Aplikasi e-LHKPN filePercakapan dibuka. 1 pesan sudah dibaca. Lewatkan ke konten Menggunakan Gmail denean pembaca layar 5 dari 81 E-Filling LHKPN Aplikasi

Percakapan dibuka. 1 pesan sudah dibaca.

Lewatkan ke kontenMenggunakan Gmail denean pembaca layar

5 dari 81

E-Filling LHKPN

Aplikasi e-LHKPN <[email protected]> 27 Mar (9 hari yang lalu)

ke saya

Yth. Sdr M. AFRIZAL

MAHKAMAH AGUNG

Di Tempat

Bersama ini kami informasikan bahwa LHKPN yang Bapak/Ibu kirimkan telah kami terima dengan ringkasan sebagai berikut:

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama

Jabatan

Bidang

Lembaga

Tanggal / Tahun Pelaporan

M. AFRIZAL

PANITERA

YUDIKATIF

MAHKAMAH AGUNG

2017

mailto:[email protected]

Email konfirmasi Lembar Penyerahan LHKPN ini bukan merupakan Tanda Terima LHKPN. Tanda terima LHKPN akan kami kirimkan setelah Dokumen Kelengkapan telah kami terima dan LHKPN telah diverifikasi oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN. Untuk informasi lebih lanjut, silakan menghubungi kami kembali melalui email [email protected] atau telepon nomor 021-2557 8300 ext: 8396.

Atas kerjasama yang diberikan, Kami ucapkan terima kasih

Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN

Email ini dikirimkan secara otomatis oleh sistem e-LHKPN, kami tidak melakukan pengecekan email yang dikirimkan ke email ini. Jika ada pertanyaan, silahkan hubungi (021) 2557-8396 atau elhkpn(a),kpk. so. id

Direktorat PP LHKPN KPK | www.kpk.go.id. | elhkpn.kpk.go.id | Layanan LHKPN (021) 2557 8396

Klik di sini untuk Balas atau Teruskan

1,34 GB (8%) dari kuota 15 GB telah digunakanKelolaPersyaratan - PrivasiAktivitas akun terakhir: 2 hari yang laluDetail

Kalender

Gagal dimuat

Uh oh! There was a problem loading Kalender. Please try again in a few minutes. Try Again

mailto:[email protected]

http://www.kpk.go.id

IK H T IS A R LH KPN M . A FR IZA L 1 4 7 1 0 9 0 8 0 4 7 0 0 0 0 1

1 . D A T A P R IB A D I

Nama

NHK

Bidang

Lembaga

Jabatan

Tanggal Lapor

M. AFRIZAL

YUDIKATIF

MAHKAMAH AGUNG

PANITERA

31 Desember 2017

2 . D A T A K E L U A R G A

NO N A M AHUBUNG AN

DENGAN PN

TEM PAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMINPEKERJAAN A LA M A T RUM AH

1 SRI WARDHINI ISTRI PEKANBARU, 13 Oktober 1971 /

PEREMPUAN

PNS JALAN PELANGI ARIFIN ACHMAD NO 6 RT 003

RW 005, Kelurahan MARPOYAN DAMAI,

Kecamatan MARPOYAN D A M A I,

Kabupaten/Kota KOTA<br/>PEKANBARU,

Provinsi RIAU

2 RAVINSCA ANANDA

NATASYA

ANAK

TANGGUNGAN

PEKANBARU, 28 Februari 1998 /

PEREMPUAN

MAHASISWI JALAN PELANGI ARIFIN ACHMAD NO 6 RT 003


Kecamatan MARPOYAN D AM AI,


Provinsi RIAU

3 ALITTA DWI NAMIRA

NATASYA

ANAK

TANGGUNGAN

PEKANBARU, 26 September 2000 /

PEREMPUAN

PELAJAR JALAN PELANGI ARIFIN ACHMAD NO 6 RT 003




Provinsi RIAU

4 PUTRI ZALWA NATASYA ANAK

TANGGUNGAN

PEKANBARU, 27 Agustus 2004 /

PEREMPUAN

PELAJAR JALAN PELANGI ARIFIN ACHMAD NO 6 RT 003




Provinsi RIAU

3 . J A B A T A N

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEM BAGA U NIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 PANITERA MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA PENGADILAN AGAMA SELAT

PEKANBARU PANJANG

4 . D A T A H A R T A

4 .1 . T A N A H / B A N G U N A N

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

1 J a lan /N o : PELANGI ARIFIN

ACHMAD RT. 5 RW. 5 Kode Pos.

