APRIL 2004 12. ÅRGANGmed Yatin Mehta, som i en treårig periode fra sidst i 1980erne blev uddannet som thoraxanæstesiolog på Odense Universi-tetshospital. Forinden havde han gennem-gået

APRIL 200412. ÅRGANG

Nyt EKKO-kursus Hindsgavl-symposiet Thoraxanæst. i Indien

2 · DASINFO · April 2004 April 2004 · DASINFO · 3

DASAIMDansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv MedicinTlf. 3545 6602 – Fax 3545 2950E-mail: [email protected]

FORMAND (og formand for Etisk udvalg)Overlæge Mogens K. SkadborgAalborg Sygehus Syd – 9100 AalborgTlf. 9932 3006 – Fax 9932 3001E-mail: [email protected]

NÆSTFORMAND (og formand for Anæstesiudvalget)Overlæge Susanne WammenKøbenhavns Amts Sygehus, Glostrup2600 GlostrupTlf.: 4323 3185E-mail: [email protected]

BESTYRELSESSEKRETÆRReservelæge Hanne Tanghus OlsenOdense Universitetshospital – 5000 OdenseE-mail: [email protected]

KASSEREROverlæge Freddy LippertH:S og H:S Rigshospitalet, 4231 – 2100 Kbh. ØTlf. 3545 8007 – Fax 3545 2950E-mail: [email protected]

ØVRIGE BESTYRELSESMEDLEMMEROverlæge Erika F. Christensen (Præhospital)Overlæge Søren Walther-Larsen (Børneanæstesi)Overlæge Anne Hansen (Efteruddannelse)Overlæge Kurt Espersen (Intensiv)Overlæge Stig Yndgaard (IT)Overlæge Ole Bo Hansen (Kronisk smerte)Overlæge Jørgen Wolff (Neuroanæstesi)Overlæge Ulla Bang (Obstetrisk anæstesi)Overlæge Peter A. Christensen (Postop. rehab.)Overlæge Kirsten Eliasen (Thoraxanæstesi)Overlæge Ole Nørregaard (Videreuddannelse)Reservelæge Carsten Tollund (Yngre Læger)

REDAKTØROverlæge Stig YndgaardH:S Rigshospitalet, AN, HJE 4142 – 2100 Kbh. ØTlf. 3545 1710/3545 3044 – Fax 3545 2683E-mail: [email protected]

ORGANISATIONSKOMITÉ ÅRSMØDEJakob Trier Møller (Koordinator)Jørgen B. Dahl (Videnskab)Freddy Lippert (Kasserer)Mogens K. SkadborgE-mail: [email protected]

SEKRETARIATTina CalundannH:S Rigshospitalet, AN/OP, HOC 4231 – 2100 Kbh. ØTlf. 3545 6602 – Fax 3545 2950E-mail: [email protected]

OPLAG

1350 stk.

TRYKSvendborgTryk – 5700 SvendborgISSN 0908-5203

FORSIDEStig Yndgaard og Tina Calundann

Gentofte har fået ro – men der var kolleger som mistede jobbet og andre som var i klemme. Hvis der er noget vi skal lærer af den sag - så skriv til DASINFO. Jeg savner analysen!

Det har været svært at samle medlemmer til DASAIM kurserne, men det synes at have vendt nu; efteruddannelsesudvalgets 2 forårskurser har i skrivende stund hhv. 43 og 30 tilmeldte! Herudover har subspecialernes kurser speciel stor succes - i dette nummer gælder det intensiv-udvalgets kursus, ”Hindsgavlsymposiet”, der er arrangeret i samarbejde med DSIT. Flot arrangement som hænger sammen både fagligt og økonomisk.

Årsmødet? Det er da først 4.-6. november, ikke? Jo, men husk at planlægge med kirurger og patienter allerede nu – så glider det lettere ned.

Hvordan synes du om DASAIM’s rekommandationer for udskrivning til ki-rurgisk stamafdeling? Du kan give dine synspunkter ord på www.dasaim.dk ved at klikke på ”debat” nederst til højre på forsiden. Er der helt andre emner du ønsker at debattere, kan du selv åbne en ny ”debat-tråd” samme sted.

DASAIM har fået et nyt nyhedsmedie; gruppe-email. Det er forhåbentlig en god nyskabelse, men der er også nogle negative sider. Det kan opleves som spam, hvorfor afmelding af fremtidige mails er mulig i form af afmeldings-link i hver fremsendte mail. På den anden side er der også medlemmer som i dag ikke modtager disse gruppe-emails. Det kræver nemlig at man har registreret en e-mailadresse hos DADL, idet mails udsendes herigennem. (Man kan frit vælge hvilken e-mailadresse, man helst vil benytte til formålet).

Hjemmesiden har også et danmarkskort hvor det er meningen, at alle af-delinger skal være repræsenteret. Ønsker du at vi andre skal kunne finde netop din afdeling, så giv besked til [email protected]

Både Else Tønnesen, Anders Larsson og Palle Toft bidrager med godt stof denne gang. Tag det som en opfordring: DASINFO nr. 3, 2004 venter på dit bidrag! Der er deadline d. 24. maj 2004.

Stig Yndgaard

Her er så stille nu…

mailto:[email protected]







http://www.dasaim.dk



DEADLINES DASINFODASINFO nr. 3, juli 2004, Deadline 24. maj 2004DASINFO nr. 4, oktober 2004, Deadline 25. august 2004DASINFO nr. 1, januar 2005, Deadline 1. december 2004DASINFO nr. 2, april 2005, Deadline 1. marts 2005

LEDERLægelig og anæstesiologisk autenticitetMogens K. Skadborg ...................................................................5

THORAXANÆSTESI I INDIENElse Tønnesen, Morten M. Brinkløv .........................................7

ORIENTERINGIndkaldelse af videnskabelige bidrag til årsmødetOrganisationskomité Årsmøde .................................................11Dansk Anæstesi Allergi Center flytter til RigshospitaletBent Husum, Mogens Krøigaard, Lene Heise Garvey............12Ny hoveduddannelse i årKaren Skjelsager .......................................................................12John W. SeveringhausNiels H. Secher ..........................................................................12Forskningsaktiviteter inden for intensiv medicinElse Tønnesen............................................................................13Ph.d.-afhandlinger fra det sundhedsvidenskabelige fakultet, ÅrhusElse Tønnesen............................................................................14Nordisk diplomuddannelse i pædiatrisk anæstesi og intensiv terapiSøren G. Hansen, Steen W. Henneberg ...................................14

REFERATERRapport från det andra intensiv symposium i HindsgavlAnders Larsson..........................................................................15Resumé af intensiv symposiet, januar 2004Palle Toft....................................................................................20DAO’s generalforsamling, november 2003Annette Schultz .........................................................................23

LEGATER .......................................................................................28

DASAIM-KURSERAkut nyreinsufficiens og CRRT, K-135 ..................................30’Kursustilmelding.....................................................................30Basic Echocardiography, K-136..............................................31Øvrige kurser ...........................................................................32

DASAIMs OFFICIELLE E-MAILADRESSER ..............................34

Indholdsfortegnelse

Indlæg til DASINFO sendes til Redaktøren:Overlæge Stig Yndgaard, H:S Rigshospitalet, AN, HJE 4142Tlf. 3545 1710 / 3545 3044 – Fax 3545 2683E-mail: [email protected] og indlæg modtages elektronisk i rtf- og Word-format.

April 2004 · DASINFO · 5

Sevorane A4 ann Dråben 05/11/03 9:40 Side 1


Leder

Der er i forbindelse med struktur-kommissionens rapport lagt op til store forandringer. Primært på kommunalt niveau, men amterne som vi kender dem i dag synger formodentligt også på sidste vers. Den politiske debat i de kommende måneder vil bestemme, hvilke af struktur-kommissionens forslag der gennemføres, men uanset hvilken model der vælges, be-tyder det større regioner, med større mu-lighed for, at specielle opgaver fremover kan/skal løses regionalt. Sammenholdt med overgangen til delvis finansiering (læs: styring) af sundhedsydelser gen-nem takster, vil disse omstruktureringer nødvendigvis betyde forandringer inden for sygehusvæsenets drift og således også for vort speciale. Man kan håbe på, at en af de første konsekvenser er en afskaf-felse af den ”amtslige kassetænkning”, hvor en ikke primært etisk prioritering af ”udenamtspatienter” således ikke længere er en risiko. Men der bliver en lang række spørgsmål som skal afklares. Bliver det mere almindeligt med (store) fusionerede afdelinger (monofagligt eller tværfagligt)? Vil takststyringen betyde et krav om en skævvridning af prioriteringen således, at det tilstræbes at behandle flest mulige af de patienter der er nemme at styre rent omkostningsmæssigt? Vil det alvorligst syge mennesker dermed indirekte blive nedprioriteret – herunder de mennesker der har behov for intensiv medicinsk terapi?

I rapporten ”Takststyring på syge-husområdet, januar 2003” (udgivet i et samarbejde mellem Indenrigs- og Sund-hedsministeriet, Økonomi- og Erhvervsmi-nisteriet samt Finansministeriet) hedder det således:

”Takststyring kan påvirke de lægefag-lige prioriteringer. På den ene side kan der via taksten gives tilskyndelse til at priori-tere bestemte behandlinger. På den anden side kan der ske en utilsigtet skævvridning af prioriteringerne, hvis der er utilsigtede skævheder i takststrukturen. De enkelte sygehuse kan således have en tilskyndelse til at undgå omkostningstunge patienter, der giver et negativt dækningsbidrag. Denne problemstilling adskiller sig dog ikke principielt fra forholdene under den nuværende rammestyring, men mulighe-den for at påvirke de samlede indtægter kan ændre adfærden på sygehusene. Den lægefaglige etik må imidlertid som hovedregel antages at sikre, at også disse patienters behov imødekommes” – og vi-dere – ”Hensynet til den faglige kvalitet i behandlingen kan vanskeligt tilgodeses gennem takststyringen, men må primært tilgodeses ved hjælp af andre styrings-værktøjer, såsom kvalitetsindikatorer, ak-kreditering og kvalitetsstandarder.” (ibid. mine fremhævninger. Se www.im.dk/publikationer/takster/takststyring.pdf )

Sagt med andre ord: en autentisk læge-lig etik skal kompensere for manglende muligheder/evner i de styringsredskaber som samfundet finder at kunne anvende som prioriteringsredskaber inden for sund-hedsvæsenet – herunder i særdeleshed på områder, der er omkostningstunge. Dette kan forekomme som politisk ansvarsfor-flygtigelse par excellence. Omvendt kunne man selvfølgelig forestille sig, at det blev ført ud i livet således, at vi f.eks. kunne få adkomst til at foretage den nødvendige prioritering af de alvorligst syge (således som det bl.a. fra politisk hold - ved festlige lejligheder - rent faktisk ytres).

Lad os håbe, at dette ikke er for naivt et ønske. Derfor har DASAIM i samar-bejde med DAO og DSIT i februar måned fremsendt en henvendelse til Sundheds-styrelsen med en anmodning om, at der foretages en udredning af kapaciteten på de intensive afdelinger. Fordi vi ønsker at fremtræde autentiske. Fordi vi mener kapaciteten på intensive afdelinger er for lille og, at problemet er af stigende omfang med den ændrede alderssammensætning i befolkningen og de bedre behandlings-muligheder. Fordi en etisk prioritering kræver offentlighed og viden om de fak-tiske forhold. Men herefter kræves læge-lig og anæstesiologisk fastholdelse af den autenticitet, der fordres af os som læger i almindelighed. En autenticitet, der forplig-ter os til at insistere på en etisk prioritering der tager hensyn til både videnskabelig erkendelse, en humanistisk forpligtelse og den lægelige historiske tradition.

Mogens K. SkadborgFormand

Lægelig og anæstesiologisk autenticitet

http://www.im.dk/publikationer/takster/takststyring.pdf

http://www.im.dk/publikationer/takster/takststyring.pdf



Intentionen med dette indlæg er ikke at give en fyldestgørende faglig rapport fra en kongresdeltagelse i Indien. Indlægget afspejler snarere refleksioner over de ufat-telige kontraster der møder én inden for sundhedsvæsenet i Indien.

Set i et bredt perspektiv er Indien med en befolkning på omkring 1,1 milliard indbyggere et land, der sundhedsmæs-sigt, teknologisk og socialt dækker spektret fra U-land til et højteknologisk moderne samfund. Det gælder i høj grad for den hastigt voksende IT-industri og for sundhedsvæsenet, som visse steder er ikke-eksisterende, mens der andre steder tilbydes behandlinger, som på verdensplan er blandt de mest avancerede.

I dagene 19.-21. februar deltog vi for fjerde gang som inviterede deltagere i årsmødet for IACTA (Indian Association of Cardiovascular & Thoracic Anaesthe-siologists). Mødet blev afholdt i Cochin i staten Kerala beliggende på Indiens sydvestkysten.

IACTA blev stiftet i 1996 og har i dag omkring 400 medlemmer. Selskabet har allerede tætte faglige og kollegiale rela-tioner til England, USA og andre vestlige lande, som til en vis grad afspejler, at mange indiske anæstesiologer har fået en del af deres uddannelse i disse lande. Inden for det næste år vil man etablere kontakt med thoraxanæstesiologer fra de omkringliggende stater som Tibet, Malay-sia, Pakistan, Bangladesh m.m. Målet er at opbygge et samarbejde omkring forskning

THORAXANÆSTESI I INDIENog udvikling i lighed med de aktiviteter, som finder sted inden for de nordiske selskaber og SSAI.

IACTA udgiver sit eget tidsskrift Annals of Cardiac Anaesthesia, som nu søges in-dekseret.

Baggrunden for vores kontakt med in-diske kolleger er et mangeårigt venskab med Yatin Mehta, som i en treårig periode fra sidst i 1980erne blev uddannet som thoraxanæstesiolog på Odense Universi-tetshospital. Forinden havde han gennem-gået en del af den engelske speciellæge-uddannelsen i Birmingham. Yatin Mehta er i dag chef for anæstesiologisk/intensiv afdeling på Indiens største privathospital for hjertekirurgi - Escorts Heart Institute and Research Centre i New Delhi.

Hospitalet har 220 sengepladser, 6 ope-rationsstuer, 3 laboratorier for hjertekate-terisationer mm., børne- og voksenintensiv afdeling mm. Der udføres omkring 4000 hjerteoperationer årligt (16 hjerteopera-tioner dagligt i en 6 dages arbejdsuge). Omkring 1000 af disse operationer er børnehjerter.

Escorts Heart Institute har specialise-ret sig i hjerteoperationer udført på høj-risiko-patienter og har stor erfaring med minimal invasiv kirurgi (MIDCAB), off pump kirurgi (OPCAB) og gennem det se-neste år også robotkirurgi. Det betalende patientklientel kommer fra hele Indien og omkringliggende lande.

Incidensen af koronarsygdomme i Indien er den dobbelte af incidensen i USA. Markedet for hjertekirurgi er derfor nærmest uudtømmeligt. Dertil kommer, at patienter fra Sydøstasien, Østafrika og Saudi Arabien i stort antal strømmer til Escorts Heart Institute og andre privathospitaler i Indien. Prisen for en operation er set med danske øjne meget lav og forklarer, hvorfor det kan betale sig for en udlænding at rejse til In-dien for at gennemgå en hjerteoperation. Andre kirurgiske specialer tiltrækker på samme måde udenlandske patienter, fx patienter som opereres for nærsynethed. Markedet for sundhedsydelser er blevet

Indiens næststørste eksportvare – stort set alt sammen leveret af den private sek-tor. Ansættelse på et privathospital er for indiske læger også langt mere attraktivt lønmæssigt frem for ansættelse i det of-fentlige sundhedsvæsen.

Denne udvikling af sundhedsvæsenet kan - set udefra - vække bekymring for, om skellet mellem over-/middelklassen og den ekstremt fattige underklasse øges yderligere med kommercialiseringen af de medicinske ydelser.

Uanset ansættelsessted er arbejdstiden set med danske øjne enorm lang. Der ar-bejdes 10-12 timer dagligt i en 6 dages arbejdsuge. Søndag er fridag. Trods den lange arbejdsdag er lønnen beskeden – ikke mindst sammenlignet med danske forhold – men også set i forhold til andre ”middelklasseprofessioner” i Indien. Der må knokles for at opretholde en ”normal” levestandard, som vi kender den. I et klas-sisk traditionelt familiemønster som det indiske, er livet for kvindelige læger til gengæld ikke i særlig høj grad belastet af huslige sysler som rengøring, vask, madlavning, indkøb og børnepasning. Det har man tit folk til – ofte flere i hver husholdning. I mange middelklassefami-lier indgår det mere eller mindre som et uformelt bidrag til det sociale sikringssy-stem, at man tager hånd om ressourcefat-tige medborgere ved at give dem arbejde, kost og logi og i visse tilfælde også en eller anden form for uddannelse. Man indgår så at sige en frivillig social kontrakt og får modydelser til gengæld, herunder også pasning og pleje af familiens gamle, som traditionelt bor hos deres voksne børn, og som man - i modsætning til her hjemme - ikke kunne drømme om at sende på institutioner og plejehjem.

Det er nærmest reglen, at kvinden i et lægeægtepar udfører frivilligt humanitært arbejde. Eksempelvis arbejder hun gratis



en dag ugentlig på et hospital eller behand-ler ubemidlede patienter i sin privatpraksis uden vederlag på visse tidspunkter.

Generelt adskilte kongressen i Cochin sig ikke fra kongresser i USA eller Europa. Alt var imponerende velorganiseret med et spændende program fra morgen til af-ten. Der var en times frokostpause, men ellers blev der kun levnet få minutter til te-/kaffepauser. Det sociale program, som var imponerende oplevelser med indisk dans, musik, elefanter mm., startede umid-delbart efter dagens sidste indlæg.

