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Approche des Myopathies Auto-
Immunes Éric Rich, M.D., FRCPc
Clinique des Connectivites CHUM
Objectifs 1. Utiliser la nouvelle classification des
myopathies auto-immunes et comprendre les implications pour le traitement
2. Identifier les manifestations d’une myosite aux statines et proposer des avenues diagnostiques et thérapeutiques
Cas #1 O Homme 68 ans O Faiblesse des M.Inf > Sup progressive x 1 an O Chute 2 fois en descendant les escaliers O RdS connectivites neg, pas de médicaments O E/O: Abd épaules 4/5, flech doigts 4/5, quads
3.5/5, pas de rash, aucun signe de connectivite O CK à 1500 O ANA 1/160 granulaire, ENA nég, DNA nég O EMG: “anomalies suggestives de myosite
proximale” O IRM cuisses: “oedème a/n plusieurs groupes
musculaires suggestifs d’un phénomène inflammatoire myopathique”
Cas #1
O Quel diagnostic est le plus probable? 1. Polymyosite 2. Dermatomyosite 3. Myosite de chevauchement 4. Myopathie à corps d’inclusion 5. Dystrophie musculaire
Classification classique MYOSITES AUTOIMMUNES - MAI O Polymyosite – PM 50% O Dermatomyosite – DM 20% O PM ou DM associée à une connectivite – CTM 10% O PM ou DM associée au cancer – CAM 10% O PM ou DM juvénile – < 10%
AUTRES MYOSITES O Myosite sporadique à inclusions – IBM < 5% O Formes rares, i.e. myosite focale – < 1%
Bohan and Peter NEJM 1975; 292: 344-7
Critères de Bohan et Peter O Faiblesse musculaire proximale
O Enzymes musculaires ↑ dans le sérum O EMG typique de PM ou DM O Biopsie musculaire typique de PM ou DM O Manifestations cutanées de DM
PM ou DM possible, probable, certaine
Bohan and Peter NEJM 1975; 292: 344-7
ATTENTION! « The limb girdle dystrophies are going to have all that! »
Amato Am Ass Neuro 2009
EMG myopathique « classique »
O Fibrillations au repos → plus suggestif de myosite
O Irritabilité d’insertion → plus suggestif de myosite
O Potentiels bizarres de haute fréquence et répétitifs
O Potentiels polyphasiques de courte durée et de faible amplitude
O Ondes positives pointues spontanées
ATTENTION! « EMG does not help distinguish one myopathy
from another ! » Amato Am Assoc Neuro 2009
Infiltrat inflammatoire mononucléé Variation dans le calibre des fibres Nécrose des fibres de type I et II Phagocytose Regénérescence
Biopsie musculaire de MAI
Tidball Curr Opin Rheumatol 2005; 17:707-713
Biopsie musculaire
ATTENTION! Plusieurs anomalies sont non spécifiques
Myo-pathologiste souvent nécessaire
IRM musculaire O Rapport IRM: « Signes d’atteinte
inflammatoire aux muscles des 2/3 proximaux des cuisses »
O « Although MR findings may not be specific, MR is the best imaging modality to detect soft tissue abnormalities. It is used to evaluate for muscle edema as a surrogate for inflammation, evaluate its extent, and identify potential sites for biopsy. »
Kuo, Current Op Rheum 2007; 19:530-5
ATTENTION! Les MAI sont un diagnostic pathologique et non
radiologique L’IRM n’est pas un substitut à la biopsie
L’inconfort du clinicien… O Le patient avec critères de Bohan pour MAI mais
O pas de rash de DM O pas de manifestation clinique ou au labo de
chevauchement O pas d’ANA, ENA, DNA
ATTENTION! PM « pure » => possibilité de myopathie
non auto-immune! Lecture de Bx par expert et © en Neuro essentielles
Les imitateurs
Corticosteroids Statins Colchicine Hydroxychloroquine Cyclosporine Ethanol Infectious myositis
(n > 30 Rx)
Revenons au Cas #1 O Homme 68 ans O Faiblesse des M.Inf > Sup progressive x 1 an O Chute 2 fois en descendant les escaliers O RdS connectivites neg, pas de médicaments O E/O: Abd épaules 4/5, flech doigts 4/5, quads
3.5/5, aucun signe de connectivite O CK à 1500 O ANA 1/160 granulaire, ENA nég, DNA nég O EMG: “suggestif de myosite proximale” O IRM cuisses: “oedème a/n plusieurs groupes
musculaires suggestifs d’un phénomène inflammatoire myopathique”
Cas #1 O Quel diagnostic est le plus probable?
