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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INIBITORI DI POMPA E ANTI H2
Note AIFA 1-48
Analisi dei dati estratti dalle schede
cliniche dei MMG
Brescia
Dr.Ghisleri Domenico
PPI: deprescrizione o
impiego cronico
negli adulti
Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3: CD011969)
Prevalenza (%) “lifetime” di MRGE: analisi per sesso e classi di età (anno 2014)
Prevalenza MRGE
anni OSMED
nord
Brescia Health
Search
2004 3.8% 4.5%
2014 15.5%
2015 14.1%
2017 20.6%
OsMed 2016
Indicatore Luglio 2015
Giugno 2016
Luglio 2014
Giugno 2015
Luglio 2013
Giugno 2014
% pazienti in trattamento con IPP senza i criteri di rimborsabilitànota 1 e 48
47,7% 47% 48,3%
Lombardia 63%
Prescrizione IPP in pazienti con MRGE(il dato OSMED comprende anche antiacidi e anti H2)
anni OSMED
nord
Brescia Health
Search
2004 72.2% 52.2%
2014 52.6%
2015 45,5%
2017 49.2%
Nota 1
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore
– in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
– in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio
– storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante
– concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici– età avanzata
Background
È noto come il trattamento cronico con i FANSpossa determinare un aumentato rischio di ulcerapeptica e delle sue complicanze gravi (emorragia,perforazione, ostruzione)
Il rischio di ospedalizzazione per una complicanzagrave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, edaumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischiospecificate nella nota limitativa
Background
Sulla base di studi clinici randomizzati eosservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’etàavanzata (65-75 anni) sono risultate esserecondizioni predisponenti al rischio di complicanzegravi del tratto gastrointestinale superiore
Background
Data la rilevanza clinica della tossicitàgastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sonostati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una“gastroprotezione” utilizzando accanto agliinibitori di pompa anche gli analoghi delleprostaglandine (misoprostolo) e gli anti secretivi(H2 antagonisti)
Nota 48
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguentiperiodi di trattamento e alle seguenti condizioni:
durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane)
– ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (H. pylori)
– per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione
– ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa (primo episodio)
– malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo episodio)
durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno
– sindrome di Zollinger-Ellison
– ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante
– malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(recidivante)
Background
L’ulcera duodenale è associata a infezione da H.pylori nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75-85%
È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati eda metanalisi che l’eradicazione dell’infezionepreviene le recidive dell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno
Background
Il trattamento eradicante è fortementeraccomandato nell’ulcera duodenale e nell’ulceragastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggettiche hanno sofferto un’emorragia da ulcera, per laprevenzione di risanguinamenti
The way we were(come eravamo nel 2004)
Audit : MRGE in medicina generale (2004)
MMG 29
assistiti 42556
Gruppo di coordinamento:
Giuseppe Belleri, Lorenzo Comini, G. Pietro Ramponi, Erminio Tabaglio
Medici di MG partecipanti:
Giuseppe Archetti, Paola Astori, Salvatore Baldini, Mario Baronchelli, Giuseppe Beltrami, Fausto Benini, Bartolomea Bertolotti, Germano Bettoncelli, Emanuele Bonardelli, Luigi Bovini, Alessandro Chiappi, Albarosa Ferrari, Lucia Guarnera, Nicola Mauro, Mauro Multineddu, Erica Mutti, Marco Palombo, Anna Pascarella, Rossella Pellizzari, Sergio Palini, Tomaso Regazzoli, Giuseppe Sidari, Romana Terranova, Alessandro Zadra, Daniela Zavanella
OBIETTIVI INDICATORI
• epidemiologia
• gestione diagnostica
• terapia farmacologica
• Prevalenza/incidenza 2000 → 2004
• IPP test, endoscopia,
ph-metria
• prescrizione IPP
Suddivisione per etàfino a 15
(4,25%)
>75
(6,3%)
45-64
(29%)16-44
(46,2%)
65-74
(9,3%)
1
2
3
4
5
Grafico incidenza annuaIncidenza annua 2000-2004
(3.85-8.65/1000 assistiti/anno)
31 3342
179
142
125
95
143
15151310 18
112
5644
34 36
62
15
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1 2 3 4 5
anni
Esofagiti di
I-II gr
III-IV gr+
Barret
Sintomi
atipici
NERD+IPP
Suddivisione delle diagnosi in %
58%
I-II gr
15%
NERD
+IPP
2%
Barrett 4%
III-IV gr
21%
atipici
1
2
3
4
5
1629 pz3.81%
EGDscopie e Ph-metrie prescritte nel periodo 2000-2004 (n°di
esami per pz.), con % sul totale di 1629 pazienti affetti da MRGE
Pz con 1 EGDS
Pz con 2 EGDS
Pz con 3 EGDS
Pz con + di 3EGDS
Pz con 1 ph-metria
Esofagite I-II 662 112 8 52 4
Esofagite
III-IV29 14 2 10 3
Barrett 17 8 0 11 1
Sintomi atipici 173 24 1 1 13
Nerd+IPP test 85 14 0 8 4
Totale966
59,3%
172
10,5%
11
0,67%
82
5%
25
1,5%
1 EGDS
(59,3%)
2 EGDS
(10,5%)3 EGDS
(0,7%) >3 (5%)
0
200
400
600
800
1000
pazienti
EGDS prescritte in 5 anni
Numero di EGDS 966 172 11 82
1 2 3 4
IPP prescritti nell’anno 2004 a pz con MRGE
Almeno 1 conf.
