Apopleksi/Slagtilfælde – en katastrofe som kan undgås

Hans Ibsen Overlæge, Dr. Med.Kardiologisk afdeling

Holbæk sygehusProfessor i Hypertensionsforskning Aarhus Universitet

Et slagtilfælde = en Katastrofe

• Halvsidige lammelser

• Taleforstyrrelser

• Balanceforstyrrelser

• Synsdefekter

• Kan ofte ikke køre bil

• Psykiske forstyrrelser

• Griber dybt ind i personens og familiens liv!

Apoleksi = Slagtilfælde:Blodprop i hjernen eller Hjerneblødning

Forhøjet Blodtryk er den vigtigste risikofaktor.

(WHO siger: 60% af alle slagtilfælde skyldes uhensigtsmæsssigt højt blodtryk)

”forhøjet blodtryk opdages ofte ved et tilfælde”:

Et SLAGTILFÆLDE!(Apotekerforeningen)

Stroke mortality rate by age Blood pressure and stroke mortality

Stroke mortality rate by age Blood pressure and stroke mortality

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.

Systolic blood pressureSystolic blood pressure

0

256

Str

oke m

ort

alit

y (

floati

ng

abso

lute

ris

k and 9

5%

CI)

32

128

Usual SBP (mmHg)

64

16

120 140 180160

8

4

2

1

60-69

50-59

70-79

80-89

Aged at risk(years)

Diastolic blood pressureDiastolic blood pressure

0

256

32

128

Usual DBP (mmHg)

64

16

70 80 11090

8

4

2

1

60-69

50-59

70-79

80-89

Aged at risk(years)

100

Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual blood pressure at the start of the decade.A meta-analysis involving 1 million participants in 61 cohort studies to determine the relevance of blood pressure to risk of disease in patients of different ages.

7

Meta-analysis of 61 prospective, observational studiesOne million adults, 12.7 million person-years

2 mmHg decrease in mean SBP

10% reduction in risk of stroke mortality

7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality

Lowering blood pressure reduces cardiovascular risk

Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

Small SBP reductions yield significant benefit

Apopleksi i placebo kontrollerede undersøgelser

• Forskel i blodtryk på aktiv vs placebo:• 10/5 mmHg –• giver en forskel i apopleksi på > 40%.• < 50% på aktiv behandling når behandlingsmålet.• Blodtryk falder også i placebo-gruppen• Placebo-kontollerede undersøgelser undervurderer

den maksimalt opnåelige gevinst!

10

Even small increases in blood pressure are associated with high cardiovascular risk

1

2

3

4

5

6

7

8

Re

lativ

e r

isk

of C

V d

ise

ase

Optimal<120/80 mmHg

Kshirsagar et al. Am J Med 2006;119:133–141

High-normal120–129/80–84 mmHg

Prehypertension130–139/85–90 mmHg

Total population

Diabetics

Obese

Data from the ARIC study

Cardiovascular outcome in relation to progression to hypertension in the Copenhagen MONICA cohort.

Hansen TW, Staessen JA, Zhang H, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, Jeppesen J.

Amer J Hypertension May 2007

”Progressing from optimal or normal BP to high-normal BP or hypertension carries nearly the same risk as sustained high-normal BP or hypertension.”

50% of people with ”prehypertension” progress to hypertension across 5 years

12

Awareness, treatment and control of hypertension in Denmark. The Inter99 study

(Blood Pressure 2007,July)

Thomas Sehestedt ;  Hans Ibsen ; Torben Jørgensen Research Center for Prevention and Health, Copenhagen County, Medical Department M, Glostrup University Hospital, Denmark

”There is a major gap between how hypertensive patients are managed in Denmark and the current treatment goals and recommendations of hypertension.”

13

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003 Oct;10(5):377-86.                       

A randomized non-pharmacological intervention study for prevention of ischaemic heart disease: baseline results Inter99.Jørgensen T, Borch-Johnsen K, Thomsen TF, Ibsen H, Glümer C, Pisinger C.