28282

K el./D esa : SIDOMULYO TIMUR

Kecamatan : MARPOYAN DAMAI

Kab. / Kota : PEKANBARU

Prov. / Negara : RIAU / [unknown]

Tanah:908 m2

Bangunan:175

m

Jenis Bukti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: SDT/XI/2005

Atas Nama: PASANGAN / ANAK

Asal Usul Harta: WARISAN,

Pemanfaatan: LAINNYA

Rp. 526.000.000 Rp. 526.000.000 TETAP

4 . 2 . A L A T T R A N S P O R T A S I / M E S IN

NO URAIAN KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

1 Jenis: MOBIL

M e rk : MAZDA FAMILI

M o d e l: MINIBUS

Tahun Pem buatan: 1997

No. Pol. / Registrasi: BM 1294 TQ

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2005

Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 TETAP

2 Jenis: MOBIL

Merk : DATSUN GO PANCA

M o d e l: MINIBUS


No. Pol. / Registrasi: BM 1035 TK





Lainnya: 2015

Rp. 70.000.000 Rp. 70.000.000 TETAP

3 Jenis: MOTOR

M e rk : HONDA BEAT

M o d e l: SEPEDA MOTOR


No. Pol. / Registrasi: BM 6206 AU





Lainnya: 2012

Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000 TETAP

NO URAIAN KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

4 Jenis: MOTOR

Merk : YAMAHA M 10

M o d e l: SEPEDA MOTOR


No. Pol. / Registrasi: BM 5246 JN





Lainnya: 2010

Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000 TETAP

4 . 3 . H A R T A B E R G E R A K L A IN N Y A

URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

4 . 4 . S U R A T B E R H A R G A

NO URAIANNO. R E K E N IN G /

NO. NASABAHASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

4 . 5 . K A S / S E T A R A K A S

URAIAN INFORM ASI REKENING ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

4 . 6 . H A R T A L A IN N Y A

URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

4 . 7 . H U T A N G

NO URAIAN N A M A KREDITUR BENTUK AG UNAN NILAI A W AL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis: HUTANG LAINNYA

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KOPERASI PENGADILAN AGAMA

SELATPANJANG

- Rp. 30.000.000 Rp. 27.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BRI SURATTANAH Rp. 200.000.000 Rp. 100.000.000

5 . P E N E R IM A A N

5 . 1 . P E N E R IM A A N D A R I P E K E R J A A N

NO JENIS PENERIM AAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 104.314.000 Rp. 74.400.000

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

5 . 2 . P E N E R IM A A N D A R I U S A H A D A N K E K A Y A A N

NO JENIS PENERIM AAN TOTAL PENERIM AAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

5 . 3 . P E N E R IM A A N L A IN N Y A



1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

6 . P E N G E L U A R A N

6 .1 .P E N G E L U A R A N R U T IN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,

rekreasi, pembayaran kartu kredit)Rp. 72.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 2.500.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 4.400.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 12.000.000

6 . 2 . P E N G E L U A R A N H A R T A

N O J E N IS P E N G E L U A R A N T O T A L N IL A I P E N G E L U A R A N

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

6 . 3 . P E N G E L U A R A N L A IN N Y A

N O J E N IS P E N G E L U A R A N T O T A L N IL A I P E N G E L U A R A N

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 6.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

