Appendicite aigue chez l’enfant Algorithme diagnostique et thérapeutique

actualisé

Journées Parisiennes de Pédiatrie

3 octobre 2014

Docteur Henri KOTOBI

Hôpital d’enfants Armand TROUSSEAU - PARIS

Introduction

Quelques repères historiques :

– 1827 : 1ère publication par F. Melier

– 1847-50 : débuts de l’anesthésie

– 1870 : description anatomo-pathologique de l’AA

– 1940 : « Absence de parallélisme anatomo-clinique »

(H. Mondor)

Depuis les années 80 :

– Hospitalisation pour surveillance et réévaluation

– Développement de l’imagerie moderne

=> Diminution des appendicectomies

Aujourd’hui

Toujours 2 écueils dans le diagnostic d’AA :

– Le diagnostic tardif…

– Le diagnostic par excès…

=> Diagnostic d’AA : reste fondé sur un faisceau

d’arguments clinique et paraclinique

Importance de la clinique

• Grande « oubliée » depuis les années 90

• Pourtant :

=> Reste primordial dans le diagnostic d’AA :

Interrogatoire / Inspection / Palpation / BU / OGE

TR : …. = 0

Marqueurs biologiques

• En routine ? …Oui !

=> NFS + CRP

• Voie de recherche ?

=> Myeloid related protein 8/14, Bilirubine,

=> Granulocyte colony stimulating factor,

Procalcitonine…

Emmanuel A. Ann R Coll Surg Engl. 2011 / Allister L. J Surg Res. 2011 / Yu CW. Br J Surg. 2013

/ Huckins DS. Am J Emerg Med. 2013

Intérêt des scores diagnostiques(Alvarado A. Ann Emerg Med. 1986 / Samuel M. J Pediatr Surg. 2002)

Score d’Alvarado Score PAS

Douleur migrante 0/1 Douleur migrante 0/1

Anorexie 0/1 Anorexie 0/1

Nausées ou vomissements 0/1 Nausées ou vomissements 0/1

Défense en FID 0/2 Défense en FID 0/2

Douleur à la percussion, au rebond 0/1 Douleur à la toux, à la percussion 0/2

Température orale ≥ 37°3 0/1 Fièvre 0/1

GB ≥ 10 000/mm3 0/2 GB > 10 000 mm3 0/1

Neutrophilie ≥ 75% 0/1 Neutrophilie 0/1

Quelle imagerie ?

1. ASP…

2.Echographie abdominale ! 3. Tomodensitométrie ? 4. ….IRM ???

ASP

• N’est plus recommandé par

HAS depuis 2009

• Directive Euratom 97/43 (protection des personnes contre les

rayonnements)

• Principe d’optimisation ALARA (as low as reasonably achievable)

=> pas avant l’examen

clinique du chirurgien

Echographie

• Sensibilité : 72%

• Spécificité : 97%(Mittal MK, Acad Emerg Med. 2013)

=> Diminution de la sensibilité :

– Obésité

– Occlusion / iléus

– Localisation ectopique : mésocoeliaque, rétrocoecale, sous hépatique, pelvienne

=> Imagerie de première intention

TDM

• Sensibilité : 96%

• Spécificité : 97%

=> moindre que chez l’adulte (sauf adolescent/

obèse) (Abo A. Pediatr Emerg Care. 2011)

• Dérive actuelle :

– Influence anglo saxonne (techniciens)

– Influence de la médecine d’urgence adulte

=> Uniquement de 2è intention et après

examen du chirurgien

IRM

• Sensibilité : 98%

• Spécificité : 97% (Moore MM, Pediatr Radiol. 2012)

=> Oui, mais…

Enfant de moins de 5 ans

• Clinique : douleur péri ombilicale, abdomen

asthénique, diarrhée + vomissement, fièvre élevée

• Biologie : hyperleucocytose moins spécifique

• Imagerie : stercolithe calcifié plus fréquent

• Complications : appendicites compliquées plus

fréquentes (péritonites ++)

Principes du traitement

• Appendicite aigue non compliquée :

– Efficacité prouvée des ATB

– Supériorité du traitement chirurgical

– ATB prophylaxie simple per opératoire

• Péritonite aigue généralisée :

– Traitement chirurgical d’emblée

– ATB IV : 8 jours minimum

Place du traitement médical

• Abcès / Plastron appendiculaire

– Cliniquement bien toléré

– Evoluant depuis 3 jours minimum

• ATB IV (+/- drainage) : 5 jours + relai per os 5 à 10 jours

• Appendicectomie à froid (laparoscopique) : entre 8

et 12 semaines

• Taux de succès : 80%

• Bénéfice : diminution des complications +++(Simillis C. Surgery. 2010)

Place de la laparoscopie

• Faisabilité pour tout type d’AA

• Bénéfice démontré :

�Obésité

�Fille pubère

�Appendicite ectopique

�Péritonite appendiculaire

• Voie de Mac Burney : équivalent dans les autres

indications

Abcès profond post opératoire

• N’est plus chirurgical

• Traitement médical : 8 jours IV

• Possibilité de drainage sous écho/TDM, ou par

rectotomie (abcès du Douglas)

Algorithme diagnostique et thérapeutique actualisé(Kotobi H. Réalités pédiatriques 2014)

1ère étape : Examen clinique complet

2ème étape : NFS + CRP + Calcul du score (PAS)

5ème étape : Intervention chirurgicale

4ème étape :

Examen clinique du chirurgien

3ème étape :

Echographie abdominale

Conclusion: Où en sommes nous en 2014 ?

1. Importance de la clinique

2. Intérêt de recourir aux scores diagnostiques

3. Si imagerie : échographie de 1è intention

4. Quand solliciter l’examen clinique du chirurgien ?

�Si score élevé => d’emblée

�Si score intermédiaire + échographie positive/équivoque

�Avant toute prescription d’ASP/TDM

5. Bénéfice de la laparoscopie => certaines indications

6. Bénéfice du traitement médical de première

intention => abcès et plastrons bien tolérés