Allerede to måneder forud for kon-gressen blev samtlige foredragsholdere via e-mail orienteret om nye regler med henblik på at overholde den tildelte tid. Med erfaringer fra tidligere kongresdelta-gelse i Indien kunne vi kun varmt tilslutte os dette nye forsøg på taledisciplin.

Man blev bedt om hjemmefra at tjekke, om man ville kunne overholde tiden. Når indlægsholderne startede blev den reste-rende taletid fortløbende vist på et stort stopur med røde tal, der var anbragt un-der lærredet og var synligt for alle i salen. Fem minutter og 2 minutter før taletidens udløb lød en klokke. Samtidigt blev en rød lampe tændt på talerstolen. Var foredraget ikke afsluttet inden for den tildelte tid gik projektoren i sort, og den blev ikke tændt igen. Denne strategi blev fulgt til punkt og prikke, gjaldt for alle foredragsholdere inklusiv en æresforelæser og resulterede i en imponerende disciplin hvad angår tiden. Publikum fulgte levende med i ”nedtællingen”. Spændingen steg, når klokken ringede for ”2 minutter tilbage,” og enkelte foredragsholdere måtte se lærredet gå i sort.

Ligesom ved DASAIMs årsmøder var der poster- og foredragskonkurrence. Det var et kulturshock at overvære foredrags-konkurrencen. Dommerpanelets med-lemmer behandlede foredragsholderne med udsøgt arrogance, stillede perfide spørgsmål uden at give sig tid til at lytte til svarene og lagde ikke skjul på evt. mis-hag. Tilhørerne i salen deltog på lignende måde. Foredragsholderne enten opgav at forsvare sig eller gav igen af samme skuffe. Der sad mange klinikchefer i salen, men tilsyneladende havde de ikke for vane at

komme ”ofrene” til undsætning.Efterfølgende fik vi at vide, at sådan var

tonen altid, og fra foredragsholderne var der ingen bad feelings over det, det er en del af the game. Følger man diskussioner i indisk TV eller som indlæg i aviserne, finder man da også hurtigt ud af, at tonen er langt mere aggressiv og ”grov” end vi herhjemme anser for passende.

Ved udpegning af vinderne af foredrags-konkurrencen var der ingen ende på de rosende ord om de flotte indlæg, ”det havde været en næsten umulig opgave at udpege vinderen” mm.

Allerede ved kongressens start udtrykte en garvet foredragsholder fra Boston un-dren over den ”direkte tone” der prægede diskussionerne.

Hjertekirurgien er i frontlinie på ver-densplan både hvad angår udviklingen og resultater. På Escorts Heart Institute er man i fuld gang med robotkirurgi (Da Vinci-robotten) til total endoskopisk bypass kirurgi med eller uden kardio-pulmonal bypass (via femoralkarrene). Introduktion af robotkirurgien har været forbundet med store omkostninger. Fx har et hold på 6 kirurger og anæstesiologer været på et flere ugers ophold i USA for at lære teknikken, ligesom amerikanske kolleger har været i Indien for at undervise i brugen. Der er en lang række uafklarede problemer forbundet med robotkirurgi, som også stiller store udfordringer til anæstesiologen.

Som tidligere nævnt praktiseres off-pump koronarkirurgi (OPCAB) i stor udstrækning. Teknikken har gjort det muligt at udføre operationerne på vågne patienter med en høj epidural anæstesi (conscisious off pump coronary artery bypass (COPCAB)). Såfremt epidural blokaden er sufficient, er der ikke behov for supplerende lokalanalgesi ved ud-tagning af kar fra art. radialis, mens der ved udtagning af benvener må suppleres med lokalanæstesi. Foredragsholderen har publiceret omkring COPCAB (1,2). Danske patienter ville næppe acceptere denne form for anæstesi, idet der sjældent blev givet nogen form for sedation under operationen.

Først inden for de sidste par år er

fentanyl blevet tilgængeligt på det indi-ske marked. Indtil da var morfin eneste anvendte opioid. Remifentanil anvendes få steder, men de andre syntetiske opioider sufentanil og alfentanil ikke er tilgænge-lige. Årsagen til det begrænsede udbud af syntetiske opioider er økonomien.

IACTA’s næste 3-dages årsmøde afhol-des i Jaipur i februar 2005. Yderligere informationer kan opnås ved henven-delse til kongressekretariatet på e-mail: [email protected] . Udenlandske deltagere er meget velkomne, og man vil føle sig ”omhændertagen” fra det øjeblik man ankommer til lufthavnen. Gæstfri-heden fra kendte og ukendte kolleger er enestående, og man føler sig omgivet af et netværk, som sikrer at alt fagligt som socialt forløber problemløst. Fagligt kan årsmødet konkurrere på lige fod med andre internationale kongresser.

Else Tønnesen, Århus Universitetshospital

Morten M. Brinkløv, Amtssygehuset i Glostrup

Referencer 1. Chakravarthy M et al. High thoracic

epidural anesthesia as the sole anesthetic

for performing multiple grafts in of f

pump coronary bypass surgery. J Cardiothorac

Vasc Anesth 2003; 17: 160-4.

2. Chakravarthy M et al. High thoracic

epidural anesthesia as the sole anest-

hetic for peffroming re-do off pump coro-

nary artery bypass surgery. J Car-

diothorac Vasc Anesth 2003; 17:84-6.



32601 Roche OMNI A4 21/08/03 15:01 Side 1


INDKALDELSE AF VIDENSKABELIGE BIDRAGDer modtages videnskabelige bidrag til årsmødet 4. – 6. november 2004 i

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin

Ved indsendelse af abstract skal det præciseres, hvorvidt man:- ønsker at få abstract vurderet med henblik på deltagelse i ACTA foredragskonkurrence – fredag d. 5. november 2004- udelukkende ønsker at præsentere sit bidrag ved posterudstilling torsdag og fredag?- ønsker at præsentere sit bidrag ved posterudstilling, hvis det ikke udvælges til at deltage i foredragskonkurrencen

ACTA Foredragskonkurrence:De 6 bedste abstracts deltager i foredragskonkurrencen med præmier, sponseret af Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care (SSAI) på: 1. præmie kr. 5000,00 • 2. præmie kr. 3.000,00 • 3. præmie kr. 2.000,00

Posterkonkurrence:Bedste poster præmieres med kr. 2.000.-

Publikumspris:Der vil i forbindelse med foredragskonkurrencen blive arrangeret en publikumsafstemning om bedste foredrag. Publikumsprisen for bedste foredrag præmieres med kr. 2.000.-

Vejledning for udfærdigelse af videnskabelige bidrag til årsmødet:Abstracts kan fremsendes på dansk eller engelsk og skal, hvor det er relevant, indeholde oplysninger om godkendelse af den viden-skabsetiske komité og om beregninger vedrørende det inkluderede antal patienter. Mindst én af forfatterne skal være anæstesiolog eller under uddannelse hertil. Postere kan præsenteres på dansk eller engelsk.

Abstracts inddeles i:1. Titel, forfatter(e), institution, (e-mail) 2. Introduktion 3. Metoder4. Resultater 5. Diskussion 6. Konklusion

Abstracts må ikke fylde mere end 500 ord, af hensyn til spaltepladsen i DASINFO. Undlad at benytte funktioner, der danner refe-renceliste o.lign. automatisk. Abstracts til såvel foredrag som posters indsendes til DASAIMs sekretariat senest d. 1. august 2004.

Forfattere, hvis abstract udvælges til foredragskonkurrencen vil, for at sikre en glat afvikling af konkurrencen, blive anmodet om at præsentere deres foredrag som Power-Point-præsentation, installeret på medbragt CD. Organisationskomiteen vil tilse, at der forefindes bærbar PC med CD-Rom-drev.

Bedømmelseskriterier for abstracts til foredragskonkurrencen:Tidligere publikation: Bidragene må ikke tidligere have været offentliggjort som originalartikel i et internationalt tidsskrift, men må gerne have været fremlagt mundtligt og/eller vist som poster.

Vurdering: Abstracts vurderes dels ud fra det videnskabelige niveau og dels ud fra dets betydning for anæstesiologi og intensiv terapi:Emnet: Relevant for anæstesiologi og intensiv terapi i bredeste forstand? Originalt?Problemformuleringen: Klar og velvalgt? Metoder: Relevante, veludformede? Etiske problemer?Resultaterne: Væsentlige nye fund og observationer, der kan bidrage til udviklingen i faget?Konklusionen: Klar og i overensstemmelse med problemformuleringen?Fremstillingen: Klar, præcis og sprogligt tilfredsstillende?

Bedømmelseskriterier for endelig vurdering ved fremlæggelsen:1. Valg af problemformulering 4. Betydning af resultatet2. Metoden, egnethed 5. Præsentation, skriftlig3. Resultatet 6. Præsentation, mundtlig

Organisationskomitéen


DANSK ANÆSTESI ALLERGI CENTER FLYTTER TIL RIGSHOSPITALETDansk Anæstesi Allergi Center (DAAC) er pr. 01.03.04 flyttet til Rigshospitalet. DAAC forankres i Anæstesi- og opera-tionsklinikken, HovedOrtoCentret med et tæt samarbejde med Allergiklinikken i Finsencentret.

DAAC blev startet i 1998 på Amtssygehu-set i Gentofte, og har indtil nu fået hen-vist i alt 175 patienter. I forbindelse med vedtagelsen af Københavns Amts budget for 2004 besluttede man at lukke DAAC. Faglige og økonomiske argumenter mod lukningen havde desværre ingen effekt.

På Rigshospitalet har en række nøgleper-soner heldigvis (også efter grundig ana-lyse) haft en positiv opfattelse af DAACs aktiviteter, fagligt og økonomisk, og vi er meget glade for, at videreudvikling af DAAC i H:S-regi nu er en realitet.

Kontakt til DAAC: Dansk Anæstesi Allergi Center Anæstesi- og operationsklinikken, 4231 HovedOrtoCentret, Rigshospitalet 2100 København Ø Sekretær Marianne Jensen Tlf. 3545 3467, Fax: 3545 2950 E-mail: [email protected] Hjemmeside: www.daac.rh.dk

Vi modtager fortsat meget gerne henvis-ninger på patienter med mistænkte allergi-ske reaktioner i forbindelse med anæstesi, både milde og alvorlige. I tvivlstilfælde kan DAAC kontaktes. For god ordens skyld gør vi opmærksom på, at henvisning til DAAC ikke fritager for pligten til at indbe-rette mistanke om lægemiddelbivirkning til Lægemiddelstyrelsen.

Vi minder om, at der ved mistanke om allergisk reaktion i forbindelse med anæstesi bør tages en blodprøve til tryp-tasebestemmelse (tages 1-4 timer efter reaktionen).

Vejledninger, henvisningsmateriale og blodprøverekvisition kan downloades fra vores nye hjemmeside www.daac.rh.dk Gamle henvisningsblanketter, som fortsat måtte ligge i afdelingerne, kan stadig an-vendes, men skal blot sendes til vor nye adresse.

Vi glæder os til et fortsat godt samarbejde med landets anæstesiafdelinger og står stadig meget gerne til rådighed med råd og vejledning om allergiske reaktioner i forbindelse med anæstesi.

Bent Husum, overlæge, dr.med. Mogens Krøigaard, afdelingslæge

Lene Heise Garvey, reservelæge

NY HOVEDUDDANNELSE I ÅRDASAIM’s bestyrelse har været meget opmærksom på, at implementeringen af den nye målbeskrivelse og logbog for hoveduddannelsen skulle komme godt fra start. I alle tre regioner har DASAIM finan-sieret afholdelse af et kursus for ledende og uddannelsesansvarlige overlæger samt vejledere i de forskellige former for kompetencevurdering, som skal benyttes i den nye hoveduddannelse.

Kurset er udviklet af afd.læge, MHPE, Helle Thy Østergaard - ovl., MHPE, Kir-sten Bested - ovl., MHPE, Bente Malling og ovl., MHPE, Karen Skjelsager og er meget deltageraktivt. Efter korte oplæg afprøver kursisterne i mindre grupper de forskellige former for kompetencevurde-ringer og træner i at give konstruktiv feedback til en uddannelsessøgende. Ifølge kursisterne har dette givet en god forståelse for, hvordan de forskel-lige evalueringsmetoder kan anvendes og vist, at kompetencevurderinger er brugbare - også i den kliniske hverdag. På kurset præsenteres også strukturen i den nye uddannelse og alle de forskellige personer, der på forskellig vis har ansvar og indflydelse på uddannelsen. Opgaverne for vejledere og uddannelsesansvarlige

ORIENTERINGoverlæger er nu beskrevet af Knut Aspe-gren, Sundhedsstyrelsen. Al forandring kræver aflæring og nedbrydning af bar-rierer, både de reelle og de indbildte. På kurset arbejdes konkret med hvordan nogle af de barrierer kursisterne selv forventer at møde kan nedbrydes.

Anæstesiologiens fremtid ligger i den rette uddannelse af de uddannelsessøgende

- frit efter Erasmus

De tre kurser er blevet positivt evalueret, men samtidig er der udtrykt et stort øn-ske om at kurserne bliver udbudt igen, da det er vigtigt at flest mulige speciallæger lærer de forskellige former for kompeten-cevurdering således, at de kan deltage i den nye uddannelse og evalueringen af de uddannelsessøgende. Den nye ud-dannelse kræver i alle afdelinger en eller anden grad af kulturændring, og det er lettere at skabe forandring når der er flere der har kendskab til hvilke forandringer der skal ske.

Der arbejdes i øjeblikket på at finde en mulighed for at udbyde kurserne igen i alle tre regioner. Til de afholdte kurser har der været tilknyttet hjælpelærere således, at det vil være muligt at udbyde kurserne fremover. Kommende kurser bliver med fuld deltagerbetaling, men flere ledende overlæger har givet udtryk for at de finder kurserne væsentlige for, at den nye uddan-nelse bliver godt implementeret.

Karen Skjelsager

JOHN W. SEVERINGHAUSJohn W. Severinghaus har gennem et langt liv som både anæstesilæge og fysiolog væ-ret en nær ven af Københavns Universitet. Severinghaus er kendt for sine respirati-onsfysiologiske undersøgelser under anæstesi og i højdeklima. Mest kendt er han for udviklingen af CO2-elektroden, der sammen med Clark-elektroden til bestem-melse af ilttension og pH er fundamentet

»

«

»

«


http://www.daac.rh.dk

http://www.daac.rh.dk


for vurdering af ”blodgasvariable”.I to år har Severinghaus været tilknyttet Medicinsk Fysiologisk Institut og han har haft nær tilknytning til Radiometer med udvikling af en regnestok til integration af blodgasanalyser. Han har næsten hvert år været en engageret foredragsholder og diskussionsdeltager ved møder i Køben-havn eller det øvrige Skandinavien, været bedømmer ved disputatser og været lærer på kurser i anæstesiologi.Severinghaus har redigeret en bog om sin far (Elmer L. Severinghaus 1894-1980. San Francisco: Economy Book Craft, 1981), som giver en baggrund for hans opvækst og professionelle virke. Bogen har han nu skænket Universitetsbiblioteket.

Han skriver: ”Donated to the Copenhagen University Medical Library in memory of two sabbatical years spent at the Rock-efeller Institute across Nørre Alle, 1964-65 and 1971-72 with Poul Kruhøffer, Christian Crone and Hans Ussing, and in memory of the Doctor of Medicine Honoris Causa I received on the University’s 500th an-niversary in 1979”.

Niels H. Secher, Abdominalcentret, H:S Rigshospitalet

E-mail: [email protected]

FORSKNINGSAKTIVITETER INDEN FOR INTENSIV MEDICINReferat af nordisk netværksmøde i Uppsala den 1.-3. februar 2004.Siden 2001 har der eksisteret et nordiske forskningsnetværk inden for intensiv me-dicin. Oprindelig blev netværket etableret af en svensk gruppe intensivister, som ville danne en pendant til det meget produktive canadiske forskningsnetværk. I 2001 blev det svenske netværk fusioneret med et andet nordisk initiativ til Scandinavian Critical Care Trials Group (SCCTG), som nu er etableret med SSAI som para-plyorganisation.

SCCTG blev etableret i erkendelse af, at hvert af de nordiske lande sjældent vil have patientgrundlag for interventions-studier inden for intensiv medicin. Samlet udgør vi derimod et befolkningsgrundlag

på omkring 23 millioner mennesker. De nordiske landene har et homogent social- og sundhedsvæsen, og befolk-ningen er registret i en grad, som næppe forekommer andre steder i Europa eller USA. Der skulle således være basis for at gennemføre store multicenterstudier, epidemiologiske studier m.m.

I netværket, som er åbent for alle interes-serede læger, afholdes årligt to møder. Hidtil har to været afholdt i København i sommeren 2001 og 2002. Møderne er programsat fra søndag aften indtil tirsdag middag. Programmet tilrettelægges af et advisory board, bestående af en repræ-sentant fra hvert af de 5 skandinaviske lande. Jeg er den danske repræsentant. Der tilstræbes low-budget møder, således at deltagerafgiften kan holdes omkring 2.000 – 2.500 kr. Dette beløb dækker hotelophold og forplejning. Mødegeby-ret reduceres naturligvis, hvis man ikke har behov for overnatning. Møderne har hidtil været støttet af medicinalindustrien, og repræsentanter herfra er velkomne til at deltage.

Formålet med netværket er først og fremmest at etablere forskningsaktivite-ter inden for intensiv medicin – specielt multicenterstudier (surveys, inteventions-studier mm.). Set i et 3-årigt perspektiv er der grund til optimisme, når man gør sta-tus over netværkets hidtidige aktiviteter. Én survey er publiceret (1) og en anden er under redaktionel behandling.

