Apostila de Tc

ORIGEM DA PALAVRA TOMOGRAFIA

Do Grego TOMUS = corte ou fatia

Do Português, GRAFIA = escrita, estudo

HISTÓRIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

No ano de 1967, iniciaram-se as 11pesquisas sobre reconhecimento de imagens e

técnicas de armazenamento de dados em um computador. Em 1971 foi realizado o

primeiro teste de um “Scanner” do crânio, num Hospital em Londres. A partir destes

dados os progressos foram rápidos.

O Scanner foi oficialmente apresentado em 1972 e a coleta de dados foi evoluindo por

várias gerações. Os inventores do Scanner-Tomógrafo foram A.M.Comark( um físico

norte americano) e Geoffrey Hounsfield( um engenheiro inglês).

Em 1973, a EMI (primeira empresa a fabricar o scanner), instalou os primeiros “scanners”

de crânio nos EUA, que mais tarde passariam a se chamar TOMÓGRAFOS

COMPUTADORIZADOS. Em 1974, os primeiros TCs para exame de corpo já estavam

em funcionamento, e em 1979, estes dois cientistas receberam o prêmio Nobel, pois este

invento tem importância comparada á descoberta dos Raios x.

A HISTÓRIA DE SIR GODFFREY HOUNSFIELD:

Sua invenção foi um verdadeiro marco para a medicina diagnóstica. A criação da

TC teve dimensão semelhante para a medicina à descoberta dos Raios-x por WILLIAN

CONRAD ROENTGEN.

Tomografando a Técnica de Tomografar_______________________________________________________

Email: [email protected] Blog: http://leonardoflor.blogspot.com/

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HOUNSFIELD nasceu em Nottinghamshire, na Inglaterra, no dia 28 de agosto de 1919. Era

o caçula de cinco irmãos. Em setembro de 1939 ingressou como voluntário, na

Royal Air Force-RAF. Logo após a guerra, obteve uma bolsa para estudar engenharia

mecânica e elétrica na Casa Faraday, em Londres, tendo em seguida se juntado ao staff de

pesquisa da Eletric and Musical Instruments-EMI, em 1951.

Em 1967 transferiu-se para o Laboratório Central de Pesquisas, da EMI. Neste

ano, durante uma caminhada, um dos seus prazeres, se perguntou:

-Será que existe um jeito, uma maneira de determinar o quê está dentro de uma caixa

fechada, fazendo-se leitura desta por todos os ângulos possíveis de análise

HOUNSFIELD imaginou que isso seria possível, em termos biológicos, colimando-se com

precisão um feixe de Raios-x. O desenvolvimento da tecnologia dos computadores e a

noção de que o crânio era uma espécie de caixa-preta, que poderia ser investigada e

interrogada com o uso de raios-x, forneceram as circunstâncias ideais para a sua descoberta.

Em seus experimentos iniciais, usando uma fonte de radiação Gama, levou nove

dias para adquirir os dados e duas horas e meia para reconstruir a imagem na tela do

computador. Substituindo a fonte de Raios Gama por um tubo de Raios X, reduziu o tempo

de scan para nove horas. O princípio baseava-se na rotação-translação do tubo ao redor do

crânio.

A EMI, nessa época, era uma empresa quase totalmente voltada para a fabricação

de discos e componentes eletrônicos e não tinha nenhuma experiência com equipamentos

radiológicos. Os Beatles, que gravavam na época para o selo EMI, foram os responsáveis

pelo apoio financeiro mais significativo para a companhia. O então Departamento de Saúde

foi procurado por Hounsfield e pelos radiologistas James Ambrose e Louis Kreel para

financiar, junto com a EMI, o desenvolvimento de um scanner para a cabeça.

O radiologista Ambrose forneceu a orientação clínica necessária e também

conduziu o primeiro experimento, utilizando um protótipo de scanner de cabeça da EMI, o

Mark 1, em 1972. Logo depois, o Departamento de Saúde solicitaria mais três scanners. Em

1975, enfim, numa conferência internacional em Bermuda, Hounsfield anunciou um

scanner para o acesso a outras partes do corpo. Este pronunciamento foi recebido com

aplausos de pé, da seleta audiência.



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Em 1972, Hounsfield ganhou o prêmio MacRobert, a mais alta condecoração do Reino

Unido dedicada a inovações científicas. Em 1975 foi eleito Fellow da Royal Society e

recebeu o prêmio Lasker, nos Estados Unidos da América. Em 1979, junto com Comarck,

recebeu o prêmio Nobel de Medicina. Em 1981 foi condecorado por Sua Excelência, a

Rainha da Inglaterra. Em 1994 foi eleito Honorary Fellow da Academia Real de

Engenharia. Depois de sua aposentadoria oficial em 1986, continuou a trabalhar como

cientista consultor da EMI e de vários departamentos de Hospitais da Inglaterra.

“Hounsfield foi um homem que contribuiu enormemente, com o seu trabalho,

para o avanço da medicina e do radiodiagnóstico”

PRINCIPIOS BÁSICOS

Uma imagem de tomografia computadorizada (TC) é uma apresentação da anatomia de

uma fatia fina do corpo desenvolvida por múltiplas medidas de absorção de raios X, feita ao

redor da periferia do corpo. Ao contrário da tomografia linear, onde a imagem de corte fino

é criada mediante borramento da informação de regiões indesejadas, a imagem da TC é

construída matematicamente.

São necessárias no mínimo 180 projeções diferentes para obter uma imagem

diagnosticamente útil.

EVOLUÇÃO DA TC

1º. Geração: Exigiam cerca de 7 minutos para reunir informações suficientes de cada corte.

Consistam de uma ampola de RX, que emitia feixes lineares de RX que eram captados por

um único detector.



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2º. Geração: É utilizado o mesmo tipo de ampola de RX, com a diferença de emitir não um

único feixe, mais vários, e aumenta o número de detectores.

3º. Geração: Aumentaram os números de detectores e o tamanho de feixe, fazendo reduzir

ainda mais o tempo de exploração.

4º. Geração: Necessitam somente de 2 a 10 segundos por varredura. Os TC desta geração

possuem um anel de 600 ou mais detectores, que circundam completamente o paciente em

um circulo dentro do pórtico (GANTRY).

O tubo de raios-X faz um arco de 360 graus durante a coleta de dados. Durante movimento

contínuo, rápidas cargas são emitidas pelo tubo com ânodo rotatório.



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TOMÓGRAFO HELICOIDAL (OU ESPIRAL)

Avanço da 4º. Geração: São conhecidos por espirais ou helicoidais, a ampola apresenta giro

contínuo sincronizado dos detectores.

Multislice: Possuem duas ou mais fileiras de detectores e fazem de 2 a 40 imagens por

segundo.

Os aparelhos de última geração chamados de Multislice. Estes são compostos por mais de

1000 detectores, com tempos de cortes baixíssimos, e resoluções de imagem aumentadas,

reduzindo os artefatos causados pelos movimentos respiratórios, peristaltismo e até

batimentos cardíacos.



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SISTEMA TOMOGRÁFICO COMPUTADORIZADO

Esse sistema é composto de quatro unidades que são:

1-Unidade de Varredura:

*Mesa do paciente

*Gantry - onde fica situado o tubo de raios X e os detectores.



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2-Unidade de Processamento:

*Computador - processa os dados enviados pela unidade de varredura.

3-Unidade de Exibição:

*Console do Operador - onde é feita a programação e o resultado do exame

(fotografia/documentação).



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4-Unidade de Armazenamento:

*Sistema de Armazenamento - discos rígidos (memória), CDs, MODs ou outro

computador, se estiver em rede, e que armazenam os exames para serem revistos quando

necessário.

FONTE E DETECTOR DE COLIMAÇÃO

Nos tomográficos temos os pré-colimadores e os pós-colimadores. Os pré-colimadores

limitam a extensão do feixe de luz, reduzindo a radiação espalhada. São desenhados para

minimizar a divergência do feixe.

Já os pós-colimadores, ajudam a definir a espessura de corte e reduzem a radiação

espalhada que alcança os detectores.



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DETECTORES:

Constituem-se em cristais de cintilação e câmaras de ionização, que permite quantificar as

medidas. Sua sensibilidade é extremamente maior que a película do filme radiográfico.



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PITCH

Representa a razão entre o deslocamento da mesa pela espessura do corte. Nas aquisições

das imagens helicoidais com pitch de 1 (1:1), observamos que a mesa se desloca na mesma

proporção da espessura do corte em cada revolução. Assim, se os cortes forem de 10 mm,

para cada imagem a mesa de deslocará 10 mm.

Se alterarmos a relação do pitch para 2:1, a mesa se deslocará numa distância equivalente

ao dobro da espessura do corte por resolução. Nessas circunstâncias podemos concluir que

o tempo necessário para a aquisição de 20 imagens será de 10 segundos, considerando-se

um tempo de resolução de 1 segundo.

Um fator importante a considerar nos casos de trabalho com pitch de relação maior que 1 é

a redução da quantidade de radiação por fatia de corte, o conhecido fator mAs. A redução

desse fator afeta diretamente a qualidade da imagem gerada, que poderá, dependendo das

condições em que foi obtida, se apresentar com exercível nível de ruído, inviabilizando o

seu aproveitamento para fins diagnósticos.

Pitch: Velocidade da mesa x rotação do tubo colimação do feixe emitido

PITCH = deslocamento da mesa

espessura de corte

PIXEL

É o menor ponto de uma imagem.

Pixel



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ELEMENTO VOLUME (VOXEL)

Após a detecção de dados, a anatomia reconstruída parece ser composta de um

grande número de pequenos blocos alongados. Cada um destes pequenos blocos representa

um volume de tecido definido pela abertura do colimador.

Na linguagem da TC, cada bloco é denominado Elemento de Volume, que é abreviado por

VOXEL. Qualquer corte é composto de uma grande quantidade de VOXEL.

MATRIZ

É o número de linhas e colunas formadas pelos pixels da tela. Quanto maior o seu número,

melhor a definição da imagem. A matriz utilizada na tomografia é definida como quadrada,

logo o número de linhas será igual ao número de colunas, as matrizes mais comuns são:

128 x 128 = 16.384

256 x 256 = 65.536

512 x 512 = 262.144

1024 x 1024 = 1.048.576

A mais utilizada hoje é 512x512.



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ARTEFATOS DE IMAGEM

São considerados artefatos quaisquer distúrbios na nitidez das imagens.

*Artefato de Anel - Pode ser causado por uma disfunção de qualquer detector causando

uma projeção errada ao longo do anel de dados. Se os detectores não são equivalentes ou

intercalibrados com precisão, a projeção posterior para cada anel de dados seria

ligeiramente diferente produzindo múltiplos anéis.

* Borramento - O mau alinhamento do tubo e detectores causará erro de posicionamento

dos valores calculados, pois os valores medidos estão ocorrendo em linhas diferentes

daquelas assumidas pelo algaritmo de re-

Construção. O resultado pode ser borramento ou também anel ou listras.

* Artefatos ligados ao Paciente - Os artefatos induzidos por movimento freqüentemente

são discretos. Estes artefatos geralmente tem aspecto de listra ou estrela e ocorre quando há

interfaces de alta ou baixa densidade,

por exemplo gás no intestino.Isso ocorre porque o movimento durante o processo de

medida faz com que as estruturas estejam em diferentes posições, quando são feitas

diferentes vistas,de forma que as projeções posteriores não se somam corretamente.

A presença de objetos que possuem atenuação excepcionalmente alta ou baixa pode criar

artefatos, por forçar os detectores a operar em uma região de resposta não-linear.

* EFEITO DE VOLUME PARCIAL:

Isto ocorre quando um mesmo corte apresentar estruturas com densidades muito diferentes

provocando um borramento da imagem.

Se ocorrer uma imagem anormal que pareça sofrer efeito de volume parcial, avalie a região

usando cortes finos anteriores e posteriores.



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ESCALA DE HOUNSFIELD (HU):

É uma escala que vai do preto até o branco, variando tonalidades do cinza e sendo

interpretada numericamente. Essas tonalidades de cinza são adquiridas pela leitura que o

computador faz do valor de atenuação das diferentes estruturas, com diferentes densidades

da mesma. Para cada estrutura haverá um valor de atenuação, que estarão entre + 1000Hu

até –1000Hu passando

pelo zero (0). Estruturas que forem sólidas como osso compacto terá uma densidade em

torno de +1000Hu ,as líquidas terão a densidade 0(zero) e o ar –1000Hu.

Então podemos dizer que para cada estrutura há um valor de atenuação, e estes estarão

sempre entre +1000 HU até –1000HU passando pelo 0 (zero).

ESCALA DE HU:

-1000__________________________0________________________+_1000

AR ÁGUA SÓLIDO

EXEMPLOS DE DENSIDADE DAS ESTRUTURAS:

Tecido TC Aspecto

Ar -1.000 Preto

Pulmão -900 a -400 Cinza escuro a preto

Gordura -110 a -65 Cinza escuro a preto

Água 0 Escala de cinza

Rim 30 Escala de cinza

Sangue normal 35 a 55 Escala de cinza

Sangue coagulado 80 Escala de cinza

Substancia cinzenta 30 a 40 Escala de cinza

Substancia branca 35 a 45 Escala de cinza

Músculo 40 a 60 Escala de cinza

Fígado 50 a 85 Escala de cinza

Osso medular 130 a 250 Escala de cinza

Osso cortical 300 a 1.000 Branco

Não existe um número especifico para cada material. Esse valor depende da estrutura de

que é feito o objeto e da energia inicial aplicada.



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OBS: Conforme a escala de cinza diremos Hipodenso, Isodenso ou Hiperdenso.

Janela Janelas são recursos computacionais que permitem após a obtenção das imagens as escala

de cinza possa ser estreitada ou alargada, facilitando a diferenciação entre certas estruturas

de acordo com a necessidade.

A janela é composta por dois elementos: o contraste (W – width ou largura) e a densidade

óptica (L – level ou centro). A largura da janela controla o contraste: uma janela ampla

indica mais números de TC que refletem uma escala longa e, portanto, menos contraste na

imagem, como o exemplo da janela pulmonar.

WC: 55 WC: 95 WC: - 650

WW: 350 WW: 350 WW: 1200



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Outro fator é o centro da janela, também denominado nível, que controla a densidade da

imagem. Esse valor determina o número de TC que será o cinza central e os extremos da

largura da janela. Escolhe-se, normalmente, o tecido mais freqüentemente de uma

determinada pela maior estrutura anatômica que se encontra em estudo.

EX: No exame de Tórax mediastino devera corresponder a densidade média do coração.

No exame de Tórax parênquima devera corresponder a densidade media do pulmão.

No exame de abdome superior devera corresponder a densidade média do fígado.

Coração

Fígado

Pulmão



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Reconstrução das imagens

Utilizam-se métodos analíticos (retropojeção filtrada) e o método algébrico (ART –

Algebraic Reconstruction Techniques) que serão descritos a seguir:

Back projection (retroprojeção)

Caracteriza-se como o processo de projeção de perfis de atenuação para uma matriz. Ao

girar em torno de um objeto, o tubo adquire várias informações por corte em diversos

ângulos. Cada movimento do tubo produz uma curva relativa aos valores de atenuação do

objeto. A imagem final é a soma das retroprojeções de todas as projeções angulares.



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Convolução Kernel (CK ou algoritmo ou curva matemática)

Representa o somatório de todos os cálculos CK + retroprojeção. Cada parte dessa curva

tem um valor de X e Y que serão transformados e acondicionados em forma de matriz. Os

dados brutos são provenientes dos detectores. Cada sistema tem algoritmos específicos para

reconstrução de cada estrutura do corpo, os quais devem ser respeitados pelo operador. Se o

operador tentar usar um algoritmo inadequado em determinada estrutura, a reconstrução

poderá perder muito em qualidade.

Resolução

O desempenho de um tomógrafo é medido pela resolução espacial e pela resolução de

densidade, que podem ser calculadas por meio de phantons destinados para essa avaliação.

A resolução, ou o grau de definição das imagens está relacionado com a matriz utilizada.

Quanto maior a matriz, melhor será a resolução, pois os pixels serão menores.

Resolução espacial (RE)

Resolução espacial – é a capacidade do sistema de distinguir dois pontos como separados e

distintos, controlado pelo voxel.



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Fatores que influenciam a RE

Tamanho da matrix:

Quanto maior a matriz, maior a resolução, porque os pixels serão menores e, quanto menor

o pixel, maiores as chances de visualização de estruturas pequenas.

Tamanho da abertura dos detectores:

Próximo a cada arranjo de detectores há colimadores que limitam a radiação à área de

interesse. Quanto menor a abertura, mais aumenta a resolução, porém são necessárias doses

maiores para compensar a perda de fótons.

Espessura de corte ou slice:

A espessura do corte indica a porção examinada de tecido naquela exposição. Por isso.

Mediante o uso de colimadores na fonte, o feixe de fótons é restrito e uma espessura

determinada previamente.

Incremento:

O incremento é determinado pelo movimento da mesa durante a varredura.

Resolução de baixo contraste

Consistem na habilidade de se distinguirem pequenas diferenças de contraste entre duas

regiões adjacentes, sendo determinada por imagens obtidas de um phanton com orifícios de

diferentes tamanhos em material com pouca diferença densitometrica.

