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CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS
MEC-246 G-H
APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DEGASTROENTEROLOGIA
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)
Dr. Juan Fco. Miquel P.Departamento de GastroenterologaFacultad
de MedicinaPontificia Universidad Catlica de Chile
SII: Definicin y Epidemiologa
Los mdicos definimos SII como "una enfermedad intestinal
funcional (no explicada por alteraciones estructurales o
bioqumicas) donde el dolorabdominal crnico o recurrente se asocia a
cambios en el hbito intestinal (constipacin y/o diarrea),
meteorismo y sensacin de distensinabdominal". Existe una definicin
y criterios diagnsticos consensuados que han sido formalizados en
los "Criterios Romanos" en 1992. Hoy da seacepta que el diagnstico
de SII puede ser realizado positivamente (no por exclusin) basado
en un conjunto de sntomas, teniendo la precaucinde excluir un nmero
limitado de posibles enfermedades orgnicas (ej. infecciones
intestinales, tumores digestivos, enfermedad
inflamatoriaintestinal, lcera gstrica y duodenal entre otras).
SII es la condicin ms frecuentemente diagnosticada por
Gastroenterlogos (25-35%) y una de las causas ms frecuentes de
consultasambulatorias a mdicos generales (10-15%) o internistas. Se
estima que la frecuencia de estos sntomas en la poblacin adulta es
aproximadamente10% en poblaciones occidentales, independiente del
pas y etnia. Se presenta fundamentalmente en edades medias de la
vida (25-50 aos) y enestudios poblacionales parece ser tan
frecuente en hombres como mujeres. Sin embargo, slo un tercio de
las personas consultan mdico por stossntomas, y las mujeres lo
hacen con una frecuencia 3 a 4 veces mayor a los hombres. En ms del
50% de los casos los sntomas se inician antes delos 35 aos. La
aparicin de estos sntomas despus de los 50 aos debe hacer sospechar
una enfermedad orgnica antes de plantear que se tratade un SII. En
general, los pacientes que consultan al mdico por SII, tienen a su
vez mayores demandas de atencin de salud por otras causas(consultas
por sntomas no digestivos, se operan ms de causas ginecolgicas,
apndice, clculos en la vescula biliar).
Esta enfermedad tiene un enorme impacto econmico en los sistemas
de salud (consultas, evaluaciones mdicas, tratamientos), como
tambincostos indirectos por ausentismo laboral. En U.S.A. se estima
que se anualmente 25 billones de dlares por concepto de esta
enfermedad. Laprevalencia y el impacto en salud pblica por concepto
de esta enfermedad no ha sido evaluado formalmente en Chile.
SII: Diagnstico
El diagnstico se basa en la identificacin de un conjunto de
sntomas consistentes con el SII y en la exclusin de enfermedades
orgnicas quetienen una forma similar de presentacin. El sntoma
cardinal es el dolor abdominal o malestar abdominal crnico y
recurrente, asociado a cambiosen el hbito intestinal. Los sntomas
ms sugerentes de SII son: al menos 3 meses (no necesariamente
consecutivos) durante al menos el ltimo aode dolor abdominal o
malestar abdominal que se caracteriza por: aliviarse con la
defecacin, junto al inicio del dolor existe un cambio en
lafrecuencia de defecar, o cambios en la consistencia de las
deposiciones (ms lquidas o ms duras-compactas). Los pacientes
refieren adems confrecuencia sensacin de distensin abdominal
("hinchazn") y/o meteorismo, sensacin de evacuacin rectal
incompleta, y a veces mucosidad en lasdeposiciones. Estos criterios
diagnsticos han sido acordados en reuniones de expertos, siendo los
ms aceptados en la actualidad los "criteriosRomanos" comunicados
por Drossman y colaboradores (ver Tabla 1). Desde un punto de vista
prctico (para el estudio y tratamiento) esimportante agrupar a los
pacientes segn el sntoma predominante asociado a dolor abdominal
(SII con constipacin predominante, SII con diarreapredominante, SII
con alternancia en hbito inestinal, SII con dolor, distensin
abdominal-meterorismo predominante); estas distintas formas
depresentacin parecen ser de similar prevalencia. Si bien los
criterios Romanos son muy tiles en el diagnstico de SII, existen
algunas caractersticasclnicas adicionales de SII que son
reconocidas por los clnicos. Es frecuente que los pacientes
refieran exacerbacin de sntomas en relacin a laingesta de
alimentos. Muchos pacientes presentan en forma crnica o recurrente,
posterior a la ingestin de alimentos, dolor abdominal
clico,urgencia por evacuar y diarrea. Algunos estudios han
demostrado en estos casos una respuesta motora intestinal tnica y
fsica patolgica en elperodo postprandial.
