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APRESENTAÇÃO
Este boletim retrata os principais indicadores epidemiológicos e operacionais da tuberculose no Brasil, confrontando com os
dados obtidos pelo Estado de Minas Gerais, e especialmente pelos municípios sob jurisdição da Superintendência Regional de
Saúde de Governador Valadares (SRS-GV).
Destacam-se nesta publicação, mudanças recentes introduzidas pelo Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde – 2018, bem como os primeiros passos rumo ao alcance das metas contidas no
Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública no Brasil (Plano Nacional).
A tuberculose segue como um grave problema de saúde pública no mundo, embora possa ser prevenida e curada; prevalecendo
assim, em condições de pobreza e contribuindo para perpetuação da desigualdade social.
Objetivo: apresentar e analisar os indicadores
prioritários para o monitoramento do Plano Nacional para
o Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública no
Brasil, confrontando com os dados epidemiológicos
referentes à Região de Saúde de Governador Valadares.
Métodos: foi realizado um estudo descritivo dos
indicadores contemplados no Plano Nacional. Os dados
foram obtidos a partir do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan), do Sistema de
Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose
(SITE-TB), e do Sistema de Informações do Programa
Nacional de Imunizações (SI-PNI).
Foi analisado o período de 2008 a 2017.
Resultados: entre os anos de 2008 e 2017, os indicadores
da SRS-GV apresentaram coeficiente médio de incidência
de coinfecção TB-HIV de 6,4%, percentual médio de
abandono de 7,5%, bem como um percentual médio de
transferência de casos de 5,9%. Apesar da tendência de
redução dos coeficientes de incidência e de mortalidade
por tuberculose (TB), ainda foram registrados 134 casos
novos e 6 óbitos causados por esta doença no ano 2017.
Conclusão: o monitoramento dos indicadores, atividade
que deve ser coordenada pelos programas de controle da
tuberculose em parceria com os diversos atores, deve ser
uma rotina entre as esferas de gestão do Sistema Único
de Saúde (SUS), visando ao estabelecimento e à
implementação de estratégias para o fim da tuberculose
como problema de saúde pública. Apesar dos avanços
obtidos, representados pela melhoria dos indicadores
epidemiológicos e operacionais da tuberculose, esses
resultados ainda são insuficientes para o alcance das
ousadas metas descritas no Plano Nacional.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que no ano
de 2016, 10,4 milhões de pessoas tiveram tuberculose
(TB) no mundo, e cerca de 1,3 milhão morreram em
decorrência desta doença. Esses resultados enquadram a
tuberculose como um grave problema de Saúde Pública,
sendo reconhecida pela OMS como a doença infecciosa de
maior mortalidade no mundo, superando o HIV e a malária
juntos, o que motivou a aprovação novas estratégias
globais para enfrentamento da doença.
Em consonância com a Estratégia da OMS pelo Fim da
Tuberculose, em 2017, o Ministério da Saúde (MS), por
meio da Coordenação Geral do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (CGPNCT), lançou o Plano
Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de
Saúde Pública (Plano Nacional). O plano apresenta como
metas a redução dos coeficientes de incidência da doença
para menos de 10 casos e de mortalidade para menos de
um óbito a cada 100 mil habitantes até o ano de 2035.
Neste contexto, Minas Gerais iniciou a construção do
Plano Estadual pelo Fim da Tuberculose como Problema de
Saúde Pública, seguindo as mesmas estratégias. Como
desdobramento, a Superintendência Regional de Saúde de
Governador Valadares (SRS-GV) fomentou junto aos
municípios de sua jurisdição, a implantação dos Planos
Municipais pelo Fim da Tuberculose, passando a monitorar
os indicadores, bem como a evolução das ações municipais
empregadas.
Trata-se de uma estratégia global, que tem como visão
“Um mundo livre da tuberculose”, baseada em três pilares,
cada qual com objetivos específicos para o alcance das
principais metas. Cabe, portanto, a todos os envolvidos, a
busca por estratégias que fortaleçam o acesso à
prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento da doença, de
acordo com as orientações do Plano Nacional pelo fim da
Tuberculose.
