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02/05/2016 1 Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica Marco Antônio Soares Reis Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte Professor FCMMG Jornal Brasileiro de Pneumologia Revista Brasileira de Terapia Intensiva Agosto de 2013 Revisão MEDLINE e na Cochrane – 2003 a 2013 “Recomendação" quando o nível de evidência era forte, com base em estudos randomizados com mais de cem pacientes, meta-análises e efeito tudo ou nada ou de segurança para os pacientes. “Sugestão" foi utilizado quando a evidência foi considerada fraca, ou seja, baseada em estudos observacionais, casos-controle, série de casos e ou experiência de especialistas. Metodologia

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02/05/2016

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Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica

Marco Antônio Soares Reis

Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte

Professor FCMMG

Jornal Brasileiro de Pneumologia Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Agosto de 2013

Revisão MEDLINE e na Cochrane – 2003 a 2013

“Recomendação" quando o nível de evidência era forte, com base em estudos randomizados com

mais de cem pacientes, meta-análises e efeito tudo ou nada ou de segurança para os pacientes.

“Sugestão" foi utilizado quando a evidência foi considerada fraca, ou seja, baseada em estudos

observacionais, casos-controle, série de casos e ou experiência de especialistas.

Metodologia

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Ventilação mecânica no trauma torácico

Ventilação mecânica durante procedimentos cirúrgicos

Ventilação mecânica nos pacientes obesos

Ventilação mecânica nos pacientes com acometimento do sistema nervoso central

Ventilação mecânica nos pacientes com doenças neuromusculares

Ventilação mecânica nos cardiopatas

Ventilação mecânica no paciente com doença intersticial

Retirada do paciente da ventilação mecânica

Paciente com desmame prolongado

Alterações e cuidados hemodinâmicos no paciente sob ventilação mecânica invasiva

Cuidados de fonoaudiologia na reabilitação do paciente pós-ventilação mecânica

Cuidados de enfermagem nos pacientes em suporte ventilatório invasivo e não invasivo

Cuidados de fisioterapia nos pacientes em suporte ventilatório

Cuidados em nutrição no paciente sob ventilação mecânica

Temas

Indicação de suporte ventilatório não invasivo e invasivo

Máscaras e ventiladores para aplicação de ventilação não invasiva

Regulagem inicial do ventilador invasivo e modos ventilatórios convencionais

Assincronia e novos modos em ventilação mecânica

Ventiladores para aplicação de ventilação invasiva

Intubação e traqueostomia

Monitorização do paciente com suporte ventilatório

Sedação e analgesia durante ventilação mecânica

Ventilação mecânica na asma

Ventilação mecânica doença pulmonar obstrutiva crônica

Ventilação mecânica na pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonia associada à ventilação mecânica

Ventilação mecânica no paciente com sepse

Ventilação mecânica na sara ou sdra

Ventilação na posição prona e circulação extracorpórea

Temas

Regulagem Inicial do Ventilador

Modo assistido-controlado

ciclado a volume (VCV)

ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV)

Sensibilidade do ventilador ajustada a fluxo ou pressão o mais sensível e sem autodisparo

Permitir boa interação paciente-ventilador

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Regulagem Inicial do Ventilador

FiO2 suficiente para SpO2 → > 92%

Volume Corrente → 6 mL/kg/peso predito

Peso predito:

homens : 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)

mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)

Frequência respiratória → 12 – 16 rpm

nas doenças obstrutivas → < 12 rpm

nas doenças restritivas → > 20 rpm

Fluxo inspiratório → 40 – 60 L/min

Relação I:E → 1:2 a 1:3

PEEP inicial 3 – 5 cmH2O, individualizada

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Redução intubação e mortalidade

Exacerbação da DPOC → BIPAP

Edema agudo de pulmão → BIPAP e CPAP

Estratégia de desmame da VM

Indicações - Recomendações

Redução intubação

Precoce pós-extubação

Pós-operatório

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Redução intubação e mortalidade