En una primera entrevista el mdico har nfasis en los
antecedentes personales previos, antecedentes de enfermedades
familiares y en el examenfsico. Adems, es relevante evaluar el
contexto psicosocial del paciente y factores de estrs que pueden
requerir una atencin especial y tenermucha relevancia en el
tratamiento. Si el examen clnico sugiere SII, se recomienda que el
mdico solicite algn nmero limitado de exmenes paradescartar algunas
enfermedades frecuentes, y cuales sean dependern del ambiente en el
cual se desenvuelve el sujeto (hemograma y VHS, examende
deposiciones en busca de parsitos e inflamacin, sangre oculta en
deposiciones). En algunos casos ser necesario realizar algunos
exmenes deimgenes como una ecografa abdominal y/o una
sigmoidoscopa. En nuestro pas, debe prestarse especial atencin a la
posibilidad de que elpaciente sea intolerante a la leche (mala
absorcin de lactosa), ya que es una condicin gentica muy frecuente
en nuestra poblacin adulta.
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SII: MECANISMOS PATOGENICOS
Los sntomas de SII tienen una base fisiopatolgica, pero stas no
han sido an completamente dilucidadas. Se desconoce cuales son
losmecanismos ntimos responsables del desarrollo de esta
enfremedad, lo que limita su comprensin y terapia. Los mecanismos
propuestos sonvariados y no excluyentes entre si (ver TABLA 2).
Existen algunas evidencia recientes de una probable predisposicin
gentica a desarrollar SII,lo que requiere mayor estudio.
1. Motilidad Intestinal Anormal en SII: Se ha podido establecer
que estmulos fsicos y psicolgicos inducen motilidad colnica
anormal.Estmulos ambientales (estrs) o entricos (comidas, baln en
intestino, CCK) inducen una respuesta motora incrementada, sin
embargo, nohay una clara correlacin entre el desarrollo de estas
alteraciones motoras del intestino y la percepcin de sntomas (ej.
dolor). Existenalgunas evidencias que sugieren la existencia de
alteraciones motoras especficas que pueden explicar el desarrollo
de SII con diarreapredominante (ej. que aceleran el trnsito
intestinal), SII con constipacin predominante (ej. que retardan el
trnsito colnico), y SII condolor predominante (ej. anomala
sensorial acompaa a disfuncin motora postprandial).
2. Sensibilidad Visceral Aumentada en SII: Utilizando distintos
modelos experimentales se ha podido demostrar que los pacientes con
SIIpresentan una disminucin en el umbral de sensibilidad visceral
(son "hipersensibles viscerales"), especialmente en aquellos donde
predominael dolor abdominal y diarrea. Se han sugerido algunos
mecanismos neuroendocrinos que pudieran ser responsables de esta
sensibilidadincrementada (actividad autonmica extrnseca anormal,
funcin anormal de aferentes viscerales, procesamiento central
anormal de aferentesviscerales).
