MALATTIE INFETTIVEConcetti FondamentaliContaminazione: Spesso abbiamo un agente infettivo in coltura che non causa dellinfezione ( un errore). Colonizzazione: entro certi limiti non ci sono problemi; ad esempio: la positivit di un tampone faringeo per Staphliococco in un paziente che sta bene non deve scatenare alcun allarme e non va trattato. C LA POSSIBILITA CHE SIA UN PROBLEMA. Infezione: da non confondere con la malattia; Un paziente HIV + (infezione) non automaticamente un pz. Con AIDS (malattia); Il 99% della popolazione positiva per Herpes virus latenti ma asintomatici, quindi non a livello di malattia. E SICURAMENTE UN PROBLEMA. Malattia infettiva: Mal. causata da esseri viventi (parassiti, funghi, protozoi, batteri, virus) o loro prodotti (Es: Tossine, anche in assenza di batterio). E la parte che ci interessa clinicamente. ! La presenza di un agente infettivo non individua di per s nessuna di queste possibilit. ! Malattia infettiva non significa obbligatoriamente malattia contagiosa ! Infezione : concetto diverso da infiammazione Es. Di infezione snz. Infiammazione: Colera, Tetano Es. Di infiammazione snz. Infezione: Malattie autoimmuni (potrebbero avere anche origine da infezione, ma non sicuro)

Agente I. E Ospite! E luncio campo della medicina dove possiamo chiaramente identificare un agente infettivo. Oltre allagente infettivo c per un altro soggetto da considerare: lorganismo ospite, ed dallincontro di questi due che viene fuori la malattia.

2 COPROTAGONISTI- Organismo Ospite: non meno importante. Contano: let, condizioni salute. -Agente Infettante: una volta era lunico soggetto. Ci possono infatti essere QUADRI GRAVISSIMI con AG.INFETTIVO che in realt sarebbe STUPIDO (es: Pneumocistis Carinii che in realt respiriamo tutti, ma che in AIDS da polmoniti gravi). Pazienti SANISSIMI e con Sistema immunitario funzionante possono avere gravi polmoniti lobari per un esagerata risposta immunitaria allo Pneumococco; che magari invece un anziano non avrebbe avuto.

IPOTESI DIAGNOSTICAIl medico deve elaborare un Ipotesi diagnostica in base a: CONDIZIONI GENERALI: un aspetto importantissimo! Serve per assegnare al pz. la priorit del suo quadro nel Triage. (secondo la proff. non dovrebbe essere fatto da un infermiera come avviene nei pronto soccorsi ) . Se queste sono discrete si pu procedere con calma a tutti i punti. Se si di fronte ad un emergenza punti come lanamnesi devono essere saltati. ANAMNESI

ANDAMENTO CLINICO Acuto bisogna risolverlo in tempi rapidi! Subacuto: da qualche settimana Cronico: da mesi INTERESSAMENTO Sistemico Localizzato a vari organi od apparati: sulla base di segni e sintomi bisogna individuare quello primariamente interessato e su questo inquadrare le indagini diagnostiche. INQUADRAMENTO SINDROMICO EPIDEMIOLOGIA ( MICROBIOLOGIA ) Habitat dei principali microrganismi e loro potere patogeno ( pi facile che la malattia sia causata da un ag. Infettivo altamente patogeno). E importante per individuare il rischio che ci sia effettivamente linfezione dallagente sospettato.

INDIZI; PROVE ; ELABORAZIONE CRITICA FINALEINDIZI :-Dati anamnestici ( Anamnesi familiare: genitore con TBC. A. Fisiologica: se ha avuto problemi nello sviluppo c possibilit di alcune malattie infettive. A.P.Remota: per valutare possibilit di una Recidiva. A. P. Prossima) -Dati epidemiologici: presenza di epidemie; viaggi in paesi tropicali. - Segni e sintomi : quelli delle principali malattie malattie infettive: Aspecifici (malessere generale, astenia, anoressia, artromialgie), onnipresenti e qnd non ci aiutano, in comune anche con molte malattie non infettive. Specifici (dorgano): orientano verso apparato interessato. Febbre (con le sue caratteristiche): frequentissima ma non sempre. (Tossine non la provocano non causando infiammazione). La pi tipica delle infezione quella INTERMITTENTE: T si alza bruscamente con brividi forti e scende velocemente. - Esame Obiettivo : le m. Infettive presentano spesso segni che sono traduzione dei segni tipici dellinfiammazione (tumor, rubor, calor, dolor, functio lesa); ma appunto vanno TRADOTTI nei vari casi, cio con diversa espressione clinica a seconda della sede interessata: TUMOR nel fegato= epatomegalia RUBOR e CALOR nel fegato= non si apprezza RUBOR, DOLOR e CALOR cute= eresipela

RUBOR polmone= non si vede, ma emazie nellespettorato possono conferire colore ruginoso DOLOR polmone= non si sente; ma se c tumefazione e la pleura viene interessata allora dolore. FUNCTIO LESA polmone= cianosi, dispnea, tosse.

-Dati di laboratorio : quelli di routine sono: [sono ancora indizi] Emocromo: spt. La FORMULA LEUCOCITARIA. Abbiamo due poli opposti di agenti patognei che danno risultati opposti allemocromo fra i quali per esisistono tanti elementi intermedi: Piogeni--------------------------------------------------Batteri intracellulari/virus (Pus, infiammazione basata su leucocitosi neutrofila) ----- (Leucopenia, aumento Monociti e Linfociti)

Flogogramma: VES, PCR, FIBRINOGENO, PROTIDOGRAMMA. Segue di pari passo i Neutrofili, cio aumenta nelle infezioni batteriche, soprattutto piogene. -Diagnostica strumentale: i due esami principali sono lEcografia (spt. per organi addominali) e lRX torace. ! Di tutte le indagini diagnostiche la cosa al primo posto, con un minore margine di errore nelle malattie infettive rimane la CLINICA.

PROVE :Evidenza del microrganismo agente eziologico, solo cos posso fare una terapia mirata che punti al risparmio e diminuisca gli effetti collaterali. 1 Identificazione del microrganismo su liquidi biologici (sangue, urine, feci, espettorato, BAL, liquor, liquido pleurico, pericardico, ascitico,campioni di tessuto.) con esame diretto (Microscopio ottico e colorazione) o colturale (richiede alcuni gg. per la risposta) o entrambi. Devo per avere gi orientato lindagine verso un apparato o organo. 2 Identificazione di porzioni del microrganismo [se 1 non possibile] (antigeni, acidi nucleici) su liquidi biologici con metodiche immunologiche (IF, ELISA, EAI, Blotting) o tramite PCR. Molto costoso e complesso. 3 Ricerca di anticorpi: qualche anno fa era tutto basato su questo (tranne virus e intracellulari) A) ( IgM e/o IgG ) specifici per quel microrganismo o B) suoi Ag o C) incremento significativo del titolo di IgG dopo 15-20 gg ! Devo dire al laboratorio il mio sospetto. ! Devo chiedere al Lab. La differenziazione IgM/G per quello che riteniamo essere lagente infettivo, altrimenti lab. da conta totale. Se differenziazione non possibile al laboratorio, allora chiedo il titolo anticorpale una seconda volta dopo 15-20 gg, se c stato un aumento significativo vuol dire che c stata un infezione acuta, altrimenti si tratta di una infezione pregressa.

Attenzione: anche le prove possono essere falsificate! I dati laboratoristici e strumentali vanno interpretati CRITICAMENTE dal medico, e alla fine tutti (o quasi) i tasselli del puzzle devono combaciare. Le difficolt princiapli sono: - la CONTAMINAZIONE - una TERAPIA ANTIBIOTICA gi iniziata prima degli esami: aumenta la difficolt di individuare lag.eziologico responsabile della malattia. Un esame negativo in questo caso non pu escludere una m.infettiva. - Paziente IMMUNODEPRESSO: in cui posso avere una neutropenia quando invece c infezione batterica.

Nella realta, a differenza dei romanzi gialli, lipotesi piu probabile in genere quella vera; es: tosse, febbre 40 gradi, cefalea, mialgia, tornato da Inghilterra dove stato in contatto con contagiati ---> H1N1! Le coincidenze talvolta esistono, anche se in linea teorica opportuno cercare di riferire il maggior numero possibile di sintomi al minor numero possibile di cause ( inquadramento sindromico); Lobiettivo principale del medico resta quello di curare il malato; La terapia pi efficace e meno dannosa quella etiologica; LInfettivologia una delle poche discipline in cui possibile eseguire una terapia etiologica ; LInfettivologia una delle discipline mediche in cui le terapie hanno maggior successo , se correttamente impostate: per questo c il preciso DOVERE di fare una diagnosi etiologica!

INFEZIONI DELLAPPARATO RESPIRATORIOSi distinguono in quelle delle: ALTE vie respiratorie le pi frequenti nella popolazione di tutte le et, colpiscono per esempio, rinofaringe, laringe e trachea. BASSE vie respiratorie colpiscono quindi i bronchi, i polmoni, le pleure. Sono tendenzialmente pi gravi, anche se ci sono eccezioni (laringite nel bambino pu portare ad un ostruzione da edema, con rischio di soffocamento).

Segni e Sintomi: segni di infiammazione - Generali Malessere, astenia, anoressia, febbre, cefalea, artromialgia. - Dorgano Tosse (secca o produttiva), dolore toracico, polipnea, dispnea, cianosi.

Quelli delle alte vie sono: rinorrea, faringodinia, tosse secca, lacrimazione, dolori oculari, seni frontali paranasali e mascellari, otiti, dolori ala deglutizione, abbassamento della voce. All E.O. potremo rilevare scolo del naso purulento, scolo mucoso rinofaringeo; tonsille edematoseeritematose che danno difficolt a deglutire. Batteri: li ritroviamo nelle PLACCHE insieme ad accumuli di neutrofili e cellule epiteliali sfaldate. Di solito non sono confluenti, e rispecchiano lo stato delle tonsille, che possono avere delle cripte, coperte proprio da tappi bianchi, che rappresentano le placche. Il tampone si effettua sulle placche, perch oggi spesso assistiamo alla resistenza antibiotica anche di ceppi comunitari. Le analisi del sangue difficilmente si effettuano per infezioni alle alte vie. Virus: causano la maggior parte delle infezioni del tratto superiore, in particolare quello influenzale che ha grande capacit di mutare (negli animali), una immensa diffusione tanto da determinare piccole pandemie ogni anno che rendono necessario lo sviluppo di un vaccino sempre nuovo. Tale vaccino si somministra agli anziani sopra i 65 anni e a persone affette da patologie respiratorie, cardiache, diabete e neoplasie. Questanno il problema stata una mutazione del virus influenzale A nei suini, che ha cambiato il suo profilo antigenico (H1N1, ad indicare lemoagglutinina e la neuroaminidasi particolari). Questa nuova influenza sembra ad ora avere una mortalit simile se non inferiore alle comuni pandemie influenzali, ma ha unaltissima morbidit, perch il nostro sistema immunitario non ha mai incrociato un virus con questo profilo, e ci pu portarci a due problemi: 1) blocco degli uffici, ospedali e caserme etc. = costo economico elevatissimo 2) numero elevatissimo di persone che possono contrarla, e quindi rischio che molti possano sviluppare complicanze gravi. Il vaccino ormai in distribuzione, per gli operatori sanitari, i soggetti a rischio e la popolazione sotto i 20 anni che non ha incontrato ancora il virus. Le forme influenzali comuni sono anche dovute a molti altri virus: Adenovirus, Ecovirus, Coxsackievirus, V. Parainfluenzali. La loro identificazione avviene solo con indagini specifiche, che di routine non si fanno se non in grosse epidemie. La maggior parte dei virus si fermano alle vie aeree superiori, dando otiti, faringiti, tracheiti e laringiti. Raramente possono colpire le vie aeree inferiori, il S.N.C. ed il cuore, ma quando ci avviene si tratta di forme gravi, e maggiore il numero di persone che contraggono il virus, maggiore sar la % di persone che svilupperanno casi pi gravi. Infezioni delle basse vie: Bronchite acuta: virale, batterica ma anche non infettiva come per fumo e inquinamento. Solitamente regredisce da sola, senza una terapia particolare. Bronchite cronica: molto pi pericolosa della forma acuta.