1. Polymyosite 2. Dermatomyosite 3. Myosite de chevauchement 4. Myopathie à corps d’inclusion 5. Dystrophie musculaire
Myopathie à corps d’inclusion O Myopathie la + fréquente après 50 ans O Hommes > Femmes O Début insidieux de faiblesse indolore avec
progression lente O Atteinte proximale et distale O Dysphagie proximale – achalasie cricopharyngée O Distribution caractéristique d’atrophie musculaire
(flech avt-bras, quadriceps, muscles intrinsèques des mains)
O EMG myopathique avec éléments neuropathiques O À considérer quand “PM réfractaire”
ATTENTION! C’est l’Alzheimer du muscle
Pas de réponse aux immunosuppresseurs Biopsie essentielle
Myopathie à corps d’inclusion
“scooped out” forearm
“teardrop sign”
IBM: Quadriceps Atrophy
Felice, Medicine, 2001
marked quadriceps atrophy
Le réconfort du clinicien!
Medicine 2005 Jul 84(4):231-49
Nouvelle classification nécessaire
O Classification de Bohan désuète, mais toujours utilisée! O “CTM” est restreinte à connectivites définies par critères
→ patients avec chevauchement ne répondant pas aux critères de CTM sont classifiés comme PM!
→ “PM: an overdiagnosed entity”! Van der Meulen 2003
O “Most cases of PM occur in the setting of overlap syndromes.” Kissel 2002
O “Les manif. de chevauchement devraient être au coeur de toute nouvelle classification.” Troyanov
van der Meulen Neurol 2003; 61:316-21 Kissel Semin Neurol 2002; 22:41-51 Venables Br J Rheumatol 1996; 35:305-8
Classification O On intègre successivement:
O Présence ou pas de rash O Symptômes et signes de chevauchement O Présence d’auto-anticorps O Biopsie musculaire
Classification O Dermatomyosite pure (20%): rash classique, atteinte
musculaire ou pas, pas de manifestation ni auto-anticorps de chevauchement (MI-2 et TIF1γ permis)
O Myosite de chevauchement (60%): atteinte musculaire variable, présence dominante de manifestation de chevauchement et/ou auto-anticorps de chevauchement
O Polymyosite pure (10%): atteinte musculaire isolée, pas de rash, pas de manifestation ni auto-anticorps de chevauchement
O Myosite associée au cancer (10%): en dedans de 3 ans, rash souvent, atteinte musculaire, pas de manifestation ni auto-anticorps de chevauchement
Rash de DM
Manifestations de chevauchement
O Synovites O Raynaud O Maladie pulmonaire interstitielle O Sclerodactylie O Dysmotilité oesophagienne O Calcinose O LED O Sjögren
Auto-anticorps de chevauchement
O Anti-synthétases (Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, EJ, KS) attention à l’atteinte pulmonaire
O Anti-SRP PM pure sévère avec myopathie nécrosante à la biopsie
O Anti-MDA5 (CADM-140) DM amyopathique avec lésions digitales ulcérées et atteinte pulmonaire
O Anti-Ro (SSA) Ac le + fréquent! O Anticorps de sclérodermie (Scl-70, centromère,
RNA pol-III, Th/To) O Anticorps associés à la sclérodermie (RNP, Pm-
Scl, Ku)
Cas #2 O Femme 54 ans, dyspnée 4/5 avec maladie
interstitielle sur radio pulmonaire O x 3 mois polyarthrite avec FR+, Raynaud x 2 ans,
peau normale, forces normales, CK 390, SatO2 90%. Votre diagnostic? 1. PAR avec fibrose pulmonaire 2. Myosite de chevauchement 3. Sclérodermie sine scleroderma 4. Connectivite indifférenciée 5. “All of the above”
Cas #2 - suite O Anti-CCP neg, ANA neg, ENA neg (inclut Jo-1) O Rx mains et pieds normaux O CT-Scan: NSIP importante, légère dilatation
oesophage distal O CVF 58%, CPT 60%, DLCO 39%, SatO2 90% Quel test aiderait à rapidement préciser le dx?