3. Factores Dietticos y otros: algunos pacientes con SII tienen
intolerancia a algunos carbohidratos (CH), que pueden contribuir
aldesarrollo de sntomas. En Chile (y otros pases latinoamericanos)
la intolerancia a la lactosa en la poblacin adulta es frecuente
dado nuestroorigen tnico. Las poblaciones nativas de Amrica tienen
una prevalencia muy alta (ms del 50%) de malabsorcin a la lactosa
(por dficitde Beta-Galactosidasa), lo que ha sido transmitido a
nuestra poblacin mestiza hispana. La intolerancia a fructosa y
sorbitol es msprevalente en poblacin de origen nrdico. La
malabsorcin de estos CH puede producir meteorismo, distensin
abdominal, dolor clicopostprandial y diarrea. Otros alergenos
presentes en la dieta pueden contribuir al desarrollo de sntomas,
por lo que vale la pena investigar enla anamnesis. Se ha sugerido
que algunas infecciones intestinales (ej. campilobacter), pudieran
desencadenar alteraciones neuroinmunolgicasy sntomas crnicos
posteriores.
4. Factores Psicosociales en SII: Desde inicios del siglo XX se
ha propuesto que trastornos psicolgicos afectan la experiencia
deenfermedad y el comportamiento frente a la percepcin de sntomas.
Por otro lado, el estrs y las emociones causan sntomas con
mayorfrecuencia en pacientes con SII en comparacin con sujetos
sanos controles. Los pacientes que consultan por SII tienen con ms
frecuencia(hasta 50%) sntomas psicolgicos que incluyen somatizacin,
ansiedad, fobias, hostilidad, paranoia, depresin, hipocondra. Los
sntomaspsicolgicos modulan la experiencia de sntomas somticos, lo
que lleva a alguno de estos pacientes a una percepcin de mayor
gravedad delos sntomas, consultas mdicas reiteradas, uso y abuso de
medicamentos, induccin de cirugas, etc. Estos aspectos son
relevantes aconsiderar en el tratamiento del SII, pero no ayudan en
el diagnstico.
SII: HISTORIA NATURAL
La experiencia clnica demuestra que el SII es una enfermedad
crnica, de curso extremadamente variable, pero benigno. Se ha
demostrado sinembargo, que afecta significativamente la calidad de
vida de los individuos y por ello amerita atencin del mdico clnico.
El diagnstico de SII esrelativamente seguro si se tienen en
consideracin los elementos clnicos descritos previamente. Es
infrecuente que el diagnstico de SII sea erradoy el paciente tenga
una enfermedad orgnica seria. Teniendo las precauciones del caso,
es relevante transmitir al paciente seguridad, en el sentidoque el
diagnstico es seguro y benigno, sin mayores riesgos de pasar por
alto una enfermedad orgnica seria. Para ello, el mdico debe
mantenerun alto grado de alerta frente a sntomas y signos
(incluidos exmenes de laboratorio) que no son atribuibles a SII y
ser indicativos de otrapatologa.
SII: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
El diagnstico de SII se basa en la identificacin de los sntomas
consistentes con el diagnstico del sndrome (Tabla 1) y la exclusin
deenfermedades orgnicas que pueden tener una forma de presentacin
similar. Se sugiere una estrategia secuencial, donde se evite
sobredimensionarla exploracin diagnstica en esta patologa benigna
(equilibrio costo/beneficio).
El primer paso es una evaluacin acuciosa de los sntomas del
paciente y los criterios diagnsticos descritos son de gran utilidad
en lasospecha clnica de SII. La ausencia de sangrado rectal, dolor
nocturno, baja de peso, historia personal previa y familiar son
tiles paraexcluir enfermedades orgnicas. Un examen fsico cuidadoso
y un nmero limitado de exmenes iniciales son tambin necesarios para
excluirenfermedades orgnicas estructurales, metablicas o
infecciosas.Como recomendacin general se sugiere solicitar
hemograma-VHS, perfil bioqumico, TSH, examen de deposiciones en
busca de parsitos,ovas, sangre oculta e inflamacin (especialmente
en SII con diarrea predominante); en algn momento de la evaluacin
se recomienda unestudio endoscpica distal del colon (colonoscopa
izquierda o rectosigmoidoscopa). Otros exmenes de mayor costo y/o
riesgo puedenjustificarse slo en algunos pacientes seleccionados
(ecografa abdominal, colonoscopa total, otros).Una buena relacin
mdico-paciente es crucial. Un anlisis cuidadoso de posibles
factores psicosociales y estrs permitir identificarvariables que
pueden requerir una atencin especial. El disminuir incertidumbres
relacionadas al diagnstico y la evaluacin de exmenessolicitados
junto a una terapia emprica inicial, son parte de la estrategia
diagnstica y teraputica de SII.