Os fatores determinantes são: dose de radiação, eficiência de detecção, ruído no sistema,

algoritmo etc. O aumento da radiação melhora a qualidade de imagem, o que implica

aumento da dose/paciente. Para evitar esse acontecimento é necessário melhorar o

desempenho do detector (eficiência de detecção) e reduzir o ruído do sistema de detecção.



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Resolução temporal (RT)

E caracterizada pela existência de dois parâmetros: tempo e índice de corte.

Ao realizar o exame em um paciente, o melhor é reduzir o tempo de corte o máximo

possível, evitando, assim, as interferências dos movimentos do corpo. O índice do corte é o

número de cortes que podem ser realizados por unidade de tempo.

Os dois parâmetros que caracterizam a RT sofrem influência de outros três elementos:

espaço, densidade e tempo.

No entanto, as resoluções de cada parâmetro são dependentes entre si. Com o aumento de

qualquer uma das resoluções, ocorre diminuição das outras. Assim, é importante aprender a

equilibrar as resoluções, estabilizando o sistema, e a promover alterações, de modo que

atenda as necessidades.

Informações Técnicas

São dados necessários para aquisição e reconstrução das imagens.

kV (quilovolts)

mAs (milliamperagem por seg.)

Slice (espessura do corte)

Incremento (intervalo de corte ou feed)

Tilt (angulação do gantry)

Fov (Field of view – campo de visão)

PHANTONS



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Matrix: que está diretamente relacionada ao pixel e voxel.

Mag: fator zoom – fator de ampliação

Coordenadas X e Y (reconstrução da imagem)

Extensão do estudo.

KV – Tensão aplicada ao tubo, pode variar de 40 a 120KV, dependendo do fabricante.

mAs – Corrente e tempo de exposição – em alguns aparelhos, o mAs pode variar de 100 a

800mA.

Slice (espessura de corte) – Consiste na abertura do diafragma do tubo, que determina a

espessura do corte de TC. Essa abertura acompanha a do detector.

O feixe de raios X é divergente, ao realizar – se por exemplo um corte de 10mm, o

colimador fecha-se em uma equivalência de 10mm, sendo o espaço entre os detectores

ajustado mecanicamente para compensar essa divergência.

Cortes muito finos aumentam o número de cortes sobre a mesma área e, com isso aumenta

os ruídos da imagem. Nos aparelhos multidetector esses artefatos são anulados por filtros e

a capacidade dos detectores.

Meios de Contraste

Contraste é um termo fotográfico ou, mais precisamente, no contexto atual, o termo

radiológico que denota a diferença de aspecto em qualquer imagem entre uma região

anatômica e outra, ou entre uma região de anormalidade e o tecido normal circundante. Este

último ás vezes é denominado “conspicuidade da lesão”. Na radiografia simples, a

resolução de contraste natural dos tecidos moles é ruim, sendo esse o motivo pelo qual

começaram a ser desenvolvidos inicialmente meios de contraste para uso oral e

intravascular.

A introdução da TC trouxe uma enorme vantagem em relação ás radiografias simples, no

que se refere á resolução do contraste de tecidos moles. Não obstante, mesmo a TC



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beneficia-se no uso de contraste farmacológico artificiais pelas vias oral, retal e

intravascular.

Contraste intravascular são soluções injetáveis de materiais que absorvem raios-X. O fator

de absorção de raios X poderia, em princípio, corresponder a uma variedade de elementos,

mas o iodo é usado universalmente em todas as fórmulas comerciais. A química dos meios

de contraste já foi bem descrita e não será repetida aqui. Sucintamente, os meios de

contraste têm como base um anel triiodado. Os produtos comerciais apresentam diversas

fórmulas e concentrações. Não nos preocuparemos aqui com os efeitos farmacológicos que

também já foram bem descritos em outros locais, mas abordaremos exclusivamente sua

farmacocinética, pois é ela que dita a distribuição e a concentração corporal em qualquer

momento após a injeção e que, portanto, regula a contrastação.

Farmacocinética:

Todos os meios de contraste são moléculas pequenas que, conseqüentemente, cruzam com

bastante liberdade as membranas endoteliais, exceto as do cérebro, no qual a barreira

hematoencefálica impede essa ação. Os meios de contraste não penetram células em grau

significativo e, assim, distribuem – se no líquido extracelular, tanto no espaço intravascular

quanto no extravascular. As vezes são descritos como marcadores do espaço líquido

extracelular. São excretados exclusivamente pelos rins, por filtração glomerular passiva,

sem reabsorção ou secreção tubular ativa.

Fase arterial

Após uma injeção venosa periférica, o meio de contraste chega em cerca de 10 seg.

dependendo do débito cardíaco, á aorta e, daí, á artéria hepática. Uma vez que o fígado

normal só recebe cerca de 15% de sua irrigação sanguínea da artéria hepática, apresenta

uma contrastação sanguínea da artéria hepática, apresenta uma constratação modesta

durante esta fase.



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Por outro lado, tumores hepáticos derivam 85% de sua irrigação sanguinea da artéria

hepática e podem apresentar uma contrastação significativa, já nessa fase inicial. Na

verdade, alguns tumores especialmente vascularizados podem aparecer realçados de forma

mais brilhante do que o fígado normal nesse estagio.

Fase venosa

Quando o contraste atinge a artéria hepática, chegam também às artérias esplênica,

mesentérica superior e mesentérica inferior. Cerca de 10 seg. depois retorna via veias

esplênicas, mesentérica superior e inferior, para preencher a veia porta. Uma vez que o

fígado normal deriva cerca de 85% de sua irrigação sanguínea dessa veia, uma acentuada

contrastação hepática normal é observada nessa fase.



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Incremento da mesa (intervalo de corte ou feed) – Consiste no espaço, em milímetros,

estabelecido mediante o deslocamento da mesa em relação a uma determinada região

anatômica. O deslocamento pode ser positivo ou negativo, para dentro ou para fora do

gantry.

Tilt (angulação do gantry) – Consiste na movimentação do gantry até a angulação

necessária para melhor obtenção da imagem, dependendo da área estudada e dos reparos

anatômicos dessa região.

Fov (Field of view – campo de visão) – O Fov é responsável pela determinação do tamanho

da área do objeto que será visualizado para estudo, é o diâmetro de visão mínimo de uma

MAX JUNIOR

Highlight

MAX JUNIOR

Highlight

MAX JUNIOR

Highlight

MAX JUNIOR

Highlight

MAX JUNIOR

Highlight

MAX JUNIOR

Highlight



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imagem (cm ou mm), ou seja é a parte da matriz que será representada na tonalidade da tela

do monitor de vídeo.

A alteração do diâmetro do FOV irá alterar a área do pixel, pois seu valor é obtido pela

razão entre o FOV e a matriz.

EX: Crânio – Fov: 25cm

Corpo – Fov 35 a 42cm

Fator de zoom – MAG – fator de ampliação – Consiste no fator de ampliação que pode ser

aplicado a uma imagem. O fator normal de aquisição é de 1.0, podendo – se modificar a

imagem em até + ou – 10 vezes.

Coordenadas X e Y (reconstrução da imagem) – Os sistemas de TC usam como centro de

reconstrução original X = 0 e Y = 0, descrevendo a sua posição em centímetros com relação

à escala de tamanho do objeto que está sendo cortado.

Extensão do estudo – Caracteriza – se pelo volume de interesse, que varia com relação à

extensão da área de estudo, modificando – se diretamente de acordo com o número de

cortes.

Exames

Depois de ter sido feito o registro do paciente e o posicionamento do mesmo, se começa o

exame pelo topograma, que é uma radiografia digitalizada da parte a ser estudada, para em

seguida passarmos para o tomograma, que é a parte que vamos definir nosso estudo, para

começarmos os cortes.

x

y



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* Topograma ou Escanograma

O Topograma é uma imagem seqüencial digital obtida por meio do movimento longitudinal

da mesa com o tubo fixo em determinada posição.

A imagem adquirida e semelhante a radiografia convencional porem e um programa de

localização de cortes, em que se marcam os limites superior e inferior das aquisições axiais.

Por meio dele determinamos, também, a que altura encontra-se o corte axial avaliado.

Tube position = Posição do tubo de raios-X

A.P. = Antero Posterior

Lateral = Perfil

P.A. = Póstero Anterior

KV

mAs

Lengt (mm) = Tamanho longitudinal do topograma:

128 mm // 256 mm // 512 mm // 1024 mm

Filtro

Recurso algoritmo usado nos processos de reconstrução das imagens, adequado para cada

tipo de estrutura anatômica em estudo (filtros moles e filtros duros).

Filtros moles - tem sua utilização para estudar partes anatômicas (tecido parenquimatoso,

ou parênquima) e recebe denominação de filtros para partes moles, poderá variar conforme

o fabricante do aparelho.



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Filtros duros - filtro com maior nitidez e definição da imagem realçando as bordas,

margens ou estrutura anatômica, utilizado para estruturas com grande densidade (osso).



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Exemplos de filtros utilizados

Algorithm ou filtro = Nos dá a definição da imagem

Smooth = algaritmo homogenizador, não dá muitos detalhes

Standard = algaritmo normal, lhe dá uma imagem real

Sharp = algaritmo ressaltador, aumenta o detalhe da imagem,

principalmente estruturas ósseas.

Crânio

Encéfalo – Ocupa a cavidade do crânio.

Medula espinhal sólida - Estende-se inferiormente a partir do cérebro e está

protegida pela coluna vertebral óssea e termina na borda inferior de L1. Extensões de

raízes nervosas da medula espinhal, entretanto, continuam para baixo até o primeiro

segmento coccígeo. O espaço subaracnóide continua descendo até a segunda vértebra sacral

(S2).

Tanto o encéfalo quanto à medula espinhal são envolvidos por três envoltórios ou

membranas protetoras denominadas meninges.

1. Dura – máter

2. Pia – máter

3. Aracnóide



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Dura – máter a mais externa e significa “mãe dura”. Camada forte e fibrosa que possui

uma camada interna (juntam-se para formar a foice cerebral) e outra externa (adere-

se à camada interna da calota craniana).

Espaço epidural ou extra-dural é o espaço virtual entre o osso e a dura-máter. Numa TC,

um hematoma epidural ou extra-dural apresenta-se como uma coleção de sangue

entre a calota craniana e a dura-máter.

Pia – máter a mais interna e significa “mãe delicada”. Muito fina e vascularizada, repousa

junto ao cérebro (envolvendo-o totalmente) e a medula espinhal.

Região infra-parenquimatosa é o espaço virtual entre a pia-máter e a região interior do

cérebro. Numa TC, um hematoma infra-parenquimatoso apresenta-se como uma

coleção de sangue entre a a pia-máter e a região interior do cérebro.

Hematoma infra

parenquimatoso e

interventricular



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Aracnóide - localizada entre a pia-máter e a dura-máter e significa “mãe aranha”. Espaço

sub-dural é o espaço virtual entre a dura-máter e a aracnóide. Numa TC, um hematoma sub-

dural apresenta-se como uma coleção de sangue entre a dura-máter e a aracnóide.

Divisões do encéfalo

Prosencéfalo

Cérebro – (Telencéfalo)

Tálamo – (Diencéfalo)

Hipotálamo – (Diencéfalo)



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Anatomia



31



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Patologias

Traumas (edema cerebral, hemorragia, hematoma extra ou subdural, hemorragia

subaracnóidea)

AVC (isquêmico ou hemorrágico).

Tumor cerebral.

TC de Crânio - Exame que permite uma avaliação rápida na distinção das lesões.

Planejamento do exame

Entrevista.

Preparo do paciente.

Exame propriamente dito.

Processamento e documentação da imagem.

Análise do exame.

Posicionamento do paciente

Mesa com suporte axial para crânio.

Paciente em decúbito dorsal, o mais confortável possível.



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Imobilizar a cabeça.

Colocar as mãos do paciente sobre o abdome ou ao lado do corpo.

Observar: simetria, altura e angulação da cabeça.

Tompograma: perfil View angle: 90

Length: 130

KV: 120

mA: 30

Inicio dos cortes: abaixo do forame magno

Final dos cortes: acima da convexidade cerebral.

Protocolo

Helical

Thickness (slice): 1mm

Increment: 0.5mm

KV: 120

mAs: 200

Resolução: Standard

Colimação: 64x0.625

Pitch: 0.923

Rotação: 0.75

Filtro: Brain standard

Window: C: 40 / W: 80

Matrix: 512



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Anatomia Seccional do

crânio



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Feed Direction: A direção em que a mesa avança.

IN: Entrando no Gantry (Cranio-caudal)

OUT: Saindo do Gantry (Caudo-cranial)

OBS: No caso de TCs Helicoidais:

Não fazer Spiral nos exames de crânio ou exames que tenham que angular o Gantry, pois o

padrão da imagem cai de qualidade.

Nos exames que não haja angulação, fazer Spiral sempre, pois economiza o tubo.

HEAD TC ( TC DE CRÂNIO)

Na TC de Crânio fazemos duas programações. A primeira é na base do crânio(região infra-

tentorial) e a segunda é no parênquima cerebral (região supra-tentorial), e a angulação ideal

é a supra-órbito-meatal (para fugir do cristalino).

Indicação: Qualquer processo patológico suspeito envolvendo o encéfalo, é indicado uma

tomografia computadoriza do crânio. A TCC praticamente eliminou a necessidade de

pneumografia cerebral. Houve ainda uma diminuição no número de angiografia cerebral e

cintilografia encefálicas.

Algumas indicações comuns: Suspeita de massas encefálicas; metástases encefálicas;

hemorragia intracraniana; aneurisma; abscesso; atrofia cerebral e anormalidades pós

traumáticas como: hematomas epidurais e subdurais, além de anormalidades adquiridas ou

congênitas.

Contra Indicação: Paciente que não pode ser transportado até o aparelho, devido a seu

quadro de saúde e gestantes com período inferior a 6 meses de gravidez. Tirando isto não

há contra indicação real à tomografia computadorizada.

Preparo do Paciente: Solicitar um jejum de no mínimo 04 horas para evitar complicações

associadas ao esvaziamento gástrico prematuro, durante a administração do contraste

venoso.



37

TOMOGRAFIA DOS SEIOS DA FACE

O nariz, a parte superior da via respiratória, contém o órgão periférico do olfato, dividido

em narina direita e esquerda pelo septo nasal. Cada narina pode ser dividida em uma região

olfatória e uma região respiratória. As funções do nariz e das cavidades nasais são:

respiração, olfação, filtração de poeira, umidificação do ar inspirado, e recepção de

secreções dos seios paranasais e dos ductos nasolacrimais.

O ar que passa na região respiratória é aquecido e umedecido antes de atravessar o restante

da via respiratória superior até os pulmões.



38

O septo nasal parcialmente ósseo e parcialmente cartilaginoso divide o nariz em duas

cavidades estreitas. A parte óssea do septo geralmente está localizada no plano mediano até

os 7 anos de idade; depois disso, com freqüência, desvia-se ligeiramente para um lado,

freqüentemente para a direita. O septo nasal possui três componentes principais: a lâmina

perpendicular do osso etmóide; o vômer; e a cartilagem do septo nasal. A lâmina

perpendicular, que forma a parte superior do septo, é muito fina e desce a partir da lâmina

crivosa do osso etmóide. O vômer, um osso fino e plano, forma a parte póstero-inferior do

septo; ele se articula com a lâmina perpendicular do etmóide e com a cartilagem do septo

nasal. As cavidades nasais, que têm por entrada as narinas, abrem-se na parte nasal da

faringe através das coanas. A túnica mucosa reveste toda a cavidade, exceto o vestíbulo. A

entrada para o vestíbulo do nariz é revestida por pele tanto no lado do septo quanto na

parede lateral.



39

Fossa Nasal e Cavidades Paranasais

NARIZ

Parte óssea – ossos nasais.

Parte cartilaginosa.

PARTE ÓSSEA OSSOS NASAIS

O esqueleto ósseo do nariz é formado pelo osso frontal, ossos nasais e maxilares.

Os pequenos e retangulares ossos nasais unem-se na linha mediana para formar o dorso

do nariz. Os ossos nasais suportam flexíveis lâminas cartilagíneas que participam do

arcabouço do nariz. Fraturas dos ossos nasais ou fragmentação das cartilagens

associadas são lesões comuns da face. A cavidade nasal contém várias aberturas de

drenagem, pelos quais o muco dos seios paranasais é drenado. Os seios paranasais

compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal.



40

NARIZ (VISTA ÂNTERO-LATERAL)

É uma protuberância situada no centro da face, sendo sua parte exterior denominada

nariz externo e a escavação que apresenta interiormente conhecida por cavidade nasal.

O nariz externo tem a forma de uma pirâmide triangular de base inferior e cuja face

posterior se ajusta verticalmente no 1/3 médio da face.

As faces laterais do nariz apresentam uma saliência semilunar que recebe o nome de asa

do nariz. O ar entra no trato respiratório através de duas aberturas chamadas narinas.

Em seguida, flui para as cavidades nasais, direita e esquerda que são revestidas por

mucosa respiratória.

