APRENENT DELS ERRORS, EXPERIÈNCIA DEL PARC TAULÍCARME PARTERA

INFERMERA DE SEGURETAT DEL PACIENT

PROJECTE CIRSEG

CENTRE QUIRÚRGIC AMBULATORI

Centre pilot

6401 Intervencions (2015)

�5795 Cirurgia major ambulatòria

�446 Cirurgia menor ambulatòria

PROBLEMES .....

• Documents no adaptats a les diferents cirurgies

• No informatitzats

• Poca motivació

• Eludir responsabilitats

• Falta de procés reflexiu envers a les avantatges en

quant a la seguretat del pacient

GRUP DE MILLORA EN CIRURGIA SEGURA

• Professionals dels tres blocs quirúrgics de l’hospital:

bloc central, bloc ginecològic-obstètric, bloc

ambulatori.

• Creació del protocol

• Consens en temes conflictius:

• Adaptació del LVSQ

• Marcatge quirúrgic

• Responsabilitats

MARCATGE QUIRÚRGIC

DEFINICIÓ DE RESPONSABILITATS

• Grup de millora: defineix per a cada pregunta del

LVSQ un professional responsable de la resposta

• Reunió amb els diferents directors de servei per

consensuar les responsabilitats de les respostes →

Canvi en alguna de les preguntes

• Reunió amb la resta de professionals

PROCÉS OBERT, DINÀMIC I PARTICIPATIU

PROCÉS D’IMPLANTACIÓ

PROCEDIMENT

• Procediment dirigit per la INFERMERA CIRCULANT, diràles preguntes en veu alta una vegada i marcarà les respostes que siguin contestades.

• El llistat haurà d’estar signat per infermeria, cirurgia i anestesia, com un compromís de tot l’equip per la seguretat del pacient.

• Si el llistat conté alguna pregunta en blanc, quan es tanqui el formulari sortirà un missatge d’avís que només és informatiu.

VERIFICACIÓ PREOPERATÒRIA

PAUSA PREOPERATÒRIA

VERIFICACIÓPOSTOPERATÒRIA

REPORT DE RESULTATS

Quiròfan IQ LVSQ IQ BQC % LVSQ per Quir.

TQ1 58 58 100%

TQ2 33 36 91,7%

TQ3 73 78 93,6%

TQ4 72 121 59,5%

TQ5 66 71 93,0%

TQ6 44 47 93,6%

TQ7 40 43 93,0%

TQ8 44 45 97,8%

TQ9 39 42 92,9%

TQ10 38 52 73,1%

GLOBAL 507 593 85,5%

21,4

43,335,7

45,3

78 78,280,1

85,5

0

20

40

60

80

100

Jun

y

Julio

l

Ago

st

Sete

mbr

e

Oct

ubre

No

vem

bre

Des

embr

e

Ge

ner

Evolució per mesos

Implementació

Promig hospitals de la mateixa

classificació

AVALUACIÓ DELS ÍTEMS

100,0%

94,7%

95,5%

89,5%

98,0%

99,2%

99,8%

92,5%

98,4%

99,8%

99,4%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1-Pacient correcte

2-Procediment correcte

3-Lloc/lat/nivell correcte

4-Marcatge correcte

5-Preparació correcta de la pell

6-Informació dels apartats 1 a 3 enregistrats

7-Al·lèrgies

8-Via aèria difícil

9-Carro de via aèria difícil

10-Estació d'anestèsia

11-Planificació risc d'hemorràgia

VERIFICACIÓ PREOPERATÒRIA

ÍTEM SEGUR: respostes si, si corregit, no procedeixÍTEM INSEGUR: respostes no, respostes en blanc

COMPLIMENT SEGONS PROFESSIONALS

0% 20% 40% 60% 80% 100%

TQ1

TQ2

TQ3

TQ4

TQ5

TQ6

TQ7

TQ8

TQ9

TQ10

PQ01

PQ02

% Cumpliment Infermeria per quiròfan

0% 20% 40% 60% 80% 100%

CGCC

CGCO

CGES

CGHE

CGMA

CGPA

COT

MAX

URO

VAS

CIR

TOR

CIP

GIN

CAR

ORL

NEC

ORP

ANE

MAT

% Cumpliment Cirurgià per especialitat

0% 20% 40% 60% 80% 100%

TQ1

TQ2

TQ3

TQ4

TQ5

TQ6

TQ7

TQ8

TQ9

TQ10

PQ01

PQ02

% Cumpliment Anestèsia per quiròfan

TREBALLEM ENTRE TOTS PER …

� Procés obert i participatiu

� Document concís, àgil i que abordi les qüestions

crítiques

� Requereix de la màxima col·laboració

� Totes les propostes de millora seran benvingudes i

valorades

� Anàlisi continu de resultats amb informació periòdica.

EL PRÒXIM PAS …..

• Centre quirúrgic ambulatori

• Treballar LVSQ abreujats

• Actualitzar el protocol d’implantació si s’escau

Moltes gràcies