Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista Coordenação: Dr Marília Aires Unidade de...
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Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista Coordenação: Dr Marília Aires Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 28 de dezembro de 2013 www.paulomargotto.com.br erísticas do ritmo cardíaco anormal antes do diagnóstico clín enterocolite necrosante Abnormal heart rate characteristics before clinical diagnosis of necrotizing enterocolitis Stone ML, Tatum PM, Weitkamp JH, Mukherjee AB J Perinatol 2013;33:847-50
Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista Coordenação: Dr Marília Aires Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
Apresentao: Marlia L. Bahia Evangelista Coordenao: Dr Marlia
Aires Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul/Hospital Materno Infantil de Braslia/SES/DF Braslia, 28 de
dezembro de 2013 www.paulomargotto.com.br Caractersticas do ritmo
cardaco anormal antes do diagnstico clnico de enterocolite
necrosante Abnormal heart rate characteristics before clinical
diagnosis of necrotizing enterocolitis Stone ML, Tatum PM, Weitkamp
JH, Mukherjee AB J Perinatol 2013;33:847-50
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A Enterocolite necrosante (ECN) a doena intestinal adquirida
mais comum em recm- nascido pr-termo (RNPT) e apesar dos avanos na
UTIN a mortalidade ainda continua alta em torno de 30% 1-3, alm do
risco de problemas nutricionais e neurolgicos a longo prazo 4-6. Um
dos principais desafios para melhorar identificar e tratar os
recm-nascidos (RN) nos primeiros estgios da ECN, quando os sinais
clnicos podem ser sutis e inespecficos.
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Descobrir marcadores da ECN que aparecem antes dos sinais
clnicos evidentes facilitaria precocemente terapias dirigidas o que
poderia melhorar os resultados. Caractersticas do ritmo cardaco
anormal(HRC) foram estabelecidos como um biomarcador para sepse
neonatal tardia e mortalidade dos pacientes na UTIN 8.
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Griffin e Moorman 9 mostraram que reduo da variabilidade da
frequncia cardaca e desaceleraes transitrias ocorrem frequentemente
na fase pr-clinica da sepse. Esta constatao inspirou o
desenvolvimento de um monitor que calcula um ndice de
caractersticas anormais da frequncia cardaca (HRC), uma representao
matemtica da diminuio da variabilidade e desaceleraes da frequncia
cardaca que o aumento de vezes na probabilidade de septicemia serem
diagnosticadas no prximo 24 h 10,11.
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Em um recente ensaio clnico randomizado de 3003 crianas,
monitoramento HRC reduziu a mortalidade em recm-nascido de muito
baixo peso (RNMBP) de 10,2 para 8,1 %, um resultado
estatisticamente significativo e um resultado clinicamente
importante 12. A fisiopatologia da ECN e sepse dividem semelhanas,
como a resposta inflamatria sistmica, o comprometimento hemodinmico
e a hipoperfuso dos rgos 14.
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Nesse estudo e em outros tm demonstrado que nveis de circulao
elevados de citocinas pr-inflamatrias contribuem para a diminuio da
variabilidade da frequncia cardaca 15-18. Na ECN o nvel de
citocinas no sangue so elevados, especialmente quando existe uma
significativa necrose intestinal ou bacteremia 19. Quando associada
a hipomotilidade intestinal, distenso do intestino e leo tem sido
visto um aumento do tnus vagal e alterao de HRC em adultos 20,21.
Estudos do atores do presente estudo em modelos pr-clnicos indicam
que administrao peritoneal de bactrias ou fungos, ativa vias
nervosas do vago que conduzem a desaceleraes transitrias da
frequncia cardaca semelhantes aos observados em RN com sepse 22.
Mudanas do ndice HRC pode refletir ativao da via colinrgica anti-
inflamatria, que tem um papel crtico na defesa do hospedeiro
23.
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O ndice HRC anormal anteriormente no foi estudado em crianas
com NEC e portanto, os autores realizaram uma anlise retrospectiva
de casos de NEC em RNMBP durante um ensaio clnico randomizado
prospectivo com monitoramento do ndice HRC. O objetivo do presente
estudo foi determinar se o ndice HRC poderiam identificar
precocemente os pacientes na fase pr-clnica da doena quando o
institudo o tratamento agressivo melhoraria os resultados.
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A populao de estudo Identificados retrospectivamente todos os
casos de estgio 2 e 3 de BELLs nos RN de muito baixo peso (<
1500g) admitidos a partir de janeiro de 2005 a abril de 2010 em trs
centros participantes em um ensaio clnico randomizado prospectivo
de monitoramento do ndice de HRC. No ensaio clnico randomizado do
ndice de HRC (HeRO), 3003 RNMBP em nove UTIN teve HRC continuamente
monitorado e foram randomizados para ter seu ndice HRC exibido, ou
no exibidos clinicamente, por 120 dias ou at a morte ou alta da
UTIN. Os resultados deste estudo foram publicados em 2011 12. O
Institucional Review Boards de cada instituio aprovou o ensaio, que
requereu consentimento dos pais e reviso retrospectiva dos dados do
paciente identificados para anlise atual. Os trs centros
participantes da anlise atual foram a Universidade de Virginia,
Wake Forest University (Hospital de Brenner Crianas e Forsyth
Medical Center) e Vanderbilt University. Na Universidade de
Virginia, o principal local para o ensaio, os RN de muito baixo
peso que no estavam matriculadas no julgamento do HRC era
monitorado, mas no exibida para os mdicos. Nas outras Unidades, as
crianas que no estavam matriculadas no ensaio no tinha monitorizao
do ndice HRC.