Exacerbação da DPOC → BIPAP

Edema agudo de pulmão → BIPAP e CPAP

Estratégia de desmame da VM

Indicações - Recomendações

Redução intubação

Precoce pós-extubação

Pós-operatório

EVITAR USO DA VNI

Insuficiência respiratória pós-extubação

SARA grave com PaO2/FiO2 < 140

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Sugestões

Crise asmática

SARA leve

Pneumonia comunitária grave

Durante a Broncoscopia

Ventilação Mecânica Não Invasiva

• Parada cardíaca ou respiratória

• Inabilidade de cooperar e proteger a via aérea (tosse ineficaz, risco de aspiração)

• Secreções abundantes

• Obstrução de vias aéreas superiores

• Instabilidade hemodinâmica

• Encefalopatia grave

• Hemorragia digestiva alta grave

• Arritmias malignas

• Rebaixamento do nível de consciência (exceto acidose hipercapnica - DPOC)

• Pós-operatório recente de cirurgia de esôfago e bariátrica

• Trauma ou deformidade facial

• Cirurgia facial ou neurológica

Contra-Indicações para a VNI

Evolução das Interfaces para VNI

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Vantagens e desvantagens das interfaces usadas para VNI

Tipo de Interface Vantagens Desvantagens

Máscara facial ventilação melhor claustrofobia

ou vazamento menor tamanho difícil

oronasal dificulta fala e expectoração

distensão gástrica

risco maior de vômitos

pressão na ponte nasal

Máscara nasal permite a fala vazamento pela boca

permite expectorar pressão na ponte nasal

vômito mais tolerável ventila pior que a facial

tamanho fácil

Peça bucal fácil de usar vazamento nasal

sem pressão nasal aumenta salivação

problemas ortodónticos

Pronga nasal sem pressão nasal difícil de fixar

sem claustrofobia vazamento pela boca

tamanho difícil

Capacete sem pressão nasal claustrofobia

ou vazamento menor umidificação difícil

Helmet confortável ruído elevado

permite tossir e falar reinalação de CO2 maior

Monitorização do Sucesso da VNI

• Observar dentro das primeiras 0,5 a 2 horas de VNI

• Redução da frequência respiratória

• Aumento do volume corrente

• Melhora do nível de consciência

• Redução do uso de musculatura respiratória acessória

• Melhora da PaO2 e SpO2

• Redução da PaCO2

• Ausência de distensão abdominal

Monitorização do Sucesso da VNI

• Observar dentro das primeiras 0,5 a 2 horas de VNI

• Redução da frequência respiratória

• Aumento do volume corrente

• Melhora do nível de consciência

• Redução do uso de musculatura respiratória acessória

• Melhora da PaO2 e SpO2

• Redução da PaCO2

• Ausência de distensão abdominal

Sem melhora → INTUBAR

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Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC

Ventilação Não Invasiva é a melhor estratégia inicial → falha em 25% casos

Aplicar sequência rápida de intubação

Evitar relaxamento muscular prolongado

Recomendações

Sugestões

Usar tubo endotraqueal com diâmetro interno > 8 mm

Usar modo PCV ou VCV

FiO2 → manter SpO2 > 92%

Volume corrente → 6 mL/kg peso predito

Frequência respiratória → 8 a 12 rpm

Fluxo inspiratório

60 – 100 L/minuto (VCV)

Livre (PCV)

Relação I:E → 1:3

Estratégia Ventilatória - Sugestões

Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC

Pressão inspiratória máxima < 45 - 50 cmH2O

Pressão de platô < 30 - 35 cmH2O

Auto-PEEP < 15 cmH2O

Volume-minuto para corrigir pH arterial

Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC

Estratégia Ventilatória - Sugestões

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Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC

PEEP na ventilação controlada

Contrabalançar a auto-PEEP

Tentativa de desinsuflação pulmonar

Utilizar com cautela e adequada

monitorização da mecânica respiratória

Aplicação de PEEP - Sugestões

Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas – Asma e DPOC

PEEP na ventilação controlada

Contrabalançar a auto-PEEP

Tentativa de desinsuflação pulmonar

Utilizar com cautela e adequada

monitorização da mecânica respiratória

Aplicação de PEEP - Sugestões

PEEP na ventilação assistida/espontânea

A auto-PEEP dificulta o disparo

PEEP reduz limiar de disparo do ventilador

Aerossóis contaminados

e manipulação de via aérea

Presença de SNE

Tubo traqueal

Balonete do tuboColonização do

trato digestivo

Aspiração de secreções

para vias aéreas inferiores

“Lago” de secreção

Kollef MH, NEJM 1999;340:627-634

Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica

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Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica

Lavagem das mãos e/ou desinfecção com álcool a 70%

Cabeceira do leito elevada → 30 a 45°

Manter pressão do balonete do tubo endotraqueal ≤ 25 cmH2O

Higiene oral diária com clorexedine 0,12%

Vigilância microbiológica

Monitoramento e remoção precoce de dispositivos invasivos

Programas para uso racional de antibióticos

Troca de circuitos do ventilador apenas quando sujos ou danificados.

Aspiração de secreções subglóticas intermitente ou controlada

Recomendações

Usar cânulas com balonetes desenvolvidos para evitar microaspiração se VM > 24 horas

Interrupção diária da sedação

Descontaminação seletiva do trato digestivo

Sugestões

Prevenção da Pneumonia associada a Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica na SARA

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JAMA May 21, 2012

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

48 - 72 horas iniciais usar modos controlados → VCV ou PCV

Utilizar BNM cisatracúrio nas 1as 48 horas quando relação PaO2/FiO2 < 120 mmHg

FiO2 suficiente para SpO2 > 92%

Volume corrente

SDRA leve → 6 mL/kg/peso predito

SDRA moderada a grave → 3 - 6 mL/kg/peso predito

Frequência respiratória

20 - 35 rpm, evitando auto-PEEP

objetivo PaCO2 < 80mmHg

Recomendações

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

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Pressão de platô

Manter Pplatô ≤ 30 cmH2O

Monitorar pressão de distensão ou diferencial de pressão platô – PEEP ou “driving pressure”

Manter ≤ 15 cmH2O

Recomendações

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Driving Pressure and Survival in the ARDS

Amato M.,N Engl J Med 2015; 372:747-755

Estudo observacional retrospectivo de 9 estudos

3562 pacientes ventilados com SARA

Análise de variáveis relacionadas a sobrevida

Análise da “Pressão de Distensão” ou “Driving Pressure”

∆P = Vcorrente/Complacência sistema respiratório,

ou

∆P = Pressão de Platô – Peep (modo VCV)

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Evitar utilizar PEEP < 5 cmH2O

Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela PEEP Baixo x FiO2 na SDRA leve

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP - Recomendações

SDRA moderada e grave utilizar qualquer uma das duas tabelas PEEP Alta x FiO2

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP – Sugestões

PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório, após recrutamento alveolar

Realizar manobra de recrutamento máximo (MRM)

Utilizar valores de PEEP de 23 a 26 cmH2O

Decrementar a PEEP de 2 ou 3 cmH2O a cada 4 minutos,

Reduzir a PEEP até valores mínimos ao redor de 8 a 12 cmH2O

Medir a complacência estática do sistema respiratório em valores decrementais de PEEP

Identificar a PEEP que produz a melhor complacência

Programar uma PEEP 2 a 3 cmH2O acima desse valor

Antes de ajustar o valor da PEEP fazer uma nova manobra de recrutamento máximo

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP - Recomendações

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PEEP decremental, titulada pela complacência do sistema respiratório, após recrutamento alveolar

