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Manejo Farmacológico del Dolor Oncológico
• Seleccionar el Fármaco apropiado
• Prescribir la Dosis ajustada
• Administrarlo por la Vía de elección
• Pautar el Intervalo de dosis apropiado
• Prevenir el dolor Persistente y el alivio del dolor Irruptivo
• Titular las dosis de manera agresiva
• Anticiparse, prevenir, y tratar los Efectos Secundarios
• Usar fármacos Adyuvantes adecuados cuando estén indicados
• Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares
Métodos Farmacológicos
Fármaco: Analgésicos menores, Opioides,
Neuromoduladores, Anestésicos locales, Otros
• Vías: Oral, Sublingual, Rectal, Transdérmica, Intranasal, IM, SC, IV, Espinal e Interpleural.
• Régimen de administración: Pautado,
a demanda, autocontrolado, continuo,
combinado.
Determinar Tipo de dolor
Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo / Neuropático / Mixto
• Intensidad: Severo / Intenso-Moderado / Leve
• Temporalidad: Agudo / Crónico
• Origen: SNC y P / Músculo-osteo-articular / Visceral / Vascular
• Etiología: Oncológico/ Metabólico / Infeccioso / Inflamatorio / Degenerativo / Postraumático
Manejo y Uso de los Opioides
• Gran producción farmacológica en los últimos 20 años (formulaciones y vías administración)
• Esto genera una mayor complejidad en el uso de éstos fármacos que se comportan de forma diferente en cada paciente y tipo de dolor.
Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2)
PRINCIPALES EFECTOS CONSECUENTES AL ESTÍMULO DE LOS
DISTINTOS RECEPTORES OPIOIDES.
Analgesia supraespinal Analgesia espinal
Analgesia supraespinal Analgesia espinal
Analgesia supraespinal Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Dependencia Tolerancia
Dependencia Tolerancia
Tolerancia
Náuseas y vómitos Motilidad gastrointestinal
Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos Inhibición Centro apetito
Sedación Sedación
Euforia Disforia
Alucinaciones
PRINCIPALES EFECTOS DEL ESTÍMULO DE LOS RECEPTORES OPIOIDES
Receptor (OP3) Receptor (OP1) Receptor (OP2)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Euforia
Dependencia
Tolerancia
Náuseas/ Vómitos Motilidad GI
Sedación
Miosis
Rigidez muscular
Bradicardia
Diuresis y Retención urinaria
Liberación ACTH
Inhibición LH; FSH
Inhibición testosterona
Liberación prolactina
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Dependencia
Tolerancia
Hipotensión
Inhibición LH; FSH
Inhibición testosterona
Liberación GH
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal (Visceral)
Disforia y Alucinaciones Efectos
psicotomiméticos
Tolerancia
Náuseas/vómitos apetito
Sedación
Miosis
Hipotensión
Aumento diuresis por ADH
Liberación ACTH
COMPLEJIDAD DE LOS RECEPTORES PARA LOS OPIOIDES
RECEPTORES :
1
2
3
RECEPTORES :
1
2
RECEPTORES :
1a
1b
2a1
2a2
2b1
2b2
3
Complejo
Complejo
Complejo
Smith MT. Differences between and combinations of opioids re-visited.
Current Opinion in anaesthesiology. 2008. 21: 596-601
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS AGENTES OPIOIDES
SEGÚN SU RELACIÓN RECEPTORIAL
Grupo
Denominación:
Farmacológica
IUPHAR
Biología molecular
Receptor
OP3,
MOR
Receptor
OP1,
DOR
Receptor
OP2,
KOR Representantes
Agonistas
Puros
Codeína
Dextropropoxifeno
Fentanilo
Hidromorfona
Meperidina
Metadona
Morfina
Oxicodona
Tramadol
+
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
+
+
+?
+/0
+
+
+
+
+
+?
+
+?
0
0
+
+?
++
++
++
Agonistas
parciales
Buprenorfina
###
+
-
Agonistas Antagonistas
mixtos
Pentazocina*
-
?
##
Antagonistas
Naloxona
Naltrexona
---
---
-
-
--
---
Agonista: +++ (potente); ++ (moderado); + (débil)
Antagonista: --- (intenso); -- (moderado); - (débil)
Agonista parcial ### (gran afinidad); ## (afinidad moderada); # (baja afinidad);
Actividad intrínseca: 0 (ausencia de); 0/+, (mínima); Efectos inciertos ?
