Apostila - ACLS

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso (Somente para PC)

Materiais Complementares em SAVC

Principais Medicamentos em SAVC

2006 Edio original em ingls: American Heart Association 2008 Edio em portugus: American Heart Association

American Heart Association

Suporte Avanado de Vida em Cardiologia

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso

Junho de 2008

2006 American Heart Association Edio original em ingls 2008 American Heart Association Edio em portugus

http://materialenfermagem.blogspot.com

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2 2006 American Heart Association Edio original em ingls 2008 American Heart Association Edio em portugus

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2006

1. Dez minutos aps uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramdicos chegam einiciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presena de FV fina (baixa amplitude).Qual das seguintes aes deve ser feita a seguir?

a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilaob. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN atravs

do tubo e depois desfibrilarc. Aplicar at 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitord. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofsico de 360 J ou

de corrente bifsica equivalente

2. Um paciente em parada cardaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. ARCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo confirmado e o acesso IV estabelecido. Qual das seguintes medicaes a mais adequada para ser administrada aseguir?

a. Cloreto de clcio 5 ml em soluo a 10% por via IVb. Epinefrina 1 mg IVc. Cardioverso sincronizada a 200 Jd. Bicarbonato de sdio 1 mEq/kg IV

3. Qual das seguintes aes ajuda a aplicar uma corrente mxima durante a desfibrilao?

a. Colocar compressas com lcool entre as ps do desfibrilador e a peleb. Reduzir a presso usada para comprimir as ps do desfibriladorc. Aplicar pasta condutora s ps do desfibriladord. Diminuir a carga do choque aps o 2 choque

4. Qual das seguintes aes NO realizada quando voc se afasta de um pacienteimediatamente antes da descarga do desfibrilador?

a. Checar a pessoa que est manejando a via area: o corpo no est em contato com a bolsa-valva-mscara ou com o tubo endotraqueal, o oxignio no est fluindo sobre o trax

b. Checar a si prprio: as mos posicionadas corretamente sobre as ps do desfibrilador, o corpono est em contato com o paciente ou com a maca

c. Checar as derivaes do monitor: derivaes desconectadas para evitar que o choque danifiqueo monitor

d. Checar os outros: ningum est em contato com o paciente, com a maca ou com oequipamento conectado ao paciente


5. Uma mulher com uma histria de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela est alerta eorientada, mas plida. A FR 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA 105/70 mmHg. Oxigniosuplementar fornecido e o acesso IV j foi estabelecido. Qual das seguintes combinaesde doses de medicamentos a mais adequada para o tratamento inicial?

a. Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IVb. Epinefrina 1 mg IV contnuac. Cardioverso sincronizada com 25 a 50 Jd. Atropina 1 mg em infuso contnua IV

6. Qual dos seguintes fatos sobre a identificao de uma FV verdadeiro?

a. Um pulso perifrico fraco e irregular indica FVb. Uma queda repentina na presso arterial indica FVc. Sinais de artefato mostrados no monitor podem se assemelhar FVd. Mudar a amplitude do sinal (ganho) para zero pode intensificar o sinal de FV

7. Uma tentativa de intubao endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratria.Durante a ventilao com bolsa-valva-mscara, voc ouve sons de gargarejo no estmagosobre o epigstrio, mas no ouve sons de respirao e a saturao de oxignio (pelaoximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes a explicao mais provvelpara esses achados?

a. Intubao do esfagob. Intubao do brnquio fonte esquerdoc. Intubao do brnquio fonte direitod. Pneumotrax hipertensivo bilateral

8. Qual dessas afirmaes sobre a administrao IV de medicaes durante a tentativa deressuscitao verdadeira?

a. Administre epinefrina pela via intracardaca, se no obtiver acesso IV em 3 minutosb. Aps aplicar medicaes IV atravs de veias perifricas, infunda um bolus de fluidoc. Aps aplicar medicaes IV atravs de veias centrais, no infunda um bolus de fluidod. Faa a infuso de soluo salina normal misturada com bicarbonato de sdio (100 mEq/l)

durante a RCP contnua

9. Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou converso deFV para um ritmo de complexo largo sem perfuso, aps a administrao de epinefrina 1mgIV e um 3 choque. Qual dos seguintes esquemas farmacolgicos o mais adequado paraser administrado a seguir?

a. Amiodarona 300 mg em infuso contnua IVb. Lidocana 150 mg em infuso contnua IVc. Magnsio 3 g em infuso contnua IV, diludo em 10 ml de soluo glicosada a 5%d. Procainamida 20 mg/min, at uma dose mxima de 17 mg/kg


10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardaca com FV persistente aps 2choques, voc considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso devasopressina verdadeira?

a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutosb. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrio e estimulao -adrenrgica do que

a fornecida pela epinefrinac. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na

FV refratria ao choqued. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clnico

causado por hipovolemia

11. Qual das seguintes causas de AESP a mais provvel de responder ao tratamento imediato?

a. Embolia pulmonar maciab. Hipovolemiac. Infarto agudo macio de miocrdiod. Ruptura miocrdica

12. Qual das seguintes combinaes de doses de medicamentos recomendada comomedicao inicial a ser administrada a um paciente em assistolia?

a. Epinefrina 3 mg IVb. Atropina 3 mg IVc. Epinefrina 1 mg IVd. Atropina 0,5 mg IV

13. Um paciente com freqncia cardaca de 40 bpm se queixa de dor torcica e est confuso.Aps a administrao de oxignio, qual o primeiro medicamento que voc deve lheadministrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?

a. Atropina 0,5 mgb. Epinefrina 1 mg IV contnuac. Infuso de isoproterenol 2 a 10 g/mind. Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV

14. Qual das seguintes afirmaes descreve corretamente as ventilaes que devem seraplicadas aps a insero do tubo endotraqueal, insuflao do balo e verificao doposicionamento do tubo?

a. Aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto sem pausas para compresses torcicasb. Aplicar ventilaes o mais rpido possvel desde que haja elevao visvel do trax a cada

ventilao.c. Aplicar ventilaes com um volume corrente de 3 a 5 ml/kgd. Aplicar ventilaes usando ar ambiente at descartar a presena de DPOC


15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torcica subesternal grave, com sensao deaperto no trax. A PA 110/70 mmHg, a FC 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusalregular. O paciente recebeu 325 mg de cido acetilsaliclico VO, oxignio 4 l/min por cnulanasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continuacom dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?

a. Atropina 0,5 a 1 mg IVb. Furosemida 20 a 40 mg IVc. Lidocana 1 a 1,5 mg/kgd. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV

16. Qual dos seguintes agentes utilizado freqentemente no tratamento precoce da isquemiacardaca aguda?

a. Lidocana em bolus seguida de uma infuso contnua de lidocanab. cido acetilsaliclico mastigvel, nitroglicerina sublingual e morfina IVc. Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via orald. Bloqueador dos canais de clcio mais furosemida IV

17. Um homem de 50 anos, que est muito sudorico e hipertenso, queixa-se de dor torcicasubesternal, com sensao de aperto no trax e respirao curta grave. Ele tem uma histriade hipertenso. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora estrecebendo oxignio. Qual das seguintes sequncias teraputicas a mais adequada nestemomento?

a. Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina no aliviar a dorb. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevao do segmento ST for > 3 mmc. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina no aliviar a dord. Somente nitroglicerina, pois a hipertenso crnica contra-indica o uso de morfina

18. Um homem de 50 anos tem uma elevao de 3 mm do segmento ST nas derivaes V2 a V4. Ador torcica intensa continua, apesar da administrao de oxignio, cido acetilsaliclico,nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA 170/110 mmHg; a FC 120 bpm. Qual dasseguintes combinaes teraputicas a mais adequada para esse paciente nesse momento(considere que no h contra-indicaes para qualquer medicao)?

a. Bloqueador dos canais de clcio IV + heparina em bolus IVb. IECA IV + infuso de lidocanac. Sulfato de magnsio IV + enoxaparina (Lovenox) SCd. Fibrinoltico + heparina em bolus IV

19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefalia moderada e dificuldade para caminhar. Ela temum desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o brao direito. Ela tomavrias medicaes para presso arterial alta. Qual das seguintes aes a mais adequadanesse momento?

a. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisade ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de hemorragiasubaracnidea aguda

b. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisade ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de um AVC

c. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; fazer com que a mulher tome 325 mg decido acetilsaliclico e depois faz-la deitar enquanto vocs dois aguardam a chegada daequipe de emergncia

d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais prximo


20. Nos 45 minutos aps a chegada ao PS, qual das seguintes sequncias de avaliao deve serrealizada para uma mulher de 70 anos com incio rpido de cefalia, fala alterada e fraquezano brao e na perna direita?

a. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, com interpretao porradiologista

b. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, iniciar o tratamentofibrinoltico se a TC revelar AVC

c. Histria, exames fsico e neurolgico, puno lombar (PL), TC da cabea com contraste caso aPL seja negativa para a presena de sangue

d. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio com contraste, iniciar o tratamentofibrinoltico quando houver melhora nos sinais neurolgicos

21. Qual dos seguintes ritmos uma indicao adequada para marca-passo cardacotranscutneo?

a. Bradicardia sinusal sem sintomasb. Ritmo sinusal normal com hipotenso e choquec. Bloqueio cardaco completo com edema pulmonard. Assistolia que persiste aps 6 ou mais choques com desfibrilao

22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital maisprovvel de responder ao tratamento?

a. Parada cardaca prolongadab. Submerso prolongada em gua mornac. Overdose de drogasd. Trauma multissistmico com objeto rombo

23. Uma mulher de 34 anos com uma histria de prolapso da vlvula mitral se apresenta ao PSqueixando-se de palpitaes. Seus sinais vitais so os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturao de O2 = 98%. Seus pulmes parecem livres e elarelata no ter dificuldade para respirar ou dispnia aos esforos. O ECG e o monitor revelamuma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descrevesua condio?

a. Taquicardia estvelb. Taquicardia instvelc. Freqncia cardaca adequada para as condies clnicasd. Taquicardia secundria a funo cardiovascular inadequada

24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma histria de 1 semana de sensao decabea vazia, palpitaes e intolerncia a exerccios leves. O ECG inicial de 12 derivaesrevela fibrilao atrial, que continua a aparecer no monitor uma FC irregular de 120 a 150bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias a mais adequada para serrealizada a seguir?

a. Sedao, analgesia e depois cardioverso imediatab. Lidocana 1 a 1,5mg/kg IV em bolusc. Amiodarona 300 mg IV em bolusd. Pedir a avaliao de um especialista


25. Voc prepara para realizar a cardioverso em uma mulher de 48 anos, instvel, comtaquicardia. O monitor/desfibrilador est no modo sincronizao. A paciente subitamentetorna-se no responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, catico e em padrosemelhante FV. Voc carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o boto CHOQUE, mas odesfibrilador no aplica o choque. Por que?

a. A bateria do desfibrilador/monitor no funcionoub. O boto sinc no funcionouc. Voc no pode aplicar um choque em FV no modo "sinc"d. Uma das derivaes do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo pseudo-FV

26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?

a. FVb. Assistoliac. AESPd. Todos os ritmos acima

27. Ventilaes eficazes com bolsa-valva-mscara so realizadas em um paciente em paradacardaca. Agora, 2 minutos aps a administrao de epinefrina 1 mg IV, o ritmo de AESPcontinua em 30 bpm. Qual das seguintes aes deve ser realizada a seguir?