7 . L A M P IR A N F A S IL IT A S

NO URAIAN N A M A PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

L A M P IR A N 3 • S U R A T K U A S A M E N G U M U M K A N

N a m a : M . AFRIZAL

T e m p a t /T a n g g a l L ah ir : P E K A N B A R U /8 A p ril 1 9 7 0

N o m o r K T P /N IK : 1 4 7 1 0 9 0 8 0 4 7 0 0 0 0 1

A la m a t : JALAN PELANG I A R IF IN A C H M A D N O 6 RT 0 0 3 R W 0 0 5 , M A R P O Y A N D A M A I , M A R P O Y A N D A M A I , K O TA P E K A N B A R U , R IA U

(s e la n ju tn y a d is e b u t s e b a g a i " P e m b e r i K uasa” ) . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D e n g a n in i m e m b e r i ku as a d e n g a n h a k s u b s titu s i k e p a d a :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

P im p in a n K om isi P e m b e ra n ta s a n K orups i ("K P K "), b e ra la m a t d i Jl. K u n in g an P e rs a d a K av. 4 , J a k a rta S e la ta n , 1 2 9 5 0 , In d o n e s ia , y a n g b e r t in d a k b a ik se c a ra b e rs a m a -s a m a m a u p u n

s e n d ir i-s e n d ir i (s e la n ju tn y a d is e b u t " P e n e r im a K u a s a " ).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

U n tu k d a n a ta s n a m a P e m b e r i Kuasa m e n g u m u m k a n s e lu ru h h a r ta k e k a y a a n P e m b e r i Kuasa y a n g d ila p o rk a n k e p a d a P e n e r im a K uasa d a la m m e d ia p e n g u m u m a n y a n g d ite ta p k a n

o le h P e n e r im a K u a s a .------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Y a n g b e r ta n d a -ta n g a n di b a w a h i n i :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

S e h u b u n g a n d e n g a n itu P e n e r im a Kuasa b e rw e n a n g m e n g h a d a p d a n / a ta u m e n g h u b u n g i le m b a g a b a ik d i t in g k a t p u s a t m a u p u n d a e ra h d a n / a ta u p e ja b a t y a n g b e rw e n a n g

m a u p u n p ih a k -p ih a k la in y a n g te r k a it , m e la k s a n a k a n se g a la t in d a k a n y a n g d ia n g g a p p e rlu d a n p e n tin g s e r ta b e rg u n a b ag i P e n e r im a Kuasa sesu a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -

u n d a n g a n ya n g b e r la k u . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

S u ra t K uasa in i b e r la k u s e ja k d ita n d a ta n g a n i k e c u a li a p a b ila P e m b e r i Kuasa m e n in g g a l d u n ia a ta u s e te la h 5 ( lim a ) ta h u n t id a k lagi m e n ja b a t s e b a g a i P e n y e le n g g a ra N e g a ra

t e r h itu n g s e ja k ta n g g a l b e ra k h irn y a ja b a ta n a ta u b e ra d a d i b a w a h p e n g a m p u a n a ta u s e te la h m e n d a p a tk a n p e rs e tu ju a n te r tu l is m e n g e n a i p e n c a b u ta n n y a d a ri P e n e r im a K u a s a .-------

* ) C o re t y a n g t id a k p e rlu

R edaks i s u ra t ku as a in i t id a k d a p a t d iu b a h

L A M P I R A N 4 - S U R A T K U A S A

Y an g b e r ta n d a -ta n g a n d i b a w a h i n i --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------

N a m a (se su a i d e n g a n KTP) : M . A FRIZAL

T e m p a t /T a n g g a l L ah ir : P E K A N B A R U / 8 A p ril 1 9 7 0

N o m o r K T P /N IK : 1 4 7 1 0 9 0 8 0 4 7 0 0 0 0 1

A la m a t : JALAN PE LA N G I A R IF IN A C H M A D N O 6 RT 0 0 3 R W 0 0 5 , M A R P O Y A N D A M A I , M A R P O Y A N D A M A I , K O TA PEK A N B A R U , R IA U

