Aps Colombia

Atencin PrimAriA integrAl de SAludEstrategia para la transformacin del Sistema de Salud y el logro

de la equidad en salud

Romn Vega RomeroNayd Acosta Ramrez

Paola Andrea Mosquera MndezOfelia Restrepo Vlez

Secretara Distrital de Salud

Atencin PrimAriA integrAl de SAlud

Estrategia para la transformacin del sistema de salud y el logro


Atencin PrimAriA integrAl de SAlud

Estrategia para la transformacin del sistema de salud y el logro


Romn Vega RomeroNayd Acosta Ramrez

Paola Andrea Mosquera MndezOfelia Restrepo Vlez

Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida ni en su todo ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico, electro-ptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de los editores.

Impreso y hecho en Colombia - Printed and made in Colombia

Alcalde Mayor de Bogot Samuel Moreno Rojas

Secretario Distrital de Salud Hctor Zambrano Rodrguez

Subsecretario de Salud Juan Varela Beltrn

Direccin de Salud Pblica Liliana Sofa Cepeda Amars

Direccin de Planeacin y Sistemas Luis Guillermo Cantor Wilches

Direccin de Desarrollo de Servicios Herman Redondo Gmez

Direccin de Talento Humano Sandra Liliana Bautista

Direccin de Aseguramiento en Salud Harold Crdenas Herrera

Direccin Centro Regulador de Urgencias Manuel Antonio Villamizar Meja

Direccin de Participacin Social y Servicio al Ciudadano

Luz Dary Carmona Moreno

Direccin Jurdica Luis Alberto Donoso Rincn

Direccin Administrativa Mercedes Yunda Monroy

Direccin Financiera Alberto ngel Rodrguez

Oficina de Control Interno Herwin Jess Rodrguez

Oficina Asesora de Comunicaciones Alejandra Maldonado Rivera

Hospital Suba II Nivel ESE- Gerente Sandra Lozano Cern

Autores Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez

Paola Andrea Mosquera Mndez Ofelia Restrepo Vlez

Liliana Alejandra Chicaza Becerra Mario Garca Molina

Sandra Catalina Olaya

Alcalda Mayor de Bogot Secretara Distrital de Salud

Pontificia Universidad Javeriana

ISBN: 978-958-8545-01-1

Primera edicin: mayo de 2009

Bogot D. C., Colombia, 2009

Correccin de estilo y diseo grfico Taller de Edicin Rocca S. A.

Telfonos/Fax.: 243 2862 - 243 8591 Transversal 6 No. 27-10, oficina 206

Bogot D. C., Colombia [email protected]

[email protected] www.tallerdeedicion.com

Impresin y acabados Unin Grfica Ltda.

[email protected] Bogot, D. C.

Contenido

Presentacin 11

1. El papel de la Atencin Primaria de Salud en la transformacin de los sistemas de salud 17

Romn Vega Romero

2. Lo que se entiende por Atencin Primaria Integral de Salud - apis 35 Romn Vega Romero

3. Los orgenes y desarrollos de la aps en Colombia 53 Romn Vega Romero

4. Modelo conceptual y filosfico de la apis en Bogot 83 Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

5. Modelo operativo de la apis en Bogot. Implementacin de Salud a su Hogar 103

Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

6. Cambios en la gestin de prestacin de servicios de salud y modelo de contratacin e interventora en la experiencia de la apis 121

Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

7. Sistemas de informacin y financiacin de la apis 135 Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

8. Recurso humano en la apis 153 Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

9. Accin intersectorial por la salud y rectora del sistema de salud 165 Romn Vega Romero Nayd Acosta Ramrez Paola Andrea Mosquera Mndez

10. Estudio de caso: la Atencin Primaria Integral de Salud en Suba 183 Nayd Acosta Ramrez

11. Evaluacin de los atributos de la apis en la localidad de Suba 199 Nayd Acosta Ramrez

12. Evaluacin econmica de la Atencin Primaria de Salud 209 Liliana Chicaza

Catalina Olaya Mario Garca

13. Participacin y empoderamiento comunitario: tareas pendientes de la Atencin Primaria de Salud 239 Ofelia Restrepo Vlez

Paola Andrea Mosquera Mndez

14. La apis y la disminucin de disparidades en los resultados en salud 269 Paola Andrea Mosquera Mndez

15. La apis es la luz del cambio 289 Romn Vega Romero

Autores 311

9Agradecimientos

Agradecemos de forma especial la colaboracin prestada por el equipo de trabajo de la Secretara Distrital de Salud constituido por Jorge Bernal Conde (ex subsecretario de Salud), Libia Forero Garca, Sulma Ba-rrera, Luz ngela Artunduaga, Ana Cristina Obando, Yolanda Seplve-da, Mara Claudia Franco, Alida Saavedra, Luis Jorge Hernndez, Martha Luca Mora, Beatriz Guerrero, Gabriel Lozano, Csar Cortes, Luz Adriana Zuluaga, Mara de Jess Olivo Daz y Zulema Jimnez, sin el aporte del cual este libro no habra sido posible.

De igual forma nuestro especial agradecimiento al equipo de trabajo del Hospital de Suba ii Nivel ese constituido por la doctora Sandra Loza-no Cern (gerente del Hospital), Olga Luca Velsquez, Carolina Zrate, Fernando Mendigaa, Miguel Romero, Ivn Alvarado, Jackelin Sando-val, Diana Jimnez, Julia Cabarcas, Csar Monsalve, Dora Duarte, Martha Aponte, Soraya Murcia, Susana Naranjo y Camilo Jimnez que con su va-liosa colaboracin se hizo posible este trabajo.

Este libro fue ralizado con las colaboracin de la Pontificia Universi-dad Javeriana, Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativos, Pos-grados de Administracin en Salud y Seguridad Social.

Las fotos utilizadas en este libro han sido facilitadas por Alida Saave-dra de la Secretara Distrital de Salud, y por Carolina Zrate del Hospital de Suba ii Nivel ese.

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Presentacin

Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de un equipo de inves-tigadores apoyado por la Secretara Distrital de Salud, el Hospital de Suba ii Nivel ese y los posgrados de Administracin en Salud y Seguridad Social de la Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana. El libro recoge las enseanzas de la ex-periencia del proceso de cambio de los servicios de salud de la Secretara Distrital de Salud a la luz del diseo e implementacin de la estrategia de Atencin Primaria Integral de Salud, apis, en la ciudad de Bogot D. C. desde finales del ao 2004. Su contenido es relevante y actual no slo para continuar el proceso de mejoramiento del sistema de salud de la ciudad, sino porque d luces para los cambios de la poltica de salud del pas, en la medida en que la crisis de la misma hace cada vez ms urgente la necesi-dad de transformacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud creado por la Ley 100 de 1993, en tanto que el Informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organizacin Mundial de la Salud, le ha asignado a la aps un papel decisivo para tales transformaciones al redefinirla como un conjunto de reformas de los sistemas de salud para enfrentar los actuales desafos de la salud, guindose por los valores de equidad, solidaridad y justicia social, teniendo en cuenta las expectativas de la poblacin.

Una vez la Atencin Primaria de Salud, aps, ha sido cientficamen-te reconocida como una estrategia eficaz para lograr resultados en sa-lud, equidad en salud y disminuir los costos de los sistemas de salud, el

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Atencin Primaria Integral de Salud

debate mundial ha girado ahora hacia la utilizacin de los valores, prin-cipios y experiencias acumuladas por la aps como una gua cierta para la transformacin de los sistemas de salud en funcin de alcanzar el bienes-tar, la calidad de vida y la equidad social de los pueblos.

Las evidencias cientficas acumuladas durante treinta aos indican que la aps ayuda a prevenir la enfermedad y la muerte, promover la sa-lud, lograr una distribucin ms equitativa de la salud y una asignacin ms eficiente de los recursos en el sistema de salud. Este papel de la aps, significativo en funcin de los nuevos derroteros de las polticas globales y nacionales de salud que apuntan a mejorar la salud, no slo en trmi-nos de resultados promedio generales sino en funcin de la reduccin de las inequidades sociales, est promoviendo debates importantes en te-mas cruciales para la transformacin de los sistemas de salud, como la universalidad de la cobertura y el acceso, la integralidad de las respues-tas del sistema y de los servicios de salud, la equidad en la utilizacin de los servicios segn necesidad, la integracin de las acciones de atencin individuales y colectivas, la coordinacin de las intervenciones de pre-vencin primaria, secundaria y terciaria, y sobre el papel de los sistemas de salud y de la atencin primaria en la accin intersectorial y la movili-zacin social para el desarrollo de polticas pblicas saludables, redistri-butivas, incluyentes e interculturales.