”This large randomized population based trial discloses a noticeable need for and acceptance of lifestyle intervention in the general population.”

”Det Danske Blodtryk”

• Population fra Glostrup og omegn• Inter 99 - tal fra år 2000• N = 6783, 3481 kvinder, 3302 mænd• Forskningscenter for forebyggelse og Sundhed:• Centerchef Torben Jørgensen• Statistiker Steen Ladelund• Thomas Sehestedt,Hans Ibsen et al.• Blood Pressure July 2007

Hypertension

• Systolisk BT > 140 mmHg og/eller

• Diastolisk BT > 90 mmHg eller

• I behandling for hypertension

T.Jørgensen, H.Ibsen et al 2004

Alder

T Jørgensen, H Ibsen et al 2004

Percentage of persons with high BP who areRecieving treatment.

Inter 99

Data fra 2005Torben Jørgensen, Steen Ladelund, Hans Ibsen

Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

Behandlingsmål for patienter med hypertension.

• Generelle behandlingsmål:< 140/90 mmHg!

• Hvor stor en andel af behandlede når ikke behandlingsmålet?

Blodtrykkets tilstand hos 50-60-årige i Glostrup og nærliggende kommuner *)

År 2000 og 2005 Kvinder%

2000 2005

Mænd%

2000 2005

Hvor mange har forhøjet blodtryk?Hvor mange med forhøjet blodtryk er i behandling?Hvor mange i behandling har nået mål-blodtrykket <140/90 mmHg?

37 34

35 ca.40

36 56

43 42

25 ca35

23 40

*) Kilde: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup

”The rule of Halves”50%´s Reglen

• ½ af dem der har højt blodtryk ved det ikke!

• ½ af dem der ved de har det er i behandling!

• ½ af dem der er i behandling når < 140/90!

• 1 million Danskere har for højt blodtryk!

• Og sådan er det Verden rundt!

Global Treat To TargetUpdate

Accomplish StudyStatus April 2005 (published 2007)

Blood Pressure Control RatesBP <140/90mmHg by Country and Visit

0102030405060708090

USA

Sweden

Norway

Denm

ark

Finla

ndTot

al

% o

f P

atie

nts

Screening Baseline Month 1 Month 2 Month 3 Month 6 Month 12

Blood Pressure Control Ratesfor Diabetic Subset

BP <130/80mmHg by Visit-Global

05

101520253035404550

Total

% o

f P

ati

en

ts

Screening (N=948) Baseline (N=939) Month 1 (N=1095) Month 2 (N=1361)

Month 3 (N=1553) Month 6 (N=1455) Month 12 (N=408)

LIFE: ISH – Fatal/Nonfatal Stroke

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Study Month

0

2

4

6

8

10

End

poin

t Rat

e (%

)

Fatal/Nonfatal Stroke

ISH Subset 4 Mar. 12, 2002

AtenololLosartan

Risk Reduction: 40%p-value: 0.020

SE Kjeldsen et al data on file.

40%

Hvor er barriererne?

• Hos lægen?

• Hos patienten?

• Hos befolkningen?

• I samfundet?

• Sundhedsvæsenet/Lægemiddelstyrelsen!

Struktur!

• Belastning i praksis er stor!

• Sundhedscentre ledet af almen praksis?! –

• ”Dosis-titrering” ved sygeplejersker?!

• Kommunerne: Forebyggelse! • ”Blodtryks-NIP” nationalt indikator projekt?

Befolkningen/Samfundet

• Manglende viden om risiko

• Mere fokus på landsdækkende information

• ”Du skal ikke finde dig i at du ikke kender dit blodtryk!”

• ”Du skal ikke finde dig i at det er 140/90!”