Analgésicos opioides
OPIOIDES DÉBILES
• Codeína
• Tramadol
• Dextropropoxifeno
OPIOIDES POTENTES
n Morfina
n Buprenorfina
n Fentanilo
n Oxicodona
n Oxicodona + naloxona
n Hidromorfona
n Tapentadol
Opioides Débiles: Codeína
• Agonista puro μ con baja afinidad,
• 2º escalón O.M.S.
• Potencia Analgésica 12 veces menor que morfina
• Biodisponibilidad del 50%
• Intenso metabolismo hepático, se elimina por orina
• Dosis: 30-60 mg/6-8h
Opioides débiles: Tramadol
• Mecanismo de acción mixto: agonista débil con afinidad moderada receptores μ, y baja para κ y δ delta + Inhibición recaptación serotonina y noradrenalina
• Potencia analgésica 1/10 con Morfina,
• 2º escalón O.M.S.
• Biodisponibilidad 90/100, oral/parenteral
• Dosis: 37,5- 50-400 mg varias presentaciones (gotas, retard, controlada)
Opioides débiles: tramadol
Dosis máxima recomendada 400 mg/día. - Solución, 4 pulsaciones = 50 mg y 20 gotas=50 mg/6-8 h. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®, Tioner®). - Cápsulas de liberación inmediata 50 mg/6-8horas. (Tramadol ASTA Médica EFG, Adolonta®, Tioner®). - Cápsulas de liberación retardada 50, 100, 150, 200 mg/12 h. (Tradonal®, Adolonta®). - Comprimidos de liberación controlada 100, 150, 200, 300, 400 mg/24 h. (Zytram®, Dolodol®).
Asociaciones de opioides débiles
• Paracetamol+Codeína comprimidos de 500/30 mg. 1 o 2 comp/4-6 horas.
• Paracetamol+Tramadol comprimidos de 325/37,5 mg 1 o 2 comp/4-6 horas. (Zaldiar®, Pazital®, Pontalsic®).
• Ibuprofeno+Codeina compr. de 400/30 mg. 1compr./6-8horas (Astefor®, Neobrufen codeina®).
Opioides Potentes: Morfina
• Agonista puro y total de los receptores (μ, δ y κ)
• Biodisponibilidad baja y variable vía oral. Alta por vía parenteral, sc y espinal
• Metabolización hepática,
• Eliminación renal
• Vía oral: liberación rápida y retard
Opioides Mayores: Buprenorfina
Opioide semisintético Agonista parcial μ y antagonista k Menor actividad intrínseca, pero alta afinidad a
receptores No ajuste dosis en insf. Renal. Metabolización hepática Inicio lento y duración prolongada Potencia analgésica alta (25-50 veces mayor
que la morfina). TTS, oral, IV
Opioides Mayores: Oxicodona
• Agonista puro μ y κ, 2 veces más potente que morfina
• Útil a dosis bajas en dolor nociceptivo y neuropático (evidencia clínica)
• 60%-87% biodisponibilidad. Menor variabilidad farmacocinética interindividual. Ajustar dosis en Insuf. Renal y hepática
• Liberación rápida y retard
* Oxicodona+Naloxona oral: formulación retard, mejor tolerabilidad, mejor función intestinal
Opioides Mayores: Fentanilo
• Varias vías de administración: TTS, IV, mucosa oral, intranasal
• Agonista μ puro, muy potente, 50-100 veces superior a morfina
• Alta solubilidad en soluciones lipídicas y acuosas, elevada permeabilidad
• En pacientes polimedicados facilita cumplimiento terapéutico. No precisa ajuste dosis en Insf. renal al carecer de metabolitos activos
Opioides Mayores: Hidromorfona
• Agonista μ puro, 5 veces superior a morfina. Metabolización hepática. Metabolitos NO activos, no se acumulan en Insuf. Renal
• HIDROMORFONA liberación prolongada: Se libera y absorbe en colon y recto, reduciendo metabolismo 1er paso hepático y aumenta su biodisponibilidad.
• Menos efectos 2º de sedación, prurito, nauseas y vómitos, mínima metabolización enzimas citocromo P450
Opioides mayores: Tapentadol
• Potencia analgésica 5 veces superior a morfina. Eficaz en dolor somático y neuropático
• Efecto dual: agonista μ + inhibición recaptación noradrenalina
• Dosis máxima 550 mg/día, comp liberación retardada
• No metabolitos activos (menos efectos 2º)
• Rápido inicio de acción.
