Apnea Neonatal

Apnea NeonatalUniversidad Nacional de Colombia

Apnea NeonatalJohn BautistaResidente Anestesiología y Reanimación

Hospital de la Misericordia – Septiembre de 2011

Septiembre de 2011 - Hospital de la Misericordia

Contenido

- Generalidades- Definición- Base fisiológica- Complicaciones- Manejo- Consideraciones anestésicas

Apnea Neonatal


- Anestesia- Cuidado Intensivo

“Control respiratorio inmaduro”

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APNEA NEONATAL


- Apnea- Desaturación arterial de oxígeno- Bradicardia

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Inmadurez Respiratoria Neonatal


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PERIODO PERIOPERATORIO

SepsisLesiones en SNC Fluctuaciones de T°

Anormalidades cardiacas

Alteraciones metabólicas

Anemia

Anormalidades de la vía aérea

Fármacos

Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Sep;24(3):323-36.


BASE FISIOLOGICA

“Control inmaduro de la respiración”

Espontánea Provocada

- Inmadurez innata - Agentes externos- Duración y frecuencia variables

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APNEA



PUNTOS CLAVE

- ¿Que son las apneas y porqué ocurren?

- ¿Cuáles son las condiciones asociadas?

- ¿Se puede disminuir la incidencia y minimizar el riesgo?

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?


DEFINICION

APNEA:

Cese de flujo respiratorio

Desaturación de oxígenoBradiacardia

(Palidez, Hipotonía) ¿TIEMPO?

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+Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010 Sep;24(3):323-36.


DEFINICION

American Academy of Pediatrics:Pausa respitaroria > 20 Segundos

Otras deficiniciones:> 15 s: No asociadas con otras manifestaciones< 15 s: Asociadas a desaturación o bradicardia

¿Definición de desaturación y bradicardia?

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DEFINICION

Desaturación arterial de oxígeno:- Menor de 90%- Menor de 80%- Disminución de 20% del valor preexistente

Bradiacardia:- Frecuencia cardiaca < 100 x min

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CLASIFICACION DE LA APNEA

Esfuerzos respiratorios (Ventilatorios)Obstrucción de la vía aérea superior

Apneas centrales pueden ocurrir con obstrucción de la vía aérea

- Central - Obstructiva- Mixta


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INCIDENCIA

- Neonatos 34 – 35 semanas: 7%



- Neonatos < 30 semanas: 80%

Resolución de las apneas: 37 Semanas de vida postconcepcional

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- El cierre de la vía aérea no disminuye el grado de desaturación de oxígeno

- Los esfuerzos respiratorios en una vía aérea cerrada prolongan la apnea y prolongan la desaturación y la bradicardia

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Pediatr Pulmonol. 2009 Mar;44(3):253-9.


OTROS PATRONES

- Patrón usual en neonatos a término:- Pausas > 3 segundos- Periodos < 20 segundos de respiración normal entre pausas

Normal en neonatos a términoEn neonatos pretérmino:

- Hipoxemia

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FISIOLOGÍA DEL CONTROL DE LA RESPIRACION

- Objetivos:- Mantener presiones de oxígeno- Mantener presiones de CO2

- Mantener equilibrio de hidrogeniones

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Quimio-receptores Baro-receptores

SNC



- Medula oblonga:- Centro inspiratorio- Sistema de retroalimentación negativa

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Centro de la respiración

- Periodicidad de la respiración- Aferencias de las vías aéreas superiores- Aferencias de los pulmones- Aferencias de los quimiorreceptores centrales y periféricos

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Centro de la respiración

- Eferencias:N. VagoN. FrénicoN. Intercostales

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Neuroreguladores endógenos:

- Adenosina- GABA- Serotonina- Endorfinas- Prostaglandinas

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Reflejo Laríngeo: (Laringo-espasmo)

- Compleja coordinación entre músculos de distintos niveles en el aparato respiratorio- Reflejo protector de la vía aérea- Desencadenado por estímulos químicos y mecánicos en la mucosa laríngea- “Freno glótico”

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Feto Vs Neonato

Respuesta a la hipoxia

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Respuesta a hipercapnia

- Feto: Aumento en la profundidad de la ventilación

- Neonato: Aumento en la frecuencia ventilatoria

Respuesta normal a hipoxia e hipercapnia:

- 3 a 4 semanas después del nacimiento

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Respuesta normal a hipoxia e hipercapnia:

Relación con la edad gestacional y la edad postconcepcional

- Aumentar el volumen minuto

Tiempo de transición:

- Riesgo de apnea inducida por estímulos hipóxicos

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Resultado de la inmadurez de la regulación de la respiración- Respuesta inmadura a la hipoxia- Respuesta inmadura a la hipercapnia- Respuesta exagerada a estímulos de la vía aérea