a. Administrar atropina 1 mg IVb. Iniciar o acionamento do marca-passo transcutneo uma freqncia de 60 bpmc. Iniciar a infuso de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minutod. Administrar epinefrina (1 ml de soluo 1:10.000) em bolus IV

28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isqumico agudo. Qual deles NOapresentou contra-indicao para a terapia fibrinoltica por via IV?

a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada no responsiva por seu vizinhob. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas aps o incio dos

sintomasc. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora aps o incio dos sintomasd. Um homem de 65 anos, diagnosticado com lcera sangrante 1 semana antes do incio dos

sintomas

29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que est tendo outro episdio de TSVP.Sua histria mdica inclui um exame com estimulao eletrofisiolgica (EPS), que confirmouuma taquicardia com reentrada, sem sndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pr-excitao.Sua FC 180 bpm. A paciente relata palpitaes e uma leve falta de ar. As manobras vagaiscom massagem do seio carotdeo no surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual dasseguintes a prxima interveno mais adequada?

a. Cardioverso DCb. Diltiazem IVc. Propranolol IVd. Adenosina IV


30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e midas, edispnia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades detratamento esto disponveis. O que voc faria primeiro?

a. Administrar atropina 0,5 a 1 mg IVb. Administrar epinefrina 1 mg IV contnuac. Iniciar a infuso de dopamina 2 a 10 g/mind. Iniciar imediatamente o acionamento do marca-passo transcutneo, com sedao, se possvel

Identifique os seguintes ritmos:

31.

Ritmo Sinusal Normal Taquicardia Sinusal Bradicardia Sinusal Fibrilao Atrial Flutter Atrial Taquicardia Supraventricular com Reentrada

Taquicardia Ventricular Monomrfica Taquicardia Ventricular Polimrfica Fibrilao Ventricular Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau


32.



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35.




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39.



Auto Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 13 2006 American Heart Association Edio original em ingls 2008 American Heart Association Edio em portugus

40.




Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2006Gabarito

1. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 38 e 43

2. A alternativa correta b.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 53

3. A alternativa correta c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 45


5. A alternativa correta a.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 101


7. A alternativa correta a.Consulte o CD do Aluno - SAVC, pginas 22-23.




11. A alternativa correta b.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 58-59




15. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 72Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC



17. A alternativa correta c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 72.

18. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 77 e 78.


20. A alternativa correta a.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 106 e 112-113.




24. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 99

25. A alternativa correta c.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 93-95 e 99

26. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 45, 48, 53 e 62



29. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 101

30. A alternativa correta d.Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 83 e 86

31. Ritmo sinusal normalConsulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo GrauConsulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

33. Bradicardia sinusalConsulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de No Parada

34. Flutter AtrialConsulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

35. Bradicardia SinusalConsulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada


36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

37. Fibrilao Atrial Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

38. Taquicardia Ventricular Monomrfica Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

39. Taquicardia Ventricular Polimrfica Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

40. Fibrilao Ventricular Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada

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Curso de SAVC para Profissionais de SadeFolha de Respostas da Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso

Nome: _________________________________ Data: ____________________

Circule as respostas corretas.

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1. a b c d 16. a b c d

2. a b c d 17. a b c d

3. a b c d 18. a b c d

4. a b c d 19. a b c d

5. a b c d 20. a b c d

6. a b c d 21. a b c d

7. a b c d 22. a b c d

8. a b c d 23. a b c d

9. a b c d 24. a b c d

10. a b c d 25. a b c d

11. a b c d 26. a b c d

12. a b c d 27. a b c d

13. a b c d 28. a b c d

14. a b c d 29. a b c d

15. a b c d 30. a b c d

Complete com o ritmo correto as questes 31 a 40.

31. _____________________________

32. _____________________________

33. _____________________________

34. _____________________________

35. _____________________________

36. _____________________________

37. _____________________________

38. _____________________________

39. _____________________________

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Livro de SAVC para Pro ssional de SadeMateriais Complementares


3ndice

Manejo da Via Area ....................................................................................................................6Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas ...........................................................................7

Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar .........................................................7Resumo ...........................................................................................................................7Oxignio Suplementar ....................................................................................................7Cnula Nasal ...................................................................................................................8Mscara Facial ................................................................................................................8Mscara de Venturi .......................................................................................................10

Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara................................................................................10Resumo .........................................................................................................................10Uso com Via Area Avanada .......................................................................................11Dicas para Realizar Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ...........................................11Ventilao com Via Area Avanada e Compresses Torcicas ..................................13

Parte 2 Manejo da Via Area Avanada ...............................................................................14Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo ..........................................................14

Resumo ........................................................................................................................14Colocao do Combitubo ............................................................................................15

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea ......................17Resumo ........................................................................................................................17Insero da Mscara Larngea .....................................................................................17

Intubao Endotraqueal ....................................................................................................19Resumo ........................................................................................................................19Tcnica da Intubao Endotraqueal .............................................................................20Indicaes para Intubao Endotraqueal ....................................................................20Manobra de Presso Cricide ......................................................................................20Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses Torcicas ..................................................................................................................21Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal ...................................................22Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio .......................................................23Administrao Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitao ..........................23Confi rmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico .....................24Confi rmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25Detectores de CO

2 Expirado (Qualitativos) ..................................................................25Monitores Quantitativos de CO2 Expirado ...................................................................27Detectores Esofgicos .................................................................................................27Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2 Expirado e Esofgicos ...............................................................................................29

Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32

Aspectos Bsicos .............................................................................................................32Ritmos de Parada Cardaca ..............................................................................................33


Fibrilao Ventricular ....................................................................................................33AESP ............................................................................................................................34Assistolia ......................................................................................................................35