Sidste møde fandt sted i Uppsala fra 1.-3. februar 2004. Deltagerantallet var 26, hvoraf de fleste var svenskere. Der deltog fire danskere, to nordmænd og en islænding. Deltagerantallet og den na-tionale sammensætning er karakteristisk for møderne.

I netværket er der udarbejdet guidelines for udformning og behandling af proto-koller. Fremsendte protokoller bliver gen-stand for lange og grundige diskussioner efterfulgt af revisioner og endelig godken-delse. Herefter kan studiet iværksættes. Forskellige afdelinger kan melde ind, om

man ønsker at deltage i et projekt. I dag er tre studier igangværende eller i pilotfasen: et interventionsstudie med glutamin samt to registreringsstudier (PORTstudiet og et sepsis studiet). Informationer om de enkelte studier findes på hjemmeside www.SCCTG.org Er man interesseret i at deltage, kan man også tilkendegive dette via hjemmesiden. Et multicenterstu-die vedrørende genetik polymorfisme hos sepsispatienter er i planlægningsfasen.

En del af mødet i Uppsala var reserveret til forelæsninger og diskussioner om et specifikt emne, som denne gang var mi-tochondriesygdomme. Endelig fremlagde en række unge forskerspirer fra Sverige og Danmark præliminære forskningsre-sultater, som endnu var for præmature til publikation. Denne session affødte interessante diskussioner og var til stor gensidig inspiration. Vi håber at unge forskere i stigende grad vil finde vej til netværksmøderne og i bedste fald bidrage med et indlæg. Som det forhåbentlig fremgår, er del-tagelse i møderne meget inspirerende. Man får et indtryk af, hvad der er på vej - i støbeskeen - inden for nordisk intensiv medicin, og man bliver glædelig overra-sket over den livlige forskningsaktivitet, der foregår rundt omkring. Meget gene-røst blev samtlige mødedeltagere i Uppsala inviteret til middag hjemme hos professor Lars Wiklund, som sammen med hustruen gæstfrit beværtede hele flokken.

SCCTGs hjemmeside, som også danner basis for kliniske databaser, er finansieret af SSAI. Oplysninger af næsten enhver art kan findes via denne hjemmeside.

Næste møde finder sted i København den 5.-7 september 2004. Temaet bliver akut nyresvigt. På SCCTGs hjemmeside vil man i løbet af foråret kunne finde op-lysninger om mødet, stedet og program-met (som i skrivende stund endnu ikke er fastlagt), og man kan tilmelde sig via www.SCCTG.org

Else TønnesenÅrhus Univertetshosital


http://www.SCCTG.org

http://www.SCCTG.org



1) Oldner A, Rossi P, Karason S, Åneman A. A practise survey on vasopressor and inotropic drug therapy in Scandinavian intensive care units. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 6:693.

PH.D.-AFHANDLINGER FRA DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET, AARHUS UNIVERSITETCand. med. Jens Aage Kølsen Petersen ”The effect of hypertonicity on immune functions in humans”.Arbejdet udgår fra Anæstesiologisk-inten-siv afdeling Viborg Sygehus og Aarhus Universitetshospital.Forsvaret fandt sted på Viborg Sygehus den 14. november 2003 med professor Anders Larsson, KAS Gentofte, professor Hans Jørgen Nielsen, Hvidovre Hospital og lektor, dr.med. Marianne Hokland, Aarhus Universitet (formand) som op-ponenter.

Cand. med. Anne Mette Mørke ”Læge-uddannelsens mål – hvad, hvordan og hvorfor? Beskrivelse, analyse og vurdering af metoder til udvikling af lægeuddannel-sens kernecurriculum”. Arbejdet udgår fra Enhed for Medicinsk Uddannelse, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet.

Forsvaret fandt sted den 18. december 2004 med professor emeritus Knut Aspergren, København, professor Per Fibæk Laursen, Danmarks Pædagogiske Universitet og overlæge, dr.med. Peder Charles, Århus Sygehus (formand) som opponenter.

Else TønnesenÅrhus Univertetshosital


NORDISK DIPLOMUDDANNELSE I PÆDIATRISK ANÆSTESI & INTENSIV TERAPI I starten af maj 2004 bliver et antal uddan-nelsesstillinger under SSAI med henblik på erhvervelsen af en 1-årig diplomuddan-nelse i pædiatrisk anæstesi og intensiv terapi opslået i Acta Anaesthesiologica

Scandinavica til besættelse den 1. sep-tember 2004.

Uddannelsen varer 12 måneder, heraf skal mindst 3 måneder primært være tilknyttet intensiv terapi af børn. Desuden indgår der i uddannelsen 1 måneds udlandsop-hold ved et af de i ordningen omfattede nordiske centre. I de 12 måneder er der desuden indlagt 3 obligatoriske kurser af i alt 4 dages varighed. Kurserne vil omhandle såvel basal pædiatri (fysiologi, farmakologi, mv.) som pædiatrisk anæstesi og intensiv terapi. Kursusstederne vil ro-tere imellem de 5 nordiske lande. Målet med uddannelsen er ikke at uddanne su-perspecialister i anæstesi og intensiv terapi indenfor børneområdet, men snarere at medvirke til at højne det generelle nordi-ske niveau indenfor pædiatrisk anæstesi og intensiv terapi.

Det totale antal stillinger om året er 10-12, fordelt som følger: Sverige 3, Finland 3, Norge 2, Danmark 2 og Island 0-2. Uddan-nelsesstillingerne er placeret på følgende hospitaler:Norge: Rikshospitalet og Ullevål i OsloSverige: Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm, Barnsjukhuset, Lund og Dron-ning Silvias Barnsjukhus, GöteborgFinland: Børnehospitalerne i henholdsvis Helsinki, Oulu og TurkuDanmark: Rigshospitalet i København og Odense UniversitetshospitalIsland: Landsspitalet i Reykjavik

Hvem kan søge?Målgruppen er yngre nordiske speciallæ-ger i anæstesiologi og intensiv terapi med dokumenteret interesse indenfor anæstesi og intensiv terapi af børn.

Hvad skal man gøre?Interesserede kursister skal for at komme i betragtning, kontakte klinikchefen på en af de anæstesiologisk/intensive afdelinger, som er omfattet af ordningen. I Danmark skal man kontakte enten adm. overlæge Poul Klint Andersen, anæstesiologisk-in-tensiv afdeling V, Odense Universitetsho-spital eller klinikchef Steen W. Henneberg, anæstesiafsnit 4013, Juliane Marie Centret,

Rigshospitalet. I samarbejde med klinik-chefen indsendes herefter en formel an-søgning med et registreringsskema + CV til Dr. Hans Selldén, Department of Anaes-thesia and Intensive Care, Astrid Lindgren Children’s Hospital i Stockholm.

Den pågældende afdeling forpligter sig med klinikchefens underskrift til klinisk, finansielt, mv. at støtte ansøgeren i de 12 måneder uddannelsen pågår.

Er du Interesseret, så kontakt:Tom G. Hansen, overlæge Anæstesiologisk-intensiv afdeling V Odense Universitetshospital 5000 Odense C Tlf. 6541 3812 Fax 6611 3415 E-mail: [email protected]

Steen W. Henneberg, overlægeAnæstesiafsnit 4013Juliane Marie Centret: Rigshospitalet2100 København ØTlf. 3545 1347Fax 35454525E-mail: [email protected]





ReferaterRAPPORT FRÅN DET ANDRA INTENSIV SYMPOSIUM I HINDSGAVL, 22.-23. JANUARI 2004

Förra årets symposium var en succé med 130 deltagare. Och årets symposium som hade samlat 135 intensiv medicin-in-tresserade från hela Danmark lyckades leva upp till alla förväntningar. Mötet var ett samarrangemang av DASAIM och DSIT vilket bådade för att kvalite-ten blev hög. Liksom förra året så var välkända internationella och nationella föreläsare inbjudna. En nyhet för detta år är att alla deltagare får tillsänt en CD med föredragsbilderna. Symposiet tog upp ett flertal viktiga aspekter på mo-dern intensiv medicin som behandling av obstruktiv lungsjukdom, leversvikt, trauma, pankreatit, brännsår, samt anti-biotikabehandling, nya infektionstrussler, analgosedation och terapeutisk hypotermi efter hjärtstopp. Dessutom försäkrade ut-märkta frukostar, trevliga kaffepauser och en fantastisk festmiddag rikliga sociala och fagliga kontakter.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Peter Lange från Hvidovre påpekade

att 30% av alla rökare får KOL och 10-15% får lungcancer. KOL kännetecknas av en progredierande respirationsinsufficiens där en destruktion av lungparenkym till-sammans med luftvägsobstruktivitet leder till hyperinflation. Detta i sin tur gör att patienterna initialt får andnöd vid ansträng-ning och senare även vid vila. Sjukdomen är ett stort samfundsproblem eftersom 23000 patienter läggs in på sjukhus och 3700 personer dör av KOL årligen i Dan-mark. Grundbehandlingen är förutom rökstopp (som bromsar, men inte hejdar förloppet) långverkande bronkodilatan-tia (beta2-agonister och tiotropium) och kombinationsbehandling med steroider (Symbicort, Seretide). Orsaken till akut exacerbation är oftast infektion (NEJM 2002; 347:465, 526), men även luftföror-eningar och ångest spelar in. Pneumotho-rax är en sällsynt orsak som emellertid inte får glömmas bort. Infektionen gör

att luftvägarna försnävas och lungorna blir hyperinflaterade och patientens and-ningsarbete ökar till den grad att han/hon inte orkar andas tillräckligt. Dessutom gör luftvägsavstängningarna att ventilations/perfusions-ratiet och dead space-ventila-tion ökar vilket leder till hypoxemi och CO2-retention. Behandlingen är oxygen, steroider (hydrocortison, 300 mg/d ifall patienten är kronisk prednisolonbehand-lad, annars prednisolon 50 mg/d), inhala-tion med bronkodilatatorer och generell antibiotika (t.ex.cefuroxim) (NEJM 2002; 346:988 review om behandling av KOL). Torsten Faber från Herlev poängterade att non-invasiv respiratorbehandling (NIV) skall, om inga kontraindikationer, använ-das, då respirationshjälp behövs, eftersom det minskar mortalitet, intensivdagar och nosokomiella infektioner jämfört med invasiv respiratorbehandling (Metha S AJRCCM 2001; 163:540, Wysocki M, Eur J Resp 18:209, Brochard L, Europ J Resp 19:712, BMJ 2003; 326:185, JAMA 2 003:290: 2985). Man kan använda pressure support (PSV, ASB) på moderna inten-sivvårdsrespiratorer med en full mask eller ansiktsmask. Ett knep som kan gör att patienten tolererar masken bättre (och som ger mindre tryck på näsroten) är att låta slangarna från masken passera uppåt över huvudet och bakåt till respiratorn. Ett intressant hjälpmedel som kommit är en andningshjälm som verkar fungera gott hos ett flertal patienter. Vid NIV behövs ingen naso-gastrisk sond. Det är oftast inte heller nödvändigt att NIV-behandla kontinuerligt utan detta kan avbrytas vid fysioterapi och när patienten skall spisa eller dricka.

Abdominellt traumaAri Leppäniemi från Helsinki som är en

världsauktoritet påpekade att diagnos och behandling vid abdominellt trauma skall göras hurtigt; varje minuts fördröjning ökar mortaliteten med 3%. I Helsinki var incidensen knivstick 0-4%, eldvapen (”guns”) –orsakade skador 10-13% och icke-penetrerade (”blunt”) 25-45%.

Vid knivstick skall operation genomföras omedelbart om patienten befinner sig i shock eller om det föreligger peritonit (tarmarna är synliga), annars görs en lokal sårinspektion. Om man då finner att peritoneum är skadad eller skadan är belägen högt uppe på vänster flank (”risk för diafragmaskada”) görs en explorativ laparotomi. I övriga fall avvaktas med ope-ration och patienten observeras noggrant under 24-48 timmar.

I Helsinki explorerar man alltid kirurgiskt vid ”gunshots” (det är inte alltid fallet i USA). Vid icke-penetrerande trauma görs ultraljud för att se om det är blod i peritoneum. Men även om detta är fallet opererar man bara om patienten är cirkulatoriskt instabil. Vid peritonit görs en akut operation. I övriga fall hos stabila patienter görs CT och patienten följs nog-grant kliniskt. Vid mjält-eller leverskador så görs ofta, om patienten blöder aktivt, interventionell radiologi (angiografi med embolisering). En stabil patient med mjältskada skall behandlas non-operativt oberoende av skada (www.EAST.com) och det gäller även vid levertrauma. Man skall dock observera patienterna på ITA eller en intermediär avdelning och hålla dem i strikt sängläge i 5-6 dagar. Det finns dock centra som tillåter försiktig mobili-sering av dessa patienter.

”Damage control surgery”Dr. Leppäniemi påpekade att finländare

är glada att sticka knivar i varandra, men som vi vet förekommer det också i andra närliggande länder och där vi har sett ett olyckligt exempel i mordet på den svenske utrikesministern. Om man vid knivstick eller andra abdominaltrauma-sammanhang behöver operera vid kraftig pågående blödning (”resuscitation opera-tive time”) under mer än 90 minuter bör man tamponera peritoneum och speciellt området kring blödningskällan med gas (”damage control surgery”) och sedan av-sluta operationen, speciellt ifall patienten är acidotisk (pH<7.3) eller är hypoterm (<35°C). Därefter övervakas patienten

http://www.EAST.com


på en intensivavdelning och värms till normal temperatur och en ny operation görs vanligtvis dagen efter. Om man inte avbryter i tid vid kraftig okontrollerbar blödning och övergår till ”damage con-trol” kommer situationen mycket lätt i en ond cirkel (”the bloody vicious circle”): hypotermi=> koagulopati=> blödning=> transfusion=>hypotermi etc., vilket of-rånkomligt är letal. Överlevnaden är 50% efter ”damage control surgery” jämfört med 0% om man fortsätter operationen in absurdum.

Akut pankreatitFörutom fördomen att finländare tycker

om att använda kniv så tycks också andra fördomar om vårt nordöstliga broderfolk att stämma. På Ari Leppäniemis sjukhus i Helsinki kommer det varje dag i en patient med akut svår alkoholorsakad nekrotise-rande pankreatit och oftast ligger det sju patienter med svår pankreatit på intensi-vavdelningen (med en vårdtid mellan 18 dagar och 6 månader). Majoriteten av dessa pankreatiter är således orsakade av alkohol (77%), 7% har en biliär genes, 5% är orsakade av ERCP och 2% är postope-rativa. Laboratoriemässigt syns stegringar av CRP och PCT, men ”Gold standard” i utredningen är CT (Balthazar 1994).

Behandlingen kan indelas i tre faser: 1) Initiala resusciteringsfasen, 2) Be-handlingen på intensivavdelningen, och 3) Kirurgisk interveneringsfasen.

Det viktigaste under den initiala fasen är en aggressiv vätskebehandling. Dessa patienter fordrar ofta 10-20 liter krystal-loid-lösningar för att uppnå acceptabelt blodtryck, goda diureser och normalise-ring av metabol acidos. Ari Leppäniemi ansåg att det var bristen på adekvat vät-skebehandling som gör att patienter som remitteras till Helsinki med pankreatit från andra sjukhus har en sämre prognos än de som behandlas även initialt i Helsinki. ERCP görs enbart på dagtid och om det är en biliär pankreatit görs en papillotomi. I Helsinki ges infektionsprofylax i tre steg: första veckan cefuroxim (Zinacef), andra veckan meropenem (Meronem) + flucona-zol (Diflucan) och tredje veckan läggs det även till Vancomycin. Med denna regim så

är antalet infekterade nekroser mindre än 10%. Eftersom de inte verkar rutinmässigt ta dyrkningar från nekroserna så måste denna siffra vara en skattning.

Man skall undvika att operera tidigt för det ger en dramatiskt ökad mortali-tet; 50% mortalitet med tidig operation och 20% utan. Om man behöver operera skall det göras sent i förloppet, efter tre veckor eller längre tid. Man gör en selektiv nekrosektomi (“scoop out the mud with the fingers, irrigate carefully and use no drains”). Det är emellertid bara 26% av patienterna som behöver opereras. Indikationerna för operation är infekterad nekros med persisterande MOF eller återkommande MOF. Man kan även tänka sig operation vid steril nekros och progressiv MOF, men även där görs det inte riktigt tidigt utan oftast efter en vecka. Den enda indikationen för tidig laparotomi (NB! Ej nekrosektomi) är ett förhöjt intraabdominellt tryck (IAP) (> 35 mmHg) IAP om patienten har symtom förenliga med detta (låg diures, höga re-spiratortryck och påverkad cirkulation). I Helsinki målas IAP regelbundet (var 4-6 timme) på dessa patienter. En aktuell review om akut pankreatit finns i Lancet 2003;361:1447.

Akut leversvikt - DiagnosVi hade nöjet att ha lyckats locka Julia

Wendon, som är ett välkänt namn inom intensivbehandling av akut leversvikt (ALF) att komma till Hindsgavl. Vid ALF skall först svårighetsgraden bedömas och det finns olika ”scores”, t.ex. Meld-score som Mayo-kliniken använder men det som används vanligtvis är ”Child-Pugh-score”.

Därefter fortsätts med utredning och undersökning av den bakomliggande orsaken till leversvikten: viral (Hepatit ABCD), metabol (t.ex. Wilson), toxisk (pa-

racetamol, svamp, alkohol), autoimmunitet eller malignitet. Ultraljud skall alltid göras (ascites, noduli, portal hypertension) och ett fullständig koagulationstest. Utredning av grundorsaken är viktig för att kunna ge rätt behandling, t.ex. acetylcystein vid paracetamolintoxication och PcG vid svampförgiftning. En aktuell review om ALF finns i AJRCCM 2003;168:1421.

