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Approfondimenti in Scienze Infermieristiche
Endoscopia Pediatrica
Il Ruolo attuale dell’Infermiere
in endoscopia:
Compiti e Responsabilità
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Strumentario
La caratteristica peculiaredello strumentario per la Esofagogastroduodenoscopia,pediatrica, oltre che il calibro ridotto (diam. 6mm e canale operativo 2.2 mm, contro 9 mm e 2,8 per gli adulti), è la sezione orientabile più breveche permette di superare agevolmente i tratti più angolati, anche nei neonati e prematuri.
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In età pediatrica si è ampiamente diffusa la pratica dell’esplorazione endoscopica
dell’apparato digerente
• sia per la diagnosi che per la terapia di numerose patologie del tratto digestivo e in particolare in pazienti affetti da handicap neurologici nei quali si associano quasi sempre grosse problematiche della funzionalità esofago-gastrica.
Esofagite da reflusso
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Per la ERCP Colangeopancreatografia retrograda endoscopica, si può ordinare un duodenoscopio pediatrico, a visione laterale, del diametro di 7,5 mm, ma la pratica di tale esame è limitata ai centri ad elevata esperienza, al fine di evitare complicanze.
Per la RCS Rettocolonscopia, oltre che lo strumentario pediatrico, nei neonati, in estremis, si può anche utilizzare un gastroscopio, avendo particolare cura nella progressione.
Strumentario
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Ecoendoscopia
Ecografia delle strutture interne attraverso la parete intestinale, con l’ausilio di strumenti endoscopici dotati di sonde ecografiche all’estremità, o con l’ausilio di speciali sonde ultrasottili “Minisonde”, inserite all’interno dei comuni endoscopi. INDICAZIONI: per individuare • Malattie Infiammatorie Croniche del neonato (MICI);• alcune forme di Gastrite o di Celiachia;• esofagite Eosinofila.
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Ecoendoscopia
• L’ecoendoscopia consente la definizione diagnostica di lesioni di qualsiasi natura, site sia all’interno della parete gastrointestinale che nelle strutture adiacenti, consentendo l’effettuazione di prelievi di tessuto per l’esame istologico.
• Solo nei pazienti più grandi si possono utilizzare gli “Endoscopi Lineari”, con la possibilità di eseguire prelievi bioptici anche di tessuti extraintestinali (pancreas, retroperitoneo, mediastino).
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Biopsia per via Endoscopica
• Notevole importanza assume la corretta esecuzione del prelievo bioptico.
• I frammenti prelevati andranno immersi nella soluzione di fissaggio, indicata dall’Istologo, per il quale sarà indispensabile la precisa descrizione della sede del prelievo, per una esatta valutazione istologica.
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Ileoscopia con videocapsula
Si realizza mediante una videocamera, della lunghezza di circa due cm che, deglutita, passa rapidamente lungo tutto il tubo digerente, inviando immagini ad un registratore che il paziente porta alla cintura.Tale indagine è sempre successiva ad esami standardizzati, (EGDS, pancolonscopia, scintigrafia).
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Un sistema di elettrodi registra anche la sede di ripresa per una migliore localizzazione delle lesioni.
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Le immagini registrate saranno successivamente visionate dal medico con l’aiuto di un sistema di valutazione computerizzata delle lesioni (ad esempio vengono evidenziate quelle con colore rosso dominante, sospette per sanguinamento). Nei bambini piccoli, incapaci di deglutire, la capsula viene trasportata endoscopicamente oltre il Piloro.
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Preparazione del paziente
Per l’esecuzione della EGDS, il paziente dovrà essere digiuno, soprattutto per evitare i rischi di inalazione del materiale vomitato.
In caso di emorragia digestiva si dovrà preventivamente procedere all’esecuzione di un lavaggio gastrico, utilizzando un sondino di grosso calibro onde consentire l’aspirazione dei coaguli.
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Preparazione del paziente
Per l’esecuzione della rettocolonscopia è necessario attenersi scrupolosamente ai protocolli di preparazione intestinale, adeguati all’età ed alle condizioni del paziente.
Una preparazione intestinale inadeguata espone il bambino ad inutili rischi di perforazione intestinale e non consente alcuna diagnosi.
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Preparazione Anestesiologica
In età pediatrica gli esami endoscopici vanno eseguiti in regime di anestesia generale o quantomeno di sedazione profonda, seguendo protocolli precisi di somministrazione dei farmaci e di procedure di monitorizzazione, con personale preparato ad affrontare qualsiasi eventuale complicanza.
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Esofagogastroduodenoscopia EGDS
L’EGDS consente di esplorare l’ipofaringe, l’esofago, lo stomaco e le prime porzioni duodenali. Tale esame trova le sue indicazioni in caso di:•Ulcera Duodenale Pilorica•Disfagia;•Vomito e/o rigurgito;•Dolore addominale e/o retrosternale;•Malassorbimento;•Malattie infiammatorie croniche intestinali;•Emorragia gastrointestinale;•Ingestione di caustici; •Posizionamento di sonde per l’alimentazione;•Screening nelle poliposi.