Parte 2 Reconhecimento dos Principais Ritmos de No Parada ao ECG ........................... 36Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ..................................................36

Taquicardia Sinusal .......................................................................................................36Fibrilao Atrial e Flutter Atrial .....................................................................................37TSV Mediada por Acessrio .........................................................................................39

Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares ...........................................................40TV Monomrfi ca ...........................................................................................................40TV Polimrfi ca ..............................................................................................................41Torsades de Pointes .....................................................................................................42

Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ..........................................................................44Bradicardia Sinusal .......................................................................................................44

Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ..........................................................45Bloqueio AV de Primeiro Grau ......................................................................................45Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I Wenckebach) ........................................46Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ......................................47Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociao AV ..........................................................48

Desfi brilao ...............................................................................................................................50Parte 1 Desfi brilao e Segurana .....................................................................................51

Desfi brilao Manual ..........................................................................................................51Uso do Desfi brilador Manual/Monitor ..........................................................................51Fixao das 3 Derivaes do Monitor ..........................................................................51

Segurana e Afastamento do Paciente ............................................................................52Afastamento do Profi ssional de Sade e de sua Equipe .............................................52Nota Final Sobre os Desfi briladores .............................................................................53

Parte 2 Lista de Checagem do DEA ...................................................................................54Vias de Acesso para Medicaes ..............................................................................................55

Parte 1 Introduo ..............................................................................................................56Prioridades Corretas .....................................................................................................56Via Intravenosa .............................................................................................................56Via Intra-ssea .............................................................................................................56Via Endotraqueal ..........................................................................................................57

Parte 2 Acesso Intravenoso ................................................................................................58Uso de Veias Perifricas para Acesso IV ......................................................................58Princpios Gerais do Acesso IV .....................................................................................60

Parte 3 Acesso Intra-sseo ...............................................................................................61Introduo ....................................................................................................................61Agulhas .........................................................................................................................61Stios .............................................................................................................................61Indicaes e Administrao .........................................................................................61Complicaes ...............................................................................................................62Contra-Indicaes ........................................................................................................62Equipamento Necessrio ..............................................................................................62Procedimento ...............................................................................................................62Seguimento ..................................................................................................................64



Sndromes Coronarianas Agudas ...............................................................................................65Parte 1 Localizao do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardaco ............................................66

Infarto Ventricular Direito ..............................................................................................66Bloqueio AV com IAM Inferior .......................................................................................66

Parte 2 Lista de Checagem para Terapia Fibrinoltica ......................................................68Acidente Vascular Cerebral ........................................................................................................69

Lista de Checagem de Fibrinolticos para AVC .....................................................................70Equipes de Emergncia Mdica (ou de Resposta Rpida) para Evitar a Parada Cardaca no Hospital ..............................................................................................................................71

Introduo ....................................................................................................................72Equipes de Parada Cardaca (Hospitalar) ....................................................................72Sistemas de Resposta Rpida .....................................................................................73

Equipe de Resposta Rpida .....................................................................................73Equipe de Emergncias Mdicas ............................................................................73

Estudos Publicados ......................................................................................................73Implementao de Um Sistema de Resposta Rpida .................................................74

Abrangncia Humana, tica e Legal do ACE e SAVC .................................................................75Parte 1 Questes Ligadas aos Profi ssionais de Sade e s Testemunhas ........................76

Qual o ndice de Sucesso da RCP, da Desfi brilao e do SAVC? .....................................76Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profi ssional de Sade em SAVC .................76Reaes de Estresse Aps as Tentativas de Ressuscitao .............................................76Tcnicas de Reduo do Estresse em Profi ssionais de Sade e Testemunhas ...............77Barreiras Psicolgicas Ao ..........................................................................................78

Parte 2 Aspectos Legais e ticos .......................................................................................80A Coisa Certa a Fazer .......................................................................................................80Princpio da Inutilidade ......................................................................................................81Cessao dos Esforos de Ressuscitao .......................................................................81Quando No Iniciar a RCP ................................................................................................82Manuteno x Desistir da RCP .........................................................................................82Suspenso do Suporte de Vida ........................................................................................83Diretivas Avanadas, Desejos em Vida e Autodeterminao do Paciente .......................84Ordens de No-Ressuscitao Fora do Hospital .............................................................84Programas do Servio de Emergncia Que No Utilizam RCP ........................................85Transporte .........................................................................................................................85Aspectos Legais do Uso do DEA ......................................................................................86

Parte 3 Suporte Emocional para a Famlia ..........................................................................88Notifi cao Aos Sobreviventes sobre a Morte de Um Ente Querido .................................88


Manejo da Via Area


Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar

Resumo A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar:

Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede) Cnula nasal Mscara facial Mscara de Venturi

Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio suplementar, verifi que rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio utilizado est funcionando corretamente.

Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-tagem de Oxignio Fornecido.

Dispositivo Freqncias de Fluxo O2 Fornecido*

Cnula nasal 1 l/min2 l/min3 l/min4 l/min5 l/min6 l/min

21% - 24%25% - 28%29% - 32%33% - 36%37% - 40%41% - 44%

Mscara facial simples de oxignio

6 10 l/min 35% - 60%

Mascara facial com reservatrio de O2 (mscara no reinalante)

6 l/min7 l/min8 l/min9 l/min

10 15 l/min

60%70%80%90%

95% - 100%

Mscara de Venturi 4 8 l/min10 12 l/min

24% - 40%40% - 50%

*A porcentagem aproximada

Oxignio Suplementar

O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:

Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas


Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o fl uxmetro Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de adminis-

trao de oxignio para o paciente

Cnula Nasal A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de baixo fl uxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar am-biente quando o paciente inspira.

Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio. Neste sistema de fl uxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-

te. A concentrao fi nal de oxignio inspirado determinada pela taxa de fl uxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do paciente (volume corrente).