Quadro 1- Pilares e princípios da estratégia pelo fim da tuberculose.
Fonte: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública - Ministério da Saúde - 2017.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Agente etiológico: a tuberculose é causada por
micobactérias, cuja espécie mais relevante é a
Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como
Bacilo de Koch (BK). O M. tuberculosis é um bacilo álcool-
ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica
em lipídios, o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz
a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua
sobrevida nos macrófagos.
Transmissão: a TB é transmitida por via aérea, de pessoa
a pessoa, ocorrendo quando indivíduos contaminados com
as formas pulmonar ou laríngea eliminam bacilos no
ambiente (caso fonte), por exalação de aerossóis oriundos
da tosse, fala ou espirro. O risco de transmissão da TB
perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro.
Assistência ao paciente: Para o favorecimento do acesso
e qualidade da assistência prestada, deve-se oganizar a
rede de atenção local, tendo em vista a organização da
Atenção Básica, unidades de pronto atendimento,
referências e hospitais. Uma das estratégias para o
estímulo do desenvolvimento do cuidado centrado na
pessoa com tuberculose é a integração de ações de
vigilância epidemiológica e assistência.
Neste contexto, a SRS-GV promoveu duas oficinas ao
longo do ano de 2018, que tiveram por objetivo a
capacitação profissionais da área de saúde, tais como
Referências Técnicas nos setores de Epidemiologia
municipais, Atenção Primária, Médicos, Enfermeiros e
Farmacêuticos. Neste espaço houve troca de
experiências, a distribuição de materiais técnico e
educativos.
Imunização com a vacina BCG (Bacilo de Calmette-
Guérin): a vacina BCG utilizada no Brasil é preparada com
bacilos vivos atenuados, a partir de cepas do
Mycobacterium bovis, e apresenta eficácia em torno de
75% contra as formas miliar e meníngea da TB, em
indivíduos não infectados pelo M. tuberculosis. No
entanto, esta proteção pode variar conforme a
prevalência dos agravos e a resposta de cada indivíduo.
A BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4
anos de idade, cujo esquema de vacinação corresponde a
dose única, aplicada, preferencialmente, logo após o
nascimento. Disponível gratuitamente nas mais de 37 mil
salas de vacinação da rede de serviços do SUS, a vacina
BCG deve apresentar resultados de coberturas vacinais
maior ou igual a 90%, conforme parâmetros definidos pelo
Programa Nacional de Imunização (PNI).
Gráfico 1 – Cobertura Vacinal BCG, menores de 1 ano, 2016 e 2017, Brasil, Minas Gerais e Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SI-PNI/ MS – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações - Relatório de Cobertura Vacinal - Acesso em: 20/09/2018.
DIAGNÓSTICO
São relevantes os clássicos métodos diagnósticos para a
Tuberculose, tais como clínico-epidemiológico,
bacteriológico, por imagem e histopatológico. Não
raramente, a TB pode manifestar-se sob diferentes
formas clínicas, relacionadas ao órgão acometido. O
diagnóstico precoce de todas as formas de TB, com
oferta universal de cultura e teste de sensibilidade,
incluindo a expansão da Rede de Teste Rápido Molecular,
foram destaques no Plano Nacional pelo fim da
Tuberculose.
Neste contexto, o Estado de Minas Gerais realizou a
cessão ao Município de Governador Valadares, do
equipamento analisador genético de DNA, destinado à
realização do Teste Rápido Molecular para Tuberculose.
Esta ação ampliou a capacidade operacional da Região de
Saúde, visto que o Laboratório Macrorregional da FUNED,
localizado em Teófilo Otoni, concentrava a demanda
regional referente a estes exames bacteriológicos.