(s e la n ju tn y a d is e b u t s e b a g a i " P e m b e r i K u a s a " ) . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D e n g a n ini m e m b e r i ku asa d e n g a n h a k s u b s titu s i k e p a d a : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------

P im p in a n K om isi P e m b e ra n ta s a n K o ru p s i ("K P K "), b e ra la m a t d i Jl. K u n in g an P e rs a d a Kav. 4 , J a k a rta S e la ta n , 1 2 9 5 0 , In d o n e s ia , y a n g b e r t in d a k b a ik se c a ra b e rs a m a -s a m a m a u p u n

s e n d ir i-s e n d ir i (s e la n ju tn y a d is e b u t " P e n e r im a K u a s a " ).---------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ K H U S U S---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

U n tu k d a n a ta s n a m a P e m b e r i K u a s a :------------------------------------ * **)----------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 . M e n g e ta h u i, m e m p e r o le h , m e m e rik s a d a n m e n g k la r if ik a s i te rm a s u k n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a k e b e ra d a a n d a n k e b e n a ra n d a ta d a n /a ta u in fo rm a s i k e u a n g a n P e m b e ri

Kuasa y a n g b e ra d a p a d a :----------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a . L e m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n o n b a n k ;

b . L e m b a g a / p ih a k / p r o fe s i / in s tan s i p e m e r in ta h y a n g te r k a it e fe k ;

c. B a dan u s a h a d a n / a ta u p e ru s a h a a n .

2 . M e n g e ta h u i d a n m e m p e r o le h la p o ra n m e n g e n a i d a ta k e u a n g a n P e m b e r i K uasa y a n g b e ra d a n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a : -------------------------------------------------------------------------------------------------


b . L e m b a g a / p ih a k / p r o fe s i / ins tan s i p e m e r in ta h y a n g te r k a it e fe k ;

c. B a dan u sah a d a n / a ta u p e ru s a h a a n .

S e h u b u n g a n d e n g a n itu , P e n e r im a K uasa b e rw e n a n g m e n g h a d a p k e p a d a s e m u a le m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n o n b a n k d a n / a ta u p e ja b a t -p e ja b a t yang

b e rw e n a n g m a u p u n p ih a k -p ih a k te r k a it u n tu k m e n d a p a tk a n k e te ra n g a n -k e te ra n g a n , d o k u m e n -d o k u m e n d a n / a ta u la p o ra n s e tia p a k h ir ta h u n (b a ik asli m a u p u n fo to c o p y

P e m b e r i K uasa, m e la k u k a n se g a la t in d a k a n h u k u m y a n g d ia n g g a p p e rlu d a n p e n tin g s e rta b e rg u n a b a g i P e m b e r i Kuasa se su a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e rla k u . •

S u ra t Kuasa in i b e r la k u s e ja k d ita n d a ta n g a n i k e c u a li a p a b ila P e m b e r i K uasa m e n in g g a l d u n ia a ta u s e te la h 5 ( lim a ) ta h u n t id a k lag i m e n ja b a t s e b a g a i P e n y e le n g g a n

t e r h itu n g s e ja k ta n g g a l b e ra k h irn y a ja b a ta n a ta u b e ra d a d i b a w a h p e n g a m p u a n a ta u s e te la h m e n d a p a tk a n p e rs e tu ju a n te r tu lis m e n g e n a i p e n c a b u ta n n y a d a ri P e n e r im a Ki

2 7 -M a r c h -2 0 1 8

P e m b e r i K uasa,

* ) L e m b a ra n in i d a p a t d ifo to k o p i d a n d ip e rb a n y a k sesu a i d e n g a n k e b u tu h a n

* * ) C o re t y a n g t id a k p e r lu ( M . AFRIZAL)