El papel de la aps para garantizar el derecho a la salud, la justicia social y la equidad en salud ha sido desconocido por la actual poltica nacional de salud de Colombia, la cual no slo ha segmentado y fragmen-tado las acciones del sistema de salud, creado barreras de acceso para la atencin especialmente de los trabajadores, comunidades tnicas, secto-res pobres y medios de la poblacin, y reducido sta a acciones focaliza-das y biomdicas, sino que ha creado en el imaginario colectivo la idea de que la aps es cosa del pasado e incompatible con las nuevas caractersti-cas, supuestamente ms avanzadas y eficaces, del sistema de atencin en salud constituido a partir de la Ley 100 de 1993. De acuerdo con esta po-ltica lo que debera promoverse es un enfoque de bsqueda de la calidad y la eficiencia del sistema de atencin en salud, fundamentado en la com-petencia regulada entre prestadores de servicios de salud y aseguradores, y en el desarrollo de modelos biomdicos de asistencia bsica de carc-ter individual o familiar, domiciliaria y/o comunitaria, pero libremente escogidos por los aseguradores y prestadores de servicios segn crite-rios de costo-beneficio y costo-efectividad, como estrategias de control

Estrategia para la transformacin del sistema de salud y el logro de la equidad en salud

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de costos y de competencia en el mercado de la salud. La experiencia de Bogot al tiempo que desmitifica la postura intransigente del Gobierno nacional frente al potencial de la aps para mejorar la salud de la pobla-cin y reducir las inequidades en salud, muestra las enormes dificultades que la racionalidad de una poltica de salud fundamentada en los valores y principios del mercado, genera para la transformacin del sistema y de los servicios de salud en funcin de la justicia y la equidad social.

Asumir el debate sobre el papel de los valores, principios y ensean-zas de la aps en el cambio del sistema de salud de Colombia, implica re-plantear el papel asignado al Estado por la Ley 100 de 1993 respecto del sistema y los servicios de salud; entender la conexin entre atencin m-dica individual y acciones colectivas y el papel de la salud colectiva como rectora del sistema de salud y de la atencin primaria como coordina-dora de la prestacin de los servicios de salud; comprender el rol de los trabajadores de la salud, la participacin social y la accin intersectorial en la constitucin de las polticas pblicas, planes y programas de salud a partir de los servicios y sistema de salud; y, sobre todo, el contexto so-cioeconmico y poltico ms amplio y las caractersticas valorativas y de principio fundacionales del sistema de salud que orientan la visin, orga-nizacin y prctica del trabajo en el sector salud. En lo que sigue procu-raremos dar una mirada a estos tpicos en el marco de la experiencia de Bogot en la implementacin de una estrategia de Atencin Primaria con enfoque integral, la cual se desarrolla desde el ao 2004.

En los captulos de inicio se presenta el contexto y los antecedentes de la apis, iniciando en el primer captulo con el desarrollo histrico de la aps a nivel mundial, regional y nacional, destacando la relevancia del papel de la aps en la transformacin de los sistemas y servicios de salud, y los renovados bros en su fortalecimiento, debido a su rol fundamental en la equidad en salud.

Posteriormente, en el segundo captulo se trazan los elementos esen-ciales que definen la apis, tomando como lnea de partida la declaracin de Alma-Ata y contrastndola con la delimitacin temprana a un enfoque selectivo promovido por la unicef y el Banco Mundial, basados en una interpretacin racionalista de la toma de decisiones para la seleccin de intervenciones mdicas, e identificando los elementos de apis incluidos en el reciente Informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organizacin Mundial de la Salud.

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En el tercer captulo se describen los orgenes y desarrollo de la aps en Colombia, enfatizando en las caractersticas del modelo adoptado en las dcadas de los ochenta y noventa, su desarrollo en el perodo de des-centralizacin del Sistema Nacional de Salud y las restricciones con el nuevo Sistema General de Seguridad en Salud, aunque se han generado iniciativas de gobiernos alternativos en Bogot, Medelln, Santander y el Valle del Cauca. De la experiencia de Bogot se presentan las lecciones y enseanzas aprendidas en los aspectos crticos de la integracin de servi-cios, la accin intersectorial y la participacin comunitaria.

Los captulos subsiguientes se centran en la presentacin analtica del diseo conceptual y operativo de la apis en Bogot. As, en el cuarto captulo se describe el modelo filosfico y conceptual desarrollado en el marco de la poltica distrital de salud 2005-2008 dirigida a garantizar el derecho a la salud de la poblacin, y que se bas tanto en fuentes teri-co-conceptuales y normativas internacionales, como tambin en las en-seanzas de las experiencias prcticas de aplicacin de la aps en pases como Brasil, Costa Rica y Chile.

En el captulo quinto se presenta el modelo operativo de la estrategia de apis en Bogot, que incluye la descripcin de las fases de implementa-cin de Salud a su Hogar que confluyen actualmente en la conformacin de Complejos de Atencin Primaria de Salud, los cuales estn integra-dos funcionalmente por el conjunto de instituciones, procesos y recursos que propician la articulacin de todas las intervenciones que en el sector salud se desarrollan con los individuos y colectividades.

En el captulo sexto se describen los cambios en la gestin de presta-cin de servicios de salud y los modelos de contratacin e interventora para la apis, destacando los logros en la reorientacin de la poltica de prestacin de servicios, pero tambin las problemticas y retos que ac-tualmente se enfrentan en el Distrito Capital.

En el sptimo captulo se describe el sistema de informacin y finan-ciamiento, con ejemplos de experiencias y esfuerzos locales relevantes como el desarrollado en la localidad de Suba.

El captulo octavo hace nfasis en la importancia del recurso humano en la estrategia de apis y en las caractersticas especficas de contratacin, formacin y construccin de capacidades en Bogot.


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A su vez, en el noveno captulo se revisa la accin intersectorial por la salud y la rectora del sistema de salud en el marco de la apis, descri-biendo cmo la aps promueve la Accin Social Integral, entendida como el conjunto de las diversas acciones realizadas en un territorio determi-nado para organizar respuestas sociales integrales frente a una necesidad o problema identificado de la poblacin, con lo cual se busca articular distintos actores y procesos gubernamentales, del sector privado y de la sociedad civil en distintos niveles de accin y mbitos cotidianos espec-ficos tales como el distrital, local, zonal, micro territorios, escuelas, hoga-res y sitios de trabajo.

En los ltimos captulos se presentan los productos y resultados de la estrategia de apis en Bogot, para lo cual en el dcimo captulo se descri-be el caso de la localidad de Suba por ser una experiencia exitosa y pione-ra en el distrito.

En el captulo once se resalta la importancia de la evaluacin de los atributos de la apis, presentando como ejemplo un estudio de este crucial aspecto realizado en la misma localidad.

En el captulo doce se destacan los elementos conceptuales, relevan-cia y resultados de la evaluacin econmica de la apis; posteriormente, el captulo trece se enfoca en la participacin y empoderamiento comu-nitario, concluyendo que estos elementos continan como retos y tareas pendientes de la aps en el Distrito; mientras que en el captulo catorce se muestra cmo la implementacin de la estrategia de apis en Bogot se re-laciona con la disminucin de disparidades en los resultados en salud de la poblacin.

El captulo de cierre enfatiza en que la apis se convierte en la luz de cambio ante sistemas de salud mercantilizados y enfocados slo a los as-pectos econmicos de la atencin en salud, y en que la apis debe ser pro-movida, como lo establece el reciente Informe sobre la salud en el mundo 2008 de la oms, ya que se constituye en una alternativa viable y efectiva para mejorar con equidad las condiciones de salud de la poblacin.

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El papel de la Atencin Primaria de Salud en la

transformacin de los sistemas de salud

Romn Vega Romero

Los antecedentes mundiales

A comienzos del siglo xx emergieron en Europa, particularmente en Inglaterra, dos discusiones relevantes para este estudio y relacionadas entre s: la primera de ellas, sobre la relacin entre la prevencin y la cu-racin en el campo de la atencin mdica personal, y de la relacin entre sta y la salud colectiva y del ambiente en el marco de los servicios de sa-lud; segunda, acerca de la responsabilidad pblica en la atencin mdica personal, colectiva y del ambiente, y de las conexiones entre stas y las polticas pblicas y sociales relacionadas. De forma ms general, la pri-mera discusin se refiri a las funciones y alcance de la integracin de los servicios de salud y, la segunda, a la trascendencia y contenido de lo que hoy pudiramos llamar Salud Pblica en sentido amplio (Navarro, 1998), o de la poltica nacional de salud desde una perspectiva de los determi-nantes sociales de la salud (Navarro, 2007).