O septo nasal separa essas duas cavidades. A cavidade nasal é a escavação que

encontramos no interior do nariz, ela é subdividida em dois compartimentos um

direito e outro esquerdo. Cada compartimento dispõe de um orifício anterior que é a

narina e um posterior denominado coana. As coanas fazem a comunicação da

cavidade nasal com a faringe



41

CONCHAS NASAIS (CORNETOS)

Concha nasal (ou sistema turbinado) é uma protuberância óssea na parede lateral da

fossa nasal. As conchas nasais estão localizadas lateralmente nas cavidades nasais,

curvando-se medialmente e para baixo em direção à via respiratória nasal. Cada par é

composto por uma concha nasal de cada lado da cavidade nasal, divididas pelo septo

nasal. Os três pares, com seus componentes esquerdo e direito, são:

Concha Nasal Superior: parte do osso etmóide.

Concha Nasal Média: parte do osso etmóide.

Concha Nasal Inferior: estende-se horizontalmente ao longo da parede lateral da

cavidade nasal e consiste de uma lâmina de osso esponjoso, curvada em si

mesmo. Cada concha nasal inferior é considerada um par de ossos faciais já que elas

surgem dos ossos maxilares e se projetam horizontalmente dentro da cavidade

nasal.

Vamos estudar os seios paranasais para diagnosticar possíveis lesões como: sinusite;

poliposes; tumores ou más formações.



42

As posições para este exame são:

axial com cortes paralelos ao palato duro até o término do seio frontal.

coronal com cortes perpendiculares ao plano infra-órbito-meatal até o término do seio

esfenoidal.

SPN

Cortes Coronais – Prono e Supino

TÉCNICA DE EXAME

Perpendicular ao palato duro.

Início na parede posterior do seio maxilar e término na margem anterior do seio frontal.

3 mm de espessura.

3 mm de intervalo.

Filtro para partes moles/ósseas.

Uso de contraste depende da indicação clínica.

Tompograma:

perfil View angle: 90

Length: 130

KV: 120

mA: 30



43







Topograma:


Length: 130

KV: 120

mA: 30

Protocolo Helical


Increment: 0.5mm

KV: 120

mAs: 150

Resolução: High


Pitch: 0.923

Rotação: 0.75

Filtro: Y- Detail (YD)

Window: C: 300 / W: 3000

Matrix: 512



44

INDICAÇÕES CLÍNICAS (SEM CONTRASTE)

Sinusite;

Desvio de septo nasal;

Má formação;

Osteomas (tumores benignos mais freqüentes dos seios paranasais);

Encondroma (tumor benigno de cartilagem).

Fraturas

INDICAÇÕES CLÍNICAS (COM CONTRASTE)

Tumores.

Metástases.

Polipose.

Cisto de retenção.

PREPARO PARA O EXAME

Não é necessário, apenas realizar a higiene nasal.

Imagem 1

Corte axial. 1, Cavidade orbitária. 2, Seio frontal. 3, Osso esfenóide



45

Imagem 2 - Corte axial. 1, Globo ocular. 2, Septo nasal. 3, Células etmoidais. 4, Seios

esfenóidal. 5, Hipófise. 6, Dorso sellae.

Imagem 3

Corte axial. 1, Globo ocular. 2, Septo nasal. 3, Células etmoidais. 4, Seios esfenóidal. 5,

Clivus.

Imagem 4

Corte axial. 1, Seio maxilar esquerdo. 2, Canal nasolacrimal. 3, Concha. 4, Septo nasal. 5,

Arco zigomático. 6, Processo condilar da mandíbula.

Imagem 5

Corte axial. 1, Concha. 2, Seio maxilar. 3, Asa lateral do processo pterigóideo. 4,

Nasofaringe. 5, Atlas (C1). 6, Fenda do palato ptérigo.

Imagem 6

Corte axial. 1, Seio maxilar. 2, Apófisis pterigoides,. 3, Nasofaringe. 4, Mandíbula. 5, Arco

anterior do atlas. 6, dente do áxis (Processo odontoide).



46

TOMOGRAFIA DO OUVIDO E MASTÓIDES

A orelha ou pavilhão é formada por uma lâmina de cartilagem elástica de formato

irregular, recoberta por uma fina camada de pele. Possui várias depressões e elevações,

sendo a concha a maior depressão. A margem elevada da orelha é chamada de hélice, e,

localizada logo abaixo da hélice se encontra a escafa ou fossa escafóide, que é uma longa

depressão que se encontra logo abaixo da hélice. Abaixo da escafa, se encontra uma

elevação chamada anti-hélice, que termina bifurcada em dois ramos, encontrando-se uma

fossa entre eles, chamada de fossa triangular ou navicular. O lóbulo é um apequena

porção de tecido mole que se encontra na região inferior do pavilhão. Localizados

superiormente ao lóbulo, encontram-se o trago e o anti-trago, o primeiro localizado logo

na abertura do meato acústico externo e o segundo, logo acima do lóbulo.

A função principal do pavilhão auditivo é coletar sons, agindo como um funil e

direcionando o som para o conduto auditivo. Outra função é a filtração do som, processo

este que ajuda a localizar a origem dos sons que chegam ao individuo. Além disso, no caso

dos humanos, o processo de filtração seleciona sons na faixa de freqüência da voz humana

facilitando o entendimento.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Som

http://pt.wikipedia.org/wiki/Filtra%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Voz_humana



47

Já o conduto auditivo externo tem a função de transmitir os sons captados pela orelha para

o tímpano além de servir de câmara de ressonância ampliando algumas freqüências de sons.

Ele é constituído por cartilagem no terço lateral e osso nos dois terços mediais.

As mastóides e ouvidos ficam situados na base do crânio, nos ossos temporais. Este exame

é indicado para: otite; neurinoma de acústico; otosclerose e colesteatoma.

As posições para este estudo são:

Axial iniciando da porção petrosa da cóclea até a porção final do canal semi- circular

posterior.

Coronal: começa na porção posterior da mandíbula até a porção final do canal semi-

circular posterior.

Cortes e incrementos finos (se possível, 1 mm).

Tompograma:


Length: 130

KV: 120

mA: 30

http://pt.wikipedia.org/wiki/Membrana_timp%C3%A2nica

http://pt.wikipedia.org/wiki/Resson%C3%A2ncia



48

Protocolo Helical

Thickness (slice): 0.67mm

Increment: 0.33mm

KV: 120

mAs: 600

Resolução: Ultra High


Pitch: 0.348

Rotação: 0.75 sec

Filtro: Y- Sharp (YE)

Window: C: 500 / W: 4000

Matrix: 768

CORTES AXIAIS DA MASTOIDE



49



50

PLANO CORONAL



51

TOMOGRAFIA DA MANDÍBULA

Sua forma é semelhante a uma ferradura horizontal com abertura posterior (corpo), de cujas

extremidades livres saem dois prolongamentos (ramos).

Na parte posterior, há uma articulação sinovial, com os ossos temporais através do processo

condilar, alongado ortogonalmente ao plano medial; esta articulação designa-se

temporomandibular (ATM).

Cada lado contém, da extremidade anterior à posterior, oito alvéolos para a inserção dos

dentes, respectivamente: dois alvéolos para o engaste dos incisivos; um alvéolo canino,

bastante profundo; dois alvéolos pré-molares e dois ou três molares, dependendo da

formação ou não do terceiro molar ou dente siso. Ainda sobre a anatomia humana da

http://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3o_sinovial

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_temporal

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%B4ndilo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3o_temporomandibular

http://pt.wikipedia.org/wiki/Alv%C3%A9olo_dent%C3%A1rio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Dente

http://pt.wikipedia.org/wiki/Incisivo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Canino_(dente)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pr%C3%A9-molar

http://pt.wikipedia.org/wiki/Molar



52

mandíbula humana nota-se a inserção de todos os músculos da mastigação, tendo como

principais o Masseter, o Músculo temporal e os pterigóides, medial e lateral.

Este exame é solicitado em caso de trauma, disfunção óssea ou tratamento odontológico.

TOMOGRAFIA DE ATM (Articulação TemporoMandibular)

A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma pequena juntura localizada na frente do

ouvido, onde o crânio e a mandíbula se encontram. Essa articulação permite que a

mandíbula (arcada inferior) se mova.

As desordens da ATM não são tão incomuns e têm uma variedade de sinais e sintomas. Os

pacientes podem se queixar de dor de ouvido, dor de cabeça (cefaléia), limitação na

abertura bucal. Também podem relatar clique ou sons de crepiação dentro dessa juntura e

sentem dor quando abrem e fecham a boca. O que deve ser determinado, obviamente é a

causa. Mesmo o simples fato de ouvir um estalido dentro da ATM é sinal de que existe algo

errado; esse estalido não é normal, como se pensa!

http://pt.wikipedia.org/wiki/Masseter

http://pt.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_temporal

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Pterig%C3%B3ides&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pterig%C3%B3ideo_medial

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pterig%C3%B3ideo_lateral



53

As posições para este estudo são:

axial iniciando da porção superior da ATM até a porção final do mento da mandíbula.

coronal começa na ponta do mento até a porção posterior da mandíbu-la junto a ATM.

Este exame é solicitado em caso de luxação. É realizado em axial e coronal,sendo que na

posição axial deve ser feito com a boca aberta e fechada.

A marcação deve ser feita do início ao fim do côndilo da mandíbula.









54

Protocolo

Helical


Increment: 0.45mm

KV: 120

mAs: 150



Pitch: 0.64

Rotação: 0.5 sec

Filtro: Bone (D)

Window: C: 300 / W: 3000

Matrix: 512


Length: 130

KV: 120

mA: 30

Obs: o exame e realizado de duas etapas boca aberta e boca fechada.



55

RECONSTRUCOES CORONAL, SAGITAL E 3D



56

TOMOGRAFIA DE ÓRBITA

A órbita é uma cavidade do esqueleto da face em forma de pirâmide onde estão inseridos o

bulbo do olho, músculos, nervos, vasos e o aparelho lacrimal. A parede superior é formada

pelos ossos frontal e esfenóide; a parede medial pelo etmóide, esfenóide, lacrimal e frontal;

a parede inferior ou assoalho pela maxila, zigomático e palatino; a parede lateral pelo

processo frontal do zigomático e asa maior do esfenóide. O ápice da órbita fica no canal

óptico, formado pela asa menor do esfenóide.

A base que abre para a face possui quatro margens:

margem superior: osso frontal

margem inferior: ossos maxilar e zigomático

margem medial: ossos frontal, lacrimal e maxilar

margem lateral: ossos zigomático e frontal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Face

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pir%C3%A2mide

http://pt.wikipedia.org/wiki/Olho

http://pt.wikipedia.org/wiki/Aparelho_lacrimal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_frontal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_esfen%C3%B3ide

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_etm%C3%B3ide

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_lacrimal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Maxila

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_zigom%C3%A1tico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_palatino



57

As paredes medial e inferior são finas e podem ser fraturadas por golpe. O deslocamento

das paredes pode causar um tipo de lesão chamada "fratura por explosão", podendo

envolver os seios etmoidais e esfenoidais, em caso de fratura da parede medial, e o seio

maxilar, em caso de fratura da parede inferior. A parede superior é mais resistente, mas é

fina e um objeto pontiagudo pode penetrá-la, atingindo o lobo frontal do cérebro.

Uma fratura normalmente causa sangramento e, como consequência, aumento de pressão do

olho e exoftalmia. Estruturas adjacentes podem ser afetadas e causar sangramento no seio

maxilar, deslocamento dos dentes maxilares, fratura dos ossos nasais.

Realiza-se este exame em duas posições:

Axial - cortes paralelos ao cone orbitário, começando do teto da órbita até o assoalho da

órbita.

Coronal - perpendicular a linha órbito-meatal, começando da porção anterior da órbita até

o quiasma óptico.

OBS. Pedir ao paciente para manter os olhos fechados durante o exame.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Lobo_frontal

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9rebro

http://pt.wikipedia.org/wiki/Exoftalmia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Osso_nasal



58

Protocolo

Helical


Increment: 0.45mm

KV: 120

mAs: 150



Pitch: 0.64

Rotação: 0.5 sec

Filtro: Bone (D)

Window: C: 300 / W: 3000

Matrix: 512


Length: 130

KV: 120

mA: 30

CORTES AXIAIS DAS ORBITAS



59



60

PLANO CORONAL



61



62

TOMOGRAFIA DE SELA TURCICA OU HIPÓFISE

O QUE É HIPÓFISE?

É uma glândula localizada na base do cérebro logo atrás dos olhos, numa região chamada

sela túrcica. Além da prolactina, ela produz vários outros hormônios que estimulam o

crescimento, a contração do útero, o volume da urina e controla o funcionamento de outras

glândulas.

A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise, que estimula a produção de

leite pela mama no período da amamentação



63

Indicações Comuns:

• Investigação de doenças relacionadas a função hipofisária;

• Transtornos do hipotálamo;

• Defeitos do campo visual;

• Avaliação pós-operatória de adenomas de hipófise.

Este exame é feito em duas posições:

axial iniciando da base da sela até a superfície dos processos clinóides.

coronal corte perpendicular a linha órbito-meatal, começando do pro-

cesso clinóide anterior até o posterior.

Posicionamento da mesa com suporte axial;

Paciente em DD (Head First Sup);

Imobilizar a Cabeça;

Mãos ao lado do corpo;

Linha transversal paralela a órbita;

Linha sagital paralela ao plano sagital;

Linha coronal na altura do MAE.

Scout: Lateral

•Início dos Cortes: Anterior ao dorso da sela

•Término dos Cortes: Ultrapassar os

limites do seio esfenoidal

• Espessura dos Cortes

coronais: Helicoidal 2mm / 2mm.

Multislice 1mm / 0,5mm



64

Protocolo

Helical


Increment: 0.45mm

KV: 120

mAs: 150



Pitch: 0.64

Rotação: 0.5 sec

Filtro: Bone (D)

Window: C: 300 / W: 3000

Matrix: 512


Length: 130

KV: 120

mA: 30



65

RECONSTRUCOES CORONAL E SAGITAL.



66



67

TOMOGRAFIA DO PESCOÇO

Exame que avalia as alterações em processos inflamatórios, infecciosos, traumáticos,

tumorais e vasculares de várias estruturas como língua, glândulas submandibulares, laringe,

hipofaringe, espaços, recessos, vasos e estruturas musculares de todo o pescoço, até a

entrada do tórax como podemos observar anteriormente.

ANATOMIA

O estudo da anatomia do pescoço pode ser entendido esquematicamente através de um

sistema de triângulos baseados em referenciais anatômicas de superfície. Desta maneira o

músculo esternocleidomastóideo divide o pescoço nos triângulos anterior e posterior. O

osso hióide divide o triângulo anterior nos compartimentos infra e supra-hióide. O ventre

anterior do músculo digástrico divide o compartimento supra-hióide em triângulos

submandibular e submentoniano. O ventre superior do músculo omohióide divide o

compartimento infra-hióide em triângulos carotídeo e muscular. Já o ventre inferior deste

músculo divide o triângulo posterior em triângulos subclávio e occipital. Cada um destes

triângulos contém diferentes estruturas anatômicas.

TRIÂGULO ESTRUTURAS ANATÔMICAS

Submandibular Glândula submandibular e linfonodos

Submentoniano Linfonodos

Carotídeo Artéria carótida e veia jugular, nervo vago

e linfonodos da cadeia jugular interna.

Muscular Laringe, hipofaringe, traquéia, esôfago,

tireóide, paratireóide e músculos infra-

hióideos.

Occipital Linfonodos e nervo espinhal acessório

Subclávio Artéria e veia subclávia, linfonodos, nervo

frênico e plexo braquial.



68

Uma alternativa ao método dos triângulos cervicais é estudar a anatomia do pescoço através

dos espaços criados pela fáscia cervical profunda (FCP). Esta corresponde a camadas de

fáscia que contornam e envolvem a musculatura e demais estruturas desta região. Ela está

situada profundamente à fáscia cervical superficial e é formada por três camadas

(superficial, média e profunda), que dividem o pescoço em compartimentos ou espaços. O

conhecimento e o entendimento destes espaços são indispensáveis para o cirurgião e

também para o radiologista, uma vez que o diagnóstico diferencial entre as diversas

patologias é freqüentemente definido pelo espaço em que a lesão se localiza. Além disto,

existem comunicações entre diferentes espaços que nos permitem predizer possíveis vias de

disseminação de diversos processos patológicos.

Triângulos cervicais: A-submandibular, B-submentoniano; C-carotídeo; D-muscular; E-

occipital; F-subclávio.

ESPAÇO SUBLINGUAL: localiza-se no assoalho da boca e é definido pela mandíbula, osso

hióide e músculo milo-hióide. Comunica-se posteriormente com o espaço submandibular.

Lateralmente ao músculo gênio-glosso existe um plano gorduroso que contém o ducto da

glândula submandibular, glândula salivar sublingual, artéria e veia sublinguais, ramos

linguais de V3, nervo glossofaríngeo e nervo hipoglosso, músculo hioglosso e músculo

estiloglosso. O músculo hioglosso é o reparo cirúrgico que separa o ducto

submandibular situado mais superficialmente da artéria lingual mais profunda.



69

Lesões: Ca. do assoalho da boca e da língua, rânulas, dermóides e epidermóides,

hemangiomas e lingangiomas, abcessos, linfonodomegalias, cálculos e tumores de

glândulas salivares.