Detecção oportuna de casos de tuberculose: O exame
de contatos é uma estratégia que deve ser realizada de
forma ativa e contínua, e tem como objetivo
identificar/descartar casos de tuberculose ativa e de
infecção latente de tuberculose (ILTB). A identificação
dos casos de ILTB e a adequada avaliação quanto a
indicação da profilaxia evitarão futuros casos de
tuberculose.
Por meio dessa estratégia, é possível detectar
precocemente os casos de tuberculose e iniciar o
tratamento oportunamente, visando à interrupção da
cadeia de transmissão da doença.
Crianças contato com até 5 anos idade devem ter a
investigação e tratamento da ILTB priorizados com
avaliação clínica imediata.
Busca ativa de Sintomático Respiratório (SR): é uma
importante estratégia de saúde pública para o controle da
TB, a qual utiliza o rastreamento pela tosse para
identificar pessoas com possibilidade de estar com
tuberculose pulmonar ou laríngea. Considera-se
Sintomático Respiratório a pessoa que, durante a
estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse
por mais de 3 semanas, devendo essa pessoa ser
investigada para tuberculose através de exames
bacteriológicos.
Deve-se considerar especificidades da duração da tosse
em populações especiais, sendo em alguns casos
considerados SR pessoas com tosse há 2 semanas ou em
qualquer tempo de duração.
A busca ativa deve ser realizada permanentemente por
todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e
terciário) e tem significativo impacto no controle da TB.
Espera-se encontrar, em um determinado período de
tempo, 1 % da população geral, enquadrando-se nos
critérios de Sintomáticos Respiratórios.
Quadro 2 - Etapas preconizadas para a busca ativa de SR em instituições.
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde – 2018.
Quadro 3 - Etapas preconizadas para a busca ativa de SR em instituições.
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde – 2018.
TRATAMENTO
No Brasil, o PNCT, é responsável, entre outras ações, por
estabelecer as diretrizes para o controle da doença que
tem tratamento padronizado, exclusivamente oferecido
no serviço público de saúde.
As recomendações nacionais são atualizadas e divulgadas
em Notas Técnicas do PNCT e manuais, tais como o
“Manual de Recomendações do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose”, publicado pelo Ministério da
Saúde no ano de 2018.
Quadro 4 - Esquema Básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde – 2018.
Quadro 5 - Esquema Básico para o tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade).
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde – 2018.
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE
Incidência: nos municípios sob jurisdição da SRS-GV
foram notificados 134 casos novos de tuberculose no ano
de 2017, representando um coeficiente de incidência de
19,97 casos/100 mil hab. No período de 2008 a 2017,
esse coeficiente apresentou queda média anual de 1,25%.
No Brasil, em 2017, foram notificados 69.569 casos novos
de tuberculose. Nesse mesmo ano, o coeficiente de
incidência foi igual a 33,5 casos/100 mil hab. No período
de 2008 a 2017, esse coeficiente apresentou queda média
anual de 1,6%.
Gráfico 2 – Coeficiente Incidência Anual de Tuberculose, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Gráfico 3 – Coeficiente Incidência Anual de Tuberculose, período de 2008 a 2017, Brasil.
Fonte: Boletim Epidemiológico – Volume 49 de 2018 - Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde.
Mapa 1 – Distribuição dos casos de TB, por município de residência, anos de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Mapa 2 – Distribuição dos casos por município de notificação, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
MORTALIDADE
Óbito por tuberculose: considerado um evento sentinela
por ser evitável, ou seja, além de ser um indicativo de
fragilidades na assistência ao paciente pelo serviço de
saúde, também representa uma ocasião concreta para
identificação de determinantes e condicionantes no
processo de adoecimento, não somente para o indivíduo,
mas para sua interface com a família e a comunidade.
O Brasil é um dos países com maior número de casos de
TB no mundo e embora seja uma doença com diagnóstico e
tratamento realizados de forma universal e gratuita pelo
Sistema Único de Saúde, ainda há barreiras ao acesso e
acontecem cerca de 4.500 óbitos a cada ano, tendo como
causa básica a tuberculose.
