!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603835900!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604106903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604155903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360439590!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a


4!3604098903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3604452903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!3603!93903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360382!903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360390090!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360389290!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a



4!3603959903000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

48!32948490!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

25398336590!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a


2492!425990!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

4!360405690!000 Gian"a# P$%&INA / I'A G+#+ %a,"a

5!!85584490!000 Gian"a# P$NA-A -K.I / III G+#+ %+,a88869436190!000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& K-

88869435390!000 Gian"a# P$NA-A / III )ta

240586503903000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& G+#+ P#atama

4!3604023903000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& G+#+ P#atama

242548!2590!000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& G+#+ P#atama

88869434690!000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& G+#+ P#atama

142!0018690!000 Gian"a# P$NA-A %A -K.I / III& )ta

46!45129090!000 Gian"a# )ta

45945!30590!000 Gian"a# )ta

Gian"a# )ta 46268852490!000 Gian"a# &en,a*a#a Pen

Gian"a#

P$NGA- %A -K.I / II&

P$NGA- %A -K.I / II&

P$NGA- %A / IIAP$NGA- %A / IIA



































































































































X X X X



DATA PEGAWAI

eni Kelamin )tat+ +mla* Anak -+n It#i

9 10 11 12 13

AKIAKI KAWIN 0 53708400 5370840AKIAKI KAWIN 2 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 53708400 5370840

AKIAKI KAWIN 0 55399200 5539920

P$$%PAN KAWIN 0 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 0 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 0 53708400 5370840

AKIAKI KAWIN 1 52469800 5246980

AKIAKI KAWIN 2 50478000 5047800

P$$%PAN KAWIN 0 53708400

AKIAKI KAWIN 1 53708400 5370840

P$$%PAN KAWIN 0 48937200 4893720

AKIAKI KAWIN 0 57144000 5714400

P$$%PAN KAWIN 0 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 51007200 5100720

P$$%PAN KAWIN 1 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 1 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 0 57144000

AKIAKI KAWIN 2 50478000 5047800

P$$%PAN KAWIN 0 55399200 5539920

AKIAKI KAWIN 1 50478000 5047800

AKIAKI KAWIN 2 50478000 5047800

AKIAKI KAWIN 1 50478000 5047800

P$$%PAN KAWIN 2 44589600 4458960

AKIAKI KAWIN 1 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 0 55399200 5539920

AKIAKI KAWIN 1 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 52068000 5206800

AKIAKI KAWIN 2 53708400 5370840

P$$%PAN KAWIN 0 55399200 5539920

P$$%PAN KAWIN 0 55399200

AKIAKI KAWIN 2 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 1 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 0 52068000 5206800

P$$%PAN KAWIN 0 50478000 5047800

P$$%PAN KAWIN 0 45993600

P$$%PAN KAWIN 2 52068000 5206800

Gai Pokok:eta*+n;