O aumento de 1 l/min no fl uxo de oxignio (comeando com 1 l/min) au-mentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%:

1 l/min: 21% a 24% 2 l/min: 25% a 28% 3 l/min: 29% a 32% 4 l/min: 33% a 36% 5 l/min: 37% a 40% 6 l/min: 41% a 44%

Mscara Facial

Uma mscara facial simples fornece um fl uxo baixo de oxignio para a boca e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)

Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes com respirao espontnea.


Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de at 60%, com taxas de fl uxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara facial com reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece at 90% a 100% de oxignio, com taxas de fl uxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fl uxo cons-tante de oxignio entra em um reservatrio acoplado.

Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que: Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ven-

tilao adequada, mas que tenham necessidade de altas concentraes de oxignio

No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as inter-venes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacientes com edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC] ou asma grave)

Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas mantm o refl exo de vmito preservado

Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com trismo ou outras barreiras fsicas para a intubao imediata

Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e estar sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte perfeitamente sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspi-rao devem estar disponveis imediatamente.

Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.


Mscara de Venturi

A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confi vel e controlado de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a mscara de Venturi em pacientes com reteno de dixido de carbono (CO2). Os pacientes que tm altos nveis crnicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depresso respiratria, caso haja reduo do fl uxo que os estimula a respirar (oxignio).

Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentrao de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente tm hipercapnia crnica (altas concentraes de CO2) e hipoxemia de intensida-de leve moderada.

A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratrios.

Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham angs-tia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de um fl uxo ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a respirao, d suporte para a ventilao.

As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at 24%, 28%, 35% e 40%, usando um fl uxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usan-do um fl uxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando detectar depresso respiratria. Use um oxmetro de pulso para titular rapida-mente at o nvel desejado de administrao de oxignio.

Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara

Resumo Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-infl ada e uma vlvula sem refl uxo, pode ser usado com uma mscara facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao com bolsa-valva-mscara uma habilidade desafi adora e requer treino considervel at adquirir competncia na tcnica. Os profi ssionais de sade podem fornecer ventilao com bolsa-valva-mscara com ar ambiente ou com oxignio, caso utilizem um balo auto-infl vel. Este dispositivo fornece ventilao com pres-so positiva quando usado sem uma via area avanada e, portanto, pode produzir insufl ao gstrica e suas complicaes.


Uso com Via Area Avanada

Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de atuao dos profi ssionais de sade do servio de emergncia em vrias regies (com a autorizao especfi ca de um grupo mdico de controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitveis aos dispositivos bolsa-valva-mscara, quando usados por profi ssionais de sade bem treinados e com experincia sufi ciente em seu uso. Ainda no est bem defi nido se esses dispositivos so mais ou menos complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma das vias areas avanadas de modo seguro e efi caz.

Dicas para Realizar Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara

Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver refl exo de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.

No existe um volume corrente especfi co recomendado para adultos. Ao invs disso, o volume corrente deve ser sufi ciente para produzir uma elevao visvel do trax.

Muitos profi ssionais de sade no podem criar uma vedao hermtica entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo que segura a mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinao da cabea e pressionar a mscara contra a face, enquanto eleva o queixo. Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos polegar e indicador para formar um C, pressionando os bordos da mscara contra a face da vtima. Depois, use os demais dedos para elevar o ngulo da mandbula e abrir a via area (Figura 4A).

Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-mscara em RCP com 2 profi ssionais de sade.


Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profi ssionais de sade experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilao com bolsa-valva-mscara. Um profi ssional de sade deve manter a ms-cara com 2 mos, criando uma vedao hermtica entre a mscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilao (Figura 4B).

Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o dispositi-vo bolsa-valva-mscara fi xado extremidade de uma via area avanada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo in-dicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara por 2 profi ssionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do paciente e veda a mscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mo criando uma letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra E) levantam a mandbula da vtima (isso mantm a via area aberta). O segundo profi ssional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja elevao do trax. Ambos devem observar a elevao do trax.

A

B


Ventilao com Via Area Avanada e Compresses Torcicas

Quando o paciente tem uma via area avanada assegurada durante a RCP, 2 profi ssionais de sade no mais aplicaro ciclos de RCP (isto , compres-ses interrompidas por pausas para ventilao).

As compresses torcicas so aplicadas freqncia de 100 por minuto. O profi ssional de sade que aplica as ventilaes realiza 1 ventilao a

cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto). Os profi ssionais de sade devem revezar funes a cada 2 minutos para

evitar a fadiga daquele que realiza as compresses e a deteriorao da qualidade e velocidade de aplicao das compresses torcicas.

Minimize as interrupes nas compresses torcicas. Evite a ventilao excessiva (muitas ventilaes ou ventilaes com volu-

me excessivo).


Resumo O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo de via area invasivo, com 2 cuffs de balo infl veis. inserido sem a visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago, ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.

Os estudos demonstram que profi ssionais de sade com todos os nveis de experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao comparvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo, somente profi ssionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo

Parte 2 Manejo da Via Area Avanada

A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das aberturas laterais = B

C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquia

D = cuff farngeo: insufl ado atravs do cateter = EF = cuff esofgico/traqueal; insufl ado atravs do cateter = GH = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca

alcanar o nvel dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

14


Colocao do Combitubo

Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:

Passo Ao

1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instrues do fabricante e lubrifi que o tubo.

2 Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as condies clnicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifi que se h as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo com as instrues do fabricante):

Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adul-tos ou adultos muito pequenos.

Presena de refl exo de vmitos Doena esofgica conhecida ou suspeita Ingesto de substncias custicas

3 Tcnica de insero: Segure o dispositivo com os cuffs desinfl ados, de forma que a curvatura do tubo

esteja adaptada curvatura da faringe. Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo

(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente realizar a insero por mais de 30 segundos).