ESPAÇO BUCAL: não tem limites fasciais propriamente ditos. Contém a gordura bucal,

artéria e veia faciais, ducto parotídeo e músculo bucinador. Em geral é envolvido por

patologias do espaço mastigador. Localiza-se anteriormente ao músculo masséter. O ducto

parotídeo apresenta seu orifício de drenagem localizado na altura do segundo molar

superior, após atravessar o músculo bucinador.

ESPAÇO PAROTÍDEO: localiza-se póstero-lateralmente ao músculo masséter e contém a

glândula parótida, parte de seu ducto (ducto de Stensen), nervo facial, linfonodos

intraparotídeos e vasos, quais sejam a veia retromandibular e a artéria carótida externa. A

parótida pode ser dividida pelo nervo facial em lobos superficial e profundo, não havendo,

entretanto, uma real separação anatômica e/ou histológica entre estes lobos. A topografia do

nervo facial pode ser inferida pela identificação da veia retromandibular, uma vez que o

mesmo tem seu trajeto situado imediatamente lateral a este vaso. Ao contrário da glândula

submandibular, a parótida é encapsulada pela camada superficial da fáscia cervical

profunda tardiamente no desenvolvimento fetal. Este encapsulamento relativamente

retardado tem como consequência a permanência de tecido linfóide no espaço parotídeo,

que resultará na presença de linfonodos intraparotídeos. Estes são em número variável,

podendo chegar a 20. Os linfonodos intraparotídeos constituem pontos de drenagem de



70

primeira ordem do couro cabeludo e região facial profunda periparotídea. Com o passar dos

anos pode-se observar um progressivo aumento dos depósitos de gordura no parênquima

glandular, o que torna o contraste desta estrutura com as vizinhas mais evidente aos

métodos de imagem. Duas estruturas que frequentemente nos ajudam a definir que

determinada lesão está situada neste espaço são o ventre posterior do músculo digástrico

(forma uma parte da borda póstero-medial do espaço parotídeo) e o túnel estilo-

mandibular.

Lesões: cistos do primeiro arco branquial, hemangiomas, linfangiomas, abcessos,

linfonodomegalias, lesões inflamatórias e tumorais da glândula parótida, schwanoma do

nervo facial, lipomas.

ESPAÇO MASTIGADOR: este espaço estende-se da borda superior do músculo temporal

à borda inferior da mandíbula. Anteriormente a ele está o espaço bucal, posteriormente o

parotídeo e póstero-medialmente o espaço parafaríngeo. Os músculos da mastigação

constituem o maior volume deste espaço e, devido à extensa implantação dos mesmos na

base do crânio, processos inflamatórios e tumorais deste compartimento podem envolver e

disseminar-se para aquela região e mesmo para a fossa craniana e vice-e-versa. O forame

oval é também uma via de passagem entre estas regiões, uma vez que dá passagem ao ramo

mandibular do nervo trigêmeo. Dos músculos da mastigação somente o pterigóideo lateral

promove a abertura da boca. Ele consiste de dois ventres: o superior insere-se na cápsula da

ATM e cabeça mandibular (algumas fibras tendíneas atravessam a cápsula e se fixam na

borda anterior do disco interarticular), enquanto o inferior insere-se no colo da cabeça

mandibular. Contém o ramo e corpo da mandíbula, músculos pterigóideos medial e lateral,

masséter, temporal e nervo alveolar inferior (ramo de V3), ramos mastigatórios de V3,

artéria maxilar interna.

Lesões: hipertrofia massetérica, hemangiomas, linfangiomas, abcesso odontogênico,

osteomielite da mandíbula, schwanoma, sarcomas, linfoma, metástases para mandíbula e

carcinoma (disseminação perineural).



71

ESPAÇO CAROTÍDEO: estende-se da base do crânio ao arco aórtico. É envolvido pela

bainha carotídea, que é uma condensção das três camadas da fáscia cervical profunda.

Pode-se dividi-lo nos segmentos nasofaríngeo, orofaríngeo, cervical e mediastinal. Contém

as artérias carótidas, veia jugular interna, IX, X XI e XII pares cranianos na porção

nasofaríngea e linfonodos.

Lesões: tortuosidade da artéria carótida, celulite, abscesso, trombose da veia jugular,

paraganglioma, schwanoma, metástases (particularmente de carcinoma de células

escamosas), linfoma.

ESPAÇO MUCOSO-FARÍNGEO: a importância do estudo deste espaço vem do fato de

que a malignidade estatisticamente mais comum do trato aerodigestivo superior nele se

origina: o carcinoma de células escamosas. Este espaço é composto pelos tecidos situados

profundamente à camada média da fáscia cervical profunda (fáscia bucofaríngea).

Estende-se da base do crânio à cartilagem cricóide. Pode ser dividido em nasofaringe,

orofaringe e hipofaringe. Um plano que passa através dos palatos duro e mole separa a naso

da orofaringe e as pregas faringoepiglóticas e glossoepiglóticas separam a oro da

hipofaringe. A mucosa da nasofaringe é o epitélio colunar pseudoestratificado ciliado com

células caliciformes e a da orofaringe é o epitélio escamoso estratificado não queratinizado.

Próximo à base do crânio a fáscia bucofaríngea contorna os aspectos laterais e posterior da

fáscia faringobasilar, que é a aponeurose do músculo constritor superior. Esta fáscia

prende o músculo constritor superior e a faringe superior como um todo à base do crânio.

Apresenta uma falha lateralmente, chamada seio de Morgani, por onde passa a tuba

auditiva e o músculo elevador do véu palatino. Este seio é uma importante via de

disseminação de neoplasias da nasofaringe para o espaço parafaríngeo e regiões contíguas.

Contém o músculo constritor superior, de Passavant, constritor médio, constritor e elevador

do véu palatino, salpingofaríngeo, torus tubário, músculos palatoglosso e palatofaríngeo

(pilares tonsilares), estilofaríngeo, mucosa, anel de Waldeyer, glândulas salivares menores.

Lesões: hipertrofia linfóide, abscessos, tumores de glândulas salivares menores, carcinoma

de células escamosas, linfoma e cisto de Thornwaldt.



72

ESPAÇO PARAFARÍNGEO: é uma área de tecido gorduroso que ocupa uma localização

central no pescoço. Apesar de não estar contido em uma fáscia própria e abrigar poucas

estruturas esta área é um espaço crítico para o entendimento e localização de lesões dos

diversos espaços supra-hióides (figura 4). Estende-se da base do crânio, onde aparece como

o pequeno ponto de gordura medial aos forames oval e espinhoso, continuando-se

inferiormente até o corno superior do osso hióide. Seus limites são compostos pelas fáscias

dos espaços vizinhos, entretanto inferiormente comunica-se livremente com o espaço

submandibular. Contém gordura, ramos de V3. Ramos das artérias maxilar interna e

faringéia ascendente e plexo venoso faríngeo.

ESPAÇOS RETROFARÍNGEO, PRÉ-VERTEBRAL E PERIGOSO: a camada

profunda da fáscia cervical profunda se divide em duas lâminas, sendo uma anterior (fáscia

alar) e outra posterior (fáscia pré-vertebral). Esta última envolve a musculatura pré-

vertebral e paraespinhal, o nervo frênico e o plexo cervical, as vértebras, as artérias e veias

vertebrais e troncos do plexo braquial. Define, portanto, o espaço pré-vertebral, que se



73

estende inferiormente até o cóccix. A fáscia alar tem origem na base do crânio, assim como

a pré-vertebral, e estende-se inferiormente formando as paredes posterior e laterais do

espaço retrofaríngeo, cuja parede anterior é formada pela fáscia bucofaríngea (camada

média da fáscia cervical profunda).

TC em corte sagital evidenciando tumoração expansiva em cavum, com invasão retrofaríngea.

TC em corte axial evidenciando destruição óssea,invasão retrocraniana e parede lateral do seio cavernoso.

O espaço potencial existente entre a fáscia alar e a fáscia pré-vertebral é o espaço perigoso.

O espaço retrofaríngeo estende-se da base do crânio ao mediastino superior, sendo seu

limite inferior a fusão das fáscias bucofaríngea e fáscia alar, que ocorre no nível de T3

(pode ocorrer no intervalo de C6 a T6). É uma via de disseminação potencial de lesões

cervicais para o mediastino. Contém gordura e linfonodos. Estes estão presentes na

porção supra-hióidea e são divididos em cadeias medial e laterais (gânglio de Rouvière).

Após a fusão com a fáscia bucofaríngea, descrita acima, a fáscia alar continua-se

inferiormente até o nível do diafragma. Portanto este é o limite inferior do espaço perigoso,

assim denominado pela possibilidade de servir de via de disseminação de infecções do

pescoço para o mediastino posterior, até o nível do diafragma. Do ponto de vista dos

métodos de imagem não é possível a visibilização das diferentes fáscias, portanto lesões

deste espaço apresentam-se de forma indistinta das lesões do espaço retrofaríngeo (no

compartimento infra-hióide este espaço pode ser denominado retrovisceral).



74

Lesões do espaço retrofaríngeo: linfonodomegalia, abscesso, celulite, lipoma, hemangioma,

linfoma, metástases, invasão direta por carcinoma de células escamosas.

Lesões do espaço pré-vertebral: osteomielite vertebral, cordoma, tumores vertebrais,

metástases, linfoma, invasão direta por carcinoma de células escamosas, tendinite do

músculo longus colli.



75

ESPAÇO VISCERAL: é exclusivamente infra-hióide e está contido pela camada média da

fáscia cervical profunda. Sua margem inferior é determinada por um plano que vai da

fúrcula esternal a T1. Inferiormente o componente visceral da camada média da FCP fixa-se

ao pericárdio, estabelecendo, portanto uma comunicação deste espaço com o mediastino

superior. Contém a tireóide e paratireóides, vasos tireodeanos inferiores, nervos laríngeos

recorrentes, esôfago, traquéia, linfonodos e laringe. Os linfonodos contidos no espaço

visceral pertencem ao grupo profundo de gânglios da cadeia cervical anterior, sendo

também chamados de justaviscerais ou paraesofageanos. Localizam-se lateralmente à

tireóide, traquéia e esôfago. A drenagem dos mesmos se faz inferiormente para os

linfonodos mediastinais. Portanto, linfonodomegalia metastática para estes linfonodos,

como ocorre, por exemplo, em tumores tireodeanos, têm grande tendência para extensão

mediastinal precoce. O mesmo já não acontece com os carcinomas de células escamosas da

cabeça e pescoço, uma vez que o envolvimento metastático ganglionar se dá primariamente

para linfonodos da cadeia cervical lateral, que não se comunicam diretamente com

linfonodos mediastinais.

Lesões: carcinoma de células escamosas da laringe, condrosarcoma de laringe, laringocele,

tumores e cistos de tireóide, bócio, adenomas de paratireóide, divertículo de Zenker,

carcinoma de esôfago, linfonodomegalia metastática, linfoma, abscesso, etc.

ESPAÇO CERVICAL POSTERIOR: localiza-se no aspecto póstero-lateral do pescoço,

estendendo-se desde a base do crânio até a clavícula. Separando este espaço do espaço pré-

vertebral está a camada profunda da fáscia cervical profunda. Superficialmente ele é

limitado pela fáscia cervical superficial. Anteriormente está separado do espaço carotídeo

pela bainha carotídea. Contém linfonodos da cadeia espinhal acessória, XI nervo craniano e

gordura, que é seu principal componente.

Lesões: linfonodomegalia metastática, linfoma, linfonodomegalia inflamatória,

linfangioma, cisto branquial (III fenda), abscesso e lipoma.



76

ESPAÇO CERVICAL ANTERIOR: estende-se desde o osso hióide até a clavícula e está

preenchido por gordura. A fáscia visceral o separa do espaço visceral medialmente; a

camada superficial da fáscia cervical profunda limita o espaço ântero-lateralmente e a

bainha carotídea o limita posteriormente. O espaço submandibular está situado

superiormente, sem separação por planos fasciais.

Lesões: lipoma, cisto branquial, abscesso e linfangioma

TÉCNICA DE EXAME

O paciente é deitado na mesa de exames e lentamente será levado para o interior do gantry,

onde serão feitas as imagens da região cervical. É muito importante permanecer imóvel e

seguir as instruções do profissional que realizará o exame. O tempo de exame é variável,

podendo durar de 5 a 20 minutos.

Em relação ao preparo este exame requer um jejum absoluto (inclusive de água) de quatro

horas, cliente deve suspender, nas 48 horas que antecedem o exame e com o consentimento

do médico assistente, o uso de medicamentos que contenham a metformina (Dimefor®,

Glifage®, Glucoformin®, Glucovance® ou Starform®) e a fenformina (Debei®), que é

contraindicado nos exames com contraste iodado endovenoso. A suspensão dessas

medicações ainda precisa ser mantida por 48 horas após o exame.





Colocar as mãos do paciente ao lado do corpo.


Começando do manúbrio ate a base do crânio.



77

Tompograma: perfil View angle: Dual

Length: 130

KV: 120

mA: 30

.

Protocolo Helical


Increment: 0.5mm

KV: 120

mAs: 150

Resolução: Standart


Pitch: 0.923

Rotação: 0.75

Filtro: Standart

Window: C: 400 / W: 40

Matrix: 512



78

CORTES AXIAIS



79

Reconstruções

Axial 2/2

Sagital e Coronal 3/3

Sagital pós contraste Coronal pós contraste



80

Torax

Arcos

Costais

Segmento vertebral

torácico

Cartilage

Costal

Processo

xifóide

Corpo

Manúbrio

Esterno:

Traquéia

Pulmão

Pleura

(Recesso pleural)

Seio Costofrênico

F

E

I G



81

O sistema respiratório consiste em partes do corpo através das quais o ar passa do nariz e da

boca para o interior dos pulmões, possibilitando a troca gasosa entre o ar e a corrente

sangüínea. Está dividido em 4 partes: laringe, traquéia, brônquios direito e esquerdo e

pulmões. Seguindo da laringe para baixo temos a traquéia, que é a segunda divisão

propriamente dita do sistema respiratório.

Recesso costodiafragmático da cavidade pleural



82

É um tubo fibroso muscular com cerca de 20 anéis cartilaginosos em forma de C, que

mantém a via aérea aberta evitando que a traquéia colabe durante a inspiração.

Localizada anteriormente ao esôfago, da junção com a laringe ao nível de C6 até o nível de

T4 ou T5 onde se divide nos brônquios fonte direito e esquerdo.

Glândulas localizadas próximo ao sistema respiratório: tireóide, paratireóides e o timo.

Tireóide: localizadas anteriormente na região do pescoço logo abaixo da laringe. Bastante

radio - sensível. Armazena hormônios que ajudam na regulação do metabolismo corporal,

regulam o crescimento e o desenvolvimento do corpo e a ativação do SNC, principalmente

em crianças.

Paratireóides: localizadas nas superfícies posteriores dos lobos laterais da tireóide.

Normalmente duas, ligadas a cada lobo da tireóide. Armazenam e secretam certos

hormônios que ajudam em funções sangüíneas especiais, incluindo os níveis de cálcio

sérico.

Timo: localização distal à tireóide. Faz parte das estruturas do mediastino.

Brônquio direito é mais largo, mais curto, possui menor ângulo de divergência (25º

) em relação à traquéia distal e é menos abrupto à direita do que à esquerda. Possui

cerca de 2,5 cm de comprimento por 1,3 cm de largura. Divide-se em três brônquios

secundários (deste modo o pulmão direito possui três lobos) que se subdividem em

ramos menores os bronquíolos, que se espalham por t odas as partes de cada lobo e

terminam em sacos muito pequenos chamados alvéolos, onde são trocados o oxigênio e

o gás carbônico do sangue.

Qual a importância nesta diferença em forma e tamanho? Partículas de comidas e outros

corpos estranhos têm maior tendência a entrar e se alojar no brônquio direito.



83

Brônquio esquerdo possui ângulo de divergência com diâmetro 1,1 cm menor que o

direito e duas vezes mais comprido (5 cm). Divide-se em dois brônquios

secundários (o pulmão direito possui dois lobos) que se subdividem em ramos

menores os bronquíolos, que se espalham por todas as partes de cada lobo e

terminam em sacos muito pequenos chamados alvéolos, onde são trocados o

oxigênio e o gás carbônico do sangue.

Carina: localizada ao nível de T5. Local onde os brônquios se dividem em direito e

esquerdo.



84

Patologias

Lesões mediastinais

Aneurismas

Abscesso ou cisto

Doença pericárdica

Nódulo

Lesões mediastinais

Aneurismas

Abscesso

Cistos



85

Para TC Convencional, o paciente e instruído a respirar antes de cada nova aquisição de

imagem, então suspender a respiração por alguns segundos.

Caso o paciente não consiga cooperar, o movimento diafragmático causará imagens

borradas com uma marcante perda de qualidade.


• Paciente em decúbito dorsal com os braços para cima

• Feixe sagital alinhado a chanfradura esternal.

• Feixe transversal acima dos ápices pulmonares.

• Feixe coronal na altura da linha hemiaxilar.



86

Tompograma: AP View angle: 180

Length: 400

KV: 120

mA: 30

A varredura é planejada desde acima dos ápices até abaixo do diafragma, centrada na linha

média e na linha hemiaxilar

Protocolo

Helical


Increment: 0.5mm

KV: 120

mAs: 200



Pitch: 0.923

Rotação: 0.75

Filtro: Lung Enhacend (L)

Window: C: - 600 / W: 1600

Matrix: 512



87

Imagem 1

1, Apófise (processo) coracóide. 2, Clavícula direita. 3, Artéria carótida comum direita. 4,

Tireóide. 5, Veia jugular interna esquerda. 6, Clavícula esquerda. 7, Veia subclávia

esquerda. 8, Cabeça do úmero esquerda. 9, Espinha da escápula. 10, Processo espinhoso.