Gráfico 4 – Óbitos por tuberculose, número de casos anuais, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Vigilância do Óbito
Com o objetivo de reduzir as mortes por tuberculose e identificar os pontos críticos na assistência dessas pessoas, por meio
do conhecimento das circunstâncias determinantes do evento do óbito, foi publicado pelo Ministério da Saúde, em 2017, o
Protocolo de vigilância do óbito com menção de tuberculose.
No ano de 2017, no Brasil, 529 pessoas com tuberculose nunca haviam sido registradas no Sinan e foram notificadas após a
morte. Em Minas Gerais houve 7 casos notificados no Sinan como pós-óbito, ao passo que na SRS-GV ocorreu apenas 1 caso
registrado que se enquadrou nesta situação.
Coeficiente de mortalidade: no Brasil, foram registrados
4.426 óbitos por tuberculose no ano de 2016, equivalente
a um coeficiente de mortalidade de 2,1 óbitos/100 mil
habitantes. Registrou-se no país queda média anual de
2,0% para o coeficiente de mortalidade, entre os anos
2007 e 2016.
Nos municípios sob jurisdição da SRS-GV foram
registrados 6 óbitos por tuberculose em cada um dos anos
de 2016 e 2017 (total de 12 óbitos), sendo o coeficiente
de mortalidade anual apresentado nestes dois anos
equivalente a 0,89 óbitos/100 mil habitantes.
Gráfico 5 – Coeficiente de Mortalidade Anual por Tuberculose, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Gráfico 6 – Coeficiente de Mortalidade Anual por Tuberculose, período de
2007 a 2016, Brasil.
Mapa 3 – Óbitos por Tuberculose por 100 mil
habitantes, por Unidade Federada, 2015, Brasil.
Fonte: Boletim Epidemiológico – Volume 49 de 2018 - Secretaria de
Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde. Fonte: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como
Problema de Saúde Pública - Ministério da Saúde - 2017.
RETRATAMENTO
Em 2017, foram registrados 13.347 casos de tuberculose
em Retratamento no país, equivalentes a 16,1% do total de
casos novos (69.569) notificados no período. Em 2016,
foram diagnosticados e registrados 66.796 casos novos,
destes 12.809 casos foram de pacientes em retratamento
de tuberculose no Brasil.
Já nos municípios sob jurisdição da SRS-GV, foram
registrados 20 casos em retratamento no ano de 2016
(11,5% do total de casos notificados para TB no período) e
13 casos no ano de 2017 (8,8% do total de casos
notificados para TB no período). Para esta análise, foram
considerados como Retratamento os casos tuberculose
registrados no Sinan como Recidiva e Reingresso após
abandono.
Gráfico 7 – Comparativo entre o número de casos em Retratamento e os casos Novos notificados para Tuberculose, período de 2008 a 2017,
Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Gráfico 8 – Cultura de escarro, casos pulmonares em Retratamento deTB,
ano de 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador
Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Gráfico 9 – Casos notificados TB, por Tipo de Entrada, anos 2016 e 2017,
Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
ABANDONO DE TRATAMENTO
Considera-se em abandono de tratamento o paciente que
deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30
dias consecutivos, após a data prevista para o seu retorno.
Nos casos de tratamento diretamente observado, o prazo
é contado a partir da última tomada do medicamento.
No ano de 2016, no país, o percentual de abandono de
tratamento foi de 10,3%, duas vezes acima da meta
preconizada pela OMS (<5,0%). Já nos municípios da SRS-
GV, foram registrados 9 (5,84%) casos de abandono de
tratamento em 2016 e 10 (7,46%) casos em 2017.
Gráfico 11 – Taxa Anual de Abandono, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE TRATAMENTOS ESPECIAIS DE TUBERCULOSE (SITE-TB)
O sistema é utilizado para gerenciar e monitorar os casos
em tratamentos especiais para tuberculose, mudanças de
esquemas, acompanhar mono e polirresistência, casos de
TB Multirresistente (TB-MDR) e Resistência Extensiva à
Drogas (XDR).