Hepatorenalt syndrom (HRS)Njurinsufficiens är vanlig vid ALF och

därför skall andra orsaker till försämrad njurfunktion uteslutas innan diagnosen HRS kommer på fråga. Andra orsaker är t.ex. hypovolemi med nedsatt njurper-fusion och hepatit B- och HIV-orsakad glomerolonefrit samt iatrogena orsaker som t.ex. aminoglycosidbehandling. Ökad intraabdominellt tryck beroende på en stor mängd ascites förekommer och om man misstänker detta är den initiala åtgärden att tappa ut en liter ascites. Tappar man ut för mycket ascites kan det i sig ge cirkula-tionspåverkan med en negativ påverkan av njurfunktionen och tappas mer än 6 liter skall alltid kolloider (20% albumin, Volu-ven eller Macrodex) ges för att undvika cirkulatorisk kollaps.

HRS orsakas av en renal vasokonstrik-tion som i sin tur via reflexmekanismer orsakas av högt portalt ventryck. Njur-perfusionen är helt beroende av lokal prostacyklinsyntes. Prostaglandinhäm-mare som NSAID är således helt kontra-indicerade vid detta tillstånd. HRS finns i två olika typer; typ I och typ II. Typ I är definierad som en snabb progression av njursvikt på någon veckas tid, medan vid typ II så utvecklas njursvikten inom loppet av flera månader.

Eftersom ett högt portatryck orsakar den renala vasokonstriktionen så har man försökt minska portatrycket genom att ge vasopressinanaloger (ornipressin,

Symptom/poäng 1 2 3

Encefalopati I I/II III/IV

Ascites Saknas mild Moderat/svår

Bilirubin <34 34-51 >51

Albumin >35 28-35 <28

INR <1.3 1.3-1.5 >1.5


Gut 1997;40:664-70, terlipressin J Hepatol 2000;33:43, Gastroenterology 2002;122:923). Denna typ av terapi har visat sig vara framgångsrik. Behandlingen som dr. Wendon rekommenderade var terlipressin (Glypressin) 0.5– 2 mg x 6, men påpekade att andra vasokonstriktorer som noradre-nalin kan användas. En aktuell review om HRS finns i Lancet 2003;362:1819.

Spontan bakteriell peritonit (SBP) är ett relativt vanligt tillstånd vid leverinsuf-ficiens och skall alltid misstänkas hos pa-tienter med ascites som har oklara symp-tom. Man skall ta prov på ascitesvätskan och alltid genomföra en cellräkning (neu-trofila granulocyter, 250 polymorfer/mm3 är liktydigt med SBP) och dyrka. Dock är det inte ovanligt (i 50-60% av fallen) att man inte kan dyrka fram bakterier även om patienten med säkerhet har SBP. Be-handlingen är antibiotika, ascitestappning samt adekvat vätskeresuscitering.

Alkoholhepatit har en mortalitet på över 50% och diagnostiseras genom anamnes, leukocytos, ökad bilirubin och AST < 200. Behandlingen består i steroider (predni-son 40 mg/d och om bilirubin har sjunkit inom 7 dagar fortsätts denna behandling), enteral näring samt eventuellt pentoxifyl-line och TNF-antikroppar. Liksom alla andra patienter med ALF ges även iv N-acetylcystein (Mucomyst).

Svår leversvikt kan orsakas av en akut exacerbation av en kronisk leversvikt vid t.ex. levercirrhos eller av akut nytillkommen leversvikt

Båda patientgrupperna får en encefalo-pati, men vid akutisering av den kroniska svikten är det ingen risk för hjärnödem till skillnad från nytillkommen ALF. Emellertid skall pga. encefalopatin och aspirationsrisken även patienter med akut exacerbation intuberas omedelbart (och tracheotomeras tidigt). De skall tillföras mycket protein(!) och mycket energi. Övrig behandling är laktulos och icke-absorberbara antibiotika och givetvis be-handling av den bakomliggande utlösande orsaken. En orsak är magtarmblödning, och även om dessa patienter oftast blö-der av ventrikel –eller duodenalulcus så är varis-blödning en vanlig orsak som alltid skall efterforskas med endoskopi.

Behandlingen vätskeresuscitering och terlipressin (eller somatostatinanaloger). Sedan görs en endoskopisk ”banding” av varicerna vilket visat sig vara effektivare än sklerosering. Stoppar inte blödningen på en initial farmakologisk behandling kan ballong-tamponad (Sengstaken, Min-nesota-sond) användas. Om ovanstående behandlingar är ineffektiva kan TIPPS (transhepatisk perkutan portosystemisk shunt) och i sista hand levertransplantation komma på fråga. Vissa case-reports tyder på att hos dessa patienter att behandling med aktiverat faktor VII (Novoseven) kan vara en terapeutisk möjlighet. Dessutom skall alla leverpatienter med gastrointesti-nal blödning tillföras generella antibiotika (t.ex. cefuroxim).

Akut nytillkommen leversvikt (ALF)Viktiga negativa prognostiska fakto-

rer vid ALF är koagulopati och metabol acidos. Vid ALF syns en systemisk vasodilatation och ett ökat blodflöde i splanknikus. Vasokonstriktorer kan komma på fråga men den viktigaste orsaken till cirkulatorisk svikt även hos denna patientkategori är hypovolemi och de skall alltid vätskeresusciteras. Därefter kan vasokonstriktorer som noradrenalin användas. Fenylefrin (Neosynefrin) är dock kontraindicerad eftersom den ger en kraftig splanknisk vasokonstriktion som kan äventyra leverperfusionen. Alla patienter ges hydrocortison i lågdos (300 mg/dygn) och N-acetylcystein iv (således även till ALF orsakad av annat än para-cetamolförgiftning). Eftersom infektion är vanlig bör generell antibiotikaterapi övervägas.

Cerebralt ödem är en omedelbar och vanlig dödsorsak (beror troligtvis på am-moniumansamling) som kan förebyggas genom noggrann temperaturkontroll (eventuellt lätt hypotermi) men framför allt genom att, liksom hos andra patienter med tendens till ökat ICP, motverkande av hyponatriemi. Dessa patienter skall således hållas hypernatrema och serum-natrium får absolut inte falla. ICP bör om möjligt målas om man misstänker att det är högt.

Levertransplantation (OLT) är den

ultimativa terapin som blir aktuell vid progredierande acidos (högt laktat), högt INR, njurinsufficiens och svår encefalo-pati och alla dessa patienter skall skötas i samråd med centra med transplantati-onsmöjligheter.

För att tillfälligt upprätthålla leverfunk-tionen kan albumindialys med t.ex. MARS användas (det är dock inte fullt bevisat att det fungerar). Julia Wendon använde en vanlig hemofiltration med albumin som ”dialysvätska”. Andra metoder som visat effektiva, bland andra av Københavngrup-pen är plasmaferes. Dessa metoder är dock än så länge bara tillfälliga metoder och ingen bot men kan användas i väntan på OLT.

SederingGilbert Park från Cambridge höll en

bejublad föreläsning om analgosedering: För djup sedering leder till förlängd respiratortid och ökade komplikationer (Chest 1998;114:541, CCM 1999;27:2609; NEJM 2000;342:1471). Dr. Park påpekade att de flesta patienter inte är i behov av sedering och att det inte finns någon fördel för en patient att befinna sig i ett artificiellt comatillstånd. Det är smärta som är hu-vudproblemet hos flertalet patienter och inte brist på sedering. Detta till trots har det inte utarbetats någon skala dedikerad för smärtstillning och –bedömning av in-tensivpatienter medan det har utarbetas ett flertal skalor för sedering (eller som Gilbert Park utryckte det ”coma-scales”). De flesta läkemedel som många analge-tika och bensodiazepiner bryts ner i levercellerna av cytokrom 450 subgrupp CYP304 som hos intensivpatienterna har en opredikterbar funktion. Remifentanil bryts inte ner via den mekanismen utan via ospecifika blod-och vävnadsesteraser och nedbrytningen påverkas således inte av patienternas lever-och njurfunktion. Des-sutom har inte remifentanil någon aktiv metabolit (till skillnad från t.ex. morfin som har M6G och M3G) och borde därför var ett idealt preparat för analgosedering av intensivpatienter och några studier har även indicerat detta. Gilbert Parks viktiga huvudbudskap var dock att man skall se till att intensivpatienterna är adekvat


smärtbehandlade och försöka minska (miss-)bruket av hypnotika (propofol) och anxiolytika (bensodiazepiner) för att minska eller eliminera sederingsbi-verkningarna (hallucinationer, långvarig uppvakning).

Empirisk antibiotikabehandling

Hans Jørn Kolmos från Odense be-skrev att överanvändning av antibiotika automatisk leder till antibiotikaresistens, men lyckligtvis kan denna resistens elimineras genom minskning av anti-biotikatrycket (Lancet 1970; 1213-5). Resistensutveckling kan eventuellt också förhindras genom att skiftar preparat för initial empirisk antibiotika i 6-månaders pe-rioder (Lancet 2000;355:973). Dr. Kolmos ansåg att även om man måste ge rätt em-pirisk behandling initialt vid en infektion för att undvika onödig mortalitet (Chest 1999;115:462) bör man också överväga antibiotikans påverkan på resistensutve-ckling och även dess kostnad. När man bestämmer vilken antibiotikabehandling som skall erbjudas patienten skall man ta hänsyn till troligt primärt fokus, tro-lig organism men också om antibiotika verkligen är den rätta terapin. Kontroll av fokus med kirurgi eller avlägsnande av infekterade katetrar är troligtvis vik-tigare än antibiotika vid kirurgisk sepsis eller katetersepsis. Antibiotikabehandling skall omvärderas senast efter 48 timmar då det troligtvis även finns dyrkingssvar. Dr. Kolmos varnade för ensidig och stor användning av bredspektrum-betalak-tamantibiotika (t.ex. cefalosporiner, karbamapenemer) eftersom det kan leda till framdyrking av enterobacter cloacae, resistenta klebsiella pneumonia (ESBL= extended spektrum beta-lactamase), pseu-domonas aeruginosa, stenotrophomonas maltophilia, acinetobacter baumanii och candida. Å andra sidan, Michael Tvede presenterade sina fina resultat från RH där man trots kraftig antibiotikaterapi inte funnit någon nämnvärd resisten-sutveckling. Detta kan kanske bero på att de noggranna övervakningsrutinerna (CRP, PCT dagligen och övervaknings-dyr-kingar var tredje dag) gör att patienternas antibiotikabehandling justeras på ett tidigt

stadium och att alltid effektiv antibiotika används samt att behandlingstiden är korrekt. Dr. Tvede poängterade att även om enterobacter är otrevliga bakterier så har de sällan den virulens att de trusslar patienternas liv.

Dr. Kolmos påpekade att det är viktigare att förebygga än att behandla infektioner och på intensivavdelningarna är nosoko-miella luftvägsinfektioner relativt vanliga. Dessa kan förebyggas genom att patienten vårdas med huvudändan på sängen höjd och med noggrann hygien. Det finns nu också starka indikationer på att den kontroversiella behandlingen SDD (selek-tive digestive decontamination) minskar antalet av nosokomiella infektioner (Lan-cet 2003;362:1011-6, Current Opinion in Critical Care 2002;8:139, Liberati A, Co-chrane Library issue 1, 2004). Vid SDD tillför man generell antibiotika i 4 dygn (cefuroxim) samtidigt som man smörjer munhålan och ger i sonden en blandning av tobramycin, polymyxin E (colistin) och amphotericin B.

Nya infektionstrusselPeter Skinhøj från RH diskuterade

den mycket omtalade infektionen ”Mad cow disease (bovine encephalit) som i enstaka fall har smittat människor som då efter en lång tid (12-15 år) utvecklat Creutzfeldt-Jakob disease. Detta trussel ansåg han dock vara överdrivet med tanke på att miljoner människor har blivit ex-ponerade och bara 150 personer har fått sjukdomen. Kostnaderna för att övervaka och ta tester är enorma, i Danmark kostar provtagningen totalt ca 700.000.000,- dkr. en summa som kanske kan användas till klokare ändamål. Även SARS är ett över-drivet trussel; 8.000 människor har blivit smittade och sjukdomen har en mortalitet på 10%, dvs. 800 i hela världen har dött av sjukdomen. Detta kan jämföras med in-fluensa som dödar uppskattningsvis 3.000 människor årligen enbart i Danmark (och 700.000 människor årligen i världen – New Scientist 10 jan 2004). Med SARS var emel-lertid problemet att det drabbade relativt ung sjukvårdspersonal i stor utsträckning (20% av de diagnostiserade fallen), (influ-ensa dödar framför allt gamla (>70 år) och

barn (< 2 år)) och var mer medianmässigt intressant eftersom det är en ny farsot. Fågelinfluensa (H5N1) är också ett nytt potentiellt trussel, men än så länge ver-kar det bara vara ett mycket begränsat problem för oss människor. Ett verkligt trussel uppstår först om viruset utbyter arvsmassa med influensaviruset. Från Östeuropa kommer multiresistent tbc, men lyckligtvis har Danmark även där varit relativt skyddad. Det tycks således att just nu kan vi i Danmark vara tämligen trygga för nya infektionstrussel.

Hypotermi vid hjärtstoppHans Friberg från Lund redogjorde för

de två stora hypotermistudierna (NEJM 2002; 346:549, 557) och sammanfattade att hypotermi otvetydigt har en cerebral protektiv effekt (multimodal effekt genom minskning av oxygenradikaler, excitato-riska aminosyror och kalciumfrisättning, samt förbättrad cellsignalering, protektion av mitokondrier, minskad apoptos och gi-vetvis minskad metabolism). Hypotermi sänker mortalitet (i den europeiska stu-dien från 56% till 41%) och neurologisk skada (55% till 39% av de överlevande) vid hjärtstopp. ILCOR rekommenderar därför att hypotermi skall användas vid hjärtstopp (Resuscitation 2003;57:231, Circulation 2003;108:118): “On the basis of the published evidence to date, the Ad-vanced Life Support (ALS) Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) made the following recommendations in October 2002:• Unconscious adult patients with spon- taneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32-/34 °C for 12-24 h when the initial rhythm was ventricular fibrillation (VF).• Such cooling may also be beneficial for other rhythm or in-hospital cardiac arrest.

Hans Friberg redovisade resultat från Södra Sverige som i stort överensstäm-mer med de internationella och erbjöd alla symposiedeltagare delta i ”the Nordic hypothermia group”, där han är formand (http://homepage.mac.com/familjen_aneman/Menu2.html). Akut oväntat hjärtstopp utom sjukhus är van-

http://homepage.mac.com/familjen_aneman/Menu2.html

http://homepage.mac.com/familjen_aneman/Menu2.html


ligt och man kan räkna med att 6.000 danskar drabbas av detta, 600 kommer till sjukhus och 200 lämnar sjukhuset levande och många med neurologiska deficit. De sistnämnda siffrorna kan tro-ligtvis förbättras om hypotermi genomförs som en standardbehandling vid hjärtstopp i Danmark. Hans Friberg kyler patienten genom att omedelbart ge 30 ml/kg 4°C NaCl 0.9% med en infusionshastighet av 100 ml/min (NB! Använd icke Ringerlaktat som kan ge hjärnödem), och sedan med en kyldräkt (men det går utmärkt att an-vända is + vatten). Patienten sederas och enbart om shivering uppstår (syns på EKG-monitorn) ges relaxantia. Uppvärm-ningen görs efter 24 timmar kontrollerat (0.5 °C/timme) och temperaturkontroll genomförs under 48 timmar (undvik all-tid ”rebound” hypertermi). Hypotermi kan också teoretiskt användas vid andra typer av global cerebral anoxisk skada som vid strangulation (hängning). Om patienten fortfarande är djupt medvetslös, har in-traktabla kramper eller svåra myoklonier 72 timmar efter hypotermins avslutande kan troligtvis den aktiva livsuppehållande behandlingen avbrytas (Edgren Lancet 1994;343:1055-1059). Nyare metoder för att kunna bedöma detta är MRI och SSEP (somatosensory evoked potentials) (CCM 2000;28:721).

BrandsårTvå experter på brandsår var på plats

i Hindsgavl, Bjarne Alsbjørn och Tom Hartvig från RH:

12.000 personer får sjukvårdskrävande brandsår årligen i Danmark. Den viktigaste initiala behandlingen är hurtig nedkylning av huden genom spolning med rikligt med kallt vatten till dess att smärtan försvinner. Kallt vatten stoppar koagulationsproces-sen, och minskar inflammation och meta-bolismen i de skadade cellerna. Det är att från början svårt att veta hur djup skadan är. Efter 14 dagar skall man ta ställning till definitiv behandling; om ingen dermis finns måste sårskorpan tas bort och ny hud transplanteras, annars uppstår funktions-inskränkande och kosmetiskt fula ärr som ger patienten framtida handikapp.

Sårets utbredning bedöms genom att

beräkna hur stor del i procent av total hudens yta som är skadad. En procent motsvarar hela handflatans storlek (in-klusive ytan av fingrarna) både hos barn och vuxna. Vuxna med >15%, barn >10%, gamla (>65år) >5% brandsår skall skickas till en brandsårsenhet. Likadeles patien-ter med skador på fingrar, fötter, leder, ansikte, genitalia samt alla patienter där man är osäker skall sändas till ett brand-sårscentrum.