SII: TRATAMIENTO
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Un ensayo teraputico es parte del proceso diagnstico en estos
casos y es conveniente re-evaluar al paciente en 4 semanas
posterior a la primeraconsulta. Una buena relacin mdico-paciente es
un elemento muy relevante en el xito del tratamiento. El mdico debe
prestar toda la atencin asu paciente, debe acoger y valorar
seriamente sus sntomas (evitar el decir como conclusin de la
evaluacin "Ud. no tiene nada") y reforzar que lossntomas relatados
son reales; una buena analoga es la jaqueca o migraa donde todos
los exmenes son normales pero los sntomas son reales. Elmdico debe
disminuir o eliminar incertidumbres y temores, explicar la
naturaleza de la enfermedad, educar sobre la historia natural de
los sntomasy dar esperanza en mejorar los sntomas, haciendo
presente que el SII es una condicin crnica y recurrente.
El ensayo teraputico a implementar se basa en los sntomas
predominantes del paciente (Figura 1).
Dieta:
En pacientes con costipacin predominante debe revisarse el hbito
de ingestin de fibra diettica y asegurar una ingestin de la menos
20grs/da. La fibra acelera el trnsito colnico, asociado a
incremento en el volumen y peso de las deposiciones. La fibra puede
proporcionarseen verduras, salvado de trigo o fibra semisintticas
(psyllium). La fibra no parece mejorar el sntoma dolor y puede
incluso incrementarinicialmente el meteorismo y distensin
abdominal. Se recomienda iniciar su suplementacin en dosis
crecientes.Si se sospecha intolerancia a CH, especialmente lactosa,
debe ensayarse la respuesta clnica a la suspensin de ste CH en la
dieta. Unaalternativa es solicitar un test para evaluar
objetivamente malabsorcin a lactosa (ej. test de hidrgeno en aire
espirado). Debe investigarseclnicamente una posible intolerancia a
otros CH (fructosa, sorbitol) y posibles alergenos. Cuando
predomina el sntoma dolor abdominal-distensin-meteorismo (con/sin
diarrea) es til excluir algunos nutrientes que pueden incrementar
estos sntomas (fibra, CH complejos,bebidas gaseosas, otros).
Frmacos:
Es importante tener presente que aproximadamente el 40 a 60% de
los pacientes presentan una respuesta positiva a placebos entodos
los ensayos clnicos efectuados. Por ello se insiste en que una
buena relacin mdico-paciente es muy relevante en el xitoteraputico.
Con esta consideracin es posible recomendar el uso de frmacos en
forma intermitente (a veces prolongada) guiadonuevamente en los
sntomas predominantes.
Constipacin: adems de medidas dietticas, puede ser necesario el
uso de laxantes osmticos como sales de magnesio,lactulosa o
polietilenglicol. (Recordar las recomendaciones generales para el
manejo de la constipacin).Diarrea: en estos casos la droga ms
recomendada es loperamida (2-4 mg hasta 4 veces al da, un opioide
sinttico quedisminuye el trnsito intestinal, incrementa la absorcin
intestinal de agua y iones e incrementa el tono del esfinter anal
enreposo. Puede ser til tambin en mejorar los sntomas
postprandiales (urgencia, clico, diarrea). El efecto colateral
msfrecuente es la tendencia a producir constipacin. En algunos
casos puede utilizarse colestiramina (una resina de
intercambioinico) cuando se sospecha malabsorcin de sales biliares;
sin embargo es una resina mal tolerada a largo plazo por su
gusto.Dolor abdominal/distencin/meteorismo: las drogas ms
utilizadas en estos casos son frmacos con
propiedadesanticolinrgicas y /o antiespasmdicas. Varios estudios
clnicos sugieren que stos frmacos son ms tiles que un placebo
enaliviar los sntomas a corto/mediano plazo. Los compuestos ms
usados y que han demostrado mayor beneficio son: N-butilbromuro de
escopolamina (ej. Buscapina , Novalona , ambos con accin
anticolinrgica), propinoxato (Viadil ,Bramedil , Scopanil ; con
accin antagonista de los canales de calcio del msculo liso y
antimuscarnico leve,), mebeverina(Duspatal ; actividad
antimuscarnica colinrgica), bromuro de pinaverio (Eldicet con accin
antagonista de los canales decalcio del msculo liso), trimebutino
(Trimebutino, Debridat ; antagonista opiceo perifrico). En la
prctica clnica, estosfrmacos tienen mayor beneficio cuando se
utilizan segn los requerimientos del pacientes, hasta dos veces al
da frente a crisisde dolor o distensin.