R e daks i s u ra t kuasa In i t id a k d a p a t d iu b a h

L A M P IR A N 4 - S U R A T K U A S A

N a m a (se su a i d e n g a n KTP) : SRI W A R D H IN I

T e m p a t /T a n g g a l L ah ir : PEK A N B A R U / 1 3 O k to b e r 1 9 7 1

N o m o r K T P /N IK : 1 4 7 1 0 9 5 3 1 0 7 1 0 0 0 1

A la m a t : JALAN P E LA N G I A R IF IN A C H M A D N O 6 R T 0 0 3 R W 0 0 5 , K e lu ra h a n M A R P O Y A N D A M A I, K e c a m a ta n M A R P O Y A N D A M A I , K a bu p aten ,

K O T A < b r /> P E K A N B A R U , P ro v in s i R IAU

(s e la n ju tn y a d is e b u t s e b a g a i " P e m b e r i K u a s a " ) . -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D e n g a n ini m e m b e r i kuasa d e n g a n h a k s u b s titu s i k e p a d a :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

P im p in a n K om isi P e m b e ra n ta s a n K orups i ("K P K "), b e ra la m a t d i Jl. K u n in g an P e rs a d a Kav. 4 , J a k a rta S e la ta n , 1 2 9 5 0 , In d o n e s ia , y a n g b e r t in d a k b a ik se c a ra b e rs a m a -s a m a m a u p u n

s e n d ir i-s e n d ir i (s e la n ju tn y a d is e b u t " P e n e r im a K u a s a " ).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

U n tu k d a n a ta s n a m a P e m b e r i K u a s a :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 . M e n g e ta h u i, m e m p e r o le h , m e m e rik s a d a n m e n g k la r ifik a s i te rm a s u k n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a k e b e ra d a a n d a n k e b e n a ra n d a ta d a n /a ta u in fo rm a s i k e u a n g a n P em b e ri

Kuasa y a n g b e ra d a p a d a :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a . L e m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n on b an k ;



2 . M e n g e ta h u i d a n m e m p e ro le h la p o ra n m e n g e n a i d a ta k e u a n g a n P e m b e r i Kuasa y a n g b e ra d a n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a : --------------------------------------------------------------------------------------------------

a . L e m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n on b a n k ;

b. L e m b a g a / p ih a k / p ro fe s i / in s tan s i p e m e r in ta h y a n g te r k a it e fe k ;


S e h u b u n g a n d e n g a n Itu , P e n e r im a Kuasa b e rw e n a n g m e n g h a d a p k e p a d a s e m u a le m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n o n b a n k d a n / a ta u p e ja b a t -p e ja b a t y a n f


P e m b e r i K uasa, m e la k u k a n se g a la t in d a k a n h u k u m y a n g d ia n g g a p p e rlu d a n p e n tin g s e rta b e rg u n a b ag i P e m b e r i Kuasa sesu a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e rla k u . -

S u ra t K uasa in i b e r la k u s e ja k d ita n d a ta n g a n i k e c u a li a p a b ila P e m b e ri K uasa m e n in g g a l d u n ia a ta u s e te la h 5 ( lim a ) ta h u n t id a k lagi m e n ja b a t s e b a g a i P e n y e le n g g a ra N e g a ra

t e r h itu n g s e ja k ta n g g a i b e ra k h irn y a ja b a ta n a ta u b e ra d a d i b a w a h p e n g a m p u a n a ta u s e te la h m e n d a p a tk a n p e rs e tu ju a n te r tu lis m e n g e n a i p e n c a b u ta n n y a d a ri P e n e r im a K u a s a .---------

2 7 -M a r c h -2 0 1 8

Y an g b e r ta n d a -ta n g a n d i b a w a h i n i :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* * ) C o re t ya n g t id a k p e r lu (SRI W A R D H IN I)

R edaks i s u ra t ku asa in i t id a k d a p a t d iu b a h

L A M P IR A N 4 - S U R A T K U A S A

N a m a (se su a i d e n g a n KTP) : R A V IN S C A A N A N D A N A TA S Y A

T e m p a t /T a n g g a l L a h ir : PEK A N B A R U / 2 8 F e b ru a ri 1 9 9 8