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La malattia da reflusso gastro-esofageo è una delle principali indicazioni per una EGDS nei
bambini. • Dell’esofago andrà descritta la normale canalizzazione o la presenza di stenosi, ed andrà rilevato il probabile ristagno di secrezioni o residui alimentari, in un esofago dilatato o ipotonico.
Esofago di Barret
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In caso di varici va descritta l’estensione (a tutto l’esofago o alla sola parte distale, la morfologia (lineari, tortuose, polipoidi).
Poliposi Multipla
EsofagiteDella mucosa, gastro-esofagea, và descritto il colorito e l’eventuale presenza di erosioni o ulcerazioni.
E’ di particolare importanza la ricerca dei polipi a livello della seconda porzione duodenale e della Papilla di Vater, dove è più alta la frequenza di polipi adenomatosi che vanno facilmente incontro a degenerazione neoplastica precoce.
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I prelievi bioptici, in caso di esofagite, o dolore addominale ricorrente, consentiranno la diagnosi differenziale tra l’esofagite da reflusso ed esofagite eosinofila, (da eziologia immunoallergica), e di eseguire il test per l’Helicobacter Pilori, per la cultura, con eventuale antibiogramma.
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Rettocolonscopia RCS
Indagine endoscopica che consente l’esplorazione di tutto l’intestino tenue. Trova le sue indicazioni in caso di:•Emorragia digestiva bassa;•Diarrea mucoemorragica cronica;•Sospetta malattia infiammatoria cronica intestinale;•Screening nelle poliposi;•Rimozione di corpi estranei;•Decompressione in ostruzione colica;•Dilatazione di stenosi coliche.
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Della mucosa retto-colica và descritta l’opacità, la modularità, o granulomatosità, la presenza o l’assenza del reticolo vascolare, alterazioni tipiche della Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale.
Lo stato della mucosa può consentire la diagnosi differenziale tra la Rettocolite Ulcerosa ed il Morbo di Crhon. La principale indicazione alla RCS è la rettorragia.
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Zoom-endoscopia
E’ una tecnica diagnostica indicata per la diagnosi di piccole lesioni del tratto gastroenterico quali le malformazioni artero-venose o per individuare il sito su cui effettuare prelievi bioptici nel caso di zone sospette per neoplasie esofagee, gastriche o coliche.
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Endoscopia operativa in
età pediatrica
In questo modo possono essere diagnosticate e trattate moltissime patologie del tratto gastroenterico minimizzando i traumi per il bambino e riducendo l'impatto chirurgico.
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Le tecniche di chirurgia videoendoscopiche, trovano una vasta gamma di applicazione nel campo della chirurgia pediatrica dove grazie a tecniche
chirurgiche sempre più avanzate, risulta sicuramente vantaggioso ricorrere a procedure più conservative, grazie all'utilizzo di mezzi ottici ingranditori o di ottiche e strumenti laparotoracoscopici.
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Da anni sono eseguiti, quasi quotidianamente, interventi chirurgici considerati di «chirurgia maggiore» mediante approcci laparo, toraco o retroperitoneoscopici, poiché in mani esperte e allenate queste procedure non comportano rischi particolari ma, al contrario, apportano indubbi vantaggi in termini di dolore post-operatorio, complicanze, risultati estetici e tempi di degenza.
La videochirurgia endoscopica, nonostante un'iniziale ondata di scetticismo sta conquistando nel corso degli ultimi anni il
consenso di numerosi chirurghi pediatri grazie all'introduzione di strumenti specifici, al miglioramento delle tecniche di assistenza
perioperatoria e alla diffusione di una nuova mentalità tesa a ridurre il traumatismo legato agli atti chirurgici tradizionali.
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La microchirurgia endoscopica viene utilizzata in campo pediatrico soprattutto nel trattamento di alcune patologie specifiche dell'infanzia e dell'adolescenza, quali:
•Stenosi esofagee;
•Varici esofagee;
•Poliposi;
•Malformazioni congenite delle Vie Biliari o Pancreatiche
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La microchirurgia endoscopica consente di eseguire diverse manovre operatorie: • asportazione di polipi (polipectomia endoscopica)• posizionamento di fili guida e dilatazione di stenosi, eventualmente con posizionamento di tutori esofagei• sondaggio delle vie biliari con eventuale rimozione di calcoli (colangiopancreatografia perendoscopica retrograda o ERCP)• sclerosi o legatura di varici esofagee• posizionamento di sonde per alimentazione attraverso la parete gastrica (PEG o PEJ) o del colon (PEC)• pulizia intestinale nei pazienti incontinenti• rimozione di corpi estranei in esofago o stomaco.