Si bien desde temprano se tendi a dejar la responsabilidad de la sa-lud ambiental y colectiva en las autoridades sanitarias, ello no fue tan claro para el caso de los servicios mdicos personales. Al respecto hu-bo generalmente dos tipos de discusiones: la primera, sobre si dejar la atencin mdica personal como responsabilidad pblica o privada; la se-gunda, sobre si mantener o no integradas la intervencin personal pre-ventiva con la curativa tanto en el nivel de coordinacin como en el de

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financiacin, administracin y prestacin. La discusin tanto en uno co-mo en otro aspecto tuvo que ver con el inters particular de los mdicos y autoridades de pensamiento liberal, que ejercan y defendan la medi-cina privada en la esfera de las relaciones de mercado libre, y el de los mdicos y autoridades pblicas de pensamiento socialista que defendan la responsabilidad pblica no slo frente a las necesidades de salud de los pobres, sino frente a los desafos de salud que comprometan al in-ters nacional y del conjunto de la poblacin y que no podan resolverse sin la intervencin del Estado (ver, por ejemplo, Foucault, 1976 y 1977; Mckeown et l., 1974; Webster, 1998).

En Inglaterra, por ejemplo, esos dos debates se resolvieron en parte con la creacin del Sistema Universal de Seguridad Social que propuso el Informe Beveridge de 1941 para proteger a las familias y satisfacer sus necesidades relacionadas con la pobreza, el desempleo, la vejez, la ac-cidentalidad en el trabajo, entre otras, y con la constitucin del Servicio Nacional de Salud, National Health Service, nhs, en 1948, que fue conce-bido como parte integrante del mismo.

Sin embargo, el grado de integracin alcanzado en los servicios de salud estuvo determinado por el desenlace de la disputa entre quienes, alrededor de 1905-1909 proponan, de un lado, la organizacin de un ser-vicio mdico estatal unificado con base en los principios de la salud y descentralizado por reas locales y, de otro lado, la organizacin de ser-vicios mdicos privados, adicionales a los pblicos, pagados con fondos pblicos para quienes no pudieran pagar. La diferencia de fondo entre una y otra postura era sobre el alcance de la responsabilidad pblica por los servicios de salud y la integracin de la atencin preventiva, la cura-tiva y ambiental, y sobre el papel de la medicina privada principalmente en la asistencia de tipo curativo.

Si bien se ampli parcialmente la responsabilidad pblica por los ser-vicios de salud con la creacin del Seguro Nacional de Salud en 1911, co-mo seal en su momento Mckeown et l. (1974: 241-243), el precedente enormemente negativo para el futuro de la integracin de los servicios de salud fueron dos hechos fundamentales: primero, el haber definido como responsabilidad pblica de las autoridades de gobierno locales slo la prevencin de las enfermedades, en tanto se cre una administracin del seguro de enfermedad separada de stas dejando el tratamiento de las enfermedades en manos privadas y, segundo, el hecho de haber dejado

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slo los servicios preventivos personales y la medicina ambiental bajo la responsabilidad de las autoridades locales, a su vez separando stos de los servicios curativos suministrados por los mdicos generales, los espe-cialistas y los hospitales.

El Servicio Nacional de Salud que se cre en 1948 como resultado del avance poltico de la lucha de los trabajadores, combin tres principios de la propuesta de Beveridge que revolucionaron los sistemas de salud del mundo en el perodo. Primero, fue de accesibilidad universal, es decir, disponible para todos; segundo, fue de carcter integral en la medida en que incluy todas las intervenciones curativas y preventivas disponibles y, por ltimo, en ruptura con la tradicin de las leyes de pobres y de la asignacin de subsidios mediante pruebas de medios, hizo libre de pagos el uso de los servicios demandados a quienes los necesitaban sin discri-minacin. Una caracterstica adicional de este sistema, tambin inspirada en el Informe Beveridge, fue la del modo de financiamiento. Para garan-tizar la solidaridad, la universalidad y el disfrute de beneficios iguales para todos, se dise un fondo financiero nico de manejo pblico centrali-zado cuya fuente principal de financiamiento fueron los impuestos gene-rales, con participacin menor de las contribuciones de seguridad social y los impuestos locales (Webster, 1998). Buscando una mejor integracin de los procesos y funciones de los servicios de salud, se produjeron re-organizaciones sucesivas entre las cuales se destaca la introduccin en-tre los aos setenta y finales de los ochenta del sistema de prestacin de

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servicios, fundamentado en mdicos generales como puerta de entrada al sistema de salud y su cualificacin posterior con la constitucin de un modelo de atencin primaria con enfoque familiar, enlazando as las interven-ciones curativas con las preventivas y convirtiendo algunos elementos de la filosofa y principios de la aps aportados por Alma-Ata en factor de mejoramiento del sistema de salud, de la salud de la poblacin y de la re-duccin de sus costos no slo en el propio campo de la medicina general sino en el de la atencin especializada y hospitalaria. Aunque la atencin primaria en cierta forma absorbi muchas de las actividades de la salud pblica convencional que se desarrollaban en el marco de los servicios de atencin personal y de salud comunitaria, este enfoque de aps ignor los principios ms amplios propuestos en Alma-Ata como lo son la equidad, la integracin de la intervencin preventiva secundaria y terciaria con la primaria, la participacin comunitaria, la accin intersectorial por la sa-lud y la descentralizacin, entre otros en los que poco se hizo nfasis des-de los servicios de salud, (Green et l., 2007).

Lo que en ltimas emergi de ese proceso de reorganizacin del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra fue un modelo biomdico de sa-lud, que se hizo hegemnico y excluy del nhs otros enfoques de salud complementarios con base en la salud colectiva como los servicios socia-les o ambientales de salud (Moran & Watkins, 1991). Esta es una leccin importante a ser tenida en cuenta para las intenciones de establecer una adecuada relacin de integralidad entre la estrategia de aps y la salud pblica, en el proceso de transformaciones que se demanda del actual Sistema de Salud de Colombia.

Para los aos cincuenta y sesenta ya se haba logrado un amplio desa-rrollo conceptual y poltico sobre el alcance de la prevencin, la importan-cia de la integracin de los cuidados mdicos, del desarrollo social y de los servicios sociales en funcin de la salud, del derecho a estos servicios as integrados por parte del conjunto de los individuos y de la poblacin, y sobre la responsabilidad pblica para garantizarlos y propiciar la articula-cin de stos con el desarrollo econmico y social con justicia social.

La medicina preventiva en sus dos expresiones de prctica pblica y privada era entendida como arte y ciencia orientada a la prevencin de la enfermedad, la prolongacin de la vida y la promocin de la salud fsica y mental (Goldmann & Leavell, 1951; Leavell & Clarck, 1965). Recientes elementos en el plano del saber y de la tecnologa mdica haban venido

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propiciando novedosas formas de intervencin en el plano de la aten-cin curativa como el desarrollo de las tecnologas mdico-quirrgicas, de los antibiticos y de su eficaz influencia en la teraputica, entre otros. Se utilizaban nuevos conceptos para relacionar determinantes de la sa-lud y factores de riesgo individuales, familiares y poblacionales como la pobreza, la contaminacin atmosfrica, la educacin, la obesidad, el ta-baquismo, los factores genticos, entre otros. Base para el enfoque de la medicina preventiva y para la integracin de la atencin mdica personal y de los servicios de salud colectivos, fue el cambio del objeto de estudio de la epidemiologa, antes referido fundamentalmente a las epidemias. En su versin moderna, la epidemiologa inclua los diversos factores y condiciones que determinaban la ocurrencia y distribucin de la salud y de la enfermedad en general, y las alteraciones, discapacidades y muerte entre los individuos en particular (Leavell & Clarck, 1965).

Tambin se reconoca claramente que la lucha contra la enfermedad y la muerte y por el desarrollo de la salud trascenda el plano de los servicios de atencin mdica individual y comprometa otras dimensiones econ-micas, sociales, polticas y culturales igualmente determinantes del estado de salud de los individuos y, sobre todo, de la poblacin. Por lo menos era un hecho reconocido la necesidad de programas de accin integrales tanto sectoriales como intersectoriales para mejorar la salud de las poblaciones. El paso de un enfoque centrado en la atencin de las enfermedades de los individuos a otro orientado a la atencin del proceso salud-enfermedad de las poblaciones fue determinante. En los pases capitalistas europeo-occi-dentales el Estado de Bienestar fue la ms clara materializacin de esta ten-dencia, como lo fue el experimento socialista inaugurado por la Revolucin de Octubre de 1917 en los pases europeo-orientales.