AKIAKI KAWIN 1 50478000 5047800

P$$%PAN KAWIN 2 47316800 4731680

P$$%PAN KAWIN 0 50478000

P$$%PAN KAWIN 2 45872000 4587200

P$$%PAN KAWIN 2 38576400 3857640

P$$%PAN KAWIN 0 38979600

P$$%PAN KAWIN 2 33722400 3372240P$$%PAN KAWIN 0 33722400

P$$%PAN KAWIN 2 39378000 3937800

AKIAKI KAWIN 1 41898000 4189800

P$$%PAN KAWIN 1 44578800 4457880

AKIAKI KAWIN 0 41898000 4189800

P$$%PAN -IAK KA 0 40618800

AKIAKI KAWIN 2 35880000 3588000

P$$%PAN KAWIN 0 27699600

P$$%PAN KAWIN 1 27699600 2769960

AKIAKI KAWIN 0 25764000 AKIAKI KAWIN 2 24978000 2497800

P$$%PAN KAWIN 0 24978000





































































































































-+n Anak -+n &e#a

14 15 16 17

6720000 17380802082720 4668000 3476160

2148336 4668000 3476160

4668000 1738080

4668000 1738080

2082720 4668000 3476160

4668000 1738080

4668000 1738080

1049396 4668000 2607120

2019120 4668000 3476160

4668000 869040

1074168 4668000 2607120

4668000 1738080

4668000 1738080

4668000 1738080

2082720 4668000 3476160

2040288 4668000 3476160

1041360 4668000 2607120

1041360 4668000 2607120

4668000 869040

2019120 4668000 3476160

4668000 1738080

1009560 4668000 2607120

2019120 4668000 3476160

1009560 4668000 2607120

1783584 4668000 3476160

1041360 4668000 2607120

4668000 1738080

1041360 4668000 2607120

2082720 4668000 3476160

2148336 4668000 3476160

4668000 1738080

4668000 869040

2082720 4668000 3476160

1041360 4668000 2607120

4668000 1738080

4668000 1738080

4668000 869040

2082720 4668000 3476160

-+n Pe#!aikanPeng*ailan

-+n )t#+kt+#al/<+ngional



1009560 4668000 2607120

1892672 4668000 1738080

4668000 869040

1834880 4668000 1738080

1543056 4320000 3476160

4668000 869040

1348896 3924000 3476160 3924000 869040

1575120 2220000 3476160

837960 4320000 2607120

891576 2220000 2607120

2220000 1738080

3924000 869040

1435200 2220000 3476160

2160000 869040

553992 2160000 2607120

2160000 869040999120



































































































































X X X X



Masa Pe

-+n K*++ -+n ain Awal

18 19 20 21

120000 01 120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

Peng*ailan teta( ,an te#at+#"ang te#(ia* ,a#i (em!a"a#an

gai



120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

120000 01

84000 01 84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 01

84000 0101



































































































































X X X X



ghasilan DAFTAR HARTA KE-1

Ak*i# $NI) =A-A AIAN

22 23 24 25

12 -ANA= / &ANGNA -ANA= PK12 -ANA= / &ANGNA -ANA= PK

12 -ANA= / &ANGNA -ANA= PK





































-A=NP$>$=AN





















































































































































X X X X



DAFTAR HA

K$-$ANGAN $NI) =A-A AIAN

26 27 28 29

%>&I ))KI KA-ANA %>&I A'AN?A

)$P$A %>-> @A%A=A ?I>N

%>&I A'AN?A

=AGAP$>$=AN





































































































































X X X X



TA KE-2

K$-$ANGAN $NI) =A-A

30 31 32 33

)$P$A %>-> )$P$A %>->

)$P$A %>->

)$P$A %>->

-A=NP$>$=AN

=AGAP$>$=AN





































































































































X X X X



DAFTAR HARTA KE-3

AIAN K$-$ANGAN

34 35 36 37

@A%A=A %$>=>NA 'AI>

=>NA )>P@

=>NA 'AI>

-A=NP$>$=AN

=AGAP$>$=AN





































































































































X X X X



DAFTAR HARTA KE-4

$NI) =A-A AIAN

38 39 40 41

-A=NP$>$=AN

=AGAP$>$=AN





































































































































X X X X



DAFTAR HARTA KE-5

K$-$ANGAN $NI) =A-A AIAN

42 43 44 45

-A=NP$>$=AN





































































































































X X X X



D

K$-$ANGAN $NI) =-ANG NA%A P$%&$I PINA%AN

46 47 48 49

=AGAP$>$=AN





































































































































X X X X



FTAR HUTANG KE-1

AA%A- P$%&$I PINA%AN %A= $NI) =-ANG

50 51 52 53

-A=NP$%INA%AN





































































































































X X X X



DAFTAR HUTANG KE-2

NA%A P$%&$I PINA%AN AA%A- P$%&$I PINA%AN