Handbrandsår tvättas rent, behandlas med Flamazine och patienterna får en plastpåse som en handske över hän-derna för att kunna fritt röra på fingrar. Man beslutar om definitiv behandling ef-ter 14 dagar. Ansiktsbrandsår behandlas förutom avspolning med total exponering. Dvs. inga förband läggs. Man skall vara medveten om hurtig ödembildning som trusslar syn och framför allt luftvägar. Akut kirurgi med total borttagning av skadad hud (necrectomi) görs tidigt enbart om patienten börjar bli septisk. Patienterna blöder ibland mycket riktigt under och efter dessa ingrepp och behandling med aktiverad faktor VII (Novoseven) kan bli aktuell. En annan viktigt akut ingrepp är escarotomi (snitt genom bränd hård hud) vid thoraxbrännskador.

Om inte detta görs hurtigt kan en livs-truende ventilationssvikt uppstå. Escaro-tomi kan också bli aktuell på extremiterna och skall alltid göras före man skickar patienten till brandsårscentrum.

Vid elskador är telemetri inte nödvändig. Emellertid kan dessa patienter ha djupa muskelskador där akuta fasciotomier är måste göras. Hos alla patienter med el-skador skall lokalstatus följas tillsammans med kontroll av myoglobin och muskelen-zymer. Eftersom muskelskador kan leda till hyperkalemi skall dock dessa patienter liksom alla andra patienter övervakas med EKG om de är så svårt sjuka att de behöver intensiv behandling.

Förfrysningskador: Vid generell hypo-termi skall hela patienten värmas, annars kan man lokalt värma de frostskadade

områdena. Dock skall man vara mycket återhållsam med kirurgi (”Frozen in January, amputated in June”).

Nekrotiserande fasciit är något som man skall vara mycket uppmärksam på, speciellt om en patient blir påverkad och har smärtor utan proportion till de synbara förändringarna (blåsbildning, nekrotiska blå-svarta områden, krepitationer) skall patienten omedelbart opereras och allt nekrotiskt material avlägsnas. Bred antibiotika skall ges, sedvanlig chock-behandling samt om möjligt hyperbar oxygenterapi (efter att all död vävnad är avlägsnad). När man får in ett brandsår till intensivavdelningen skall man givetvis tvätta rent och göra en generell bedömning av brandsåret tillsammans med ansvarig kirurg. Samtidigt startas den extremt vik-tiga vätskebehandling där man kan utnyttja Parklandsformeln som en riktlinje (4 ml Ringer per % skada/kg/dygn där hälften ges på 8 timmar). Det är dock viktigt att titta på resultatet av vätskebehandlingen. Om urinproduktionen blir mindre än 1 ml/kg/timme är patienten undervätskad och mer volym skall ges. En låg urinproduk-tion kan bero på att man undervärderat vät-skebehovet eller brandsårets storlek, eller att patienten har ett inhalationsbrandsår som ger stora vätskeförluster. Det är också viktigt att tänka på andra (ockulta) skador, speciellt vid explosionsskador som gör an-nan behandling eller mer aggressiv vätske-behandling fordras. De facto har en studie påvisat att den initiala vätskebehandlingen är inadekvat i 50% av fallen (Reynolds, J Pediatr Surg 1995). Kolloider skall inte ges under de första 24 timmarna, men kan ges därefter. Eftersom patienterna blir ordentligt ödematösa skall arteriella och venösa katetrar vara extra långa och alltid fastsutureras. Dessa patienter kräver pga. en stark ökad metabolism en kraftig energitillförsel och på RH används formeln 20 kcal/kg + 50 kcal per % bränd kroppsyta för näringstillförsel.

I den initiala fasen skall man alltid tänka på rökgasinhalation och alla patienter som intuberas bör också bronkoskoperas för att utreda om ett inhalationsbrandsår fö-rekommer. Dessutom kan storleken och utbredning av såret bedömas bättre (CCM

Frozen in January, amputated in June

» «


2 000:28:1677). Allt sot bör tvättas bort (BAL x 4-6 x 2 dygn). Alla patienter med misstänkt inhalationsbrandsår, brandsår i huvudhalsområdet skall intuberas (och tuben skall sutureras) på ett tidigt stadium innan ödemet kommer som omöjliggör säker hantering av luftvägen. Succinyl-kolin kan användas vid intubation i den initiala fasen men är helt kontraindicerad efter ca 2 dygn då risken för hyperkalemi ökar markant.

Brandsårspatienter är extremt infek-tionskänsliga och det är mycket viktigt att mikrobiologisk övervakning sköts väl. En initial sepsis är inte helt ovanlig, senare uppstår ofta stafylokock- eller enterokockinfektioner och sent i förlop-pet föreligger gramnegativa infektioner. Därför bör man överväga profylaktisk antibiotikabehandling i utvalda fall. En aktuell review om brandsårsbehandling finns i JAMA 2003;290:719.

SammanfattningDet andra danska symposiet i intensiv

behandling var mycket gott både socialt och vetenskapligt och ni alla är välkomna till nästa års symposium 28.-29. januari 2005. Notera att platsantalet är begränsat så anmäl er tidigt.

Anders Larsson

RESUMÉ AF INTENSIV SYMPOSIET, JANUAR 2004, HINDSGAVL SLOT, MIDDELFART

Intensiv symposiet, som var arrangeret i fællesskab af DSIT og DSAIM, blev igen i

år et tilløbsstykke, idet 135 anæstesiologer deltog i symposiet og yderligere 35 stod på venteliste. Symposiet berørte tillige en bred flade af emner indenfor intensiv terapi og medicin.

Foredragsrækken blev påbegyndt af overlæge Peter Lange (PL) fra Lunge-medicinsk afdeling i Hvidovre. Emnet var behandling af patienter med kronisk ob-struktiv lungesygdom (KOL). KOL tiltager i hyppighed i den 3. verden. I Danmark er antallet af rygere faldet fra 60 – 70% for 20 – 30 år siden til 27% i dag. Der er ca. 3.700 dødsfald pr. år i Danmark pga. KOL. Der er nu flere kvinder end mænd, der dør af KOL. Behandling med langtids -2 agoni-ster som inhalation er dyrere, men bedre end korttids -2 agonister. Såfremt FEV1 er reduceret til under 50% af forventet, har kombinationspræparater med inhalation af såvel -2 agonist som steroid gavnlig effekt. Man bør ifølge PL helst ikke sætte disse patienter i behandling med langtidsbe-handling med systemisk steroid. Dette resulterer i en højere mortalitet. Derimod satser man aktuelt på fysisk træning af KOL-patienter mhp. at bedre deres fysik og livskvalitet. Endvidere arbejder man på hurtigere udskrivning af KOL-patienter. I dag indlægges KOL-patienterne dog i Danmark aktuelt 4,8 dage mod i England 10 dage. Man har påbegyndt ansættelse af lungesygeplejersker, som i hjemmene hos KOL-patienter installerer iltbehandling og forstøvere. Ved indlæggelse er mortalite-ten ved KOL med akut exacerbation 9%, mortaliteten er indenfor 3 mdr., herefter 19% og 36% i det første år efter indlæg-gelsen. Ved exacerbation er behandling fortsat systemisk steroid; antibiotika ved purulent ekspektoration og inhalation af -2 agonister. Det er vigtigt at huske, at ved inhalation via tube og respirator adhærerer en meget stor procentdel af medicinen til tube mm., således at kun 10-20% når ud til lungevævet. På Hvidovre Hospital har man oprettet to senge til KOL-patienter mhp. non-invasiv ventilation. Disse patienter er placeret på intensiv afdeling på Hvidovre Hospital.

Herefter redegjorde Torsten Faber (TF), intensiv afdeling, KAS Herlev, om anvendelsen af non-invasiv ventilation

(NIV). I intensivt regi er anvendelsen af NIV primært til patienter med KOL. TF gjorde opmærksom på, at de undersøgel-ser, hvor anvendelsen af NIV til patienter med akut forværring i KOL, sammenlignet med intubation og respiratorbehandling, er udført på yderst selekterede patienter. I de fleste undersøgelser er 63-77% af patienterne således ekskluderet før ran-domisering (Peter et al, Crit Care Med 2002:30:555 - 62). Såfremt behandlingen med NIV anvendes til patienter med akut exacerbation af KOL, er det vigtigt at evaluere effekten hurtigt, dvs. indenfor ca. to timer. Såfremt NIV indenfor denne behandlingsperiode ikke har forbedret patientens situation, bør man overgå til konventionel intubation og respiratorbe-handling. Traditionelt har man anført, at såfremt pH < 7,25, ca., er pt. for dårlig til at kunne respondere og kooperere til behandling med NIV. TF redegjorde for ny metaanalyse, som viser, at behandling med NIV ikke har effekt, såfremt pH > 7,3. Der er således tale om et snævert tera-peutisk vindue, hvori NIV-behandling kan anvendes ved akut exacerbation af KOL (Keenan et al, Ann Intern Med 2003:138:861 - 870).

Traumekirurgen A. Leppäniemi (AL) fra Helsingfors havde et indlæg om ab-dominalt traume. Først anførte AL, at vi måske havde hørt det dogme, at finnerne havde trang til stærk alkohol og ofte gik med kniv. Ifald vi havde hørt dette dogme, kunne AL bekræfte os i, at det var sandt. 80% af alle traumepatienterne i Finland er påvirket af alkohol og man har særdeles mange stiklæsioner. AL gennemgik herefter modtagelse af traumepatienten, anvendelsen af CT-skanning til udredning af traumepatienten og hvordan visse blød-ninger kan behandles med angiografi og embolisering. Af og til er det ved traume-patienterne nødvendigt at udføre såkaldt damage control surgery, dvs. ikke endelig kirurgi, som fx pakning omkring leveren med servietter. Herefter udføres der 1-2 dage senere endelig kirurgi. Mortaliteten i USA ved damage control surgery er om-kring 50%. AL anførte, at kirurgen ikke ved objektiv undersøgelse kan vurdere, om der er tale om abdominalt compartment syn-


drom; det kræver måling af blæretrykket. Såfremt trykket er større end 25 mmHg, bør der udføres dekompression. Ved alle traumepatienter var det vigtigt næste dag at udføre en fornyet gennemgang af patienten med klinisk undersøgelse, gennemgang af røntgenbilleder og labo-ratorieundersøgelser.

AL næste indlæg var diagnostik og behandling af pancreatitis. Den vigtigste initiale behandling ved akut pancreatitis er, væskeresuscitation for at forhindre tidlig organdysfunktion. I tilfælde af galdestens-udløst pankreatit, bør der samme dag ud-føres ERCP med fjernelse af stenen. End-videre bør der indenfor 1-2 døgn anlægges en ernæringssonde til jejunum. Endelig kirurgi på galdevejene skal udføres sent, ikke akut. I det hele taget er akut pank-reatit langt hen ad vejen en sygdom, som kræver medicinsk intensiv behandling og kun i sjældne tilfælde kirurgi. Nekroserne omkring pancreas bliver i tiltagende grad med tiden inficerede. I Helsingfors havde man derfor anlagt en antibiotikastrategi, hvor man startede med behandling med Cefuroxim de første 7-10 dage og sparede bredere antibiotika til senere. Såfremt der opstod forværring i tilstanden, skiftede man til Meronem og Fluconazol. I øvrigt var antibiotikabehandlingen baseret på dyrkningssvar fra biopsier, udtaget fra pankreasnekroser. Mortaliteten ved pank-reatit steg med anvendelse af kirurgiske indgreb. Såfremt det var nødvendigt at operere, burde man operere sent frem for tidligt. Operationsindikation kunne efter 3 ugers pankreatit være inficerede nekroser, men ikke inficerede nekroser alene; der skulle tillige være persisterende eller forværring af organsvigt. Resultaterne efter nekrosektomi og åbent abdomen er sammenlignelige med resultaterne efter nekrosektomi og lukket abdomen med skylledræn. I Helsingfors opererer man færre patienter. Tidligere opererede man ca. 30% af patienter med akut pankreatit. Nu opererer man kun en ud af 6 patienter, hvilket har resulteret i en faldende mortali-tet, som nu er på kun 20%. Mortaliteten var højere ved patienter overflyttet fra andre sygehuse; måske fordi intensiv væskere-suscitation på patient med akut pankreatit

ikke var gennemført adækvat.Julia Windon (JW), fra den leverinten-

sive afdeling på Kings College i London, en af Englands største rent leverintensive afdelinger, havde et indlæg om leversvigt. Leverfunktionen kan vurderes ved en child pugh score. Levercirrhose er en risikofaktor for udvikling af akut nyre-svigt. Akut nyresvigt i forbindelse med levercirrhose har en dårlig prognose. Det ofte omtalte hepatorenale syndrom er sjældent og er en eksklusionsdiag-nose. Nogle hepatologer har fremført, at albumin i forbindelse med udtømmelse af ascitesvæske skulle være bedre end andre intravenøse væsker. Der er dog ingen randomiserede undersøgelser. JW fandt ikke, at der var evidens for dette. Patienter med leversvigt er i risiko for udvikling af spontan peritonitis. Såfremt der er mere end 250 polymorfkernede neutrofile/mm3 i ascitesvæsken har pt. en peritonit, også selvom

dyrkningssvaret er negativt, idet kun 50-60% af kulturerne er positive.

Ved alkoholisk hepatitis, karakteriseret ved transaminasestigning i forbindelse med overmåde stort alkoholindtag, er mortaliteten 50%. Såfremt patienterne udvikler akut nyresvigt, er mortaliteten 90%. Man kan forsøge at behandle patien-ten med steroider, fx 40 mg Prednisolon og hurtigt afklare, om patienten er en responder eller ikke responder. Såfremt patienten ikke responderer, stoppes Prednisolonbehandlingen tidligt. JW an-førte endvidere, hvordan patienter med hepatisk encefalopati med fordel kan tra-keostomeres tidligt. Behandlingen retter sig meget mod den udløsende årsag, dvs. oftest blødning eller infektion. Ved akut leversvigt kan blodrensende behandling med MARS være en såkaldt bridge to transplantation, men behandlingen på-virker ikke langtidsoverlevelsen, såfremt patienten ikke bliver transplanteret. Den kronisk leversyge patient har ofte en S-na-trium omkring 125-130. JW kunne påvise i sine undersøgelser, hvordan det intra-kranielle tryk ved akut leversvigt gradvist faldt, såfremt S-natrium øges fra 125 og op til 145-150. På Kings College anvendte man indgift af isoton NaCl; havde endda

forsøgt hyperton NaCl for at normalisere S-natrium ved akut forværring af leversyg-dom. Den gavnlige effekt af normalisering af S-natrium på det intrakranielle tryk er jo egentligt anvendt patofysiologi contra dogmet om vedvarende at holde disse patienter på et lavt S-natrium.

Om aftenen på symposiets første dag, havde Gilbert Park (GP) fra Cambridge indlæg om sedering. Det fremgik heraf, at patienter, såvel som læger, ønskede, at den intensive patient skulle være vågen under sit ophold på intensiv afdelingen. Ønsket om sedation til den intensive patient opstod ofte i sygeplejegruppen. GP ønskede, at vi burde bevæge os fra overvejende sedation og lidt analgesi til sufficient analgesi og lidt sedation hos vores intensive patienter. GP er en varm fortaler for anvendelse af Remifentanil.

Efter veloverstået socialt samvær om aftenen, fortsatte symposiet næste dag kl. 09.00 om morgenen med et indlæg af professor Hans Jørn Kolmos (HJK), Mikrobiologisk afdeling, Odense Uni-versitetshospital. HJK redegjorde med litteraturhenvisninger for, hvordan an-vendelse af bredspektret antibiotika på intensiv afdelinger har givet anledning til resistensudvikling, såfremt man ikke er opmærksom på denne risiko. (Lancet 2000:355:973-78, J. Chemotherapy 1999:11:28-33) HJK anførte endvidere, at candida selekteres ved anvendelse af bredspektret antibiotika. (J Hosp Infect 2003:53:183-86). Der var dog almindelig enighed om, at anvendelse af bredspektret antibiotika er nødvendigt som initial empirisk behand-ling til den kritisk syge patient. (Chest 1999:115:462-74). HJK anførte vigtigheden af at reevaluere den fortsatte anvendelse af den empiriske behandling. HJK mente, at man senest efter 48 timer burde evaluere om man skulle fortsætte med antibiotika og såfremt man skulle fortsætte, om det fortsat var den initiale bredspektrede em-piriske behandling, der skulle fortsætte. Det er en selvfølge, at diverse sekreter tages fra til D+R, før antibiotikabehandling påbegyndes og at antibiotikabehandlingen snævres ind, afhængigt af dyrkningssvar. Endvidere blev vigtigheden af fokuselimi-nation indskærpet. HJK anførte, hvordan


multiresistente stafylokokker breder sig i primærsektoren i Danmark. Man håber ikke, at det går som fx i England, hvor mul-tiresistente stafylokokker på hospitalerne udgør 50-60% af stafylokokinfektionerne. HJK redegjorde endvidere for anvendelsen af selektiv dekontamination (SDD) af tarm og cavum oris for at forebygge luftvejsin-fektioner hos intuberede patienter. I en hollandsk undersøgelse (Lancet 2003:362:1011-16) havde man anvendt SDD til patienter, som er i respirator min. 2 døgn eller som havde en forventet indlæggel-sestid > 3 døgn på intensiv afdelingen. I den hollandske undersøgelse havde man suppleret med 4 dages intravenøs antibio-tikabehandling. Ifølge Kolmos var det vig-tigt, at SDD ikke bare blev lagt oven i den eksisterende antibiotikabehandling, men blev anvendt som led i en større strategi. (Chest 2003:123:464-68). Afslutningsvist havde HJK et bevidst lidt provokerende indlæg med en artikel, hvor ”aminoglyko-sid til intensiv patienter”, administreret en gang dagligt, justeret efter hyppige serum-koncen-tration bestemmelser, kun havde medført en forbigående kreatininstigning. Alle patienterne havde dog en kreatinin clearance > 30 ml/min. (Intensive Care Med 2002:28:936-42).