1. Bx pulmonaire 2. Panel myosite 3. EMG 4. Appel à votre labo d’ANA
Syndrôme anti-synthétases O Polyarthrite, Raynaud, Fièvre, “Mains de
mécanicien”, Maladie Pulmonaire Interstitielle
O L’atteinte pulmonaire peut être très sévère et dominer le tableau
O L’atteinte interstitielle précède l’atteinte cutanée et musculaire dans 1/3 cas
O Souvent confondu avec PAR initialement
Anticorps anti-synthétases O ANA positif dans environ 50% des
myopathies auto-immunes seulement O Anti-synthétatses présents dans 30% des
MAI O Anti-synthétases ciblent le cytoplasme donc
souvent ANA négatif mais fluorescence cytosplasmique positive
O 90% des antisynthétases sont identifiés avec l’anti-Jo1 et la recherche d’une fluorescence cytoplasmique de l’ANA
TRUC! Faites-vous un ami au labo d’ ANA qui vous
rapportera si ANA à fluorescence cytoplasmique
Panel myosite du CHUM
p.s: en 2 semaines environ
Si panel CHUM discordant
p.s: en 8 à 12 semaines
Avec la petite formule
Traitement O Investiguer vigoureusement la dysphagie (GBM) re:
aspiration! Nutrition entérale sans hésiter O Prednisone 1mg/kg fractionnée pour 1 mois puis
sevrage lent (10 mg à 6 mois, 0 à 1 an?) O Pulses solumedrol si atteinte musculaire sévère,
dysphagie, syndrôme antisynthétases O IVIg si dysphagie, infection, myosite nécrosante (SRP),
atteinte pulmonaire fulminante O Immunosuppresseur d’emblée:
O MTX s/c ad 25-35 mg/sem sauf si CVF<70%, DLCO<60% O AZA 2 mg/kg ou MMF ad 3 g (surtout si poumons)
O Plaquenil pour la peau O Physio précoce +++
Traitement – cas rebelles O Réviser diagnostic (IBM, dystrophie,…) O Combo MTX-AZA ou MTX-MMF O Ajouter Rituximab au MTX ou AZA ou MMF O Ajouter IVIg
Traitement – cas rebelles
Arthritis Rheum 2013 Feb;65(2):314-24
Rituximab - MAI Bien que pas de différence entre les 2 groupes, il y a
quand même 83% de patients dits “réfractaires”
qui ont une réponse significative (utile pour “patient d’exception”)
Cas #3 O Homme 68 ans O Faiblesse des M.Inf > Sup progressive x 3 mois et myalgies O RdS connectivites neg, Atorvastatin depuis 5 ans O E/O: Abd épaules 4/5, quads 4/5, flech hanche 3/5, pas de
rash, aucun signe de connectivite O CK à 5500 O Il y a 1 an, DRS à l’Urgence. Atorvastatin arrêté quand on a
découvert des CK à 2500 persistants, asympromatique O ANA 1/160 granulaire, ENA nég, DNA nég O EMG: “suggestif de myosite proximale” O IRM cuisses: “oedème a/n plusieurs groupes musculaires
suggestifs d’un phénomène inflammatoire myopathique”
Cas #3 O Que trouvera-t-on à la biopsie?
1. Atrophie perifasciculaire, infiltrat inflammatoire perivasculaire, MAC a/n capillaires
2. Infiltrats inflammatoires endomysiaux et dans les fibres musculaires non-nécrotiques, MHC-1 exprimé diffusément a/n fibres
3. Nécrose sans infiltrat inflammatoire, pas/peu de MHC-1, MAC a/n capillaires
4. Infiltrats inflammatoires endomysiaux, vacuoles intra-fibres, inclusions amyloïdes
Pathologie 1. DM pathologique: se retrouve chez DM
pure, myosite de chevauchement et myosite associée au cancer, le + fréquent
2. PM pathologique: se retrouve chez PM pure mais rare +++, suspecter un imitateur (myopathie à corps d’inclusion, dystrophie musculaire)
3. Myosite nécrosante: PM pure avec anti-SRP, anti-HMGCR, néoplasie, autre
4. Myopathie à corps d’inclusion
Myopathie immune induite par les statines
O Stade 1 : CK élevé asymptomatique pendant mois/années malgré arrêt de la statine
O Stade 2 : faiblesse aigüe ou chronique et myalgies
O Tableau de PM pure O Peut causer dysphagie O Bx: myosite nécrosante, MAC a/n capillaires O Anti-HMGCR par ELISA: très bonne sensibilité et
spécificité O Plus à risque avec les lipophyliques
(atorvastatin) vs hydrophyliques (rosuvastatin)?
Avec la petite formule
Traitement? O Prednisone: décevant, voire aggravant! 10 à
15 mg max? O IVIg particulièrement efficaces O Avec MTX O Combo MTX-AZA si rebelle
MERCI!
MAI et cancer O risque augmenté chez DM avec anti-TIF1γ
(p155) O risque augmenté si myopathie nécrosante à
la biopsie et aucun auto-anticorps connu O un screen efficace serait la combinaison de
PET-Scan et anti-TIF1γ (p155)
Myopathies Auto-Immunes
• 200 pts, 48 DM juvenile, 76 DM, 76 PM • Réponse selon score composé (Forces, CK, VAS pt et MD,
HAQ, Manif extra-musculaire) • “Rtx Early” doit atteindre une réponse clinique + tôt que
“Rtx Late”
Myopathies Auto-Immunes
Medicine 2013 Jan; 92(1):15-24
Myopathies Auto-Immunes O “Troyanov et al developed an interesting
clinicoserologic classification where overlap clinical features as well as MAA and MSA were positioned at the core of the classification system”
O “This work complements the findings of Troyanov et al and van der Meulen et al, studies that made significant headway in the field of IIM”
Auto-anticorps de MAI
DM
PM
SRP
U1RNP
PM-Scl
Ku Mi-2
MJ PL-12
Jo-1
PL-7 OM
EJ
TIF-1γ
Anti-synthétases