Sundhedsvæsen

• En forebyggelses plan er ikke nok!• Enkelttilskuds regler: hæmmer?! (Kolesterol)

• Bedre tilskuds-ordninger? – • Det skulle koste det samme om man behøvede 1 el. 4 medikamenter?

• Cave: Lægemiddel udgifts kassetænkning!

• Men: Udgift vs sparede Sygdomstilfælde!

• ”Britiske belønningssystem” (af læger)!?

Sundhedsvæsenet

• Et forebyggelsesprogram er ikke nok!• Livsstilsændringer er vigtige! – men• Effekten er mange år om at slå igennem –• Hvis det kan lykkes! – dokumentation?• I mens har tusinde lidt af et slagtilfælde.• Derfor: et program til effektiv opsporing og

behandling af forhøjet blodtryk.• Har vi råd? – vi har ikke råd til at lade være!

En National Blodtryksplan!

• Alle voksne bør kende deres blodtryk.

• Bør måles med 1-2 års interval

• En ny struktur?! – sundhedscentre med årlige sundhedscheck! – tæt samarbejde med almen praksis

Indenrigs- og SundhedsministerietDato: 27. juni 2006Kontor: Sundhedspolitisk kt.

”På baggrund af de ovenfor anførte tal anslås en besparelse på 122 mio. kr.årligt på kort sigt ved forbedret behandling af forhøjet blodtryk (11.000 nyeapopleksier årligt x 67.500 kr. pr. patient x 0,40 pct. reduktion i forekomsten= 297 mio. kr. - 175 mio. kr. til blodtrykssænkende medicin).Herfra skal dog yderligere trækkes udgifter til kontakter i sygehusvæsenetog til praktiserende læge, herunder udgifter til forbedret diagnosticering.Sundhedsstyrelsen oplyser, at der ikke foreligger tal for kontakterne tilsundhedsvæsenet.Besparelsen i direkte udgifter må derfor antages at være mindre end deanslåede 122 mio. kr.Da der er betydelig usikkerhed forbundet med beregningen af den anslåede …..”

Besvarelse af spørgsmål nr. 366 (alm. del), som FolketingetsSundhedsudvalg har stillet til indenrigs- ogsundhedsministeren den 8. maj 2006

LIF, Hjernesagen, Dansk Hypertensionsselskab:Blodtrykshandlingsplan

• * Om 5 år skal 80 % af alle borgere over 40 år have kendskab til deres blodtryk mod ca. halvdelen i dag.

• * Alle med forhøjet blodtryk skal tilbydes relevant vejledning, målrettet behandling og systematisk opfølgning.

• * Om 5 år skal mindst 75 % af de behandlede patienter nå behandlingsmålet .

• * Antallet af personer der rammes af apopleksi skal i løbet af 10 år bringes ned på 8.000. Inden for 5 år skal antallet bringes ned på 10.000 om året fra de nuværende 12.000 – 14.000.

Blodtrykshandlingsplan

• Alle borgere over 40 år bør have foretaget blodtryksmåling

mindst én gang om året. • Alle borgere over 40 år bør med faste intervaller modtage en

opfordring til at få målt blodtrykket.

• ”nødvendigt at tydeliggøre og understrege konsekvenserne af forhøjet blodtryk, herunder hypertensionens betydning for alvorlig sygdom og død, og den store gevinst ved effektiv behandling.”

Hvorfor forhøjet blodtryk?

• en forbedret indsats over for forhøjet blodtryk vil give rigtigt mange mennesker et længere og et bedre liv.

• ”at der blandt fagfolk i sundhedsvæsenet er udbredt enighed om, at vi er vidner til en betragtelig underdiagnosticering og underbehandling af hypertension[1] i Danmark.”

• [1] Dansk Hypertensionsselskab og Institut for Rationel Farmakoterapi.

• ”at forbedringer af indsatsen over for hypertension relativt nemt kan iværksættes. Diagnosticeringsmetoden er enkel, risikofaktorerne og behandlingsmulighederne er velkendte og let tilgængelige.”