En su conjunto, en Europa, alrededor de los aos cincuenta, se conquis-t el derecho integral y universal a la salud y el derecho a estar enfermo y a ser atendido cuando se necesitaba, como responsabilidad pblica que de-ba garantizar el Estado. Se pas de la asistencia de los pobres, y del seguro social bismarckiano limitado a los trabajadores y con nfasis en la curacin de la enfermedad, a una concepcin de seguridad social universal, integral y con fundamento en la solidaridad y la ciudadana social modernizada, le-gitimada y sustentada en un modelo de desarrollo econmico, el Estado de Bienestar o el Estado socialista, hizo viable y sostenible la garanta de la cu-racin, prevencin y rehabilitacin de todos y todas por medio del pleno empleo y la redistribucin de la riqueza y de los ingresos. Desde entonces,

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al consolidarse la salud y la seguridad social como un derecho, stos entra-ron definitivamente en el campo amplio de las luchas sociales y polticas y dejaron de ser del resorte exclusivo de la caridad privada y pblica.

Los antecedentes regionales y nacionales

El tema de la integracin de la salud pblica convencional con la aten-cin mdica individual, y de stas con otros servicios y acciones sociales, ha sido un punto nodal de la discusin sobre el carcter de las polticas y de las intervenciones de los sistemas de salud en Amrica y Colombia. La discusin ha diferenciado el discurso y la prctica de los expertos en salud de mentalidad liberal con influencia del establecimiento estadouni-dense, de los de mentalidad social y latinoamericana. Los primeros han tendido a separar las intervenciones de salud pblica, incluso la medi-cina preventiva individual, de las de atencin mdica curativa, dejando las primeras bajo la esfera de los servicios del Estado y la ltima bajo el dominio de la prctica privada y del mercado. Entre tanto, los segundos han tendido a integrar las acciones de prevencin, curacin y rehabilita-cin alrededor de una nocin de salud colectiva ms amplia que la de la salud pblica convencional (Granda, 2004; Iriart et l., 2002). Esta discu-sin se hizo ms evidente con los eventos que llevaron a la ola de refor-mas estructurales de los sistemas sanitarios con el enfoque de la nueva gestin pblica y de la economa neoclsica de la salud impulsadas por el Consenso de Washington, el Banco Mundial y las tendencias de gobier-no, de corte neoliberal de la regin que, desde una perspectiva puramen-te biomdica, sectorial y de mercado, definitivamente han separado las intervenciones individuales, concebidas como bienes privados, de las co-lectivas con altas externalidades positivas para la salud, concebidas como bienes pblicos (Banco Mundial, 1993).

En el fondo de esa discusin han estado dos problemas centrales: pri-mero, el de la comprensin de lo que es el proceso salud-enfermedad y cmo debe ser garantizado el derecho a la salud; segundo el de cmo la visin de lo primero y el papel asignado al Estado y al mercado en las polticas pblicas y sociales de nuestros pases ha influenciado la integra-cin de los servicios de salud y la organizacin y definicin de las fun-ciones de los sistemas de salud, la dilucidacin de las caractersticas de la prctica mdica y el contenido de las polticas de salud. Ha habido tres puntos centrales en esta ltima discusin: primero, el tcnico-cientfico;

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segundo, el tico-poltico y, tercero, el relacionado con la amplitud de los sistemas de salud en relacin con el contenido de las polticas de salud, los recursos y estructura del financiamiento, y la coordinacin, adminis-tracin y organizacin de la entrega de los servicios (ops/oms, 2002).

Desde el punto de vista tcnico-cientfico una postura con gran influen-cia del pensamiento dominante en Estados Unidos ha definido la atencin mdica como el conjunto de servicios preventivos, de curacin y rehabili-tacin para la atencin a las personas individualmente consideradas (ops/oms, 1962; Rosen, 1993). Para ellos las polticas y servicios que operan a ni-vel colectivo, como los referidos al saneamiento ambiental, los programas de asistencia alimentaria y nutricional y de control de la contaminacin atmos-frica, entre otras, deben mantenerse separadas de la atencin mdica indi-vidual, como bienes estrictamente pblicos. Incluso las posturas extremas de esta posicin han buscado separar la prctica y organizacin de la medicina curativa y preventiva individual, dejando la primera bajo la responsabilidad privada y la segunda en los servicios del Estado.

Contrario a las anteriores posiciones, la medicina social latinoame-ricana no hace separacin entre la atencin mdica individual y la salud de la poblacin y del ambiente. Ambos tipos de procesos se integran ba-jo la nocin de salud colectiva en tanto el proceso salud-enfermedad es determinado por un conjunto complejo de procesos interrelacionados y multidimensionales, a su vez determinados por el modo econmico de produccin y reproduccin social y no slo por la atencin mdica (Iriart et l., 2002). Lo ms importante en este enfoque fue sealar que la salud no es simplemente resultado del crecimiento econmico ni de la accin voluntaria de las personas y de los servicios de salud. La mejora de la salud y sobre todo, la reduccin de las inequidades en salud, es conse-cuencia del cambio en las condiciones econmicas, sociales y de calidad de vida de las poblaciones y del contenido redistributivo de las polticas pblicas, incluidas las del sector salud, hacia los grupos socioeconmi-camente en desventaja. Por tanto, el enfoque de la medicina social y de la epidemiologa crtica latinoamericana ha sido crucial en el desarrollo de esta perspectiva y contrario a las visiones desarrollistas, biomdicas y positivistas de la salud pblica y epidemiologa convencionales (Granda, 2004; Iriart et l., 2002).

Desde el punto de vista tico-poltico los primeros asumen la atencin mdica a las personas como un bien privado cuyo acceso est mediado

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por las reglas de juego del mercado, eleccin estratgica que sirve como objeto de inversin de capital privado y de transacciones de capitales en general, y slo dejan bajo la responsabilidad estricta del Estado las inter-venciones colectivas con altas externalidades positivas para la salud, en tanto que las atenciones mdicas para las personas pobres sin capacidad de pago son financiadas con recursos pblicos, pero se incluyen en los esquemas de mercado a travs de subsidios a la demanda. Los segun-dos entienden la salud como un derecho humano fundamental de res-ponsabilidad pblica, lo que determina no slo el acceso a los servicios integrales de atencin individual en salud para todas las personas, sin discriminaciones por capacidad de pago o de otra ndole, sino tambin a los servicios de carcter colectivo y ambiental factores psicosociales, econmicos y del ambiente fsico, que en su conjunto debe garantizar el Estado, no importa el arreglo organizacional para lograrlo.

Desde la perspectiva del arreglo organizacional de los sistemas de sa-lud, en consecuencia con la postura tcnico-cientfica y tico-poltica adop-tada, se han diferenciado dos grandes tendencias: primera, quienes han defendido los esquemas de atencin mdica comercializados, o que a lo su-mo admiten la coordinacin o integracin funcional entre los distintos sub-sectores privado, pblico y de seguridad social con fines de eficiencia y/o rentabilidad econmica, pero que desde el punto de vista organizacio-nal terminan en arreglos segmentados y fragmentados en formas diversas tanto en la atencin como en el gobierno; segundo, quienes han defendido esquemas universalistas de sistemas de salud ya sea mediante el esque-ma de sistemas nacionales de salud o de sistemas de seguridad social, que son sistemas orgnicamente integrados segn el arreglo institucional, y los cuales se establecen primordialmente con fines de solidaridad, justicia so-cial y equidad. Hasta ahora la tendencia predominante en la mayora de los pases de Amrica Latina haba sido la de la organizacin de sistemas de salud segmentados y fragmentados, ya fuese por el mecanismo de la in-tegracin funcional o de su privatizacin y comercializacin.

Si bien la figura de un servicio nacional de salud, universal y de libre acceso, financiado con aportes del jefe del hogar en funcin de los ingre-sos salariales y del tamao de las familias, mas aportes fiscales de soli-daridad para las personas sin capacidad de pago, o la de un sistema de seguridad social bismarckiano basado en la contribucin y la solidaridad, estuvo siempre en la mente de algunos de los expertos participantes en los debates sobre el tema desde el decenio de los sesenta (ver ops/oms,

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1966), no se crea en la posibilidad de organizar un esquema universal de este tipo en nuestros pases porque ello implicara, se aduca, un au-mento significativo del gasto fiscal en salud como porcentaje de Producto Nacional Bruto y del gasto de los individuos y de las empresas para pa-gar las cotizaciones.