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APNEA


GENERALIDADES FISIOLOGICAS

Cerebro del neonato pretérmino:- Mayor sensibilidad a los neurotransmisores inhibitorios- Sobreexpresión de receptores GABA

Escasa mielinización del tronco cerebral

Tiempo de madurez dependiente del tiempo de gestación

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GENERALIDADES FISIOLOGICAS

- Estímulo hipóxico- Estímulo hipercápnico- Acidosis- Estímulo químico o mecánico en la vía aérea

50% de las apneas centrales presentan cierre de la vía aérea superior100% en las apneas de > 20 segundos

“Perdida del tono muscular”

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APNEA



CONDICIONES ASOCIADAS A LA APNEA

“Inmadurez del control respiratorio”

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Estudios:

- Punción lumbar- Uroanalisis- Panel viral- Electrolitos séricos- Hemoglobina- Rayos X de tórax- Ultrasonido cerebral

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Reflujo gastroesofágico:

- Distensibilidad gástrica disminuida- Distensibilidad esofágica aumentada- Inmadurez del control motor del vaciamiento gástrico

Presencia de bradicardias no asociadas con hipoxemia

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- 255 pacientes- Análisis combinado de 8 estudios previos- Excluidos pacientes con anestesia regional, uso de cafeína, otras

cirugías

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Anesthesiology. 1995 Apr;82(4):809-22.



Coté et al:

- Riesgo de apnea está inversamente relacionado con:- Edad gestacional P = 0.0005- Edad postconcepcional P = 0.0001

- Mayor riesgo si hay episodios de apnea previos- Menor riesgo en RN pequeños para la edad gestacional- Anemia aumenta riesgo (Pacientes > 43 semanas de edad P.C.)

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Coté et al:

- No relación demostrable de apnea con:

- Enterocolitis necrotizante- Apnea neonatal- Síndrome de dificultad respiratoria- Displasia broncopulmonar- Uso de opiácieos o relajantes musculares

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MONITORIA

- Sensores de presión abdominal- Neumografía transtorácica de impedancia- Oxímetría de pulso

Dificultades para detección de apneas obstructivas

Nasal Thermistry: Detección de flujos por cambios de temperatura

Pletismografía de inductancia respiratoria

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CONSECUENCIAS DE LA APNEA

Corto plazo- Hipoxemia- Hipercapnia- Bradicardia- Cambios en la presión arterial

Bradicardia: Aumento inicial del volúmen de eyección. Posterior caída del GC. Repercusión hemodinamica.

- Perfusión cerebral: Hipoperfusión - Hiperperfusión

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Largo plazo

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Journal of Perinatology. 2004. 24, 763–768.



Objetivo: Determinar si la apnea en neonatos pretérmino se asocia a desenlaces anormales del neurodesarrollo.

- 175 pacientes: < 1250 g, < 32 semanas- Bayley Mental Developmental Index < 70 o PDI < 70- Parálisis cerebral- Ceguera

Mayor cantidad de días de apnea guardan relación con desenlaces adversos neurológicos P = <0.001

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Journal of Perinatology. 2004. 24, 763–768.


TRATAMIENTO

Metilxantinas- Reducen la severidad de las apneas- Reducen la necesidad de ventilación con presión positiva- Mecanismo de acción

Bloqueo de receptores de adenosina A2A

Neuronas GABAergicasMejoria de la función muscular respiratoriaExcitación del sistema nervioso centralMejoría de la respuesta de quimioreceptores al CO2

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TRATAMIENTO

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Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000048.


TRATAMIENTO

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Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000048.


TRATAMIENTO

Apnea Neonatal

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD000273.


TRATAMIENTO

Apnea Neonatal

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD000273.


TRATAMIENTO

Metilxantinas

- Bloqueo receptores de adenosina:Efectos en el desarrollo cognitivo y neurológicoProblemas comportamentales

- Aumentan el gasto energético y el consumo de O2- Retraso del crecimiento

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TRATAMIENTO

Doxapram- Estimula la respiración- Aumento en el volúmen corriente y flujo inspiratorio

Carnitina- Asociada a disminución en el número de episodios de apnea

CPAP4 – 6 cmH2O: Reduce la incidencia de apnea obstructiva y mixta

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Anestesia y apnea:

- Riesgo mayor de apnea (12 horas)- Menor riesgo con anestésicos menos solubles- Técnicas regionales sin sedación no confieren riesgo aumentado de apnea- Monitoría postoperatoria- Procedimientos electivos preferiblemente diferir

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Practice of Anesthesia in Infants and Children - Cote 4Ed 2009



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Practice of Anesthesia in Infants and Children - Cote 4Ed 2009

GRACIAS.

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