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP - Recomendações

Tomografia por Impedância Elétrica

PEEP decremental → < 0 a 5% de aumento do colapso

Tomografia computadorizada convencional

PEEP decremental → < 0 a 5% de aumento do colapso

Oxigenação

PEEP decremental → < 10% de queda na relação PaO2/FiO2

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP – Sugestões

Obtenção do ponto de inflexão inferior pela técnica dos volumes aleatórios

Obtenção do ponto de melhor complacência (técnica da PEEP-complacência)

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Ajuste da PEEP - Recomendações

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Estratégias Hipoxemia Refratária

Recrutamento alveolar

Posição Prona

Ventilação com alta frequência

Óxido nítrico

Oxigenação extracorpórea por membrana (veno-venosa)

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Posição Prona

Usar a posição prona na SDRA com PaO2/FiO2 < 150 mmHg

Primeiras 48 horas de SDRA

16-20 horas por sessão

Interromper quando PaO2/FiO2 > 150 mmHg com PEEP ≤ 10 cmH2O em posição supina

Contraindicações: hipertensão intracraniana; fratura pélvica; fratura de coluna; hipertensão

intra-abdominal (contraindicação relativa); peritoniostomia; gestação (contraindicação

relativa); tórax instável; instabilidade hemodinâmica grave; equipe inexperiente

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Posição prona - Recomendações

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SDRA moderada ou grave com disfunção do ventrículo direito (VD)

Insucesso para manter pressão de distensão < 15 cmH2O e pH > 7,15

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Posição prona - Sugestões

Ventilação com alta frequência

Recomendação – deve ser evitada

Óxido nítrico

Sugestão - NO inalatório na SDRA grave com hipertensão pulmonar aguda e falência de VD

Oxigenação extracorpórea por membrana (veno-venosa) - ECMO

Recomendação - Hipoxemia refratária com relação P/F < 80mmHg, com FiO2 > 80% após

manobras de resgate por pelo menos 3 horas

Ventilação Mecânica na SARA ou SDRA

Estratégias Hipoxemia Refratária

Estudo multicêntrico, prospectivo, coorte observacional

EVOLUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICAAnálise de 3 Estudos (1998, 2004, 2010)

Idade ≥ 18 anos

Ventilação mecânica invasiva ≥ 12 horas

Ventilação mecânica não invasiva ≥ 1 hora

Critérios de inclusão

Coleta de dados demográficos, modos e parâmetros ventilatórios,

trocas gasosas, manuseio clínico, complicações, mortalidade

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Comparação das Características Demográficas dos 3 Estudos

Estudo 1998 2004 2010 (p)

No UTIs 361 349 494

No pacientes 5183 4968 8151

Idade (anos) 59 (17) 59 (17) 61 (17) <0,001

Sexo feminino (%) 39 40 38 0,23

Peso (kg) 72 (17) 76 (20) 75 (20) <0,001

IMC (kg/m2) nd 27 (7) 27 (6,5) 0,122

SAPS II (admissão) 44 (17) 42 (18) 45 (18) <0,001

Pacientes em VM(%) 33 25 35 <0,001

Third International Study of Mechanical Ventilation - 2010

37 países

494 UTIs

8.152 pacientes

v

Uso da Ventilação Mecânica não Invasiva

Estudo 1998 2004 2010 (p)

No pacientes em VNI na

admissão no CTI (%)

265 (5) 479 (10) 1169 (14) <0,001

No dias de VNI (variação) 3 (2-6) 2 (2-4) 2 (1-3) <0,001

Necessidade intubação % 32 40 29 <0,001

AJRCCM 2013;188:220–230

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Impacto dos Estudos Randomizados de Ventilação Protetora

Volume Corrente na SARA

Impacto dos Estudos Randomizados de Ventilação Protetora

PEEP na SARA

EVOLUÇÃO DA MORTALIDADE

1998 2004 2010

5183 4968 8151

31% 31% 28% p<0.001

33% 32% 30% p<0.001

40% 37% 35% p<0.001

Ano

Pacientes

Mortalidade CTI

Mortalidade 28 dias

Mortalidade hospital