54 55 56

-A=NP$%INA%AN





































































































































X X X



D

%A= $NI) =-ANG NA%A P$%&$I PINA%AN

57 58 59





































































































































X X X



FTAR HUTANG KE-3

AA%A- P$%&$I PINA%AN %A= $NI) =-ANG

60 61 62 63

-A=NP$%INA%AN





































































































































X X X X



DAFTAR HUTANG KE-4

NA%A P$%&$I PINA%AN AA%A- P$%&$I PINA%AN

64 65 66

-A=NP$%INA%AN





































































































































X X X



D

%A= $NI) =-ANG NA%A P$%&$I PINA%AN

67 68 69





































































































































X X X



FTAR HUTANG KE-5

AA%A- P$%&$I PINA%AN %A=

70 71 72

-A=NP$%INA%AN





































































































































X X X



DATA ANGGOTA KEUARGA KE-1

NA%A NIK

73 74 75

=&NGANK$AGA





































































































































X X X



DATA ANGGOTA KEUARGA

P$K$AAN NA%A NIK

76 77 78





































































































































X X X



KE-2 DATA A

P$K$AAN NA%A

79 80 81

=&NGANK$AGA





































































































































X X X



GGOTA KEUARGA KE-3

NIK P$K$AAN

82 83 84

=&NGANK$AGA





































































































































X X X



DATA ANGGOTA KEUARGA KE-4

NA%A NIK

85 86 87

=&NGANK$AGA





































































































































X X X



DATA ANGGOTA KEUARGA

P$K$AAN NA%A NIK

88 89 90





































































































































X X X



KE-5 PENGHA!IAN "ANG DIKENAKAN PPh FINA

P$K$AAN P$NG=A)IAN &-> -AI< PP* <INA

91 92 93 94 95

7200000 15 10800007200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

7200000 15 1080000

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

=&NGANK$AGA



15

15

15

15

15

15

15 15

15

15

15

15

15

15

15

15 15



































































































































X X X X X



a r e a s t a ! e s

KEMENTERIAN KE"ANGAN RI1 # 2 $ 12 15 0DIREKT%RAT JENDERA& PAJAK N%M%R ' H.01 # $

NAMA INSTANSI/0

NPWP

BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA

0BENDAHARA

: H.04

A# IDENTITA( PENERIMA PENG)A(I&AN YANG DIP%T%NG

1. NPWP : A.01 #N/A . JENIS KELAMIN :

".: A.0"

#N/A !. NIK : A.0

3. NAMA : A.03 #N/A $. STATUS / JUMLAH TANG

4.

A.04#N/A

A.05#N/A K / #N/A

A.10

5. ALAMAT : A.0 #N/A 9# NAMA JABATAN

B# RIN*IAN PENG)A(I&AN DAN PENG)IT"NGAN PP+ PA(A& 21

"RAIAN

K%DE %BJEK PAJAK ' , 21$100$01 21$100$02

PENG)A(I&AN BR"T% '

1. GAJI POKOK/PENSIUN

". TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

. TUNJANGAN STRUKTURAL/%UNGSIONAL

!. TUNJANGAN BERAS

$. TUNJANGAN KHUSUS

. TUNJANGAN LAIN&LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINN'A 'ANG PEMBA'ARANN'A TERPISAH DARI PEMBA'ARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENG"RANGAN '

1". BIA'A JABATAN/ BIA'A PENSIUN

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

14. JUMLAH PENGURANGAN (1" S.D 14)

B"KTI PEM%T%NGAN PAJAK PENG)A(I&ANPA(A& 21 BAGI PEGA-AI NEGERI (IPI& ATA"ANGG%TA TENTARA NA(I%NA& IND%NE(IA

ATA" ANGG%TA P%&I(I REP"B&IK IND%NE(IAATA" PEJABAT NEGARA ATA" PEN(I"NANNYA

NIP/NRP

PANGKAT/GOLONGAN :



"3A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

"3B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINN'A 'ANG PEMBA'ARANN'A TERPISAH DARI PEMBA'ARAN GAJI

*# PEGA-AI TER(EB"T ' .01 DIPINDAHKAN .0" PINDAHAN .03 B

D# TANDA TANGAN BENDA)ARA

1# NP-P ' D.01 0... $ # .# TANGGA& / TAND

2# NAMA ' D.0" 0 D.04 $ &

$ $

3# NIPNRP ' D.03 0



%RM"&IR 1721 $ A2 L+,- +&1 : *2* P++, P+6

L+,- +&" : *2* P+,727

MA(A PER%&E)AN

8

PENG)A(I&AN $ 4

)#02 NA $ NA

$ #

### LAKI&LAKI A.0 ### PEREMPUAN

#N/A

KELUARGA UNTUK PTKP

/ #N/A HB / A.11 A.1"