De ah que los gobiernos liberales y conservadores se hubiesen in-clinado por la extensin progresiva de la cobertura del seguro social bis-marckiano y/o por la coordinacin de las acciones de los servicios de ste con los servicios de los subsistemas oficial (ops/oms, 1967), de las bene-ficencias y del sector privado. La historia indica que sta no fue una ex-periencia positiva para la universalizacin de la cobertura, integralidad e integracin de los servicios de salud, ni para el mejoramiento sustan-cial de la efectividad y equidad de los resultados en salud, por lo menos en Colombia, lo que a la postre sirvi a los neoliberales para justificar la reforma que llev a la alternativa hoy conocida como nuevo uni-versalismo (Banco Mundial, 1993), o pluralismo estructurado (Frenk & Londoo, 1997), que en un contexto y lgica de mercado regulado de aseguramiento y de prestacin de servicios produjo el sistema segmen-tado, fragmentado y de cobertura parcial al que dio origen la Ley 100 de 1993. Slo en los aos recientes se ha venido expandiendo a otros pases del continente la experiencia de sistemas pblicos unificados como los de Cuba, Costa Rica y Brasil en el marco de posteriores reformas progresis-tas de los sistemas de salud (Laurell, 2008). En estas reformas, la aps ha venido jugando un papel crucial en la organizacin y desempeo de los servicios y en la interaccin del sistema de atencin en salud con otros sectores y actores de la sociedad.

El renacimiento de la APS y su papel en la equidad en salud

La discusin entre las fuerzas neoliberales y progresistas sobre el ca-rcter y fines del sistema de salud ha tomado nueva forma con el renaci-miento de la estrategia de aps y la lucha por la justicia social y la equidad en salud. Segn las posiciones polticas progresistas, para que los siste-mas de salud pro-equidad y justicia social sean efectivos, es crucial que integren las acciones de salud poblacional con las de atencin indivi-dual, que garanticen no slo el primer contacto como puerta de entrada al sistema de prestacin de servicios sino la atencin integral, continua y

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coordinada, la participacin comunitaria y la accin intersectorial por la salud. Ello necesita de sistemas de salud fundamentados en los valores y principios de la aps, es decir, con garanta de accesibilidad universal y uso equitativo de los servicios, integracin en red entre los servicios de atencin primaria y los de atencin especializada y hospitalaria, adems de fortalecimiento de sus capacidades para promover las acciones inter-sectoriales y comunitarias.

Las posiciones progresistas defienden un enfoque de aps en el marco de los valores y principios de Alma-Ata (oms, 1978) los cuales hoy se ex-presan, con matices, en la propuesta de renovacin de la aps impulsada por la Organizacin Panamericana de la Salud (paho/who, 2007), en la de Atencin Primaria Integral de Salud, apis, que defienden diversos sec-tores acadmicos y sociales a escala global y regional organizados alrede-dor del Movimiento por la Salud de los Pueblos (phm Peoples Health Movement, 2002) y la de la oms (2008), expresada en su informe reciente sobre la salud en el mundo, 2008. Por el contrario, las posiciones neolibe-rales siguen apoyndose en los antecedentes de la aps Selectiva (Walsh & Warren, 1979; ver tambin Cueto, 2004) que redujo la aps, como ella fue formulada en Alma-Ata, a un esquema de intervenciones mdicas senci-llas y costo-eficaces, y en el enfoque de reforma de los sistemas de salud promovido por el Banco Mundial (1993) orientado por una concepcin de atencin primaria con nfasis en la intervencin biomdica e indivi-dual de la enfermedad (ver tambin Mahler, 1977b), el control del acceso a los servicios de salud y de sus costos. Interesante la convergencia del

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conjunto de fuerzas y de posturas valorativas y de principios que des-de Alma-Ata han definido que el objetivo planteado en la formulacin todos los ciudadanos del mundo alcancen un grado aceptable de sa-lud que les permita llevar una vida social y econmicamente producti-va (Mahler, 1977a: 548-549), slo puede lograrse con una estrategia de aps orientada a impulsar un proceso de transformacin de los sistemas de salud y de la sociedad, para crear condiciones que permitan mejorar la salud colectiva y no slo ni principalmente para la intervencin m-dica individual de la enfermedad y el control de sus costos (ver tambin Mahler, 1977b; oms, 1978; Rifkin & Walt, 1986).

Los esfuerzos recientes ms connotados de reflexin colectiva con respecto a las caractersticas y el papel de la aps en la transformacin de los sistemas de salud y en la mejora de la salud y de la equidad en salud, han sido los de la Organizacin Panamericana de la Salud (ops/oms 2005; paho/who, 2007), la Red de Conocimientos de los Sistemas de Salud de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la oms (knhs, 2007), la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (oms/cdss, 2008) y la Organizacin Mundial de la Salud (2008).

De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud (ops/oms, 2005):

Un Sistema de Salud basado en la aps es un enfoque amplio para la organi-zacin y operacin de sistemas de salud, que hacen del derecho al logro del nivel de salud ms alto posible su principal objetivo, al tiempo que maximi-zan la equidad y la solidaridad. Un sistema de tal naturaleza es guiado por principios propios de la aps tales como dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin; orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendi-cin de cuentas de los gobiernos; justicia social, sostenibilidad, participacin e intersectorialidad. Un Sistema de Salud basado en la aps est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal y el acceso a servicios aceptables para la poblacin y que promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hace nfasis en la prevencin y en la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema. Las familias y las comunidades son la base para la planificacin y la accin. Un Sistema de Salud basado en la aps requiere de un marco legal, institucional y organizacional, as como de recursos humanos, financieros y tecnolgicos adecuados y sostenibles. Em-plea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los niveles para

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alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, y desarrolla mecanismos ac-tivos para maximizar la participacin individual y colectiva en salud. Un Sis-tema de Salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y de la equidad en salud (p. ii).

Por su parte, a partir de la exploracin de las caractersticas que debe reunir un sistema de salud para que contribuya a la eliminacin o reduc-cin de las inequidades sociales en salud, la Red de Conocimientos de los Sistemas de Salud (knhs, 2007) ha hecho nfasis en que un sistema de salud pro-equidad es aquel que confronta adecuadamente los determi-nantes sociales de la salud y de las inequidades en salud y en s mismo es un determinante social de la salud. Los sistemas de salud pro-equidad se fundamentan en dos valores centrales: la salud como un derecho social fun-damental de todos los ciudadanos, y la equidad social en salud. Para que los sistemas de salud promuevan la equidad en salud deben ser fortalecidos en la direccin de lograr que trabajen con un enfoque no convencional de la salud pblica, trascendiendo el nfasis individual y centrado en la enfermedad del enfoque biomdico tradicional. Trabajar con un enfoque no convencional de salud pblica significa enfrentar las inequidades en salud entre grupos de la poblacin y entre regiones, atacando los meca-nismos que explican tales inequidades, es decir, los determinantes socia-les de las inequidades en salud (oms/cdss, 2008). De acuerdo con este planteamiento los sistemas de salud generan equidad en salud y reducen la desigualdad social en salud si actan apalancando intervenciones con efectos sobre los determinantes sociales estructurales y/o los intermedia-rios de la salud:

Sobre los estructurales, a travs de la accin intersectorial por la salud, el empoderamiento y la movilizacin social.

Sobre los intermediarios, a travs del papel redistributivo del gasto p-blico del sistema de atencin de salud, la aps, la proteccin financiera de los hogares y el trato respetuoso y digno de los usuarios.

El sistema de atencin en salud, que se diferencia de la nocin ms amplia de sistema de salud, es redistributivo cuando cumple con las si-guientes caractersticas clave:

Cobertura y acceso universal. Financiamiento pblico, principalmente con impuestos generales pro-

gresivos y subsidios cruzados.

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Ninguna carga para los pobres por la utilizacin de los servicios. Beneficios y servicios integrales, atencin integrada y de buena cali-

dad, que garanticen acceso y proteccin financiera de los pobres. Fortalecimiento de la provisin pblica de servicios, porque es la ms

redistributiva. Poner los valores y principios de la aps como fundamento organiza-

dor de la accin del sistema y de la prestacin de los servicios.