Polmoniti: mostra tanti segni aspecifici ma anche alcuni specifici dorgano - Tosse; Dispnea; Tachipnea; Dolore, di tipo trafittivo ed esacerbato dagli atti respiratori, spesso pi indicativo di cointeressa mento pleurale (pleurite); Ipofonesi percussoria; Cianosi, che andr aumentando con la gravit. Il procedimento clinico deve farci capire la causa della polmonite: - All Anamnesi registreremo un esordio acuto per la polmonite Alveolare, ed un esordio subacuto per una polmonite interstiziale (febbrettacon lento aumento del dolore). Dobbiamo valutare lepidemiologia: qualche familiare ha polmonite, ci sono condizionatori nei luoghi in cui il soggetto vive, o animali, come pappagalli? Il soggetto tossicodipendente?: ha sniffato sostanze tossiche, o magari sieropositivo da anni e potrebbe aver contratto delle polmoniti sostenute da patogeni resistenti o atipici. un soggetto defedato, o immunodepresso? affeto da altre condizioni che richiedano una terapia immunosoppressoria? stato ospedalizzato di recente e magari ha subito manovre di cateterizzazione/intubazione? Le infezioni nosocomiali hanno profili di resistenza gravi. La diagnostica di laboratorio prevede: - Esame dellespettorato, che rimane soggetto a diversi problemi, per esempio il soggetto non riesce ad espettorare, il campione si contamina con germi delle alte vie, e sul campione va effettuata la conta leucocitaria per valutare il rapporto di macrofagi e la presenza di cellule pavimentose delle alte vie. - Emocromo: mostrer neutrofilia per polmoniti alveolari, e valori normali dei bianchi in quelle interstiziali. - Emocoltura: effettuata prima della terapia antibiotica, con ripetuti prelievi in un giorno. La diagnostica strumentale: - RX torace: normalmente il parenchima polmonare appare nero, ma si intravede una sottile trama bronchiale radiopaca. Nelle polmoniti noteremo una zona molto pi densa e bianca. - Esame microbiologico e anatomopatologico: ha importante rilevanza clinica. Tipi di Polmoniti: 1) Alveolare: in questo tipo di polmoniti il patogeno rimane esterno al tessuto polmonare, sebbene si trovino negli alveoli. Sono sostenute prevalentemente dallo Pneumococco insieme ad altri streptococchi, dagli stafilococchi, dagli enterococchi, da Klebsiella e da H. Influenzae. Causano massiccia flogosi delle basse vie, in particolare i piogeni che provocano accumulo di leucociti, siero ed essudato capillare in maniera massiccia. In generale queste polmoniti non hanno segni e sintomi specifici. 2) Interstiziali: erano definite atipiche una volta, solo perch non possedevamo gli strumenti per identificare i microorganismi che le sostengono, e per capire che sono in realt le forme pi frequenti. Linteressamento dellinterstizio polmonare, e i patogeni che le sostengono sono: Adenovirus, Virus influenzale e parainfluenzale, VRS, virus del morbillo, VZ, CMV, ma anche Rickettsie, Micoplasmi, Clamidie, Miceti, Toxoplasma ed ovviamente micobatteri TBC. 3) Broncopolmoniti: simili alle alveolari, insorgono in pazienti defedati, infanti o anziani. Per lo pi sono i gram- come Klebsiella, Hemofilus ed enterobatteri a sostenerle, ma anche alcuni gram+ possono intervenire. Quando un intero lobo interessato dal processo infettivo avremo riscontri importanti allE.O. ovviamente oggi tali evidenze sono pi rare, perch luso di antibiotici non consente al soggetto di arrivare ad avere un intero lobo infetto (quindi per il medico raro il suo riscontro). Allanamnesi osserveremo tachipnea se non dispnea, fino alla cianosi. Allispezione noteremo una ipoespansione dellemitorace coinvolto, per la diminuzione del flusso daria

entrante. Alla palpazione noteremo un aumento del fremito vocale tattile (a causa dellaumentata densit lobare). Alla percussione non troveremo il normale suono chiaro polmonare ma un suono ottuso e cmq ipofonesi. Allauscultazione: nella prima fase dellinfezione, in seguito alla deposizione di poco essudato molto liquido avremo Rantoli Crepitanti (crepitatio Indux); in seguito alla fase di epatizzazione del polmone, conseguente alla deposizione di fibrina e altro materiale proteico/cellulare + denso, sentiremo diminuire il soffio bronchiale che diventer rude; in fase di risoluzione, e lisaggio dellessudato grazie ai macrofagi, il versamento torna liquido e sentiremo di nuovo i Rantoli Crepitanti (crepitatio Redux). Se ho questi reperti, ama contemporaneamente c il versamento pleurico per pleurite: alla palpazione il fremito vocale tattile diminuir per la presenza di liquido nello spazio intrapleurico, mentre allauscultazione il soffio bronchiale sar dolce, anche se molto lontano. Se il versamento pleurico fibrinoso anzich sieroso, ci sar lo sfregamento dei foglietti sia in inspirazione che in espirazione; per differenziare dai rantoli crepitanti, sappiamo che questi li ausculteremo solo in inspirazione, e che un colpo di tosse li modifica. Se sospetto che il pz. abbia una polmonite lobare e vedo ipoespansione emitoracica, ottusit, ma sento che il fremito vocale abolito, allauscultazione posso non sentire nulla: potrebbe esserci una ostruzione del bronco principale! Nelle polmoniti lobari lespettorato sar giallo verdastro, magari rugginoso per emazie; sempre sullespettorato possiamo fare un esame diretto con colorazione gram (pneumococchi sono diplococchi gram+ lanceolati), oppure un esame colturale pi approfondito. Allemocromo registreremo una leucocitosi neutrofila con aumenti fino a 25.000-30.000 unit nel 95% di pazienti. Lemocoltura andrebbe effettuata prima dei picchi febbrili, ma in realt si effettua allapparizione dei birvidi, sempre prima della terapia antibiotica. AllRX torace, nella suddetta opacit del lobo potremmo vedere un cono nero: Il bronco pervio (bronco gramma aereo).

POLMONITI INTERSTIZIALILe polmoniti interstiziali sono polmoniti che, come dice la parola, colpiscono l'interstizio polmonare che si trova tra gli alveoli e i vasi sanguigni. I batteri e la flogosi nella maggior parte del tempo stanno nellalveolo ma in seguito colpiscono gli pneumociti ovvero il parenchima. Nella polmonite interstiziale, sostenuta da germi endocellulari, l'esame obiettivo quasi totalmente negativo; non avremo, infatti, ipofonesi, n rantoli e soffi bronchiali: non si manifesta con la sintomatologia semeiologica tipica della polmonite alveolare. Una caratteristca importante della polmonite interstiziale che la tosse secca, non produtiva come nella polmonite alveolare, perch nellalveolo non c lessudato in quanto l'infezione si svolge esclusivamente nello spazio interstiziale. Ci sar comunque febbre, dispnea, cianosi. A parit di interessamento del parenchima polmonare, la polmonite interstiziale sar molto pi sintomatica della polmonite alveolare, perch in questo caso sono compromessi gli spazi interstiziali dove avvengono gli scambi respiratori. Dal punto di vista laboratoristico, con alcune eccezioni, nelle polmoniti interstiziali il flogogramma presenter una VES normale, non aumentata come nelle polmoniti alveolari; l'eccezione rappresentata dal micoplasma che pu dare una VES molto aumentata. Si vedr un aumento delle transaminasi, soprattuto GOT perch contenuta negli pneumociti che la liberano quando vengono attaccati e uccisi dal batterio. Per fare diagnosi molto importante ricorrere alla radiologia e all'indagine sierologica in quanto ricordiamo

che l'esame obiettivo del torace negativo, cos come quello dell'espettorato in quanto l'infezione e la conseguente infiammazione hanno una localizzazione interstiziale. A livello sierologico si fa una ricerca di anticorpi IgM e IgG anti-micoplasma, rickettsiae, clamydiae e virus (influenzali, parainfluenzali e adenovirus); non si fa per i micobatteri perch essi non inducono una risposta umorale ma cellulo-mediata; quindi, quando sospetto una infezione da micobatterio, lo ricerco nell'espettorato isolandolo mediante diverse metodiche come la colorazione di Zielh-Nillsen (indagine diretta), l'esame colturale (indagine indiretta) o la PCR; posso inoltre ricorrere alla Mantoux (test per la tubercolina), ovvero una reazione di sensibilit ritardata di tipo IV, che cellulo-mediata e che ci dice se il soggetto stato o meno in contatto con il micobatterio. La positivit a questo test non indice di infezione in atto ma solo che ha avuto un contatto e la negativit non esclude il contatto in quanto il pz potrebbe essere immunodepresso, e non rispondere alla tubercolina, sebbene magari sia allo stesso tempo infetto. Bisogna sempre interpretare in modo critico il risultato del test alla luce di tutto il quadro.

TUBERCOLOSILa tubercolosi una patologia sostenuta dal Micobatterio Tubercolosis che nel 99% dei casi colpisce i polmoni raggiungendoli per via respiratoria; in questo caso pu dare una polmonite interstiziale quando colpisce l'interstizio ( la forma pi comune) o una polmonite alveolare. Nel restante 1% dei casi la TBC si contrae mendiante ingestione di latte non pastorizzato da mucche malate o per via sessuale quando il micobatterio localizzato a livello dei testicoli, delle ovaie o delle tube. Si distiguono due forme di infezione tubercolare: FORMA PRIMARIA, in cui l'ospite non ha mai avuto contatto con il micobatterio e non ha quindi una risposta acquisita con cui combattere l'infezione; FORMA POST-PRIMARIA, che sopravviene dopo 15/20 gg dall'infezione primaria in cui l'ospite ha sviluppato l'immunit acquisita dal precedente contatto. Nelle forme respiratorie, le pi comuni, il mycobatterio raggiunge gli alveoli dove causa una reazione alveolare di tipo aspecifico; in questo momento il pz. asintomatico , ovvero non ha febbre ne tosse; i linfonodi mediastinici, drenanti gli alveoli interessati, si attivano,con produzione di INF- da parte dei linfociti Th che attivano i macrofagi che fagocitano il micobatterio bloccando l'infezione; si forma il granuloma che con il tempo calcifica e il paziente va incontro a guarigione. Caratteristica della forma primaria della tubercolosi la formazione del COMPLESSO PRIMARIO, formato dal focolaio parenchimale, il linfonodo satellite e il vaso linfatico di connessione: la stria linfatica. I primi due (focolaio parenchimale e il linfonodo satelite) calcificano, mentre la stria linfatica scompare, in fase risolutiva. La fase primaria termina quindi quando l'organismo infettato si sensibilizza, ovvero sviluppa una risposta immunitaria specifica. Quando questo non avviene si passa direttamente alla fase post-primaria che raggiunge immediatamente la fase pi grave della malattia: CAVITAZIONE e DISSEMINAZIONE EMATOGENA (FORMA MILIARE). All'interno dei granulomi primari rimangono dei mycobatteri murati, ovvero in una forma di quiescenza che, nel momento in cui le difese immunitarie vengono meno, si riattivano (anche molti a molti anni di distanza) determinando il passaggio alla fase post-primaria sintomatica in cui si distinguono tre forme: -FORMA IPERERGICA: si verifica soprattutto nei giovani e in tutti i soggetti con ottime difese immunitarie; in questa forma il sistema immunitario reagisce in maniera esagerata contro il micobatterio determinando reazioni di tipo essudativo che si manifestano come SIEROSITI (pleuriti, pericarditi e peritoniti).