• Precaución con serotoninérgicos
Opioides potentes • Morfina de liberación retardada (MST®) 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200
mg/12 horas. (Zomorph® 10, 30, 60, 100 mg/12 horas).
• Oxicodona (Oxycontin®) 5, 10, 20, 40 y 80 mg cada 12 horas. - Oxicodona/Naloxona (Targin®) 5/2’5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg cada 12 horas.
• Hidromorfona (Jurnista®) 4, 8, 16, 32 mg cada 24 horas. (Palladone Continus® 4, 8, 16, 24 mg cada 12 horas)
• Fentanilo transdérmico (Durogesic®, Matrifen®,Fendivia ) parches 12, 25, 50, 75, 100 µg/h/72horas.
• Buprenorfina (Transtec®Feliben) 35, 52.5, 70 µg/h/72h. Dosis techo 4-5 mg. Con dos parches de 70 µg/h la dosis diaria es de 3,3 mg.
• Tapentadol. Dosis máxima recomendada 500 mg/día. Cápsulas de liberación retardada 25, 50, 100, 150, 200, 250 mg/12 h. (Palexia®).
Dosis equianalgésicas de los opioides
Tramadol 400-600 mg Morfina 20 mg Oxicodona 10 mg Hidromorfona 4 mg FentaniloTD 12 µg/h BuprenorfinaTD 17,5 µg/h Tapentadol 50 mg
Analgésicos opioides: DOLOR INCIDENTAL
Dolor de corta duración que tiene una intensidad por encima del dolor basal y que aparece, habitualmente, ocasionado con la movilización. - Solución de morfina de liberación rápida (Oramorph®) 2 mg/ml y 20 mg/ml/4h. - Comprimidos de morfina de liberación rápida (Sevredol®) 5, 10, 20 mg/4h. - Oxicodona de liberación rápida (Oxynorm) comp 5, 10, 20 mg/4h, solución oral 10mg/ml - Fentanilo transmucosa (Actiq®) 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo sublingual (Abstral®) 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo transmucosa (Effentora®) 100, 200, 400, 600, 800 µg/4-6-8-12 horas. - Fentanilo nasal (PecFent®) 100, 400 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas - Fentanilo nasal (Instanyl®) 50, 100, 200 µg/pulverización. 1 o 2 cada 4-6-8-12 horas - Fentanilo transmucosa (Breakyl®) 200, 400, 600, 800,1200 µg/4-6-8-12 horas.
Rotación de Opioides
• Bases de la Rotación:
• 1- Bases empíricas y de observación
• 2- Aspectos Farmacodinámicos: Polimorfismo genético metabolizador, Tolerancia, Ocupación receptores.
• 3- Aspectos Farmacocinéticos (Biodisponibilidad, Metabolismo, Vías de eliminación)
Rotación de Opioides
• Sustitución de un opioide potente, previamente prescrito, por un opioide potente alternativo con el objeto específico de obtener una mejor respuesta analgésica y/o reducir una toxicidad inaceptable
• Rotación de la vía de administración ( oral, TTS, parenteral)
Rotación de Opioides
• Consiste en el uso de dos o más opioides de manera concomitante (o el mismo opioide pero por vías de administración diferente)
• Su efectividad se basa en el polimorfismo genético de los receptores opioides. Sinergismo
• Utilizar opioides que actúen sobre tipos diferentes de receptores
MITOS de los opioides • Tomar opioides para el tratamiento del dolor favorece la adicción
• Los opioides sólo se usan para enfermedades oncológicas
• Los opioides sólo se usan en personas mayores a las que ya no tengas que retirárselos
• La analgesia que producen los opioides tiene techo
• No todos los tipos de dolor responden a los opioides
• Los opioides no deben prescribirse en estadios iniciales
• Los opioides más potentes son superiores terapéuticamente
• Hay que retirar el opioide para permitir un lavado de los receptores, si no se alivia el dolor con una dosis determinada,
• Se debe evitar el uso de opioides a largo plazo, por mayor riesgo de hiperalgesia
• Los opioides producen frecuentemente depresión respiratoria
• Las endorfinas y encefalinas son analgésicos eficaces