Overlæge Tvede fra Rigshospitalets Mikrobiologiske afdeling redegjorde for anvendelse af antibiotika på RH. Man anvendte bredspektret antibiotika. Havde ingen problemer med resistens-udvikling, dog fremkom flere og flere resistente svampe. På RH mener man, at Procalcitonim er en vigtig prognostisk indikator. Man har endnu ikke endeligt gjort resultaterne op, men meget tyder på, at mortaliteten er betydeligt højere hos de patienter man tilbageflytter/overflytter fra RH’s intensiv afdeling, sammenlignet med de patienter, man færdigbehandler.

Infektionssektionen blev afsluttet af professor Skinhøj fra Rigshospitalet Infektionsmedicinske afdeling. Skinhøj redegjorde for nye infektionstrusler. An-tallet af infektioner har igennem det 20. århundrede været jævnt faldende. Dog har der indenfor de sidste ca. 5 år været en stigning i lungeinfektioner. Dette pga. øget frekvens af KOL med exacerbation. Creutzfeldts-Jakobs sygdom (kogalskab), der hos mennesker har en inkubationstid på 10-15 år, synes at være på retur, idet frekvensen af humane tilfælde siden 2000 har været faldende. Der har i alt været ca. 150 humane tilfælde. Skinhøj redegjorde endvidere for SARS-epidemien i Sydøst-asien og Toronto. Der havde været ca. 8.000 tilfælde af SARS, resulterende i 900 dødsfald. De inficerede kan inddeles i hovedparten af patienter, som smitter dårligt og såkaldte superspreaders, som er særdeles smitsomme. Det ubehagelige ved sygdommen er, at den smitter sund-hedspersonalet, specielt de læger/syge-plejersker, som intuberer patienterne. Fugleinfluenza infektionen i Vietnam er ligeledes en dyrevirus uden human virus smitteegenskaber, hvorfor der har været relativt få humane tilfælde; indtil videre er 5 døde. Herhjemme falder antallet af salmonella infektioner, mens antallet af campylobacter-og yersinia in-fektioner er stigende. 2/3 af tuberkulose findes i dag hos indvandrere. Specielt hos somaliere med tegn på infektion og hævede gland-ler bør man mistænke TB, indtil andet er bevist. Påbegyndelse af vaccination af børn mod haemophilus influenza har næsten udryddet meningitis, forårsaget af denne mikroorganisme. Der er dog fortsat meningitis forårsaget af pneumo- og meningokokker.

Hans Friberg (HF) fra anæstesiologisk-intensiv afdeling i Lund redegjorde heref-ter for hypotermi behandling til patienter, indbragt bevidstløse efter genoplivning efter ventrikelflimmer eller ventrikeltaky-kardi. Man regner med, at der i Danmark indlægges 600 patienter på sygehus, gen-oplivet efter uventet hjertestop. Af disse patienter forlader 200 sygehuset i live. (N Eng J Med 2002:346:549-56, N Eng J Med 2002:346:557-63). Dyreeksperimentelle un-

dersøgelser har vist bedret outcome efter hypotermi-behandling og dette er blevet bekræftet i to nyligt publicerede under-søgelser, en europæisk og en australsk. I den ene undersøgelse påbegyndte man afkøling af patienterne allerede præhospi-talt. På sygehuset i Lund nedkøler man patienterne, initialt med indgift af NaCl 30 ml/kg, 4° varmt via to perifere vener. Pa-tienten bliver sederet og relakseret og den fortsatte afkøling foregår i en termowrap køledragt. Patienten holdes hypoterm ved en temperatur omkring 32-34° i 12-24 ti-mer. Herefter påbegyndes en kontrolleret genopvarmning, idet temperaturen får lov til at stige med 1/2° pr. time. Den oven-nævnte hypotermi behandling er blevet institueret hos udvalgte patienter med uventet hjertestop, specielt patienter med ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi, mens der er meget lille evidens for an-vendelse af behandlingen ved patienter med asystoli. Efter 72 timer vurderes patienten med eeg, somato sensed evo-ked potentials, CT-skanning af cerebrum og neurologisk undersøgelse. Såfremt Glasgow-koma skala er ≤ 3, indstilles be-handling. Ved Glasgow-koma skala score mellem 4 og 7 må man vente yderligere for reevaluering. (Lancet 1994:343:1052-53). Man ønsker at opbygge et netværk af in-teresserede i Skandinavien med interesse for hypotermi (www.ssctg.org).

Den sidste session på symposiet omhandlede brandskader, set fra hen-holdsvis en plastikkirurgs og intensivist’ synspunkt. Først gennemgik overlæge B. Alsbjørn (BA) fra Rigshospitalets plastik-kirurgiske afdeling den initiale behandling af patienter med brandskader. Skylning med koldt vand til smertefrihed er fortsat initial behandling. Herefter rehydrering af patienten efter Parkland-formlen: 4 ml intravenøs Ringerlaktat/% forbrænding/kg legemsvægt indenfor de første 24 timer, hvoraf halvdelen indgives indenfor de før-ste 8 timer. Man regner med, at der er 50 svære brandskader, som skal overflyttes til specialafdeling pr. 1 mio. indbyggere. Optageområdet til en specialafdeling bør være 5-10 mio. indbyggere. Man skal have mindst 75-100 akutte brandsårspatienter pr. år, for at kunne opretholde status

http://www.ssctg.org


som specialafdeling. Endvidere bør en specialafdeling have adgang til hudbank. Som tidligere anført i en nyligt publiceret artikel i Læge-Helse (2003:12:10-12, eller www.brandsår.dk ), bør dybe 2. grads forbrændinger aldrig lades hele, men skal senere have udført nekrosektomi med hudtransplantation. Ved elskader, som overleves initialt, er største risiko muskelødem med compartment, som kræver tidlig fasciotomi.

Tom Hartvig (TH) fra Rigshospitalets Intensiv afdeling gennemgik den inten-sive behandling af brandsårspatienten: Der er tre væsentligt risikofaktorer ved brandsår; den ene er høj alder, den anden er forbrænding af mere end 40% af huden og den tredje er inhalationsskade (N Engl J Med 1998:338:362-66). Mortaliteten på RH’s brandsårsafdeling er 30% ved rene brandsår, men stiger til 43%, såfremt brand-såret kompliceres af inhalationsskade. Det er vigtigt at få anlagt intravenøs adgang og evt. intubation ved inhalationsskade tid-ligt, idet patienter efter 12-24 timer bliver svært ødematøse, også hvor de ikke er forbrændte. Hvis man er i tvivl, om man skal intubere en brandsårspatient med in-halationsskade før transport til RH, bør man gøre det, men man bør være forberedt på vanskelig intubation pga. begyndende hævelse af luftvejene.

Undersøgelser har vist, at 50% af døds-faldene hos brandsårspatienter skyldes in-adækvat initial væskebehandling, idet man undervurderer de meget store mængder af intravenøs væske, som det er nødvendigt at tilføre denne patientgruppe, jf. Parkland-formlen. (J Ped Sung 1995:36:264-69). På RH anvender man Ringerlaktat de første 24 timer. Der må ikke gives kolloider før efter 24 timer, idet karrene er særdeles utætte i den initiale fase. Diuretika anvendes ej heller. Man tilstræber en timediurese ≥ 1 ml/kg.

Palle Toft

DAO’s GENERALFORSAMLING, NOVEMBER 2003

Formanden, Lynge Kirkegaard bød velkommen til generalforsamling år 2003, nr. 53 i Danske Anæstesiologers

Organisation (DAO).Pkt. 1. Valg af dirigent

Bent Husum, Gentofte, blev foreslået og valgt med akklamation. Dirigenten konstaterede, at generalforsamlingen var rettidigt indkald.

Pkt. 2. Formandens beretningFormanden: Som man kan se af den

skriftlige beretning har det da i hvert fald på et område været et glædeligt år i Dan-ske Anæstesiologers Organisation forstået på den måde, at ingen af Organisationens medlemmer er døde i beretningsåret. Man tænker i den forbindelse tilbage til de meddelelserne vi fik for nogle år siden om overdødelighed blandt anæstesiologer. Heldigvis blev disse formodninger senere afkræftet.

Min beretning i år vil udover det som står i den skriftlige beretning, dreje sig om 3 hovedpunkter: 1) Struktur og forandrin-ger i sygehusvæsenet, 2) omstrukturering af ledelsesforholdene på anæstesiologisk afdeling i Gentofte, som er gennemført her i oktober måned og 3) modernisering af overenskomst af praktiserende special-læger, som forhandles i øjeblikket.

1) Struktur og forandringer i sygehusvæsenetAlle amter har gang i strukturplaner,

og det ligner ”panik før lukketid”. Der nedlægges sygehuse, sammenlægges sygehuse, der sammenlægges afdelin-ger og der laves mange konstruktioner. Det er ikke alle tiltag, der er dårlige. Vi har i mange år argumenteret for, at en af løsningerne på vagtproblematikken var, at man fik nedlagt ”tomme” vagtlag og fik koncentreret kræfterne i nogle få vagtlag med henblik på at nedbringe vagthyppig-heden. På den måde er noget af det, der sker jo meget godt. Og dog, nogen steder foreslås der skrøbelige og uhensigtsmæs-sige løsninger. Det er de steder, hvor der efterlades et halvt sygehus, som skal have opretholdt et eller andet anæstesiologisk beredskab af hensyn til den akutte funk-tion på f.eks. den medicinske afdeling. Dette er meget vanskeligt at gøre på faglig tilfredsstillende vis, det er stadigt ressourcekrævende og ofte ender med det, som vi stadig kalder ”tomme” vagt-

beredskaber. Vi får jo ikke frigivet lægelig arbejdskraft til at dække arbejdet der, hvor det virkelig foregår. Vagterne på de store afdelinger bliver meget belastende, og det giver anledning til overvejelser om den måde, som overlæger går i vagt på. Det er sådan, at der ikke i overlægeaftalerne og -overenskomsterne er beskrevet andet en én vagtform - døgnvagten. Nogle steder er der etableret ordninger med delt vagt, men det er altså gjort lokalt og uden for overenskomsten og også ofte uden, at der er etableret regulære lokalaftaler. Jeg har fuld forståelse for, at der er nogen, der ikke synes det er sjovt at arbejde effektivt 24 timer i døgnet, og at man i den anledning gerne vil dele vagterne. Det er også helt i overensstemmelse med holdningen i Overlægeforeningen. Men det skal ske efter en formel lokalaftale, som indgås med de læger, der er på afdelingen. Af-talen skal skrives under og formaliseres. Ellers tror jeg man ender i noget, der på langt sigt kan være uhensigtsmæssigt. Overlægeforeningens overenskomstfor-beredende udvalg arbejder med sagen, og I vil på hjemmesiden kunne se nogle papirer omkring de tanker, man gør sig. Man er fuldstændig klar over, at man har et påtrængende problem. Man er også fuldstændig klar over, at man er på kol-lisionskurs med arbejdsmiljøloven. For-nyelig er der kommet en EU-dom, hvis konsekvenser vi ikke har overblik over endnu, men som i al sin enkelthed består i, at al den tid man er på sygehuset skal betragtes som arbejde uanset, om man er i funktion eller ej. Hvilke konsekvenser denne dom får, vil vise sig i de kommende års forhandlinger.

I denne tid gætter mange på hvor mange amter/regioner, der skal være. Inden for vores organisation er man selvfølgelig spe-cielt interesseret i, hvordan sygehusene skal styres. Der er ingen, der har svarene i øjeblikket. Det sidste jeg har kunnet fange i den offentlige debat er, at der formentlig ikke bliver noget, der hedder amter. Af skattemæssige grunde vil man ikke have mere end to skatteopkrævende myndighe-der i landet. Det kan efterlade én med en frygt for, hvordan man så har tænkt sig at styre sygehusene, for jeg tror de fleste af

http://www.brandsr.dk


os har forestillet sig, at det skulle foregå i nogle regionsorganisationer. Indtil vi får svar, må vi lægge ryg til ”panik før lukke-tid” i amternes strukturomlægninger.

2) Gentofte-sagenSom indledning til en gennemgang af,

hvad der fra bestyrelsens side er problema-tikken i det vi kalder Gentofte-sagen, vil jeg citere nogle ganske få ting fra politik-pa-pirer fra Overlægeforeningen. (Papirerne fylder 5-6 sider og kan også i sin helhed ses på Overlægeforeningens hjemmeside). (I øvrigt anbefales det at gå ind på Over-lægeforeningens hjemmeside, idet det er Overlægeforeningens officielle intention at øge kommunikationen med medlemmerne bl.a. igennem hjemmesiden).

Overlægeforeningens politik er: - at den ledende overlæge både er

kvalificeret til en overlægestilling og har kompetence, der gør vedkommende kvalificeret til at være leder af en afdeling. Det er tankegangen om, at man ikke blot skal være en god læge for at være leder, man skal også have ledelsesmæssige kompetencer.

- at der skal være entydig lægelig ledelse med en læge, som leder af afdelinger på klinikniveau. Det er Overlægeforeningens holdning, at en afdeling skal ledes af en § 14-kvalificeret læge.

- at den ledende overlæge er ansvarlig for fordeling af ressourcer til de enkelte overlægers områder i overensstemmelse med aktuelle behandlingsmuligheder og ressourcer, tildelt hele afdelingen.

- at der skal være klar ansvars- og kom-petencefordeling i den lægelige ledelse. Der skal være klare regler for, hvad en lægelig leder er og hvad hans kompetence er. Det handler om stillingsbeskrivelser og funktionsbeskrivelser, og at det er helt entydigt fastlagt, hvad man har ansvaret for, og hvad man ikke har ansvaret for.

Jeg viser nu de powerpoint-slides, som sygehusdirektionen på Gentofte Amts-sygehus brugte ved sin præsentation ved beslutningen forrige torsdag. Det er altså ikke mine ord, men kopi af deres egne slides:

Sygehusdirektionen har besluttet at gennemføre SAO-modellen (Speciale-

Administrerende Overlæge-modellen) ud fra en samlet vurdering af, at denne model bedst sikrer: hensigtsmæssige og gode patientforløb, entydigt ledelses- og driftsansvar, et højt fagligt niveau, uddan-nelse og vedligeholdelse af kompetencer i bred forstand samt fastholdelse af et forsk-nings-og udviklings niveau. Så langt kan man sagtens være enige. Men følgende vil vise, hvordan man har tænkt sig at imple-mentere og effektuere de gode ting, og så er det, at man bliver lidt mere i tvivl.

Den specialeadministrerende overlæge bliver associeret til afdelingsledelsen i af-deling R (den thoraxkirurgiske afdeling). Den særlige tilknytning til afdelingsledel-sen består i, at man i sager, der vedrører funktionen og som er inden for det anæstesifaglige specialeområde deltager i afdelingsledelsens drøftelser, men ikke i selve beslutningerne.

Det er ret klart beskrevet, at man kan få lov til at deltage i diskussionerne, men man er uden beslutningsmæssig kompetence. I slutningen af sætningen står der, at der er således ikke er ændret ved afdelingsle-delsens endelige beslutningskompetence, men tilføjet faglig specialviden, som skal høres og medinddrages.

Den specialeansvarlige anæstesiolo-giske overlæge har under medvirken af afdelingsledelsen adgang til direkte drøf-telse med sygehusdirektionen. Altså, for en sikkerheds skyld forhindrer man helt tydelig en leder i en meget vigtig funktion i at rette direkte henvendelse ud af huset uden, at man er med i det.

Tydeligere kan en kompetence vel ikke begrænses og annulleres.

Hvad skal vi så sige til det her?Vi har sagt, og rigtig mange gode

kræfter inden for det anæstesiologiske samfund har sagt, at de synes det her er en rigtig dårlig idé. For det første kan vi slå fast, at selv om man i et papir udgivet af direktionen på Gentofte har citeret FAS for en række udsagn i forbindelse med en høring, så er det ikke korrekt. Der har ikke været nogen høring af hverken FAS, Overlægeforeningen eller DAO. Der har været nogle orienteringsmøder, hvori der har deltaget en amtsrepræsentant for Overlægeforeningen, og hvori der har

deltaget et medlem af Overlægeforenin-gens Repræsentantskab, som er ansat på thoraxkirurgisk afdeling i Gentofte. Det har man så ment var en høring, men det er det altså ikke.

Det er sådan, at Overlægeforeningen arbejder meget med uddelegering af kompetencer til amtsrepræsentanterne, men det er også helt klart, at en høring i forbindelse med strukturændringer og forhandlinger af specifikke stillinger ikke er uddelegeret. Heller ikke i Københavns amt. Det er DAOs holdning, at forslaget er uden faglig begrundelse. Det er i det hele taget svært at se en begrundelse for forslaget. Én af de ting, der nævnes er, at man tilgodeser den største interessent, og så må man jo mene, at kirurgen er den største interessent. Det er et meget interessant synspunkt. Der kunne da godt foreslås alternativer til hvem, der kunne være den største interessent. Man kunne f.eks. have den kætterske tanke, at patien-ten kunne være den største interessent. Man kunne også have den tanke, at amtet var den største interessent, som var in-teresseret i en optimal faglig afvikling af virksomheden på sygehuset. Men nu har man altså fået en idé om, at den kirurgiske afdeling er den største interessent. Det bunder formentlig i rene økonomiske overvejelser, hvor det handler om at skabe rum til en ekstra produktion for tjene penge på udenamtspatienter og vinde prestige i konkurrencen med et nærliggende hjertecenter.