-FORMA NORMOERGICA: (alla prof.ssa non piace questo termine perch se la risposta fosse normoergica non si entrerebbe nella fase post-primaria); la forma meno dannosa per lorganismo. Pu manifestarsi con: -Forma interstiziale -Meningite tubercolare -Meningite intestinale -Meningite Renale -Forma Gonadica -FORMA IPOERGICA/ANERGICA: la forma pi grave in cui le difese dell'organismo non combattono il mycobatterio; la forma ipoergica anche detta forma cavitaria in quanto vi escavazione della lesione con necrosi colliquativa del parenchima polmonare; si forma una caverna, un buco, che raggiunge l'interstizio prima e i vasi dopo; sintomatoligicamente si manifesta con EMOTTISI, quando lescavazione ha raggiunto i vasi. La forma anergica spesso assimilata alla forma miliare in quanto la disseminazione del patogeno per via ematogena porta alla SEPSI TUBERCOLARE, caratterizzata da malessere generale, febbre di tipo serale (detta febbre serotina) e sudorazione notturna che porta a perdita di peso (TISI). AllRX torace la forma miliare ci fa vedere miriadi di piccoli granulomi nel parenchima polmonare, originati ai rami terminali ematici, dove il patogeno si disseminato. Da qui laspetto ed il nome, come tanti chicchi di miglio. DIAGNOSI: Nella forma anergica la tubercolina negativa cos come la ricerca del microorganismo nell'espettorato; lo trovo nel sangue perch una fase di sepsi, ma la sua messa in coltura richiede anche 50 giorni perch i tempi di scissione del micobatterio sono molto lunghi. Nella forma Ipoergica la Tubercolina pu essere sia + che -. Se c la forma cavitaria, sicuramente il patogeno sar rintracciabile nellespettorato.

NOZIONI GENERALI: la tubercolosi endemica in Asia, nell'est-Europa, in Africa e in Sud America; sono in aumento i ceppi resistenti a farmaci; la terapia ferma a 30 anni fa; Farmaci: Ilivello-rifampicina IIlivello-cicloserina -isoniazide -acido paramminosalicilico -pirazidamide -florochinolonici -etanbutolo -levofluoxacina -streptomicina (Macrolide) Si usano almeno 3 farmaci di prima scelta, anche 4, per evitare resistenze particolari, per 2/3 mesi; il trattamento si prolunga fino a 6/12 mesi nella fase postprimaria.

Trattamento farmacologico delle Infezioni Respiratorie (il focus sulle polmoniti ovviamente)La distinzione pi importante, anche a livello internazionale, nellottica terapeutica riguardo le polmoniti fra: - Polmoniti di Comunit - Polmoniti Ospedaliere La Teggi (o come diavolo si chiama) ha sottolineato il fatto che l Italia, e lei in particolare, non concorda appieno con le linee guida internazionali, che sono pi semplicistiche, perch crede che la diagnosi differenziale delle polmoniti possa fare impostare una terapia pi mirata e meno soggetta a resistenze. Nello specifico parlando delle polmoniti comunitarie abbiamo: - Polmoniti Alveolari, che la Teggi attacca con Penicilline sia Naturali che semisintetiche, limportante che siano Protette, che nel suo dizionario significa: associate con inibitori delle beta lattamasi, i famosi Ac. Clavulanico, tazobactam e sulbactam. - Polmoniti Interstiziali, per cui la Teggi usa sia Macrolidi e Chinolonici, e per questi ultimi in particolare usa la Levofloxacina, perch ha maggiore penetrazione nel secreto alveolo-interstiziale e anche maggiore efficacia contro i gram+ (in particolare streptococchi). Per capirci, le direttive internazionali suggeriscono di muoversi allo stesso modo sia per le forme alveolari che interstiziali di polmonite, impiegando direttamente la Moxifloxacina, un fluorochinolonico di ultima generazione, ma in questo modo come se il medico si volesse solo cautelare senza cercare di fare vera diagnosi differenziale Il discorso cambia per le polmoniti ospedaliere, sostenute da germi spesso multi resistenti. In queste forme allora si che daremo subito un chinolonico, e lo associamo con un glicopeptidico (forte contro Gram+ resistenti) e un carbapenemo (buono contro i Gram-) o in sua vece il Tazocin (piperacillina+tazobactam). Dopo aver effettuato lantibiogramma, possiamo trovarci ad usare anche molecole pi specifiche o potenti, come la Tigeciclina. Infine, alla terapia con chinolonici, nei casi ospedalieri si associano spesso degli antimicotici. Oggi per stiamo assistendo ad una nuova categoria di pazienti e delle loro forme polmonari: gli Health Care Associated, ossia quelle persone che transitano in ospedale varie volte, quali diabetici e/o malati cronici, oppure anche quelli che continuano una terapia a casa, e magari hanno inserito un catetere venoso per effettuarla. Anche i familiari di questi soggetti, come pure gli studenti ed il personale di medicina sar incluso in questa categoria col passare degli anni. Ebbene il comportamento terapeutico da adottare. per queste persone esattamente lo stesso dei pazienti con infezioni ospedaliere propriamente dette.

16/10/09

DIARREE INFETTIVE

La diarrea data sia da malattie croniche intestinali che da infezioni

Tutte le diarree infettive sono date da una contaminazione per via oro-fecale: Finger mani sporche Foods cibi contaminati (pesce crudo, crostacei organismi filtratori) Flies Foresi: qualunque insetto che posandosi contamina come mosche e Blatte. Non sono vettori in quanto in esse non avviene nessuna tappa Del ciclo biologico del microrganismo Fomites tutti gli oggetti contaminati (asciugamani, lenzuola)

Diarrea emissione di feci che presenta diminuita consistenza, maggiora quantitativo e con Frequenza maggiore del normale nel corso della giornata. Possono essere presenti altri segni e sintomi che suggeriscono un coinvolgimento di tutto lapparato gastrointestinale come nausea, vomito, dolori addominali, meteorismo, tenesmo, premiti. Vi sono anche manifestazioni sistemiche quali febbre (anche elevata) e disidratazione dovuta alla perdita di liquidi. Se nelle feci presente anche pus e/o sangue e/o pus si definisce dissenteria; questa distinzione non netta (in america si usa solo il termine diarrea). La diarrea a seconda delleziologia si divide in due grandi categorie: infiammatoria dovuta a danno non infiammatoria dovuta a fenomeni di osmosi

Viene definita: - acuta una diarrea che sia insorta da non pi di un mese anche se alcuni preferiscono restringere questo limite temporale a 14gg. persistente quando la sintomatologia dura intorno ad un mese. cronica quando dura pi di un mese. La diarrea infettiva normalmente dura 3gg. Le diarree infettive costituiscono la seconda causa di morte nei paesi in via di sviluppo, superate solo da patologie polmonari (TBC). paesi industrializzati Episodi anno/persona Disidratazione severa Epidemia Decessi Causata da typhi, paratyphi A e B, typhimurium una infezione sistemica setticemica, non quindi localizzata allintestino; per contrarre linfezione sono necessari almeno 10*5 batteri, che hanno un periodo di incubazione da 10 a 20 giorni. Le Salmonelle giunte nellintestino sono rapidamente fagocitate dai mononucleati nel cui interno per non vengono uccise, anzi si moltiplicano e vengono trasportate fino alle placche di Peyer da dove inizia la batteriemia primaria. Classicamente la malattia pu essere divisa in quattro periodi, ciascuno di circa 7 giorni (o muori prima o guarisci); nel primo settenario la temperatura aumenta di circa un grado giorno dopo giorno (a sega??=febbre

tifoide) fino a raggiongere i 40-41C, accompagnadosi copn cefalea e malessere generale. Poi fa seguito un secondo periodo, settenario, sempre caratterizzato da febbre e dafebbre di infezione generalizzata in cui il malato pu morire di shock. Se questo periodo viene superato si entra in un ulteriore periodo, settenario, in cui il malato appare affetto da una sintomatologia pi grave: persiste febbre elevata con possibile comparsa di segni di compromissione del sensorio, la distensione addominale pronunciata e compare diarrea giallo verdastra; se il paziente non muore, sempre per shock, si entra in un ulteriore periodo (settenario) in cui vi un lento miglioramento che porta infine alla guarigione; durante il 3 ed il 4 settenario possono comparire manifestazioni gravi (complicanze) come perforazione o sanguinamento dovute alla necrosi delle placche di Peyer. ESANTEMA ROSEOLIFORME CHE SCOMPARE RAPIDAMENTE E FA DA COROLLARIO DELLO SHOCK-------> di che settenario ??

Da notare che nelle manifestazioni precoci invece della diarrea pu essere presente costipazione; in questo caso si nota per distensione addominale e dopo alcuni giorni compare lieve epatosplenomegalia; possono comparire le roseole tifose sulla cute. N.B. La diarrea compare solo in fasi pi avanzate di malattia. Nel paziente non trattato vi febbre elevata, anoressia, perdita di peso ed alterazioni del sensorio. In circa il 25% dei pazienti compare leucopenia e neutropenia e vi possono essere casi con scoparsa completa degli eosinofili.

ESEGUIRE -EMOCOLTURA (90% di positivit in prima settimana 50% in terza) -COPROCOLTURA (positiva solo in fase iniziale di malattia) -ESAME DEL SANGUE (positivO solo dopo la prima settimana di malattia) TERAPIA-->Cloramfenicolo Amoxicillina Cotrimossazolo Fluorochinolonici

Problema dei portatori colecistici: importante ricordare che le salmonelle posso localizzarsi nella colecisti; da qui, insieme alla bile, possono raggiungere nuovamente l'intestino ed essere eliminate all'esterno con le feci; la presenza di questi bateri nella colecisti crea due importanti problemi, il primo che molti farmaci battericidi non sono in grado di raggiungere la colecisti, e il secondo che il batterio pu essere resistente a quelli che invece riescono a raggiungerlo; DEVO quindi eseguire un ANTIBIOGRAMMA.

Dal 1970 sono praticamente spariti i casi di Salmonellosi non tifoidi, mentre sono andati progressivamente crescendo, dal 1950, i casi di Salmonellosi non tifoide, in quanto queste hanno come ospiti anche gli animali. Questi batteri (Salmonelle che tifoidi) usualmente contaminano cibi e derivano dallanimale stesso; ad esempio i polli--> hanno una sola cloaca e quindi le uova, le feci e le urine possono venire a contatto: uovo

crudo infatti il pi frequente; inoltre molto frequente che l'allevatore somministri a questi animali cicli ripetuti di antibiotici che possono rendere le Salmonelle resistenti hai farmaci ecc). NON hanno specificit di ospite e provocano infezione nell'uomo se presenti almeno 10*3 batteri. Lincidenza di batteriemia pu variare dal 5 al 45% dei casi Le Salmonelle non tifoidi hanno un periodo di incubazione molto breve, 24 48 ore. A livello sintomatologico le salmonellosi non tifoidi provocano diarrea spesso associata con nausea, vomito e dolore addominale. Malattia generalmente autolimitante. DIAGNOSI Emocoltura, coprocoltura TERAPIA Ceppi resistenti ???????? ENTERITE da CAMPYLOBACTER: causa diarrea di tipo infettivo. Questi microrganismi, che infettano generalmente la carne bovina e che non danno batteriemia, si localizzano preferibilmente a livello delll'ultima ansa dell'intestino tenue, causando, dopo un periodo di incubazione di 48-72 ore, enterite accompagnata da dolore addominale, diarrea e disidratazione. La patologia generalmente autolimitante. DIAGNOSI-->coprocoltura

Tossinfezione da stafilococco aureus La patologia ha un esordio molto rapido a causa del brevissimo periodo di incubazione, 2-6 ore, in quanto data dalla tossina prodotta dal microrganismo nellalimento ingerito; la sitomatologia rappresentata da vomito, diarrea (non infiammatoria), dolori addominali e, talvolta, disidratazione intensa; febbre assente in quanto non vi bateriemia e la sintomatologia data dalla tossina. Patologai autolimitante in circa un giorno. I cibi maggiormente colpiti sono la crema, la nutella e la panna, contaminati dal fabbricatore del prodotto attraverso la pelle (o se magari ha una sinusite cronica). Per questo questi cibi sono conservati a basse temperature che, da un lato impediscono la replicazione del batterio e dall'altro ne alterano le caratteristiche organolettiche.