IPP/anno 2004
Fino a 5 conf. IPP/
anno 2004
Da
6 a 10 IPP/04
Da
11 a 20 IPP/04
Oltre 20 conf. IPP/
anno
Esofagite I-II676
72%307 161 126 82
Esofagite III-
IV
48
70%9 10 19 10
Barrett 27 96.5% 5 4 2 16
Sintomi
atipici
257
75%150 52 43 12
Nerd + IPP
test
169
70%84 60 16 9
Totale1177
72.2%
555
47,4%
287
24,5%
206
17,5%
129
11%
La classificazione di MontrealVerso una definizione globale di malattia da reflusso gastroesofageo
American J Gastroenterology 2006; 101:1900-1920
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
La malattia da reflusso
gastroesofageo è una
condizione che si sviluppa
quando il reflusso del
contenuto gastrico determina
sintomi “fastidiosi” e/o
complicanze
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
I sintomi correlati al reflusso gastroesofageo
divengono fastidiosi quando influenzano
negativamente il benessere di una persona(Statement # 3)
Sintomi da reflusso di entità tale da non creare
fastidio non sono da diagnosticare come MRGE(Statement # 4)
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20
Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
In base a studi di popolazione, i sintomi vengono
definiti fastidiosi quando si manifestano due o più
giorni a settimana in caso di sintomi lievi e più di
una volta a settimana in caso di sintomi gravi(Statement # 5)
Pirosi retrosternale e rigurgito sono i sintomi
caratteristici della sindrome tipica da reflusso(Statement # 9)
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20
MRGE: presentazioni cliniche
Sintomi tipici
(pirosi,
rigurgito)
Con esofagite
erosiva (EE)
Senza esofagite
(NERD)
Dolore
toracico
non
cardiaco
“Laringite da
reflusso”
Asma, tosse
cronica
Esofagite
ulcerativa
Stenosi
Esofago di
Barrett
Adenocarcinoma
esofageo
Sintomi atipici Complicanze
Savarino E et al, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
EGDs + pH impedenzometriain pazienti con sintomi tipici di MRGE
28 Mmg
43.066 pazienti
A-IPP01: Pazienti con diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison,
malattia da reflusso gastro-esofageo o ernia iatale
diagnosticate entro i 365 gg precedenti la data di estrazione:
• Totale: 8892 20.65%
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) : 4370 49,15%*
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 704 7.92%*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 108 1.21%*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) : 61 0.69%*
• Pazienti NON IN terapia con IPP o antiH2 : 4010 45.1%
*Almeno una prescrizione nel corso dell’anno
A-IPP02: Pazienti con diagnosi recente (entro 365 gg) di:
ulcera gastrica o duodenale, infezione da helicobacter pylori
• Totale : 38 0.09%
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) : 22 57.9%*
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 1 2.6%*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 0*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) 0*
*almeno una prescrizione entro 90 gg dalla data di apertura
del problema
A-IPP04: Pazienti in trattamento cronico con FANS (=/> 4
conf./anno) e almeno uno dei seguenti fattori di rischio: storia
di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non
guarita con terapia eradicante, età avanzata > 65 anni,
concomitante terapia con cortisonici o anticoagulanti (=/> 4
conf./anno)
• Totale : 3985 9.2%
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) :2396 60.1%*
• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 244 6.1%*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 35 0.88%*
• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) : 21 0.5%*
• Pazienti NON IN terapia con IPP o antiH2 : 1342 33.7%*
*almeno una prescrizione negli ultimi 365 gg
INAPPROPRIATEZZA RIGUARDO PRESCRIZIONE IPP E ANTI H2
IN FASCIA A
2.4%
A-IPP05: Pazienti senza nessuna delle condizioni descritte negli indicatori A-IPP01, A-IPP02, A-IPP03 ai quali è stata prescritta una terapia con IPP o anti H2 (almeno una confezione/ultimi 365 gg)
INAPPROPRIATEZZA RIGUARDO PRESCRIZIONE IPP E ANTI H2 IN FASCIA C
Pazienti che hanno ricevuto prescrizione di IPP
o anti H2 in fascia C nell’ultimo anno, pur
avendo i requisiti per nota 1 o 48: 1031 su un
totale di 1187= 86,8% (inappropriati)
Quali sono i pz in cui c’è indicazione/utilità per un uso cronico di
PPI ?
Quali evidenze ci sono sull’utilità delle modificazioni dello stile di
vita (fumo alimentazione calo ponderale) sulla possibilità di
ridurre o sospendere l’uso dei PPI?
Esistono strategie di prevenzione degli effetti collaterali dell’uso
cronico dei PPI ?
In presenza di effetti collaterali clinicamente significativi, quali
sono le strategie terapeutiche alternative nei pz che necessitano
di terapia cronica ?
Terapia cronica ASA/FANS/anticoagulanti : uso cronico di PPI in
tutti i pz ? o in quelli ad alto rischio ?