Desde a sua implantação em 2013, foram monitorados em
Minas Gerais 669 casos ( 542 encerrados, 126 em
tratamento, e 1 caso aguardando início de tratamento). O
CREDEN – PES – Centro de Referência de Governador
Valadares acompanha atualmente 2 pacientes no SITE-TB.
Quadro 6 – Número de pacientes em tratamento, acompanhados no SITE-TB, por Unidade de Saúde – Minas Gerais.
Fonte: SITE-TB - Acesso em: 17/09/2018.
Coinfecção TB-HIV
Em 2017, no Brasil, foram identificados 6.928 casos novos
de pessoas com TB, coinfectadas pelo HIV,
correspondendo a 9,5% dos casos novos de tuberculose.
No ano de 2017, foram notificados 9 casos novos de
pessoas apresentando coinfecção TB-HIV, que
representam 6,7% dos casos novos de TB registrados nos
municípios da área de abrangência da
Regional de Governador Valadares.
Gráfico 11 – Coinfecção Tuberculose - HIV, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Tuberculose Extrapulmonar
As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua
ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
Gráfico 12 – Tuberculose extrapulmonar, número de casos por
apresentação, período de 2008 a 2017, Superintendência Regional de
Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
Gráfico 13 – Forma da Tuberculose, número absoluto de casos e
percentual relativo, período de 2008 a 2017,
Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares.
Fonte: SINAN-ONLINE/SES-MG - Acesso em: 17/09/2018.
INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E OPERACIONAIS
Quadro 7 – Indicadores epidemiológicos e operacionais da tuberculose, 2017 – SRS-Governador Valadares; Minas Gerais; e Brasil.
Fonte: Boletim Epidemiológico – Volume 49 de 2018 - Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde (Dados Nacionais e Estaduais).
SINAN-ONLINE/SES-MG (Dados da Superintendência Regional de Saúde de Governador Valadares) - Acesso em: 17/09/2018.
*No ano de 2017 foi notificado 1 caso novo de TB MDR, o qual ainda encontra-se em tratamento.
EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL:
Charles Silva Aguiar Referência Técnica do Programa de Controle da Tuberculose
SRS/GV
Maria das Graças e Silva Programa de Controle da Tuberculose - SRS/GV
Rosângela Zampier Ferreira Costa
Coordenadora de Imunização – SRS/GV
Nádia Pinheiro Ali Coordenadora de Epidemiologia – SRS/GV
Ednei Soares de Oliveira
Coordenador de Vigilância em Saúde – SRS/GV
Janine Souza Vicente Superintendente Regional de Saúde de Governador Valadares
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Ministério da Saúde – Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – Brasília, 2018.
2. Ministério da Saúde – Guia de Vigilância em Saúde. Volume Único – 2ª edição – Brasília, 2017.
3. Ministério da Saúde – Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública no Brasil - Brasil
Livre da Tuberculose edição – Brasília, 2017.
1. Ministério da Saúde – Protocolo para Vigilância do Óbito Com Menção de Tuberculose nas Causas de Morte –
Brasília, 2017.
2. Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde - Boletim Epidemiológico – Volume 49 de 2018.
3. Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde - Boletim Epidemiológico – Volume 48 de 2017.
4. World Health Organization. Bending the curve: ending TB. Annual report 2017 [Internet]. Geneva: World Health
Organization; 2017 [cited 2018 Mar 8]. 72 p. Available in: http://apps.who.int/iris/ handle/10665/254762.
5. SINAN ONLINE (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) [base de dados do Estado de Minas Gerais].
Tabulação de dados: Tuberculose; [acesso em 17 de setembro 2018].
6. SI-PNI ONLINE – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações -[base de dados nacionais].
Relatório de Cobertura Vacinal - [acesso em 20 de setembro 2018].
7. SITE-TB - Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose - [base de dados do Estado de Minas
Gerais]. [acesso em 17 de setembro 2018].