CASI CLINICI 1. Paziente di anni 49, ricoverato mercoled 8 maggio 2003 a seguito di una sintomatologia febbrile (38,7C), accompagnata da profusa diarrea (10 scariche nella prima notte di malattia, con tenesmo e con quantitativi, per ogni singola scarica, non particolarmente ingente) con caratteristiche infiammatorie, nausea, dolore prevalentemente nei quadranti inferiori delladdome e tenesmo insorto improvvisamente nella notte tra il 6 ed il 7 maggio). Cosa chiedo al paziente??--> Cosa ha mangiato?? Dallanamnesi patologica prossima del paziente risulta un pranzo a base di pesce domenica 5 maggio e quindi una alimentazione a base carnea (panino con arrosto a pranzo e bistecca a cena) luned 6 maggio.

Lesame obiettivo allingresso permetteva di rilevare febbre (38,5 C) un addome intensamente meteorico e dolente alla palpazione su tutti i quadranti e un modico stato di disidratazione. Gli esami ematochimici dimostravano iposodiemia (134 mmol/l) ed ipopotassiemia (3 mmol/l), VES 35 mm. Esami richiesti:-Emocoltura, perch il pz febbrile (potrebbe essere salmonellosi). -Coprocoltura per Salmonella, Shigella, Campylobacter, coli enteroinvasivo, perch la diarrea di tipo infettivo. Terapia: da istituire immediatamente, con una reidratazione per via venosa. Poi mando il paziente a casa e lo faccio ritornare dopo 4-5 giorni quando avr i risultati della prima coprocoltura e quando eseguir una nuova coprocoltura. Nei giorni successivi si assisteva ad un progressivo miglioramento del quadro generale con diminuzione delle scariche diarroiche, mentre la febbre recedeva nel giro di due giorni. La coprocoltura risultata positiva per Campylobacter jejuni. Diagnosi: Enterite da Campylobacter jejuni. 2. Paziente ambulatoriale di anni 27 turista avventuroso reduce da un viaggio in India della durata di circa un mese per partecipare ad un raduno religioso alla confluenza di due fiumi sacri. Negli ultimi giorni di permanenza inizia una sintomatologia caratterizzata da diarrea (4-5 scariche, ciascuna con un quantitativo non particolarmente ingente) di tipo infiammatorio con muco e tracce di sangue intervallata da alcuni giorni di relativo benessere, meteorismo addominale accompagnato da dolori ai quadranti addominali inferiori, non presente febbre Esami richiesti:Coprocoltura per Salmonella, Shigella, Campylobacter, coli enteroinvasivo, perch la diarrea di tipo infettivo. Esame delle feci parassitologico e con concentrazione Lesame delle feci dimostra la presenza di trofozoiti di Entamoeba histolytica

PARENTESI: GIARDIA-->ha una localizzazione duodeno/digiunale e causa una diarrea dovuta al fatto che il parassita tappezza la mucosa intestinale alterandone la struttura dei microvilli e impedendo cos il normale assorbimento intestinale---->diarrea.

3. Paziente ambulatoriale di anni 35 residente in Italia, allevatore di bovini, da due giorni improvvisa comparsa di diarrea (5-6 scariche, ciascuna con grande quantit di materiale emesso) di feci acquose, senza muco n sangue, con caratteristiche quindi di feci non infiammatorie Da richiedere: Coprocoltura, potrebbe essere Salmonella non tifica, Shigella o

Campylobacter. Esame delle feci parassitologico con concentrazione. Ricerca Cryptosporidium, che non ti fa vedere l'eseme parassitologico normale perch ha bisogno di una colorazione specifica. Questo parassita provoca una diarrea acquosa che si autolimita in 4gg. Lesame delle feci dimostra la presenza di Giardia intestinalis P.S. Il cane da casa con diarrea-->90% Giardia!

Lezione 23/ 10/ 2009 HCV ed epatite C STORIA Oggi lepatite C la forma pi importante, anche se la storia della sua identificazione strana. In principio le epatiti non si definivano tali, bens ITTERI, di cui non erano note le eziologie. Fu poi introdotta la separazione fra Serum Hepatitis ed Infectious Hepatitis, dove tra le prime erano incluse le epatiti B, e tra le seconde erano classificate le epatiti A, E. Poi con lidentificazione dellantigene HbSAg, prima noto come Australia, si pensava che le forme di Epatiti sieriche (da HBV) fossero tutte quelle HbSAg +, e di conseguenza tutte le altre erano Epatiti infettive nelle quali lHAV era isolabile nelle feci e con trasmissione fecale-orale. Fu quindi un problema quando si scoprirono forme di Epatiti da siero HbSAg [oggi conosciuta come Epatite C]!!! Che vennero chiamate Non A e non B e dalle queli erano escluse anche EBV e CMV (questi ultimi 2 virus epatici minori = a tropismo non primariamente epatico e che tuttavia elevano lievemente le transaminasi); tuttavia questa denominazione non era altro che espressione dellignoranza. Era necessario isolare lagente infettivo responsabile di questa epatite sierica HbSAg negativa! Normalmente liter da seguire per isolare un agente infettivo e dimostrare che il responsabile di una patologia il seguente: 1) Prendere un inoculo infettante (in cui cio contenuta una quantit di virus sufficiente ad infettare) [gi a questo livello si notarono altre differenze con il virus HBV perch in questo caso bastava diluire anche di molto poco linoculo perch non fosse pi infettante, a differenza dellHBV] 2) Fare una coltura di cellule infettate dallinoculo 3) Isolare da questa coltura il virus e inocularlo in una cavia (topo) PRIMO PROBLEMA: Il problema per stava nel fatto che lHCV in coltura non cresceva; ancora oggi non si riusciti a trovare un terreno permissivo (ancora oggi un virus virtuale = di lui sappiamo tutto, proteine,

menoma..ecc. ma non labbiamo mai visto!) Negli anni 60/70 non trovando il virus in colture cellulari si adottata una strategia opposta. Invece che cominciare trovando il virus e da questo individuando gli Antigeni, si fatto il contrario: Prima si ipotizzato quale parte di un inoculo infettante contenesse il virus, di questo siero si ipotizzato, dopo separazioni elettroforetiche e cromatografiche, quali potessero essere gli Ag virali (in base a quali erano reattivi con il siero ricavato da soggetti infettati) e da questi si ricavato lRNA. Questo RNA supposto stato effettivamente trovato in tracce nei sieri degli inoculi e da questo stato possibile identificare via via tutti gli Ag del virus fino alla ricostruzione completa. Il primo Ag ad essere stato individuato stato l Ag C100. SECONDO PROBLEMA nello studio del virus HCV stato quello di studiare la replica. E stato possibile grazie a pazienti positivi dializzati dai quali era possibile avere tutto il plasma necessario a studiare la risposta della replica allinterferone.

PARENTESI NELLA LEZIONE: Problema a proposito della trasmissione dell HBV Si sapeva che la trasmissione dellHBV era parenterale, ma il sangue da solo (con trasfusioni, delle quali quelle di emoderivati sono le pi pericolose perch raccolgono sieri da un pool di diversi prelievi) non spiegava tutti i casi di infezione. Per spiegare questo dato e verificare se esistesse anche per la B una possibile contaminazione fecale-orale, un americano propose a dei carcerati di fare dei gargarismi con un inoculo infettante in cambio di una diminuzione della pena, e effettivamente una parte di questi si infettava! In realt per si trattava di trasmissione parenterale in apparente causate cio da piccole lesione che possono essere presenti nella mucosa orale.

PROBLEMA DELLE FORME SUB-ACUTE e CRONICIZZAZIONE E sufficiente diluire di molto poco un inoculo di HCV per non avere pi linfezione. E per questa dipendenza da una carica virale alta che il virus da nella maggior parte dei casi infezioni sub-acute quasi asintomatiche. Lassenza di una sintomatologia acuta rende quasi impossibile la diagnosi (le poche volte in cui avviene perch si trovano casualmente le transaminasi alte ricerca sierologia) e quindi la terapia, ecco perch una forma sub-acuta (non venendo trattata) evolve pi facilmente verso una cronicizzazione che non risponde pi alla terapia, alla quale invece una forma acuta risponde abbastanza bene. Ed essendo la maggiorparte delle forme sub-acute, nel momento della diagnosi si ha quasi sempre a che fare con una patologia cronica, nella quale un valore di transaminasi alto quasi sempre segno di cirrosi e della quale non posso sapere da quanto tempo ci sia se non ipotizzandolo dal livello di fibrosi raggiunto dal fegato. Fattori che aiutano lo sviluppo della patologia cronica: Aumento delluso/abuso di alcool Et > 40 anni al momento dellinfezione Confezione con HIV, spt. I tossicodipendenti (in questo caso lHCV evolve velocemente in 4 anni) Sesso (nn ha specificato quale)

Il professore non ha mai visto un epatocarcinoma su un fegato non-cirrotico (anche se qualcuno dice sia possibile), il problema delladenocarcinoma che multinodulare e parte da noduli molto piccoli facili a recidive.

MANIFESTAZIONI EXTRA-EPATICHE HCV un virus sistemico, che pu quindi riprodursi in diversi tessuti, ma ha certamente un maggiore tropismo per gli epatociti, anche se a dire la verit lHCV un virus fantasma: nessuno lo ha mai isolato fisicamente su un vetrino di microscopia elettronica. Per sottolineare la sua natura sistemica possiamo ricordare che lHCV o meglio il suo materiale genetico ritrovabile nei sieri di pazienti con diverse patologie extraepatiche come - la crioglobulinemia mista, in cui il ruolo dellHCV cos chiaro che la patologia viene trattata efficacemente con antivirali. - alcuni linfomi (in cui sono presenti IgM anti-IgG) sono correlati allinfezione da virus C (anche se i dati sono meno stringenti). - altri ricercatori hanno pensato ad una sua associazione con la sindrome di Sjiogren, solo perch la PCR ha evidenziato la presenza del virus in ghiandole salivari, ma poi lanalisi delle cellule epiteliali ha dato esito -, sbugiardando la possibile associazione fra patologia ed infezione. Quindi se la terapia anti HCV valida contro la crioglobulinemia mista secondaria, non lo contro Sjiogren.