Imagem 2

1, Cabeça do úmero direita. 2, Esôfago. 3, Traquéia. 4, Veia subclávia esquerda. 5, Espinha

da escápula. 6, Glenóide da escapula

Imagem 3

1, Pulmão direito. 2, Costela. 3, Esôfago. 4, Traquéia. 5, Veia braquiocefálica esquerda. 6,

Artéria carótida comum esquerda. 7, Veia axilar esquerda. 8, Pulmão esquerdo. 9, Processo

transverso. 10, Escápula.

Imagem 4

1, Pulmão direito. 2, Costela. 3, Traquéia. 4, Veia braquiocefálica esquerda. 5, tronco

braquiocefálico (também conhecido como artéria inominada). 6, Artéria carótida comum

esquerda. 7, Artéria subclávia esquerda. 8, Escápula. 9, Esôfago. 10, Processo espinhoso.



88

Imagem 5

1, Esôfago. 2, Costela. 3, Traquéia. 4, Veia cava superior. 5, tronco braquiocefálico

(também conhecido como artéria inominada). 6, Artéria carótida comum esquerda. 7, Aorta.

8, Escápula. 9, Canal vertebral.

Imagem 6

1, Pulmão direito. 2, Traquéia. 3, Veia cava superior. 4, Arco aórtico. 5, Pulmão esquerdo.

6, Escápula 7, Corpo vertebral 8, Costela.

Imagem 7

1, Pulmão direito. 2, Veia cava superior. 3, Aorta torácica ascendente. 4, Aorta torácica

descendente. 5, Costela. 6, Pulmão esquerdo. 7, Esôfago. 8, Traquéia

Imagem 8

1, Pulmão direito. 2, Veia pulmonar direita. 3, Veia cava superior. 4, Aorta torácica

ascendente. 5, Artéria pulmonar esquerda. 6, Veia pulmonar esquerda. 7, Pulmão esquerdo.

8, Escápula 9, Canal vertebral. 10, Costela.



89

Imagem 9

1, Artéria pulmonar direita. 2, Pulmão direito. 3, Veia cava superior. 4, Aorta torácica

ascendente. 5, Tronco pulmonar. 6, Veia pulmonar esquerda. 7, Artéria pulmonar esquerda.

8, Escápula. 9, Costela 10, Pulmão esquerdo.

Imagem 10

1, átrio direito. 2, Raiz da aorta. 3, Raiz do tronco pulmonar. 4, átrio esquerdo. 5, Aorta

torácica descendente.

Imagem 11

1, átrio direito. 2, Raiz da aorta. 3, Ventrículo direito. 4, átrio esquerdo. 5, Aorta torácica

descendente.

Imagem 12

1, Pulmão direito. 2, átrio direito. 3, Ventrículo direito. 4, Ventrículo esquerdo. 5, Pulmão

esquerdo. 6, Aorta torácica descendente.



90

Imagem 13

1, Esôfago 2, Pulmão direito. 3, Ventrículo direito. 4, Ventrículo esquerdo. 5, Pulmão

esquerdo. 6, Aorta torácica descendente. 7, Processo espinhoso.

Imagem 14

1, Pulmão direito. 2, Veia cava inferior. 3, Ventrículo direito. 4, Ventrículo esquerdo. 5,

Esôfago. 6, Pulmão esquerdo. 7, Aorta torácica descendente. 8, Canal vertebral

Imagem 15

1, Pulmão direito. 2, Fígado. 3, Veia cava inferior. 4, Ventrículo direito. 5, Ventrículo

esquerdo. 6, Esôfago. 7, Pulmão esquerdo. 8, Aorta torácica descendente. 9, Corpo

vertebral.

Imagem 16

1, Lobo inferior de pulmão direito. 2, Fígado. 3, Veia cava inferior. 4, Esôfago. 5, Pulmão

esquerdo 6, Aorta.



91

Imagem 17

1, Lobo inferior de pulmão direito. 2, Fígado. 3, Veia cava inferior. 4, Lobo inferior de

pulmão esquerdo. 5, Aorta.

Tomografia de Tórax em Alta Resolução (TCAR)

É feito em seqüencial, começando no ápice e terminando na base pulmonar. Fazer sempre

com apnéia. Em alguns casos fazer em inspiração e expiração.

É indicado em: Condensação; Aero-broncogramas; Tuberculose; Bronquiectasia; Enfisema

pulmonar e outros.

Usar KV e, MAS altos e slice fino



92

Imagem 1 ALTA RESOLUÇÃO

1, Brônquio do segmento apical do lobo superior direito. 2, divisão da traquéia em 2 ramos

direito e esquerdo dando origem aos 2 brônquios principais. 3, Lobo superior esquerdo. 4,

Lobo inferior esquerdo. Seta vermelha, Fissura obliqua (Grande fissura pulmonar).

Imagem 2 ALTA RESOLUÇÃO

1, Brônquio segmantar posterior (Lobo superior direito). 2, Brônquio segmantar antérieur

(Lobo superior direito). 3, Brônquio principal direito. 4, brônquio principal esquerdo. 5,

Lobo superior esquerdo. 6, Lobo inferior esquerdo. Seta vermelha, Fissura obliqua (Grande

fissura pulmonar).

Imagem 3

1, Brônquio Intermediário. 2, Linha de junção anterior. 3, brônquio principal esquerdo. 4,

Lobo superior esquerdo. 5, Lobo inferior esquerdo. Seta vermelha, Fissura obliqua (Grande

fissura pulmonar).



93

Imagem 4

1, Brônquio lobar inferior direito. 2, Lobo inferior direito. 3, Brônquio lobar médio direito.

4, Lóbulo médio direito. 5, Lobo superior direito. 6, Lobo superior esquerdo. 7, Lobo

inferior esquerdo. Seta branco, Fissura horizontal (Pequena scissure). Seta vermelha,

Fissura obliqua (Grande fissura pulmonar)

Reconstrução coronal 1

1, Traquéia. 2, brônquio principal esquerdo. 3, Brônquio principal direito. 4, Brônquio do

segmento apical do lobo superior direito. 5, Brônquio lobar inferior direito.

Seta vermelha, Fissura obliqua (Grande fissura pulmonar).

Reconstrução coronal 2

1, Traquéia. 2, Lobo superior direito. 3, Lóbulo médio direito. 4, Lobo inferior direito. 5,

Lobo superior esquerdo. 6, Lobo inferior esquerdo. seta preta, Fissura horizontal (Pequena

scissure). Seta vermelha, Fissura obliqua (Grande fissura pulmonar).



94

TOMOGRAFIA DO ABDOMEN E PELVE

O Abdômen contém a maioria dos órgãos em forma de tubo do trato digestivo, assim como

outros órgãos sólidos. Os órgãos abdominais ocos incluem o estômago, o intestino delgado

e o cólon com seu apêndice vermiforme. Órgão como o fígado, a vesícula biliar, e o

pâncreas funcionam em associação próxima ao trato digestivo e se comunicam via dutos. O

baço, os rins e asglândula supra-renal também estão no abdômen, junto com muitos outros

vasos sanguíneos como a aorta e a veia cava inferior. Os anatomistas podem considerar a

bexiga urinária, útero, tuba uterina e óvarios tanto como órgãos abdominais ou pélvicos.

Finalmente, o abdômen contém uma membrana extensa chamada peritônio. Uma dobra de

peritônio pode cobrir completamente certos órgãos, ebora ela possa cobrir apenas umaldo

de órgãos que geralmente estão perto da parede abdominal. Estes órgãos os anatomistas

chamam de órgãos retroperitoniais.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago

http://pt.wikipedia.org/wiki/Intestino_delgado

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3lon

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ap%C3%AAndice_vermiforme

http://pt.wikipedia.org/wiki/F%C3%ADgado

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar

http://pt.wikipedia.org/wiki/P%C3%A2ncreas

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ba%C3%A7o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rins

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_supra-renal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Aorta

http://pt.wikipedia.org/wiki/Veia_cava_inferior

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bexiga_urin%C3%A1ria

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%9Atero

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tuba_uterina

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93varios

http://pt.wikipedia.org/wiki/Perit%C3%B4nio



95

O Trato digestório e os órgãos anexos constituem o sistema digestório. O trato digestório é

um tubo oco que se estende da cavidade bucal ao ânus, sendo também chamado de canal

alimentar ou trato gastrintestinal. As estruturas do trato digestório incluem: boca, faringe,

esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus.

O comprimento do trato gastrintestinal, medido no cadáver, é de cerca de 9m. Na pessoa

viva é menor porque os músculos ao longo das paredes dos órgãos do trato gastrintestinal

mantém o tônus.

Os órgãos digestório acessórios são os dentes, a língua, as glândulas salivares, o fígado,

vesícula biliar e o pâncreas. Os dentes auxiliam no rompimento físico do alimento e a

língua auxilia na mastigação e na deglutição. Os outros órgãos digestórios acessórios, nunca

entram em contato direto com o alimento. Produzem ou armazenam secreções que passam

para o trato gastrintestinal e auxiliam na decomposição química do alimento.

O trato gastro intestinal é um tubo longo e sinuoso de 10 a 12 metros de comprimento desde

a extremidade cefálica (cavidade oral) até a caudal (ânus).

FUNÇÕES

1- Destina-se ao aproveitamento pelo organismo, de substâncias estranhas ditas alimentares,

que asseguram a manutenção de seus processos vitais.



96

2- Transformação mecânica e química das macromóléculas alimentares ingeridas

(proteínas, carbohidratos, etc.) em moléculas de tamanhos e formas adequadas para serem

absorvidas pelo intestino.

3- Transporte de alimentos digeridos, água e sais minerais da luz intestinal para os capilares

sangüíneos da mucosa do intestino.

4- Eliminação de resíduos alimentares não digeridos e não absorvidos juntamente com

restos de células descamadas da parte do trato gastro intestinal e substâncias secretadas na

luz do intestino.

Mastigação:Desintegração parcial dos alimentos, processo mecânico e químico.

Deglutição:Condução dos alimentos através da faringe para o esôfago.

Ingestão:Introdução do alimento no estômago.

Digestão:Desdobramento do alimento em moléculas mais simples.

Absorção: Processo realizado pelos intestinos.

Defecação: Eliminação de substâncias não digeridas do trato gastro intestinal.

O trato gastro intestinal apresenta diversos segmentos que sucessivamente são:

BOCA - FARINGE - ESÔFAGO - ESTÔMAGO - INTESTINO DELGADO - INTESTINO

GROSSO

Órgãos Anexos:

GLÂNDULAS PARÓTIDAS

GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES

GLÂNDULAS SUBLINGUAIS

FÍGADO

PÂNCREAS



97

O fígado é um órgão que atua como uma glândula do corpo humano e se localiza no

hipocôndrio direito, epigástrio e pequena porção do hipocôndrio esquerdo, sob o diafragma.

Seu peso aproximado é cerca de 2,250-2,500 kg no homem adulto e um pouco menos na

mulher. Em crianças é proporcionalmente maior, pois constitui 1/20 do peso total de um

recém nascido. Na primeira infância é um órgão tão grande, que pode ser sentido abaixo da

margem inferior das costelas, ao lado direito. Funciona como glândula exócrina, isto é,

libera secreções em sistema de canais que se abrem numa superfície externa. Atua também

como glândula endócrina, uma vez que também libera substâncias. Para o entendimento do

funcionamento dinâmico e complexo do fígado, podemos dizer que uma das suas principais

atividades é a formação e excreção da bile; as células hepáticas produzem em torno de 1,5 l

por dia, descarregando-a através do ducto hepático. A transformação de glicose em

glicogênio, e seu armazenamento, se dá nas células hepáticas. Ligada a este processo, há a

regulação e a organização de proteínas e gorduras em estruturas químicas utilizáveis pelo

organismo da concentração dos aminoácidos no sangue, que resulta na conversão de

glicose, esta utilizada pelo organismo no seu metabolismo. Neste mesmo processo, o sub-

produto resulta em uréia, eliminada pelo rim. Além disso, paralelamente existe a elaboração

da albumina, e do fibrinogênio.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Epig%C3%A1strio&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Hipoc%C3%B4ndrio&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Diafragma

http://pt.wikipedia.org/wiki/Quilograma

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_ex%C3%B3crina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_end%C3%B3crina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bile

http://pt.wikipedia.org/wiki/Glicose

http://pt.wikipedia.org/wiki/Glicog%C3%AAnio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gordura

http://pt.wikipedia.org/wiki/Amino%C3%A1cido

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sangue

http://pt.wikipedia.org/wiki/Metabolismo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ur%C3%A9ia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Rim

http://pt.wikipedia.org/wiki/Albumina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Fibrinog%C3%AAnio



98

O pâncreas é uma glândula do sistema digestivo e endócrino. Ele é tanto exócrino

(secretando suco pancreático, que contém enzimas digestivas) quanto endócrino

(produzindo muitos hormônios importantes, como insulina, glucagon e somatostatina).

Sendo uma das glândulas retroperitoneais, ele é localizado posteriormente ao estômago e

está em associação próxima ao duodeno. É freqüentemente descrito como tendo três

regiões: a cabeça, corpo e a cauda. Podendo causar algo como infertilidade em gestantes.

O ducto pancreático (também chamado de ducto de Wirsung) percorre o comprimento do

pâncreas e termina na segunda porção do duodeno, na ampola de Vater (hepatopancreática).

O ducto biliar comum geralmente se une ao ducto pancreático neste ponto ou próximo dele.

Muitas pessoas também possuem um pequeno ducto acessório, o ducto de Santorini.

INTESTINO DELGADO

Características

No intestino delgado ocorre a parte mais importante da digestão e é absorvida a maior parte

dos nutrientes. O intestino delgado é um tubo com pouco mais de 6 m de comprimento por

4cm de diâmetro e pode ser dividido em três regiões: duodeno (cerca de 25 cm), jejuno

(cerca de 5 m) e íleo (cerca de 1,5 cm). A porção superior ou duodeno tem a forma de

ferradura e compreende o piloro, a abertura da parte inferior do estômago pela qual este

esvazia seu conteúdo no intestino.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_digestivo

http://pt.wikipedia.org/wiki/End%C3%B3crino

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gl%C3%A2ndula_ex%C3%B3crina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Suco_pancre%C3%A1tico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Enzima

http://pt.wikipedia.org/wiki/Digest%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/End%C3%B3crino

http://pt.wikipedia.org/wiki/Horm%C3%B4nio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Insulina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Glucagon

http://pt.wikipedia.org/wiki/Somatostatina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Retroperitoneal

http://pt.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B4mago

http://pt.wikipedia.org/wiki/Duodeno

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ducto_pancre%C3%A1tico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ducto_de_Wirsung

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ampola_de_Vater

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ducto_biliar_comum

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ducto_de_Santorini



99

Movimentos peristálticos: No intestino, as contrações rítmicas e os movimentos

peristálticos das paredes musculares, movimentam o alimento, ao mesmo tempo em que

este é atacado pela bílis, enzimas e outras secreções. Os nutrientes absorvidos pelos vasos

sanguíneos do intestino, passam ao fígado para serem distribuídos pelo resto do organismo.

SISTEMA URINÁRIO

O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a

urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior.

Na urina encontramos ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, etc.

Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores - que produzem a urina - e órgãos

excretores - que são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo.

Os órgãos urinários compreendem os rins (2), que produzem a urina, os ureteres (2) ou

ductos, que transportam a urina para a bexiga (1), onde fica retida por algum tempo, e a

uretra (1), através da qual é expelida do corpo.

Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento

constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não

modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina

do rim para o meio externo.

Rim

Ureter

Bexiga

Uretra



100

RIM

Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura,

entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Sua coloração é vermelho-parda.

Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da

parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª

vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperiotoneais, por estarem posicionados por

trás do peritônio da cavidade abdominal.

Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido

areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura e um

pouco mais que 2,5cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito

do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170g; na mulher adulta,

entre 115 a 155g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo

devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.



101

Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o HILO RENAL

– onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal. No hilo, a veia renal

está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O hilo renal é a entrada para um

espaço dentro do rim. O seio renal, que é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos

sangüíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura.

Cada rim apresenta duas faces, duas bordas e duas extremidades.

FACES (2) - Anterior e Posterior. As duas são lisas, porém a anterior é mais abaulada e a

posterior mais plana.

BORDAS (2) - Medial (côncava) e Lateral (convexa).

EXTREMIDADES (2) - Superior (Glândula Supra-Renal) e Inferior (a nível de L3).

Rim - Faces, Bordas, Extremidades e Hilo Renal.



102

Anatomia Interna dos Rins

Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área

avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marron-avermelhada

profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as

pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu

ápice (extremidade mais estreita), chamada papila renal, aponta para o hilo do rim. As

partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas

renais. Juntos, o córtex e as pirâmides renais da medula renal constituem a parte funcional,

ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos rins – cerca de 1

milhão de estruturas microscópicas chamadas NÉFRONS. A urina, formada pelos néfrons,

drena para os grandes ductos papilares, que se estendem ao longo das papilas renais das

pirâmides.