Insufl e o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufl e com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insufl e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufl e com 12 ml para o combitubo menor).

A = obturador esofgico; ventilao na traquia atravs das aberturas laterais = B

D = cuff farngeo (insufl ado)F = cuff esofgico/traqueal insufl adoH = marcas dos dentes, insira at as linhas de

marcao no nvel dos dentes

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.


Passo Ao

4 Confi rme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.

Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateral-mente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insufl ao desse cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo pene-trem no esfago.

Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A deteco do CO2 expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente) deve ser usada para confi rmar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfuso adequada.

Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons epigstricos esto ausentes. Desinsufl e ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-te, reinsufl ando o cuff azul e depois reinsufl ando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.

5 Insira um abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possi-bilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em posio at a remoo do combitubo.


Resumo A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado uma alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta de um tubo com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff na extremidade do tubo.

Insero da Mscara Larngea

Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:

Passo Ao

1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo com as instrues do fabricante. Lubrifi car somente a superfcie posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via area.

2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e aspirao em pacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benef-cios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfi co.

3 Tcnica de insero (Figura 8):

Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistn-cia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe.

Insufl e o cuff da mscara. A insufl ao do cuff empurra a mscara contra a aber-tura traqueal, permitindo que o ar fl ua atravs do tubo em direo traquia.

A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a traquia.

Para evitar traumatismos, no use fora excessiva em qualquer momento durante a insero da ML.

Nunca superinsufl e o cuff aps sua insufl ao. A presso intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarn-gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea

Figura 7. Mscara larngea (ML).


Passo Ao

4 Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilida-de de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em posio at a remoo da ML.

Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).


Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area avanada. O tubo endotraqueal:

Mantm a via area patente Permite fornecer altas concentraes de oxignio Facilita o fornecimento de um volume corrente fi nal para manter uma insu-

fl ao adequada do pulmo Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras

substncias na boca, faringe ou via area superior Permite uma aspirao efi caz da traquia Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de res-

suscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lido-cana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO.

O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada.

Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em compli-caes graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profi ssionais de sa-de experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especifi cam o nvel da equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao deve ser restrita aos profi ssionais de sade que preencham os seguintes requisitos:

So bem treinados. Realizam intubao freqentemente. Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica

defi nido por regulamentao governamental. e Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-

tar a incidncia de complicaes e minimiz-las.

O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da ten-tativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com poucas interrup es, fornecendo desfi brilao quando necessrio e estable-cendo a via IV/IO.

Intubao Endotraqueal


Tcnica da Intubao Endotraqueal

Muitos profi ssionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido s restries profi ssionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao en-dotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em po-sio.

Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito.

Todos os profi ssionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte:

Quando intubar Como confi rmar o posicionamento adequado do tubo Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo Como verifi car e monitorizar uma oxigenao e ventilao efi caz

Indicaes para Intubao Endotraqueal

Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no possvel ou efi caz.

Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias no invasivas

O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arrefl exia ou parada cardaca)

Manobra de Presso Cricide

Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profi ssional de sade no envolvido na aplicao de compres-ses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegu-rar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profi ssional de sade deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insufl ado e que o posicionamento ade-quado do tubo seja confi rmado.


Os passos para a manobra de presso cricide so:

Passo Ao

1 Localizar a proeminncia da cartilagem tireide (pomo de Ado).

2 Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagem tireide (membrana cricotireidea).

3 Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso (cartilagem cricide).

4 Aplicar presso fi rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica presso fi rme em direo parte posterior do paciente e um pouco em direo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfa-go, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio traqueal em direo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao.

5 Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-fi rmado e o cuff estiver insufl ado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela pessoa que est realizando a intubao.

Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses Torcicas

Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte:

Volume: O volume deve ser sufi ciente para causar uma elevao visvel do trax.

Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprimida.

Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos. Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1

ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a RCP e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 5 a 6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto , para parada respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve durar 1 segundo.

Figura 9. Presso cricide.


Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver assegurada, o profi ssional de sade que aplica as compresses torcicas deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilao. O profi ssional de sade que realiza as compresses deve trocar de funes a cada 2 minutos.

Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radio-grafi a de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brn-quio principal.

Nunca espere a radiografi a de trax para checar o mal posicionamento do tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Confi rme o posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confi r-mao discutidas a seguir (no item Confi rmao Clnica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal).

Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com con-dies associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria fi nal positiva (PEEP), que pode reduzir signifi cativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.

Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal

Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal.

Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber ven-tilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando espontaneamen-te. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a intubao esofgi-ca, o paciente poder sofrer uma leso cerebral permanente ou ir a bito.

Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube, aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas cont-nuas, desfi brilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insufl ao gstrica, mas o processo de insero requer a interrupo das compresses torcicas e pode produzir complicaes adi-cionais.

Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se a tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, vol-te a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a 100% e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.


Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

A intubao endotraqueal pode causar traumatismo signifi cativo para o pa-ciente, incluindo:

Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do laringoscpio e a lngua ou bochecha

Dentes lascados Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endo-

traqueal Leso das cordas vocais Perfurao faringe-esofgica Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar

a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias

Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio

A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum) ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A intubao incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio pode resultar em hipoxemia devido subinsufl ao do pulmo no envolvido.

Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, aus-culte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.

Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou direito, faa o seguinte:

Desinsufl e o cuff do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Confi rme o correto posicionamento do tubo. Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso

torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.

Voc pode solicitar uma radiografi a porttil de trax para checar o posiciona-mento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta compli-cao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma radiografi a aps a confi rmao clnica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotra-queal e a posio do tubo.