TERZO PROBLEMA: (tutta questa parte un caos, il proff. Si contraddetto in continuazione e laula era perplessasulla veridicit di quanto riportato ci metterei la mano di Pucia sul fuoco!) L anticorpo anti-HCV si riscontra sempre nellinfetto, ma non sappiamo se il soggetto che lo esprime sia guarito dalla forma acuta oppure abbia in corso una cronicizzazione, per questo va mantenuto sotto osservazione. Solo chi guarisce definitivamente vede la scomparsa dellantigene HCV. Se trovo aumentato il titolo anticorpale anti-HCV devo fare PCR. C da aggiungere per che il limite di HCV valutabile dalla PCR (ovvero la sua sensibilit) talvolta insufficiente per individuare una presenza minima del virus, se negativa quindi possiamo solo assumere che la viremia praticamente azzerata ma non escludere la presenza mi focolai replicativi che portino verso una forma cronica. Un paziente trovato una volta positivo allHCV deve essere controllato tutta la vita CARATTERISTICHE DELLINFEZIONE: INCUBAZIONE MALATTIA ACUTA TASSO DI MORTALITA MEDIA DI 6-7 SETTIMANE, IN UN RANGE DA 2 A 24 TOTALI. MODERATA BASSO

INFEZIONE CRONICA EPATITE CRONICA CIRROSI EPATICA MORTALITA DA MALATTIA EPATICA CRONICA

60-85% 10-70% ad esempio da alcool che o molto grave o legata ad abusi e in questo caso si autolimita -Virali--> procedo con i test sottoindicati -Hentameba, Schistosoma Mansoni, Brucelle -Granulomatosi -Autoimmuni (LES), caratterizzato da anticorpi anti-DNA nativo, anticorpi anti-muscolo liscio e fenomeno LE -Lupoidi, sempre autoimmuni; cos chiamate perch hanno in comune con il LES il fenomeno LE

Fenomeno LE: si rompono alcuni leucociti che quindi espongono il nucleo determinando la la formazione di anticorpi anti-nucleo che a loro volta stimolano i macrofagi

a fagocitare queste cellule morte--> i macrofagi hanno due o pi nuclei.???????????

Dopo aver verificato, con il secondo test, il picco di transaminasi non era transitorio procedo con i successivi esami per raggiungere una diagnosi certa: SCREENING-RIBA-PCR (in ordine)

SCREENING (anticorpale): un test di screening pu essere ad esempio ELISA; prendo una matrice solida su cui attacco gli antigeni (di laboratorio) virali; poi passo il siero da sottoporre ad esame (ovviamente se sono presenti anticorpi anti-HCV questi mi si legheranno); prendo un anticorpo anti-anticorpo e lo aggiungo, chiaramente se mi si legher (lo vedo mediante numerose metodiche quali l'immunofluorescenza o reazioni enzimatiche) vorr dire che nel mio siero sono presenti anticorpi anti-antigene e che il soggetto HCV positivo; esiste chiaramente la possibilit di avere un falso positivo in quanto alcuni anticorpi si riescono a legare in maniera ASPECIFICA alla mia matrice solida; devo quindi effettuare un test di conferma.

IMMUNOBLOTTING: test di conferma; pu essere ad esempio RIBA; NON HO CAPITO BENE.......striscette con antigene separato???

PCR(da pronunciare in inglese): esistono PCR qualitative, che ti confermano la presenza di genoma virale e PCR quantitative, che ti danno una indicazione sulla carica virale.

N.B. Oggi si salta molto spesso il RIBA per due motivi: il primo che la PCR sicuramente un ottimo test di conferma e il secondo perch se un soggetto positivo al RIBA e poi la PCR bassa, ovvero la carica virale bassa molto probabile che il Pz non si verr trattato.

La PCR qualitativa importante per determinare il genotipo e quindi il ceppo del virus, in quanto esistono virus 'favorevoli' e virus 'non favorevoli'; conoscere contro chi devo combattere fondamentale per impostare la giusta terapia. La PCR quantitativa mi da indicazione della carica virale; questa una informazione di vitale importanza in quanto alla base della mia terapia; infatti maggiore la carica virale minore sar la risposta del paziente alla terapia. Per questo generalmente una volta che ho impostato la mia terapia faccio tornare il mese

successivo il paziente per verificarne l'efficacia: se dopo un mese di terapia la carica virale non scesa di almeno 2 logaritmi devo sospenderla e cambiarla. ESEMPIO Carica virale 1000000------dopo un mese------carica virale 100000; la terapia va sospesa perch la carica scesa di 1 solo logaritmo (un solo zero) ESEMPIO Carica virale 10000------dopo un mese------carica virale 100; la terapia sta funzionando perch la carica scesa di 2 logaritmi (due zeri), quindi la continuo Come detto quindi la valutazione della terapia effettuata esclusivamente in base alla viremia, non tenendo, quindi, in considerazione la funzionalit epatica; ci sono per alcuni casi in cui la terapia non determina un abbassamento della carica virale ma migliora la funzionalit epatica, ad esempio la fibrosi regredisce; anche in questo caso devo per legge sospendere la terapia (il prof. Non d'accordo). ES: soggetto con viremia bassa, fegato in buono stato, genotipo favorevole, il soggetto non va trattato per risparmiare; il professore lo tratterebbe.

DIETA: evitare abusi e alcool

Anche la BIOPSIA EPATICA molto importante per diagnosticare un infezione da HCV e per verificare l'efficacia della terapia in quanto essa ti permette di avere una visione diretta della situazione epatica; mi permette infatti di valutare la presenza di Flogosi (infiltrazione) e di Fibrosi (cirrosi). Con la biopsia epatica faccio uno STAGING-GRADING. A livello medico l'unica controindicazione alla biopsia che prelevando solo piccoli reperti bioptici sottintendo che lo studio effettuato su di essi rispecchi la situazione di tutto il fegato, ma non sempre cos. La biopsia molte volte impedita dal comitato etico che sostiene essere un esame troppo invasivo e quindi da evitare per il paziente; come detto in precedenza pu succedere che una terapia non abbassi la viremia ma migliori le condizioni epatiche; questo miglioramento riscontrabile solo mediante una biopsia che impedita dal comitato etico, che indica invece di sospendere la terapia.

Marangi 20/11/09 aggiunte Delgi del 4/12/09

Le infezioni sistemiche

BrucellosiOggi le sepsi nei pazienti non ospedalizzati sono una cosa rara perch dopo 3 gg di febbre si somministrano sempre antibiotici. Tra i patogeni che per ancora riescono a dare quadri di sepsi in pazienti sani, spt. in paesi con quadri igienico-sanitari critici sono : la Salmonella e la Brucella (oggi poco frequente in Italia) La brucella un coccoide asporigeno G-, immobile, endocellulare, responsabile di una antropo-zoonosi. Il Lipopolisaccaride un endotossina capace di dare shock tossici. Esistono 4 tipi: Abortus, Melitense, Suis; Canis - Trasmissione: E una antopo-zoonosi. La trasmissione interumana rarissima, quindi il paziente non va isolato. I tecnici di laboratorio invece devono essere attentissimi nel trattare i campioni infetti. - Storia: 1887- prima identificazione di febbre particolare a Malta. 1897: identificazione sottotipo Abortus nei bovini. 1914: Suis. Nel 1920 vengono raggruppate nel genere Brucella. 1954 Suis viene impiegata come arma batteriologica ma con scarsi risultati. 1968 identificata Canis. -Infezione: per ingestione latte non pastorizzato, formaggi freschi (nei fermentati la brucella muore; quindi non nel parmigiano). Il contagio per contatto caratteristico di alcune categorie professionali come: allevatori, macellai, veterinari. Per aerosol stata tentata nel bioterrorismo, ma pu verificarsi sporadicamente anche naturalmente. - Dose infettante: bassissima, 10-100 batteri bastano. -Incubazione: Dai 5gg a pi di 6 mesi, quindi un infezione clinicamente molto subdola! - Durata naturale infezione (se non trattata): da settimane a mesi. - Clinica: E una RETICOLO-ENDOTELITE SISTEMICA che pu assumere caratteri GRANULOMATOSI a seguito ella parassitosi dei macrofagi che non riuscendo ad uccidere la brucella fagocitata scatenano un intensa risposta citochinica che coinvolge anche i Linfociti T (Ipersensibilit di IV tipo) e porta ad un quadro infiammatorio cronico (non piogeno) granulomatoso (simile a quello di TBC, Malattia del graffio di gatto, Lue) - Manifestazioni Cliniche: Febbre (che si fa ondulante se non si interviene), profusa sudorazione con odore di urina di stalla (il proff. Non lhai mai sentita), cefalea, artro-mialgia, splenomegalia (si pu fare diagnosi differenziale con il tifo perch qui la milza diventa pi dura del normale a differenza del tifo in cui si fa molliccia) malessere generale. Se non trattata, la morte sopravviene in meno del 5% dei casi (sono quelli con un evoluzione in brucellosi dorgano o Iperacuta). Pu dare: - FORMA INAPPARENTE: solitamente al primo incontro con la brucella, del tutto asintomatica se la risposta T funziona bene e riesce ad attivare il killing dei macrofagi. - FORMA CLINICA: La Sintomatologia della forma clinica estremamente polimorfa con un decorso che pu essere ACUTO o SUBACUTO (pi tipicamente) ma anche SUBCLINICO, IPERTOSSICO, CRONICO (pi raramente). Infine possiamo avere forme che esitano anche in una brucellosi DORGANO. Acuta: sintomi aspecifici detti sopra (febbre, sudorazione, artro-mialgia ecc..)

Subclinica: una forma clinicamente attenuata ma che pi facilmente cronicizza in un organo. Iperacuta: la forma infettiva grave (simile ad una sepsi), detta anche pseudotifoidea per il quadro similtifoide che presenta: iperpiressia, cefale, compromissione del sensorio, e dal quale per si differenzia per la tachicardia. Se non trattata la morte sopraggiunge in 7 gg. Cronica: Pu evolvere da una forma non trattata. E subdola, lenta, generale o dorgano. A volte pu partire gi dallinizio come forma cronica, altre volte levoluzione da una forma acuta con periodi alternanti di riacutizzazione e apparente remissione. E comunque presente febbricola, modica splenomegalia, astenia intensa, artro-mialgia. (oggi rara per precoce somministrazione di antibiotici in presenza di febbre) Dorgano: Pu interessare qualsiasi organo. SNC: meningite a liquor limpido (come TBC e Lue) e diminuito glucosio e presenza linfociti. APPARATO LOCOMOTORE: soprattutto bacino (coxo-femorale e sacro-iliaca) SPONDILITE: : Osteoartrite detta Pseudo-Pott (perch simile al Pott della TBC caratterizzato da un interessamento vertebrale che causa il collasso di una vertebra e la formazione di una gobetta tipica.). EPATITE GRANULOMATOSA: oggi rarissima, uno dei pochi casi di epatite batterica (simile a quella da TBC) PIELONEFRITE ADENOPATIA BRONCOPOLMONITI, LARINGITI AFFEZIONI OCULARI ENDOCARDITI: difficilmente eradicabili Insomma, in maniera simile alla TBC la forma dorgano si comporta da grande mimo potendo dare manifestazioni dorgano di qualsiasi tipo. - Storia Naturale: Brucelle penetrano dal tratto G.I. tramite le placche del Peyer allinterno di queste si moltiplicano cominciano a riversarsi nel sangue dando una prima batteriemia che si diffonde soprattutto tramite la linea monolito-macrofagica che non in grado di uccidere il microrganismo linfezione si diffonde a numerosi organi dando iperemia, granuloma reticolo-endoteliale, necrosi. -Diagnosi: SEMEIOLOGICA: intensit artro-mialgie, sudorazione profusa, epato-splenomegalia pi un anamnesi per professione a rischio. EMOCROMO: - lieve anemia in forme subacute - G.B. normali o diminuiti - linfocitosi e monocitosi (perch intracellulare) - VES normale o leggermente aumentata - EMOCOLTURA in periodo setticemico. Impiega dai 7 ai 10 gg per prescere in emocoltura, bisogna quindi specificare al laboratorio la ricerca di brucella. Importante sapere che pi avanzata la malattia, pi possibile la distribuzione di questa agli organi, pi probabile un esito negativo dellemocoltura - COLTURA DI MIDOLLO OSSEO (ho le migliori possibilit perch ricco di cellule infettae del sistema reticolo-endoteliale) - BIOPSIE DORGANO - SIEROLOGIA utile: si mette il siero del pazienti in contatto con Ag di brucella e si ricerca lagglutinazione (test di Wraight). Se gli Ab del paziente sono troppo concentrati c il rischio di falsi negativi perch questi si comportano da monovalenti e non formano i ponti necessari allagglutinazione, allora se ho questo sospetto devo diluire il siero del paziente fino a concentrazioni in cui sia possibile lagglutinazione. Altro problema di questo test che mi permette di ricercare solo le IgG (IgM non agglutinano) ho quindi un periodo finestra di possibile falsi negativi; questo problema risolvibile ripetendo il test dopo 15-20 gg. Alternativa al Test di Wright quello di Coombs che ricerca lavvenuta reazione tra il siero del paziente e gli Ag della brucella tramite lutilizzo di Ab anti-Ab umani