103

Os ductos drenam para estruturas chamadas cálices renais menor e maior. Cada rim tem 8-

18 cálices menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos

papilares de uma papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal

maior, a urina drena para a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo

ureter, até a bexiga urinária. O hilo renal se expande em uma cavidade, no rim, chamada

seio renal.

Rim - Esquema da Anatomia Interna



104

Néfrons

O néfron é a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de urina do rim. Cada rim

contém cerca de 1 milhão de néfrons. A forma do néfron é peculiar, inconfundível, e

admiravelmente adequada para sua função de produzir urina.

O néfron é formado por dois componentes principais: 1. Corpúsculo Renal: Cápsula

Glomerular (de Bowman); Glomérulo – rede de capilares sangüíneos enovelados dentro da

cápsula glomerular. 2. Túbulo Renal:

Túbulo contorcido proximal;

Alça do Néfron (de Henle);

Túbulo contorcido distal;

Túbulo coletor.

Néfron



105

Funções dos Rins:

Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema

atuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. Com a

filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos

líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem:

Regulação da composição iônica do sangue;Manutenção da osmolaridade do

sangue;Regulação do volume sangüíneo;Regulação da pressão arterial;Regulação do pH do

sangue; Liberação de hormônios; Regulação do nível de glicose no sangue; Excreção de

resíduos e substâncias estranhas.Glândulas Supra-renais



106

As glândulas supra-renais (adrenais) estão localizadas entre as faces supero-mediais dos

rins e o diafragma. Cada glândula supra-renal, envolvida por uma cápsula fibrosa e um

coxim de gordura, possui duas partes: o córtex e a medula supra-renal, ambas produzindo

diferentes hormônios.

O córtex secreta hormônios essenciais à vida, enquanto que os hormônios medulares não

são essenciais para a vida. A medula da supra-renal pode ser removida, sem causar efeitos

que comprometem a vida. A medula supra-renal secreta dois hormônios: epinefrina

(adrenalina) e norepinefrina. Já o córtex supra-renal secreta os esteróides.

URETER

São dois tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga. Órgãos pouco calibrosos, os

ureteres têm menos de 6mm de diâmetro e 25 a 30cm de comprimento. Pelve renal é a

extremidade superior do ureter, localizada no interior do rim.



107

Descendo obliquamente para baixo e medialmente, o ureter percorre por diante da parede

posterior do abdome, penetrando em seguida na cavidade pélvina, abrindo-se no óstio do

ureter situado no assoalho da bexiga urinária.

Em virtude desse seu trajeto, distinguem-se duas partes do ureter: abdominal e pélvica. Os

ureteres são capazes de realizar contrações rítmicas denominadas peristaltismo. A urina se

move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo.

BEXIGA

A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da

urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à

sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal.

É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e,

nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero.

Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área triangular na

superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é

sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres

e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem

a persistir nessa área.

A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter chamada esfíncter interno, que se

contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter,

envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado

voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar.

A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800ml; é menor nas mulheres porque o

útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga.



108

Bexiga Urinária Masculina

Bexiga Urinária Feminina



109

URETRA

A uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo revestida por

mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre

para o exterior através do óstio externo da uretra.A uretra é diferente entre os dois sexos.

Uretra Masculina.

A uretra masculina estende-se do orifício uretral interno na bexiga urinária até o orifício

uretral externa na extremidade do pênis. Apresenta dupla curvatura no estado comum de

relaxamento do pênis. É dividida em três porções: a prostática, a membranácea e a

esponjosa, cujas as estruturas e relações são essencialmente diferentes. Na uretra masculina

existe uma abertura diminuta em forma de fenda, um ducto ejaculatório.



110

Uretra Feminina.

É um canal membranoso estreito estendendo-se da bexiga ao orifício externa no vestíbulo.

Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina, e de

direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva, com a concavidade dirigida

para frente. Seu diâmetro, quando não dilatada, é de cerca de 6mm. Seu orifício externo fica

imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5cm dorsalmente à glande do

clitóris. Muitas e pequenas glândulas uretrais abrem-se na uretra. As maiores destas são as

glândulas parauretrais, cujos ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral.

As uretras masculinas e a femininas se diferem em seu trajeto. Na mulher, a uretra é curta

(3,8cm) e faz parte exclusivamente do sistema urinário. Seu óstio externo localiza-se

anteriormente à vagina e entre os lábios menores. Já no homem, a uretra faz parte dos

sistemas urinário e reprodutor. Medindo cerca de 20cm, é muito mais longa que a uretra

feminina. Quando a uretra masculina deixa a bexiga, ela passa através da próstata e se



111

estende ao longo do comprimento do pênis. Assim, a uretra masculina atua com duas

finalidades: conduz a urina e o esperma.

Na maioria das vezes a dor abdominal não indica nenhuma doença séria. A maior parte dos

casos são cólicas intestinais associados à alimentação gordurosa ou a intoxicações

alimentares. As dores de barriga leves, de curta duração ou que desaparecem após algumas

horas são normalmente causadas por dilatações do intestino por gases. Quadros de

ansiedade também podem causar dor abdominal de curta duração, também por aumentar o

conteúdo de gases nos intestinos. A dor abdominal preocupante é aquela que dura várias

horas, muitas vezes dias, que é de grande intensidade, incapacitante ou que está associada a

vômitos ou febre.

Principais causas de dor abdominal:

Gastrite e úlcera péptica:

A gastrite, a úlcera de estômago ou a úlcera de duodeno normalmente apresentam sintomas

semelhantes: uma dor em queimação na região superior do abdômen, principalmente no

epigástrio. Esse tipo de dor na barriga é chamado de dispepsia e costuma surgir quando o



112

estômago está vazio. A intensidade da dor é muito variável e não serve para distinguir a

úlcera de uma simples gastrite.

A presença de sangue nas fezes ou vômitos com sangue associados a um quadro de

dispepsia costumam indicar uma úlcera sangrante.

Colecistite e pedras na vesícula:

A simples presença de pedras na vesícula, chamada de colelitíase, não costuma causar

sintomas. A dor abdominal ocorre quando há uma obstrução do ducto de drenagem da

vesícula biliar por uma dessas pedras. Se a obstrução for prolongada, surge a colecistite,

inflamação da vesícula.

A dor de obstrução na vesícula é chamada de cólica biliar e é ser localizada no hipocôndrio

direito e epigástrio; é tipicamente uma cólica que surge logo após a ingestão de alimentos

gordurosos. A dor da cólica biliar pode irradiar-se para as costas e para o ombro direito.

Pancreatite aguda:

A inflamação do pâncreas, chamada de pancreatite aguda, normalmente ocorre em pessoas

que abusam de bebidas alcoólicas. A pancreatite aguda costuma surgir de 1 a 3 dias após

uma quadro de grande ingestão de álcool, apresentando-se como uma intensa dor em toda

região superior do abdômen, incluindo ambos hipocôndrios e epigástrio. A dor da

pancreatite aguda dura vários dias, costuma estar acompanhada de vômitos e piora após a

alimentação.

Hepatite aguda:

Hepatite é o termo usado para descrever a inflamação no fígado.As hepatites mais comuns

são aquelas causadas pelos vírus A, B ou C, porém, podem surgir por várias outras causas,

entre elas por intoxicação medicamentosa ou por álcool. A hepatite aguda costuma causar

uma dor mal definida no hipocôndrio direito e está geralmente associada a presença de

icterícia.



113

Apendicite:

A dor da apendicite costuma ser em crescendo e inicia-se difusamente, principalmente ao

redor do umbigo, indo se localizar no quadrante inferior direito do abdômen somente

quando se torna mais intensa. É comum haver febre e vômitos associados.

Diverticulite:

Um divertículo é uma pequena bolsa que se forma na parede do intestino grosso (cólon),

semelhante a um dedo de luva, normalmente em pessoas acima de 60 anos. A diverticulite é

a inflamação de um divertículo. A maioria dos divertículos que inflamam estão localizados

na porção descendente do cólon, localizado à esquerda no abdômen. Em 70% dos casos a

diverticulite se manisfesta como uma dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen e em

pessoas acima de 60 anos. A dor dura vários dias e costuma vir acompanhada de febre.

Quando ocorre inflamação de um divertículo na parte ascendente do intestino grosso (à

direita), os sintomas são muito parecidos com os da apendicite.

Infecção intestinal e diarréia:

As infecções intestinais, sejam por bactérias ou por vírus, são causas comuns de dor

abdominal. A manifestação mais comum é cólica abdominal associado à diarréia.

Além das causas descritas acima, várias outras também podem causar dor abdominal ou

pélvica, entre elas:

- Menstruação

- Tumores dos órgãos abdominais ou pélvicos

- Obstrução intestinal

- Infarto e isquemia intestinal

- Parasitoses

- Aneurisma de aorta abdominal



114

- Infecção urinária

- Hernias

- Cetoacidose diabética

- Doença de Crohn e retocolite ulcerativa

- Doenças do ovário

- Endometriose

- Gravidez ectópica

- Mioma uterino

- Abscesso hepático

- Anemia falciforme

Pedras nos rins:

O cálculo renal se manifesta como uma intensa dor na região lombar, unilateralmente.

Frequentemente se irradia para o abdômen, principalmente nos flancos. Se a pedra estiver

obstruindo o ureter já próximo a bexiga, a dor pode ser no hipogástrio ou na fossa ilíaca,

irradiando-se para a região escrotal.

Próstata

As funções da próstata, localização, doenças, alterações, inflamação, importância dos

exames de próstata.

Localização da próstata: órgão do sistema reprodutor masculino. A próstata é uma glândula

que se localiza próxima à uretra masculina. Ela está presente somente nos homens e possui

a função de produzir um líquido que se mistura aos espermatozóides produzidos nos

testículos e também a um outro líquido que vem das vesículas seminais, para então, formar

o sêmen.



115

Inflamação

Não é incomum a ocorrência de inflamação na próstata, e esta, pode ser aguda ou crônica.

Neste quadro, os principais sintomas são mal estar e descarga uretral.

Alterações:

A alteração mais freqüente que ocorre na próstata é o aumento crônico de seu tamanho

(hipertrofia). Este quadro ocorre mais comumente nos últimos anos de vida e vem

acompanhada de dificuldade para urinar e retenção de urina. Nos quadros mais graves é

necessário extraí-la através de procedimento cirúrgico.

Câncer de Próstata

Um outro problema que pode ocorrer na próstata, principalmente nos homens de idade mais

avançada, é câncer de próstata. Esta é uma doença bastante grave e que pode levar a óbito.

A prevenção ainda é a melhor medida para esta doença, para tanto, recomenda-se à

realização de exames periódicos a partir dos 40 anos de idade. Quando identificada em fase

inicial, as chances de cura são altas.



116

OSSOS DO MEMBRO INFERIOR

O membro inferior tem função de sustentação do peso corporal, locomoção, tem a

capacidade de mover-se de um lugar para outro e manter o equilíbrio. Os membros

inferiores são conectados ao tronco pelo cíngulo do membro inferior (ossos do quadril e

sacro).

A base do esqueleto do membro inferior é formado pelos dois ossos do quadril, que são

unidos pela sínfise púbica e pelo sacro. O cíngulo do membro inferior e o sacro juntos

formam a PELVE ÓSSEA.

Os ossos dos membros inferiores podem ser divididos em quatro segmentos:

Cintura Pélvica - Ilíaco (Osso do Quadril) Coxa - Fêmur e Patela Perna - Tíbia e Fíbula Pé - Ossos do Pé

Articulação do Quadril



117

É uma articulação do tipo esférica formada pela cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo.

Os ligamentos que formam essa articulação são:

Cápsula Articular - A cápsula articular é forte e espessa e envolve toda a articulação coxo-

femoral. É mais espessa nas regiões proximal e anterior da articulação, onde se requer

maior resistência. Posteriormente e distalmente é delgada e frouxa.

Ligamento Iliofemoral - É um feixe bastante resistente, situado anteriormente à articulação.

Está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la.

Ligamento Pubofemoral - Insere-se na crista obturatória e no ramo superior da pube;

distalmente, funde-se com a cápsula e com a face profunda do feixe vertical do ligamento

iliofemoral.

Ligamento Isquiofemoral - Consiste de um feixe triangular de fibras resistentes, que nasce

no ísquio distal e posteriormente ao acetábulo e funde-se com as fibras circulares da

cápsula.

Ligamento da Cabeça do Fêmur - É um feixe triangular, um tanto achatado, inserindo-se no

ápice da fóvea da cabeça do fêmur e na incisura da cavidade do acetábulo. Tem pequena

função como ligamento e algumas vezes está ausente.

Orla Acetabular - É uma orla fibrocartilagínea inserida na margem do acetábulo, tornando

assim mais profunda essa cavidade. Ao mesmo tempo protege e nivela as desigualdades de

sua superfície, formando assim um círculo completo que circunda a cabeça do fêmur e

auxilia na contenção desta em seu lugar.

Ligamento Transverso do Acetábulo - É uma parte da orla acetabular, diferindo dessa por

não ter fibras cartilagíneas entre suas fibras. Consiste em fortes fibras achatadas que cruzam

a incisura acetabular.



118

Vista Anterior das Estruturas Articulares do Quadril



119

Coluna Vertebral

Coluna vertebral: Sustenção ao corpo.

Também conhecida como espinha dorsal, a coluna vertebral é formada por ossos chamados

vértebras. É uma estrutura bastante flexível que dá movimento e sustentação ao corpo.

A coluna vertebral está ligada à medula espinhal finalizando-a e a protegendo. Ela é a

responsável pela sustentação da cabeça, fixação das costelas e os músculos do dorso. Suas

curvaturas são responsáveis pela força, sustentação e equilíbrio corporal.

A coluna vertebral de uma pessoa adulta é composta por 26 ossos e 33 vértebras, sendo 7

vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 vértebras lombares, 1 sacro (formado por 5 vértebras

fusionadas) e 1 cóccix (formado por 4 vértebras fusionadas).

Dentre todas as vértebras, somente duas (o sacro e o cóccix) não se movimentam, as

vértebras restantes (cervicais, torácicas e lombares) são móveis.

Entre as vértebras há discos que formam articulações, que propiciam a movimentação da

coluna e a absorção de impactos.

Principais problemas que acometem a coluna vertebral:

Cifose: é um desvio exagerado da curvatura torácica que deixa a pessoa com as costas

arqueadas, tórax retraído e com projeção dos ombros para frente; Escoliose: Desvio lateral

da coluna vertebral, geralmente localizado na região torácica;

Lordose: desvio que geralmente ocorre na região da bacia e que resulta numa curvatura

exagerada; Hérnia de disco: deslocamento do disco que se localiza entre as vértebras,

ocorre com maior freqüência na região lombar, pois esta, é a região da coluna que suporta

maior peso, além de ser a que apresenta maior curvatura; Artrose: popularmente conhecida

como bico de papagaio, é originada pelo atrito entre as vértebras.



120

MEDULA ESPINHAL

Medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim temos a medula espinhal dentro

dos ossos, mais precisamente dentro do canal vertebral. A medula espinhal é uma massa

cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem entretanto ocupa-lo

completamente. No homem adulto ela mede aproximadamente 45 cm sendo um pouco

menor na mulher.

Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno

do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clinica e no adulto situa-se

geralmente em L2. A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone medular,

que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.



121

Forma e Estrutura da Medula

A medula apresenta forma aproximada de um cilindro, achatada no sentido antero-

posterior. Seu calibre não é uniforme, pois ela apresenta duas dilatações denominadas de

intumescência cervical e intumescência lombar. Estas intumescências medulares

correspondem às áreas em que fazem conexão com as grossas raízes nervosas que formam

o plexo braquial e lombossacral, destinados à inervação dos membros superiores e

inferiores respectivamente. A formação destas intumescências se deve pela maior

quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas. A

intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 até T1 da medula espinhal e a

intumescência lombar (lombossacral) estende-se dos segmentos de T11 até L1 da medula

espinhal. A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que percorrem

em toda a sua extensão: o sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral

anterior e o sulco lateral posterior. Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio

posterior que se situa entre o sulco mediano posterior e o sulco lateral posterior e que se

continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior.



122

Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente as raízes

ventrais e dorsais dos nervos espinhais.

Secções da Medula Vertebral em Todas as Suas Regiões.

Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de

uma borboleta, ou de um "H". Nela distinguimos de cada lado, três colunas que aparecem

nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral só

aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta

localiza-se o canal central da medula. A substância branca é formada por fibras, a maioria

delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado

em três funículos ou cordões:

Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.

Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e o lateral posterior.

Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este

ultimo ligado a substancia cinzenta pelo septo mediano posterior.



123

Na parte cervical da medula o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior

em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Conexões com os nervos espinhais: Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem

conexão com pequenos filamentos nervosos denominados de filamentos radiculares, que se

unem para formar, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. As

duas raízes se unem para formação dos nervos espinhais, ocorrendo à união em um ponto

situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal.

RAIZES NERVOSAS

Existem 31 pares de nervos espinhais aos quais correspondem 31 segmentos medulares

assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.

Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais porque o primeiro

par de nervos espinhais sai entre o occipital e C1.