13 #N/A

J"M&A) R:

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A



#N/A

&

.04 PENSIUN

N

& "



a r e a s t a ! e s

L+,- +&1 : *2* P++

L+,- +&" : *2* P+,7

KEMENTERIAN KE"ANGAN RIN%M%R ' 1 # . $ 12 1. 00000058DIREKT%RAT JENDERA& PAJAK

)#01# $

A# IDENTITA( PENERIMA PENG)A(I&AN YANG DIP%T%NG

1. NPWP : A.01 #N/A $ #N/A # #N/A ". NIK / NO. PASPOR : A.0"

". NAMA : A.03 #N/A

3. ALAMAT : A.04 #N/A

B# PP+ PA(A& 21 YANG DIP%T%NG

K%DE %BJEK PAJAK

1: 2: 3:

0121 $ .02 $

*# IDENTITA( PEM%T%NG

1. NPWP : .01 0... $ # 3. TANGGAL 9 TANDA TANGAN

". NAMA : .0" 0 .03 $ $ J* $ "

$ $ 4

K%DE %BJEK PAJAK PENG)A(I&AN PA(A& 21 INA&:

1. "1&401&01 U P+7 D- S+6*

". "1&401&0" U M;2 P+*< T*= H T*< 2* J, H T* D- S+6*

3. "1&40"&01H77 > I,-6 L D-+- +?> APBN 2* APBD D2+, 76+ PNS< A72 TNI/POLRI< P+=-2 N+

4. "1&4& O-=+ PP P6 "1 %6 L

B"KTI PEM%T%NGAN PAJAKPENG)A(I&AN PA(A& 21

INA&:

J"M&A)PENG)A(I&AN BR"T%

R:

TARI<:

P



6 % R M " & I R 1770 (

(PT TA)"NAN

PAJAK PENG)A(I&AN -AJIB PAJAK %RANG P

BAGI -AJIB PAJAK YANG MEMP"NYAI PENG)A(I&AN '

KEMENTERIAN KE"ANGAN RI

DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA@

DIREKT%RAT JENDERA& PAJAK

DALAM NEGERI LAINN'A@ DAN/ATAU

'ANG DIKENAKAN PP %INAL DAN/ATAU BERSI%AT %INAL.

PER)ATIAN SEBELUM MENGISI BAA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURU% ETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

I D E N T I T A (

NPWP : ###### ######### ######### ### ######### #

NAMA WAJIB PAJAK : ########################################## ## ## ##

PEKERJAAN : P + *

NO. TELEPON : $ NO. %AKS

: KK HB PH MT

NPWP ISTERI / SUAMI :

A # P E N G ) A ( I & A N N E T %

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN .

D *,*6 =*,6 ?+6 +27 ?> +2? %7,*6 1!"1&A1 >/2* 1!"1&A" 14 >6,? 2* B*2 P727 LF

" PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINN'A

D +* >+ %7,*6 1!!0 S&I J*,6 B A F

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

A?-6 ,+,6 ?+6 > 6* ++ > > L,? T++>< 62 ?+2*=* ?+F

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1"3)

5 AKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN 'ANG SI%ATN'A WAJIB

! PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / ### K / ### K / I /

$ PENGHASILAN KENA PAJAK (&!) .