- INTRADERMO REAZIONE: caduta in disuso. -Prognosi: positiva in genere, a meno di interessamento dellendocardio e del SNC in cui fortemente sfavorevole. -Terapia: SECONDO MARANGI - Doxicillina (100 mg bid) per 6 settimane + Streptomicina 1 gr/ giorno i.m. per 2 settimane (max. 1 mese). - Chinolonici In alternativa: Doxicillina + Rifampicina (600 900 mg/die) SECONDO DELGI: Politerapia di Tetracicline [50 mg/Kg die] + Streptomicina + terzo farmaco per combattere le eventuali forme extracellulari (endocellulare non-obbligato) Bactrim, Rifampicina, Chinolonici. Si fa per 3 settimane in forma acuta; Per 3 mesi la tetraciclina e 1 mese la streptomicina in forma cronica. N.B.: Di solito alla tetraciclina si associa la Rifampicina ma la combinazione non battericida e quindi permette pi facilmente linsorgenza di resistenze; ecco perch si associa la Streptomicina (battericida) che inoltre molto attiva sulle forme extracellulari. [lo so tutto ci un po confuso]

RickettsiosiInfezioni a decorso acuto trasmesse da Artropodi ematofagi che danno febbre ed esantema (maculopapuloso che non scompare alla digito-pressione, quindi petecchiale). Rickettisie: microrganismi intracellulari obbligati (non hanno un metabolismo proprio; sono una via di mezzo tra batteri e virus), 0,5 micron di diametro, a trofismo endoteliale che causa della loro pericolosit (danno un quadro sistemico di reticolo-endotelite proliferativi con infiltrazione perivascolare esantema petecchiale a causa della rottura dellendotelio stravasi ematici). Vivono in simbiosi con artropodi (nei quali non causano danni) che come reservoir ne allungano il ciclo vitale trasmettendosi linfezione per via verticale. Per luomo il principale vettore infettante la zecca (90%) e in realt costituisce un ospite occasionale (tranne che per Prowazechi). Trasmissione: puntura sinsetto o autoinoculazione delle feci dellinsetto grattandosi vicino alla puntura. Antigeni [non so se questa parte proprio precisa]: ne esistono di gruppo-specifici e di specie specifici. Alcuni antigeni polisaccaridici (OX-19, OX-2 vulgaris e OX-K mirabilis), invece, sono in comune con Proteus, e questo viene sfruttato in laboratorio per reazioni di eteroagglutinazione che per non sono del tutto affidabili per la possibilit di falsi negativi e falsi positivi (se ad esempio il soggetto gi stato infettato da proteus). Specie: 2 gruppi in base al quadro clinico di cui sono responsabili: FEBBRE BOTTONOSA: - Vettore: Zecca Ripicephalus sanguineus (da noi). La puntura indolore (inietta anestetico) e duratura e si localizza preferenzialmente alle pieghe di ginocchio, ascelle, braccia. - Reservoir naturale: zecca/cane; luomo casualmente finisce in mezzo. R.conorii: roditori e cani, responsabile delle febbre bottonosa del mediterraneo (analogo italiano di quella delle montagne rocciosa degli USA) R.rickettsiae: piccoli mammiferi, responsabile della febbre delle montagne rocciose

R.sibirica: roditori R.acari: topi e ratti R.australis R.japanica TIFO: E una febbre con esantema MA con sintomi tifoidi (alterazione del sensorio) - Vettore: Pidocchi (spt. tra i vestiti associato alla povert) e Pulci R.prowazechi R.tiphy R.felis Distribuzione: determinata dalla diffusione dellospite artropode e dalla stagionalit di questo. Es: la febbre mediterranea di R.conorii portata da Ripic. sanguineus che punge in maggio, da la prima generazione a luglio che pronta a pungere in agosto: quindi si ha un picco di trasmissione in agosto. In Italia abbia principalmente febbre bottonosa, tifo esantematico (quasi scomparso) e tifo murino (in declino) Rischio dinfezione: E dato dalla % di zecche infette nella zona (es: Francia del sud del 2%) Patogenesi: Gli stravasi emorragici possono interessare tutti gli organi del corpo e la patogenesi specifica legata allorgano interessato: - Encefalo: mini-emorragie (anche fino) COMA - Reni: necrosi Inoltre alle lesione possono subentrare anche trombosi. Evoluzione malattia: Lincubazione pu essere variabile. La forma clinica generalmente moderata, severa nel 6% [vedi 2 slides] TIFO ESANTEMATICO: praticamente scomparso. Esordio severo, rash dopo 5-7 gg, tosse e interessamento polmonare. TIFO MURINO: Benigno! Febbre autolimitante o asintomatico. Ubiquitario. Diagnosi:Ogni febbre con rash nei periodi di picco delle zecche deve essere sospetto - Isolamento Rickettsia: raro, difficile, rischioso - PCR - Sierologia: con immunofluorescenza indiretta prendo siero di paziente in cui ricerco antigene di Rickettsia, aggiungo Ab anti-rickettisia e poi Ab anti-Ab legati a fluorocromi. - In passato antibiotico di prima scelta usato per qualsiasi cosa era CHEMIOCILLINA (Cloramfenicolo + Tetraciclina) che era attivo anche contro le RK. Di conseguenza sembrava un infezione scomparsa. Oggi invece gli antibiotici di prima scelta sono le Cefalosporine che non sono attive contro RK. ecco che riappaiono rikettsiosi.

TUBERCOLOSIEpidemiologia: 1,5 milioni di morti/anno, principalmente adulti. 1/3 della popolazione umana infetta.

MDRTB (Multi Drugs Resistent) oggi presente in 102 dei 109 paesi segnalati. 8,8 milioni di nuovi casi/anno???. India e Cina hanno la prevalenza maggiore, il numero di nuovi casi in Europa dellest sta assumendo aspetti preoccupanti. In Italia abbiamo circa 4000 casi di TBC attiva/anno; il 70% sono extracomunitari che presentano gi Caverne polmonari; i pazienti italiani invece sono nella maggiorparte dei casi riattivazioni di vecchi focolai per sopraggiunta immunodepressione. Fattori di rischio: - distanza da soggetto bacillifero < 2 metri. - abitudini di vita particolari: alcolismo, freddo. - immunodepressione: in concomitanza allAIDS assume caratteri devastanti, questi soggetti possono avere infezioni anche da Micobacterium Complex che ai soggetti normali non fa nulla. - silicosi - diabete - gastrectomizzati Soggetto contagioso: E paziente che elimina nellespettorato 5000 bacilli/ml sputo nelle goccioline di flugge. Il soggetto con un esame batterioscopico positivo pi facilmente infettante (faccio escreato su vetrino e osservo direttamente alla ricerca di bacilli acido-resistenti): - 1-3 bacilli in tutto il vetrino: + - 3-9 bacilli su 100 campi: + - 1-9 su 10 campi: ++ - 1-9 su 1 campo: +++ - 100 o pi per campo: ++++ Trasmissione: principalmente aerea, ma pu raramente essere anche fecale-orale o cutanea. Storia naturale: - 95% TBC diventa latente: bacilli murati e circondati - 5% TBC attiva primaria: bacilli non vengono contenuti e diffondono. 1) Cosa avviene al primissimo contatto: formazione del COMPLESSO PRIMARIO (di Ghon): - Infiltrato polmonare Granuloma: linfociti, macrofagi, cell. Langhans e necrosi caseosa centrale - Linfangite - Linfadenite satellite 2) A questo punto il Complesso primario pu: A) Calcificare [latente]: bacilli murati allinterno (comunque il sogetto tubercolina +) possibile riattivazione B) Colliquare [attiva] (se paziente energico): la necrosi caseosa si allarga dando delle vere e proprie Caverne nel parenchima polmonare, inoltre diffusione broncogena (contagiosa) diffusione linfatica Il paziente sar tubercolina + e Rx + (cavitazioni) La forma attiva sintomatica: - Sistemici: Febbre, anoressia, calo ponderale, sudorazione notturna, consunzione. Aumento degli indici infiammatori (VES fino a 105) Eritema nodoso

[richiedono diagnosi differenziale con M. di Hodgkin] - Organo specifici: - Polmoni: tosse, emoftoe (o tumore o tbc!) - Linfoadenopatia - G.I.:diarrea, dolori addominali - Gnitourinario: piuria sterile, micro-ematuria - Pericarditi - Pleuriti: versamenti massivi bilaterali Le successive sono in stadio molto avanzato - Ossa e articolazioni: dolore, fratture - Meningiti - Polmoni: Miliare: sintomi molto marcati, patologia interstiziale???. In questi pazienti la tubercolina pu adirittura negativizzarsi per un attenuazione del sistema immunitario del paziente. LRx da immagine a grani di miglio (o milio??) !!!: Pu anche partire da subito come TBC Miliare in paziente totalmente energico in cui non si formano nemmeno complessi primari. Alcune manifestazioni cliniche possibili in caso di diffusione: TBC LINFONODALE: forma grave. Dal Complesso primario diffusione linfatica stazione laterocervicale e sopraclaveare. La stazione Linfonodale appare: - ingrandita - indolente - conglobata a pachetto - fredda (non da piogeno) con evoluzione a fistolizzazione allesterno con svuotamento (Lupus vulgaris) che lascia cicatrice vistosa. La terapia punta ad evitare fistola. MORBO DI POT: Diffusione del bacillo per via ematogena corpo vertebrale (ricco di vascolarizzazione) erosione collasso vertebra sintomi nevritici da compressione paraparesi. Viene diagnosticato da analisi in seguito allintervento chirurgico di asportazione. OSTEOLISI CRANICA: con ascesso sub-durale e verso il cuoio capelluto TBC TESTICOLARE TBC RENALE: Rene a mastice: rimane solo un filetto di ex-corticale contenente necrosi va rimosso. Diagnosticato dallesame delle urine: piourina acida ricerca bacillo con colorazione di Ziel-Nielsen / coltura / PCR. E la forma che richiede la terapia pi lunga: 1 anno e mezzo. Tubercolina: Il vecchio metodo consisteva nel fare una coltura su patata bigiata bacilli uccisi da calore filtrazione rimanevano antigeni PPD (Protein Purified Derivated). [non completo, vedi slides] Terapia: vedi scheda slides

Prevenzione: isolamento soggetto infettante, mascherina FFP3.

TOXOPLASMOSI [ha finito la lezione e ha detto di farcelo sulle slides]

MALATTIE ESANTEMATICHE ELEMENTARIGiacch il termine esantema significa: eruzione cutanea di pustole, vescicole e bolle (dal gr. Esantheo = sbocciare), la Teggi ci ha tenuto ad introdurre questa categoria di infezioni, chiarificando un po di terminologia e di semeiotica delle manifestazioni cutanee e mucosali, principali in queste patologie. ELEMENTO Eritema (localizzato) e Macula (diffuso) Maculo Papule Nodulo ( un esempio tipico la dermo-reazione di Mantoux) Petecchie LESIONE ANATOMOPATOLOGICA Condizione di Iperemia del derma, dovuta alla vasodilatazione. All Iperemia si aggiunge lEssudato (edema) Alle pregresse manifestazioni si somma laccumulo di cellule della serie bianca, che danno alla lesione una consistenza dura. Lesioni emorragiche di capillari cutanei, dovute anche a piccoli trombi che portano il capillare alla necrosi Sono piuttosto rare. La degenerazione vacuolare e reticolare delle cellule del derma porta alla loro necrosi bullosa. Confluenza di pi vescicole Sovrainfezione da parte di un germe tipicamente cutaneo, di bolle o vescicole preesistenti. Esito della lesione Vescicolare/Bolllosa/Pustolare. Formata da sangue e siero essiccati. Da Paracheratosi o Discheratosi (ci interessano meno).