Administrao Endotraqueal de Medica-mentos para Ressuscitao

A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para a administrao de medicamentos. Os profi ssionais de sade usam a regra mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epi-nefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administrao endotraqueal somente se voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm disso, voc deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administrao IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO2.)


Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotra-queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomenda-da para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a 2,5 mg.

Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas vias areas.

Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administra-das pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos medicamentos administrados via endotraqueal muito mais baixa que a dos medicamen-tos administrados por via IV.

Con rmao do Posiciona-mento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico

Confi rme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-tilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confi rmao nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no dispositivo, completamente confi vel, principalmente quando houver uma parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no dispositivo para confi rmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar um dispositivo de deteco de CO2, para permitir detectar o CO2 expirado. Quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e obser-var a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal imedia-tamente. E, ento:

Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja sen-do realizada.

Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilida-de de usar uma via area avanada alternativa.

Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara, usando oxignio a 100%).

Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gs-trico no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio axilares esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respirat-rios no pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida, suspenda a aplicao de ventilaes pelo tubo.

Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas vocais.

Caso o tubo parea estar em posio, confi rme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais).

Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fi ta adesiva. Depois de fi xar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo

comercial usado para segurar o tubo em posio no impea o paciente de morder e ocluir a via area.


Con rmao do Posiciona-mento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confi rmao do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto por um dispositivo especfi co. A fi xao do dispositivo bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a efi ccia e reduz o tempo de interrupo das compresses.

Os profi ssionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica quanto um dispositivo para confi rmar a localizao do tubo endotraqueal imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado. A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem sucedida.

H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros.

Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos)

Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmes, geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um mtodo inicial para confi rmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em pacientes em parada cardaca (Figura 10). O dispositivo de deteco qualitativo que demonstra a presena do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausncia de resposta ao CO2 pelo detector (isto , os resultados so negativos para o CO2) geralmente signifi ca que o tubo est no esfago, principalmente em pacientes com circulao espontnea.


CO2 no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na traquia, mas uma leitura negativa para CO2 leva remoo desnecessria do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a pro-duo de CO2 expirado mnima em casos de parada cardaca. As com-presses torcicas durante a RCP produzem um fl uxo sangneo para os pulmes estimado em 20% a 33% do normal; portanto, h pouca ou quase nenhuma expirao de CO2. As leituras negativas tambm ocorrem em pa-cientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma embolia pulmonar signifi cativa).

Figura 10. Confi rmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico da presena de dixido de carbono expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador colorimtrico de dixido de carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado na via area. Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade adequada da insero do tubo. O tubo deve ser mantido em posio e depois fi xado, aps a verifi cao de seu posicionamento correto.

A

B


CO2 detectado, mas o tubo est no esfago. O tubo est situado no esfago, contudo, detectou-se CO2, levando uma intubao esofgica prolongada. Essas leituras positivas j foram relatadas em animais experimentais que haviam ingerido grandes quantidades de lquidos carbonatados antes da pa-rada. Isso resulta em liberao de CO2 do estmago em direo ao esfago durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as leituras do detector de CO2 aps fornecer cerca de 5 a 6 ventilaes.

Monitores Quantitativos de CO2 Expirado

O monitor quantitativo de CO2 expirado um dispositivo de confi rmao manual. Este dispositivo um capnmetro. Ele fornece uma leitura quanti-tativa nica da concentrao de CO2 em um determinado ponto no tempo. O capngrafo fornece uma amostra contnua do nvel de CO2, medida que esse gs varia em todo o ciclo da ventilao.

Esses monitores podem confi rmar o posicionamento correto do tubo endo-traqueal em segundos aps uma tentativa de intubao. Eles tambm podem detectar a deteriorao do paciente associada ao declnio das condies clnicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento um evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um paciente.

Detectores Esofgicos

Os detectores esofgicos (Figura 11) aplicam uma fora de aspirao extremidade inserida do tubo endotraqueal. A fora de aspirao criada quando voc puxa o mbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trs ou comprime completamente um bulbo de aspirao fl exvel. Uma vez com-primido, o bulbo fi xado com fi rmeza extremidade do tubo que sai da boca e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esfago, a aspirao puxar a mucosa esofgica contra a ponta do tubo, impedindo a movimen-tao do mbolo ou a reexpanso do bulbo de aspirao. Nesse caso, no haver expanso ou haver uma reexpanso muito lenta.


Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofgico no de-pende do fl uxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja sensvel para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esfago, ele no especfi co para o posicionamento do tubo endotraqueal na tra-quia. Alm disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com obesidade mrbida, gravidez em estgio fi nal ou com estado de mal asmti-co. No existem evidncias de que o detector esofgico seja um dispositivo preciso para a monitorizao contnua do posicionamento do tubo endotra-queal. Por essas razes, o detector esofgico deve ser considerado um dos vrios mtodos para confi rmao do posicionamento do tubo endotraqueal.

Os resultados sugerem que o tubo no est no esfago, quando ele efeti-vamente est no esfago. Existem vrias maneiras pelas quais o detector esofgico pode sugerir que o tubo est na traquia (aspirao no mantida no bulbo), quando o tubo realmente est no esfago. O detector esofgico indica que o tubo est na traquia por rpida reexpanso do bulbo de aspi-rao. Mas as ventilaes ou a RCP prvias com bolsa-valva-mscara, po-dem preencher o estmago ou o esfago com ar, fazendo com que o bulbo se expanda novamente ou o mbolo seja puxado. O profi ssional de sade desavisado, pensando que o tubo est na traquia, pode deix-lo no esfa-go, cometendo um erro potencialmente fatal.

Consulte a Tabela 2 para uma comparao do desempenho qualitativo de detector esofgico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.

Figura 11. Detector esofgico: tcnica do bulbo de aspirao. Segure o tubo em posio, at confi rmar que ele est na posio correta e depois fi xe-o.


Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2 Expirado e Esofgicos

A Tabela 2 enumera as possveis causas de resultados enganosos usando detectores de CO2 expirado e detectores esofgicos para confi rmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura e a localizao real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os resultados esperados usando (A) um detector de CO2 expirado colorimtri-co ou (B) um detector esofgico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos, considere que o profi ssional de sade fez um esforo de intubao conscien-cioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquia.

Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO2 Expirado e um Detector Esofgico.

A. Detector de CO2 Expirado Colorimtrico

Leitura Localizao Real do Tubo Endotraqueal: Traquia

Localizao Real do Tubo Endotraqueal: Esfago (ou Hipofaringe)

Deteco de Dixido de Carbono

Alterao da cor (ou conforme especifi cado pelo fabricante) (positivo = CO2 presente)

Tubo endotraqueal na traquiaContinuar a aplicar ventilaes.

Razes para a aparente de-teco de CO2, apesar do tubo estar localizado no esfago

Causas: Distenso gstrica, ingesto recente de bebidas carbonatadas, fontes no pulmo-nares de CO2

Conseqncias: Intubao esofgica no reconhecida pode levar morte por iatrogenia

CO2 No Detectado

Ausncia de alterao da cor (ou conforme especifi cado pelo fabricante) (negativo = ausncia de CO2)

Ausncia de deteco de CO2 com o tubo situado na traquia

Causas: Estado de fl uxo sangneo baixo ou ausente (p. ex., parada cardaca); qualquer parada cardaca com RCP ausente, prolongada ou de m qualidade.

Conseqncias: Leva re-moo desnecessria de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubao aumentam as chances de outras conseqn-cias adversas.

Ausncia de deteco de CO2 e o tubo no est situado na traquia (isto , tubo situado no esfago)

Causas: Os profi ssionais de sa-de colocaram o TET no esfago/hipofaringe. Ocorreu um evento adverso potencialmente fatal.

Conseqncias: O profi ssio-nal de sade reconhece que o tubo endotraqueal no est na traquia; adequadamente e rapidamente identifi cado; o tubo removido imediatamente; o paciente reintubado.


B. Detector Esofgico

Leitura Localizao Real do Tubo Endotraqueal: Esfago

Localizao Real do Tubo Endotraqueal: Traquia

Compatvel Com Tubo no Esfago

O bulbo no preen-chido novamente ou preenchido lentamente (> 5 segundos 2), ou a seringa no pode ser aspirada, sugerindo que a ponta do tubo endotraqueal esteja no esfago

O dispositivo sugere que o tubo est localizado no esfa-go, quando est localizado no esfago

Causas: O profi ssional de sade posicionou o tubo no esfago/hipofaringe. Ocorreu um evento potencialmente fatal.

Conseqncias: O profi ssional de sade reconhece correta-mente que o tubo endotraqueal est no esfago; o tubo endo-traqueal removido imediata-mente; o paciente reintubado.

O dispositivo sugere que o tubo est no esfago, quando, na verdade, est situado na traquia

Causas: Secrees traqueais (muco, contedo gstrico, ede-ma pulmonar agudo); insero no brnquio principal direito; traquia compressvel (obesida-de mrbida, ltimos estgios da gravidez).

Conseqncias: Leva re-moo desnecessria de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubao aumentam as chances de outras conseqn-cias adversas.

Compatvel Com Um Tubo na Traquia

O bulbo preenchido imediatamente ou a seringa pode ser aspirada, sugestivo de que o tubo endotraqueal esteja na traquia

Os resultados sugerem que o tubo NO est situado no esfago (isto , ele est na traquia) quando, na verdade, ele EST no esfago

Causas:

Condies que aumentam a expanso pulmonar (p. ex., DPOC, estado de mal asmtico).

Condies que preenchem o estmago com ar (p. ex., histria recente de ventilao bolsa-a-mscara, ventilao boca-a-mscara ou boca-a-boca).

Condies que causam tono insufi ciente no esfncter esofgico ou aumento da presso gstrica (gravidez em fase terminal).

Conseqncias: A intubao esofgica no reconhecida pode levar morte.

Os resultados sugerem que o tubo NO est situado no esfago (isto , ele est na traquia) e, de fato, ele EST na traquia.

O detector esofgico indica que o tubo endotraqueal est na traquia.

Continue a aplicar as venti-laes.


Ritmos Principais em SAVC


Aspectos Bsicos

A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de conduo cardaca e sua relao com o ciclo cardaco ao ECG.

Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG

Figura 12. Anatomia do sistema de conduo cardaca: relao com o ciclo cardaco ao ECG. A, Corao: anatomia do sistema de conduo. B, Relao do ciclo cardaco com anatomia do sistema de conduo.

N AV

Ramo esquerdo

N sinusal

Feixe de Bachmann

Vias internodais

Feixe de His

Ramo direito

Diviso posterior

Diviso anterior

Fibras de Purkinje

Intervalo QT

Despolarizao ventricular

Repolarizao ventricular

Perodo refratrio absoluto

Perodo refratrio relativo

NAV

B

A


Ritmos de Parada Cardaca

Fibrilao Ventricular (Figura 13)

Fisiopatologia Os ventrculos consistem de reas de miocrdio normal, alternando com reas de miocr-dio isqumico, lesado ou infartado, levando a um padro assncrono catico de despola-rizao e de repolarizao ventricular. Sem uma despolarizao ventricular organizada, os ventrculos no podem contrair-se como uma unidade e no produzem um dbito carda-co. O corao ir tremular e no bombeia sangue.

Critrios de De nio pelo ECG

Freqncia/Complexo QRS: incapaz de determinar; no existem ondas P ou complexos QRS ou T reconhecveis. As ondulaes bas

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Apostila - ACLS