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Il Ruolo attuale dell’Infermiere in endoscopia: Compiti e Responsabilità
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Miglioramento della qualità del servizio erogato
• soddisfazione del paziente
• riduzione di rischio
• tecniche relazionali, diagnostico-terapeutiche
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La figura dell’infermiere elemento fondamentale nella:
• organizzazione del servizio
• assistenza al paziente
• sicurezza igienico-ambientale
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ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO
Ai fini di una buona organizzazione vanno considerati alcuni requisiti essenziali:
– risorse umane a disposizione: medici e infermieri
– strumenti endoscopici a disposizione
– sale endoscopiche
– tipo di esami richiesti
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Programmazione del lavoro
Confronto continuo tra i componenti dell’equipe medico-infermieristica.
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ASSISTENZA AL PAZIENTE
L’assistenza alpaziente parte dal momento dell’accoglienza al servizio
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Prenotazione esame endoscopico
In tale occasione l’infermiere dovrà offrire tutte le informazioni necessarie al fine di ottenere la massima collaborazione del paziente e dei suoi familiari;
le informazioni dovranno essere le più aderenti al tipo di esame cui il paziente dovrà sottoporsi.
Tutto ciò deve rientrare in un protocollo di accettazionecui un servizio di endoscopia non dovrebbe prescindere.
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INFORMAZIONE AI GENITORI
Una completa, esauriente e ben compresa informazione ai genitori è in grado di trasformarli da soggetti ansiosi, paurosi ed ipercritici
in persone sufficientemente serene, in grado non solo di offrire la migliore collaborazione assistenziale in ospedale e a domicilio ma anche di creare quelle condizioni di tranquillità attorno al bambino che rappresentano la premessa indispensabile per ogni atto diagnostico o terapeutico privo di inconvenienti.
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L’informazione deve:• far comprendere la natura della malattia e le sue
conseguenze• le modalità di trattamento possibili e quella
consigliata;• di questa vanno illustrati i princìpi, i risultati
sperati, i rischi connessi e le possibili complicanze.
• Vanno eventualmente spiegati gli aspetti tipici del ricovero diurno, precisandone le caratteristiche di qualità e sicurezza, illustrando sinteticamente le fasi del percorso assistenziale.
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L’informazione verbale è più efficace, e di più rapida proposizione, se supportata da materiale scritto e possibilmente illustrato, che faciliti la comprensione anche ai pazienti più grandi e che, consegnato ai genitori, possa venir consultato con calma a casa per poi esprimere eventuali dubbi residui prima dell’indagine o dell’intervento.
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Protocollo accettazione
• modalità di esecuzione e durata
• norme comportamentali prima dell’esame
• eventuali disturbi durante l’esecuzione dell’esame
• possibilità di utilizzo di farmaci (benefici e controindicazioni)
• igiene dello strumentario
• modalità sul ritiro del referto
• rispetto dell’orario di esecuzione dell’esame
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La corretta informazione consente di ottenere il consenso informato veramente consapevole da parte dei familiari del nostro piccolo paziente.
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L’assistenza al paziente pediatrico che deve sottoporsi ad endoscopia viene svolta efficientemente dall’intera equipe del servizio secondo le esigenze peculiari di ogni paziente con divisione razionale dei compiti professionali ed umani.
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L’infermiere inizia ad assistere il piccolo paziente e la sua famiglia:
Il giorno dell’endoscopia:
• predispone accuratamente il materiale necessario all’esecuzione dell’esame
• senza sedazione: strumento, accessori, provette, etc.
• con sedazione o anestesia: farmaci, materiale relativo al monitoraggio dei parametri vitali, etc.
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Il giorno dell’endoscopia:
• verifica il funzionamento delle apparecchiature predisposte
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Il giorno dell’endoscopia:
• accoglie il paziente
• si occupa della registrazione dei dati anagrafici
• fa conoscere al bambino ed ai suoi familiari la sede di esecuzione dell’esame dove dovrebbe esservi un’atmosfera il più possibile rilassante e gradevole
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Il giorno dell’endoscopia:
• Si accerta della preparazione effettuata a domicilio
• collabora con lo psicologo e con l’endoscopista ad informare sufficientemente secondo le capacità di comprensione individuali e a sostenere costantemente bambini e genitori con calore, decisione e determinazione.
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Il giorno dell’endoscopia:
• Aiuta il paziente a posizionarsi nel modo richiesto per la migliore esecuzione ed applica il boccaglio.
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Durante lo svolgimento dell’esame:
• Assiste il paziente trattenendolo energicamente, prevedendo ogni movimento incongruo che possa interferire con la corretta esecuzione o rendere pericolose le normali manovre, informandolo su ogni fase dell’esame ed anticipandone la fine.