Vescicole

Bolla Pustola Crosta Squame

Poi siamo passati a parlare della manifestazione principale delle C.E.I. (termine peraltro improprio che indica le comuni malattie esantematiche dellinfanzia): LESANTEMA. Non sempre sappiamo perch si presenti lesantema, poich solo nella Varicella, nel Morbillo, nellHerpes e in Sifilide e Rickettsiosi sono stati trovati i patogeni (virali o batterici) nella lesione cutanea. Nelle altre infezioni che danno esantema, non sono stati visti. Inoltre non scordiamo che la reazione esantematica causata anche da reazioni immuno-allergiche, per questo opportuno conoscere degli elementi distintivi

per fare diagnosi differenziale: ELEMENTI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIE ESANTEMATICHE 1) Morfologia degli elementi cutanei ( la presenza di vescicole depone per eziologia infettiva) 2) Tempo di comparsa dellesantema (rispetto allesordio della febbre, per es. Morbillo: si ha febbre alta per 3 giorni e dopo compare un esantema che evolve cranio-caudalmente). 3) Modalit di sviluppo dellesantema (sempre in riferimento al Morbillo: nei 3 gg. di febbre alta, che precedono lesantema, sulle gengive del 2 e 3 spazio molare inferiore si possono osservare delle macchie bianche a spruzzata di calce dette di Kplik o enantema di Kplik) 4) Sede interessata 5) Presenza di enantema e suoi caratteri (lenantema lequivalente della reazione esantematica cutanea, soltanto che proprio delle mucose, e depone molto per una eziologia infettiva). 6) Sintomi non cutanei precedenti, associati o successivi allesantema

Gli esantemi in genere non compaiono sulle piante dei piedi sui palmi delle mani. Li troviamo nelle Rickettsiosi, nella Sifilide secondaria roseola e nelle infezioni da virus Coxackie. Lemocromo ci d comunque una mano nella diagnosi differenziale, difatti: Nelle forme esantematiche i bianchi rimangono stabili o decrescono addirittura, ma nella conta si nota una crescita dei linfociti. Nelle forme allergiche vedremo una crescita soltanto degli eosinofili. Nelle forme batteriche come la scarlattina da St. Pyogenes, assisteremo invece ad una pi comune leucocitosi neutrofila.

RAGGRUPPAMENTO A FINI DIAGNOSTICI DELLE MALATTIE ESANTEMATICHE 1) 2) Maculo Papulari Vescicolari o Pustolose Sia localizzati che diffusi

Comunque a prescindere da questa distinzione di base, avremo sia malattie con esantema Abituale o Sporadico, caratterizzate da altri sintomi concomitanti e pi patognomonici (Epatite, Mononucleosi, meningite da neisseria con manifestazione petecchiale), sia malattie esantematiche in cui le manifestazioni cutanee assumono valore dominante sotto il profilo sia clinico, che diagnostico (es.A= Morbillo e Rosolia; es.B= Varicella, Vaiolo). 1)Principali esantemi Maculo-Papulari - Morbillo - Rosolia - molto simile al morbillo, ma con febbre pi bassa.

- Scarlattina - unica fra le esantematiche dellinfanzia, ad eziologia batterica, dovuta allazione di tossine pirogene di alcuni ceppi di Streptococcus Pyogenes. Spesso si accompagna ad angina, faringe eritematoso con le tipiche placche di pus. I suoi esantemi sono micro-papulosi e confluenti. Presenta spiccata leucocitosi neutrofila. 2) Principali esantemi Vescicolo-Pustolosi - Varicella Zoster : la varicella ben nota come la malattia pi contagiosa al mondo, con febbre poco elevata e vescicole che possono infettare, un po su tutto il corpo.Lesantema della varicella vede dapprima coinvolto il tronco e poi si distanzia centrifugamente. Tipico della varicella, la nascita ad ondate delle vescicole, che ci far riscontrare sullo stesso soggetto, sia macule appena sorte, che papule pi tardive e anche croste e pustole in via di risoluzione. Lo Zoster (dal gr. Zostrix= cintura, o serpente) una sequela da riattivazione a distanza anche di molto tempo, del virus, che si mantiene silente alle radici dei gangli nervosi innervanti i vari dermatomeri. Difatti lHerpes Zoster o fuoco di SantAntonio, vede la comparsa dolorosa e generalmente apiretica delle vescicole tipiche, lungo la cute dello specifico dermatomero corrispondente al ganglio sede del virus. - Malattia Erpetica - Vaiolo: Ormai debellato dal pianeta, sebbene alcuni laboratori nel mondo lo coltivino ancora, fu davvero differenziato dalla varicella solo nell800, rispetto alla quale presenta lesioni vescicolari tutte sincrone. - Hand Foot & Mouth Disease: Malattia febbrile con esantema vescicoloso delle zone da cui prende il nome. Lesantema si risolve con una desquamazione. Probabile agente eziologico il Coxackie virus 16, e altri

N.B. LA ROSOLIA: la pi benigna fra le malattie esantematiche trattate, in particolare nellinfanzia. Ma si ricordi a questo proposito che le C.E.I., non colpiscono soltanto i bambini, ma anche i giovani adulti e le persone in et matura, e quando questo accade, si manifestano con una violenza dei sintomi molto pi grande (soprattutto quelle ad eziologia virale). Nello specifico la rosolia meno problematica anche se colpisce ladulto, ma c una categoria a rischio, che dovrebbe fuggire questa patologia (come anche il CMV, il toxoplasma e altri): le donne in gravidanza. Nelle primissime settimane, il feto di madre infetta rischia laborto spontaneo; nel primo trimestre in generale pu essere soggetto alla Embriopatia Rubeotica che lascia sequele al S.N.C. e altri apparati; dal secondo semestre il feto rischia danni minori a fegato, cervello, cuore, reni etc.. Quindi tutte le donne in et fertile dovrebbero fare il test di screening per IgG ed IgM contro il rubeovirus, e qualora risultassero negative del tutto vanno vaccinate. Il vaccino e lo screening hanno consentito labbattimento del 99% dei casi in alcune zone di Italia. Se la donna risultasse positiva solo per IgM bisogna sconsigliarle di iniziare gravidanze per un certo periodo di tempo, fino alla immunizzazione con IgG.

Marangi 5/11/09

MALATTIE DA VIAGGIOIl circuito turistico (villaggi ecc..) piuttosto sicuro per quanto riguarda il rischio di contrarre malattie infettive perch c un interesse economico. Il discorso diverso invece per i viaggi avventurosi. RISCHI RELATIVI Circa 100 % Diarrea 0,0001 Meningite meningococcica (quindi il fatto che vi facciano fare ogni volta il vaccino per il meningococco facendovi spendere 150 euro quasi inutile) 1,5 % Malaria (soprattutto in Africa occidentale) VIE DI INFEZIONE 1) Alimentare (la pi frequente): soprattutto fecale-orale. Le pi frequenti sono le Amebiasi che possono essere intestinali o extraintestinali con lisi degli organi interessati e ascessi epatici, polmonari, cerebrali (pi rari) [Terapia: Metronidazolo] 2) Insetti vettori: insetto in cui lagente infettivo svolge una parte del suo ciclo biologico ( diverso da foresi: semplice trasporto di agente infettivo) 3) Aerea: esempio TBC 4) Sessuale: Gonorrea, Lue, AIDS 5) Contatto con suolo o acqua dolce: infezioni pi specifiche. - Tunga Penetrans: la pulce femmina si annida nello strato corneo dellepidermide covando e dando dolore. Estrazione semplice e si effettua con un ago insulinico. - Geoidi o Anchilostoma: fanno tragitto serpiginoso appena sopra lo strato corneo degli animali; quando invece si trovano nelluomo, non essendo il loro ospite giusto, si fermano nella cute dando prurito forte specialmente di notte. [Terapia: 6 compresse in tutto di Zentel (Albedazone), 2 al d.] - Schistosomiasi: le cercarie completano il loro ciclo nelle lumache dacqua dolce (se non ci sono lumache nella zona non pu esserci lo schistosoma!!!) ed in queste acque che si viene infettati, sviluppando affezioni di tipo: - urinario (S. hematobium) intestinale (S. mansoni e japonicum)

Questo parassita penetra la cute anche se integra, entra nel circolo venoso e poi a seconda della specie raggiunge i plessi intestinali o vescicali; qui avviene laccoppiamento e la deposizione delle uova che le femmine spingono fino al piano mucoso. Nel caso in cui un uovo dovesse rimanere incastrato scatena una reazione infiammatoria che porta alla formazione di un granuloma. Le uova che invece sono spinte fuori con successo si riversano di conseguenza nelle urine della vescica o nelle feci. Qui si schiudono liberando i Miracidi che espulsi dal corpo colonizzano nuovamente le lumache e ricominciano il ciclo. SINTOMATOLOGIA: Intestinale: polipi (poco sintomatici). Le uova danno sintomatologia vera se non raggiungono la superficie e finiscono in circolo raggiungendo infine il fegato dove danno granulomi e successivamente fibrosi (facilmente distinguibile da quella virale perch orientata dal polo biliare a quello centro lobulare del lobulo epatico) con conseguente alterazione idraulica della vascolarizzazione epatica, in maniera simile alla cirrosi, determinando ipertensione portale e tutti i segni

conseguenti. N.B: non viene interessato il parenchima epatico, una mera alterazione idraulica, infatti i valori di AST/ALT non sono alterati. (Bha) DIAGNOSI: - esame feci - biopsia da colonscopia (vedo uovo) - biopsia epatica (granulomi peculiari con al centro uovo) [S.japonicum fa pi uova] Urinaria: le uova raggiungono il plesso venoso vescicale, ulcerano la vescica e finiscono nelle urine dando EMATURIA MACROSCOPICA. [A volte possono essere interessate anche le ovaie, si parla allora di affezione genito-urinaria]. In questo caso luovo che non raggiunge la superficie d granulomi che esitano in calcificazioni urinarie di vescica e ureteri (visibili allrx diretta) che possono dare reflussi vescico-ureterali idronefrosi renale Insufficienza Renale morte. DIAGNOSI: - Esame delle urine dopo centrifugazione TERAPIA CONTRO SCHISTOSOMA: Esistono tre farmaci: Praziquantel, Metrifonato, Oxamniquine. In Italia non si vendono, tocca andare al Vaticano a comprarli. ACCORGIMENTI DURANTE UN VIAGGIO - Dove fate il bagno: attenzione agli avvelenamenti: - Corallo di Fuoco: rilascia sostanze infiammatorie potenti. - Pesci velenosi: pesce Pietra pi velenoso del cobra, un parente dello scorfano. - Colide: velenosissimo - Meduse: soprattutto nelloceano indiano le pi pericolose. INFEZIONI DA TURISMO SESSUALE: - Gonococco (tramite le secrezioni uretrali) - Phthirios Pubis (piattole): spt. a Cuba - HIV PRINCIPALI VETTORI Sono quegli esseri viventi in cui il patogeno compie parte del suo ciclo biologico! - Mansonia - Anophele - Z. Tigre: Febbre gialla - Zecca: Rickettsiosi Anopheles: Vettore di Malaria, che insieme alla meningite e alla sepsi, sono le urgenze delle malattie infettive. CICLO: gli sporozoiti si accumulano nelle ghiandole salivari della zanzara che le inietta nellospite umano. Entro 2 h raggiungono lepatocita [schizogonia epatica o fase PRE-ERITROCITARIA, ancora non possibile la diagnosi]. A questo punto Falciparum va tutto nel sangue; Vivax invece in parte va nel sangue e in parte evolve( regredisce dipende dai punti di vista) in Ipnozoiti che possono dare recidive, anche dopo molto tempo di silenzio.. Nel sangue si parla si Schizogonia Ematica e il plasmodio entra nei G.R., qui diventa Trofozoita e poi Schizonte che causa la lisi del G.R. e la liberazione nel sangue dove pu infettare altri G.R. E questa la fase sintomatologia!!! (non altre come dicono i libri). Dopo alcuni