Vale la pena destacar que todas las formas de accin sobre los deter-minantes sociales de las inequidades en salud, que ahora se definen como necesarias para la constitucin de sistemas de salud pro-equidad, fueron justamente las que constituyeron los principios y elementos centrales de la Declaracin de Alma-Ata de 1978, que dio origen a la estrategia de aps para lograr salud para todos. La aps debe ser revitalizada y convertida en el fundamento para la transformacin de los sistemas de salud pro-equi-dad por las siguientes razones, que han sido fundamentadas con base en las evidencias estudiadas por la Red de Conocimientos de los Sistemas de Salud y otros investigadores (ver Starfield, Shi & Macinko, 2005; hs-kn, 2007; paho/who, 2007; Beaglehole et l., 2008; oms, 2008):

Promueve y facilita la accin intersectorial por la salud a nivel local y comunitario.

Potencia el empoderamiento y la accin social. Sirve como vehculo para conocer las necesidades de la poblacin y es-

tablecer prioridades de intervencin con participacin comunitaria. Posibilita la inclusin de los sistemas de salud de las comunidades de

pertenencia tnica. Propicia el mejoramiento de la inversin y asignacin equitativa de

recursos, la descentralizacin del poder y la participacin comunita-ria a nivel de sistemas locales y distritales de salud.

Articula la atencin clnica individual con la accin colectiva y sirve de orientadora y coordinadora del acceso a los dems niveles de aten-cin en salud y a otros servicios sociales.

Ayuda a la integracin de los servicios de promocin de la salud, pre-vencin y curacin de las enfermedades y la rehabilitacin.

Mejora la prevencin y manejo de todas las enfermedades, particu-larmente de las enfermedades crnicas, las consecuencias de los cam-bios climticos y ayuda a la seguridad alimentaria y nutricional.

Mejora la equidad en el acceso y la utilizacin de los servicios sociales y de salud.

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El Informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud (oms/cdss, 2008) ha reforzado el significado de este papel de la aps al sealar que al crear sistemas sanitarios de calidad con cobertura uni-versal, centrados en la Atencin Primaria de Salud (p. 12), stos pueden contribuir a la buena salud y a la reduccin de las inequidades en salud. La Comisin ha recalcado que:

Los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores cuando se ba-san en la Atencin Primaria de Salud. Se trata de un modelo que prioriza la puesta en marcha de actuaciones adecuadas a nivel local y engloba un am-plio espectro de determinantes sociales, manteniendo un equilibrio entre la promocin de la salud y la prevencin, por un lado, y la inversin en inter-venciones curativas, por otro, y haciendo hincapi en la importancia del nivel primario de salud y en la existencia de niveles superiores de atencin (p.13).

Por ltimo, la Organizacin Mundial de la Salud en su Informe sobre la salud en el mundo 2008 (p. 10-11) propone un enfoque de la aps para la reformulacin de los sistemas de salud con base en cuatro procesos de re-formas que garanticen:

que los sistemas de salud contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusin, dando prioridad sobre todo al acceso universal y la proteccin social en salud: reformas en pro de la cobertura universal;

reformas que reorganicen los servicios de salud en forma de aten-cin primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean ms pertinentes socialmente y se ajusten me-jor a un mundo en evolucin, al tiempo que permitan obtener mejores resultados: reformas de la prestacin de servicios;

reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la inte-gracin de las intervenciones de salud pblica y la atencin primaria y el establecimiento de polticas pblicas;

reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por un liderazgo integrador, participativo y dialo-gante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: reformas del liderazgo.

Para que las anteriores argumentaciones se materialicen y hagan de la aps un instrumento crucial para los sistemas de salud pro-equidad, se

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requiere de un enfoque de aps Integral, explcitamente fundamentado en los valores y principios de equidad en salud, derecho a la salud, accin sobre los determinantes sociales de la salud, orientacin hacia las perso-nas, las familias, las comunidades y el ambiente, y que desarrolle un con-junto de estrategias que permitan proveer atencin mdica integrada a los individuos, generar autocuidado y educacin en salud, organizacin y desarrollo comunitario, movilizacin y empoderamiento social, accin intersectorial para mejorar la salud, abogaca y construccin de coalicio-nes y redes sociales por la salud. A las caractersticas del enfoque integral de la aps nos referiremos en el captulo que sigue.

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Lo que se entiende por Atencin Primaria

Integral de Salud - APIS

Romn Vega Romero

La Atencin Primaria de Salud, aps, como estrategia incluida en la Declaracin de Alma-Ata de 1978 para alcanzar Salud para Todos, proporciona una serie de valores, principios, nociones conceptuales y metodolgicas que constituyen un enfoque amplio de la salud, una ra-cionalidad de poltica de salud sensata y una serie de instrumentos efi-caces para promover la creacin e implementacin de sistemas de salud de cobertura y acceso universal, organizar y operar servicios de atencin en salud integrales y centrados en la persona, la familia y la poblacin, la formulacin participativa e intersectorial de polticas pblicas, y la pro-mocin de liderazgos sociales y gubernamentales que sirvan al objetivo principal de contribuir al logro del nivel de salud ms alto posible ha-ciendo nfasis en el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad social (ops/oms, 2003; paho/who, 2007; oms, 2008).

En la Declaracin de Alma-Ata de 1978 la aps fue definida como:

El cuidado sanitario esencial basado en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena partici-pacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autoresponsabili-dad y autodeterminacin (oms, 1978).

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Adems, la Declaracin indic que la Atencin Primaria de Salud for-ma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que consti-tuye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico de la comunidad; y que representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar en don-de residen y trabajan las personas, constituyendo as, en lo sectorial e in-tersectorial, el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria y de desarrollo de la salud.

El contenido de la Declaracin aprobada en la Conferencia Interna-cional sobre Atencin Primaria de Salud, realizada en Alma-Ata, urss, del 6 al 12 de septiembre de 1978, fue el siguiente:

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en el da de hoy, doce de septiembre de mil novecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaracin:

i

La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienes-tar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfer-medades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud.

ii

La grave desigualdad existente en el estado de salud da la poblacin, espe-cialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupacin comn para todos los pases.

iii

El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico in-ternacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la sa-lud, a los pases en desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y

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proteccin de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo eco-nmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

iv

El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamen-te en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud.

v

Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la adopcin de medidas sanitarias y socia-les adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los prximos decenios, debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmi-camente productiva. La Atencin Primaria de Salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social.

vi

La Atencin Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mto-dos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorres-ponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integran-te tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comu-nidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

vii

La Atencin Primaria de Salud:

1. Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comu-nidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica;

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2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilita-cin necesarios para resolver esos problemas;

3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua pota-ble y saneamiento bsico; la asistencia materno-infantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales en-fermedades infecciosas; la prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y trau-matismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales;

4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los secto-res y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunita-rio, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores, y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores;

5. exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la partici-pacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organiza-cin, el funcionamiento y el control de la Atencin Primaria de Salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales, y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educa-cin apropiada la capacidad de las comunidades para participar;

6. debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados, funciona-les y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento pro-gresivo de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados;

7. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, as como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo tc-nico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.

viii

Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener la Atencin Primaria de Salud como parte de un Sistema Nacional de Salud completo y en coordinacin con otros sectores. Para ello, ser preciso ejercer la voluntad poltica para

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movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

ix

Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la Atencin Primaria de Salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este contexto, el informe conjunto oms/unicef sobre Atencin Primaria de Salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la Atencin Primaria de Salud en todo el mundo.

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Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mun-diales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a arma-mento y conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme podra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse para fines pacficos, y en particular para acelerar el de-sarrollo social y econmico asignando una proporcin adecuada a la Atencin Primaria de Salud en tanto que es elemento esencial de dicho desarrollo.

De acuerdo con los valores proclamados en Alma-Ata la salud es un derecho humano fundamental de todos los pueblos cuya realizacin exige la intervencin del Estado y el aporte de otros sectores sociales y econmi-cos, adems del sector salud. La equidad es una nocin amplia de justicia social; idea fuerza para la accin que plantea que las desigualdades evi-tables y sistemticas de los grupos sociales en desventaja en relacin con el estado de salud, el acceso a los servicios de salud y a otros medios que benefician la salud son injustas e inaceptables poltica, social y econmi-camente tanto entre pases como dentro de cada pas, por lo cual debe ser de preocupacin comn de todas las personas y pases del mundo. La solidaridad es la ayuda y compromiso entre las personas y las naciones, necesaria para garantizar la Atencin Primaria de Salud a los pueblos y alcanzar la Salud para Todos.

