1

Ազգանուն Surname (Family Name) 8

Անձնագրի համարPassport Number

2

Անուն First Name (Given Name) 9

Երբ է տրվել (օր/ամիս/տարի)Date of Issue (dd/mm/yyyy)

3

Այլ անուններOther Names 10

Վավերական է մինչև (օր/ամիս/տարի)Valid Until (dd/mm/yyyy)

4

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) Date of Birth (dd/mm/yyyy) 11

Անձնագրի տեսակType of Passport

5

Ծննդյան վայրPlace of Birth

6 Սեռը / Sex

7

ԶբաղմունքOccupation 12

ՔաղաքացիությունNationality

13

Հեռախոսահամար14 Telephone

15

16

17

Անձնագրում նշված Ձեզ հետ ճանապարհորդող 16 տարեկանից ցածր տարիքի երեխաներChildren under 16 included in your passport and traveling with you

ԴԻՄՈՒՄ - ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՄՈՒՏՔԻ ՎԻԶԱ ՍՏԱՆԱԼՈՒ ՀԱՄԱՐ

APPLICATION FOR ENTRY VISA 

TO THE REPUBLIC OF ARMENIA

Հայաստանում գտնվելու ընթացքում բնակության հասցեAddress during your stay in Armenia

Դուք երբևէ դատապարտված եղե՞լ եք որևէհանցագործության համար Այո ՈչHave you ever been convicted for any Yes Nooffense or crime?

Արական Իգական Male Female

ՍովորականOrdinaryԾառայողական (պաշտոնական, հատուկ)Service (Official, Special)ԴիվանագիտականDiplomaticՃամփորդական փաստաթուղթTravel DocumentԱյլ (նշել) / Other (Specify)

Մշտական բնակության հասցեAddress of Permanent Residence

(Citizenship)

/ E-mail/ Էլ. փոստ

18

19

20Մուտքերի քանակNumber of Entries 21

Հայաստանում մնալու տևողությունDuration of stay in Armenia

22Հայաստան մուտք գործելու ամսաթիվDate of Entry to Armenia 23

Հայաստանից ելքի ամսաթիվDate of Departure from Armenia

24

ԱմսաթիվDate

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)

1 Վիզայի համարը № 2 Վիզայի տեսակը

3 Վիզայի կոդը 4 Վիզան տալու ամսաթիվը

5 Մուտքերի քանակը 6 Այցի տևողությունը

7

8 Վճարված պետական տուրքի չափը 9 Պաշտոնատար անձի ստորագրությունը

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)

Այցելության նպատակPurpose of visit

Պաշտոնական Գործնական Անձնական Զբոսաշրջության Official Business Private Tourism

Այլ (նշել) Other (specify) _________________________________________________

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)

Հայտնում եմ, որ ներկայացված տեղեկատվությունը ճիշտ էI certify that the information given in this application is correct

Եզակի Բազմակի Single Multiple

Հրավիրող կազմակերպության անվանումը (կամ հրավիրող անձի անունը, ազգանունը), հասցեն և հեռախոսահամարըName, address and telephone of the inviting organization or person

Վավերականության ժամկետը ____ /____ /______ -ից մինչև ____ /____ /______

………………………………………………………………………

Դիմողի ստորագրությունըApplicant's Signature

Ծառայողական նշումներFor official use only