*

# P P + T E R " T A N G

PP TERUTANG (TARI% PASAL 1! UU PP ANGKA $)

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PP PASAL "4 'ANG TELAH DIKREDITKAN

11 JUMLAH PP TERUTANG (10)

D # K R E D I T P A J A K

1" PP 'ANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR

NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI D > %7,*6 1!!0 S&I J*,6 B K767, (!)F

13 . PP 'ANG HARUS DIBA'AR SENDIRI(11&1")

-. PP 'ANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PP 'ANG DIBA'AR SENDIRI . PP PASAL "5

-. STP PP P6 "5 (H P77 P=)

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14 14-)

Y A R TGL LUNAS

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKANSUAMI&ISTERI

Per?+?nan eru@a+an ata isaaian terisa+ ari e!a?ran (PT Ta+unan PP+ %ran Pri@ai iniC eni!enai ?uen an isaratan#

>: P+ 767,&767, -+ 6 *? * 2? 6 >+,6 (727 ?+*6 62 ?+2*=* ?+ 6, 3)

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN AKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN 'ANG SI%ATN'A WAJIB (4&5)

B # P E N G ) A ( I & A N

K E N A P A J A K

B W=- P= >+ 22* PH 2* MT > > L,? P+2* PP T+*2 +-, >,*> >6, - G: L,? **; >F



6 % R M " & I R 1770 ( $ I

&AMPIRAN $ I

(PT TA)"NAN PP+ -AJIB PAJAK %RANG PRIBAD

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINN'A

KEMENTERIAN KE"ANGAN RI PENGHASILAN 'ANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

DIREKT%RAT JENDERA& PAJAKF DA%TAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PP OLEH PIHAK LAIN DAN PP 'ANG DITANGGUNG PEMERI

N P W P : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

NAMA WAJIB PAJAK : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

BAGIAN A ' PENG)A(I&AN NET% DA&AM NEGERI &AINNYA

TIDAK TERMA("K PENG)A(I&AN DIKENAKAN PP+ INA& DANATA" BER(IAT INA&:

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (")

1. BUNGA

". RO'ALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

. PENGHASILAN LAINN'A

J"M&A) BAGIAN A JB

BAGIAN B ' PENG)A(I&AN YANG TIDAK TERMA("K %BJEK PAJAK

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (")

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

". WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM<

PERSEKUTUAN< PERKUMPULAN< %IRMA< KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN< KEELAKAAN< JIWA< DWIGUNA< BEASISWA

5. BEASISWA

. PENGHASILAN LAINN'A 'ANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

J"M&A) BAGIAN B JB

BAGIAN * ' DATAR PEM%T%NGANPEM"NG"TAN PP+ %&E) PI)AK &AIN DAN PP+ YANG DITANGG"NG PEMERINTA)

NO

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/

PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAKPEMUNGUTAN

NOMOR TANGGAL

(4) (5)(1) (") (3)

1. 0 0...&. $ /J*/ "1."&1".14&0000005$



6 % R M " & I R 1770 ( $ II

&AMPIRAN $ II

(PT TA)"NAN PP+ -AJIB PAJAK %RANG PRIBADI

PENGHASILAN 'ANG DIKENAKAN PP %INAL DAN/ATAU BERSI%AT %INAL

KEMENTERIAN KE"ANGAN RI HARTA PADA AKHIR TAHUN

DIREKT%RAT JENDERA& PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

DA%TAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

N P W P : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

NAMA WAJIB PAJAK : ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

BAGIAN A ' PENG)A(I&AN YANG DIKENAKAN PP+ INA& DANATA" BER(IAT INA&

NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN

DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO

(R*?)

(1) (") (3)

1.BUNGA DEPOSITO< TABUNGAN< DISKONTO SBI< SURAT

BERHARGA NEGARA

". BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA E%EK

4. HADIAH UNDIAN

5.PESANGON< TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

'ANG DIBA'ARKAN SEKALIGUS

#N/A. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

!. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

$. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

.BANGUNAN 'ANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH

10.BUNGA SIMPANAN 'ANG DIBA'ARKAN OLEH KOPERASI

KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIATI%11.

1". DIIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

14.PENGHASILAN LAIN 'ANG DIKENAKAN PAJAK %INAL

DAN/ATAU BERSI%AT %INAL

J"M&A) BAGIAN A

BAGIAN B : )ARTA PADA AK)IR TA)"N

NO. NAMA HARTA

(1) (") (3) (4) (5)

1. #N/A #N/A #N/A

". #N/A #N/A

3. #N/A #N/A

4. #N/A #N/A

KODEHARTA

TAHUNPEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN(R*?)