De esos valores se desprenden principios que nos permiten compren-der que la salud est determinada socioeconmica, poltica y culturalmen-te, y no slo por la biologa; que la asistencia sanitaria no debe reducirse a la atencin de enfermedades ni hay que dejarla al libre albedro de las fuerzas del mercado. Al centrarse en la persona y en la poblacin, y al

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responder a los desafos de las inequidades en salud, los sistemas y ser-vicios de salud deben actuar teniendo en cuenta el contexto sociocultural de las personas y de la poblacin y coadyuvar a la transformacin de los determinantes sociales y ambientales de las inequidades en salud. Como fundamento de los sistemas de salud la aps es elemento esencial de stos para incidir en el desarrollo social, econmico y cultural de los pueblos y una estrategia eficaz para alcanzar niveles ptimos de salud, mejorar la equidad en el es-tado de salud y en el acceso a los servicios de salud, y para asignar y utili-zar en forma ms eficiente los recursos mundiales, de cada pas y del sector salud en funcin de la salud. Desde esta perspectiva, la definicin de salud contenida en la aps tiene una connotacin holstica y positiva de bienestar, calidad de vida y equidad, y no se refiere slo a la ausencia de enferme-dad. Por lo tanto, la aps debe ser entendida ms como un proceso social, econmico y cultural para desarrollar la salud y no simplemente como un conjunto de intervenciones mdicas costo-efectivas, de prevencin y trata-miento de enfermedades especficas prevalentes (Rifkin & Walt, 1986).

En coherencia con una concepcin de salud y de equidad en salud fruto de las caractersticas del proceso de desarrollo social, econmico y cultural, la aps contiene elementos operativos que le permiten actuar frente a los determinantes de las inequidades en salud y dar respues-ta integral a las demandas y expectativas de salud ms comunes de las personas y las comunidades. Entre tales elementos destacan la accin intersectorial por la salud, la participacin comunitaria, el acceso a los servicios de salud y la integralidad, integracin y coordinacin de la ac-ciones de stos. La accin intersectorial se estableci para desarrollar la sa-lud actuando conjuntamente con otros sectores, en el entendido que si bien la atencin de la enfermedad por parte de los servicios de atencin primaria es un componente necesario de stos, no es suficiente para ma-terializar un enfoque integral de aps que busca incidir sobre procesos y condiciones que se encuentran por fuera del dominio de accin de siste-mas de salud centrados en la atencin de la enfermedad (who, 1997). La aps promueve y necesita de la accin intersectorial para contribuir al de-sarrollo de polticas pblicas y planes de desarrollo econmico y social que mejoren o, por lo menos, no deterioren la salud, y no se apoya slo en acciones sectoriales para prevenir y atacar las enfermedades con in-tervenciones mdicas, si bien las acciones sectoriales de apoyo logstico, prevencin y tratamiento de la enfermedad, son dispositivos indispensa-bles para completar el carcter integral de las actividades de la aps. La in-tersectorialidad es ineludible en la medida en que el desarrollo econmico y

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social es fundamental para el logro de una buena salud y sta, a su vez, es necesaria para alcanzar el desarrollo econmico y social, mejorar la cali-dad de vida y la cohesin social (Public Health Agency of Canada, 2007); y en la medida en que estando las inequidades en salud determinadas so-cialmente por procesos contextuales y estructurales por fuera del control directo de los sistemas de salud, la aps es una estrategia que permite que stos acten sobre aquellos (hskn, 2007) en alianza con otros sectores del Gobierno, el sector privado y la sociedad civil. Entre los procesos sociales determinantes de las inequidades en salud, estn las relaciones de cla-se social, tnicas y de gnero prevalentes en una formacin econmico social y el contenido y alcance de las polticas pblicas, econmicas, so-ciales y culturales que se derivan de las relaciones de poder acumuladas entre esos actores sociales. De conjunto, ellos dan configuracin al patrn de distribucin de la riqueza, los ingresos y los empleos; al contenido de las orientaciones de equidad en el acceso a los alimentos, saneamien-to bsico, vivienda, servicios de salud y educacin; y a las consideracio-nes sobre derecho a la igualdad y no discriminacin, entre otros, que son condiciones esenciales para el bienestar y la calidad de vida y, por ende, para el logro de resultados equitativos en salud (oms/cdss, 2008).

Debido a las asimetras de poder entre las clases, etnias y dems ac-tores sociales que estn en la base de las desiguales oportunidades para alcanzar los resultados de salud deseables y eliminar o reducir las inequi-dades sociales en salud, la aps promueve y requiere de la participacin am-plia y efectiva de las comunidades en todo el proceso de desarrollo de la salud

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y en la bsqueda de la equidad en salud (hsnk, 2007), y no simplemente del uso de la participacin de stas como estrategia para que acepten y cambien su comportamiento frente a las prioridades y programas de inter-vencin definidas por los expertos o los gobiernos (Rifkin & Walt, 1986). La participacin autnoma, individual y colectiva, entendida como un derecho de todos los pueblos, adems de servir para la profundizacin de la de-mocracia y la aplicacin de los derechos sociales, debe garantizarse en la formulacin de las polticas pblicas, planes de salud y de desarrollo eco-nmico y social para mejorar la salud y alcanzar la equidad en salud, inclu-yendo su seguimiento y evaluacin (Escorel & Moreira, 2008).

Fueron aportes de la Declaracin de Alma-Ata, y bsicos para la ope-racin de los sistemas de salud, conceptos que esclarecen que la mate-rializacin de la intersectorialidad se logra a travs de la conjuncin de procesos dinmicos y flexibles que incluyen desde la abogaca, asesora y cooperacin del sector salud con otros sectores para la formulacin de polticas pblicas con efectos positivos en salud, hasta el trabajo conjunto del sector salud con el Gobierno, el sector privado y las comunidades pa-ra el desarrollo de polticas pblicas, planes y estrategias integrales que respondan a las necesidades y expectativas en salud de la poblacin. Ha quedado claro que la intersectorialidad no tiene como objetivo simple-mente la solicitud de recursos a otros sectores, o su utilizacin instru-mental para la realizacin de tareas o la solucin de problemas del sector salud, ni es un ritual sin consecuencias para el compromiso de otros sec-tores con la salud de las poblaciones.

Otro corolario conceptual importante de Alma-Ata es el planteamien-to de que la movilizacin y empoderamiento comunitarios, particularmente de los grupos sociales en peor situacin y excluidos, son necesarios para propiciar la participacin de las comunidades en los procesos de toma de decisiones, concertacin, ejecucin, seguimiento de las acciones y evalua-cin de los resultados, y en el control de la asignacin de los recursos. As mismo, la nocin de la reorganizacin de la prestacin de los servicios con fundamento en criterios como la integralidad de la atencin, entendida como la respuesta a las necesidades de salud individuales y colectivas a travs de la integracin de las actividades y servicios de promocin, pre-vencin, tratamiento y rehabilitacin; el nfasis en la promocin de la sa-lud y la prevencin de la enfermedad; la coordinacin y continuidad de la atencin, y la regularidad y permanencia de la relacin entre el equipo de atencin primaria y la poblacin a cargo. La precisin de que el primer

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contacto entre los individuos y las comunidades con los servicios de salud debe entenderse en funcin de la equidad en la accesibilidad y utilizacin de los servicios segn necesidad. Elementos todos que requieren de cambios en el sistema de salud, hacindolo de cobertura y acceso universal y ba-sado en la Atencin Primaria de Salud.

De la Declaracin tambin se desprende que el cuidado de la salud es una obligacin de los gobiernos y responsabilidad de los propios pueblos, que debe garantizarse la proteccin financiera de los hogares en la atencin de los servicios de salud en condiciones de enfermedad, y la eficiencia y equidad del gasto en salud de los pases. El recurso humano requerido para el desarrollo de este enfoque de la aps debe ser apropiado en cantidad, pertinencia y calidad de su formacin, y la aps debe adecuarse a las condiciones socioeconmicas, culturales, polticas y tecnolgicas de la poblacin y del pas. La Declaracin de Alma-Ata abre la perspectiva a la comprensin y praxis intercultural de la salud, entendiendo por interculturalidad el reconocimiento de la identidad y autonoma de los sistemas de salud propios de los pueblos, de su cosmovi-sin y prctica, por razones de su pertenencia tnica o de gnero, y la com-plementariedad entre stos y los sistemas de salud occidentales.