N o m o r K T P /N IK : 1 4 7 1 0 9 6 8 0 2 9 8 0 0 2 1

A la m a t : JALAN PE LA N G I A R IF IN A C H M A D N O 6 R T 0 0 3 R W 0 0 5 , K e lu ra h a n M A R P O Y A N D A M A I, K e c a m a ta n M A R P O Y A N D A M A I , K a bu p aten ,


(s e la n ju tn y a d is e b u t s e b a g a i " P e m b e r i K u a s a " ) . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D e n g a n ini m e m b e r i kuasa d e n g a n h a k s u b s titu s i k e p a d a : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------

P im p in a n K om isi P e m b e ra n ta s a n K orups i ("K P K "), b e ra la m a t d i Jl. K u n in g an P e rs a d a Kav. 4 , J a k a rta S e la ta n , 1 2 9 5 0 , In d o n e s ia , y a n g b e r t in d a k b a ik se c a ra b e rs a m a -s a m a m a u p u n

s e n d ir i-s e n d ir i (s e la n ju tn y a d is e b u t " P e n e r im a K u a s a " ).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ K H U S U S -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Y an g b e r ta n d a -ta n g a n d i b a w a h i n i :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------

U n tu k d a n a ta s n a m a P e m b e r i K u a s a :------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 . M e n g e ta h u i, m e m p e r o le h , m e m e rik s a d a n m e n g k la r if ik a s i te rm a s u k n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a k e b e ra d a a n d a n k e b e n a ra n d a ta d a n /a ta u in fo rm a s i k e u a n g a n P e m b e ri

Kuasa y a n g b e ra d a p a d a :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------




2 . M e n g e ta h u i d a n m e m p e ro le h la p o ra n m e n g e n a i d a ta k e u a n g a n P e m b e r i Kuasa y a n g b e ra d a n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a : -------------------------------- -----------------------------------------------------------------



c. B a dan u sah a d a n / a ta u p e ru s a h a a n .

S e h u b u n g a n d e n g a n itu , P e n e r im a Kuasa b e rw e n a n g m e n g h a d a p k e p a d a s e m u a le m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n o n b a n k d a n / a ta u p e ja b a t -p e ja b a t y a n f


P e m b e r i K uasa, m e la k u k a n se g a la t in d a k a n h u k u m y a n g d ia n g g a p p e rlu d a n p e n tin g s e r ta b e rg u n a b ag i P e m b e r i Kuasa se su a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n ya n g b e rla k u . •

S u ra t Kuasa in i b e r la k u s e ja k d ita n d a ta n g a n i k e c u a li a p a b ila P e m b e ri K uasa m e n in g g a l d u n ia a ta u s e te la h 5 ( lim a ) ta h u n t id a k lag i m e n ja b a t s e b a g a i P e n y e le n g g a ra N e g a ra

t e r h itu n g s e ja k ta n g g a l b e ra k h irn y a ja b a ta n a ta u b e ra d a d i b a w a h p e n g a m p u a n a ta u s e te la h m e n d a p a tk a n p e rs e tu ju a n te r tu lis m e n g e n a i p e n c a b u ta n n y a d a ri P e n e r im a K u a s a .---------

2 7 -M a r c h -2 0 1 8


L A M P I R A N 4 - S U R A T K U A S A

Y ang b e r ta n d a -ta n g a n d i b a w a h i n i :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------

N a m a (sesu a i d e n g a n KTP) : A L ITTA D W I N A M IR A N A TA S Y A

T e m p a t /T a n g g a l L a h ir : P E K A N B A R U / 2 6 S e p te m b e r 2 0 0 0

N o m o r K T P /N IK : 1 4 7 1 0 9 6 6 0 9 0 0 0 0 2 1

A la m a t : JALAN PE LA N G I A R IF IN A C H M A D N O 6 R T 0 0 3 R W 0 0 5 , K e lu ra h a n M A R P O Y A N D A M A I, K e c a m a ta n M A R P O Y A N D A M A I , K abu p aten ,