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Diagnstico e aspectos clnicos da ECN Atravs da reviso de banco
de dados, foram identificados todos os casos de ECN nos trs
centros, em seguida, identificados casos atendendo aos seguintes
critrios : Idade gestacional (IG)IG < 34 semanas, clnica e
evidncia radiogrfica de estgio de Bell II para III, pelo menos 7
dias de idade no diagnstico e pelo menos 7 dias de tratamento com
repouso intestinal e antibiticos. Os sinais clnicos incluam
distenso abdominal, leo e hematoquezia. Os sinais radiogrficos
iincluram dilatao de alas fixas, pneumatose intestinal gs venoso no
sistema porta e pneumoperitnio. Foram excludos os pacientes nos
quais o diagnstico de perfurao intestinal espontnea foi feita no
momento da laparotomia, bem como episdios repetidos de ECN no mesmo
paciente. Os pronturios mdicos foram revisados para variveis
demogrficas e clnicas. O diagnstico da ECN foi dado pelo incio da
clinica abdominal e radiolgica. Os casos foram classificados como
clinico ou cirrgico (este ltimo foi definido como a colocao de
dreno ou laparotomia no prazo de 7 dias do diagnstico ECN. A
mortalidade foi considerado no prazo de 14 dias do diagnstico
ECN.
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Monitorizao do ndice HRC O monitor HRC ( Predictive Medical
Science Corporation, Charlottesville, VA, EUA ) usa a monitorao
eletrocardiograma padro ao lado do leito da UTIN para o clculo
contnuo do ndice HRC. O algoritmo matemtico a partir do qual o
ndice de HRC derivado, incorpora a diminuio da variabilidade e
desaceleraes transitrias, com o uso da regresso logstica e
representa o aumento na probabilidade de ser diagnosticada sepse
nas prximas 24 h. O monitor exibe continuamente o ndice HRC, que
atualizadas a cada hora e representa o ndice HRC nos ltimos 12 h.
No estudo randomizado, os mdicos foram informados sobre o ndice
HRC, mas no o curso de ao foi mandatria para pacientes com uma
pontuao subindo.
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Anlise esttistica Comparaes de ndice HRC por hora entre os dois
grupos (clinica e ECN cirrgica) foram feitas pelo teste t para
variveis contnuas e do teste de Fisher para variveis categricas.
Teste pareado de ranqueamento foi usado para analisar o aumento do
ndice HRC antes do diagnstico ECN. Mdia do ndice HRC s.d. dado,
salvo indicao em contrrio. As anlises estatsticas foram realizado
em MatLab (MathWorks, Natick, MA, EUA), com um nvel bicaudal de
significncia de 0,05
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A demografia dos doentes e evoluo clnica Foram identificados 97
episdios da fase da ECN estgio II para III em RN de muito baixo
peso, 34 semanas de gestao com dados disponveis do ndice de HRC no
tempo de diagnstico. Trinta e trs destes pacientes foram submetidos
laparotomia ou colocao de dreno peritoneal no prazo de 7 dias do
diagnstico e foram classificados como ECN cirrgica para este
anlise. As caractersticas clnicas e os resultados so mostrados na
Tabela 1. Os pacientes que tiveram interveno cirrgica (laparotomia
ou colocao de dreno peritoneal) dentro de 1 semana de diagnstico
ECN tinham menor idade gestacional, eram mais propensos a ter
hemocultura positiva e eram mais propensos a morrer dentro de 14
dias diagnstico ECN. A Figura 1 mostra a tela do monitor HRC com
corresondentes exemplos de HRC normal e anormal, ocorrendo antes da
apresentao clnica da ECN.
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Capturas de tela do monitor caractersticas da freqncia cardaca
( HRC), mostrando HRC normal e HRC anormal em um paciente com
enterocolite necrosante (ECN) Em ( a) monitor HRC para um paciente
individual com HRC normal. O painel inferior mostra os ltimos 30
minutos da freqncia cardaca (verde ), com uma linha de base de
frequncia cardaca (FC) de 150 batimentos por pequenas aceleraes e
desaceleraes freqentes normais. O painel superior mostra a evoluo
do ndice de HRC com 5 dias, que derivado de medidas de
variabilidade da freqncia cardaca e desaceleraes transitrias e a
probabilidade do paciente sero diagnosticados com sepse no prximo
24 h. Neste paciente, o ndice HRC tem sido baixo ( 45. Quatorze
horas antes do diagnstico DA ecn ( linha vertical ), o ndice HRC
subiu para 2,36 refletindo diminuda aceleraes e desaceleraes
transitrias como visto no corresponde traado da FC ( erde, de
baixo) Figura 1
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ndice HRC em crianas com ECN com tratamento clnico e cirrgico O
ndice HRC de base de 1 a 3 dias antes do diagnstico da ECN foi
maior em pacientes que desenvolveram ECN cirrgicA vs ECN clinica
(2,06 1,98 vs 1,22 1,10, P = 0,009), e esta diferena persistiu aps
o ajuste para a idade gestacional e peso ao nascer. Nas horas que
antecederam o diagnstico clnico da ECN, houve uma significativa
alterao no ndice HRC ao longo de 24 h antes da linha de base dos
pacientes (Figura 2).Isto ocorreu 16 horas antes do diagnstico
clnico de ECN cirrgico e 6 h antes do diagnstico da ECN clinica. No
momento do diagnstico, os doentes com ECN cirrgico teve um maior
ndice mdio HRC em comparao com aqueles com ECN clnica (3,3 2,2 vs
1,9 1,7, P