Adems, la Declaracin de Alma-Ata incluy ocho elementos esen-ciales para la operacin de la aps que han venido siendo actualizados en funcin de los cambios demogrficos, epidemiolgicos y sociales, que fueron los siguientes:

1. Educacin sobre los problemas de salud prevalentes y sobre los m-todos de prevencin y control.

2. Promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada.

3. Abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico 4. Asistencia materno-infantil, con inclusin de la planificacin de la

familia. 5. Inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas.6. Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales. 7. Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos

comunes. 8. Y el suministro de medicamentos esenciales

La filosofa original de Alma-Ata que haca nfasis en la integrali-dad de la aps fue posteriormente reemplazada por el enfoque de aps

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Selectiva propiciado por la unicef y el Banco Mundial (Cueto, 2004) co-mo un programa de lucha por la sobrevivencia infantil. Este enfoque es-tuvo orientado principalmente al control de las enfermedades endmicas de los pases en desarrollo mediante intervenciones mdicas costo-efec-tivas. Segn el Banco Mundial, la aps Integral, como comenz a ser co-nocida la formulacin que se desprendi de la Declaracin de Alma-Ata (Cueto, 2004), no era alcanzable por su amplitud, alto costo y cantidad de personal entrenado requerido. Como alternativa a la aps Integral el Banco Mundial y la unicef propusieron un conjunto limitado de inter-venciones mdicas de primer nivel de atencin para los pobres, orien-tado solamente a un nmero limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunas de las enfermedades prevalentes de los pases en desa-rrollo. De acuerdo con Walsh y Warren (1979: 972) el enfoque selecti-vo de control de las enfermedades endmicas en los pases en desarrollo es potencialmente la intervencin mdica ms costo-efectiva [] Con ba-se en una alta mortalidad y morbilidad, y la factibilidad de controlarla, se escoge un nmero limitado de enfermedades en una poblacin definida para su intervencin. Los principales programas que incluy este tipo de servicios, que se extendi por gran parte de los pases en desarrollo, incluido el nuestro, fue conocido por su sigla en ingls gobi, que abarca: control del crecimiento, tcnicas de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin. Posteriormente, dicho programa fue ampliado y se co-noci luego como gobi-fff por sus siglas en ingls porque incluy tres intervenciones mdicas adicionales: alimentos suplementarios, alfabeti-zacin de la mujer y planificacin familiar.

Ese mismo modelo racional de toma de decisiones para seleccin de intervenciones mdicas (Walt, 1994)1 costo-efectivas fue empleado pos-teriormente por el Banco Mundial en su enfoque de intervenciones cl-nicas esenciales, y es el mismo que ha sido aplicado en Colombia por los reformadores que formularon la Ley de 1993 al disear los planes

1 De acuerdo con Walt (1994: 46), los modelos de racionalidad absoluta de toma de decisiones se orientan por los siguientes postulados: 1) Identificacin del problema que debe ser resuelto y precisa su natu-raleza; 2) Identificacin, clarificacin y priorizacin de las metas, valores y objetivos de los hacedores de polticas; 3) Bsqueda y anlisis del conjunto de las alternativas de soluciones de poltica posibles incluido el listado de las alternativas de estrategias para lograr la meta; 4) Anlisis integral de las con-secuencias costos y beneficios de cada alternativa de solucin; 5) Comparacin de cada alternativa y sus consecuencias; 6) Escogencia de la alternativa que maximice el logro de metas, valores y objetivos y que minimice los costos. Estos modelos tienen varias crticas porque desconocen el contexto, las rela-ciones de poder de los actores involucrados en el proceso y porque nunca es posible tener la informa-cin requerida para una evaluacin completa de los factores involucrados.

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de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Banco Mundial, 1993). Un decenio despus de la emergencia de la aps Selectiva, la lgica econmica de dividir conceptualmente las acciones en salud en-tre bienes pblicos y bienes privados permiti al Banco Mundial, y a quienes apoyaron su propuesta de poltica de salud neoliberal en cada pas (Almeida, 2002), promover las reformas con orientacin de mercado de los sistemas de salud que ya todos conocemos, las cuales extendieron el enfoque de la escogencia de intervenciones mdicas costo-efectivas de la aps Selectiva a la constitucin de los planes de salud de esas refor-mas de mercado (Frenk & Gonzlez Block, 1992). Esta nueva racionali-dad de la poltica de salud entregara al sector privado el aseguramiento y la prestacin de los bienes privados, generalmente procedimientos y tratamientos de atencin mdica individual como los incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, pos, y reducira el papel del Estado al de regulador del mercado de la salud y al de prestador de los bienes pblicos y con al-tas externalidades (paquete de intervenciones convencionales de salud pblica que en nuestro pas tom el nombre de Plan de Atencin Bsica, pab). Esta lgica estara llamada a escindir an ms la salud colectiva en atencin clnica individual e intervenciones de salud pblica, descontex-tualizar el proceso salud-enfermedad, limitar la aps a un paquete bsi-co de servicios clnicos esenciales, reducir la salud pblica a un paquete de atencin bsica costo-efectiva, y a mantener la focalizacin, segmenta-cin y fragmentacin de las atenciones clnicas individuales de los siste-mas de salud.

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Junto a la aps Selectiva tambin se ha desplegado en los pases de-sarrollados el enfoque de atencin primaria (paho/who, 2007a) o de atencin bsica que, aunque fundamentado en valores y principios de Alma-Ata, hace nfasis en intervenciones mdicas orientadas a la perso-na, la familia y la comunidad desde el primer nivel del sistema de aten-cin en salud (Starfield, 2001). La mayora de las veces se refiere slo a la puerta de entrada al sistema de salud y al sitio para el despliegue de la atencin continua de salud de la poblacin a travs de la red de servicios de salud. Es la concepcin de aps ms comn en Europa y en otros pa-ses industrializados. Desde la definicin ms amplia, este enfoque est directamente relacionado con la disponibilidad de mdicos y otros profe-sionales de la salud formados en medicina general, familiar y/o comuni-taria que trabajan desde los servicios ambulatorios de primer nivel.

De acuerdo con Starfield, Shi y Macinko (2005) la atencin primaria beneficia la salud mediante los siguientes mecanismos:

Aumenta el acceso a los servicios de salud que necesita la poblacin socialmente en desventaja a travs del primer contacto, especialmen-te cuando hace ms nfasis en la relacin de la persona con el provee-dor directo de los servicios que con el sitio de atencin.

Mejora la calidad de la atencin clnica para condiciones comnmen-te vistas en la atencin primaria en trminos de enfocarse principal-mente en la persona y su contexto antes que en la enfermedad.

Impacta en la prevencin cuando realiza intervenciones que no se re-fieren a una enfermedad u rgano especfico intervenciones selec-tivas sino cuando desarrolla intervenciones genricas como las de promocin de salud lactancia materna, cambios de estilos de vida y de deteccin temprana de enfermedades cncer de seno, cncer de colon, cncer de crvix, melanoma, hipertensin, diabetes, infarto cardaco reciente, depresin a travs de tamizaje de hipertensin ar-terial, mamogramas, citologas, etctera.

Al contrario de la aps Selectiva y de la atencin primaria de primer nivel, la aps Integral (Labont, et l., 2008) se considera tanto una filoso-fa poltica de la salud como una estrategia para organizar los sistemas de atencin de salud y la sociedad, con el fin de desarrollar la salud actuan-do sobre los determinantes sociales de la salud. Como una filosofa, hace nfasis en la distribucin equitativa del acceso a los servicios bsicos de atencin de salud; en la prevencin de la enfermedad y en la promocin

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de la salud; en la participacin comunitaria en la formulacin de polticas pblicas y en la planeacin de programas y servicios; en la accin inter-sectorial por la salud y en la coordinacin de programas y servicios; y en el uso de tecnologas apropiadas. Como estrategia de implementacin se ha apoyado en los ocho elementos esenciales de Alma-Ata, y propende por la actualizacin de stos con base en lo propuesto en el Artculo 12 de la Convencin Internacional sobre los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (pidesc, 1996), y el Comentario general No. 14 sobre este artculo (cedesc, 2000). Actualmente, el enfoque de Atencin Primaria Integral de Salud, apis ha sido tambin reivindicado por la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la oms como estrategia clave pa-ra actuar sobre los determinantes sociales de las inequidades en salud (oms/cdss, 2008). Este enfoque incluye el primer nivel de atencin de las personas pero extiende sus acciones a la familia, a la comunidad y a sus contextos; se articula con los niveles secundarios y terciarios del siste-ma de salud pero no se reduce a la curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin dentro del sector salud, sino que compromete la accin de las comunidades y de otros sectores para afectar los determinantes sociales y ambientales de la salud en funcin de las necesidades y expectativas de la poblacin. A diferencia de la promocin de la salud el enfoque de aps Integral incluye la atencin clnica individual y se apoya necesariamente en los servicios de atencin en salud para actuar sobre los determinantes sociales de la salud (oms/cdss, 2008: 8).

Al fundamentarse en la Declaracin de Alma-Ata, la aps Integral

tambin se d

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