(s e la n ju tn y a d is e b u t s e b a g a i " P e m b e r i K u a s a " ) .--------------- ------------------ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D e n g a n ini m e m b e r i ku asa d e n g a n h a k s u b s titu s i k e p a d a : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

P im p in a n K om isi P e m b e ra n ta s a n K orups i ("K P K "), b e ra la m a t d i Jl. K u n in g a n P e rs a d a K av. 4 , J a k a rta S e la ta n , 1 2 9 5 0 , In d o n e s ia , y a n g b e r t in d a k b a ik s e c a ra b e rs a m a -s a m a m a u p u n

s e n d ir i-s e n d ir i (s e la n ju tn y a d is e b u t " P e n e r im a K u a s a " ) .----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

U n tu k d a n a ta s n a m a P e m b e r i K u a s a :---------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 . M e n g e ta h u i, m e m p e r o le h , m e m e r ik s a d a n m e n g k la r if ik a s i te r m a s u k n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a k e b e ra d a a n d a n k e b e n a ra n d a ta d a n /a ta u in fo rm a s i k e u a n g a n P em b e ri

K uasa y a n g b e ra d a p a d a : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------


b . L e m b a g a / p ih a k / p r o fe s i / in s ta n s i p e m e r in ta h y a n g te r k a it e fe k ;


2 . M e n g e ta h u i d a n m e m p e r o le h la p o ra n m e n g e n a i d a ta k e u a n g a n P e m b e r i K uasa y a n g b e ra d a n a m u n t id a k te r b a ta s p a d a : ---------------------------------------------------------------------------------------------------




S e h u b u n g a n d e n g a n Itu , P e n e r im a K uasa b e rw e n a n g m e n g h a d a p k e p a d a s e m u a le m b a g a k e u a n g a n b a n k m a u p u n le m b a g a k e u a n g a n n o n b a n k d a n / a ta u p e ja b a t -p e ja b a t ya n f

b e rw e n a n g m a u p u n p ih a k -p ih a k te r k a it u n tu k m e n d a p a tk a n k e te ra n g a n -k e te ra n g a n , d o k u m e n -d o k u m e n d a n / a ta u la p o ra n s e t ia p a k h ir t a h u n (b a ik asli m a u p u n fo to c o p y

P e m b e r i K uasa, m e la k u k a n s e g a la t in d a k a n h u k u m y a n g d ia n g g a p p e rlu d a n p e n tin g s e r ta b e rg u n a b ag i P e m b e r i K uasa sesu a i d e n g a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e rla k u . -

S u ra t Kuasa in i b e r la k u s e ja k d ita n d a ta n g a n i k e c u a li a p a b ila P e m b e r i K uasa m e n in g g a l d u n ia a ta u s e te la h 5 ( l im a ) ta h u n t id a k lag i m e n ja b a t s e b a g a i P e n y e le n g g a ra N egara

t e r h itu n g s e ja k ta n g g a l b e ra k h irn y a ja b a ta n a ta u b e ra d a d i b a w a h p e n g a m p u a n a ta u s e te la h m e n d a p a tk a n p e rs e tu ju a n te r tu l is m e n g e n a i p e n c a b u ta n n y a d a ri P e n e r im a K u a s a .---------

* ) L e m b a ra n in i d a p a t d ifo to k o p i d a n d ip e rb a n y a k sesu a i d e n g a n k e b u tu h a n

* * ) C o re t y a n g t id a k p e r lu


2 7 - M a r c h -2 0 1 8

P e m b e r i K uasa,

(A L ITT A D W I N A M IR A N A TA S Y A )

Documents

Aplikasi e-LHKPN filePercakapan dibuka. 1 pesan sudah dibaca. Lewatkan ke konten Menggunakan Gmail denean pembaca layar 5 dari 81 E-Filling LHKPN Aplikasi