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Durante lo svolgimento dell’esame:
• monitorizza i parametri vitali:
–Coscienza
–Polso (FC e PA)
–Respiro (FR e saturazione)
–Colorito
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Durante lo svolgimento dell’esame:
• L’infermiere, inoltre, fornisce assistenza tecnica manovrando pinze, aspirando secrezioni, applicando ossigeno se necessario, prevedendo le richieste di accessori, sempre pronto ad intervenire in ogni emergenza.
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Negli esami condotti in sedazione-anestesia:
Collabora con anestesisti ed endoscopisti dalle fasi induttive fino al momento in cui il paziente potrà essere riaffidato ai suoi genitori-tutori, una volta che avrà riacquistato lo stato psicofisico precedente l’esame.
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Al termine dell’esame l’infermiere:
• si occupa della dimissione del paziente e della programmazione di eventuali successivi esami,
• sorveglia attentamente lo stato di vigilanza del paziente e le reazioni tardive dei suoi familiari, rassicurando ognuno sulla fine dell’evento.
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Nel caso degli esami effettuati senzasedazione
gratificherà il paziente con
una merenda, per consentire l’immediata utilizzazione del canale orale, interessato dagli esami endoscopici “alti”.
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Al termine dell’esame l’infermiere:
• è responsabile dei prelievi bioptici;
• Provvede personalmente al lavaggio e sterilizzazione degli strumenti e degli accessori utilizzati.
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Esami eseguiti in urgenza
Alcune qualità professionali come la capacità di valutare la gravità della situazione clinica, la sensibilità nel cogliere prontamente
lo stato d’animo del bambino e di chi lo accompagna, la tempestività nell’organizzare l’esame endoscopico, mantenendo un atteggiamento di rassicurante saldezza, si rivelano fondamentali per l’esito della procedura endoscopica.
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DISINFEZIONE DEGLI STRUMENTI
L’art. 28 (DPR 225/74) sancisce che l’infermiere ha il compito della disinfezione e sterilizzazione del materiale per l’assistenza diretta e indiretta al paziente.
Inoltre l’art. 1 della Legge 739/94 fa riferimento al ruolo dell’infermiere nella prevenzione delle malattie.
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DISINFEZIONE DEGLI STRUMENTI
D.Lgs 28.09.90
” Tutti i pazienti debbono essere considerati portatori potenziali di malattie infettive “
Con la recente abolizione del mansionario e l’introduzione del codice deontologico si rafforzano le responsabilità del professionista nell’attuare tutte le procedure di prevenzione delle infezioni.
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Disinfezione
Automatica
SempreProcedure
Disinfezione Linee
Guida
Non Sempre Procedure
di Disinfezione Linee
Guida
Quasi Mai Procedure di
disinfezione Linee
Guida
Sterilizzazione Strumentario endoscopico su 14 endoscopie in media
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Il 16% quasi mai
• Quest’ultimo dato invita a domandarci quale sia la ragione del mancato rispetto delle procedure di disinfezione.
• Molto probabilmente una delle cause potrebbe essere legata all’eccessivo numero di endoscopie giornaliere a cui l’infermiere assiste e quindi l’impossibilità di rispettare pienamente i protocolli di prevenzione.
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Livello qualitativo delle prestazioni di un servizio di endoscopia
• pensare globalmente e agire nel proprio ambiente non accontentandosi della qualità raggiunta.
• Tanto più gli infermieri e i medici saranno convinti della necessità di cambiamento più sarà facile raggiungere un livello qualitativo più alto.
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BIBLIOGRAFIA• I. Dall’Oglio, P. De Angelis, G. FedericiEndoscopia Diagnostica ed Operativa• S.Cadranel, P. R a d e s c hLa fibroscopia del tratto gastrointestinale superioreEndoscopia Pediatrica, S.Gans 1985 MartInucci• I.Dall’Oglio, S.Amendola, M.Nocini, D.Cianchi, R.Santi, R.SommaL’endoscopia e il bambino: uno studio integrato sul grado di accettabilità e nuove prospettive di cambiamento• Nursing oggi1997;2;120-123Linee guida per la sedazione in endoscopia digestiva • Giornale Italiano di Endoscopia Digestiva 2000;23(1):29-39Appleyard M, Fireman Zvi, Glukhovsky A, et al. A randomized trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small bowel lesions. Gastroenterology 2000;119:1431-8.• Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405:4-7.• Waye JD. Small intestinal endoscopy. Endoscopy 2001;33:24-30.• Gay G, Florent C, Fassler I. Résultats préliminaires de l’utilisation de la caspule vidéoGiven Imaging. Video Digest 2001• Meron Ig, Glukhosky A, Swain P. Wireless capsule diagnostic enteroscopy for recurrent small bowel bleeding. N Engl J Med 2001;344: 232-3.
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