Vi kan give mange gode argumenter for, at det er uhensigtsmæssigt. Det er selvfølgelig lidt af en floskel at sige, at man bryder med princippet om afdelingsbegre-bet placeret på lægelig speciale, men det er trods alt sådan vi har bygget sygehu-sene op i Danmark indtil videre. Jeg ved godt, at der findes alternative måder at gøre dette på, f.eks. centerstrukturen på Rigshospitalet, men den er trods alt også bygget op omkring lægelige specialer og den styres af klinikchefer, som har præcis den samme kompetence som en ledende overlæge. Vi mener forslaget er et ledel-sesmæssigt fejltrin i en problematik, som bunder i mangel på ressourcer og ønsker om at profilere sig.


Meget kort sagt ønsker vi, at anæste-siologiske fagområder, afsnit m.v. ledes af en overlæge, der er §14-kvalificeret i anæstesiologi. Vi mener, at ansvaret for anæstesiologiske funktioner skal ses i sam-menhæng med de tildelte ressourcer. Vi mener, at det er meget vanskeligt at have ansvaret for den faglige udvikling inden for et speciale, hvis man ikke samtidig har den økonomiske kompetence. Vi øn-sker, at Københavns Amt genovervejer ledelsesstrukturen på anæstesiologisk afdeling i Gentofte. Overlægeforeningen har forhandlingsretten for overlægestil-linger, dvs. de nye stillinger, og jeg kan hilse fra Erik Kristensen, som er for-mand for Overlægeforeningen, og sige, at de bliver ikke forhandlet færdig med den kompetencebeskrivelse, der her er lagt op til. Den er helt uantagelig. Men hvad det ender med, og hvor langt man kan komme, kan jeg ikke udstede nogen løfter om fra denne talerstol. Der vil blive gjort, hvad man kan, for at få en klarere ansvars- og kompetencebeskrivelse ind. Det er noget man lægger meget vægt på i forbindelse med alle omstruktureringer, hvor man laver nye stillinger.

3) Modernisering af overenskomsten for anæste-siologi i speciallægepraksis

Moderniseringen af overenskomsten for anæstesiologi i speciallægepraksis har været bestyrelsens væsentligste arbejdsopgave i det forløbne år. Det er en sag, som har været under behandling i mange år, der har været mange ting i vejen før man kunne komme i gang med en formel drøftelse med Sygesikringen om en modernisering. Men efter sidste generalforsamling blev det første møde afholdt i begyndelsen af december 2002, og der har siden været 5 møder, det sene-ste i august 2003.

Det var meget let at opnå en principiel enighed om beskrivelse af anæstesidelen. En af grundene til, at det var meget let, var vel, at vi havde brugt det meste af det foregående år på at udarbejde rekomman-dationer for anæstesi i speciallægepraksis. Og at disse er godkendt af Sundhedsstyrel-sen og dermed danner en fin baggrund for, hvordan overenskomsten skal se ud. Som

forventet løb vi ind i meget stor skepsis overfor anæstesilæger, altså praktiserende anæstesiologer, som smertebehandlere. Hvis man skal sige det pænt, så er vi blevet meget udfordret i retning af beskrivelse af, hvorfor anæstesilæger er specielt gode til at behandle smerter. Det er blevet hævdet, at vi jo stort set ingen dokumentation har for, at vi er uddannede i smertebehandling. Det er selvfølgelig ikke rigtigt, men det er da rigtigt, at hvis man læser målbeskri-velsen, specielt den forrige, så står der meget lidt om smertebehandling. Det, der har harmet mig mest i forløbet, er meget kraftige, usaglige, upassende og usande angreb fra Sundhedsstyrelsens repræsentant i Moderniseringsudvalget. Disse har været af en karakter, som medførte grundige overvejelser om ar-bejdet i moderniseringsudvalget kunne fortsætte under disse forhold, og lige før sommerferien afbrød vi faktisk et af for-handlingsmøderne. I løbet af sommeren blev møderne genoptaget i en lidt bedre stemning men der er fortsat stor afstand imellem parterne og jeg er meget usikker på, hvad dette ender i.

Man kan forestille sig tre scenarier: - for det første håber jeg på, at vi kommer

frem med et moderniseringsforslag, som kan være basis for en ny overenskomst

- et andet scenario er forhandlings-sammenbrud, uændret overenskomst og yderligere problemer

- tredje scenario er en overenskomstløs periode

Jeg håber, vi ender på den første, og at vi er nærmere en løsning omkring nytårstid. Hvis det lykkes at få moderniseringsfor-slaget færdigt omkring årsskiftet, så vil det være realistisk at have økonomien forhandlet i første halvdel af 2004.

Til slut vil jeg nævne en ting, som Poul Hansen fra Århus har gjort opmærksom på: I de nye rekommandationer for genop-livning, anbefales cordarone til patienter med ventrikelflimmer. Da han bestilte medicinen på apoteket, fik han at vide, at det kun udleveres til sygehusafdelin-ger. Jeg har haft kontakt med Lægemid-delstyrelsen, som har oplyst at firmaet, som forhandler cordarone skal søge om at få udleverings-begrænsningen slettet. Jeg

har også talt med firmaet (svensk), som via deres agent her i landet arbejder på sagen. Formentlig vil udleveringsbegrænsningen blive ophævet engang i løbet af 2004 sådan, at alle speciallæger kan rekvirere corda-rone til brug ved genoplivning.

Debat om både den skriftlige og den mundtlige formandsberetning:

Referatet af debatten er summarisk, idet båndoptagelsen af debatten viste sig at være defekt.

Udover de tre hovedpunkter i den mundtlige formandsberetning omhand-lede den skriftlige beretning også et pkt. 4, nemlig den arbejdstidstilrettelæg-gelsesundersøgelse, der blev publiceret i aprilnummeret i DASINFO. Der var ingen kommentarer hertil.

ad Strukturændringerne)Ingen kommentarer.

ad Gentofte-sagen)Jørgen Viby Mogensen, Rigshospitalet,

gik først på talerstolen og henvendte sig til formanden med spørgsmålet om, hvad Organisationen har gjort i den pågældende sag? Formanden svarede hertil, at sagen umiddelbart blev videregivet til Overlæ-geforeningen, og Overlægeforeningens henvendelse til direktionen i Gentofte blev læst op.

Anders Larsson, Gentofte, havde følgen-de bemærkning: Den, der har pengene, er den, der styrer. Anæstesiologen sidder ikke længere ved rattet. Hovedproblemet ved Gentofte-sagen er, at der er for få øko-nomiske ressourcer. Intensivafdelingen er for lille til den thoraxkirurgiske aktivitet, man ønsker.

Preben Berthelsen, Gentofte, supple-rede med at stille det spørgsmål: Hvilket problem er det, der skal løses? 50% af aflysningerne er fra kirurgisk side.

Carl-Johan Jakobsen, Skejby, så den etablerede struktur som en opfyldelse af thoraxkirurgiske lægers drøm.

Anne-Marie Banning og Per Føge Jen-sen, begge Gentofte, gik på talerstolen for at forsvare den nye struktur, bl.a. med en bemærkning om, at kirurger og anæste-siologer ikke bør være modspillere men medspillere, samt at den nye organisati-


onsform er planlagt evalueret efter 2 års funktionstid.

Formanden for DASAIM, Mogens Skadborg, sluttede debatten af med at konkludere, at den beskrevne konstruk-tion i Gentofte er et betydeligt tilbageskridt for anæstesiologien. Sygehusdirektionen i Gentofte har, i sit forsøg på at etablere en funktionel enhed, tilsidesat den anæ-stesiologiske faglighed. Gentofte-modellen vil ikke skabe et ligeværdigt samarbejde mellem anæstesi og thoraxkirurgi med risiko for stagnation af det anæstesiolo-giske speciale.ad modernisering)

Ingen kommentarer.Både Formandens skriftlige og mundt-

lige beretning blev herefter godkendt.Pkt. 3: Beretning fra nedsatte udvalgIntet.Pkt. 4: Rettidigt indkomne forslag til

sagers behandlingIntet.Pkt. 5, 9, og 10: Regnskab for 2003,

budget for 2004 samt fastlæggelse af kontingent

Kassereren, Hans B. Andersen gen-

nemgik regnskabet og budgettet, som blev godkendt. Det blev besluttet at kon-tingentet for næste år er uændret.

Pkt. 6: Valg til bestyrelsenFormanden, Lynge Kirkegaard og

Hans B. Andersen var på valg. Begge blev genvalgt.

Pkt. 7: Valg af udvalgsmedlemmerIntet.Pkt. 8: Valg af revisorer og revisorsup-

pleantFinn Wiberg-Jørgensen og Poul Howar-

dy Hansen genvalgt som revisorer. Vagn Bach genvalgt som revisorsuppleant.

Pkt. 11: Eventuelt - Intet.Lynge Kirkegaard fremsatte nogle

betragtninger omkring debatten om den fremtidige struktur. Dette set i lyset af, at Overlægeforeningen fungerer som en stærk selvstændig organisation, og at FAS i stedet kunne ses som en paraplyorgani-sation for små områder. Muligvis kunne DAO i fremtiden blive en organisation udelukkende for praktiserende anæste-siologer.

Tak for fremmødet. Tak for debatten. Tak til dirigenten.

www.carg.dk, [email protected]

12TH COCHRANE COLLOQUIUMOttawa, Ontario,

CANADA2 - 6 oktober, 2004

www.colloquium.info

DAO’s bestyrelse 2003/04Overlæge Lynge Kirkegaard (formand),

Sønderborg SygehusSpeciallæge, dr.med. Hans B. Andersen

(kasserer), KøbenhavnOverlæge Annette Schultz (sekretær),

Viborg SygehusOverlæge Grethe Astrup, Århus Kom-

munehospital

EfterskriftDen 12. december 2003 besluttede

direktionen på Gentofte at ændre den planlagte nye ledelsesorganisation således, at det thoraxanæstesiologiske afsnit samt det nye thoraxintensivafsnit fortsat refererer til den anæstesiologiske afdelingsledelse.

Referent, Annette Schultz

COCHRANE ANÆSTESI GRUPPE (CARG), som bygger på frivilligt arbejdskraft og er en del af den internationale forskningsorganisation Cochrane Collaboration, har til formål at udarbejde systematiske oversigter over sundhedsvæsenets interventioner,forebyggelse af sygdomme, diagnostik,behandling og pleje.

Gruppen er åben for enhver med interesse i evidensbaseret medicin og anæstesiologi. Vi udarbejder systematiske oversigter over væsentlige emner inden for anæstesi, intensiv terapi, smertebehandling af akut syge patienter (præhospitalsbehandling), etablerer specialregister over relevante videnskabelige undersøgelser og deltager aktivt i internationale kongresser.

NY ADRESSE:

Cochrane Anæstesi Gruppe’s RedaktionRigshospitalet, Afd. 7421, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø



Dansk Anæstesiologisk Selskabs FondFondens formål er at fremme dansk anæ-stesiologi videnskabeligt og fagligt under følgende former:1. Uddeling af disponibelt beløb efter bestyrelsens skøn, som anerkendelse for et originalt videnskabeligt arbejde eller bemærkelsesværdig faglig indsats.2. Ydelse af tilskud til studierejser til yngre anæstesiologer, som har ydet en videnska-belig indsats eller til anæstesiologer, som ønsker at studere specielle emner.3. Afholdelse af en ”Erik Husfeldt-forelæs-ning” ved et af DASAIMs møder.4. Ydelse af tilskud til invitation af uden-landske foredragsholdere.Ansøgningen stiles til fondens bestyrelse og fremsendes til Dansk Anæstesiologisk Selskabs Fond, att.: Advokat Keld Pars-berg, Bredgade 23, 1260 København K. Ansøgningsfristen er 30. april og 30. september.

Oberstinde Kirsten Jensa la Cours legatLegatet skal anvendes til undersøgelse og forskning af rygmarvsanæstesi, herunder specielt risikoen for og behandling af op-stået lammelse og følgetilstande. Såfremt der på grund af udeblevne ansøgninger til det ovennævnte formål, kan legatets afkast anvendes til forskning vedrørende cen-tralnervesystemets funktion i relation til anæstesi. Legatet uddeles to gange årligt til enkeltpersoner, institutioner, institutter eller etablerede forskningsprojekter, hvor dette måtte skønnes at være i overensstem-melse med legatets formål. Uddeling sker i portioner efter legatbestyrelsens skøn. Ansøgningsfristen er 30. april og 30. sep-tember. Der foreligger ikke ansøgnings-skemaer. Ansøgningen sendes til Jensa la Cours Legat, att.: Advokat Keld Parsberg, Bredgade 23, 1260 København K.

Lippmann FondenLippmann Fonden kan søges af personer, der måtte have brug for støtte til lægevi-denskabelige og humanitære formål inden for anæstesiologien. Der foreligger ikke ansøgningsskemaer, men ansøgningerne skal sendes til formanden for DASAIM. Uddelingen finder sted i forbindelse med den årlige Husfeldt-forelæsning. Der vil blive uddelt 1-4 portioner, primært til udgifter i forbindelse med uddannelse og studier i udland. Fondet støtter ikke rejseudgifter til kongresrejser og lignende, hvor man ikke er aktiv deltager. Ansøg-ningsfrist 1. oktober.

Professor, overlæge Sophus H. Johansens Fond af 23. august 2981Fra ovennævnte fond kommer et beløb til uddeling i én eller flere portioner. Fon-den yder støtte til yngre lægers forskning inden for anæstesiologien, dvs. anæstesi, intensive terapi, smertebehandling og præhospital behandling. Ansøgning sendes til overlæge Doris Østergaard, anæstesiologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev senest den 1. oktober. Uddelingen finder sted i forbindelse med DASAIM’s generalforsamling.

LegaterHolger og Ruth Hesses mindefondFondens formal er at yde støtte til forsk-ning og udvikling inden for naturvidenska-berne. Støtte ydes primært til forskning og udvikling af metoder og apparatur inden for anæstesiologien eller til akut behand-ling af lunge- og kredsløbsproblemer.Legatet uddeles til enkeltpersoner eller institutioner i få portioner. Der foreligger ikke specielle ansøgningsskemaer, men ansøgning med kortfattet beskrivelse af projekt inkl. budget, tidsplan, kortfattet curriculum samt oplysninger om evt. an-søgning om støtte fra andre steder. Ansøg-ning i 3 eksemplarer sendes til Holger og Ruth Hesses mindefond, c/o Inga Hesse Kovstrup, Brandsøvej 17, Skærbæk, 7000 Fredericia. Ansøgningsfrist 1. oktober. Ansøgningsmaterialet vil blive behandlet fortroligt. Såfremt legatet tilfalder en anæstesiolog, finder uddelingen sted i forbindelse med DASAIM’s årsmøde.


Dans

ke kv

alite

tspr

oduk

ter -

side

n 194

7

Dameca a/s, Islevdalvej 211, DK-2610 Rødovre, Danmark

Tlf.: 44 50 99 90, Fax: 44 50 99 99, [email protected], www.dameca.dk

S/5 TM Avance Carestation

VCV PCV SIMV SIMV-PSV PSVpro

Nyt anæstesiapparat i Danmark fra verdens størsteproducent - se mere på www.dameca.dk

30 · DASINFO · April 2004

DA AIM KURSEREFTERUDDANNELSESUDVALGET

Kursus iakut nyreinsufficiens og CRRTK-135 • 5. maj 2004

Program08.30-08.45 Velkomst og introduktion, Kurt Espersen08.45-09.30 Akut nyresvigt – patogenese, behandling og outcome, Kristian Antonsen09.30-09.45 Kaffe09.45-10.30 Teoretisk gennemgang af CRRT – behandlingsmodaliteter, flow o.lign., Mette Damholt10.30-11.00 Indikationer for CRRT, Torben Gilsaa11.00-12.00 Praktisk gennemførsel af CRRT – hvad skal sygeplejerskerne kunne - hvad skal lægerne kunne, sgpl. Anne Toft12.00-13.00 Frokost - udstilling13.00-14.00 Hands-on CRRT-apparater14.00-14.30 Antikoagulation ved CRRT, Palle Toft14.30-15.00 Kaffe og udstilling15.00-15.30 CRRT og kritisk syge børn, Kurt Espersen15.30-15.50 CRRT og fremtiden, Palle Toft15.50-16.00 Afslutning og evaluering

Mødeledere: Kurt Espersen og Susanne WammenSted: Schæffergården, GentoftePris: Kr. 900,-Formål: Opdatere din viden omkring akut nyresvigt og indføring i kontinuerlig dialysebehandling.Tilmelding: Tina Calundann, DASAIMs sekretariat, [email protected] AN/OP, HOC 4231 • H:S Rigshospitalet • Blegdamsvej 9 • 2100 København Ø Tlf. 3545 6602 • Fax 3545 2950

Kursustilmelding Sæt kryds ud for det ønskede kursus

K-135 • Akut nyreinsufficiens og CRRT • 5. Maj 2004 – Schæffergården, Gentofte

K-136 • Basic Echocardiography • 4-5. October 2004 – Skejby Sygehus

Navn

Adresse

Sygehus

Afdeling

Telefonnr.