cicli cos alcuni trofozoiti cambiano in Gametofiti maschi (citoplasma rosa) e femmine (citoplasma blu) che sono le forme infettanti per la zanzara (tutte gli altri stadi del plasmodium muoiono dentro la zanzara!). Se Anopheles non punge il soggetto entro 28 gg i gametociti muoiono. Nella Zanzara i gametofiti formano lo Zigote e da questo loocisti spostandosi nellematocele dellinsetto. Da questo si formano nuovi sporozoiti che si spostano verso le ghiandole salivari della zanzara ricominciando il ciclo. QUINDI LECOLOGIA PERMISSIVA ALLA MALARIA NECESSITA: - Uomo con Gametociti nel sangue. - Anopheles - Specchi dacqua (non pu quindi esserci in zone di deserto) INCIDENZA MALARIA: Si quadruplicata dal 1970 e ha guadagnato zone prima prive come lAfrica del nord, lAmazzonia (a causa del disboscamento che permette la formazione di acquitrini favorenti Anopheles) e il Texas (dove sono stati registrati casi di trasmissione autoctona) IN ITALIA: (casi autoctoni) Nel lazio poco ma non esenti, specie Latina. Spt. Sardegna! In passato si era fatta una strategia per combattere il vettore con il DDT nelle case perch cos la zanzara si sposta allesterno delle case, qui la temperatura pi bassa e questo allunga la durata del ciclo biologico del Plasmodio che con buona probabilit non riesce a completarlo prima che la zanzara muoia. Nel 98 si registrato in Maremma una caso di replicazione di Vivax in una zanzara nostra! (Non Anopheles) Tuttavia sembra che Falciparum non ce la faccia al di fuori di Anopheles. QUINDI: Non si parla pi oggi di eradicazione delle Malaria ma di CONTROLLO (es: Non far diffondere al mediterraneo la zanzara del delta del Nilo che uno dei vettori con magiore facilit di trasmissione della malaria. SINTOMATOLOGIA MALARIA: SCORDATE I LIBRI!!! - Se aspettate la febbre terziaria o quaternaria il paz. bello che andato. Bisogna intervenire quando ancora i cicli biologici del Plasmodio non si sono sincronizzati dando questi tipi di febbre (gli servono 10 gg)! - Primi sintomi: Febbre senza periodicit, simil-influenza. - Epato-spleno megalia non vengono prima di 4 gg!!! P.MALARIAE - Quartane (ogni 72 h) - Prepatenza: 13-28 gg - Parassitremia: 8-10.000/microlitro (solo emazia vecchie) recidive a lunga distanza possibili, anche dopo 40 anni persistendo a basissimo grado di parassitemia e dando nefropatie da immunocomplessi. VIVAX E OVALIS -Prepatenza: 12-17 gg, anche un mese se clima temperato. -Terzane FALCIPARUM Molto pericoloso e potenzialmente letale soprattutto in soggetti non immunizzati che vi entrano in

contatto per la prima volta. Ma anche soggetti immuni sono a rischio perch limmunit sia specie che ceppo specifica! Basta quindi cambiare zona, o rimanere lontano dalla propria zona per 6 mesi che la protezione decade. - Terzane maligne - Prepatenza: 6-14 gg (minimo dimostrato 3 gg) - Parassitemia elevata, tutti i tipi di emazia (non solo vecchie), fino anche al 30% - Prognosi spesso infausta se non trattata. !!! N.B.: Qualsiasi febbre in pazienti provenienti da zone a rischio da considerarsi malaria fino a prova contraria. (anche nei soggetti che hanno fatto prima di partire la profilassi anti-malarica) Perch Falciparum cos pericoloso? Perch produce HRP (Proteine Ricche in Histamina) che vengono riconosciute e legate da integrine presenti sulle pareti dei vasi dando trombosi del microcircolo che possono esitare in infarti dorgano. DIAGNOSI: - Striscio - Goccia spessa: fissata e colorata che porta alla lisi delle emazia con liberazione dei plasmodi Esistono anche altre tecniche immunologiche e chimiche che per sono poco affidabili. TERAPIA: Quasi tutti sono schizonticidi. Esistono poi farmaci contro le Resistenze e per le forme pi aggressive che vengono date per parenterale; il migliore ha Artemisina + Meflochina. A volte vengono usati anche antibiotici Chinolonici.

27-11-2009 Pennica

INFEZIONI DEL S.N.C.Meningiti Encefaliti Rabbia Se ricordiamo, le 3 emergenze dellinfettivologia sono: Sepsi, Malaria e Meningite. In particolare questultima condizione pu portare a morte il paziente nellarco di 2448 h, anche se c grande variabilit dovuta ai diversi agenti eziologici. Allanno in

Italia contiamo ca. 1000 casi accertati di meningite, che sono quindi un numero molto piccolo nellambito delle malattie infettive, ci nonostante rimangono importantissime sotto il profilo sanitario. La meningite, non praticamente mai un processo infettivo primario, bens un possibile esito di un processo settico che ha sede altrove nellorganismo; le meningi sono colpite solo pi tardi. Il meningococco come sappiamo facilmente riscontrabile nel rinofaringe della popolazione; lo Pneumococco pu dare meningite ma quasi sempre secondariamente ad una manifestazione del meato acustico. La mortalit delle meningiti si attesta intorno al 30%, questo richiede quindi delle azioni rapide da parte del medico: 1) Riconoscimento clinico precoce! 2) Determinazione veloce dellagente eziologico 3) Inizio rapido della terapia antibiotica/antivirale 4) Riconoscimento e trattamento precoce delle possibili complicanze Infatti non si devono sottovalutare le complicanze possibili di una meningite, che possono portare anche al coma neuro-vegetativo.

La classificazione delle meningiti varia, ma i 2 criteri principali di classificazione sono: - Secondo Agente Eziologico: Batteriche, Virali, Micotiche, Protozoarie,daMicoplasmi, da Rickettsie, da Clamidie, da Elminti - Secondo lAspetto del Liquor (di pi complesso discernimento)

Fondamentali sono per la diagnosi sia lanamnesi che lE.O. perch esistono molte peculiarit epidemiologiche che ci orientano anche sul tipo di eziologia. N. Meningitidis, lagente pi grave ed anche altamente infettivo; per questo lunico per il quale sia previsto un protocollo profilattico dei CONTATTI: tutti i soggetti che hanno avuto un contatto ravvicinato (meno di 2 m) con un infetto, per un periodo almeno superiore alle 6 h. La Patogenesi pu essere Emato-Liquorale, Emato-Encefalica o anche MeningoEncefalica.

Le modalit di diffusione nellorganismo sono: - Ematogena - Per Contiguit - Introduzione diretta da operazioni o manovre invasive - Per via retrograda. Segni e Sintomi: Si classificano in 4 o 5 categorie di cui le principali per Pennica sono 1) S. e S. di Ipertensione Endocranica: - Cefalea lancinante o gravativa di repentina comparsa - Stato di Agitazione Psicomotoria (iniziale, che va per spegnendosi fino al coma) - Vomito Cerebrale: a getto e senza nausea -Alterazioni del Fondo Oculare - Tensione della fontanella bregmatica (pediatrico) 2)S. e S. della sfera Psichica: - Delirio, allucinazioni - Torpore, stato stuporoso - Coma 3)S. e S. di irritazione delle radici spinali - Rigidit nucale e del rachide - Opistotono - Atteggiamento a cane di fucile - Ventre a barca - Segno di Lasegue, ridotta capacit di flettere gamba e coscia sul bacino - Segno di Kernig, il paziente tende a mantenere flesse le gambe passando dalla posizione supina a quella seduta - Segno di Brudzinski, flettendo passivamente il capo si provoca una brusca flessione delle cosce sul bacino. - Segno di Binda, la rotazione forzata del capo comporta la proiezione in avanti della spalla contro laterale (un segno storico, non pi usato). - Segno di Lesage, nel neonato che viene sollevato per le ascelle si ha la perdita del riflesso della pedalata. Altre classi di S. e S. non sono state descritte. Qualunque sia leziologia della meningite la sequenza di S. e S si equivale. Lunica eccezione in termini di andamento temporale e di comparsa di sintomi la

meningite tubercolare, che ha un andamento pi lento o torbido. Ogni volta che vorreste fare una prelievo di liquor, fatelo aneddoto per indicare limportanza di questo prelievo nel sospetto di meningite. Al prelievo vanno richieste 3 indagini: esame Chimico-Fisico, esame Microscopico diretto ed Esame Colturale. I referti arrivano in questo ordine, ed i primi 2 entro poche ore o comunque la prima giornata di ricovero. Controindicazioni alla puntura lombare sono i sospetti di patologie neoplastiche o altre dellencefalo causanti ipertensione endocranica che diano segni neurologici focali o di un solo lato. Il prelievo lombare espone al rischio di erniazione encefalica= morte. In caso di questi sospetti si procede con una TAC. La terapia va cominciata subito! Ceftriaxone 2g ci mettono subito al riparo dalla maggior parte delle eziologie batteriche. Per quelle virali abbiamo cmq pi tempo per aggiustare la terapia, come anche nella meningite tubercolare, dove la terapia quella multi farmaco della tubercolosi.

Caso Clinico: Donna di 37 anni impiegata come bidella in scuola elementare, si rivolge al medico di famiglia per cefalea, lieve febbre, vomito e dolori al meato acustico. Il medico di famiglia la indirizza ad una visita Otorinolaringoiatrica, che segnala obiettivit negativa. Il giorno seguente la signora, per il persistere dei sintomi si reca al PS, dove viene accettata alle ore 10,50. Viene richiesto consulto neurologico, che rileva rigidit nucale e lieve agitazione psicomotoria. Si richiede TAC che risulta negativa, e il consulto infettivologico. Linfettivologo sospetta meningite e effettua esame del liquor. La paziente accede al reparto di malattie infettive solo alle 15.30 e 3 h dopo inizia terapia ad ampio spettro con 4 gr di Ampicillina e 4 gr di Rochefin. I referti degli esami di laboratorio evidenziano cocchi gram nel liquor. La paziente viene dimessa in buono stato di salute dopo 10 gg.

INFEZIONI SISTEMICHE & SEPSI Sono infezioni che interessano tutti gli organi del nostro organismo, la cui presentazione clinica pu variare da soggetto a soggetto. N.B.--> SEPSI e SETTICIEMIE sono sinonimi di infezioni sistemiche. Una volta questi termini venivano usati solo ed esclusivamente per infezioni batteriche, oggi, invece, si utilizzano anche per infezioni virali, micotiche e parassitiche. DefinizioneSEPSI: una SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) ad eziologia infettiva. Il primo meccanismo di difesa contro le infezioni lintegrit dei cute e mucose; quando questa viene meno siamo soggetti ad infezioni sistemiche; altri fattori che predispongono allinfezione sistemica sono malnutrizione, diabete scompensato, patologie di base, terapie..ecc. Per diagnosticare una infezione sistemica bisogna, da definizione, prima diagnosticare una SIRS e poi accertarsi delleziologia infettiva. Esistono due parametri per diagnosticare una SIRS: 1) rilevazione dei parametri vitali: 2) indagini di laboratorio: -Temperatura -Emocromo -Frequenza Cardiaca -Emogas-analisi -F