STAPLES HAN'A PADA BAGIAN INI

1770 SSKEMENTERIAN KE"ANGAN RI

TA)"N PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAKH.03

PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

B ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

B BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.0" C.

- A J I B P A J A K

#N/A NPWP I.01 : &

#N/A NAMA WAJIB PAJAK I.0" :

nisian ?!?$?!? an @erisi ni!ai ruia+ +arus tana ni!ai esia!

PAJAK PENG)A(I&AN

P+6 B*27 >6, N++ S+*-* >+ P++= > P+6 N+227 >6, N++ L 1 A.01

P+*2 A.0"

(D =*,6 ?+* > %7,*6 1!"1&A1 13 2* 1!"1&A" 13)

P+6 T> K+ P=TK/

#N/AK/

#N/AK/I/

3 A.0 A.03 A.04 A.05

(D =*,6 PTKP > %7,*6 1!"1&A1 1! 2* 1!"1&A" 1)

P+6 K+ P= ( 1 & " & 3 ) . A.0!

P= P+6 T+*2 5 A.0$

P= P+6 2+6 D?727 76+ P L 6 A.0

. A.10 P= P+6 * D- S+> 7 A.1"( 5 & )

-. A.11

P= P+6 L+- D?727

PENG)A(I&AN YANG DIKENAKAN PP+ INA& DAN YANG DIKE*"A&IKAN DARI %BJEK PAJAK

D P++ P=/P+6 B*27 P= P+6 %6 8 B.01

P= P+6 %6 T+*2 9 B.0"

P+6 D+*6 > O-=+ P= 10 B.03

DATAR )ARTA DAN KE-AJIBAN

J*,6 K++6** H2 D,6 ?> A T* P= 11 .01

J*,6 K++6** K+=-/U2 ?> A T* P= 12 .0"

PERNYATAAN

D+ ,+> +?+* +6 -2 2+,* & +* >+ +2+2* ?+2* ?+*>&*> -+6*

S ,+2 - ? 2+6 -+2* > 2 >6 -+< 6+?< =+6.

P.01 $ & J* & "

dd mm yyyy

TANDA TANGAN

a@i!a teraat Paa Pen+asi!an an +arus i@aar seniri -ai@ Paa +arus e!airan as!i ((P !e@ar e$3

(PT TA)"NANPAJAK PENG)A(I&AN

-AJIB PAJAK %RANG PRIBADI



Nama Pegawai -+n It#i

Drs. A.A.NYOMAN DARMA, M.Pd 0 50667600 5066760

I GEDE RUDITA. S.Pd Kn 2 49119600 4911960

I KETUT SUGIARTA. S.Pd 2 50667600 5066760

I MADE NAMA. S.Pd 0 52262400 5226240

IDA AYU PUTU ADI. S.Pd 0 49119600 4911960

I "AYAN SUARTA, S.Pd.Ind# 2 49119600 4911960

I NYOMAN SUNARTA S.Pd 0 49119600 4911960

I NYOMAN ASA S.Pd 0 50667600 5066760

I KETUT RU$A. S.Pd 1 52469800 5246980

I MADE "ASTA .S.Pd 2 47619600 4761960

NI KETUT RATNI. S.Pd 0 50667600

I MADE SU$ANA. S.Pd 1 50667600 5066760

NANIK SRI UTAMI.S.Pd 0 46166400 4616640

I NYOMAN SU"ENA. S.A% 0 53908800 5390880

PU$I RAAYU.S.Pd 0 49119600 4911960

KETUT SANTA. S.Pd 2 49119600 4911960

I KETUT SU"ENDRA. S.Pd 2 48118800 4811880

NI "AYAN &ONDRI. S.Pd 1 47619600 4761960

+mla*Anak

Gai Pokok:eta*+n;

Documents

Aplikasi 2015.xlsx