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Formulario de solicitud

Tenga en cuenta que nicamente se considerarn para evaluacin las candidaturas presentadas online. La versin Word (.doc) sirve nicamente para facilitar la preparacin de la informacin y los documentos necesarios.Le recomendamos que siga los siguientes pasos:

1. Rellene todos los campos en la versin Word;

2. Acceda al formulario de candidatura online siguiendo todos los pasos;

3. Use la funcionalidad Copiar/Colar para transferir los datos cumplimentados en la versin Word al formulario online.

Por favor complete el siguiente formulario con toda la informacin y la documentacin solicitada. Cualquier error, intencional o no, conllevar a la ilegibilidad de la solicitud y la exclusin inmediata del proyecto, sin posibilidad de apelacin.1. Datos personalesDatos personales del solicitante

Apellidos

Nombre propio

Fecha de nacimiento (Ao-Mes-Dia)

Lugar de nacimiento

Sexo Hombre Mujer

DNI/Pasaporte

FORMCHECKBOX DNI :

FORMCHECKBOX N del pasaporte :

Domicilio

Esta direccin ser utilizada para enviar todos los documentos oficiales en caso de seleccin. Debe insertar la informacin completa y la direccin ms adecuada. Si existiera cualquiera problema en el envo de los documentos derivado de la informacin errnea o insuficiente proporcionada en esta seccin y por consiguiente existiera la necesidad de volver a enviar la documentacin ello dar lugar al pago, por parte del candidato, de los gastos asociados a este.

La direccin no debe ser traducida.Direccin y nmero

Cdigo postal

Ciudad / Localidad

Pas

Detalles de contactoTodos los contactos relativos a la presentacin de los resultados de la aplicacin y la seleccin se realizarn exclusivamente por correo electrnico. En caso de que sea imposible contactar con el solicitante a travs de este medio, la aplicacin no ser considerada vlida y ser inmediatamente excluido del proyecto, sin posibilidad de apelacin.

Telfono:

E-mail principal:

E-mail alternativo:

Informacin adicionalDeclaro que no he residido ni realizado mi mayor actividad (estudios, trabajo, etc.) por mas de 12 meses en total en los ultimos 5 anos en cualquier de los paises Europeos.?Cmo lleg a conocer el proyecto?

Ha solicitado al mismo tiempo algn otro tipo de apoyo financiero (Proyecto financiado por la Unin Europea o de otro tipo)? S No

En caso afirmativo, indique qu tipo de apoyo financiero.

Est usted en una situacin socio-econmica especialmente vulnerable?

En caso afirmativo, suba en la seccin 10 (obligatorio) un documento formal (con fecha, firma y sello de la entidad emisora) que especficamente acredite su situacin de vulnerabilidad. En caso de no hacerlo no ser considerado como un candidato con una situacin vulnerable a nivel socio-econmico. S No

Tiene alguna discapacidad fsica? S No

En caso afirmativo, indique qu tipo de discapacidad fsica.

Por favor, sube en la seccin 10 (obligatorio) el documento que especficamente se pruebe el estado actual de su discapacidad fsica. Por ejemplo: una declaracin jurada de un mdico, un examen mdico reciente, etc. En caso de que no hacerlo no ser considerado como un candidato con una discapacidad fsica.

2. Institucin de origen

Institucin en la que ha concluido su formacin acadmica previa o en la que actualmente desarrolla su actividad principal. Debe ser una institucin de uno de los pases que se pueden elegir.Detalles de la Institucin de Origen

Declaracin de apoyo de la Institucin de Educacin Superior (IES) a incluir en la seccin 10 de este formulario

Nombre oficial de la institucin de origen

Pas

Identificacin de la entidad / persona que apoye su solicitud en su institucin de origen.Facultad/Escuela

Departamento

Nombre de la persona responsable

Posicin de la persona responsable

Correo electrnico de la persona responsable

Otro contacto

En caso de estar actualmente matriculado en un curso / programa o licenciatura en su institucin de origen, por favor indique:Nombre del programa del curso / grado que cursa actualmente

rea de estudio del programa del curso / grado que cursa actualmente

En caso de estar inscrito en un trabajo de investigacin, por favor indique el nombre/ ttulo de la obra

3. Formacin acadmicaPor favor, indique los principales antecedentes acadmicos / cualificaciones o de formacin desarrollados hasta el momento que sean relevantes para esta aplicacin, empezando por los ms recientes. Por favor, incluya slo la formacin acadmica alcanzada en una institucin de educacin superior.a)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

b)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

c)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

d)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

e)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

f)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

g)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

h)

Grado universitario obtenido / formacin desarrollada

Estado actual Actualmente cursando

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe adjuntar en la seccin 10 el certificado / declaracin de inscripcin en un curso del programa)

Concluido

(Por favor, preste atencin al hecho de que debe cargar en la seccin 10 del certificado / declaracin de la finalizacin en un curso del programa)

Ttulo

Institucin

Pas

Fecha de adjudicacin (Ao-Mes)

Nota obtenida

Nota mxima

4. Experiencia laboralDescriba brevemente la naturaleza de su experiencia laboral anterior, en particular los detalles pertinentes a su propuesta de movilidad.Si usted no tiene ninguna experiencia laboral, haga clic en [Guardar] sin necesidad de escribir ninguna informacin.Indique cul es su actividad principal en este momento Estudiante Profesor / Personal Acadmico (tiempo completo) Investigador (con una vinculacin permanente con la institucin de origen) Personal administrativo de una institucin elegible (con una vinculacin permanente con la institucin de origen) Otro

Departamento / servicio

Unidad (si corresponde)

Posicin (si procede)

Grado cientfico (si procede)