E-mail

Dato

UnderskriftTilmeldingen sendes til: Tina Calundann, DASAIM sekretariat AN/OP, HOC 4231 • H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø • Tlf. 3545 6602 • fax 3545 2950 • e-mail: [email protected]



DA AIM KURSEREFTERUDDANNELSESUDVALGET

CourseBasic EchocardiographyK-136 • Oktober 2004ProgramDay 1: 10:00-10:15 Coffee and introduction (ES)10:15-11:00 Basic ultrasound theory, past, present, future (ES) 11:00-11:10 Break11:10-11:45 Focus Assessed Transthoracic Ultrasound (FATE) – How to do a transthoracic echo? Inc. demonstration (KML)11:45-12:30 Lunch12:30-14:00 Hands on TTE14:00-14:45 Echocardiography for hemodynamic optimization (ES) 14:45-15:15 Clinical cases (ES, KML)15:15-15:30 Coffee break15:30-16:30 The transesophageal examination (MBJ)16:30-17:30 Hands on TTE Dinner at 07:00 pm

Day 2:09:00-09:30 Coffee and video-humor (participants)09:30-10:30 Basic Doppler-echocardiography inc. demonstration (KN)10:30-10:45 Break10:45-11:45 Systolic and diastolic function and dysfunction (TTE/TEE) (NN)11:45-12:30 Hands on TTE12:30-13:00 Lunch13:00-14:00 Assessment of valvulopathy (TTE/TEE) (NN)14:00-14:30 Clinical cases (KML, ES)14:30-15:00 Break, summary and evaluation15:00-16:00 Hands on TTE

Course objectives: The program will focus on physical principles of anesthesiological use of transthorasic echocardiography, ”Focus Assesed Transthorakal Echo” (FATE)Target audience: Anesthesiologists and intensivists with no or minimal experience in TTEPlace: Aarhus University Hospital, Skejby Sygehus, Denmark, Room 4Time: October the 4th and 5th 2004 Leaders of the course: Kim M. Larsen and Erik SlothPrice: Dkr 2.200 included lunch and coffee Teachers: Erik Sloth(ES) • Kim M. Larsen(KML) • NN (Cardiolog) • Kathrine Norrild(KN)Registration: Tina Calundann, DASAIMs secretariat, [email protected] AN/OP, HOC 4231 • H:S Rigshospitalet • Blegdamsvej 9 • DK-2100 Copenhagen Tlf. 3545 6602 • Fax 3545 2950



Den kontaminerede og forgiftede patientTid: 1.-3. september 2004, kl. 8-16 (eksternat)Sted: Bernstorffs Slot, Charlottenlund Pris: 2.650 kr. incl. kaffe, frokost og kursusmateriale (incl. CD rom med litteratur og præsentationer samt beskyttelsesdragter). Kurset er gratis for deltagere fra Københavns Amt og H:S.Baggrund: Med kurset ønskes det at sætte relevante faggrupper i stand til at modtage og behandle patienter kontaminerede med biologiske, kemiske eller nukleare agens. Gennemgå standarderne for det daglige beredskab i relation til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Ydermere vil kurset tjene som et forum for at udveksle erfaringer mellem personale, der står som daglige ledere af det lokale beredskab. Kurset er i forhold til tidligere udvidet med behandlingsstrategier og anvendelse af antidoter.Målgruppe: Primært læger og sygeplejersker, der arbejder med modtagelse og håndtering af kontaminerede og forgiftede patienter.Deltagerantal: max. 36

Indhold:Problemets omfang • Love og bestemmelser • Kemisk, biologisk og nuklear kontaminering • Beskyttelses- og radioudstyr • Håndtering af den kontaminerede selvhenvender • Præ- og intrahospital rensning af kontaminerede patienter • Behandlings-strategier • Antidoter ved kemisk forurening: Indikation, anvendelse, fremskaffelse • Praktiske øvelser: Iklædning af beskyt-telsesdragter, tilvænning til gasmaske og afprøvning af disse, rensning af figuranter under forskellige forhold, demonstration af Beredskabsstyrelsens rensecontainer, radiokommunikation • Præ- og post-kursus multiple choice test til selvevaluering •

Arrangør: Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret 4231, Rigshospitalet. Tlf.: 3545 3474Kursusleder: Afdelingslæge Steen K. Barnung, leder af Rigshospitalets antidotberedskabUndervisere: Specialister fra relevante fagområder, primært speciallæger og repræsentanter fra Beredskabsstyrelsen Tilmelding: Senest den 21. juni til sekretær Gitte Blom på [email protected]. Deltagerne vil senest den 28. juni få at vide, om de er optaget på kurset

Modtagelse og overflytning af brandsårspatientenTid: torsdag den 21. oktober 2004, kl. 9-16.30Sted: Rigshospitalet, konferencerum 1Pris: 1.250 kr. incl. kaffe, frokost og kursusmateriale.Baggrund: Behandling af den svært brandskadede person er en behandlingskrævende udfordring for det personale der modtager patienten. Kurset gennemgår behandlingsstrategi og procedurer i forbindelse med den præhospitale fase, ved den primære modtagelse på lokalt sygehus og ved overflytning til specialafdeling samt endelig kort den finale behandling.Målgruppe: Læger, der kommer i kontakt med og bliver involveret i den primære behandling og overflytning af brandsårspatienter.Deltagerantal: 25

Indhold:Brandskadens patofysiologi • Hvordan vurderer man graden af brandsår? • Hvordan behandler man primært - på skadested og på hospital? • Hvilke overvejelser skal man gøre sig? • Hvilke muligheder har man præhospitalt? • Intravenøs anlæg-gelse – hvor og hvor mange? • Væskebehandling • Temperaturregulation – hvordan undgår man hypotermi? • Hvornår skal specialafdeling kontaktes? • Luftvejshåndtering - indikationer for intubation • Inhalationsskader • Hvordan og hvornår skal patienten overflyttes - ambulance kontra helikopter • Forgiftningsproblematik, herunder cyanid og CO • Indikationer for hyperbar oxygenbehandling • Final behandling og resultater •

Arrangør: Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret 4231, Rigshospitalet. Tlf.: 3545 3474.Kursusleder: Afdelingslæge Hans-Henrik Kruse, leder af den anæstesiologiske del af brandsårsbehandling på Rigshospitalet.Undervisere: Brandsårslæger og anæstesiologer fra HovedOrtoCentret og TraumeCentret på Rigshospitalet samt korpslægerne fra Falck og Københavns Brandvæsen.Tilmelding: Senest den 20. august til sekretær Gitte Blom på [email protected]. Deltagerne vil senest den 28. august få at vide, om de er optaget på kurset.





LÆGEMIDLETS NAVN: CEPROTIN 500 IE eller 1000 IE pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning.KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING: Protein C fra human plasma oprenset af monoklonale antistoffer fra mus. CEPROTIN 500 IE* eller 1000 IE er fremstillet som et pulver indeholdende nominelt 500 IE eller 1000 IE human protein C per hætteglas. Efter opløsning i 5 ml henholdvis 10 ml vand til injektionsvæsker indeholder produktet cirka 100 IE/ml human protein C. Styrken (IE) fastsættes ved en kromogen substrat metode overfor WHOs internationale standard (86/622). * 1 International Unit (IE) af protein C svarer til den amidolytisk bestemte aktivitet af protein C i 1 ml normal plasma. LÆGEMIDDELFORM: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning.Terapeutiske indikationer:CEPROTIN er indiceret til purpura fulminans og coumarin-induceret hudnekrose hos patienter med alvorlig medfødt protein C mangel. Endvidere er CEPROTIN indiceret til kortidsprofylakse hos patienter med alvorlig medfødt protein C mangel, hvis et eller flere af følgende forhold er opfyldt: Kirurgi eller invasiv terapi er umiddelbart forestående; under påbegyndelse af coumarin terapi; når coumarin terapi alene ikke er tilstrækkelig; når coumarin terapi alene ikke er gennemførlig. Da sikkerheds- og effektdata ikke er tilgængelige under andre forhold end alvorlig medfødt protein C mangel, bør anvendelsen begrænses til disse tilstande. Dosering og indgivelsesmåde: Behandling med CEPROTIN bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i substitutionsterapi med koagulationsfaktorer/inhibitorer, hvor overvågning af protein C aktivitet er mulig. Dosering: Dosering bør justeres på basis af resultater af laboratorieprøver i det enkelte tilfælde. En protein C aktivitet på 100 % bør opnåes initialt, og aktiviteten bør bibeholdes i over 25 % af behandlingens varighed. En initial dosis på 60 til 80 IE/kg til bestemmelse af genfinding og halveringstid anbefales. Bestemmelsen af protein C aktivitet ved anvendelse af kromogene substrater anbefales til bestemmelse af patientens plasma niveau for protein C inden og under behandling med CEPROTIN. Doseringen bør bestemmes på basis af laboratoriebestemmelser af protein C aktiviteten. I tilfælde af en akut trombotisk hændelse bør disse udføres hver 6. time, indtil patienten er stabiliseret, derefter to gange om dagen og altid straks før næste injektion. Man bør huske på, at halveringstiden for protein C kan være alvorligt forkortet under visse kliniske forhold som akut trombose med purpura fulminans og hudnekroser. Patienter behandlet under den akutte fase af deres sygdom kan udvise meget lavere stigning i protein C aktivitet. Den store variation i individuelle svar indebærer, at effekten af CEPROTIN på koagulationsparametrene bør kontrolleres regelmæssigt. Der findes ingen erfaring med behandlingen af patienter med nyre og/eller lever svækkelse, og derfor anbefales det, at sådanne patienter overvåges mere nøje. Hvis patienten er skiftet til permanent profylakse med orale antikoagulanter, skal protein C erstatningen kun afbrydes, når stabil antikoagulation er opnået. Endvidere tilrådes det under påbegyndelsen af oral antikoagulationsbehandling at begynde med en lav dosis og justere denne gradvist stigende frem for at anvende en standard ʼloadingʼ dosis. Hos patienter, der behandles profylaktisk med protein C, kan højere forekomst af lave niveauer være berettiget i situationer med forøget risiko for trombose (som infektion, traume eller kirurgiske indgreb). Hos patienter med kombineret alvorlig medfødt protein C mangel og med APC resistens findes der begrænsede kliniske data til underbygning af CEPROTINʼs sikkerhed og effekt. Indgivelsesmåde: CEPROTIN gives ved intravenøs injektion efter opløsning af pulveret til injektionsvæske, opløsning i steriliseret vand til injektionsvæsker. CEPROTIN bør indgives med en injektionshastighed på højst 2 ml pr. minut. Hos børn med en legemsvægt på < 10 kg bør injektionshastigheden ikke overstige 0,2 ml/kg/min. Som med andre intravenøse protein produkter er der mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. I det tilfælde, at der opstår allergiske symptomer, som er af skut og livstruende natur, bør indgivelsen udføres med livsopretholdende udstyr inden for rækkevidde.Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor ethvert af indholdsstofferne, museprotein eller heparin, undtagen ved kontrol af livstruende trombotiske komplikationer.Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Forsigtighedsregler: Da risikoen for en allergisk overfølsomhedsreaktion ikke kan udelukkes, bør patienter informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner inklusiv nældefeber, generel urtcaria, tæthed for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylaksi. Hvis disse symptomer forekommer, bør de informere lægen. Omgående afbrydelse af anvendelsen af produktet anbefales. I tilfælde af chok skal de gældende medicinske standarder for chok behandling følges. Advarsler: Når lægemidler fremstillet ud fra humant blod eller plasma indgives, kan smitsomme sygdomme på grund af overførsel af smitstoffer ikke fuldstændig udelukkes. Dette gælder også for patogener af hidtil ukendt natur. Risikoen for overførsel af smitstoffer er imidlertid reduceret ved: udvælgelse af donorer ved et medicinsk interview og screening af donationer for de tre største patogene viruser, HIV, HCV, HBV; testning af plasma pools for fravær af genetisk materiale fra HCV; fjernelses/inaktiveringsprocedurer, der har været valideret ved anvendelse af model viruser og fundet effektiv for HIV, HCV, HAV og HBV, er inkluderet i fremstillingsprocessen. Den virale fjernelses/inaktiveringsprocedure er af begrænset værdi overfor parvovirus B19. Parvovirus B19 infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (føtal infektion) og for personer med immunmangel eller forøget rødcelle produktion (f.eks. hæmolytisk anæmi). Når lægemidler fremstillet fra humant blod eller plasma indgives, bør passende vaccination (hepatitis A og B) overvejes. Da mængden af natrium i den maksimale daglige dosis kan overstige 200 mg, kan det være skadeligt for personer på en lav natriumdiæt. CEPROTIN kan indeholde spormængder af heparin. Heparin inducerede allergiske reaktioner, som kan være forbundet med et hurtigt fald i antallet af thrombocytter, kan observeres (heparin induceret thrombocytopeni, HIT). Hos patienter med HIT kan symptomer som arteriel eller venøs thrombose, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), purpura, petecchie og tarmblødning (melena) forekomme. Hvis der er mistanke om HIT, bør antallet af thrombocytter omgående bestemmes, og hvis det er nødvendigt, bør behandlingen med CEPROTIN stoppes. Identifkation af HIT er kompliceret ved det faktum, at disse symptomer allerede kan være til stede i den akutte fase hos patienter med alvorlig medfødt protein C mangel. Patienter med HIT bør i fremtiden undgå anvendelsen af lægemidler indeholdende heparin. I sammenhæng med klinisk erfaring har der været observeret adskillige blødningsepisoder. Samtidig antikoagulations medicinering (som heparin) kan have været ansvarlig for disse blødningsepisoder. Imidlertid kan det ikke fuldstændig afgøres, om indgivelse af CEPROTIN er yderligere medvirkende til disse blødningshændelser. Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er i øjeblikket ikke kendskab til interaktioner med andre lægemidler. Hos patienter, der påbegynder behandling med orale antikoagulanter hørende til gruppen af vitamin K antagonister (f.eks. warfarin), kan der forekomme en forbigående hyperkoagulations tilstand, inden den ønskede ankoagulationseffekt indtræffer. Denne forbigående tilstand kan forklares ved det faktum, at protein C, som også er et vitamin K afhængigt plasmaprotein, har en kortere halveringstid end de fleste vitamin K afhængige proteiner (f.eks. II, IX og X). Derefter i den initiale fase af behandlingen hæmmes aktiviteten af protein C hurtigere end aktiviteten af prokoagulationsfaktorer. Af denne grund skal protein C substitutionen fortsættes, indtil stabil antikoagulation er opnået, hvis patienten stilles om til orale antikoagulanter. Selvom warfarin induceret hudnekrose kan forekomme hos enhver patient i løbet af initieringen af oral antikoagulationsbehandling, har personer med medfødt protein C mangel specielt høj risiko. Graviditet og amning: Selvom CEPROTIN har været anvendt sikkert i behandling af gravide kvinder med protein C mangel, er sikkerheden ved brug i forbindelse med graviditet hos mennesker endnu ikke påvist i kontrollerede, kliniske forsøg. Endvidere findes der ingen information om udskillelse af protein C i mælk. Derfor skal fordelen ved anvendelse af CEPROTIN under graviditet eller amning vurderes overfor risikoen for mor og barn og bør kun anvendes, hvis det er klart nødvendigt. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke observeret nogen påvirkning af evnen til at køre bil eller betjene maskiner. Bivirkninger: Kun få data er tilgængelige. Der har ikke været udført nogen prospektive sikkerhedsstudier. Overfølsomhed eller allergiske reaktioner (hvilke kan inkludere angioødem, forbrændinger og brænden på injektionsstedet, forkølelse, rødme, udslæt, generel urticaria, hovedpine, nældefeber, hypotension, letargi, kvalme, rastløshed, tachykardi, tæthed for brystet, prikkende fornemmelse, opkastning, hiven efter vejret) har sjældent været observeret. I udførte kliniske forsøg forekom erfaringer med to milde allergiske bivirkninger. Der er individuelle rapporter om forekomst af feber, arytmi, blødninger og thrombose i behandlingsforløbet. Såfremt præparatet bruges til patienter med alvorlig medfødt protein C mangel, kan antistoffer, som hæmmer protein C, udvikles. Overdosering: Ingen symptomer for overdosering med CEPROTIN har været rapporteret. Emballage (art og indhold): CEPROTIN pulver leveres i hætteglas af overfladebehandlet natronkalkglas af hydrolytisk type II; solvenset leveres i hætteglas af neutralt glas af hydrolystisk type I. Produkt hætteglassene er lukket med klorbutyl gummipropper, solvens hætteglassene med brombutyl gummipropper.Hver pakning indeholder desuden: en overføringskanyle; en filterkanyle. Pris: 500 IE kr. 9.485,65, 1000 IE kr. 18.949,55 (dec. 2002). Må kun udleveres til sygehuse. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSE:BAXTER AGIndustriestrasse 67, A-1220 Wien, ØstrigDansk repræsentant:Baxter A/S, Gydevang 43, 3450 AllerødIdentifikationsnr.: 02.12.2002

DASAIMs officielle e-mailadresserBestyrelsen [email protected]

Anæstesiudvalget [email protected]

Børneanæstesiudvalget [email protected]

Efteruddannelsesudvalget [email protected]

Intensiv medicin udvalg [email protected]

IT udvalg [email protected]

Kronisk smerteudvalg [email protected]

Neuroanæstesiudvalg [email protected]

Obstetrisk anæstesiudvalg [email protected]

Postmaster [email protected]

Postoperativ rehabiliteringsudvalg [email protected]

Præhospital udvalg [email protected]

Sekretariat [email protected]

Thoraxanæstesiudvalg [email protected]

Videreuddannelsesudvalg [email protected]

Udvalgsformændenes adresser er [email protected]

Webmaster [email protected]

Kasserer [email protected]

Redaktør af DASINFO [email protected]

UEMS-repræsentant [email protected]

Bestyrelsens sekretær [email protected]

FYA’s hjemmeside www.fya.suite.dk

Kommende DASAIM ÅrsmøderDASAIMs Årsmøde 2004: 4.-6. november (København)

DASAIMs Årsmøde 2005: 3.-5. november (Århus)

DASAIMs Årsmøde 2006: 2.-4. november (København)


μ

μ

Afsender:DASAIMH:S RigshospitaletAN/OP, HOC 42312100 København Ø

ID NR. 46198MAGASINPOST

Documents

APRIL 2004 12. ÅRGANGmed Yatin Mehta, som i en treårig periode fra sidst i 1980erne blev uddannet som thoraxanæstesiolog på Odense Universi-tetshospital. Forinden havde han gennem-gået