124

Relação das Raízes Nervosas com as Vértebras

Topografia da medula:

A um nível abaixo da segunda vértebra lombar encontramos apenas as menínges e as raízes

nervosas dos últimos nervos espinhais, que dispostas em torno do cone medular e filamento

terminal, constituem, em conjunto, a chamada cauda eqüina. Como as raízes nervosas

mantém suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há um alongamento das



125

raízes e uma diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são

mais pronunciados na parte caudal da medula, levando a formação da cauda eqüina.

Cone Medular Filamento Terminal

Ainda como conseqüência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula,

temos o afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes. Assim, no

adulto, as vértebras T11 e T12 correspondem aos segmentos lombares. Para sabermos qual

o nível da medula cada vértebra corresponde, temos a seguinte regra: entre os níveis C2 e

T10, adicionamos o número dois ao processo espinhoso da vértebra e se tem o segmento

medular subjacente. Aos processos espinhosos de T11 e T12 correspondem os cinco

segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco

segmentos sacrais.

Envoltório da medula:

A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas menínges, que são: dura-

máter, pia-máter e aracnóide. A dura-máter e a mais espessa e envolve toda a medula, como

se fosse uma luva, o saco dural. Cranialmente ela se continua na dura-máter craniana,

caudalmente ela se termina em um fundo-de-saco ao nível da vértebra S2. Prolongamentos

laterais da dura-máter embainham as raízes dos nervos espinhais, constituído um tecido

conjuntivo (epineuro), que envolve os nervos.



126

Envoltórios da Medula Espinhal

A aracnóide espinhal se dispõem entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um folheto

justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas aracnóideas, que unem este folheto

à pia-máter. A pia-máter é a membrana mais delicada e mais interna. Ela adere

intimamente o tecido superficial da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a

medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um

Filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-

do-saco dural e continua até o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal

recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser chamado de filamento

da dura-máter. Este, ao se inserir no periósteo da superfície dorsal do cóccix, constitui o

ligamento coccígeo. A pia-máter forma, de cada lado da medula, uma prega longitudinal

denominada ligamento denticulado, que se dispõem em um plano frontal ao longo de toda a

extensão da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face

lateral da medula ao longo de uma linha continua que se dispõe entre as raízes dorsais e



127

ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem

firmemente na aracnóide e na dura-máter em um ponto que se alteram com a emergência

dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula

e importantes pontos de referencia em cirurgias deste órgão.

Entre as menínges existem espaços que são importantes para a parte clínica médica devido

às patologias que podem estar envolvidas com essas estruturas, tais como: hematoma

extradural, meningites etc. O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre a dura-máter e o

periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que

constituem o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural, situado entre a dura-máter

e a aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido. O espaço

subaracnóideo contem uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal

ou líquor. Alguns autores ainda consideram um outro espaço denominado subpial,

localizado entre a pia-mater e o tecido nervoso.



128

Protocolo

View Angle: Dual

Kv: 120

mA: 30

Length: 200

Window: C 20 / W 1500

Helical


Increment: 0.5mm

KV: 120

mAs/ Slice: 350



Pitch: 0.393

Rotação: 1.0 sec

Filtro: Sharp (c)

Window: C: 60 / W: 300

Matrix: 512



129



130



131

COLUNA LOMBAR



132



133



134

Recon Sagital e Coronal.



135



136

TOMOGRAFIA DO OMBRO

O ombro é formado por três articulações:

Esternoclavicular

Acromioclavicular

Glenoumeral

Alguns autores ainda consideram outra articulação no complexo do ombro: a articulação

costo-escapular, entre as costelas e a escápula, muito importante na biomecânica fisiológica

do ombro.

Articulação Esternoclavicular:

Essa articulação é formada pela união da extremidade esternal na clavícula e o manúbrio

do esterno. Possui as seguintes estruturas articulares: Cápsula Articular - Circunda a

articulação e varia em espessura e resistência.

Ligamento Esternoclavicular Anterior - é um amplo feixe de fibras cobrindo a face anterior

da articulação.

Ligamento Esternoclavicular Posterior - é um análogo feixe de fibras que recobre a face

posterior da articulação.

Ligamento Interclavicular - é um feixe achatado que une as faces superiores das

extremidades esternais das clavículas.



137

Ligamento Costoclavicular - é pequeno, achatado e resistente. Está fixado na parte superior

e medial da cartilagem da primeira costela e face inferior da clavícula.

Disco Articular - é achatado e está interposto entre as superfícies articulares do esterno e

clavícula.

Articulação Acromioclavicular:

É uma articulação plana entre a extremidade acromial da clavícula e a borda medial do

acrômio. É formada pelas seguintes estruturas: Cápsula Articular - Envolve toda a

articulação acromio-clavicular.

Ligamento Acrômioclavicular - é constituido por fibras paralelas que estendem-se da

extremidade acromial da clavícula até o acrômio. Disco Articular - geralmente está ausente

nesta articulação.

Ligamento Coracoclavicular - une a clavícula ao processo coracóide da escápula. É formado

por dois ligamentos: ligamento trapezóide e ligamento conóide.

Ainda podemos identificar mais dois ligamentos importantes no complexo do ombro: o

ligamento coracoacromial e o ligamento transverso superior.

Ligamento Coracoacromial - é um forte feixe triangular estendido entre o processo

coracóide e o acromio. É um ligamento importante para estabilização da cabeça do úmero

na cavidade glenóide, pois evita a elevação da mesma nos movimentos de abdução acima

dos 90 graus.

Ligamento Transverso Superior - é um fino fascículo achatado inserido no processo

coracóide e na incisura da escápula.

Articulação Gleno-umeral:

Esta é uma articulação esferóide multiaxial com três graus de liberdade. As faces articulares

são a cabeça hemisférica do úmero (convexa) e a cavidade glenóide da escápula (côncava).

A articulação gleno-umeral é formada pelas seguintes estruturas:



138

Cápsula Articular - Envolve toda a cavidade glenóide e a cabeça do úmero.

Ligamento Córaco-umeral - é um amplo feixe que fortalece a parte superior da cápsula.

Ligamentos Glenoumerais - são robustos espessamentos da cápsula articular sobre a parte

ventral da articulação. É constituído por três ligamentos:

Ligamento Glenoumeral Superior

Ligamento Glenoumeral Médio

Ligamento Glenoumeral Inferior

Ligamento Transverso do Úmero - é uma estreita lâmina de fibras curtas e transversais que

unem o tubérculo maior e o menor, mantendo o tendão longo do bíceps braquial no sulco

intertubercular. Lábio (Labrum) Glenoidal - é uma orla fibrocartilagínea inserida ao redor

da cavidade glenóide. Tem importante função na estabilização glenoumeral e quando

rompido proporciona uma instabilidade articular faciltando o deslocamento anterior ou

posterior do úmero (luxação).



139

TOMOGRAFIA DO JOELHO



140

O joelho é uma articulação do corpo humano e é formada pela extremidade distal do

fêmur, pela extremidade proximal da tíbia (e pela patela (rótula).

O joelho ainda possui ligamentos que estabilizam a articulação, auxiliados pelos meniscos

(interno ou medial e externo ou lateral), que estabilizam o joelho, e amortecem os impactos

sobre as cartilagens.

A chave para uma articulação de joelho saudável é a estabilidade da articulação. A

configuração óssea, os meniscos, os ligamentos, a cápsula e os músculos que cercam a

articulação do joelho produzem a sua estabilidade.

Os ligamentos são os estabilizadores primários para a translação anterior e posterior,

angulação vara e valga, e para a rotação interna e externa da articulação do joelho. O

ligamento cruzado anterior (LCA) é a restrição predominante ao deslocamento tibial

anterior, pois aceita 75% da força em extensão completa e um adicional de 10% (até 90.º)

de flexão do joelho. Com esses dados fica evidente que o LCA é o mais exigido no dia a dia

de uma pessoa saudável, que pratica esporte por lazer ou profissão.

Menisco

Os meniscos são elementos cartilaginosos presentes na articulação do joelho que servem

para proteger as extremidades dos ossos de se esfregam entre si e para efetivamente

aprofundar os soquetes tibiais dentro dos quais o fêmur se prende. Eles também possuem

papel na absorção de choque mecânico. Existem dois meniscos em cada joelho, o menisco

medial e o menisco lateral. Um deles ou ambos podem ser lesionados, quando o joelho é

rotado ou dobrado com força acima do normal, e ou sofre grande impacto.

Movimentos

O joelho permite os seguintes movimentos: flexão, extensão, assim como uma leve rotação

lateral e medial. O joelho também possui mecanismos especiais de travamento e

destravamento, relacionados ao movimento dos côndilos femorais no platô tibial.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Corpo_humano

http://pt.wikipedia.org/wiki/Distal

http://pt.wikipedia.org/wiki/F%C3%AAmur

http://pt.wikipedia.org/wiki/Proximal

http://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%ADbia

http://pt.wikipedia.org/wiki/R%C3%B3tula

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ligamento

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menisco

http://pt.wikipedia.org/wiki/Tecido_cartilaginoso

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menisco

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cartilagem

http://pt.wikipedia.org/wiki/Articula%C3%A7%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ossos

http://pt.wikipedia.org/wiki/F%C3%AAmur

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menisco_medial

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menisco_medial

http://pt.wikipedia.org/wiki/Menisco_lateral

http://pt.wikipedia.org/wiki/Flex%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Extens%C3%A3o



141

A flexão é permitida até 120º quando o quadril está estendido, 140º quando o quadril está

flexionado e 160º quando o joelho é flexionado passivamente. A rotação medial é limitada

a 10º e a lateral a 30º . A rotação medial e lateral só ocorre com o joelho flexionado.

Lesão



142

Articulação do Joelho

A articulação do joelho pode ser descrita como um gínglimo ou articulação em dobradiça

(entre o fêmur e a tíbia) e plana (entre o fêmur e a patela).

Os ossos da articulação do joelho são unidos pelas seguintes estruturas:

Cápsula Articular - Consiste em uma membrana fibrosa, delgada mas resistente, reforçada

em quase toda sua extensão por ligamentos intimamente aderidos a ela. Abaixo do tendão

do quadríceps femoral a cápsula é representada apenas pela membrana sinovial.

Ligamento Patelar - É a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da

patela até a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de

8cm de comprimento. A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana

sinovial por um grande coxim gorduroso infra-patelar e da tíbia por uma bolsa sinovial.

Ligamento Poplíteo Oblíquo - É um feixe fibroso, largo e achatado, formado por fascículos

separados uns dos outros. Forma parte do soalho da fossa poplítea.

Ligamento Poplíteo Arqueado - Forma um arco do côndilo lateral do fêmur à face posterior

da cápsula articular. Está unido ao processo estilóide da cabeça da fíbula por seis feixes

convergentes.

Ligamento Colateral Tibial - é um feixe membranáceo, largo e achatado que se prolonga

para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo

medial da tíbia. É intimamente aderente ao menisco medial. Impede o movimento de

afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial).

Ligamento Colateral Fibular - é um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo

lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Não se insere no menisco lateral. Impede o

movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral).

Ligamento Cruzado Anterior (LCA) - insere-se na eminência intercondilar da tíbia e vai se

fixar na face medial do côndilo lateral do fêmur. O LCA apresenta um suprimento

sangüíneo relativamente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou



143

deslizamento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do

joelho.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP) - é mais robusto, porém mais curto e menos oblíquo

em sua direção quando comparado ao LCA. Insere-se na fossa intercondilar posterior da

tíbia e na extremidade posterior do menisco lateral e dirige-se para frente e medialmente,

para se fixar na parte anterior da face medial do côndilo medial do fêmur. O LCP é estirado

durante a flexão da articulação joelho. Impede o movimento de deslizamento posterior da

tíbia ou o deslocamento anterior do fêmur (Movimento de gaveta posterior).

Além dos ligamentos, o joelho possue também outra estrutura importantíssima na sua

estabilização, biomecânica e absorção de impactos: os meniscos.

Os meniscos são duas lâminas em forma de crescente que servem para tornar mais

profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os côndilos do

fêmur. Cada menisco cobre aproximadamente os dois terços periféricos da face articular

correspondente da tíbia.

Menisco Medial - é de forma quase semi-circular, um pouco alongado e mais largo

posteriormente. Sua extremidade anterior fixa-se na fossa intercondilar anterior da tíbia e a

posterior na fossa intercondilar posterior da tíbia.

Menisco Lateral - é quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a

recoberta pelo menisco medial. Sua extremidade anterior fixa-se na eminência intercondilar

anterior da tíbia e a posterior na eminência intercondilar da tíbia.

Ligamento Transverso - une a margem anterior, convexa, do menisco lateral, à extremidade

anterior do menisco medial. As vezes está ausente.

Ligamentos Coronários - São porções da cápsula que unem a periferia dos meniscos com a

margem da cabeça da tíbia.

Distalmente à articulação do joelho e ainda nas porções proximais da fíbula e da tíbia,

encontramos outra articulação importante: a articulação tibio-fibular proximal. É uma

articulação deslizante entre o côndilo lateral da tíbia e a cabeça da fíbula. É formada por

uma cápsula articular e os ligamentos anterior e posterior.



144

Cápsula Articular - Circunda a articulação e adere ao redor das margens das facetas

articulares da tíbia e fíbula.

Ligamento Anterior - Consiste de 2 ou 3 feixes chatos e largos que se dirigem obliquamente

da cabeça da fíbula para a parte anterior do côndilo lateral da tíbia.

Ligamento Posterior - É um feixe único, largo e espesso, que se dirige obliquamente para

cima, da parte posterior da cabeça da fíbula para a parte posterior do côndilo lateral da tíbia.

Vista Anterior das Estruturas Articulares do Joelho.



145



146

TOMOGRAFIA DE EXTREMIDADES ( pés, joelho, tornozelo, punho, ombro, cotovelo e

etc..).

Em alguns casos deve-se fazer coronal e axial dependendo da estrutura, indicação clínica e

rotina do serviço.



147



148



149

FILMES PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:

Os filmes para TC são muito sensíveis e deve-se tomar cuidado ao manuseá-los, guardando-

os em local seco, em posição vertical, com pouca claridade e fora do alcance de qualquer

fonte de calor, de preferência dentro de uma câmara escura.

Deve-se atentar ao correto posicionamento destes filmes nos cassetes. Em geral são

colocados com o lado brilhante para baixo, sendo essa posição orientada pela disposição de

picotes na borda de um dos lados do filme que podem ser sentidos ao tato.Antes do

manuseio deve-se lavar e secar as mãos, para evitar a presença de digitais nos

filmes(artefato). É aconselhável ¨folhear¨ levemente as películas para se desfazer algum

eventual ponto de aderência,evitando que os filmes se enrosquem durante o processo de

revelação.

FOTOGRAFIA OU FOTO-DOCUMENTAÇÃO:

CÂMARA LASER MULTIFORMATO (DIGITAL OU ANALÓGICA)

Acoplada ao equipamento de TC, essa câmara permite a impressão em filmes radiográficos

das imagens adquiridas pelo tomógrafo. É semelhante a uma máquina fotográfica gravando

no filme um registro definitivo das imagens selecionadas no monitor. O filme já exposto é

transferido para o cassete, que é levado a uma processadora para revelação. Há vários

modelos de câmara laser, inclusive com sistema de revelação a seco(dry view).



150

RADIOPROTEÇÃO

A radiação é algo que sempre fez parte de nossas vidas, como por exemplo, a radiação da

luz solar. De acordo com a dose de radiação recebida o seu efeito é diferente, podendo levar

até a morte instantânea ou apenas a assistência médica. Cada órgão também reage de forma

diferente de outro, tendo, assim, tolerâncias diferenciadas. As radiações também podem

provocar alterações significativas no desenvolvimento de mamíferos irradiados ainda no

útero. As radiações ionizantes são agentes mutagênicos, e em seres humanos é muito difícil

detectar essas alterações, mesmo que o índice da radiação seja muito grande.



151

FONTES DE RADIAÇÕES IONIZANTES

Radiações ionizantes por definição são todas aquelas com energia superior a 12,4 eV e que

são capazes de ionizar átomos. Durante toda a vida, os seres humanos estão expostos

diariamente aos efeitos das radiações ionizantes. Estas radiações podem ser de origem

natural ou artificial. As fontes naturais representam cerca de 70% da exposição, sendo o

restante, devido ás fontes artificiais.

INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO COM AS CÉLULAS

No processo de interação da radiação com a matéria ocorre transferência de energia, que

pode provocar ionização e excitação dos átomos e moléculas provocando modificação (ao

menos temporária) na estrutura das moléculas. O dano mais importante que ocorre é no

DNA. Os efeitos físico-químicos acontecem instantaneamente, entre 10-13 e 10-10

segundos e nada podemos fazer para controlá-los. Os efeitos biológicos acontecem em

intervalos de tempo que vão de minutos a anos. Consistem na resposta natural do

organismo a um agente agressor e não constituem necessariamente em doença.

Ex: redução de leucócitos.



152

Os efeitos orgânicos são as doenças, e representam a incapacidade de recuperação do

organismo devido à freqüência ou quantidade dos efeitos biológicos. Ex: catarata, câncer

ou leucemia.