Antidepresivos tricclicos (ej. amitriptilina, imipramina) son
utilizados con frecuencia en pacientes con SII y
dolor/diarreapredominante, especialmente aquellos con sntomas de ms
difcil manejo (sntomas refractarios, depresin o crisis de
pnicoasociada). Estos frmacos tienen propiedades neuromoduladoras y
analgsicas independiente de sus efectos psicotrpicos. Lasdosis
requeridas para mejorar sntomas de SII son generalmente menores que
las necesarias como antidepresivos.
Mas recientemente, se est investigando en forma intensa para
desarrollar antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina3con
una accin ms selectiva a nivel intestinal. Un ejemplo es el
Alosetron que parece ser ms til que elplacebo en aliviar el dolor,
diarrea y urgencia en pacientes con SII y diarrea predominante. Sin
embargo, su uso se hadiscontinuado por la aparicin de comlicaciones
graves como la colitis isqumica. Otro agente de esta familia es el
Tegaserodque est en su fase final de estudios clnicos.
Ejercicio y relajacin: Estudios recientes muestran que el
ejercicio programado reduce sntomas y consultas mdicas en pacientes
con SII. Elcorregir trastornos del sueo asociados a SII puede
contribuir a la terapia.
Otras consideraciones: Dado que esta enfermedad frecuente
obedece a mecanismos an poco conocidos, donde confluyen factores
biolgicos,ambientales y psicosociales, es importante para un manejo
adecuado, tener una aproximacin "holstica" donde se consideren
todos estos aspectostanto en el diagnstico como terapia. Siempre es
importante enfatizar que el tratamiento efectivo depende de una
buena interaccin mdico-paciente, y una adecuada aproximacin al arte
de aliviar sntomas en conjunto con una medicina cientfica moderna
basada en evidencias
TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SII.
Criterios de Manning (1978):
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Dolor abdominal aliviado al defecarDeposiciones ms frecuentes al
inicio del dolorDeposiciones ms blandas al inicio del
dolorDistensin abdominal visibleEliminacin de mucus rectalSensacin
de evacuacin incompleta
Criterios Romanos II (1992 y 1999):
12 semanas o ms, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses
previos de dolor o malestar abdominal que tiene al menos 2 de 3
caractersticas:
se alivia con la defecacinel inicio se asocia a cambios en la
frecuencia de defecacinel inicio se asocia cambios en la forma
(apariencia) de las deposiciones
TABLA 2: FISIOPATOLOGIA DE SII
Mecanismos propuestosMotilidad intestinal anormalSensibilidad
visceral incrementada: perifrica o centralEstrs (distress)
psicolgicoFactores intraluminales en colon o intestino delgado
(lactosa, otros CH, sales biliares, cidos grasos de cadena corta,
alergenos en dieta)Modulacin neuroinmune de la funcin intestinal
postinfecciosaComo enfermedad biopsicosocial50% de los pacientes
tienen sntomas psicolgicos al momento de consultar; factores
psicolgicos pueden alterar la motilidad intestinal y la
percepcinvisceral.
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