A exposição externa é resultante ao corpo, proveniente dos raios-x ou fontes radioativas. A

exposição interna resulta da entrada de material radioativo no organismo por inalação,

ingestão, ferimentos ou absorção pela pele. O tempo de manifestação dos efeitos causados

por estas exposições pode ser tardio, os quais se manifestam apos 60 dias, ou imediatos,

que ocorrem num período de poucas horas ate 60 dias. Quanto ao nível de dano, os efeitos

podem ser somáticos, que acontecem na própria pessoa irradiada ou hereditária, os quais se

manifestam na prole do individuo como resultado de danos causados nas células dos órgãos

reprodutores.

Os Efeitos biológicos das radiações ionizantes podem ser estocásticos ou

determinísticos, a principal diferença entre eles é que os efeitos estocásticos causam a

transformação celular enquanto que os determinísticos causam a morte celular.

Os efeitos estocásticos causam uma alteração aleatória no DNA de uma única célula que, no

entanto, continua a reproduzir-se, e levam a transformação celular.

Os efeitos hereditários são estocásticos, não apresentam limiar de dose, o dano pode

ser causado por uma dose mínima de radiação. O aumento da dose somente aumenta a

probabilidade e não a severidade do dano. A severidade é determinada pelo tipo e

localização do tumor ou pela anomalia resultante, no entanto o organismo apresenta

mecanismos de defesa muito eficientes, a maioria das transformações neoplásicas não

evolui para câncer, quando este mecanismo falha, apos um longo período de latência, o

câncer então aparece, no caso a leucemia entre 5-7 anos e os tumores sólidos 20 anos.

Os efeitos são cumulativos: quanto maior a dose, maior a probabilidade de ocorrência,

quando o dano ocorre em célula germinativa, efeitos hereditários podem ocorrer.



153

Os efeitos determinísticos levam a morte celular. Existe uma relação previsível entre

a dose e a dimensão do dano esperado, sendo que estes aparecem a partir de uma

determinada dose, a probabilidade de ocorrência e a severidade do dano estão diretamente

relacionadas com o aumento da dose, e as alterações são somáticas. Quando a destruição

celular não pode ser compensada, efeitos clínicos podem aparecer, se a dose estiver acima

do limiar. Por ex. 3-5 Guy eritema, 20 Guy necrose. Indivíduos diferentes apresentam

sensibilidade diferente e, portanto, limiares diferentes.

Exemplos de efeitos determinísticos são: leucopenia, náuseas, anemia, catarata, esterilidade,

hemorragia.

Dose absorvida de corpo

inteiro (Gy)

Principal dano que

Contribui para a morte

Tempo de vida apos a

exposicao (dias)

3-5 Danos na medula ossea 30-60

5-15 Danos gastrointestinais e

Pulmonares

10-20

> 15 Danos no SNC 1-5

PROPRIEDADES DOS SISTEMAS BIOLÓGICOS

Apesar de todos estes efeitos, o corpo humano apresenta o mecanismo da reversibilidade

que e responsável pelo reparo das células e é muito eficiente, mesmo danos mais profundos

são em geral, capazes de ser reparados ou compensados. A transmissividade é uma

propriedade não se aplicam aos sistemas biológicos, pois os danos biológicos não se

transmitem. O que pode ser transmitido é o efeito hereditário em células reprodutivas

danificadas. Existem fatores de influencia os quais são decisivos. Pessoas que receberam a

mesma dose podem não apresentar o mesmo dano. O efeito biológico é influenciado pela

idade, sexo e estado físico.



154

PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

O objetivo primário da proteção radiológica é fornecer um padrão apropriado de proteção

para o homem, sem limitar os benefícios criados pela aplicação das radiações ionizantes. A

proteção radiológica baseia-se em princípios fundamentais que devem ser sempre

observados.

Justificação: o beneficio tem que ser tal que compense o detrimento, que e definido

como sendo a relação entre a probabilidade de ocorrência e grau de gravidade do

efeito.

Otimização: o numero de pessoas expostas, as doses individuais e a probabilidade

de ocorrência de efeitos nocivos devem ser tão baixas quantos razoavelmente

exeqüíveis. (principio ALARA = As Low As Reasonably Achievable).

Limitação de Dose: a dose individual de trabalhadores e indivíduos do publico não

deve exceder os limites de dose recomendados excluindo-se as exposições medicas

de pacientes.

Prevenção de acidentes: todo esforço deve ser direcionado no sentido de estabelecer

medidas rígidas para a prevenção de acidentes.

O Sistema de Proteção Radiológica consiste em evitar os efeitos determinísticos, uma vez

que existe um limiar de dose, manter as doses abaixo do limiar relevante e prevenir os

efeitos estocásticos fazendo uso de todos os recursos disponíveis de proteção radiológica.

Para efeito de segurança em proteção radiológica, considera-se que os efeitos biológicos

produzidos pelas radiações ionizantes sejam cumulativos.

Para a proteção radiológica de exposições externas considera-se:

· Distancia (1/r2). Quanto mais longe da fonte, melhor.

· Tempo. Quanto menos tempo perto da fonte, melhor.

· Blindagem. Quanto mais eficiente for à blindagem, melhor.

Regulamentado pela portaria 453: a sala de comando separada da sala de exames, sala

barita da porta revestida, vidro plumbífero, monitoração individual por dosímetro, luz de

aviso, aventais de chumbo, protetores de gônadas e tireóide que por finalidades:



155

• · Inibir exposição acidental

• · Inibir exposição ocupacional

• · Inibir doses desnecessárias nos pacientes

Na pratica qualquer atividade humana que possa resultar em exposição à radiação. As

exposições dos seres humanos a radiação classificam-se em:

Exposição medica de pessoa como parte de um tratamento ou diagnostico de indivíduos

ajudando a conter, ou amparar um paciente, ou de voluntários participantes de pesquisa

cientifica. Não ha limite de dose, esta é determinada pela necessidade medica no entanto

recomenda-se o uso de níveis de referencia.

Exposição Ocupacional: E aquela ocorrida no ambiente de trabalho.

Exposição do Publico São todas as outras.

A freqüência e a intensidade das exposições podem ser bem variadas e são exemplificadas

abaixo:

Exposição única radiografia convencional.

Exposição fracionada radioterapia (a exposição total necessária para a destruição da

neoplasia e fracionada em 10 ou mais sessões).

Exposição periódica originada da rotina de trabalho com materiais radioativos.

Exposição de corpo inteiro irradiadores de alimentos, acidentes nucleares.

Exposição parcial de acidentes, pessoa que manipula radionuclideos (exposição das mãos).

Exposição colimada radioterapia (o feixe e colimado a região do tumor) feixe intenso.

Esterilização e conservação de alimentos.

Feixe médio radiodiagnostica (alguns mG/incidência).

Feixe fraco radioatividade natural (1 mGy/ano).

IRRADIAÇÃO

A irradiação é originada por algum tipo de procedimento com raios X (em

radiodiagnostico) ou com feixes de elétrons ou raios γ em radioterapia. Neste caso, o



156

paciente não se torna "radioativo" e, portanto não ha nenhum perigo de "contaminar" outras

pessoas ou o meio ambiente. Irradiações severas podem acontecer no caso de explosões de

usinas nucleares ou bombas atômicas. Nestas situações, o meio ambiente fica altamente

radioativo, mas não as pessoas.

AVALIAÇÃO DE DOSES INDIVIDUAIS

Para avaliar as doses de radiação num determinado ambiente são utilizados monitores de

área. Estes ficam em locais de fácil acesso e visualização e são acionados sempre que os

níveis de radiação ultrapassam os limites de segurança. Para a monitoração individual, são

encontrados vários tipos de equipamentos: filme dosimetrico, TLD (dosimetro termo-

luminescente), caneta dosimetrica e outros. O uso do dosimetro é geralmente obrigatório, a

não ser que a monitoração de área demonstre que não ha risco. Um dos tipos de dosimetro

individual mais utilizado é o dosimetro de tórax. Este deve sempre ser posicionado na parte

superior do tórax, é um dosimetro que registra a dose de corpo inteiro. No caso do uso de

avental de chumbo, o dosimetro deve ser posicionado sobre o avental. Neste caso, deve-se

avisar ao serviço de proteção radiológica que informara a empresa responsável pela

monitoração pessoal, que então aplicara o fator de correção adequado (1/10), para o calculo

da dose efetiva.

· Dosimetro de extremidade: pulseira, anel. Geralmente utilizado por profissionais que

lidam com fontes não seladas ou com equipamentos de fluoroscopia.

NÍVEIS DE REFERÊNCIA

· Nível de Registro: (0,2 mSv), (aplicado no programa de monitoração individual).

· Nível de Investigação: (1,2 mSv) valor acima do qual se justifica investigação. Relativo a

um só evento.

· Nível de Intervenção: (4,0 mSv) interfere com a cadeia normal de responsabilidades.

Interdição do serviço, afastamento do profissional para investigação.



157

LIMITES DE DOSES ANUAIS

Trabalhador Publico

· DOSE EFETIVA 20 mSv/ano* 1 mSv/ano**

*Valor médio por um período de 5 anos, não ultrapassando 50 mSv em um único ano.

**Em casos especiais, pode ser usado um limite maior desde que o valor médio não

Ultrapasse um mSv/ano.

· DOSE EQUIVALENTE

Cristalino 150 mSv/ano 15 mSv/ano

Pele 500 mSv/ano 50 mSv/ano

Extremidades 500 mSv/ano

RISCOS RELATIVOS

Chances de morrer em conseqüência de atividades comuns em nossa sociedade (1 em 1

milhão).

· Fumar 1,4 cigarros (câncer de pulmão)

· Passar 2 dias em Nova York (poluição do ar)

· Dirigir 65 km. em um carro (acidente)

· Voar 2500 milhas de avião (acidente)

· Praticar 6 minutos de canoagem

· Receber 0,1 msv de radiação (câncer)

No Brasil, recentemente, com a publicação da portaria: # 453 da SVS/MS “Diretrizes de

Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico” em 02/06/98, tornou-

se obrigatória a implantação de diversos aspectos relativos a qualidade dos Serviços

Radiológicos de Saúde dentre os quais, a implantação de um PGQ em toda instituição que

faca uso de radiações ionizantes. Esta portaria originou-se da constatação feita pelo

IRD/CNEN (Instituto de radioproteção e Dosimetria / Comissão Nacional de Energia

Nuclear) através de seus programas RXD e RXO, de que cerca de 80 % dos equipamentos

de radiodiagnostico no Brasil, encontravam-se fora dos padrões mínimos de qualidade. Esta

falta de controle de qualidade acarreta altas doses nos pacientes e custos elevados

provocados pelos altos índices de rejeição de radiografias.



158

TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE:

Os testes de controle de qualidade são parte importante do PGQ e devem ter periodicidade

adequada e ser feitos, no mínimo, de acordo com os intervalos estabelecidos na portaria #

453. No entanto, cada instituição deve estabelecer seus próprios protocolos, de acordo com

a idade e a taxa de uso dos equipamentos e as condições de manutenção dos mesmos.

Os testes de controle de qualidade permitem que se obtenham equipamentos estáveis e que

reproduzam o mesmo padrão de imagem para uma determinada técnica radiográfica.

A padronização da técnica radiográfica visa maximizar a qualidade da imagem. Os testes

obrigatórios são: KVp mA.s, camada semi-redutora, alinhamento do feixe central,

linearidade da taxa de exposição com mA.s, rendimento do tubo, reprodutibilidade da taxa

de exposição, reprodutibilidade do controle automático de exposição (AEC), tamanho do

ponto focal, integridade dos equipamentos de proteção individual, vedação das câmaras

escuras, exatidão do sistema de colimação, resolução de baixo e alto contraste em

fluoroscopia, contato tela-filme, alinhamento de grade, integridade de telas e chassis,

condições dos negatoscopios, índice de rejeição de radiografias, temperatura do sistema de

processamento, sensitometria do sistema de processamento e calibração, Constancia e

uniformidade dos números de tomografia computadorizada.

VESTIMENTAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (VPI)

Existem diversos tipos de vestimentas (figura 6) destinadas a proteger as pessoas contra os

efeitos das radiações ionizantes. Dentre as mais usadas, encontram-se os aventais de

chumbo (longos ou curtos), os protetores de tireóide e de gônadas, os óculos plumbiferos,

as luvas e as mangas protetoras. Estas vestimentas possuem especificações e equivalência

em chumbo que devem ser adequadas ao tipo de radiação „a qual se vai estar exposto. Alem

disso, pode-se também fazer uso de anteparos moveis de chumbo (biombos de chumbo).



159

Sempre que possível, deve-se utilizar as VPIs tanto no staff medico, quanto nos

acompanhantes quando estes são solicitados a conter ou confortar um paciente. Devem

também ser usadas pelos próprios pacientes a fim de evitar exposições desnecessárias de

regiões do corpo que não estão sendo radiografadas. Cuidados devem ser tomados quanto à

manipulação das VPIs. Os aventais de chumbo são especialmente frágeis e devem ser

manipulados cuidadosamente. Apos o uso, devem ser guardados em cabides apropriados ou

sempre na posição horizontal sem dobras. Os maus tratos podem causar fissuras e ate

mesmo o rompimento do lençol de chumbo, reduzindo o poder de proteção do mesmo e

conseqüentemente, sua vida util.

RADIOGRAFIA

· Radiografia de tórax PA = 0,03 mSv

· Radiografia de abdômen AP = 0,5 mSv

· Pelve AP = 0,2 mSv

FLUOROSCOPIA

· Enema de bário (contraste simples) = 3,1 mSv

· Angiografia cerebral = 3,5 mSv



160

· Angiografia coronariana = 18 mSv

· Colocação de stent coronariano = 50 mSv

MEDICINA NUCLEAR

· Screening ósseo (Tomografia computadorizada-99m) = 4,4 mSv

· Perfusão miocárdica (Tl-201) = 18 mSv

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

· Cabeça = 1,3 mSv

· Tórax = 5,5 mSv

· Pelve e abdômen = 8 mSv



161

PROTOCOLOS:

SEQUENCIAIS

ESTRUTURA SLICE FEED SLICE FEED/ROT: PITCH

Base de crânio: 03mm 03mm 03mm 03mm - 1.0

SLICE FEED SLICE FEED/ROT: PITCH Base de crânio: 03mm 03mm 03mm 03mm 1.0

Cerebro: 08mm 08mm 08mm 08mm 1.0

S.da face(cor.): 02mm 03mm 02mm 4 mm 1.0

S.da face(axial): 02mm 04mm 03mm 4.5mm 1.5

Mastóides(cor/ax): 01mm 01mm 01mm 2.0mm 2.0

Mandíbula: 03mm 03mm 03mm 4.5mm 1.5

ATM(cor/ax): 02mm 02mm 02mm 3.0mm 1.5

Órbitas(cor/ax): 02mm 02mm 02mm 3.0mm 1.5

Pescoço: 05mm 05mm 05mm 8.0mm 1.6

Tórax: 10mm 10mm 08mm 12mm 1.5

Tórax(AR): 01mm 10mm ---- ---- ---

Abdomen: 10mm 10mm 05mm 9mm 1.8

Pelve: 08mm 08mm 08mm 12mm 1.5

Art.coxo-femural: 03mm 03mm 03mm 4.5mm 1.5

Extremidades: 03mm 03mm 03mm 4.5mm 1.5

Coluna cervical: 02mm 02mm 02mm 3.0mm 1.5

Coluna torácica: 05mm 05mm 03mm 4.5mm 1.5

Coluna lombar: 03mm 03mm 03mm 4.5mm 1.5

Coluna trauma: 05mm 05mm 05mm 7.5mm 1.5

OBS1: Na TC de Crânio, Tórax AR e exames que necessitem de angulação do Gantry, fazer

seqüencial para reduzir artefatos.

OBS 2: Estes protocolos são sugeridos, de acordo com a capacidade técnica do

equipamento.



162

OBS3: Os protocolos de exames especiais (Angios e Coronária ), são vistos no decorrer do

curso, não havendo necessidade de citá-los nesta apostila.

Reconstruções:

MIP- Máxima intensidade de Pixel

Angio Membros Inferiores Tórax

3D



163

MPR- Reconstrução Multiplanar.

Sagital Coronal

ALGUMAS REGRAS GERAIS:

1- Em geral, os Tomógrafos podem trabalhar com pacientes até 180 KG;

2- Ao ligar o aparelho pela manhã, ou após períodos prolongados de inatividades (6

horas ou mais), é necessário fazer o warm-up (aquecimento) e calibração

(alinhamento e energização dos detectores);

3- Explicar ao paciente como é o exame e solicitar a sua colaboração, orientando-o

devidamente;

4- Deve-se solicitar ao paciente que retire os objetos metálicos como: colares, brincos,

grampos de cabelo, presilhas, etc..;

5- Checar se os pacientes que necessitam de contraste venoso estão em jejum;

6- Após o posicionamento do paciente, certifique-se de que nenhum lençol ou cobertor

fique em posição que dificulte a progressão da mesa durante o exame;



164

7- No caso de qualquer reação alérgica ou extravasamento do contraste, deve-se

interromper o exame e avisar ao Radiologista responsável imediatamente;

8- Não há contra-indicação formal para o exame de TC, exceto as relacionadas ao uso

de contraste iodado;

9- Os protocolos e valores numéricos apresentados nesta apostila são apenas uma base

de referência. Há uma grande variedade de rotinas de protocolos entre os vários

Serviços de Radiologia no Brasil.

Documents

Apostila de Tc